ĐẶC điểm lâm SÀNG, CHẨN đoán HÌNH ẢNH và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG cột SỐNG cổ THẤP có LIỆT tủy HOÀN TOÀN tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống cổ loại tổn thương thường gặp chấn thương Việt Nam nước giới, số nạn nhân ngày gia tăng Tại Bắc Mỹ năm 2008 có 300.000 trường hợp chấn thương CSC tỷ lệ chấn thương năm 20.000 trường hợp Số tiền mà nước Mỹ trả khoảng 9.7 tỷ USD hàng năm [1] Châu Âu, hàng năm có khoảng 40.000 ca tử vong chấn thương CSC liên quan đến tai nạn giao thông [2] Tỷ lệ chấn thương CSC Nga khoảng 49.0% Nạn nhân phần lớn nam giới (80%) độ tuổi lao động (chiếm 60%) [3][4][5] Ở Việt Nam, với phát triển kinh tế cơng nghiệp hóa, đại hóa, tốc độ xây dựng việc gia tăng phương tiện giao thơng có tốc độ cao ngày nhiều, sở hạ tầng chưa đáp ứng kịp, ý thức sử dụng phương tiện bảo hộ tuân thủ luật lệ giao thơng chưa cao…là nhiều ngun nhân làm gia tăng số bệnh nhân chấn thương CSC Tỉ lệ thương tổn thần kinh chấn thương CSC cao (60 – 70%) thường thương tổn nặng nề, tổn thương tủy hồn tồn khơng tiến triển sau điều trị khoảng 50% [6][7][8][9][10][11] Chủ yếu chấn thương CSC thấp Mục tiêu điều trị chấn thương CSC có tổn thương tủy hồn tồn chủ yếu giảm thiểu biến chứng di chứng liệt tủy gây ra; bao gồm hồi sức ban đầu, phẫu thuật giải ép làm vững cột sống, phục hồi chức sau phẫu thuật Trong phẫu thuật phương pháp điều trị lề tạo điều kiện cho phương pháp điều trị khác Ở Việt Nam, năm gần ứng dụng nhiều kỹ thuật mổ khác nhau, có kỹ thuật đơn giản, có kỹ thuật khó mà đòi hỏi kỹ phương tiện đại với giá thành khác Nhưng hiệu kỹ thuật mổ đến đâu ? vai trò việc phục hồi thần kinh mức độ bệnh nhân liệt tủy hồn tồn có báo cáo đề cập tới Vì hướng nghiên cứu đề tài nhằm vào chấn thương CSC thấp có liệt tủy hoàn toàn phẫu thuật với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy hoàn toàn Đánh giá kết điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy hoàn toàn bệnh viện Việt Đức Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu Nghiên cứu chấn thương cột sống có lịch sử lâu đời, từ năm 2800 trước công nguyên sách giấy cói cổ Edwin - Smith mô tả chấn thương đầu - cổ - vai Hypocrate (460 - 377 trước công nguyên) bàn luận tính chất tổn thương cột sống liên quan với tình trạng liệt, chưa đề cập tới vai trò tủy sống Sau công nguyên, Galas báo cáo thực nghiệm ông động vật mô tả dấu hiệu cảm giác vận động mức tủy bị tổn thương dẫn đến ngừng thở tầng tủy cổ cao Charles – Edouard, Brown – Sequard (1850 - 1851) làm thực nghiệm cắt bán phần tủy mô tả phát báo Từ sau thực nghiệm Walker chứng minh tổn thương tủy kéo theo tình trạng liệt cảm giác suốt kỷ 19 có nghiên cứu chức tủy liên quan đến chấn thương cột sống [12] Trong năm gần có nhiều nghiên cứu tác giả nước nước chấn thương cột sống cổ 1.1.1 Lịch sử phát triển chẩn đốn hình ảnh Chẩn đốn hình ảnh có vai trò quan trọng phát triển phẫu thuật cột sống Năm 1891 tia X bắt đầu ứng dụng vào để thăm dò bệnh lý tủy sống, ngày phát triển ngày đóng vai trò quan trọng Năm 1919 Dandy [13] người mô tả kỹ thuật chụp ống tủy bơm hơi, sau Sicard Forestier thay dung dịch lipiodol Tiếp sau Arnell , Lidstrom nhiều tác giả khác sử dụng chất cản quang tan nước Đến năm 1970, bắt đầu sử dụng chất cản quang có Iode đẳng trương trọng lượng phân tử thấp Năm 1971 Hounsfield Ambrose (Anh) cho đời máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên, có nhiều loại máy chụp đại Chụp cắt lớp vi tính cho phép mơ tả rõ cấu trúc xương ống tủy, có giá trị chẩn đoán chấn thương cột sống Năm 1977 kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cho phép mô tả thương tổn tủy cấu trúc phần mềm cách rõ nét 1.1.2 Lịch sử điều trị Từ kỷ XVII có phương pháp điều trị chấn thương cột sống, chủ yếu nắn chỉnh biến dạng thao tác thô sơ cố định bột Đầu kỷ 19, người ta tranh luận nhiều quan điểm mổ hay khơng mổ chấn thương cột sống, phương pháp phẫu thuật mở cung sau giải tỏa chèn ép để điều trị tổn thương tủy Đầu kỷ 20, phẫu thuật cột sống bắt đầu phát triển nhanh chóng, Krause chủ trương mổ cho tất trường hợp có liệt cho dù chấn thương hay chèn ép từ từ Dần dần, phẫu thuật mở cung sau trở thành kỹ thuật quen thuộc phẫu thuật cột sống Cùng thời gian này, nhiều tác giả bắt đầu công bố kỹ thuật kết hợp xương từ hình thành hai trường phái: đường mổ phía trước đường mổ phía sau [14][15] Ở Việt Nam, trước năm 1990 chấn thương cột sống cổ quan tâm, chẩn đốn chưa xác kịp thời, điều trị chủ yếu bảo tồn nên tỉ lệ tử vong cao biến chứng liệt tủy Sau có máy chụp cắt lớp vi tínhược cộng hưởng từ, số cơng trình nghiên cứu cột sống cổ báo cáo như: Dương Đức Bính, Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung [14] [16] [17] [18][19] Theo Võ Văn Thành thống kê 356 trường hợp chấn thương CSC 11 năm khoa cột sống Trung tâm chấn thương chỉnh hình TP HCM cho thấy chấn thương CSC cao chiếm 10,95%, cổ thấp chiếm 89,05%, tỷ lệ tổn thương thần kinh chiếm 67,7% [20] Theo Hà Kim Trung nghiên cứu 98 trường hợp chấn thương CSC có tổn thương thần kinh phẫu thuật số 368 bệnh nhân bị chấn thương CSC bệnh viện Việt Đức từ cuối năm 1997 đến năm 2003: có 19,4% chấn thương CSC cao, 80,6% CSC thấp Nghiên cứu cho thấy điều trị chấn thương CSC phẫu thuật giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 33% xuống 9,1% phòng biến chứng nằm lâu (loét, nhiễm trùng,…)[14] Trong điều kiện nay, với phương tiện chẩn đốn hình ảnh đaị, dụng cụ phẫu thuật cột sống chuyên dụng, gây mê hồi sức tiến bộ… phẫu thuật chấn thương CSC có liệt tủy cần quan tâm, nghiên cứu thảo luận 1.2 Cơ sở giải phẫu Cột sống cổ gồm đốt đầu cột sống, nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực Có số tác giả coi hộp sọ đốt sống cổ O (C0) Được chia làm đoạn cấu trúc chức khác nhau: [21][22][23] - Các đốt sống cổ cao: gồm đốt trục (C1) đốt đội (C2) - Các đốt sống cổ thấp: từ đốt sống cổ 3(C3) đến đốt sống cổ 7(C7) Đặc điểm CSC linh hoạt chức yếu cấu trúc, dễ bị tổn thương chấn thương Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình gồm: thân đốt sống trước dẹt bề ngang, dầy phía trước phía sau Mỗi đốt sống có mỏm ngang, mỏm khớp Cuống sống tách từ phía sau mặt bên thân đốt sống, khuyết sống sâu nhau, mảnh sống hình vng, rộng cao Các mỏm gai sau, ngắn, đỉnh tách làm củ, mỏm ngang dính vào thân cuống sống, mỏm gai C6 C7 dài chẽ đôi (đây mốc nhận dạng phẫu thuật) Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, đặc trưng để nhận biết đốt sống cổ có lỗ ngang 1.2.1 Cấu trúc cột sống cổ - Đốt