nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống bản lề ngực – thắt lưng có tổn thương thần kinh

đặt vấn đềChấn thương cột sống bản lề ngực – thắt lưng là thương tổn ở đoạn cộtsống từ đốt sống ngực 11 đến đốt sống thắt lưng 2, có hoặc không có liệttủy.Chấn thương CSNTL là loại chấn

đặt vấn đề

Chấn thương cột sống bản lề ngực – thắt lưng là thương tổn ở đoạn cộtsống từ đốt sống ngực 11 đến đốt sống thắt lưng 2, có hoặc không có liệttủy.Chấn thương CSNTL là loại chấn thương thường gặp trong tai nạn laođộng, giao thông và sinh hoạt Chấn thương CSNTL có thể gây ra những biếnchứng nặng nề và để lại những di chứng vĩnh viễn, thậm chí gây tử vong

Theo thống kê tại Mỹ, hàng năm có khoảng từ 20 đến 64 trường hợpCTCS trên 100000 dân/nãm [21]

Ở Việt Nam một số tác giả như Hoàng Tiến Bảo, Vũ Trọng Kính, ĐặngKim Châu, Trần Mạnh Trí, Dương Đức Bính, Nguyễn Đức Phúc, Đoàn LêDân, Võ Văn Thành, là những người tiên phong trong lĩnh vực này Vàođầu thập kỷ 1990 phương pháp Roy Camille đã bắt đầu được ứng dụng tạiViệt Nam, với các bài nghiên cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108,Bệnh viện Việt Đức

- Năm 1991, Dương Đức Bính đã sử dụng phương pháp của Dove là

mổ cố định cột sống ngực - thắt lưng bằng khung Hartschill và chỉ thép buộcvào cung sau

- Năm 1996, Vò Tam Tỉnh đã thử chế tạo một hệ thống cố định cộtsống ngực - thắt lưng để điều trị cho những trường hợp gãy cột sống ngực -thắt lưng có liệt tuỷ [ 15 ]

- Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa đã cải tiến thêm phương pháp củaDove - đó là hệ thống cố định cột sống bằng khung Hartschill kết hợp 2 cầungang và 4 vít cuống cung với chỉ thép

- Năm 2004, Nguyễn Lê Bảo Tiến đã nghiên cứu kết qủa chấn thươnggẫy cột sống ngực- thắt lưng bằng bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss

- Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long đó nghiên cứu kết qủa chấn thương

gẫy cột sống ngực- thắt lưng bằng hợp hai đường mổ sau và trước, đồng thời

giải Ðp và ghép xương kết hợp bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss Miami

- Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cộtsống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toànbằng dông cụ Moss Miami

Hiện nay, các thế hệ dụng cụ đều cải biên dựa trên nguyên lý củaContrel Dubousset: TSRH, Moss Miami, CD-M8 và đều có điểm chung làgồm nhiều thành phần lắp ráp, gắn kết với nhau rất chắc chắn, thuận lợi choviệc nắn chỉnh cột sống, lấy lại đường cong sinh lý, giảm chiều dài đoạn cộtsống cần cố định

Vậy nghiên cứu ứng dụng hệ thống CD-M8 trên nhóm bệnh nhân gãycột sống ngực - thắt lưng không vững, có tổn thương thần kinh Phân loạitheo hiệp hội chấn thương cột sống Mỹ 2006 - ASIA (American Spinal InjuryAssociation ) về triệu chứng lâm sàng, phân loại theo Denis về cận lâm sàng

và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề ngực - thắtlưng Do chưa có thống kê đầy đủ, cho nên giải quyết vấn đề này chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài:“ Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống bản lề Ngực – Thắt lưng có tổn thương thần kinh” với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trên các bệnh nhân gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững, có tổn thương thần kinh.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống bản lề ngực – thắt lưng với hệ thống CD-M8.

Chấn thương cột sống người đầu tiên có những phương pháp điều trị

gãy cột sống chính là Hypocrates (460 - 377 trước công nguyên) Người ta đặtbệnh nhân nằm sấp trên giường, hai tay và hai chân được buộc vào dây và kéo

về bốn phía trong khi một người ngồi lên trên lưng người bệnh Mục đích là

để nắn chỉnh cột sống gãy [49]

Ambroise Paré (1510-1590) và trong y văn thời Trung Quốc cổ đại

cũng mô tả cách kéo nắn bằng cách để người bệnh nằm sấp, buộc vòng mộtđai rộng bản trên ngực và kéo lên cao còn chân thì thả tự do

Boehler (1885-1973) là người đã cải tiến, phát triển các phương pháp

trên và có nhiều thành công trong lĩnh vực điều trị gãy cột sống [49]

Malgaigne (1806-1865) thực hiên thủ thuật lấy bỏ các mảnh xương vỡ

ở phía sau cột sống, dần dần trở thành thủ thuật cắt cung sau, được hoàn thiệnbởi Mac Ewen [49]

Năm 1891, nhờ có phát minh của Rontgen C (1845-1923) với máy

chụp XQ, việc chẩn đoán gãy cột sống có nhiều tiến bộ vượt bậc

Thế kỷ thứ VII, Paulus of Aegina là người đầu tiên đề xuất ý tưởng,

sau đó được Malgaigne (1806-1865), Mac Ewen (1848-1924) phát triển thànhthủ thuật cắt cung sau [49]

Trong những năm đầu của thế kỷ XX, tỷ lệ tử vong đối với phẫu thuậtcột sống còn khá cao và tỷ lệ phục hồi thần kinh còn quá thấp

Harrington là người tiên phong trong phẫu thuật cố định cột sống từ

phía sau Phương pháp được phát minh năm 1958 và mang tên của chính tácgiả Nguyên tắc của dụng cụ này là dùng hai móc ngược chiều nhau để gắnvào hai bên rãnh sống và nối với nhau bằng thanh giằng Với những thanhgiằng có ren sẽ tạo được sức Ðp khi cần thiết Tác giả đã sử dụng loại dụng cụnày để phẫu thuật cho những trường hợp vẹo cột sống sang bên (Scoliosesdeformity) Dụng cụ của Harrington đã được ứng dụng trong một thời giandài và về sau dùng cả trong chấn thương cột sống [19],[30]

Hình 1.1 Móc và thanh giằng của Harrington.

Từ năm 1963 - 1975, Roy - Camille [54] đã hoàn thiện phương pháp

dùng nẹp và vít cuống cung Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cộtsống Roy - Camille dùng kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước” Phươngpháp này cố định vững chắc, nếu thương tổn ở đoạn bản lề, cột sống sẽ bị hạnchế vận động Khoảng cách giữa các vít là cố định, nhiều khi không tươngứng với giải phẫu cụ thể của mỗi bệnh nhân

Năm 1973, Edwardo Luque ở Mêhicô [34] đưa ra phương pháp cố định

cột sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, được buộc vào cung sau dọctheo hai bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dưới mảnh đốt sống để điềutrị vẹo cột sống, sau này cũng được áp dụng cho cả gãy cột sống

Từ năm 1963-1975, Roy-Camille đã hoàn thiện hơn bằng kỹ thuật dùng

nẹp và vít cuống cung, với kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước”, Camille sử dụng các vít có đường kính 4mm, dài từ 35 - 45mm, vít khối khớpdài 19mm Kỹ thuật bắt vít qua cuống đốt sống được giới thiệu bởi Roy-Camille đã đem lại khả năng nắn chỉnh cũng như cố định vững chắc cột sống.Đây là phương pháp cố định cột sống vững chắc, song lại làm hạn chế vậnđộng vùng CSNTL, đồng thời vít qua khối khớp sẽ càng làm tăng thêm nhượcđiểm này ngoài ra do khoảng cách giữa các vít không tương xứng với khoảngcách giữa các cuống trên giải phẫu của từng bệnh nhân [54]

Roy-Hình 1.2 Nẹp của Roy-Camille

Năm 1977, Magel thuộc nhóm AO [35] đề xuất phương pháp cố định

ngoài cột sống phương pháp này cồng kềnh và bệnh nhân không thể nằmngửa được, nên phương pháp này không được phổ biến

Năm 1986, Dove đã cải tiến dụng cụ của Luque bằng một khung, một

vòng khép kín hình chữ nhật.[25]

Năm 1987, Dick cải tiến thành dụng cụ cố định bên trong hệ thống dụng

cụ bao gồm vít cuống cung kiểu Schanz, đường kính mũi là 5mm, đầu thondần; ren trên một đoạn dài 3,5 mm; đường kính 7mm, dài từ 70 - 300mm vàcác bộ phận nối thanh giằng với vít cuống [24]

Hình 1.3 Vít Schanz và hệ thống cố định trong của Dick.

