Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo tại bệnh viện việt đức

87 141 0
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo tại bệnh viện việt đức

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Danh từ ung thư đường mật (UTĐM) dùng để khối u ác tính xuất phát từ biểu mô đường mật, bệnh tương đối gặp chiếm 2% tổng số bệnh ung thư chiếm khoảng 10-15% ung thư nguyên phát gan Là bệnh lý ung thư có tính chất ác tính cao, tiên lượng xấu: hầu hết bệnh nhân tử vong vòng tháng - năm sau chẩn đốn khơng thể phẫu thuật cắt bỏ khối u Đặc điểm bệnh lý UTĐM thường tiến triển âm thầm lặng lẽ, nên thường chẩn đoán muộn giai đoạn bệnh tiến triển Do vậy, việc điều trị gặp nhiều khó khăn Đa số trường hợp UTĐM khơng tìm thấy yếu tố bệnh ngun Tuy nhiên số yếu tố nguy xác nhận như: xơ hoá đường mật nguyên phát, nang ống mật chủ, nhiều u nhú đường mật, sán gan, sỏi mật, bệnh Caroli, viêm gan C…[36], [40], [47], [48] [49] Trong đó, sỏi mật yếu tố nguy lớn ung thư đường mật Trên giới, tỷ lệ bệnh nhân UTĐM có sỏi mật giao động từ 1,5 - 9,4% [26], [52], [53], [54], [67], [69], [70], [72], [82], [86] Ở nước ta, bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2002 -2005, UTĐM gan có sỏi mật kèm theo 28,5%, UTĐM ngồi gan có sỏi mật kèm theo 15,5% [26], [32], [38] Liên quan UTĐM sỏi mật nhiều tác giả nghiên cứu kể từ sau thông báo Sane Maccallum năm 1942 Jan J.J cho tiếp xúc lâu dài đường mật với dịch mật nhiễm trùng với sản phẩm hoạt động chuyển hố vi khuẩn đường mật, kích thích học sỏi, ổn định đường mật (trào ngược, ứ mật ) yếu tố tham gia vào chế bệnh sinh UTĐM [37] Đến nước ta có nhiều cơng trình nghiên cứu UTĐM Tại bệnh viện Việt Đức, năm 1987 Đỗ Kim Sơn báo cáo trường hợp phẫu thuật u bóng Vater, năm 2004 Đồn Thanh Tùng cộng nghiên cứu UTĐM gan [17], năm 2005 Nguyễn Tiến Quyết cộng nghiên cứu UTĐM gan [19], năm 2006 Đoàn Thanh Tùng cộng báo cáo tình hình UTĐM bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2001–2005 [32] Tuy nhiên, chưa có đề tài nghiên cứu UTĐM có sỏi mật kèm theo Vì chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo bệnh viện Việt Đức”, với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU GAN VÀ SINH LÝ BÀI TIẾT DỊCH MẬT 1.1.1 Phân chia thuỳ gan [1], [10], [19], [28], [29], [30], [42], [58] Phân chia thuỳ gan nhiều tác giả đề cập tới, vấn đề liên quan tới phẫu thuật gan mật Trên giới Vấn đề phân chia thuỳ gan nghiên cứu từ lâu giới Năm 1888, Rex thơng báo gan người chia làm thuỳ gan động vật Năm 1952, Hjorstjo dùng axít phân huỷ gan, chứng minh phân chia phân thuỳ gan 12 mơ hình giải phẫu Năm 1953, Healey Schroy tiêm chất dẻo pha màu vào ống gan mạch máu gan tạo 100 mơ hình, chứng minh phân chia phân thuỳ hạ phân thuỳ rãnh ranh giới phân thuỳ hạ phân thuỳ gan Năm 1954, Couinaud nghiên cứu 103 mơ hình đặt lại vấn đề phân chia phân thuỳ gan Ở Việt nam, từ năm 1939, Tôn Thất Tùng người tiên phong nghiên cứu giải phẫu gan ứng dụng phẫu thuật cắt gan giới, xây dựng trường phái cắt gan khô tiếng + Gan chia làm phần: gan phải gan trái cách khe Ở mặt gan, khe từ điểm giường túi mật tới bờ trái tĩnh mạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng tĩnh mạch gan Mỗi nửa gan lại chia thành phân thùy: ∙ Nửa gan phải chia thành phân thùy trước phân thùy sau cách khe bên phải Khe từ bờ phải tĩnh mạch chủ chỗ bám dây vành