Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Danh từ ung thư đường mật (UTĐM) dùng để chỉ những khối u ác tính xuất phát từ biểu mô của đường mật, bệnh tương đối hiếm gặp chiếm 2% tổng số các bệnh ung thư và chiếm khoảng 10-15% ung thư nguyên phát của gan Là bệnh lý ung thư có tính chất ác tính cao, tiên lượng xấu: hầu hết bệnh nhân sẽ tử vong trong vòng 6 tháng - 1 năm sau chẩn đoán nếu không thể phẫu thuật cắt bỏ được khối u Đặc điểm của bệnh lý UTĐM thường tiến triển âm thầm lặng lẽ, nên thường chẩn đoán muộn ở giai đoạn bệnh đã tiến triển Do vậy, việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn Đa số các trường hợp UTĐM không tìm thấy yếu tố bệnh nguyên Tuy nhiên một số yếu tố nguy cơ đã được xác nhận như: xơ hoá đường mật nguyên phát, nang ống mật chủ, nhiều u nhú trong đường mật, sán lá gan, sỏi mật, bệnh Caroli, viêm gan C…[36], [40], [47], [48] [49] Trong đó, sỏi mật là yếu tố nguy cơ rất lớn của ung thư đường mật Trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân UTĐM có sỏi mật giao động từ 1,5 - 9,4% [26], [52], [53], [54], [67], [69], [70], [72], [82], [86] Ở nước ta, tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2002 -2005, UTĐM trong gan có sỏi mật kèm theo là 28,5%, UTĐM ngoài gan có sỏi mật kèm theo là 15,5% [26], [32], [38] Liên quan giữa UTĐM và sỏi mật đã được nhiều tác giả nghiên cứu kể từ sau thông báo của Sane và Maccallum năm 1942 Jan J.J cho rằng sự tiếp xúc lâu dài của đường mật với dịch mật nhiễm trùng cùng với các sản phẩm của hoạt động chuyển hoá của vi khuẩn trong đường mật, sự kích thích cơ học của sỏi, sự mất ổn định của đường mật (trào ngược, ứ mật ) là những yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh của UTĐM [37] Đến nay nước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTĐM Tại bệnh viện Việt Đức, năm 1987 Đỗ Kim Sơn đã báo cáo 3 trường hợp được phẫu thuật u bóng Vater, năm 2004 Đoàn Thanh Tùng và cộng sự đã 2 nghiên cứu UTĐM trong gan [17], năm 2005 Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự nghiên cứu UTĐM ngoài gan [19], năm 2006 Đoàn Thanh Tùng và cộng sự báo cáo tình hình UTĐM tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2001–2005 [32] Tuy nhiên, chưa có đề tài nào nghiên cứu UTĐM có sỏi mật kèm theo Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo tại bệnh viện Việt Đức”, với hai mục tiêu: 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo 2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU GAN VÀ SINH LÝ BÀI TIẾT DỊCH MẬT 1.1.1 Phân chia thuỳ gan [1], [10], [19], [28], [29], [30], [42], [58] Phân chia thuỳ gan đã được nhiều tác giả đề cập tới, đây là vấn đề cơ bản liên quan tới phẫu thuật về gan mật Trên thế giới Vấn đề phân chia thuỳ gan đã được nghiên cứu từ lâu trên thế giới Năm 1888, Rex thông báo gan người có thể chia làm các thuỳ như gan của động vật Năm 1952, Hjorstjo dùng axít phân huỷ gan, đã chứng minh sự phân chia phân thuỳ gan trên 12 mô hình giải phẫu Năm 1953, Healey và Schroy tiêm chất dẻo pha màu vào các ống gan và mạch máu của gan tạo ra 100 mô hình, đã chứng minh sự phân chia phân thuỳ và hạ phân thuỳ cũng như các rãnh ranh giới của phân thuỳ và hạ phân thuỳ của gan Năm 1954, Couinaud nghiên cứu trên 103 mô hình đặt lại vấn đề phân chia phân thuỳ gan Ở Việt nam, từ năm 1939, Tôn Thất Tùng là người đi tiên phong trong nghiên cứu giải phẫu gan và ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan