Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề ngực – thắt lưng có liệt

1 đặt vấn đề Chấn thơng cột sống lề ngực - thắt lng (CSNTL) thơng tổn đoạn cột sống từ đốt sống ngực 11 đến đốt sống thắt lng Chấn thơng CSNTL loại chấn thơng thờng gặp tai nạn lao động, giao thông sinh hoạt Chấn thơng CSNTL chiếm 70% tổng số chấn thơng cột sống (CTCS), không nguy hiểm nh CTCS cổ, nhng chấn thơng CSNTL để lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh hởng đến đời sống sinh hoạt ngời bệnh Theo thống kê Mỹ, hàng năm có khoảng từ 20 đến 64 trờng hợp CTCS 100.000 dân/năm, chi phí tốn hàng tỷ đô la cho việc điều trị cho bệnh nhân [26] Việt Nam số tác giả nh Hoàng Tiến Bảo, Vũ Trọng Kính, Đặng Kim Châu, Trần Mạnh Trí, Dơng Đức Bính, Nguyễn Đức Phúc, Đoàn Lê Dân, Võ Văn Thành, Vũ Tam Tỉnh ngời tiên phong lĩnh vực Vào đầu thập kỷ 1990 phơng pháp Roy Camille bắt đầu đợc ứng dụng Việt Nam, với nghiên cứu Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh viện Việt Đức [1], [2], [3], [9], [10], [16] Năm 1991, Dơng Đức Bính sử dụng phơng pháp Dove mổ cố định cột sống ngực - thắt lng khung Hartschill thép buộc vào cung sau [2] Năm 1996, Vũ Tam Tỉnh thử chế tạo hệ thống cố định cột sống ngực - thắt lng để điều trị cho trờng hợp gãy cột sống ngực - thắt lng có liệt tuỷ [18] Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa cải tiến thêm phơng pháp Dove - hệ thống cố định cột sống khung Hartschill, kết hợp cầu ngang vít cuống cung với thép [8], [29] Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lng không vững, không liệt tủy liệt tủy không hoàn toàn dụng cụ Moss - Miami [21] Bắt đầu từ năm 2007, Bệnh Viện Việt Đức triển khai sử dụng hệ thống dụng cụ CD - M8, cố định chấn thơng cột sống Ngực - Thắt lng Cũng nh hệ dụng cụ dựa nguyên lý Contrel Dubousset, Moss Miami, CD M8, có điểm chung gồm nhiều thành phần lắp ráp, gắn kết với chắn, nhng hệ thống CD - M8 có số u điểm sử dụng dễ dàng, nắn chỉnh cột sống thuận lợi hơn, lấy lại đờng cong sinh lý giảm chiều dài đoạn cột sống cần cố định [26] Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh kết điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống đoạn lề Ngực Thắt lng có liệt với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân gãy cột sống đoạn lề ngực - thắt lng có liệt Đánh giá kết phẫu thuật chấn thơng cột sống lề ngực thắt lng Chơng Tổng quan 1.1 Sơ lợc lịch sử phát triển phơng pháp phẫu thuật chấn thơng CSNTL 1.1.1 Trên Thế giới Hypocrates (460 - 377 trớc công nguyên) ngời có phơng pháp điều trị chấn thơng gãy cột sống Đặt bệnh nhân nằm sấp giờng, hai tay hai chân đợc buộc vào dây kéo bốn phía, ngời khác ngồi lên lng ngời bệnh để nắn chỉnh cột sống gãy [51] Boehler (1885-1973) ngời cải tiến, phát triển phơng pháp có nhiều thành công lĩnh vực điều trị gãy cột sống [51] Malgaigne (1806-1865) thực hiên thủ thuật lấy bỏ mảnh xơng vỡ phía sau cột sống, trở thành thủ thuật cắt cung sau, đợc hoàn thiện Mac Ewen [51] Harrington ngời tiên phong, phẫu thuật cố định cột sống, từ phía sau Phơng pháp đợc phát minh năm 1958 mang tên tác giả Nguyên tắc dụng cụ dùng hai móc ngợc chiều để gắn vào hai bên rãnh sống nối với giằng với giằng có ren tạo đợc sức ép cần thiết Ngoài loại dụng cụ để phẫu thuật cho trờng hợp vẹo cột sống sang bên đợc ứng dụng thời gian dài sau dùng chấn thơng cột sống [36] Hình 1.1 Móc giằng Harrington [36] Từ năm 1963 - 1975, Roy- Camille [56] hoàn thiện phơng pháp dùng nẹp vít cuống cung Nẹp vít loại đặc biệt dành riêng cho cột sống RoyCamille dùng kỹ thuật bắt vít thẳng từ sau trớc Phơng pháp cố định vững chắc, thơng tổn đoạn lề, cột sống bị hạn chế vận động Khoảng cách vít cố định, nhiều không tơng ứng với giải phẫu cụ thể bệnh nhân Năm 1973, Edwardo Luque Mêhicô [40] đa phơng pháp cố định cột sống hai đũa thép hình chữ L, đợc buộc vào cung sau dọc theo hai bên máng sống nhờ sợi thép luồn dới mảnh đốt sống để điều trị vẹo cột sống, sau đợc áp dụng cho gãy cột sống Hình 1.2 Nẹp Roy-Camille [56] Năm 1982, Magel thuộc nhóm AO [41] đề xuất phơng pháp cố định cột sống phơng pháp cồng kềnh bệnh nhân nằm ngửa đợc, nên phơng pháp không đợc phổ biến Năm 1986, Dove cải tiến dụng cụ Luque khung, vòng khép kín hình chữ nhật [29] Năm 1987, Dick cải tiến thành dụng cụ cố định bên hệ thống dụng cụ bao gồm vít cuống cung kiểu Schanz, đờng kính mũi 5mm, đầu thon dần; ren đoạn dài 3,5 mm; đờng kính 7mm, dài từ 70 - 300mm phận nối giằng với vít cuống [28] Hệ thống USS với vít SCHANZ (titanium) Hình 1.3 Vít Schanz hệ thống cố định Dick [28] Phơng pháp CD tạo hớng việc cố định cột sống phía sau, hệ thống thành phần đợc gắn với chắn, giúp cho cố định chắc, lấy lại đờng cong sinh lý cột sống thuận lợi cho việc nắn chỉnh Đợc đề cập lần vào năm 1982 phẫu thuật viên ngời Pháp, Yves Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset đa ngành phẫu thuật cột sống sang kỷ nguyên [26] Có chi tiết đáng lu ý, nghiên cứu thiết kế hệ thống này, Cotrel không may bị rối loạn tim mạch dẫn đến phải đặt máy tạo nhịp Ông tiếp tục công việc truyền đạt lại cho ngời học trò Jean Dubosset (Paris) kỷ nguyên hệ thống Cotrel-Dubosset thức đời Năm 1984, hệ thống Cotrel-Dubosset (CD) đợc giới thiệu Bắc Mỹ đến đầu năm 1990 đợc công nhận áp dụng cho phẫu thuật nắn chỉnh biến dạng cột sống Mỹ Từ đó, nhiều sản phẩm đời dựa nguyên lý CotrelDubosset, Yves Cotrel đa nguyên lý đặt dụng cụ cho phân đoạn cột sống (segmental spinal instrumentation) Jean Dubosset đặt móng cho nguyên lý nắn chỉnh cột sống không gian chiều Hình 1.4 Hệ thống Cotrel-Dubosset [26] Ban đầu, CD gồm rod đờng kính 7mm có khía, móc (hook) vít (screw) đợc bắt chặt vào rod nhờ bu-lông Tuy nhiên, liên kết chặt, mài phá lấy bỏ đợc nên phẫu thuật lần sau vô khó khăn Để khắc phục nhợc điểm này, rod đợc giảm đờng kính xuống 5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, khía bu-lông lấy bỏ sau bẻ khóa Ưu điểm trội hệ thống bao gồm: Đặt dụng cụ, siết ốc bẻ khóa từ xuống Có thể lấy bỏ dễ dàng nhỏ gọn Thanh rod tơng đối mềm giúp dễ uốn nẹp chỗ mổ cũngnh giảm thiểu khả nhổ vít, móc khỏi cột sống Các u điểm giúp cho thao tác phẫu thuật đợc thuận lợi, nhanh an toàn Hệ thống Cotrel-Dubosset hệ thứ hai đợc đời sau vài năm với đờng kính