Nãm 1991, Kaneda cải tiến từ phương pháp của Dwyer Đường vào là

đường sau phúc mạc hoặc sau phúc mạc màng phổi Phương pháp của Kanedađược chỉ định khi có vỡ vụn thân đốt Với đường vào từ phía trước, lấy bỏthân đốt bị vỡ dập nát để giải phóng ống tủy là một phương pháp giải chèn Ðptốt [32], [33]

Hình1.4 Phương pháp Kaneda

HÖ thèng USS víi vÝt SCHANZ (titanium)

Phương pháp của CD đã tạo ra một hướng mới trong việc cố định cộtsống phía sau, đó là hệ thống thành phần được gắn với nhau rất chắc chắn,giúp cho cố định chắc, lấy lại đường cong sinh lý của cột sống và thuận lợicho việc nắn chỉnh.

Được đề cập lần đầu tiên vào năm 1982 bởi phẫu thuật viên người Pháp,Yves Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset đã đưa ngành phẫu thuật cột sống sang

kỷ nguyên mới [22]

Có mét chi tiết đáng lưu ý là trong khi nghiên cứu thiết kế hệ thống

này, Cotrel đã không may bị rối loạn về tim mạch dẫn đến phải đặt máy tạo

nhịp Ông tiếp tục công việc và truyền đạt lại cho người học trò của mình là

Jean Dubosset (Paris) và kỷ nguyên của hệ thống Cotrel-Dubosset chính

thức ra đời

Năm 1984, hệ thống Cotrel-Dubosset (CD) được giới thiệu tại Bắc

Mỹ, đến đầu những năm 1990 được công nhận và áp dụng cho phẫu thuật nắnchỉnh các biến dạng cột sống tại Mỹ Từ đó, rất nhiều các sản phẩm ra đời dựatrên nguyên lý của Cotrel-Dubosset, trong đó Yves Cotrel đưa ra nguyên lýđặt dụng cụ cho từng phân đoạn của cột sống (segmental spinalinstrumentation) và Jean Dubosset đặt nền móng cho nguyên lý nắn chỉnh cộtsống trong không gian 3 chiều

Hình 1.5 Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiên

Ban đầu, CD gồm các thanh rod đường kính 7mm có khía, các móc(hook) và vít (screw) được bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông Tuy nhiên,

do liên kết quá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi được nên phẫu thuật lầnsau sẽ vô cùng khó khăn Để khắc phục nhược điểm này, các thanh rod đượcgiảm đường kính xuống 5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía và các bu-lông có thể lấy bỏ sau khi bẻ khóa

Ưu điểm nổi trội của hệ thống này bao gồm:

1 Có thể lấy bỏ dễ dàng

2 Nhỏ gọn

3 Đặt dông cụ, siết ốc và bẻ khóa đều từ trên xuống

4 Thanh rod tương đối mềm giúp dễ uốn nẹp tại chỗ trong mổ cũngnhư giảm thiểu khả năng nhổ vít, móc ra khỏi cột sống

Các ưu điểm này giúp cho thao tác phẫu thuật được thuận lợi, nhanh và

an toàn

Hệ thống Cotrel-Dubosset thế hệ thứ hai được ra đời sau vài năm với

đường kính bu-lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ 3 là 8 mm, đây chính là hệ

thống CD M8 và thế hệ mới nhất là CD Legacy Hệ thống CD M8 được phổ

biến và sử dụng rộng rãi nhất cho đến nay [22]

1.1.2 Phẫu thuật cột sống ở Việt Nam

Ở Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý cột sống cũng như

chấn thương cột sống - tủy sống còn khá mới mẻ

Ở miền bắc, Hồ Hữu Lương cho biết, trước thập kỷ 90, gẫy CSNTL có

thương tổn tủy sống chủ yếu là điều trị bảo tồn, phẫu thuật cột sống trong thời

kỳ đó có cũng chỉ là cắt cung sau giải phóng chèn Ðp tủy, chưa thực hiện cốđịnh bên trong [6]

Tại Bệnh viện Saint Paul, năm 1990, Dương Đức Bính và cộng sự [2]

đã nghiên cứu áp dụng phương pháp cố định phía sau cho gãy cột sống ngực –thắt lưng có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép

Năm 1995, Dương Đức Bính báo cáo kết quả sau mổ 73 trường hợpgẫy CSNTL có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép Việc sử dụng khungHartshill là phù hợp với điều kiện kinh tế của chúng ta lúc đó và tỷ lệ bệnhnhân cải thiện sau phẫu thuật rất đáng kể nhưng cũng nảy sinh vấn đề là cómột số mối chỉ thép bị đứt hoặc trượt trên khung làm cột sống mất vững, gây

gù tái phát [2]

Đoàn Lê Dân - Bệnh viện Việt Đức (1996 - 1999) mổ 10 trường hợpgẫy CSNTL, cố định bằng nẹp vít cuống cung: 6 trường hợp liệt không hoàntoàn có hồi phục, 4 trường hợp liệt hoàn toàn được phục hồi chức năng sớm,không bị loét do tỳ đè [9]

Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Xanh pôn (1998 - 2003) mổ 64 bệnhnhân gẫy CSNTL không vững, có liệt tủy, cố định bằng khung Hartshill cảitiến (2 cầu ngang và 4 vít chân cung), cho thấy độ vững của cột sống tăng lên

so với phương pháp của Dove [7]

Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 1999-2003, DươngQuang Sâm và Phạm Hoà Bình đã báo cáo phẫu thuật cho 26 trường hợp chấnthương cột sống ngực - thắt lưng sử dụng nẹp vít tự chế trong nước theo kiểuSteffee Nẹp có độ dài 75mm, rộng 15mm có rãnh ở giữa để có thể di chuyểnphù hợp đến vị trí bắt vít Các vít có độ dài 45mm và đường kính 5mm Trước

mổ có 4 trường hợp liệt hoàn toàn, 2 trường hợp không liệt và có 20 trườnghợp liệt không hoàn toàn.Theo dõi sau 6 tháng, khám lại 18 trường hợp thấy

có 8/18 trường hợp có hồi phục Ýt nhất 1 độ Frankel

Nguyễn Lê Bảo Tiến (2004) nghiên cứu 92 BN gẫy CSNTL liệt tuỷ

hoàn toàn và không hoàn toàn bằng hệ thống vít qua cuống của Moss Miamicho kết quả bước đầu tốt [14]

Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long đó nghiên cứu kết qủa chấn thương

gẫy cột sống ngực- thắt lưng bằng hợp hai đường mổ sau - trước, giải Ðp và

ghép xương kết hợp bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss Miami

Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cộtsống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toànbằng dông cụ Moss Miami

Ở miền nam có Hoàng Tiến Bảo (1975), mổ cố định gẫy CSNTL có

liệt tủy bằng nẹp và vít AO qua đường mổ phía trước [1]

Năm 1996, Võ Văn Thành báo cáo kết quả mổ phối hợp hai đường mổtrước và sau (nắn chỉnh phía sau và cố định phía trước bằng nẹp vít) cho 30trường hợp gẫy trật CSNTL có liệt tủy Ngoài ra ông còn áp dụng phẫu thuật

