TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ MẠNH THẮNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO TRÊN YÊN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Kiều Đình Hùng PGS.TS Hà Kim Trung ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não (meningioma) khối u nguyên phát hệ thần kinh trung ương, xuất phát từ tế bào nhung mao màng nhện, thường gặp thập niên 40, 50 sống gặp nữ nhiều nam, với tỉ lệ nữ/nam 3/1 U màng não lành tính, phát triển chậm, trung bình năm u phát triển < 1cm³ U màng não yên (suprasella meningioma) khối u xuất phát từ màng cứng tuyến n gồm có vị trí mà u xuất phát: thứ u xuất phát từ củ yên (tuberculumn sellae), thứ hai từ đoạn hoành yên (mặt tuyến yên - diaphragma sellae) thứ mái xoang bướm (planum sphenoid) ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thứ tự quan trọng, cấu trúc giải phẫu xung quanh tuyến yên hàng rào nhốt phát triển khối u vùng yên : Hai cạnh bên động mạch cảnh xoang hang Phía trước dây thần kinh thị giác màng nhện, động mạch thơng trước Phía sau cuống tuyến yên, phễu tuyến yên giao thoa thị giác, đoạn A1 động mạch não trước, động mạch thơng trước Phía tuyến n Vì đường để u phát triển phía trước (planum) Chiều dài màng cứng đoạn khoảng - 13 mm, trung bình mm, chiều rộng từ - 15 mm, trung bình 11 mm Điều giải thích khối u có kích thước nhỏ 15 mm không gây triệu chứng lâm sàng MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh u màng não n Đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật u màng não yên TỔNG QUAN Tình hình nghiên cứu u màng não yên nước Năm 1614 Felix Plater người mô tả u màng não xác U màng não củ yên mổ ta Stirling Edin năm 1897, hai năm sau Steward mô tả kỹ u màng não củ yên khám nghiệm tử thi Năm 1916 Cushing người mổ lấy bỏ u màng não củ yên, ông mô tả u xuất phát từ củ yên rãnh thị giác Năm 1922, Harvey Cushing người chứng minh u màng não xuất phát từ nhung mao màng nhện Cũng năm 1922 Dandy báo cáo mổ u màng não củ yên J.A.Jane báo cáo 25 năm, từ năm 1936 đến năm 1961 bệnh viện Nữ Hồng Anh có 858 trường hợp u màng não mổ, có 50 ca u màng não n cánh n, ơng chia thành nhóm: nhóm khối u nhỏ (17 ca) nhóm thứ hai to (33 ca) TỔNG QUAN Theo nghiên cứu Cornelius IF năm 2013 [68] nghiên cứu hồi cứu 1663 bệnh nhân u màng não kết luận với bệnh nhân 65 tuổi mắc bệnh u màng não sọ (trong có u màng não n) khả ác tính thấp Năm 1954 Busch Mahneke báo cáo u màng não yên xuất phát từ hoành yên năm 1995 Kinjo cộng mổ 12 ca u màng não yên xuất phát từ hoành yên Từ đầu thập kỉ 70 thể kỉ trước, Wilson sử dụng đường mổ Keyhole (lỗ khóa) để vào phẫu thuật vùng yên, ưu điểm đường mổ nhỏ, kết hợp với nội soi làm cho việc lấy u dễ dàng Năm 1987, Weiss người tiếp cận xoang bướm qua đường mũi để phẫu thuật u màng não yên TỔNG QUAN TỔNG QUAN Các nghiên cứu u màng não yên nước Từ năm 1997 đến 2003, Võ Văn Nho bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh mổ 35 ca u màng não yên với tỉ lệ lấy hết u lên tới 97,14 % Năm 2010 Dương Đại Hà, bệnh viện Việt Đức báo cáo tổng kết giai đoạn 2006 - 2008 có 204 bệnh nhân u màng u màng não củ yên chiếm 12,3 % Kiều Đình Hùng năm 2010 báo cáo 