bu-lông giảm xuống 10mm, hệ thứ mm, hệ thống CD M8 hệ CD Legacy Hệ thống CD M8 đợc phổ biến sử dụng rộng rãi [26] 1.1.2 Phẫu thuật cột sống Việt Nam Trong chẩn đoán điều trị chấn thơng cột sống nh bệnh lý cột sống, tủy sống Tại Bệnh viện Saint Paul, năm 1990, Dơng Đức Bính cộng nghiên cứu áp dụng phơng pháp cố định phía sau, cho gãy cột sống ngực - thắt lng có liệt tủy khung Hartshill thép [2], [3] Năm 1995, Dơng Đức Bính báo cáo kết sau mổ 73 trờng hợp gẫy CSNTL có liệt tủy khung Hartshill thép Việc sử dụng khung Hartshill phù hợp với điều kiện kinh tế lúc tỷ lệ bệnh nhân cải thiện sau phẫu thuật đáng kể nhng nảy sinh vấn đề có số mối thép bị đứt trợt khung làm cột sống vững, gây gù tái phát [2], [3] Đoàn Lê Dân - Bệnh viện Việt Đức (1996 - 1999) mổ 10 trờng hợp gẫy CSNTL, cố định nẹp vít cuống cung: trờng hợp liệt không hoàn toàn có hồi phục, trờng hợp liệt hoàn toàn đợc phục hồi chức sớm, không bị loét tỳ đè [10] Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Xanh pôn (1998 - 2003) mổ 64 bệnh nhân gẫy CSNTL không vững, có liệt tủy, cố định khung Hartshill cải tiến (2 cầu ngang vít chân cung), cho thấy độ vững cột sống tăng lên so với phơng pháp Dove [8] Nguyễn Lê Bảo Tiến (2004) nghiên cứu 92 BN gẫy CSNTL liệt tuỷ hoàn toàn không hoàn toàn hệ thống vít qua cuống Moss Miami cho kết bớc đầu tốt [17] Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long ó nghiên cu kt qa chn thng gy ct sng ngc- tht lng bng hợp hai đờng mổ sau - trớc, giải ép ghép xơng kết hợp bt vít qua cung vi dng c Moss Miami[7] Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lng không vững, không liệt tủy liệt tủy không hoàn toàn dụng cụ Moss Miami[21] miền nam có Hoàng Tiến Bảo (1975), mổ cố định gẫy CSNTL có liệt tủy nẹp vít AO qua đờng mổ phía trớc [1] Năm 1996, Võ Văn Thành báo cáo kết mổ phối hợp hai đờng mổ trớc sau (nắn chỉnh phía sau cố định phía trớc nẹp vít) cho 30 trờng hợp gẫy trật CSNTL có liệt tủy Ngoài ông áp dụng phẫu thuật xâm hại mổ cột sống [16] Vũ Tam Tỉnh (1996) thử chế tạo hệ thống cố định CSNTL, đem lại số kết khả quan [18] Việt Nam, có nhiều nghiên cứu tác giả chấn thơng CSNTL, nhiên đa số tác giả thực với đờng phẫu thuật lối sau: bắt vít qua cuống, khung Hartshill, Luque , có nhng nghiên cứu liên quan tới đờng mổ phía trớc [1], [2], [3], [4], [5], [7], [8], [10], [13], [14], [16], [18], [19], [20], [21], [24], [25], [42], [50] 1.2 Giải phẫu cột sống ngực - thắt lng liên quan đến ngoại khoa 1.2.1 Giải phẫu cuống sống ngực - thắt lng: Trong kỹ thuật bắt vits cuống cung việc nắm vững giải phẫu cuống sống quan trọng Giải phẫu hình thái học cuống sống ngực - thắt lng đợc Zindrick nghiên cứu phim chụp CLVT đo 2905 cuống[54]: - Đờng kính cuống thay đổi từ 4.5mm T5 tới 18mm L5 - Đờng kính ngang cuống lớn L5 nhỏ T5 Đờng kính dọc rộng T11 nhng lại hẹp T1 Vị trí đốt sống Hình 1.5 Đờng kính ngang cuống đo qua phần eo [39], [54] Góc hợp cuống thân mặt phẳng ngang khoảng độ 10 o cột sống ngực (Mở trớc - T12), tăng dần lên đến khoảng 300 L5 Hình 1.6 Góc hợp cuống thân mặt phẳng ngang [39], [54] Trên bình diện đứng dọc, góc