Ýt xâm hại trong mổ cột sống [13]

Vò Tam Tỉnh (1996) đã thử chế tạo một hệ thống cố định CSNTL theonguyên lý của Cotrel - Dubousset, đã đem lại một số kết quả khả quan [15].Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, phẫu thuật cột sống mới thực sự thay đổi từ năm

1998, khi Võ Xuân Sơn và cộng sự báo cáo phẫu thuật gãy cột sống ngực thắt lưng Sử dụng hệ thống nẹp và vít được chế tạo lại từ các nẹp cố địnhxương dài hoặc đinh kuntcher nội tuỷ xương đùi Sau mổ bệnh nhân phảimang theo nẹp hỗ trợ

-Cũng tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004, Võ Xuân Sơn và cộng sự báocáo 59 trường hợp chấn thương cột sống ngực - thắt lưng (trong đó có 24trường hợp liệt hoàn toàn) sử dụng nẹp vít theo phương pháp của Roy-Camille Tuy nhiên, đây là hệ thống liền một khối nên không tạo nên được lực

căng giãn cần thiết để khôi phục lại đường cong sinh lý và khó khăn trongviệc nắn chỉnh cột sống.

Năm 2008, Nguyễn Trọng Tín báo cáo tình hình chấn thương cột sốngngực - thắt lưng tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình

Nhìn chung, phẫu thuật cột sống ở Việt Nam cũng chỉ bắt đầu phát triểnmạnh hơn trong những năm gần đây Hiện nay, hầu hết các loại dụng cụ tiêntiến đều có thể được cung cấp từ các công ty thiết bị y tế, tạo nhiều điều kiệnthuận lợi hơn trong việc phát triển phẫu thuật cột sống

Hệ thống CD – M8: Các phương tiện cố định và hệ thống dụng cụ.

Bao gồm vít (screw), thanh dọc (rod), ốc khóa trong(break off), thanh nốingang (crosslink) và các phương tiện phụ trợ

VÝt (screw)

- VÝt đơn trục rất hữu Ých với cố định đường trước, xương cùng, và

nó được xuất hiện trước vít đa trục Vùng cột sống thắt lưng thường phải kếthợp uốn thanh rod và đặt thanh rod với độ chính xác cao mới sử dụng đượcvít đơn trục, trong khi vùng cột sống bản lề thắt lưng thì dễ sử dụng vít nàyhơn

- VÝt đa trục thường được sử dụng tại vùng thắt lưng Ưu điểm của vít là đầu mũ vít có thể nghiêng 30 0 theo mọi hướng (trong - ngoài; trên - dưới) và quay quanh trục của vít 360 0 , nã cho phép điểu chỉnh tới 1cm trong quá trình đặt rod Các vít này đều tự tarô Tarô cuống trước khi bắt vít có thể đặt ra với những trường hợp màng xương cứng (tùy từng trường hợp).

Hinh 1.6 Vít (screw)

Thanh d c (rod) ọc (rod).

Hình 1.7 Thanh dọc (rod)

Èc khóa trong (Break off).

Hình 1.8 Èc khóa trong (Break off).

Thanh nối (Crosslink).

Hình 1.9 Thanh nối (Crosslink).

1.2 Giải phẫu cột sống ngực - thắt lưng và các thành phần xung quanh.

Cột sống của cơ thể người có 33 đốt liên kết với nhau, bao gồm 7 đốt

sống cổ (ký hiệu quốc tế từ C1-C7), 12 đốt sống ngực (T1-T12), 5 đốt sốngthắt lưng (L1-L5), 5 đốt sống cùng (S1-S5) và 4 đốt sống cụt (Co1-Co4) Cácđốt sống và các đĩa gian đốt sắp xếp tuần tự từ trên xuống dưới, gắn với nhaubởi một hệ thống dây chằng vững chắc và được nâng đỡ bởi một hệ thống cơkéo dài từ trên hộp sọ tới khung chậu, tạo thành cột trụ nâng đỡ toàn bộ cơthể Các đốt sống cùng và cụt dính liền với nhau tạo thành xương cùng cụt vàtham gia cấu tạo nên khung chậu

Cột sống có ba chức năng chính, đó là chức năng mang tải trọng lượng,chức năng bảo vệ tủy sống và chức năng vận động Các chức năng này đòi hỏicột sống vừa phải vững chắc, nhưng đồng thời cũng phải vừa mềm dẻo Đoạncột sống ngực - thắt lưng được coi là đoạn bản lề, đoạn này vừa phải chịu lựctải lớn, vừa phải di động nhiều nhất so với các đoạn khác nên rất dễ bị tổnthương và khi tổn thương thường để lại những di chứng nặng nề về thần kinh

Đoạn cột sống ngực - thắt lưng uốn cong thành một đường cong sinh

lý, thích nghi với hoạt động đứng thẳng và chuyển động của cơ thể Các tácgiả chia đoạn ngực - thắt lưng thành ba phần Đoạn ngực cao từ T1-T10, đoạnbản lề ngực - thắt lưng từ T11-L2 và đoạn thắt lưng thấp từ L3-L5

1.2.1 Các đốt sống

Mỗi đốt sống gồm 3 phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, cácmỏm đốt sống và một lỗ đốt sống Trong đó mám ngang, mỏm diện khớp lànơi xác định bắt vít vào cuống cung đốt sống

Thân đốt sống hình trụ dẹt, có hai mặt và một vành xung quanh Thânđốt sống ở phía trước có vỏ mỏng bằng xương cứng, cấu trúc bên trong bằngxương xốp có thớ xương dày đặc ở phía sau nhiều hơn ở phía trước do đó có

sự khác biệt về độ cứng giữa mặt sau của thân đốt Riennau là người đầu tiênthấy tầm quan trọng của mặt sau thân đốt nên gọi là bức tường sau Còn Denisthì cũng tách riêng bức tường sau này nằm trong thành phần của cột giữatrong thuyết ba cột trụ của mình Ngoài ra ở phía sau thân đốt sống có nhiềumạch máu chui vào nuôi xương.

sau Cuống cung đốt sống có

hai cột: cột phải, cột trái Bờ

trên và bờ dưới của cuống

cung đốt sống lõm lại tạo

thành khuyết đốt sống

Khuyết dưới của một đốt sống và khuyết trên của đốt sống ngay dưới họp lạithành lỗ gian đốt, nơi dây thần kinh sống đi qua, ôm sát bờ trong và dưới củacuống Tuy nhỏ bé, cuống cung lại có cấu trúc rất chắc chắn với vỏ xương dày

và thớ xương bên trong dày đặc nên Roy-Camille đã đề xuất phương pháp bắtvít từ phía sau vào cuống cung Mảnh cung đốt sống đi từ cuống cung đốtsống đến mám gai, phía trước có dây chằng vàng bám Mảnh cung đốt sốngcũng là thành phần có vỏ xương khá cứng chắc nên cũng được Harringtondùng làm điểm tựa cho các móc trong dụng cụ của ông cài vào

Các mám đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mám ngang, hai mỏmkhớp trên, hai mỏm khớp dưới, một mám gai ở phía sau Mỏm khớp nằm ởđiểm nối tiếp giữa cuống, mỏm ngang và mảnh

Hình 1.10: Giải phẫu đốt sống thắt lưng

[10]

1.2.2 Các thành phần liên kết giữa các đốt sống

Các thân đốt sống liên kết với nhau bằng khớp sụn-sợi, các mỏm khớpđốt sống khớp với nhau bằng các khớp hoạt dịch, các dây chằng nối với cungđốt sống với nhau tạo các khớp chằng hay khớp dính sợi