35 trường hợp u màng não yên mổ giai đoạn năm 2000 đến 2005 khoa Phẫu thuật Thần Kinh bệnh viện Việt Đức có 22/35 bệnh nhân mổ kính hiển vi phẫu thuật với kết tốt 77% TỔNG QUAN Sự nhầm lẫn khái niệm u màng củ yên (TUBERCULUM SELLA MENINGIOMA) u màng não yên (SUPRASELLA MENINGIOMA) U màng não yên u màng não củ yên mặt thuật ngữ khác hoàn toàn nguồn gốc, điểm xuất phát khối u Ngay từ thủa sơ khai, cách 100 năm từ Cushing cộng mổ ca u màng não n ơng sử dụng thuật ngữ Hội chứng “suprasella chiasmal” sở biểu lâm sàng để phân biệt khối u với u tuyến yên, u sọ hầu, u thần kinh đệm Tuy nhiên thuật ngữ không biểu thị nguồn gốc khối u xuất phát từ màng cứng củ yên, hoành yên Sau báo cáo Cushing có nhiều báo cáo cơng bố liên quan đến u màng não yên rõ điểm xuất phát khối u từ mái xoang bướm (planum), lỗ thị giác, rãnh khứu giác Một số tác giả phân biệt u màng não củ yên u màng não hoành yên TỔNG QUAN Năm 1995 Kinjio phân loại u màng não xuất phát từ hoành yên thành nhóm: - Nhóm A: U xuất phát từ hoành yên, chạy từ mỏm yên trước đến cuống tuyến yên - Nhóm B: U xuất phát từ hoành yên, chạy từ mỏm yên sau đến cuống tuyến yên - Nhóm C: U xuất phát từ hoành yên KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết xa So sánh kết phục hồi thị lực sau mổ với tác giả khác Kết phục hồi thị lực sau mổ Tác giả năm Tốt (%) Như cũ (%) Tệ (%) Schick Hassler 2005 38,0 47,0 15,00 Uschick 2005 37,7 49,1 13,2 Bassiouni et al 2006 53,0 30,0 17,0 Mathiesen & Kihlstrom 2006 91,0 9,0 Nakamuara et al 2006 68,0 20,0 12,0 Naoki 2006 78,10 9,4 12,5 Margalit et al 2007 32,0 63,0 0,5 Ganna et al 2009 79,0 17,0 4,0 Sughrue et al 2011 47,0 42,0 11,0 Terasaka e tal 2011 88,9 11,1 Chuan Weiwang 2011 60,0 26,7 13,3 Sophie Curey 2012 72,8 18,2 0,9 Liu Yi 2014 66,0 34,0 Martin 2015 90,0 10,0 Seungjoo – Lee 2016 70,0 25,0 5,0 Do manh Thang 2018 62,68 25,37 11,95 Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian khám lại trung bình 29,5 tháng Thời gian khám lại gần 12 tháng, thời gian khám lại xa 60 tháng Trong 57 trường hợp mổ: có ca tử vong sau ngày phẫu thuật, ca tử vong sau mổ năm bệnh khác khơng liên quan bệnh lý u màng não yên, truờng hợp liên lạc Chỉ 47 trường hợp khám lại Kết thu là: 47 bệnh nhân có bệnh nhân trước mổ thị lực bình thường kết khám lại ca tốt Phân tích 43 trường hợp có giảm thị lực trước mổ Trong 43 ca (86 mắt) có 67 mắt bị tổn thương kết thu là: phục hồi thị lực tốt (62,68%), cũ (25,37%), thị lực tệ trước mổ (11,95%) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Các yếu tố dự đoán kết phục hồi thị lực sau mổ Thời gian từ mờ mắt đến nhập viện < tháng Tác giả năm Tình trạng - 12 tháng 12 - 24 tháng > 24 tháng Tỉ lệ Tình Tỉ lệ Tình Tỉ lệ Tình Tỉ lệ (%) trạng (%) trạng (%) trạng (%) Tốt 80,8 Tốt 63,6 Tốt Tốtt 52.6 Nakamura 2006 Như cũ 15,4 Như cũ 27,3 Như cũ Như cũ 21.1 Tệ 3,8 Tệ 9,1 Tệ Tệ 26.3 Tốt 46,5 Tốt 50 Tốt 68.8 Tốt 40.6 Chuan weiwang 2011 Như cũ 23,5 Như cũ Như cũ 31.2 Như cũ Tệ Tệ 50 Tệ Tệ 59.4 Tốt 60 Tốt 78,94 Tốt 57.14 Tốt 50 Do manh Thang 2018 Như cũ 35 Như cũ 5,26 Như cũ 28.57 Như cũ 35.71 Tệ Tệ 15,78 Tệ 14.28 Tệ 14.28 Tae - won Kim 2008 Ahmed Galad 2009 < 12 tháng > 12 tháng Tốt 52,38 Tốt 16,66 Như cũ tệ 47,62 Như cũ tệ 83,34 Tốt 100,00 Tốt 38,46 Như cũ tệ Như cũ tệ 61,54 Bệnh nhân đến sớm kết phục hồi thị lực sau mổ tốt, có ý nhĩa thống kê với p = 0,009 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Các yếu tố dự đoán kết phục hồi thị lực sau mổ Liên quan vị trí khối u kết phục hồi thị lực sau mổ Phục hồi thị lực sau mổ Vị trí khối u màng não yên Bệnh nhân Tốt Như cũ Tệ (%) (%) (%) Củ yên (B) 12 66,66 16,66 16,68 Mái xoang bướm (A) 100 0 Hoành yên (trước giao thoa) (C1) 50 50 Hoành yên (sau giao thoa) (C2) 19 73,68 15,78 10,54 Củ yên + Hoành yên (B + C) 71,42 28,58 Củ yên + mái xoang bướm (B + A) 100 0 43 Tổng số Theo vị trí khối u, phục hồi thị lực tốt theo vị trí sau: A + B A, tiếp đến C2 B + C, tiếp đến nhóm B C1 Phù hợp với tác giả Liu Y A > C2 > B > C1 Kết Chuan weiwang phục hồi thị lực tốt u vị trí hồnh n (78,6%) tiếp đến mai xoang bướm (75%), củ yên (69%) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Các yếu tố dự đoán kết phục hồi thị lực sau mổ So sánh kích thước khối u liên quan đến kết phục hồi thị lực sau mổ với tác giả khác Tác giả năm Số lượng bệnh Kích thước khối u lớn nhân (cm) Kết phục hồi thị lực sau mổ Tốt (%) Như cũ (%) Tệ (%) Schick Hassler 2005 53 2,6 38 47 15 Bassiouni 2006 62 3,4 53 30 17 Nakamura 2006 72 2,5 68 20 12 Sughrue 2011 69 2,35 47 42 11 Pietro Mortini 2012 37 6,0 91,2 8,8 Sophie Curry 2012 20 3,25 72,8 18,2 0,9 Martin 2015 27 5,9 90 10 Seungjoo Lee 2016 100 4,8 70 25 Do manh Thang 2018 43 4,9 62,68 25,37 11,95 Rosenstein Symon, Andrews, Wilson, Raco khối u kích thước nhỏ 3cm phục hồi thị lực tốt khối u kích lớn 3cm, Fahlbusch Scott, Ehlers Malmros Pamir, Bassiouni, Zevgaridis, Arun Palani cho kích thước khối u không liên quan đến tiên lượng phục hồi thị lực sau mổ Trong nghiên cứu chúng tơi khơng thấy liên quan kích thước khối u kết phục hồi thị lực ý nghĩa thong kê với p = 0,39 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Các yếu tố dự đoán kết phục hồi thị lực sau mổ So sánh đường mổ kết phục hồi thị lực sau mổ Đường mổ Số bệnh Kết phục hồi thị lực sau mổ nhân Tốt (%) Như cũ (%) Tệ (%) Trán thái dương 20 64,7 23,52 11,78 Trán bên 13 72,2 16,66 11,14 Trán hai bên 0 100 Lỗ khóa (keyhole) 61,53 15,38 23,09 Tổng số 43 Chúng lựa chọn đường mổ trán thái dương nhiều nhất, tiếp đến đường mổ trán bên, kết phục hồi thị lực đường mổ trán bên cho kết tốt (72,7%) xâm nhập não nhất, kết tương đương với Nakamura, Uschick mổ 53 trường hợp, ông chọn đường mổ trán thái dương tác giả Chokyu thông báo tỉ lệ phục hồi thị lực đạt đến 90,6% ông chọn đường mổ trán hai bên Kết luận: kết phục hồi thị lực không liên quan đến lựa chọn đường mổ, khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,84 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN So sánh mức độ lấy u liên quan phục hồi thị lực sau mổ với tác giả khác Tác giả năm Số bệnh nhân Mức độ lấy U theo Simpson Kết phục hồi thị lực sau mổ Lấy hết U Lấy gần hết U Sinh thiết Tốt Như cũ Tệ (Simpson II) (theo Simpson III & IV) (Simpson V) (%) (%) (%) Uschick 2005 53 90,5 9,5 37,7 49,1 13,2 Bassiouni 2006[ 62 93,0 7,0 53,0 30,0 17,0 Naoki 