sống: Một đốt sống cổ nói chung gồm thành phần sau: + Thân đốt sống (corpus ventebrae) hình trụ có mặt: mặt dưới, lõm vành xương đặc xung quanh Thân đốt sống từ C3 đến C6 có chiều rộng khoảng 15mm, sâu 13mm chiều cao đo mặt sau theo cột trụ khoảng 11mm Ở C7 rộng 18mm, sâu 15mm Đây sở cho việc chọn chiều dài vít phẫu thuật bắt nẹp vít mặt trước thân đốt sống thường chọn vít có chiều dài 16mm- 18mm + Cung đốt sống (arcus vertebrae) với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống, cung đốt sống gồm mảnh (lamina arcus vertebre) cuống cung đốt sống (pediculus arsus vertebrae) Hai bờ cuống cung có khuyết sống khuyết sống dưới, đốt sống khớp với khuyết tạo thành lỗ gian đốt để dây thần kinh gai sống chui + Các mỏm: Từ cung đốt sống chồi mỏm sau: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp Mỏm ngang gồm hai phần: cuống trước cuống sau + Lỗ đốt sống (foramen vertebrae) giới hạn phía trước thân đốt sống, hai bên phía sau cung đốt sống Cấu trúc xương đốt từ C3 đến C6 giống nhau, mỏm gai nhau, riêng C7 mỏm gai lớn lồi lên Khi đốt sống ghép thành cột sống lỗ đốt sống tạo thành ống sống (hay ống tủy), ống sống có kích thước tăng dần từ lên Ống sống có hình đa giác với góc uốn tròn, chiều ngang rộng chiều trước sau, đường kính trung bình tủy cổ 15mm- 16mm rộng C2 hẹp C7 Hình 1.1 Đốt sống cổ điển hình (Theo Atlas giải phẫu người- Nhà xuất y học 2001) [24] Hình 1.2.Cột sống cổ điển hình (Theo Atlas giải phẫu người - Nhà xuất y học 2001) [24] - Khớp hoạt dịch: Các ụ khớp gắn với tạo nên diện khớp, diện khớp đốt sống có tổ chức sụn, bao quanh dây chằng phủ lên màng hoạt dịch Nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành đường nằm ngang, chếch xuống Khoảng cách đường khớp hai bên khớp khớp tương đối nhau, thay đổi từ 9mm- 16mm, trung bình 13mm Từ C3 đến C6 có ranh giới rõ mảnh bên ụ khớp, đường khớp chếch xuống tạo với đường nằm ngang 45 , sở cho phẫu thuật bắt nẹp vít từ phía sau Riêng ụ bên C7 dài theo chiều trên- mỏng theo chiều trước sau - Khớp sụn: đĩa đệm (disci intervertebrales) nằm thân đốt sống Đĩa đệm có hình thấu kính mặt lồi, chu vi vòng sợi sơ sụn đàn hồi (anulus fibrous), cấu tạo gồm nhân (nucleus pulposus) giữa, nhân di chuyển vòng sợi tùy theo vị trí thân đốt sống, ngồi đĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống - Khớp sợi: Giữ cho đĩa đệm nằm thân đốt sống dây chằng dọc trước dây chằng dọc sau + Dây chằng dọc trước (ligament longitudiale anterius) phủ mặt trước thân đốt sống, bám từ xương chẩm đến xương + Dây chằng dọc sau (ligament longitudiale posterius) bám từ xương chẩm đến xương cụt mặt sau thân đốt sống tức thành trước ống sống + Dây chằng vàng (ligament flavum) tổ chức sợi mầu vàng, liên kết mảnh sống cung đốt liền kề, trải rộng tới khối bên có tính đàn hồi cao + Dây chằng gai (ligament supraspinous) dây chằng mỏng chạy qua đỉnh mỏm gai + Dây chằng liên gai (ligament interspinos) nối gai sống theo kiểu bắt chéo + Dây chằng khớp bao quanh khớp hoạt dịch nhỏ mỏm khớp 1.2.2 Thần kinh tủy sống Cấu trúc thần kinh tủy sống gồm: tủy sống rễ thần kinh [21][22][23] [24] 1.2.3 Màng tủy Giống não, tủy bao phủ bảo vệ, nuôi dưỡng màng tủy dịch não tủy Màng tủy gồm có lớp chính: - Ngoài màng tủy cứng - Màng màng nhện tủy - Lớp màng tủy mềm, Tủy cổ bám vào màng cứng dây chằng lược hai bên, hai rễ thần kinh có tác dụng bảo vệ tủy cách giữ tủy nằm lớp dịch não tủy hạn chế cử động tủy cổ vận động Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang tủy (Theo Atlas giải phẫu người- Nhà xuất y học 2001) [24] 1.2.4 Tuần hoàn tủy sống [23][25] Tủy sống cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống (arteria vertebralis) động mạch rễ (arteria radiculares) [23][25] 10 Hình 1.4 Các động mạch tủy gai (Theo Atlas giải phẫu người- Nhà xuất y học 2001) [24] Ngồi tủy cấp máu hệ động mạch dọc động mạch ngang Hệ tĩnh mạch: Hệ kèm động mạch, thu máu từ tủy, quanh tủy tủy để đổ hệ tĩnh mạch ống sống ống sống sau tĩnh mạch Azygos 1.2.5 Chức tủy sống [22][24] Tủy sống gồm số chức sau: - Chức dẫn truyền vận động: Các đường dẫn truyền vận động bó tháp thẳng bó tháp chéo, bó ngoại tháp Chi phối vận động tùy ý, khơng tùy ý có tác dụng diều hòa trương lực thăng - Chức dẫn truyền cảm giác: + Dẫn truyền cảm giác sâu có ý thức, cảm giác tinh tế xúc giác sâunơng khơng có ý thức: bó Flechsig bó Gower (thuộc bó tiểu não thẳng) + Dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt (bó gai thị sau) xúc giác (bó gai lưỡi thị) 31 Allyson I., Isidoro Z., Jigar T., Marc A., (2006), “Biomechanical evaluation of surgical constructs for stabilization of cervical Tear- drop fractures”, The Spine Journal, Vol 6, p 514-523 32 Jefferson G (1960), “Remarks on fratures of the first cervical vertebra: founded on a portion of a Hunterian Lecture deliveredat the Royal College of Surgeons ofEngland Fe 1924”, In Selected Papers Geoffrey Jefferson Springfield IL: Charles C Tomas, pp 213 - 231 33 Chirossel JP, Passagia JG (1992), “Classification anatomo -radiologique des traumatismes de France”, Vol 1, Paris 1994 34 Hồ Hữu Lương (2006), “Chấn thương cột sống tủy sống”, U chấn thương hệ thần kinh, Nhà xuất Y học, tr 147 - 169 35 Hà Kim Trung (2005), “Chấn thương CSC thấp”, Cấp cứu ngoại khoa thần kinh, Bộ môn ngoại trường Đại Học Y Hà Nội, tr 105- 112 36 Dương chạm Uyên (2006), “Chèn ép tủy”, Bệnh học ngoại khoa sau đại học, Tập 2, tr 127- 131 37 Aghakhani N., Vigué B., Tadié M (1999) “Traumatismes de la moell épinière”, Encycl Mesd Chir, Neurologie, Vol 17, Elsevier, Paris 1999 38 Gauvrit JY., Treshan G., Lejeune JP., Pruvo JP., (2003), “Traumatismes mesdullaires”, Encycl Mesd Chir, Radiodiagnostic- neuroradiologie- Appareil locomoteur, Vol 31, pp 670- 677 39 Amkur R.R., Robert D., GretchenB., Peter F.E., (2009), “Traumatic cervical spine injuries: characteristics of missed injuries”, Journal of Pediatric Surgery, vol 44, pp 151- 155 40 Kocis J.P, Visna P., Muzik V., Pascal L., (2004), “Injuries to the lower cervical spine”, Acta Chir Orthop Traumatol Crech, Vol 71 No 6, pp 366372 41 Grundy D., Tromans A., Carvall J., Jamil F.