trên thế giới, xây dựng trường phái cắt gan khô nổi tiếng + Gan được chia làm 2 phần: gan phải và gan trái cách nhau bởi khe giữa Ở mặt trên gan, khe này đi từ điểm giữa giường túi mật tới bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng của tĩnh mạch gan giữa Mỗi nửa gan lại được chia thành 2 phân thùy: 4 ∙ Nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau cách nhau bởi khe bên phải Khe này đi từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới chỗ bám của lá trên dây vành độ 0,5-1 cm, đến gần dây chằng tam giác phải thì vòng ra trước và xuống dưới tận hết ở điểm bờ dưới gan cách đều khuyết túi mật và góc gan phải Nửa gan trái được chia thành phân thùy giữa và phân thùy bên cách nhau bởi khe rốn Khe này ở mặt trên gan là chỗ bám của dây chằng liềm, mặt dưới gan là dây chằng tròn và tĩnh mạch Arantius + Các phân thùy lại được chia thành các đơn vị nhỏ hơn gọi là hạ phân thùy, đánh số thứ tự theo số La Mã từ I đến VIII Cụ thể như sau: Thùy đuôi hay thùy lưng không chia được coi như hạ phân thùy I Phân thùy bên chia thành hạ phân thùy II và III, ngăn cách nhau bởi khe bên trái đi từ điểm cách bờ trái tĩnh mạch chủ dưới độ 1 cm đến điểm giữa phân thùy bên Phân thùy giữa không chia được đánh số theo thứ tự là IV Phân thùy trước chia thành hạ phân thùy V và VIII Phân thùy sau chia thành hạ phân thùy VI và VII Sự phân chia gan thành các phân thuỳ, hạ phân thuỳ là dựa trên đường đi của tĩnh mạch gan + Tĩnh mạch gan giữa nằm trong mặt phẳng khe giữa Bắt đầu từ 2 nhánh: một ở phân thuỳ giữa và một ở hạ phân thuỳ V Nơi xuất phát nằm ở trên và ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa Có 2 nhánh bên: một ở hạ phân thuỳ VIII, một ở phân thuỳ giữa Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu của phân thuỳ trước và phân thuỳ giữa để đi vào tĩnh mạch chủ dưới Nó được coi là trục của gan 5 + Tĩnh mạch gan phải là nhánh lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, to bằng 1/2 tĩnh mạch cửa, dài 11 - 12cm, tương ứng với rãnh bên phải Là mốc phân chia gan làm 2 phân thuỳ: Phân thuỳ trước, phân thuỳ sau + Tĩnh mạch gan trái: Nằm ở khe bên trái, chia phân thuỳ bên thành 2 hạ phân thuỳ II và III TM gan trái rất ngắn chỉ 1 - 2cm, đi trên thuỳ Spiegel để cùng với TM trên giữa đổ vào một thân chung sau đó đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Các nghiên cứu sâu hơn về phân chia hạ phân thuỳ gan của Counaud [58], Trịnh Văn Minh [18] chia gan thành các hạ phân thuỳ nhỏ hơn như thuỳ Spigel thành hạ phân thuỳ I và hạ phân thuỳ IX, hạ phân thuỳ IV thàng hạ phân thuỳ IV A và IV B, VIII A và VIII B đã rất có ý nghĩa trong phẫu thuật cắt gan, nhất là cắt gan do ung thư đường mật vùng rốn gan là loại phổ biến nhất trong các loại ung thư đường mật [81] Hình 1 Sự phân chia thùy gan 6 1.1.2 Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan Mật được tiết ra bởi các tế bào gan đổ vào mạng lưới mao quản mật quanh các tế bào gan Từ đó mật chảy vào các tiểu mật quản trong tiểu thùy rồi đổ vào các tiểu quản mật gian tiểu thùy Các tiểu mật quản gian tiểu thùy tập trung dần thành lại thành các ồng mật lớn dần chạy trong các bao xơ quanh mạch và cuối cùng thành các ống gan phải và trái thoát ra ở cửa gan rồi hợp thành ống gan chung Ống gan phải là sự hợp nhất các ống mật phân thuỳ trước và phân thuỳ sau Ống mật phân thuỳ trước trèo qua tĩnh mạch cửa gan phải hoặc tĩnh mạch cửa phân