2006 32 87,5 12,5 78,1 9,4 12,5 Xiangang Li 2007 43 74,4 25,6 46,51 34,88 18,61 Margalit 2007 20 80,0 20,0 32,0 63,0 5,0 Nakamura 2006 72 92,0 8,0 68,0 20,0 12,0 62 80,0 20,0 53,2 29,8 17,0 Hischam Ahmed Galad 2009 21 85,0 15,0 60 40,0 9,0 Sophie Curey 2012 20 95,0 5,0 72,80 18,2 Arun Palni 2012 41 73,0 27,0 27,0 65,7 7,3 Chuan Weiwang 2012 45 88,9 11,1 60,0 26,7 13,3 Liu Yi 2014 106 79,0 21,0 66,0 34,0 Martin 2015 27 92,5 7,50 90,0 10,0 Seungjoo Lee 201630 100 Simpson I: 33 5,0 70,0 25,0 11,8 95,9 4,1 Simpson II:6 Nevo margalit 2013 51 88,2 Trong kết khám lại 43 bệnh nhân chúng tôi: mức độ lấy u theo simpson 58,13% simpson 39,53% simpson Do manh Thang 2018 43 mổ đạt 58,13 62,68 25,37 2,32% kết phục hồi thị lực sau 62,68% tương đương 39,53 Liu Yi năm 2014 tỉ lệ2,34 lấy hết u 79% kết phục hồi11,92 thị lực đạt 66 % cao Hischam tỉ lệ lấy hết u 80% phục hồi thị lực đạt 53,2% Mức độ lấy u không liên qua đến kết phục hồi thị lực sau mổ, khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,24 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Các yếu tố dự đoán kết phục hồi thị lực sau mổ So sánh yếu tố dự đoán liên quan kết phục hồi thị lực sau mổ với tác giả khác Nguồn Ahmed Galal Tác giả Số BN Phục hồi thị lực tốt Yếu tố dự đoán Zevgaridis (2001) 60 65% Goel (2002) 63 70% Margalit (2003) 50 18% Thời gian mắc bệnh trước nhập viện, kích thước khối u Schik and Hassler (2005) 53 37,7% Thời gian mắc bệnh trước nhập viện, cao tuổi Pamir (2005) 42 58% Nakamura (2006) 56 67,9% Chuan – Weiwang (2011) 45 60% Do Manh Thang (2018) 43 62,68% Thời gian mắc bệnh trước nhập viện, tuổi, tình trạng thị lực trước mổ Thời gian mắc bệnh trước nhập viện, tình trạng thị lực trước mổ Thời gian mắc bệnh trước nhập viện, tuổi 60, phù não, mức độ lấy u Thời gian mắc bệnh trước nhập viện, lự chon đường mổ Thời gian mắc bệnh trước nhập viện, vị trí khối u, lựa chọn đường mổ Thời gian mắc bệnh trước nhập viện KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 57 trường hợp u màng não yên phẫu thuật khoa Phẫu thuật thần kinh, bệnh viên Việt Đức kết khám lại 47 trường hợp, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u màng não yên Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu nữ 48.1 tuổi, nam giới 48,6 tuổi Với ưu nữ so với nam giới với tỉ lệ 4.7/1 Triệu chứng bệnh mờ mắt (93%), tiếp tới đau đầu (96.5%) Có bệnh nhân đến viện mù mắt, số bệnh nhân tổn thương hai mắt chiếm 49.12% Thời gian từ có triệu chứng mờ mắt đến nhập viện để mổ trung bình 11,9 tháng Sớm 10 ngày, muộn năm KẾT LUẬN Trên phim cộng hưởng từ: Vị trí khối u: hồnh n, củ yên, mái xoang bướm, củ yên hoành yên, củ yên mái xoang bướm 47,35%; 24,56%; 5,26%; 19,3%; 3’5% Kích thước trung bình khối u: 29,1 mm Chẩn đoán xác định khối u màng não yên xác đến 100%, T1 hình ảnh u đồng tín hiệu với chất xám, T2 tín hiệu tăng nhẹ, T1 có thuốc đối quang từ cho hình ảnh khối u tăng tín hiệu mạnh (93%) tương đối đồng (79%) Dấu hiệu đặc trưng đuôi màng cứng chiếm 49.12%, phù quanh u 7%.Kết giải phẫu bệnh: u màng não lành tính Who grade I 98.25%, có 1.75% u màng não khơng điển hình Who grade II KẾT LUẬN Trên phim cộng hưởng từ: Vị