(2002), “Medical managemet in the Spinal Injuries unit”, ABC of Spinal Cord, BMJ books 2002, pp 25 - 32 42 Đoàn Lê Dân (1996), “Xử trí gẫy cột sống”, Hội nghị khoa học chuyên ngành ngoại khoa 12, 1996, tr 64- 67 43 Đào Văn Nhân (2005), “Nghiên cứu chẩn đoán tổn thương giải phẫu bệnh điều trị phẫu thuật CSC thấp với đường mổ trước bên bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 44 Papavero.L (2006), "Microsurgery of the Cervical Spine the Anterior Approach”, Mnimally Invasive Spine Surgery,Chapter 9, pp 54 - 79 45 Phạm Thanh Hào (2012), “Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh kết điều trị phẫu thuật gãy CSC kiểu Tear-Drop bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 46 Nguyễn Q Khống, “Hình ảnh cột sống ống sống”, Tủ sách hình ảnh Y học, tr 414 - 427 47 Cao Thiên Sàng (2001), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chấn thương CSC, ngực thắt lưng”, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 48 Li-YangD (2004), “Significance of prevertebral soft tissue measurement in cervical spine injuries”, European Journal of Radiology, Vol 51, pp 73- 76 49 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước, (2008), “ Chấn thương cột sống”, CT cột sống, Nhà xuất Y Học, tr 103- 134 50 Phạm Minh Thông (2002), “Các phương pháp thăm dò cột sống”, Tài liệu đào tạo chụp cắt lớp vi tính, Bệnh viện Bạch Mai, tr 362- 366 51 Wegener O.H (1993), “The Spine”, Whole Body Computed Tomography, Blackwell Sientifis Publications, pp 511 - 550 52 Nguyễn Thị Bích Nguyệt (2009), “Mơ tả đặc điểm hình ảnh vai trò cộng hưởng từ chẩn đoán chấn thương CSC”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 53 Hồng Đức Kiệt (1997), “Kỹ thuật hình ảnh CHT”, Tài liệu chuyên khảo tháng - 1997 54 Andrew H.M., Casey H.H., Wensheng G., Shermam C.S, (2008), “Prevalence of cervical spine injury in trauma”, Neurosurg Focus, vol 25, E 10, 2008 55 Izumi K., Yoshinobu I., Hiroshi A., (2000), “Acute cervical cord injury without fracture or dislocation of the spine colunmn”, J Neurourg: Spine, Vol 93, pp 15- 20 56 Steigelman M., Lopez P., Cohn S., (2008), “Screening cervical spine MRI after normal cervical CT scans inpatients in whom cervisal spine injury cannot be excluded by physical exminatio”, The Americanjournal Surgery, Vol 196, No 6, pp 857- 863 57 Douglas C.S., Christopher P.S., Jerome M.C (2000), “Initial Evaluation and Management of the Spine Injured Patient” Surgery of Spine Trauma, Chapter 4, pp 113- 126 58 Ido K, Murakami H, Kawaguchi H, Urushidami H, (2002), “An unusual reduction technique prior to surgical treatment for traumatic spondylolisthesis in the lower cervisal spine”, journal of neuroscince, Vol 9, Chapter 6, pp 664- 666 59 Waters RL, Adkins RH, Yakura JS (1996), “Effect of Surgery on motor recovery following traumatic spinal cord injury”, Spinal Cord, vol 34, pp 188- 192 60 David F A.,(2000), “Medical Management and Rehabilitation of the Spine Cord Injured Patient”, Surgery of spinel trauma, Chapter 6, pp 157- 178 Injury Extra, Vol 38, pp 317- 319 61 Junichi M., Hiroshi N., Takeya W., (2001), “Combined anterior and posterior instrumentation in severe fracture- dislocation of the lower cervical spine with help of navigation”, Journal of Clinical neuroscience, Vol 8, pp 446- 450 62 K-J Song, K-B Lee (2008), “Anterior versus combined anterior and posterior fixation/ fusion in the treatmentof distraction- flexion injury in the lower cervical spine”, Journal of Clinical neuroscience.,2008 Vol 15, pp 36-42 63 Kocis J.P., Wendsche R., Vesely R Hart I., (2008), “ Complication during and after surgery of the lower