cuống thân thay đổi cột sống ngực, góc mở lên 15 - 17 sau trở vị trí trung gian 90 o đốt sống thắt lơng, trừ L5 (chếch xuống dới 18 độ) 10 Hình 1.7 Góc cuống mặt phẳng đứng dọc [39], [54] - Khoảng cách từ thành sau cuống đến thành trớc thân đốt sống từ 40-45mm cột sống ngực 50mm cột sông thắt lng Những nghiên cứu học thực nghiệm khả chịu lực nhổ vít gẫy vít giúp cho việc định sử dung chiều dài vít Phần vít nằm cuống sống phần chịu lực lớn nhất, chiếm khoảng 60%, phần vít nằm thân đốt sống chịu lực 15-20% Nhng, vít xuyên qua thành trớc thân đốt sống khả chịu lực tăng 20-25% Tuy nhiên, thực tế không cần thiết phải bắt vít qua thành trớc thân đốt sống gây nguy hiểm cho mạch máu lớn - Năm 1992 nghiên cứu khác, Zindrick [54] mô tả vùng vào cuống có hình dạng nh phễu Miệng phễu vùng 0,5 ì 0,5 cm vị trí vào cuống Các thành phễu, thành cuống Phần eo phễu, phần hẹp cuống (eo cuống) Eo cuống đích, phẫu thuật viên tìm đến thao tác kỹ thuật hình phễu Hình ảnh hàn xơng mảnh ghép xơng phía sau - bên khó xác định phim chụp X-quang Muốn xác định rõ, cộng hởng từ, nhng điều kiện kinh tế bệnh nhân nên chụp đợc 27 1.5.3 Đánh giá kết phẫu thuật 27 1.5.4 Đánh giá kết phục hồi TK .28 đối tợng phơng pháp nghiên cứu 29 2.1 Đối tợng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu: .29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 29 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 30 2.3 Các bớc tiến hành nghiên cứu .30 2.4 Các biến số cần nghiên cứu 30 2.4.1 Các đặc điểm chung .30 2.4.2 Đặc điểm lâm sàng 31 2.4.3 Chẩn đoán hình ảnh 35 * Chỉ định: Tất bệnh nhân đợc chụp X quang qui ớc đến viện chụp t thẳng nghiêng 35 * Các số cần đánh giá Xquang: 35 Đánh giá: Chiều cao thành trớc, thành sau thân đốt sống, hình thái trật khớp, gãy mỏm khớp, đờng gãy cung sau, mỏm ngang, đờng vỡ thân xơng phân loại gãy theo Dennis: Lún đốt sống, vỡ đốt sống, gãy Seat-belt gãy- trật đốt sống 35 Góc gù thân đốt: Góc gù thân đốt (GTĐ) đợc tạo nên đờng thẳng qua mặt mặt dới đốt vỡ 35 Góc gù vùng chấn thơng: Góc gù vùng chấn thơng (GVCT), đợc tạo đờng thẳng đờng qua mặt đốt gãy đờng qua mặt dới đốt dới đốt gãy 35 2.4 điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống ngực - thắt lng 37 2.4.2 Chuẩn bị mổ 38 2.4.3 Quy trình phẫu thuật .40 2.4.4 Phục hồi chức sau phẫu thuật 44 2.4.5 Đánh giá kết 44 2.5 thu thập Xử lý số liệu .45 2.5.1 Thu thập số liệu 45 2.5.2 Xử lý số liệu 45 Kết nghiên cứu .45 3.1 Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh 46 3.1.1 Đặc điểm chung .46 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng trớc phẫu thuật 49 3.1.2.1 Rối loạn cảm giác vận động: 49 Tình trạng cảm giác vận động vùng dới thơng tổn đợc chia mức: Mất hoàn toàn cảm giác, rối loạn cảm giác vận động Kết nh sau: .49 Nhận xét: Trên lâm sàng thấy: 49 - Mất hoàn toàn cảm giác vận động có bệnh nhân (7,9%) 49 - Giảm cảm giác nông, sâu 35 bệnh nhân (92,1%) 49 3.1.2.2 Rối loạn vận động: 49 3.1.