trí khối u: hoành yên, củ yên, mái xoang bướm, củ yên hoành yên, củ yên mái xoang bướm 47,35%; 24,56%; 5,26%; 19,3%; 3’5% Kích thước trung bình khối u: 29,1 mm Chẩn đốn xác định khối u màng não yên xác đến 100%, T1 hình ảnh u đồng tín hiệu với chất xám, T2 tín hiệu tăng nhẹ, T1 có thuốc đối quang từ cho hình ảnh khối u tăng tín hiệu mạnh (93%) tương đối đồng (79%) Dấu hiệu đặc trưng đuôi màng cứng chiếm 49.12%, phù quanh u 7%.Kết giải phẫu bệnh: u màng não lành tính Who grade I 98.25%, có 1.75% u màng não khơng điển hình Who grade II KẾT LUẬN Đánh giá kết điều trị phẫu thuật Việc lựa chọn đường mổ tùy thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên Có đường mổ áp dụng nghiên cứu trán thái dương, trán bên, trán hai bên, Keyhole, thái dương Nhưng phẫu thuật viên lựa chọn nhiều đường mổ trán thái dương (49.12%) Việc sử dụng kính hiển vi phẫu thuật cho 57 trường hợp (100%) Kết lấy u theo Simpson II, III 54,38%, lấy gần hết u (theo Simpson IV) 43,85%, sinh thiết 1,77% Chìa khóa vàng phẫu thuật lấy u nghiên cứu lấy hết u hay không mà giữ gìn nguyên vẹn lớp màng nhện bao phủ dây thần kinh thị giác giao thoa thị giác lớp màng nhện có mạch máu ni dưỡng thần kinh giải phóng chèn ép khối u vào dây thần kinh thị KẾT LUẬN Biến chứng sau mổ: có bệnh nhân tử vong, khơng có trường hợp viêm màng não dò dịch não tủy tổn thương thần kinh thị giác phẫu thuật Kết khám lại sau mổ trung bình thời gian 29,51 tháng cho kết tốt 62,68%; cũ 25,37%; tệ 11,95% Đánh giá yếu tố tiên lượng, dự đoán kết phục hồi thị lực sau mổ dựa vào hai yếu tố: Thời gian từ lúc mờ mắt đến nhập viện để mổ: Thời gian ngắn kết phục hồi thị lực sau mổ khả quan Còn yếu tố khác kích thước u, tuổi, giới, phù quanh u, đường mổ, kết giải phẫu bệnh không ảnh hưởng đến kết phục hồi thị lực sau mổ KIẾN NGHỊ Cần phải chẩn đoán sớm Muốn bác sĩ chuyên khoa mắt chuyên ngành khác cần có thơng tin bệnh để định hướng chẩn đoán sớm bệnh lý u màng não yên NHỮNG NGHIÊN CỨU TRONG TƯƠNG LAI Nghiên cứu yếu tố nguy mắc bệnh u màng não nhiều thách thức chưa khám phá, yếu tố xạ, yếu tố di truyền vai trò hormon sinh dục bệnh lí xác nhận chưa hồn chỉnh Cần có nghiên cứu dịch tễ rộng rãi tất bệnh viên nước để khoảng thời gian năm, 10 năm để có góc nhìn tổng thể yếu tố nguy mắc bệnh Vấn đề yếu tố di truyền, tổn thất Alen q12 nhiễm sắc thể 22 hay alen 1p, 10q, 14q Vấn đề kháng nguyên Ki67 bề mặt khối u khàng thể MIB – u nghiên cứu tế bào Mast tương lai hứa hẹn có nghiên cứu để mục đích cuối cùng: phòng bệnh điều trị bệnh cho kết tốt Em xin tr©n träng ... (A) Hình ảnh màng não yên củ yên (B) TỔNG QUAN Chẩn đốn hình ảnh u màng não yên Hình ảnh u màng não yên phim chụp cộng hưởng từ Hình ảnh U màng não hồnh yên sau giao thoa (B) Hình ảnh U màng não. .. Đi u giải thích khối u có kích thước nhỏ 15 mm khơng gây tri u chứng lâm sàng MỤC TI U NGHIÊN C U Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh u màng não yên Đánh giá kết đi u trị vi ph u thuật. .. não n A B D u hi u phù não quanh u (A) D u hi u mạch m u u (B) Hình ảnh màng cứng TỔNG QUAN Chẩn đốn hình ảnh u màng não yên Chẩn đoán phân biệt u màng não yên với u vùng yên khác U thần kinh