thuỳ sau từ sau ra trước tạo thành nên quai Hjorstjo gặp trong 80% các trường hợp Ống mật của hạ phân thuỳ VI đi từ góc phải và trước của gan, ống hạ phân thuỳ VII đi quặt ngược, bề lõm quay lên trên và sang trái Ống mật phân thuỳ trước gồm 2 nhánh gần như thẳng đứng và nhận những nhánh nằm ngang Ống gan phải thường ngắn, trung bình khoảng 9mm và có rất nhiều bất thường về giải phẫu Ống gan trái thường dài hơn ống gan phải, trung bình 20mm Được hình thành từ các ống mật: ống phân thuỳ giữa và hai ống phân thuỳ bên Ống gan trái thường nằm sát mép tổ chức gan, không nằm sâu trong nhu mô như ống gan phải và ít có bất thường về giải phẫu Do đó có giá trị về phẫu thuật hơn ống gan phải Do đường mật trong gan có các gấp khúc của các nhánh phân thuỳ, mặt khác đường mật trong gan chia ra các nhánh thuộc nhiều cấp chồng lên nhau theo các mặt phẳng chồng lên nhau nên làm khó thêm cho việc phát hiện tổn thương trên hình ảnh xquang Ống gan phải và ống gan trái hợp với nhau tạo nên ống gan chung Ống gan chung cùng với ống túi mật đổ xuống ống mật chủ rồi đổ xuống tá tràng Ống gan chung và ống mật chủ là đường dẫn mật chính, túi mật và ống túi mật là đường dẫn mật phụ Đường dẫn mật ngoài gan gồm có ống gan chung, ống mật chủ, túi mật và ống túi mật 7 Ống gan chung nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ Ống này dài 2 - 4cm, đường kính khoảng 5mm Ống mật chủ dài trung bình 5 - 6cm, đường kính khoảng 5 - 6mm được chia làm 4 đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tuỵ và đoạn trong thành tá tràng Sau khi ra khỏi cuống gan ống mật chủ đi chếch sang phải cùng với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh là cơ tròn Oddi có vai trò điều tiết mật Túi mật hình bầu dục nằm ở mặt dưới gan Phần tổ chức gan dính với mặt trên túi mật được gọi là giường túi mật Ống túi mật nhỏ và thường đổ vào bờ phải của ống gan chung [10], [19], [29], [30], [34] 1.1.2 Bạch huyết gan và đường mật [68], [84] Theo trích dẫn của Sharah – Curtis bạch huyết của gan, đường mật và túi mật được dẫn lưu theo ba chuỗi hạch cơ bản nằm trong dây chằng gan tá tràng và mạc nối nhỏ - Chuỗi hạch chạy theo hệ động mạch gan đổ về các hạch thân tạng - Chuỗi hạch chạy theo ống mật chủ dẫn lưu bạch huyết vùng trên môn vị, một phần sau tá tuỵ rồi đổ vào các hạch thân tạng - Chuỗi hạch dạ dày nằm dọc theo bờ cong nhỏ rồi đổ vào các hạch thân tạng - Hạch bạch huyết trong tam giác Calot có liên quan chặt chẽ với ống cổ túi mật và động mạch túi mật - Bạch huyết ở phần thấp ống mật chủ và vùng bóng Vater đi vào sau đầu tuỵ rồi đổ về hạch mạc treo tràng trên Hiểu biết về cấu trúc bạch mạch của gan, đường di căn trong ung thư đường mật để đánh giá mức độ xâm lấn, phân loại trên chẩn đoán hình ảnh để có kế hoạch phẫu thuật chủ động nạo vét hạch triệt để là mấu chốt cho cuộc phẫu thuật đạt kết quả cao 8 1.2 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT 1.2.1 Các nghiên cứu nước ngoài Trên thế giới UTĐM đã được biết đến từ rất lâu, năm 1508 Courvoisier phát hiện ra trường hợp UTĐM đầu tiên và sau đó vào năm 1890 Durand Fardel đã mô tả UTĐMNG Đầu thế kỷ XX Baudoin, Mayo, Pickrell và Blalock đã mô tả về giải phẫu bệnh của UTĐM Năm 1954, 1968 hai tác giả Brown và Rohner đã điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân UTĐM Nevin, Bismuth và Corlette đã đưa ra cách phân loại UTĐM theo tổn thương giải phẫu bệnh lý và theo vị trí giải phẫu của UTĐM