1.2.2.1 Khớp giữa các thân đốt sống

Thuộc loại khớp bán động, các đốt sống được nối với nhau bằng cácđĩa gian đốt sống và các dây chằng Đĩa gian đốt sống hình thấu kính lồi haimặt, gồm hai phần nhân tuỷ ở giữa và vòng sợi ở xung quanh Các đĩa gianđốt sống tạo nên chừng 25% chiều dài cột sống và là yếu tố tạo nên nhữngđường cong thứ phát cột sống.Các dây chằng dọc trước và dọc sau nối cácthân đốt sống với nhau

Dây chằng dọc trước là một dải rộng nằm ở phần trước và trước bênthân đốt sống Từ đốt đội đến phần trên của phần trước xương cùng, gồm 3loại sợi Các sợi sâu nhất đi từ đốt sống tiếp theo và bắc cầu qua đĩa gian đốtsống, các sợi trung gian đi qua 2 hoặc 3 đốt sống Các sợi nông nhất đi qua 4hoặc 5 đốt sống Hệ thống các sợi nông và sâu đan vào nhau tạo nên một dảichắc, dày nhất ở phía trước và mỏng dần về hai bên

Dây chằng dọc sau nằm trên mặt sau các thân đốt sống, ở trong ốngsống Dẫy chằng dọc sau gồm các sợi có chiều dài khác nhau, bám chắc vàocác đầu của thân, ở ngang chính giữa thân đốt sống, có tổ chức mô liên kếtxen giữa dây chằng và thân xương

Hình 1.11: Giải phẫu các dây chằng của cột sống 1.2.2.2 Khớp giữa các mỏm khớp

Đây là các khớp hoạt dịch (khớp động) có bao khớp bọc xung quanh ởđoạn ngực, các diện khớp nằm trên mặt phần gần đứng ngang, diện khớp trênquay ra sau, diện khớp dưới quay ra trước ở đoạn thắt lưng, các diện khớp nằmtrên mặt phẳng gần đứng dọc, diện khớp trên quay vào trong, diện khớp dướiquay ra ngoài Các khớp này nằm sau chỗ đi ra của các dây thần kinh sống

1.2.2.3 Các khớp chằng hay khớp sợi

Dây chằng trên gai là dây chằng mỏng chạy trên đỉnh các mỏm gai hoàvới các dây chằng gian gai

Dây chằng gian gai đi từ bờ dưới của mỏm gai tới bờ trên của mỏm gai

kề dưới Dây chằng gian ngang nối các mỏm ngang kề nhau

Dây chằng vàng là dây chằng sau, khoẻ nhất và quan trọng nhất Mỗidẫy chằng vàng là một dải dẹt đi từ mặt trước của một mảnh, chạy xuống bámvào phần trên của mặt sau mảnh kế tiếp Các dây chằng này hầu như lấp kínkhoang liên mảnh nhưng được ngăn cách ở đường giữa bởi một khe hẹp, qua

DiÖn bao d©y ch»ng

D©y ch»ng gian ngang

đó các đám rối tĩnh mạch ở bên ngoài và bên trong ống sống tiếp nối vớinhau.

1.2.2.4 Đặc điểm của vùng chuyển tiếp [16]

CSNTL có những đặc điểm giải phẫu học đặc biệt khiến cho vùng này

bị tổn thương nhiều hơn so với vùng lưng và vùng thắt lưng cộng lại:

CSNTL là vùng chuyển tiếp giữa cột sống lưng tương đối có biên độ cửđộng rất Ýt vì có xương sườn của lồng ngực giới hạn và cột sống thắt lưngmềm mại hơn và có biên độ vận động lớn hơn Chính sự khác biệt đột ngột về

độ mềm mại này làm cho cột sống dễ bị chấn thương ở đây

CSNTL còn là vùng chuyển tiếp từ cột sống lưng cong thành cột sốngthắt lưng ưỡn nên vùng này tương đối thẳng Chính những đường cong sinh lýnhư cong và ưỡn giúp cho cột sống hấp thụ một cách dẻo dai những chấnđộng nén Ðp dọc theo trục thân thể tương tù như lò xo nhún của xe ôtô VìCSNTL thẳng không nhún được nên các lực nén dọc được truyền thẳng vàothân đốt khiến cho thân đốt hay bị gẫy bung thành nhiều mảnh khi bệnh nhân

bị ngã từ trên cao

Hướng của các mặt khớp sau còng thay đổi từ từ trong vùng chuyểntiếp ở cột sống ngực, mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán nên cho phép cácđốt sống xoay được vì các mặt khớp có thể trượt qua phải hay trái ở cột sốngthắt lưng mặt khớp nằm trong mặt phẳng đứng dọc nên không cho phép cộtsống xoay được, các mặt khớp chỉ có thể trượt lên và xuống nên cột sống thắtlưng chỉ có thể gấp, duỗi , nghiêng phải, nghiêng trái mà thôi CSNTL biếnđổi từ từ giữa hai vùng , mấu khớp không cho phép cử động xoay vặn mìnhnhưng lại không đủ chắc chắn bằng mấu khớp của các đốt sống thắt lưng ởdưới Khi cột sống bị lực tác động làm gập-xoay, chẳng hạn vận nặng đè lên

một bên vai đang cói lưng thì sẽ làm gẫy mấu khớp một bên và trật mấu khớpbên kia.

1.2.3 Các thành phần liên quan với cột sống

1.2.3.1 Phía sau : Các cơ vận động cột sống

Các cơ ở thành sau thân người gồm hai lớp nông và sâu

Lớp nông là các cơ bám nguyên ủy vào cột sống nhưng bám tận vàoxương sườn, xương vai và xương cánh tay

Lớp sâu là các cơ vận động cột sống, bao gồm:

- Cơ dựng sống, là những cơ dài, nằm nông nhất, chạy dọc từ xươngchẩm tới xương cùng Nó có tác dụng duỗi cột sống và nghiêng cộtsống, gồm 3 cơ: cơ chậu sườn, cơ dài và cơ gai

- Các cơ ngang-gai chạy chếch từ mỏm ngang tới mỏm gai gồm 3 cơ là

cơ bán gai, cơ nhiều chân và các cơ xoay, có tác dụng xoay cột sống

- Các cơ liên gai và các cơ liên ngang nằm sâu nhất, có tác dụng duỗicột sống (gian gai) và nghiêng cột sống (gian ngang)

Các cơ vận động cột sống do các thần kinh sống chi phối Các cơ này khicăng lên cùng với các cơ bụng và các cơ khác cũng bám vào cột sống có tácdụng bảo vệ cột sống khá vững chắc

1.2.3.2 Phía trước:

 Cơ thắt lưng chậu: hay cơ đái chậu do hai cơ: cơ thắt lưng và cơ chậu họp lại.

Cơ này đi từ bụng đến đùi, che phủ phía trước cột sống thắt lưng và hố chậu

Để đi vào thân đốt sống ngực XII và đốt sống thắt lưng I,II ta cần cắt,

hạ chỗ bám của cơ thắt lưng chậu thì mới thấy mặt bên của thân đốt sống vàđĩa đệm ngực XII và thắt lưng I, II

 Thận và niệu quản trái: thận trái ở sau phúc mạc, ở trong góc do xương

sườn XI và cột sống tạo thành (cực trên thận trái ngang mức bờ trên xươngsườn XI, cực dưới thận trái ở bờ trên mỏm ngang đốt sống thắt lưng III).Khi phẫu thuật vào cột sống, ta đẩy cả thận, niệu quản và lớp mỡ quanhthận ra phía trước để vào cột sống

 Động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới: Động mạch chủ bụng ở phía trước

cột sống, khi vào tới cột sống ta có thể sờ thấy động mạch chủ bụng đập ởphía trước thân đốt sống, tĩnh mạch chủ dưới ở trước phải cột sống