carvical spine by isolated anterior approach with CSLP implant”, Acta Neurochir, No 150, pp 1067- 1071 64 Majid RF., Hasan M., (2007), “Outcome of Surgical and NonSurgical Methods in the Treatment unstable Traumatic Lesions of the Lower Cervical Spine”, Archives of Iranian Medicine, Vol 10, number 2, pp 157160 65 Dương Đại Hà, Hà Kim Trung (2010), “Nghiên cứu chẩn đoán, kết điều trị chấn thương cột sống cổ bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí ngoại khoa, số – 2010, tập 60, tr 27 – 33 66 Christopher P.S., Mark C.N., Alexander V., Jerome M.C (2000), “Traumatic Injuries of the Adull Upper Cervical Spine”, Surgery of Spinal Trauma, Chapter 7, pp 179- 214 67 Michael Simpson J., Cotler M.J (2000), “Fractures and Dislocations of Adult Lower Certical Spine”, Surgery of spinel trauma, Chapter 8, pp 219 245 68 Võ Văn Nho (2009), “Đánh giá kết điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp đường sau”, Tạp chí y dược học quân sự, số – 2009, tr 97 -101 69 Võ Văn Sĩ (2001), “Điều trị gẫy CSC C3- C7 phương pháp mổ: Nắn- néo - ép - hàn xương lối sau bên”, Tạp trí ngoại khoa, số 3- 2001, tr 13 - 18 70 Paul A.A (2000), “Injuries of the Cervicothoracic Junction”, Surgery of Spinal trauma, Chapter 9, pp247- 255 71 Ulrich Chr., Arand M., Nothwang J.,(2008), “Internal fixation on the lower cervical spine biomechanics and clinical practice of procedures and implants”, European Spine Journal, Vol 10, pp 88- 100 72 Payer M., (2005), “Immediate open anteriorreduction and anteroposterior fixation/ fusion for bilateral carvical locked facets” Acta Neurochiurgicar, Vol 147, pp 509- 514 73 Song KJ., Lee KB., (2007), “Anterior versus combined anterior and posterior fixation/ fusion in thr treatment of distraction- flexion injury in the lower carvical spine”, Journal of Clinical Neuroscience, Vol 15, pp 36- 42 74 Michael E.IVY., Stephen M.C., (1997) “ Addressing the Myths of Cervical injury Management”, American journal of Emergency medicine, Vol 15, Number 6, pp 591- 595 75 Smith G., Robinson R.A (1955), “Anterolateral disv removal and cervical body fusion for cervical disc syndrome”, Bull Johns Hokp Hosp, 1955, Vol 23, pp 223 - 224 76 Chirossel JP., Passagia JG., Colnet G (1995), “Traumatismes VertébroMédullaires”, Neurochirugie Université francophones, pp 307- 393 Chapitre 38, 77 Nguyễn Văn Thạch, Nguyễn Lê Bảo Tiến, Nguyễn Đình Hòa, Đỗ Mạnh Hùng (2013), “Nhân hai trường hợp ứng dụng ghép tế bào gốc mô mỡ tự thân điều trị chấn thương cột sống liệt tủy hồn tồn cấp tính”, Tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt 2013, tr 1-4 BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP Số hồ sơ: I HÀNH CHÍNH - Họvà Tên: - Giới: Nam Nữ - Tuổi: - Nghề nghiệp: - Địa chỉ: - Điện thoại liên lạc: - Thời gian bị tai nạn: ngày tháng - Ngày vào viện : ngày tháng - Ngày viện: ngày tháng - Ngày phẫu thuật : ngày tháng Trước 12 Từ 12 – 72 - Phương tiện vận chuyển đến bệnh viện: năm năm năm năm Sau 72 II LÝ DO VÀO VIỆN (NGYÊN NHÂN CHẤN THƯƠNG) Tai nạn giao thông Ngã cao Trượt chân ngã Tai nạn thể thao Vật nặng rơi vào đầu Nguyên nhân khác III CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG Gập ép Gập dãn Ưỡn dãn Ép thẳng trục Ưỡn ép 6.