vào năm 1975, 1976 [45] Năm 1979 Koprowski phát hiện ra chất chỉ điểm khối u CA 19-9 khi tiêm kháng thể đơn dòng SV 1116 sản sinh bởi tế bào ung thư đại tràng trên chuột nhắt trắng Sau này người ta thấy nó được sản sinh bởi các tế bào biểu mô của của bào thai (dạ dày, ruột, tuỵ) Ở người trưởng thành CA19-9 tập trung ở tuỵ, gan, phổi và cuối cùng được thải ra theo đường mật Kháng nguyên này dương tính trong UTĐM và một số bệnh lý khác [3], [5] Năm 1998 Nichols.M.D báo cáo có 18.5% ung thư phần thấp ống mật chủ có sỏi đường mật kèm theo Năm 1998, H Sugawara, M Yasoshima, K Katayanagi, N Kono, Y Watanabe, K Harada, Y Nakanuma thông báo kết quả nghiên cứu về mối liên quan giữa quá trình viêm và ung thư đường mật IL-6 liên có vai trò quan trọng trong sự phát triển và biệt hoá của tế bào ung thư đường mật [89] Năm 2002, Cheng Chi Lee nghiên cứu 140 bệnh nhân UTĐM trong gan có 38 bệnh nhân có sỏi mật kèm theo Có một số đặc điểm lâm sàng khác nhau giữa nhóm ung thư có sỏi và không có sỏi như: UTĐM trong gan có 9 kèm sỏi mật ưu thế hơn ở phụ nữ, bệnh nhân thường có sốt và ít vàng da, tuy nhiên sỏi gan không ảnh hưởng tới tỷ lệ sống sót sau mổ [72] Năm 2005, MAHSAKO NISHIMURA đã thông báo một trường hợp ung thư phần thấp ống mật chủ có sỏi mật [78] Như vậy ung thư đường mật liên quan với sỏi mật cả ở trong và ngoài gan Năm 2007, Michelle L, De Oleveira và cộng sự  đã tổng kết 564 bệnh nhân UTĐM trong 31 năm với kết quả: Có 8% UTĐM trong gan, 50% UTĐM rốn gan, 42% UTĐM ngoài gan. Bệnh nhân UTĐM sỏi mật kèm theo là 17% UTĐM vùng rốn gan có thời gian sống kém hơn so với trong và ngoài gan [59].  1.2.2 Các nghiên cứu trong nước Năm 1987, Đỗ Kim Sơn đã báo cáo 3 trường hợp được phẫu thuật u bóng Vater tại bệnh viện Việt Đức Năm 1999, tại Hội nghị khoa học toàn quốc, Dương Văn Hải báo cáo 323 bệnh nhân UTĐM được mổ tại bệnh viện Bình Dân từ năm 1985-1998 tuổi trung bình là 62,44 (28 - 86) trong đó nam chiếm 54% Bệnh gan mật kết hợp là: sỏi mật (16%), xơ gan (9%), nang ống mật chủ (1,5%) [7] Năm 2004, Đoàn Thanh Tùng thông báo nghiên cứu về chẩn đoán và kết quả điều trị 23 trường hợp UTĐM trong gan thấy thời gian sống thêm sau mổ của nhóm cắt gan trung bình là 23,2 tháng [17] Năm 2005, Phạm Kim Bình trình bày nghiên cứu hình ảnh giải phẫu bệnh của UTĐM từ 2002-2004 Kết quả mô bệnh học của UTĐM trong gan 57,14% là ung thư biểu mô tuyến, 25% là ung thư biểu mô tuyến nhầy, 10,71% là ung thư tuyến nhú UTĐM ngoài gan 88,52% là ung thư biểu mô tuyến; 5,1% là ung thư biểu mô tuyến nhầy; 8,12% là ung thư biểu mô tuyến nhú [2] Năm 2005, Nguyễn Tiến Quyết báo cáo tổng kết 200 BN UTĐM ngoài gan có tiền sử mổ mật là 15,5% Kết quả phẫu thuật sớm 81% ổn định ra viện, 10 tử vong và suy kiệt xin về là 12,3%, biến chứng khác là 7,26% [26] Trong báo cáo về UTĐMTG, Nguyễn Quang Nghĩa đưa ra số liệu rất đáng quan tâm: tỷ lệ bệnh nhân UTĐM có sỏi mật là 28,6% Sỏi mật không phải là yếu tố ảnh hưởng đến khả năng cắt gan, thời gian sống của nhóm không kèm sỏi mật và nhóm có sỏi mật khác nhau không có ý nghĩa thống kê [22] Một nghiên cứu khác của Nguyễn Đình Thơ cho thấy UTĐM là bệnh lý không quá hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 5,79% các bệnh lý gan mật nói chung Ung thư đường mật đặc biệt liên quan với sự có mặt của sỏi mật với tỷ lệ 15-30% [32] Năm 2006, Đoàn Thanh Tùng nghiên cứu tình hình UTĐM tại bệnh viện Việt Đức từ 2001-2005 kết quả UTĐMTG