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh chấn thơng cột sống X quang cắt lớp vi tính: 52 3.2 Điều trị phẫu thuật 56 3.2.1 Thời gian đợc phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật thời gian nằm viện: 56 3.2.1.4 Tổn thơng thấy phẫu thuật 57 * Đánh giá lợng máu phải truyền sau phẫu thuật: 57 3.2.1.5 Các phơng thức tiến hành phẫu thuật 58 3.2.2 Kết sau phẫu thuật 59 3.2.2.1 Tình trạng chỗ toàn thân: 59 3.2.3 Kết gần phục hồi thần kinh sau phẫu thuật .60 3.2.3.1 Phục hồi thần kinh sau phẫu thuật: .60 3.2.3.2 Kết phục hồi thần kinh sau phẫu thuật 01 tháng: .60 3.2.3.3 Kết phục hồi thần kinh sau phẫu thuật 03 tháng: 62 3.2.4 Kết gần nắn chỉnh giải phẫu .62 3.2.5 Kết xa .63 Trong 02 bệnh nhân (5.3%) AIS D, có 01 bệnh nhân (2.6%) vận động lực 5/5 nhng rối loại tròn đại tiện, Có bệnh nhân lúc nhập viện, liệt hoàn toàn (ASIA A), viện bị loét vùng tỳ đè sau điều trị 06 tháng loét nhỏ vùng cụt, rối loạn nhẹ tròn, lực 4/5 tập có ngời trợ giúp (mức độ AIS D) 64 3.2.5.2 Kết phục hồi tròn sau phẫu thuật 06 tháng: 64 3.2.5.3 Kết nắn chỉnh góc gù thân đốt góc gù vùng chấn thơng sau phẫu thuật 06 tháng: 64 Nhận xét: 65 Sau 06 tháng khám lại góc gù thân đốt so với sau mổ giảm từ 11.97 6.52 10.66 5.92, góc gù vùng chấn thơng tăng lên từ 4.5 2.719 đến 5.08 2.60 Tỷ lệ góc gù thân đốt góc gù vùng chấn thơng cột sống trớc phẫu thuật 06 tháng khám lại có khác biệt, có ý nghĩa thống kê với p < 0.001 65 3.2.6 Đánh giá kết chung 65 Chúng dựa theo đánh giá phân loại thơng tổn phục hồi thần kinh ASIA (2006) 65 bàn luận 65 4.2 đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh 68 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 68 Trong năm gần Bệnh Viện Việt Đức số trung tâm cứu ngoại khoa miền Bắc có nhận xét gãy cột sống chiếm 5% tổng số bệnh nhân gãy xơng, 25 - 30% có tổn thơng thần kinh [8] 69 Nớc tác giả Robert Meves v cng s nghiên cu 198 tr ng h p tn thng thn kinh, có liệt hoàn toàn nh ng ó ch yu l lit không hon ton v không lit Có trng hp Frankel A (chim 3%), trng hp Frankel B (3,5%), 13 trng hp Frankel C (6,6%), 20 trng hp Frankel D (20,1%) v 152 trng hp Frankel E (76,8%) [47] .69 4.2.2 Chẩn đoán hình ảnh 69 4.3 Kết điều trị phẫu thuật 74 4.3.1 Kết phục hồi thần kinh 74 4.3.2 Kết nắn chỉnh giải phẫu 76 Sau 06 tháng khám lại góc gù thân đốt so với sau phẫu thuật giảm từ 11.97 6.52 10.66 5.92, góc gù vùng chấn thơng tăng lên từ 4.5 2.719 đến 5.08 2.60 Sau tập vận động phục hồi chức năng, GGV tăng lên 0.55, nhng GTD không thay đổi 77 Trong nghiên cứu George Sapkas, (2010), so sánh GGV, cố định cột sống nhóm bệnh nhân (nhóm = 20; nhóm = 30): 77 - Cố định vùng chấn thơng đốt sống, dụng cụ cố định vừa đủ với 20 bệnh nhân góc GTĐ lớn 17 (sau mổ 5), nhỏ 8(0); góc GV trớc mổ lớn (4.5) thấp 1(-3.5); số chiều cao thành trớc đốt sống trớc mổ lớn 60% (sau mổ 92%), nhỏ 38%(60%); theo dõi sau mổ 34 tháng, GGTĐ lớn 8.5 nhỏ 1; GGV lớn 8.5 nhỏ 1; số chiều cao thành trớc đốt sống tăng lớn 90% nhỏ 55% 77 - Còn nhóm Cố định vùng chấn thơng nhiều đốt sống, dụng cụ cố định đoạn dài với 30 bệnh nhân góc GTĐ lớn 17.5 (sau mổ 3), nhỏ 9(0); góc GV trớc mổ lớn 9.5 (2) thấp -3(8); số chiều cao thành trớc đốt sống trớc mổ lớn 60% (sau mổ 94%) nhỏ 40%(65%); theo dõi sau mổ 36 tháng, GGTĐ lớn nhỏ 0; GGV lớn 40 nhỏ -10; số chiều cao thành trớc đốt sống tăng lớn 92% nhỏ 70% Một điều đáng nói George Sapkas cộng mở cắt cung sau giải ép cho bệnh nhân có liệt (Frankel A, B, C), nhng nghiên cứu tác giả không đánh giá phục hồi thần kinh mà so sánh cách cố định đoạn dài, đoạn ngắn cột sống tỷ lệ cải thiện góc GTĐ, GV, chiều cao thành trớc thân đốt sống [33] 77 Ngoài tác giả Hui - lin Yang cộng (2009), tiến hành phẫu thuật cho 25 bệnh nhân vỡ đốt sống ngực - thắt lng, theo dõi 30,4 tháng tỷ lệ chiều cao thành trớc đốt sống trung bình từ 57,7% đến 99,0%; góc gù (Cobb) chỉnh sửa đợc từ 18,4 đến 0,17[37] .78 4.3.3 Các biến chứng sau phẫu thuật 78 * Tình trạng chỗ toàn thân: .78 4.3.4 Đánh giá kết chung .79 So sánh với tình trạng lâm sàng thần kinh trớc mổ, phân loại kết kiểm tra thành nhóm gồm chủ yếu tình trạng vận động, cảm giác tròn: .79 4.3.5 Một số yếu tố ảnh hởng đến kết điều trị 79 *Thời gian đợc phẫu thuật đợc tính từ bị chấn thơng đến đợc phẫu thuật: .79 * Các phơng thức tiến hành phẫu thuật 81 Kết luận 83 Kiến nghị 84 đặt vấn đề .1 Tổng quan 1.1 Sơ lợc lịch sử phát triển phơng pháp phẫu thuật chấn thơng CSNTL .3 1.2 Giải phẫu cột sống ngực - thắt lng liên quan đến ngoại khoa 1.3 Phân loại lâm sàng chấn thơng tủy cột sống ngực - thắt lng .17 1.4 Phân loại gãy cột sống ngực - thắt lng 21 1.5 Chỉ định phẫu thuật số vấn đề liên quan 27 đối tợng phơng pháp nghiên cứu 29 2.1 Đối tợng nghiên cứu 29 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 30 2.3 Các bớc tiến hành nghiên cứu .30 2.4 Các biến số cần nghiên cứu 30 2.4 điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống ngực - thắt lng 37 2.5 thu thập Xử lý số liệu .45 Kết nghiên cứu .45 3.1 Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh 46 3.2 Điều trị phẫu thuật 56 bàn luận 65 4.2 đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh 68 4.3 Kết điều trị phẫu thuật 74 Sau 06 tháng khám lại góc gù thân đốt so với sau phẫu thuật giảm từ 11.97 6.52 10.66 5.92, góc gù vùng chấn thơng tăng lên từ 4.5 2.719 đến 5.08 2.60 Sau tập vận động phục hồi chức năng, GGV tăng lên 0.55, nhng GTD không thay đổi 77 Trong nghiên cứu George Sapkas, (2010), so sánh GGV, cố định cột sống nhóm bệnh nhân (nhóm = 20; nhóm = 30): 77 - Cố định vùng chấn thơng đốt sống, dụng cụ cố định vừa đủ với 20 bệnh nhân góc GTĐ lớn 17 (sau mổ 5), nhỏ 8(0); góc GV trớc mổ lớn (4.5) thấp 1(-3.5); số chiều cao thành trớc đốt sống trớc mổ lớn 60% (sau mổ 92%), nhỏ 38%(60%); theo dõi sau mổ 34 tháng, GGTĐ lớn 8.5 nhỏ 1; GGV lớn 8.5 nhỏ 1; số chiều cao thành trớc đốt sống tăng lớn 90% nhỏ 55% 77 - Còn nhóm Cố định vùng chấn thơng nhiều đốt sống, dụng cụ cố định đoạn dài với 30 bệnh nhân góc GTĐ lớn 17.5 (sau mổ 3), nhỏ 9(0); góc GV trớc mổ lớn 9.5 (2) thấp -3(8); số chiều cao thành trớc đốt sống trớc mổ lớn 60% (sau mổ 94%) nhỏ 40%(65%); theo dõi sau mổ 36 tháng, GGTĐ lớn nhỏ 0; GGV lớn 40 nhỏ -10; số chiều cao thành trớc đốt sống tăng lớn 92% nhỏ 70% Một điều đáng nói George Sapkas cộng mở cắt cung sau giải ép cho bệnh nhân có liệt (Frankel A, B, C), nhng nghiên cứu tác giả