 ổ bông: lách, dạ dày, ruột non nằm trong ổ phúc mạc Khi phẫu tích ta

vén, đẩy phúc mạc ra phía trước tránh gây rách phúc mạc

1.2.4 Mạch máu nuôi dưỡng CSNTL và tủy sống

1.2.4.1 Mạch máu nuôi dưỡng

Các đốt sống ngực - thắt lưng nhận máu nuôi dưỡng từ các mạch giansườn và thắt lưng Tủy sống được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch tủytrước và sau, tách biệt nhau Mặt trước tủy có động mạch tủy trước, cung cấpmáu cho 2/3 trước của tủy, nên khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sauthân đốt chèn làm giảm tới 80% tưới máu của tủy Đặc biệt, đoạn tủy ngựcthấp và thắt lưng được động mạch Adamkiewicz tưới máu chỉ với một nguồnchính từ động mạch rễ trước Do sự sắp xếp gối lên nhau, nên hai hệ thốngmạch trước và sau không có sự hỗ trợ tưới máu, nhất là ở đoạn ngực, nên tủy

dễ bị thương tổn khi có gẫy xương gây chèn Ðp ở phía trước

Hình 1.12: Mạch máu nuôi dưỡng tủy sống 1.2.4.2 Tủy sống

Ở người trưởng thành, tủy sống dài khoảng 42-45cm, nặng trung bình 30gam, nối tiếp ở phía trên với hành tủy, kết thúc ở nón tủy Nón tủy hình thành

từ chỗ xuất phát của rễ cùng S4 và kết thúc ở dưới chỗ xuất phát của rễ cụt.Tủy sống nằm trong ống sống nhưng không chiếm hết lòng ống sống vàngắn hơn ống sống do cột sống phát triển nhanh hơn tủy sống ở ngang mức

bờ trên thân đốt sống L2, tủy sống kết thúc ở nón tủy, dưới đó chỉ có các rễthần kinh và dây tận cùng tạo thành đuôi ngựa đi xuống ống sống cùng Cácthần kinh ngực - thắt lưng chui ra qua lỗ gian đốt sống tương ứng nhưng đoạntủy nằm cao hơn so với đốt sống tương ứng

Đốt T11 và khoảng liên gai ngay dưới, liên quan đến ba đoạn tủy của bađôi dây thần kinh L1, L2, L3 Đốt T12 và khoảng liên gai ngay dưới liên quanvới nguyên ủy các dây thần kinh cùng

Các rễ trước và sau của thần kinh sống tách rời nhau và đi xuống trongkhoang dưới nhện Tới ngang lỗ gian đốt, rễ sau có một chỗ phình, đó chính

là hạch gai, được tạo nên bởi các tế bào thần kinh cảm giác Sau hạch gai, các

rễ trước và sau chập lại tạo thành dây thần kinh sống hỗn hợp

Mỗi đốt tủy chi phối cảm giác và vận động của một vùng (khoanh) nhấtđịnh của cơ thể Tính chất chia đoạn của tủy sống rất thuận tiện cho việc thăm

dò chức năng của tủy sống và xác định vị trí tổn thương của tủy sống

Tủy sống còn có hệ thống thần kinh thực vật là phần thần kinh chỉ huycác cơ trơn, các tuyến hoạt động ngoài ý muốn, chi phối các cơ quan nội tạngnh: tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, bài tiết và quá trình chuyển hóa chất trong cơthể Hệ này gồm hai phần: hệ giao cảm và hệ phó giao cảm

1.3 Sinh lý và sinh lý bệnh tủy sống

1.3.1 Sinh lý tủy sống

Tủy sống có chức năng dẫn truyền, là nơi tích hợp các thông tin cảmgiác và vận động Chất trắng của tủy sống gồm những sợi trục thần kinh hợp

lại thành các bó dẫn truyền: gồm các bó dẫn truyền đi lên (các bó cảm giác)

và các bó dẫn truyền đi xuống (bó vận động) Ngoài ra giữa các nhân vậnđộng của sừng trước và nhân cảm giác của sừng sau cũng có các sợi dẫntruyền liên hợp

Chất xám của tủy sống là trung tâm của một số phản xạ Các phản xạcủa tủy sống là các phản xạ tự động nhưng chịu sự điều phối của não bộ đểtạo nên một hệ điều hành thống nhất toàn bộ hoạt động của cơ thể

Hiện nay các nước đều sử dụng Bảng điểm vận động và cảm giác củaHội chấn thương cột sống Mỹ (ASIA) Người ta dựa vào sự chi phối thầnkinh của tứ chi để kiểm tra và đánh giá thương tổn thần kinh của tủy sống

Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thươngtổn thần kinh theo tổng số điểm đạt được

Phân loại tổn thương thần kinh trong chấn thương cột sống theo ASIAđược chia thành 5 mức độ

D = Liệt không

hoàn toàn

Còn vận động dưới mức thương tổn thần kinh trong đó

Ýt nhất một nửa số cơ dưới mức thương tổn thần kinh có

cơ lực từ 3 điểm trở lên

E = Bình thường Chức năng vận động và cảm giác bình thường

Từ đó, đưa ra các bước áp dụng trên lâm sàng cho từng trường hợp cụthể như sau

1 Đánh giá mức tổn thương cảm giác hai bên phải – trái

2 Đánh giá mức tổn thương vận động hai bên phải – trái

3 Đánh giá mức thương tổn thần kinh

Chó ý: Đây là vị trí thấp nhất vận động và cảm giác bình thường ở cả haibên xác định được trên lâm sàng và là mức cao nhất khám được ở bước 1 và2

4 Đánh giá liệt hoàn toàn hay không hoàn toàn

Liệt hoàn toàn khi: mất phản xạ quanh cơ thắt hậu môn VÀ cảm giác vùng S4-S5 là 0 điểm VÀ không còn cảm giác hậu môn Các trường hợp còn

lại là liệt không hoàn toàn

5 Đánh giá mức độ liệt theo ASIA (AIS: ASIA Impairment Scale)

Với 5 độ AIS = A, B, C, D Riêng AIS = E chỉ được đánh giá trong quátrình theo dõi có sự phục hồi thần kinh, nếu ngay từ khi chấn thương không

có bất cứ tổn thương vận động, cảm giác nào thì AIS sẽ không được áp dụng Trong thực hành ngoại khoa, để thuận tiện cho việc đánh giá thươngtổn thần kinh người ta thường sử dụng Bảng phân loại của Frankel [27] Bảngphân loại này cũng đã được sửa đổi nhiều lần cho thích hợp [47]

Bảng 1.1 : Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel [27]

A Mất chức năng cảm giác và vận động

B Cảm giác còn, vận động mất

C Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực 3 điểm trở xuống)

D Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực 4 điểm)

E Cảm giác và vận động bình thường

Ngoài ra, các phản xạ da cũng được sử dụng để đánh giá thương tổn tủysống: da bìu, gan chân, hậu môn, da bụng Đặc biệt, trong lâm sàng, để xácđịnh tình trạng tủy đã thoát sốc hay chưa, người ta sử dụng phản xạ hành hang

- hậu môn ở nam giới và phản xạ âm vật - hậu môn ở nữ giới [51]

H×nh 1.13: C¬ chÕ tæn th¬ng tñy vïng nãn tñy

Hiện nay, đo các điện thế gợi cảm giác thân thể (Somatosensoryevoked potentials) được áp dụng để đánh giá đường dẫn truyền đi lên của tủysống (dẫn truyền cảm giác) và đo điện thế gợi vận động (Motor evokedpotentials) để đánh giá đường dẫn truyền đi xuống (dẫn truyền vận động) [3].