có sỏi kèm theo là 28,57%, UTĐMNG có sỏi kèm theo là 15,5% UTĐM có phân bố theo vị trí trên đường mật như sau: TĐMTG 15,63%, UTĐMNG 62,7% Tỷ lệ BN được phẫu thuật là 61% [38] 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH Căn cứ theo vị trí khối u so với cây đường mật, UTĐM được chia làm 3 loại: Ung thư đường mật trong gan, ung thư đường mật vùng rốn gan (còn gọi là u Klatskin là loại ung thư đường mật hay gặp nhất) và ung thư đường mật ngoài gan (bao gồm ống mật chủ đoạn trên tá tràng và đoạn ống mật chủ nằm sau khối tá tụy đến chỗ đổ vào tá tràng) Như vậy, UTĐMTG là những khối u xuất phát từ đường mật của các phân thuỳ trở lên Về mặt đại thể, chia ung thư đường mật thành 3 loại là: Thể khối, thể thâm nhiễm và thể polyp Phần lớn ung thư đường mật trong và ngoài gan là adenocarcinoma, do vậy phân loại vi thể giữa UTĐM ngoài gan và UTĐM trong là như nhau Hình ảnh đại thể của UTĐM trong gan thường có mầu trắng xám, bờ không đều có thể đơn độc hay nhiều khối kiểu hình ảnh dạng vệ tinh xung quanh khối lớn, kích thước từ vài mm đến 15 Cm hoặc hơn nữa gianh giới thường rõ Với UTĐM ngoài gan thường có kích thước nhỏ hơn đường kính từ 1-2 Cm Khối u cứng 81 J R zOrtale and L C Borges Keiralla(2004)."Anatomy of the portal branches and the hepatic veins in the caudate lobe of the liver" Surg Radiol Anat;26(5):384-91 82 D R zRadin, et al.(1987)."Hepatolithiasis complicated cholangiocarcinoma" J Comput Tomogr;11(3):315-7 83 S zRoayaie, et al.(1998)."Aggressive surgical treatment of intrahepatic cholangiocarcinoma: predictors of outcomes" J Am Coll Surg;187(4):365-72 84 A zRodriguez-Fernandez, et al.(2004)."Positron-emission tomography with fluorine-18-fluoro-2-deoxy-D-glucose for gallbladder cancer diagnosis" Am J Surg;188(2):171-5 85 D S zSandhu and L R Roberts(2008)."Diagnosis and management of cholangiocarcinoma" Curr Gastroenterol Rep;10(1):43-52 86 M zSato, et al.(1998)."Intrahepatic cholangiocarcinoma associated with hepatolithiasis" Hepatogastroenterology;45(19):137-44 87 K zShimada, et al.(2007)."Surgical outcomes of the mass-forming plus periductal infiltrating types of intrahepatic cholangiocarcinoma: a comparative study with the typical mass-forming type of intrahepatic cholangiocarcinoma" World J Surg;31(10):2016-22 88 C H zSu, et al.(1997)."Hepatolithiasis cholangiocarcinoma" Br J Surg;84(7):969-73 89 H zSugawara, et al.(1998)."Relationship between interleukin-6 and proliferation and differentiation in cholangiocarcinoma" Histopathology;33(2):145-53 90 K A zVanderveen and H K Hussain(2004)."Magnetic resonance imaging of cholangiocarcinoma" Cancer Imaging;4(2):104-15 91 Y M zZhou, et al.(2008)."Risk factors for intrahepatic cholangiocarcinoma: a case-control study in China" World J Gastroenterol;14(4):632-5 associated by with MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HOẠ Lê Viết D, số lưu trữ 638/C24 Chẩn đoán: U Klatskin/ sỏi đường mật gan trái Trương Văn Ch, số lưu trữ 4654/C24 Chẩn đoán: U đường mật gan trái, sỏi trong gan 2 bên Kết quả GPB: Ung thư biểu mô tuyến Phan Thị Mỹ 24597/c24 Nguyễn Trong S 43 tuổi, mã hồ sơ 9636/C24 Chẩn đoán:Ung thư đường mật/ sỏi mật Chẩn đoán: U đường mật gan phải/sỏi Kết quả GPB: Ung thư biểu mô tuyến gan phải Hứa Thị Hương 709/C24 Đặng Ngọc Ch 78 tuổi, mã số hồ sơ Chẩn đoán: U gan trái/ sỏi mật 6672/C24 Kết quả GPB: UTBM tuyến Chẩn đoán: U Klatskin IV Nguyễn Đình C 69 tuổi, mã số hồ sơ 525/C24 Chẩn đoán: U phần thấp OMC Kết quả GPB: Ung thư biểu mô tuyến MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số lưu trữ……………………… 1 Hành chính Họ và tên……………………………….