không đánh giá phục hồi thần kinh mà so sánh cách cố định đoạn dài, đoạn ngắn cột sống tỷ lệ cải thiện góc GTĐ, GV, chiều cao thành trớc thân đốt sống [33] 77 Ngoài tác giả Hui - lin Yang cộng (2009), tiến hành phẫu thuật cho 25 bệnh nhân vỡ đốt sống ngực - thắt lng, theo dõi 30,4 tháng tỷ lệ chiều cao thành trớc đốt sống trung bình từ 57,7% đến 99,0%; góc gù (Cobb) chỉnh sửa đợc từ 18,4 đến 0,17[37] .78 Kết luận 83 Kiến nghị 84 danh mục bảng Bảng 1.1 Phân loại thơng tổn thần kinh theo Frankel [32] 17 Bảng 1.2 Phân loại điểm vận động theo ASIA [23], [30] 19 Bảng 1.3 Phân loại thơng tổn thần kinh theo ASIA (2006), [23] 20 Bảng 3.1 Phân bố tuổi theo nhóm 46 46 Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thơng 48 Bảng 3.3 Hình thức sơ cứu 48 Bảng 3.4 Rối loạn cảm giác vận động trớc phẫu thuật .49 Bảng 3.5 Phân bố điểm rối loạn lực vận động theo ASIA 49 Điểm lực vận động 49 n 49 (%) 49 49 10,5 49 49 15,8 49 11 49 28,9 49 điểm 49 17 49 44,7 49 Tổng số 49 38 49 100 49 Bảng 3.6 Rối loạn phản xạ 50 Bảng 3.7 Tổn thơng thần kinh theo ASIA trớc phẫu thuật 51 Bảng 3.8 Các chấn thơng khác kèm theo 52 Bảng 3.9 Đặc điểm thơng tổn XQ quy ớc trớc phẫu thuật: 52 Bảng 3.10 Phân bố vị trí số đốt tổn thơng cột sống 52 Bảng 3.11 Đặc điểm thơng tổn cắt lớp vi tính trớc phẫu thuật: 53 Bảng 3.12 Phân loại gãy theo Dennis .53 Phân loại theo Dennis 53 n 53 Tỷ lệ% 53 54 21,1 54 26 54 68,4 54 54 54 Gãy- trật đốt sống .54 54 10,5 54 Tổng số 54 38 54 100 54 Nhận xét: 54 Thờng gặp chấn thơng vỡ đốt sống có 26 bệnh nhân (68,4%), không gặp trờng hợp chấn thơng gãy cột sống kiểu bảo đai (Gãy Seat-belt) 54 Bảng 3.13 Liên quan mức độ liệt theo ASIA với mức độ gãy xơng theo Dennis 55 Bảng 3.14 Liên quan mức độ liệt theo ASIA với mức độ hẹp ống sống mảnh xơng chèn ép CLVT: 56 Bảng 3.15 Thời gian từ tai nạn đến đợc phẫu thuật 56 Bảng 3.16 Đánh giá lợng máu phải truyền sau phẫu thuật .57 Bảng 3.17 Các thơng tổn phần mềm xơng cột sống: .57 Bảng 3.18 Các phơng thức giải ép phẫu thuật 58 Bảng 3.21 Biến chứng sau phẫu thuật 59 Bảng 3.22 Kết phục hồi thần kinh so sánh trớc phẫu thuật với sau phẫu thuật 60 Bảng 3.23 Kết phục hồi thần TK so sánh trớc với sau PT 01 tháng .60 Bảng 3.24 Kết phục hồi thần kinh so sánh trớc phẫu thuật với sau phẫu thuật 03 tháng .62 Bảng 3.25 Kết nắn chỉnh 62 Bảng 3.26 Kết nắn chỉnh 63 3.2.5.1 Kết phục hồi thần kinh sau phẫu thuật 06 tháng: .63 Bảng 3.27 Kết phục hồi thần kinh so sánh trớc phẫu thuật với sau phẫu 06 tháng 63 danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 46 Biểu đồ 3.2 Giới tính bệnh nhân .47 Biểu đồ 3.3 Tổn thơng thần kinh theo ASIA trớc phẫu thuật .51 danh mục hình ảnh Hình 1.1 Móc giằng Harrington [36] Hình 1.2 Nẹp Roy-Camille [56] Hình 1.3 Vít Schanz hệ thống cố định Dick [28] .5 Hình 1.4 Hệ thống Cotrel-Dubosset [26] Hình 1.5 Đờng kính ngang cuống đo qua phần eo [39], [54] Hình 1.6 Góc hợp cuống thân mặt phẳng ngang [39], [54] .9 Hình 1.7 Góc cuống mặt phẳng đứng dọc [39], [54] 10 Hình 1.8 Vùng vào cuống có đặc điểm hình phễu [39] .11 Hình 1.9 Sơ đồ bè xơng tập trung cuống cung đốt sống[55] .11 