Ưỡn xoay Gập bên IV KHÁM BỆNH LÂM SÀNG A Toàn trạng Mạch: lần/p Huyết áp: / mmHg Tần số thở: l/p Kiểu thở: Nội khí quản B Cơ Đau cổ Cứng cổ Nuốt đau C Thực thể Nhiệt độ: Mở khí quản Đau rễ - Vị trí rối loạn cảm giác : Ngang mức C… Mất Giảm Còn - Đánh gia vận động: Theo thang điểm 0- điểm Tay trái: (… /5) Chân trái: (… /5) Tay phải: (… /5) Chân phải: (… /5) - Rối loạn tròn: Bí đái Bí ỉa - Phản xạ hậu mơn: Còn Mất - Cương cứng dương vật liên tục: Có Khơng - Sốc tủy : Có Khơng - Đánh giá lâm sàng thần kinh : (Frankel) A B C 4.D E - Biến chứng tủy: Loét Suy thở Hạ huyết áp - Các thương tổn khác: CẬN LÂM SÀNG Có chụp XQ Chụp cắt lớp Chụp công hưởng từ A Xquang: Vỡ thân đốt sống Lún xẹp Gãy trật Gãy cung sau Gãy hình giọt lệ B Chụp cắt lớp vi tính Vỡ thân đốt sống Lún xẹp Gẫy trật khớp: Một bên □ Hai bên □ Gẫy cung sau Gẫy hình giọt lệ Thốt vị đĩa đệm Máu tụ C Chụp cộng hưởng từ Vỡ thân đốt sống Lún xẹp Gẫy trật khớp: Một bên □ Hai bên □ Gẫy cung sau Gẫy hình giọt lệ Thốt vị đĩa đệm Máu tụ Đụng dập tủy D Vị trí đốt tổn thương : THƯƠNG TỔN PHỐI HỢP Chấn thương sọ não Chấn thương ngực Chấn thương bụng Gẫy xương chi Đa chấn thương V CHẨN ĐỐN Chẩn đốn trước mổ: Chẩn đốn sau mổ: VI SƠ CỨU - Sơ cứu ban đầu Có - Cố định cổ trước di chuyển : Có VII ĐIỀU TRỊ A Đánh giá thương tổn mổ: Đứt dây chằng dọc trước Đứt rách dây chằng dọc sau Vỡ thân đốt sống mảnh Vỡ thân đốt sống nhiều mảnh Vỡ hai thân đốt sống trở lên Thương tổn đĩa đệm Dập tủy Đứt tủy B Phương pháp phẫu thuật: - Lấy bỏ đĩa đệm: Một đĩa Hai đĩa - Lấy bỏ thân đốt sống: Một phần thân đốt sống Cả thân đốt sống Lấy bỏ thân đốt sống - Làm vững cột sống: Ghép xương: Xương chậu Nẹp vít: Hai thân đốt sống VIII BIẾN CHỨNG: A Biến chứng mổ: Chảy máu: Thủng thực quản Cắt phải thần kinh quặt ngực quản Không Không Trên hai đĩa Xương khác Trên hai thân đốt sống Xử lý:… B Biến chứng sau mổ: Chảy máu Nhiễm khuẩn vết mổ Loét Viêm bàng quang Suy hơ hấp - Ngun nhân:…………………… - Xử lý……………… Rò thực quản Tử vong IX KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM SAU MỔ - Lâm Sàng Hồi phục Ổn định Liệt nặng Biến chứng Tử vong - Đánh giá theo Frankel: A B C 4.D E - Kết X Quang sau mổ: Nắn chỉnh tốt Chưa nắn chỉnh Nắn chỉnh khơng vững Vít sai vị trí Khác KHÁM LẠI SAU MỔ ( sau…… tháng) A LÂM SÀNG - Đau, cứng cổ: Còn Hết - Tê dọc cánh tay: Còn Hết - Nuốt vướng: Còn Hết - Phục hồi tròn: Hồn tồn Khơng hồn tồn Khơng phục hồi - Điểm vận động: - Hồi phục cảm giác: Có Khơng - Phục hồi thần kinh: Frankel A B C D E - Biện pháp phục hồi chức năng: Tại sở y tế Tại nhà có nhân viên y tế hướng dẫn Khơng tập luyện - Biến chứng: Loét Viêm đường tiết niệu Viêm đường hô hấp Khác - Di chứng: - Tử vong sau:……… Nguyên nhân:………………………………… B XÉT NGHIỆM Chụp XQuang Tốt Chưa nắn chỉnh Gẫy nẹp Gẫy vít Chụp CT Scanner Tốt Chưa nắn chỉnh Gẫy nẹp Gẫy vít Bong vít Chụp MRI: Tốt Chưa nắn chỉnh Gẫy nẹp Gẫy vít Bong vít Tình trạng tủy Đĩa đệm: C MẤT THƠNG TIN Nắn chỉnh khơng vững Bong vít Nắn chỉnh khơng vững Di lệch mảnh ghép Nắn chỉnh không vững Di lệch mảnh ghép MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Lịch sử phát triển chẩn đốn hình ảnh 1.1.2 Lịch sử điều trị 1.2 Cơ sở giải phẫu .5 1.2.1 Cấu trúc cột sống cổ .6 1.2.2 Thần kinh tủy sống 1.2.3 Màng tủy 1.2.4 Tuần