…… tuổi………Giới ……… Nghề nghiệp…………………………… Địa chỉ………………………………………………………………… Số điện thoại…………………………………………………………… Ngày vào………………Ngày ra……………… Ngày mổ…………… 2 Lý do vào viện: Đau HSP □ Vàng da □ 3 Lâm sàng - Thời gian bị bệnh ………tháng - Triệu chứng lâm sàng Đau HSP: Có □ Không Sốt: Có □ Không □ Gan to: Có □ Không □ Ngứa: Có □ Không Túi mật to: Có □ Không □ Gầy sút: Có □ Không Vàng da: Có □ Không □ Ascite: Có □ Không Phân bạc màu: Có □ Không □ Sỏi mật: Có □ Không □ Có □ Không □ Số lần mổ………thời gian mổ……… Nhiễm trùng đường mật: Có □ Không Giun lên đường mật: Có □ Không Nang đường mật: Có □ Không Sán lá gan: Có □ Không □ □ □ Khối u ổ bụng: Có □ Không 4.Tiền sử Mổ mật: □ □ □ □ □ Gia đình mắc bệnh UTĐM: Có □ Không □ □ 5 Cận lâm sàng 5.1.Chẩn đoán hình ảnh 1.1 Siêu âm Phát hiện u: Có □ Không □ Gan: Bình thường □ To □ Xơ □ Vị trí u: Gan trái □ Gan phải □ Rốn gan □ OMC □ Số lượng…………………………………… Đường mật: + Đường mật trong gan: Bình thường □ Dãn □ Chít hẹp □ + OMC: Bình thường □ HKTMC: Có □ không Vị trí sỏi: Gan trái □ Dãn □ Chít hẹp □ □ Gan phải □ Rốn gan □ OMC □ Nhiều nơi □ Dịch ổ bụng: Có □ Không □ Di căn: Gan bên đối □ Hạch cuống gan □ Phúc mạc □ Chẩn đoán:………… ……………………………………………… 5.2 CT scanner và MRI Phát hiện u: Có □ Không □ Gan: Bình thường □ To □ Xơ □ Vị trí u: Gan trái □ Gan phải □ Rốn gan □ Số lượng: Ít □ Nhiều OMC □ □ Ngấm thuốc: Có □ Không Đường mật: □ + Đường mật trong gan: Bình thường □ Dãn □ Chít hẹp □ + OMC: Bình thường □ Dãn □ HKTMC: Có □ Không Chít hẹp □ □ Vị trí sỏi: Gan trái □ Gan phải □ Rốn gan □ OMC □ Dịch ổ bụng: Có □ Không □ Di căn: Gan bên đối □ Hạch cuống gan □ Phúc mạc □ Chẩn đoán…………………… ……………………………………… 5.3 Xét nghiệm máu và sinh hóa αFP…………….CEA……………….CA 19-9……….…… HbsAg……… Glucose…….… …Ure…… … ….Creatinin………… …sGOT………… sGPT…… Cholesterol…………αAmylase………….Bilirubin………… Protein……….Albumin……….Prothrombin…………Fibrinogen………… HC……….Hb……….….Hct…….…….TC……….………B……………… Nhóm máu………… Vss: Sau 1giờ………….Sau 2 giờ………………… 6 Chẩn đoán: Trước mổ…………………………………………………… Sau mổ……………………… 7 Tổn thương trong mổ □ To □ Xơ □ Vị trí u: Gan trái □ Gan phải □ Rốn gan □ Gan: Bình thường OMC □ Đường mật: □ + Túi mật: Bình thường □ To □ Teo nhỏ □ Dịch mật: Bình thường □ Đặc quánh □ Lẫn mủ □ Xác giun □ Vị trí sỏi: Gan trái □ Gan phải □ Rốn gan □ OMC □ HKTMC: Có □ Không □ Dịch ổ bụng: Có □ Không □ Di căn: Gan bên đối □ Hạch cuống gan □ Phúc mạc □ + OMC: Dãn □ Không dãn □ Chít hẹp Tạng khác 8 Nội soi đường mật trong mổ: TT dạng polip □ Dạng sùi □ Chít hẹp □ 9 Phương pháp mổ 9.1 Ung thư đường mật trong gan - Phẫu thuật triệt để □ Không triệt để □ Cắt gan □ Sinh thiết □ Chỉ mổ lấy sỏi □ Đặt dẫn lưu □ Nối mật ruột □ 9.2 Ung thư đường mật ngoài gan - Phẫu thuật triệt để □ Không triệt để □ - Có mổ: Cắt u nối M-R □ DPC □ Cắt gan nối M-R □ Nối M-R Mổ lấy sỏi □ DL đường mật ra ngoài □ Sinh thiết □ □ - Không mổ: Đặt stent qua NS □ Dẫn lưu ra da □ Cho về dùng thuốc □ 10 Kết quả GPB - Đại thể + Kích thước u …………………………………………… + Thể thâm nhiễm □ Thể polyp □ Thể khối □ + Sỏi nằm trong u □ Sỏi mật kèm theo □ - Vi Thể + Ung thư biểu mô tuyến □ Ung thư biểu mô tuyến nhầy □ + Ung thư biểu mô tuyến nhú □ Ung thư biểu mô tuyến vẩy □ 11 Sau mổ 11.1 Lâm sàng Đau: Hết đau □ Giảm □ Không giảm □ Vàng da: Hết vàng da □ Giảm □ Không giảm □ Ngứa: Hết đau □ Giảm □ Không giảm □ Sốt: Hết đau □ Giảm □ Không giảm □ Gan: Hết to □ Giảm □ Không giảm □ 11.2 Xét nghiệm HC…………….BC………… Bilirubin……….