1.3.2 Sinh lý bệnh sau chấn thương tủy sống

Diễn biến bệnh lý sau chấn thương tủy sống có thể phân theo 2 cơ chế :thương tổn tiên phát và thứ phát Thương tổn nguyên phát do lực chấn thươngtác động trực tiếp lên tổ chức tủy làm đứt các sợi trục, dập nát các tế bào thầnkinh, đứt các mạch máu Thương tổn thứ phát xảy ra do tủy sống bị thiếu tướimáu do ống sống bị vỡ gây chèn Ðp, do chảy máu, do phù nề hoặc do tìnhtrạng tụt huyết áp dẫn đến hoại tử tế bào thần kinh

Ngay sau khi bị chấn thương, tủy có thể bị sốc, biểu hiện bằng tìnhtrạng mất hoàn toàn các phản xạ, vận động và cảm giác phía dưới đoạn tủy bịchấn thương Các triệu chứng của sốc tủy thường kéo dài từ 48 giê - 72 giê.Trong giai đoạn này rất khó tiên lượng về khả năng hồi phục Thương tổn tiênphát và thứ phát của tủy sống, hiệu quả của cấp cứu và điều trị là những yếu

tố có tính quyết định về tương lai của bệnh nhân

Ngay trong giai đoạn sốc tủy, ta đã phải dự phòng một loạt các biếnchứng: loét các điểm tỳ, nhiễm trùng tiết niệu, liệt ruột, loét dạ dày - tá tràng

do stress, tắc mạch, viêm phổi Nếu săn sóc không đúng quy cách ngườibệnh sẽ rơi vào tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, thậm trí có thể bị tử vong.Sau giai đoạn sốc tủy là giai đoạn phục hồi:

- Sự phục hồi sẽ hoàn toàn nếu không có thương tổn tủy thực thể (tủy chỉ

bị chấn động)

- Nếu tủy bị đụng dập một phần thì phần tủy còn lành lặn có thể phụchồi, biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng “liệt không hoàn toàn” (thương tổn

thần kinh không hoàn toàn) với 4 hội chứng: hội chứng tủy trước, hội chứngtủy sau, hội chứng tủy trung tâm và hội chứng Brown - Séquard.

- Nếu tủy bị cắt ngang hay dập nát hoàn toàn sẽ không có hồi phục hoặctái sinh, dẫn đến tình trạng “liệt hoàn toàn” (thương tổn thần kinh hoàn toàn:mất vận động, mất cảm giác và rối loạn thần kinh thực vật ở vùng dưới đoạntủy bị chấn thương) Trong trường hợp này, ngoài những rối loạn toàn thân,từng cơ quan cũng có rối loạn, như về tiết niệu có thể gặp:

+ “Bàng quang tự động”: khi có thương tổn tủy trên mức S2 - S4, trungtâm bài niệu của tủy sống còn lành lặn, nhưng mất sự điều tiết của trung tâmbài niệu ở cầu não, tức mất sự phối hợp giữa cơ co bóp bàng quang và cơ thắt,bàng quang chứa đầy nước tiểu nhưng không có phản xạ mót tiểu Gõ lên mặttrước bàng quang (vùng hạ vị, trên xương mu) gây phản xạ co bóp bàngquang và tống nước tiểu ra ngoài hoặc phải đặt thông tiểu cách quãng Lượngnước tiểu tồn dư thường nhiều

+ “Bàng quang tự chủ”: khi thương tổn ở nón tủy hay đuôi ngựa Cungphản xạ hoàn toàn mất, không còn phản xạ co bóp bàng quang, nên muốntống nước tiểu ra phải Ên lên thành bụng vùng hạ vị

+ “Bàng quang hỗn hợp”: rối loạn tiểu tiện thất thường, theo cả hai kiểu trên.Trực tràng - hậu môn cũng có những rối loạn hoạt động tương tự nhưcủa bàng quang

Trong thực tế, thường tủy bị đụng dập, bị chèn Ðp do mảnh xương vỡ vàđĩa đệm thoát vị dẫn đến tình trạng phù nề thiếu máu và thiếu oxy gây hoại tửthứ phát Chính vì vậy, việc điều trị nhằm cứu sống phần tủy còn lành lặn vôcùng quan trọng đối với sự phục hồi chức năng của bệnh nhân Việc giảiphóng chèn Ðp thần kinh, nắn chỉnh giải phẫu và cố định vững cột sống, bảođảm duy trì tưới máu và cung cấp oxy cho tủy sống bị chấn thương là nhữngbiện pháp quyết định nhất

1.4 Phân loại gãy cột sống ngực - thắt lưng

Mục đích của phân loại chủ yếu để xác định gãy CSNTL là vững haykhông vững, giúp chỉ định điều trị phù hợp Có nhiều cách phân loại gãyCSNTL, nhưng phân loại theo Denis (1983) được nhiều tác giả công nhận và

áp dụng

1.4.1 Phân loại của Denis (1983) [23]

Hình 1.14: Ba cột trụ của Denis

Cột sống được chia thành 3 cột trụ: cột trụ trước, cột trụ giữa và cột trụ sau

- Cột trụ trước: dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống, vòng xơ

Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thương tổn sẽ mất vững và gâychèn Ðp TK Denis chia thành hai nhóm thương tổn chính là

- Nhóm các thương tổn nhỏ: chủ yếu là các gãy đơn độc nh gãy mámngang, mỏm khớp, mỏm gai, khối khớp Những thương tổn này khônglàm mất vững cột sống

- Nhóm thương tổn lớn: với bốn hình thái chính là gãy lún, vỡ thân đốtsống, gãy kiểu đai bảo hiểm và gãy trật cột sống, dựa trên sự phân tíchthương tổn ba cột trụ

Loại I: gãy lún, lực Ðp, cột trụ trước bị tổn thương, cột trụ giữa và sau bình thường, được phân thành 4 loại dựa vào lực Ðp phía trước hay phía bên.

- IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang

- IB: Lún mặt trước trên thân đốt

- IC: Lún mặt trước dưới của thân đốt

- ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt

Khi lún trên 50 % thành trước sẽ ảnh hưởng đến các dây chằng phía saucột sống

Loại II: vỡ thân đốt sống nhiều mảnh (Burst fracture), tổn thương

cột trục trước và cột trụ giữa, thường có mảnh xương thành sau thân đốt sốngchÌn vào ống tủy, khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra

Được chia làm 5 loại

- IIA: vỡ cả hai mặt trên, dưới của thân đốt

- IIB: vỡ mặt trên và sẻ dọc thân đốt

- IIC: vỡ mặt dưới thân đốt

- IID: vỡ vụn thân đốt và xoay

- IIE: vỡ vụng phía bên thân đốt

Loại III: gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat-belt fracture), gãy cột sau và cột giữa.

Cơ chế: khi BN ngồi trên xe ô tô, có thắt dây an toàn (seat-belt), xe dừngđột ngột khi đi với tốc độ cao, nửa phía trên lao theo quán tính của xe, nửaphía dưới được dây an toàn giữ lại, cột sống gãy từ phía sau ra phía trước nêntổn thương cột trụ sau và cột trụ giữa, được chia thành các loại sau

- Đường gãy nằm trong một mức ở mặt phẳng đứng dọc

+ Qua thân xương: gãy kiểu Chance

+ Qua đĩa gian đốt sống và dây chằng

- Đường gãy nằm trong hai mức

+ Cột giữa vỡ qua phần xương

+ Cột giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt

Loại IV: gãy trật (Fracture dislocation), tổn thương cả ba cột trụ

- IVA: gãy do lực gấp và xoay

- IVB: do lực xé từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước

- IVC: do dãn đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trướcTóm lại, theo Denis, độ vững của cột sống sau chấn thương được phânloại như sau

- “Chấn thương cột sống vững” khi chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%,cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn

- Mất vững độ I (mất vững cơ học): cột sống bị gấp góc hay uốn cong

do gãy lún nặng (>40%) hoặc gãy Seat-belt; chưa ảnh hưởng tới tủysống Điều trị bảo tồn, nắn và bột yếm hoặc yếm nhựa