Hình 1.10 Giải phẫu đốt sống thắt lng [11] 12 Hình 1.11 Phân b lc ct sng lc tác ng theo trc dc hot ng ca ct sng nh mt cu trc [21] 13 Hình 1.12: Mạch máu nuôi dỡng tủy sống [11] 15 Hình 1.13 Cơ chế tổn thơng tủy vùng nón tủy [7] 17 Hình 1.15 Khám vận động theo ASIA [23], [30] 19 Hình 1.16 Các điểm đánh giá cảm giác phản xạ [23] 20 Hình 1.14 Ba cột trụ Dennis [27] .22 Hình 1.15 Phân loại tổn thơng đốt sống theo độ gãy vụn [39] 26 Hình 2.1 Khám vận động[23], [30] 31 Hình 2.2 Sơ đồ phân đoạn vùng chi phối cảm giác [23] 32 Hình 2.3 Bảng điểm vận động cảm giác Hội chấn thơng cột sống Mỹ (ASIA) [23] 34 Hình 2.4 Cách đo góc gù thân đốt góc gù vùng chấn thơng [BA: 3145/S32] 35 Hình 2.5 Cách tính giảm chiều cao thân đốt sống tổn thơng 36 2.4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): 36 * Chỉ định: Tất bệnh nhân chấn thơng CSNTL đợc chụp CLVT 36 * Cách đánh giá phim chụp CLVT: 36 Hình 2.6 Cách o ng kính trc sau lp ct ngang qua cung ca t sng b tn thng [21], [3145/S32] 37 Hình 2.7 Vít (screw) & dọc (rod) 39 Hình 2.8 ốc khóa (In ner) & nối (Cross - link) 39 Hình 2.9 T bệnh nhân trớc phẫu thuật 40 Hình 2.10 Chụp trớc phẫu thuật để xác định vị trí tổn thơng 40 Hình 2.11 Phẫu tích bóc tách khối cạnh sống 40 Hình 2.12 Điểm bắt vít theo Roy-Camille Margel [41], [56] 42 Hình 2.13 Hớng vít bắt qua cuống cung đốt sống[41], [56] .42 Hình 4.1 Hình ảnh X quang trớc mổ ( bệnh án: 6936/S32 ) 70 Đây u điểm X quang quy ớc quan sát đợc tổng thể, đốt thơng tổn cách xa nhau, đốt sống lành đốt thơng tổn, nhng X quang quy ớc khó quan sát đợc mảnh xơng chèn ép vào ống tủy mảnh vỡ nằm thân đốt bên cuống sống Nhng ngợc lại CLVT, quan sát đợc mảnh vỡ đốt sống (L2, L3, L4), mảnh xơng chèn ép vào ống tủy (ở hình 4.2) thành phần khác (Bảng 3.10; 3.11) 70 70 70 70 Hình 4.2 Hình ảnh vỡ đốt sống L2; L3; L4 CLVT ( bệnh án: 6936/S32 ) 70 giáo dục đào tạo y tế trờng đại học y hà nội ******************** Hà doãn cậy Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh kết điều trị phẫu thuật gẫy cột sống đoạn lề ngực - thắt lng có liệt Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60.72.07 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS Nguyễn văn thạch hà nội - 2010 giáo dục đào tạo y tế trờng đại học y hà nội ******************** Hà doãn cậy Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh kết điều trị phẫu thuật gẫy cột sống đoạn lề ngực - thắt lng có liệt luận văn thạc sỹ y học hà nội - 2010 ... lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh kết điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống đoạn lề Ngực Thắt lng có liệt với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân gãy cột sống đoạn. .. nhân đợc chẩn đoán điều trị phẫu thuât khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức - Tham gia phẫu thuật phẫu thuât viên khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức - Đánh giá sau phẫu thuật -... gãy cột sống đoạn lề ngực - thắt lng có liệt Đánh giá kết phẫu thuật chấn thơng cột sống lề ngực thắt lng 3 Chơng Tổng quan 1.1 Sơ lợc lịch sử phát triển phơng pháp phẫu thuật chấn thơng CSNTL