… Prothrombin………… sGOT…… ……sGPT………….Protein…….…… …CA 19-9………… 12 Kết quả điều trị- Kết quả sớm: Tốt □ Khá □ Trung bình □ Xấu □Kết quả xa: Thời gian sống sau mổ………… tháng - Phẫu thuật triệt để □ Không triệt để □ Cắt gan □ Sinh thiết □ Chỉ mổ lấy sỏi □ Đặt dẫn lưu □ Nối mật ruột □ 9.2 Ung thư đường mật ngoài gan - Phẫu thuật triệt để □ Không triệt để □ - Có mổ: Cắt u nối M-R □ DPC □ Cắt gan nối M-R □ Nối M-R Mổ lấy sỏi □ DL đường mật ra ngoài □ Sinh thiết □ □ - Không mổ: Đặt stent qua NS □ Dẫn lưu ra da □ Cho về dùng thuốc □ 10 Kết quả GPB - Đại thể + Kích thước u …………………………………………… + Thể thâm nhiễm □ Thể polyp □ Thể khối □ + Sỏi nằm trong u □ Sỏi mật kèm theo □ - Vi Thể + Ung thư biểu mô tuyến □ Ung thư biểu mô tuyến nhầy □ + Ung thư biểu mô tuyến nhú □ Ung thư biểu mô tuyến vẩy □ 11 Sau mổ 11.1 Lâm sàng Đau: Hết đau □ Giảm □ Không giảm □ Vàng da: Hết vàng da □ Giảm □ Không giảm □ Ngứa: Hết đau □ Giảm □ Không giảm □ Sốt: Hết đau □ Giảm □ Không giảm □ Gan: Hết to □ Giảm □ Không giảm □ 11.2 Xét nghiệm HC…………….BC………… Bilirubin……….… Prothrombin………… sGOT…… ……sGPT………….Protein…….…… …CA 19-9………… 12 Kết quả điều trị - Kết quả sớm: Tốt □ Khá □ Trung bình □ Xấu □- Kết quả xa: Thời gian sống sau mổ………… tháng MẪU TRẢ LỜI CÂU HỎI (Trong trường hợp ông, bà chưa xắp xếp được thời gian đến khám) 1.Xin ông (bà) cho biết tình hình sức khỏe hiện nay của ông bà:(Tốt, bình thường, yếu.)………………………………………… Các triệu chứng (nếu có): Đánh dấu (×) vào ô đúng Đau bụng □ U bụng □ Chướng bụng □ Vàng da,vàng mắt □ Nổi hạch □ Các triệu chứng khác: …………………………………………… ……………………………………………………………………… 2 Nếu bệnh nhân đã mất, chúng tôi xin chân thành chia buồn cùng gia đình và xin gia đình cố gắng cho biết: Bệnh nhân qua đời vào ngày….tháng …năm….….(Dưong lịch) tức ngày……tháng…… năm…….( Âm lịch) Hoàn cảnh qua đời (suy kiệt, ỉa máu, mổ lại, bệnh phổi, tai nạn, lý do khác.) ……………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN CA 19 - 9 Carbonhydrate Antigen 19-9 CEA Carcinoembryonic Antigen CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CT Scanner Computer tomography scanner HSP Dưới sườn phải ECC Extrahepatic Cholangiocarcinoma GPB Giải phẫu bệnh HPT Hạ phân thuỳ ICC Intrahepatic Cholangiocarcinoma MRI Magnetic resonance imaging NC Nhóm nghiên cứu OGC Ống gan chung OGP Ống gan phải OGT Ống gan trái OMC Ống mật chủ PET Positron emission tomography PPPT Phương pháp phẫu thuật PTTĐ Phẫu thuật triệt để PTTT Phẫu thuật tạm thời SA Siêu âm SLBC Số lượng bạch cầu SLHC Số lượng hồng cầu TGBB Thời gian bị bệnh TGSSM Thời gian sống sau mổ UTĐM Ung thư đường mật UTĐMNG Ung thư đường mật ngoài gan UTĐMTG Ung thư đường mật trong gan XN Xét nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. GIẢI PHẪU GAN VÀ SINH LÝ BÀI TIẾT DỊCH MẬT 3 1.1.1 Phân chia thuỳ gan 3 1.1.2 Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan .6 1.1.2 Bạch huyết gan và đường mật 7 1.2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT 8 1.2.1 Các nghiên cứu nước ngoài 8 1.2.2 Các nghiên cứu trong nước 9 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH 10 1.3.1.Ung thư đường mật trong gan .11 1.3.2.Ung thư đường mật ngoài gan 12 3.3.3 Vi thể 13 1.3.4 Dịch tễ học của ung thư đường mật 14 1.4. CHẨN ĐOÁN UTĐM  .16 1.4.1 Lâm sàng 16 1.4.2 Xét nghiệm 17 1.4.2 Chất chỉ điểm khối u CA19-9 .17 1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh .18 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UTĐM 21 1.5.1 Điều trị hoá chất và tia xạ .21 1.5.2 Điều trị bằng quang động học .22 1.5.3 Điều trị ít xâm hại 22 1.5.4 Điều trị phẫu thuật .24 1.6. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 27 1.6.1 Kết quả sớm 27 1.6.2 Kết quả lâu dài .27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .29 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU .30 2.3.1 Tuổi 30 2.3.2 Giới: Nam và nữ 30 2.3.3 Tiền sử bệnh 30 2.3.4 Thời gian mắc bệnh .30 2.3.6 Triệu chứng lâm sàng 31 2.3.7 Triệu chứng cận lâm sàng 31 2.3.8 Tình trạng dịch mật và đường mật .33 2.3.9 Điều trị phẫu thuật: Được chia làm 2 nhóm: .33 2.3.11 Biến chứng sau mổ: 34 2.3.12 Tử vong 35 2.3.13.Kết quả giải phẫu bệnh .35 2.3.14 Kết quả điều trị 35 2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 36 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI VÀ GIỚI .37 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 40 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG .42 3.4. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRONG MỔ 45 5.5 KẾT QUẢ NUÔI CẤY DỊCH MẬT 47 3.6. TÍNH CHẤT PHẪU THUẬT 47 3.7. KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH .48 3.8. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .49 Chương 4: BÀN LUẬN .50 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN 50 4.1.1 Tuổi .50 4.1.2 Giới .50 4.1.3 Yếu tố nguy cơ và tiền sử sỏi mật 51 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng 54 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 56 4.1.6 Kết quả xét nghiệm CA 19 - 9 .57 4.1.7 Kết quả chẩn đoán hình ảnh 58 4.1.8 Vị trí u và sỏi đường mật .60 4.1.9 Di căn ung thư .60 4.1.10 Tính chất phẫu thuật 61 4.2. KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH .62 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .63 4.3.1 Kết quả điều trị gần .63 4.3.2 Thời gian sống sau phẫu thuật .64 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 66 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi 37 Bảng 3.2 Bảng phân bố bệnh theo giới .38 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 40 Bảng 3.4 Các yếu tố nguy cơ 41 Bảng 3.5 Tiền sử sỏi mật 41 Bng 3.6 Xét nghiệm huyết học 42 Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 43 Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm CA 19 - 9 43 Bảng 3.9 Kết quả chẩn đoán bằng siêu âm 44 Bảng 3.10 Kết quả chẩn đoán bằng CT scaner - MRI 44 Bảng 3.11 Vị trí u 45 Bảng 3.12 Vị trí sỏi .45 Bảng 3.13 Di căn ung thư 46 Bảng 3.14 Dịch mật 46 Bảng 3.15 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn .47 Bảng 3.16 Tính chất phẫu thuật 47 Bảng 3.17 Kết quả giải phẫu bệnh 48 Bảng 3.18 Kết quả điều trị gần 49 Bảng 3.19 Thời gian sống trung bình sau phẫu thuật (TGSSPT) 49 ... chưa có đề tài nghiên cứu UTĐM có sỏi mật kèm theo Vì thực đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo bệnh viện Việt Đức? ??,... tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thư? ?ng ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU... UTĐM gan có 38 bệnh nhân có sỏi mật kèm theo Có số đặc điểm lâm sàng khác nhóm ung thư có sỏi khơng có sỏi như: UTĐM gan có kèm sỏi mật ưu phụ nữ, bệnh nhân thư? ??ng có sốt vàng da, nhiên sỏi gan