- Mất vững độ II (mất vững TK học): gãy vụn loại II có nguy cơ caogây thương tổn TK do có mảnh xương thành sau chèn vào ống tủy.PHẪU THUẬT khi mảnh xương chèn hẹp > 1/3 ống tủy; hoặc theodõi thấy dấu hiệu liệt tủy tăng dần trên lâm sàng; hoặc gãy kiểu giọt

lệ (tear-drop): gãy qua sụn sợi và có mảnh xương nhỏ ở góc trướcdưới đốt sống, tổn thương nặng hệ thống dây chằng trên phim xquang

và CTscanner không đánh giá được

- Mất vững độ III (mất vững cơ - TK học): những trường hợp gãy trật,gẫy vụn có thương tổn TK nặng ngay từ đầu, cần can thiệp phẫu thuậtcấp cứu

Ngoài ra còn có các phân loại theo kết quả chụp cộng hưởng từ cột sốngtheo Magerl (1994), Morvan (1997), Oner (1999), nhưng ở Việt Nam, phânloại theo Denis là thích hợp nhất do điều kiện chưa có khả năng chụp cộnghưởng từ cho phần lớn BN bị CTCS

1.4.2 Phân loại theo AO (Hội nghiên cứu kết xương)

Năm 1994, Magerl và cộng sự dựa vào đặc điểm hình thái bệnh lý chấnthương chia CTCS ra làm ba nhóm chính là nhóm A: gãy nén, nhóm B: gãygiãn, nhóm C: gãy xoay, mỗi nhóm lại chia làm các dưới nhóm

Theo cách phân loại này thì thương tổn nhóm C nặng hơn nhóm B, vànhóm B nặng hơn nhóm A Trong mỗi nhóm thì thương tổn dưới nhóm cànglớn thì càng nặng, ví dụ kiểu A3 nặng hơn kiểu A2

Theo AO thì chỉ định phẫu thuật cho trường hợp gãy kiểu A1, A2 chỉđược đặt ra khi góc gù thân đốt sống trên 150, còn lại gãy kiểu A3, B và C đều

có chỉ định phẫu thuật, ngoại trừ một vài trường hợp điều trị bảo tồn vì những

lÝ do như tuổi, bệnh lý phối hợp, chấn thương phối hợp Năm 1994, Magerl

đề xuất cách phân loại theo AO (Hội nghiên cứu kết xương quốc tế, do Muller

ở Thụy Sỹ khởi xướng) Sơ đồ phân loại thương tổn 3-3-3 theo mức độ nặngtăng dần

Các thương tổn cột sống ngực - thắt lưng gồm 3 loại chính A,B, C Mỗiloại gồm 3 nhóm A1, A2, A3 - B1, B2, B3 – C1, C2, C3 Mỗi nhóm lại có 3phân nhóm, ví dụ: A1.1; A1.2; A1.3; v.v

Phương pháp phân loại này, ngoài các phim chụp theo quy ước, còncần có phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình ba chiều trong không gian và chụpcộng hưởng từ, bởi vì phương pháp này không chỉ phân tích các thương tổnthân đốt, đĩa gian đốt phía trước mà còn tập trung chó ý, trước hết vào tổ hợpxương - dây chằng phía sau Cách phân loại này chỉ mới áp dụng được ở một

số trung tâm lớn

1.4.3 Phân loại tổn thương thân đốt sống [37]

Năm 1994, Mc Cormack T, Karaikovic E và cộng sự đã đưa ra bảngphân loại mới, tác giả đã theo dõi liên tục từ 3 - 4 năm liên tục ở 28 bệnh nhân

bị chấn thương cột sống có tổn thương cả 3 cột trụ, được mổ cố định bằng hệthống dụng cụ cố định đoạn ngắn đường sau và nhận thấy rằng có 10 trườnghợp bị gãy vít, hồi cứu lại các bệnh án đó tác giả nhận thấy có sự liên quangiữa tình trạng vỡ vụn thân đốt sống Nhóm tác giả từ đó đã đưa ra bảng phânloại mới, bảng phân loại đánh giá tổn thương của thân đốt sống để dự đoánkhả năng gãy vít và gợi ý cho PTV nên chọn phương pháp điều trị thích hợp

Tác giả đánh giá tổn thương thân đốt sống dựa vào 3 chỉ tiêu: độ vụn,

độ di lệch của các mảnh vỡ, góc gù của thân đốt sống từ đó tính tổng số điểm:

+ Từ 1 đến 5 điểm cố định phía sau là đủ

+ Từ 6 đến 9 điểm cố định phía trước và phía sau

Chúng tôi, khi đánh giá bệnh nhân cũng dựa vào bảng phân loại này đểlựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu.

1.5 Chỉ định phẫu thuật và một số vấn đề liên quan

1.5.1 Chỉ định phẫu thuật [1], [8], [12], [14], [28], [37]

Dựa vào phân loại tổn thương thần kinh theo ASIA và phân loại Denis,

có thể đưa ra các tình huống sau

- Gãy không vững và có tổn thương TK không hoàn toàn: phẫu thuậtcấp cứu càng sớm càng tốt, nắn chỉnh, giải phóng chèn Ðp, cố địnhvững bên trong

- Gãy không vững, không có dấu hiệu thương tổn TK trên lâm sàng,theo dõi lâm sàng

+ Liệt tăng dần: phẫu thuật cấp cứu, giải phóng chèn Ðp và cố địnhtrong

+ Nếu không có dấu hiệu chèn Ðp tăng dần, nên phẫu thuật sớm cốđịnh cột sống, phòng tránh di lệch thứ phát gây chèn Ðp tuỷ sống

- Gãy không vững, liệt hoàn toàn, cần phẫu thuật sớm cố định cột sống

để chăm sóc phòng biến chứng do nằm lâu

Riêng trường hợp liệt tủy hoàn toàn có sốc tủy, cần coi nh liệt tủy khônghoàn toàn, phẫu thuật cấp cứu chứ không nên chờ qua sốc tủy mới phẫu thuật

1.5.2 Vấn đề ghép xương

Khi mổ phía trước cột sống để giải phóng chèn Ðp tủy sống, sau khi lấy

bỏ thân đốt sống vỡ, đương nhiên cần phải ghép xương mảnh lớn lấy từ màochậu hoặc xương mác

Còn đối với đường mổ phía sau: cần dựa cơ chế chấn thương và tổnthương giải phẫu của cột sống Theo một số tác giả nh Bradford [20], Magerl[35] không cần ghép xương cho mọi trường hợp:

- Nếu đường gẫy đi qua thân đốt và cung sau (thương tổn cột sống chủyếu là phần xương), sau khi nắn chỉnh hết di lệch, các mặt gẫy áp sátvào nhau thì mổ kết hợp xương là đủ giúp cho liền xương, không cầnghép

- Ngược lại, khi có gẫy vụn thân đốt kèm thương tổn “tổ hợp dâychằng phía sau”, sau khi nắn chỉnh vẫn còn khoảng trống trong thânđốt gẫy, dễ dẫn đến khớp giả, cần ghép xương tự thân vào phía sau -bên cột sống hoặc ghép xương bổ xung phía trước

- Khi có tổn thương đĩa gian đốt, cần lấy bỏ và hàn khớp bằng ghépxương vào khoang gian đốt

Hình ảnh hàn xương của mảnh ghép xương phía sau - bên rất khó xácđịnh trên phim chụp X-quang thông thường Muốn xác định rõ, chỉ có thểbằng cộng hưởng từ, nhưng vì có phương tiện cố định cột sống nên không thểchụp được

1.5.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật

Cho đÕn nay, chụp MRI kiểm tra sau phẫu thuật vẫn là lý tưởng nhất,nhưng chỉ áp dụng được cho những hệ thống dụng cụ không nhiễm từ, và giáthành còn cao nên không thể tiến hành chụp hàng loạt, nhất là điều kiện nh ởViệt Nam Vì vậy, phương pháp đo “góc gù thân đốt”, “góc gù chấn thương”

và đánh giá “gấp góc vùng sau chấn thương” của đoạn cột sống bị thương tổndựa trên phim chụp cột sống thẳng-nghiêng vẫn hay được sử dụng nhất [50]