hoàn tủy sống 1.2.5 Chức tủy sống 10 1.3 Các thương tổn giải phẫu chấn thương CSC 11 1.3.1 Thương tổn ép - gập 12 1.3.2 Thương tổn ép theo trục đứng 13 1.3.3 Thương tổn gập bên 13 1.3.4 Thương tổn giãn - gập cột sống 14 1.3.5 Thương tổn ép - ưỡn .14 1.3.6 Thương tổn giãn - ưỡn 14 1.3.7 Thương tổn gập - xoay 14 1.4 Sinh bệnh học chấn thương tủy cổ .15 1.5 Lâm sàng chấn thương tủy cổ .15 1.5.1 Hội chứng sốc tủy 15 1.5.2 Hội chứng tổn thương tủy khơng hồn tồn 16 1.5.3 Hội chứng tủy cắt ngang .16 1.6 Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ 17 1.7 Chẩn đoán lâm sàng 19 1.7.1 Hỏi bệnh .19 1.7.2 Khám lâm sàng thần kinh .19 1.8 Hình ảnh cận lâm sàng 20 1.8.1 XQ thường qui 20 1.8.2 Chụp cắt lớp vi tính 21 1.8.3 Chụp Cộng hưởng từ hạt nhân 22 1.9 Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp 22 1.9.1 Sơ cứu ban đầu .22 1.9.2 Điều trị nội khoa 22 1.9.3 Điều trị phẫu thuật 23 1.9.4 Thời điểm phẫu thuật 29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN .30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu .31 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: .31 2.2.2 Cỡ mẫu: 31 2.2.3 Thu thập số liệu: 31 2.3 Nội dung nghiên cứu 31 2.3.1 Đánh giá chung: 31 2.3.2 Chẩn đoán chấn thương CSC thấp có liệt tủy hồn tồn 31 2.3.3 Điều trị phẫu thuật 33 2.3.4 Đánh giá kết 37 2.4 Xử lý số liệu 38 2.5 Đạo đức nghiên cứu 38 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Phân bố theo tuổi giới 39 3.1.1 Phân bố theo tuổi bệnh nhân 39 3.1.2 Phân bố theo giới 39 3.1.3 Phân bố theo đối tượng chấn thương 39 3.1.4 Phân bố theo địa dư 40 3.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 40 3.2.1 Nguyên nhân chấn thương 40 3.2.2 Sơ cứu ban đầu bất động trước chuyển 41 3.2.3 Thương tổn phối hợp 41 3.2.4 Phân loại lâm sàng 41 3.2.5 Liên quan thương tổn thần kinh thương tổn giải phẫu .44 3.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng 44 3.3.1 Kết chụp XQ thường qui 44 3.3.2 Chụp cắt lớp vi tính 45 3.3.3 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân .45 3.4 Điều trị phẫu thuật .46 3.4.1 Phẫu thuật đường cổ trước 46 3.4.2 Phẫu thuật đường cổ sau .46 3.5 Thời gian trước mổ 47 3.6 Đánh giá kết 47 3.6.1 Kết lâm sàng sau phẫu thuật 47 3.6.2 Kết khám lại 51 3.7 Biến chứng muộn 54 3.8 Tử vong sau phẫu thuật .54 Chương 4: BÀN LUẬN 55 KẾT LUẬN 55 KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ CƯƠNG ASIA : Hiệp hội chấn thương tủy Mỹ BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính Corpectomy : Lấy đĩa đệm + thân xương + ghép xương + nẹp vít CSC : Cột sống cổ Dissectomy : Lấy đĩa đệm + ghép xương + nẹp vít XQ : X Quang ... sàng, chẩn đốn hình ảnh chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy hồn tồn Đánh giá kết điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy hồn tồn bệnh viện Việt Đức 3 Chương TỔNG QUAN... độ bệnh nhân liệt tủy hồn tồn có báo cáo đề cập tới Vì hướng nghiên cứu đề tài nhằm vào chấn thương CSC thấp có liệt tủy hồn tồn phẫu thuật với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình. .. kinh phẫu thuật số 368 bệnh nhân bị chấn thương CSC bệnh viện Việt Đức từ cuối năm 1997 đến năm 2003: có 19,4% chấn thương CSC cao, 80,6% CSC thấp Nghiên cứu cho thấy điều trị chấn thương CSC phẫu