Tiến hành chụp X-quang tư thế nghiêng, các góc gù được xác định nhsau: góc gù thân đốt (GTĐ) được tạo nên bởi hai đường thẳng đi qua mặt trên

và mặt dưới đốt vỡ

Góc gù vùng chấn thương (GVCT) được tạo bởi hai đường thẳng làđường đi qua mặt trên của đốt trên đốt gãy và một đường đi qua mặt dưới củađốt dưới đốt gãy

Hình 1.15: Góc gù thân đốt (GTĐ) và góc gù vùng chấn thương (GVCT)

Nhưng bình thường, trên bình diện đứng dọc, cột sống vẫn có các đườngcong sinh lý, tức là vẫn có góc “gù vùng sinh lý” (GVSL), nã được tạo bởi haiđường thẳng đi qua mặt trên của đốt sống trên đốt sống nghiên cứu và đường

đi qua mặt dưới của đốt sống dưới đốt sống nghiên cứu

Nh vậy, sau chấn thương góc GVSL sẽ thay đổi, để phản ánh chính xácnhững biến đổi này cần tính thêm gấp góc vùng chấn thương (GGVCT)

GGVCT = góc GVCT - góc GVSL

Sự phối hợp giữa góc GTĐ và GGVCT giúp tiên lượng có cần ghépxương hay không, nếu sau nắn chỉnh thấy GGVCT đã cải thiện mà góc GTĐkhông thay đổi thì có nghĩa là chỉ giãn được khoang gian đốt, nếu không ghépxương thì sẽ có nguy cơ gù vùng tái phát [37],[50]

Các góc GTĐ, góc GVCT và GGVCT cần được đo trước phẫu thuật,ngay sau phẫu thuật vào định kỳ sau phẫu thuật, theo dõi diễn biến, từ đóđánh giá khả năng cố định, kết quả nắn chỉnh và sức bền của vật liệu cố định.Đánh giá kết quả phục hồi TK, dựa trên phân loại của ASIA, BN được theodõi trước phẫu thuật, sau phẫu thuật và khám lại sau phẫu thuật.

Chương 2

đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Bao gồm các trường hợp chấn thương cột sống bản lề ngực - thắt lưng

có liệt tuỷ không hoàn toàn và không liệt, không phân biệt giới, tuổi Số bệnhnhân này được thu dung, điều trị nội trú tại khoa phẫu thuật cột sống Bệnhviện Việt Đức trong thời gian nghiên cứu và sử dụng dụng cụ CD - M8 để cốđịnh đoạn cột sống gãy

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là gãy cột sống ngực-thắtlưng từ T11 đến L2, gãy không vững, nguyên nhân do chấn thương, có tổnthương thần kinh

- Đủ phim chụp XQ quy ước thẳng và nghiêng

- Tất cả các bệnh nhân đều được chụp cắt lớp vi tính và lấy được ít nhấtmột đốt sống bình thường phía trên và dưới tổn thương

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những trường hợp gãy cột sống ngực-thắt lưng do bệnh lý như uxương, lao xương

- Cú các bệnh lý cũ kèm theo ở tuỷ như trượt đốt sống, u tuỷ

- Những bệnh nhân có tổn thương phối hợp nhÊt là chấn thương sọ nãonặng, có tổn thương thực thể tại não hoặc hôn mê làm sai lệch đánh giá thầnkinh tại tuỷ sống

- Không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân bị các bệnh mãn tính cóthể ảnh hưởng tới kết quả như suy gan, suy thận, suy tim

- Bệnh nhõn cú cỏc di chứng tại não hoặc bệnh lý thực thể tại não (nhưviêm não, áp se não, u não), di chứng tại tuỷ (bại liệt) hoặc bị liệt các dây thầnkinh ngoại biên ở chi dưới do bệnh lý

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu trên cơ sở thống kê các số liệu

để đưa ra các nhận xét về chẩn đoán, kết quả điều trị, kỹ thuật giải Ðp và ghépxương kết hợp với dụng cụ CD - M8

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu.

Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều khám, theo dõi và xử lý theomột mẫu bệnh án thống nhất

Các bệnh nhân đều được chẩn đoán và điều trị phẫu thuât tại khoa phẫuthuật cột sống Bệnh viện Việt Đức

2.3.1 Các yếu tố dịch tễ học

Tuổi và giới: so sánh tỷ lệ nam/nữ, tính tuổi trung bình nhóm nghiên cứu

Khai thác kỹ hoàn cảnh tai nạn, cơ chế chấn thương, cùng với thamkhảo trên phim chụp X-quang.

Sơ cứu BN trước khi đến cơ sở y tế gần nhất Có 2 nhóm lớn: nhóm sơcứu đúng (vận chuyển BN trên ván cứng), nhóm sơ cứu không đúng (cõng,ngồi sau xe máy, nằm hoặc ngồi trên ghế ô tô, xe công nông…)

2.3.2 Khám lâm sàng

Tất cả các bệnh nhân khi vào viện đều được khám lâm sàng tỉ mỉ theomét qui định thống nhất và được phân loại theo bảng phân loại của hội chấnthương cột sống Mỹ ASIA

- Khám vận động: kết quả được cho điểm từ 0 - 5 cho từng chi theothang điểm vận động của hội chấn thương tủy Mỹ:

+ Không vận động: 0 điểm+ Nhích: 1 điểm

+ Vận động không có trọng lực: 2 điểm+ Vận động có trọng lực: 3 điểm

+ Vận động chống lại lực đối kháng: 4 điểm+ Vận động bình thường: 5 điểm

- Khám cảm giác: chúng tôi khám xác định ranh giới rối loạn cảmgiác để ước lượng vị trí thương tổn, mức độ rối loạn cảm giác được chođiểm từ 0 - 2

+ Mất cảm giác hoàn toàn: 0 điểm+ Giảm cảm giác: 1 điểm

+ Bình thường: 2 điểm

- Khám cơ tròn: Tất cả các bệnh nhân đều được ghi nhận có bị rốiloạn đại tiểu tiện hay không Đặc biệt, chúng tôi chú trọng đến các dấu hiện

có giá trị tiên lượng khả năng hồi phục như: mất phản xạ cơ thắt hậu mônkhi thăm trực tràng

- Khám các dấu hiệu rối loạn dinh dưỡng mà chủ yếu là dấu hiệu loét

2.3.3 Khám cận lâm sàng:

Ngoài các xét nghiệm cơ bản cần thiết trong cấp cứu, chúng tôi xử

dụng chủ yếu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để xác định chẩn đoán

và phân loại thương tổn

- Chụp Xquang qui ước: Tất cả các bệnh nhân đều được chụp Xquangqui ước khi đến viện Chủ yếu chụp tư thế thẳng và nghiêng Các dấu hiệuchúng tôi tập trung nghiên cưú trên Xquang qui ước gồm:

+ Hình thái, đường vỡ của thân xương và các cung xương

+ Đường cong sinh lý và sự liên tục của cột sống

- Chụp cắt lớp cột sống:

Trên cửa sổ phần mềm cần đánh giá:

- Các cơ cạnh sống và khối máu tụ cạnh sống

- Sù thay đổi của tỷ trọng vùng tuỷ sống và khoang ngoài màng cứng

- Tình trạng đĩa đệm, dây chằng vàng

Trên cửa sổ xương cần đánh giá:

- Hình dạng, bờ viền thân các đốt sống

- Các đường gãy thân đốt sống, cuống sống, mỏm gai và mỏm ngang

- Các mảnh xương gãy di lệch vào trong ống tuỷ

2.3.4 Điều trị phẫu thuật : đường mổ phía sau, cố định cột sống với dụng cụ

CD-M8 [14]