độ 0,5-1 cm, đến gần dây chằng tam giác phải vòng trước xuống tận hết điểm bờ gan cách khuyết túi mật góc gan phải Nửa gan trái chia thành phân thùy phân thùy bên cách khe rốn Khe mặt gan chỗ bám dây chằng liềm, mặt gan dây chằng tròn tĩnh mạch Arantius + Các phân thùy lại chia thành đơn vị nhỏ gọi hạ phân thùy, đánh số thứ tự theo số La Mã từ I đến VIII Cụ thể sau: Thùy đuôi hay thùy lưng không chia coi hạ phân thùy I Phân thùy bên chia thành hạ phân thùy II III, ngăn cách khe bên trái từ điểm cách bờ trái tĩnh mạch chủ độ cm đến điểm phân thùy bên Phân thùy không chia đánh số theo thứ tự IV Phân thùy trước chia thành hạ phân thùy V VIII Phân thùy sau chia thành hạ phân thùy VI VII Sự phân chia gan thành phân thuỳ, hạ phân thuỳ dựa đường tĩnh mạch gan + Tĩnh mạch gan nằm mặt phẳng khe Bắt đầu từ nhánh: phân thuỳ hạ phân thuỳ V Nơi xuất phát nằm trước chỗ phân đơi tĩnh mạch cửa Có nhánh bên: hạ phân thuỳ VIII, phân thuỳ Như tĩnh mạch gan nhận máu phân thuỳ trước phân thuỳ để vào tĩnh mạch chủ Nó coi trục gan + Tĩnh mạch gan phải nhánh lớn hệ tĩnh mạch gan, to 1/2 tĩnh mạch cửa, dài 11 - 12cm, tương ứng với rãnh bên phải Là mốc phân chia gan làm phân thuỳ: Phân thuỳ trước, phân thuỳ sau + Tĩnh mạch gan trái: Nằm khe bên trái, chia phân thuỳ bên thành hạ phân thuỳ II III TM gan trái ngắn - 2cm, thuỳ Spiegel để với TM đổ vào thân chung sau đổ vào tĩnh mạch chủ Các nghiên cứu sâu phân chia hạ phân thuỳ gan Counaud [58], Trịnh Văn Minh [18] chia gan thành hạ phân thuỳ nhỏ thuỳ Spigel thành hạ phân thuỳ I hạ phân thuỳ IX, hạ phân thuỳ IV thàng hạ phân thuỳ IV A IV B, VIII A VIII B có ý nghĩa phẫu thuật cắt gan, cắt gan ung thư đường mật vùng rốn gan loại phổ biến loại ung thư đường mật [81] Hình Sự phân chia thùy gan 1.1.2 Giải phẫu đường mật gan Mật tiết tế bào gan đổ vào mạng lưới mao quản mật quanh tế bào gan Từ mật chảy vào tiểu mật quản tiểu thùy đổ vào tiểu quản mật gian tiểu thùy Các tiểu mật quản gian tiểu thùy tập trung dần thành lại thành ồng mật lớn dần chạy bao xơ quanh mạch cuối thành ống gan phải trái thoát cửa gan hợp thành ống gan chung Ống gan phải hợp ống mật phân thuỳ trước phân thuỳ sau Ống mật phân thuỳ trước trèo qua tĩnh mạch cửa gan phải tĩnh mạch cửa phân thuỳ sau từ sau trước tạo thành nên quai Hjorstjo gặp 80% trường hợp Ống mật hạ phân thuỳ VI từ góc phải trước gan, ống hạ phân thuỳ VII quặt ngược, bề lõm quay lên sang trái Ống mật phân thuỳ trước gồm nhánh gần thẳng đứng nhận nhánh nằm ngang Ống gan phải thường ngắn, trung bình khoảng 9mm có nhiều bất thường giải phẫu Ống gan trái thường dài ống gan phải, trung bình 20mm Được hình thành từ ống mật: ống phân thuỳ hai ống phân thuỳ bên Ống gan trái thường nằm sát mép tổ chức gan, không nằm sâu nhu mô ống gan phải có bất thường giải phẫu Do có giá trị phẫu thuật ống gan phải Do đường mật gan có gấp khúc nhánh phân thuỳ, mặt khác đường mật gan chia nhánh thuộc nhiều cấp chồng lên theo mặt phẳng chồng lên nên làm khó thêm cho việc phát tổn thương hình ảnh xquang Ống gan phải ống gan trái hợp với tạo nên ống gan chung Ống gan chung với ống túi mật đổ xuống ống mật chủ đổ xuống tá tràng Ống gan chung ống mật chủ đường dẫn mật chính, túi mật ống túi mật đường dẫn mật phụ Đường dẫn mật ngồi gan gồm có ống gan chung, ống mật chủ, túi mật ống túi mật Ống gan chung nằm bờ tự mạc nối nhỏ Ống dài - 4cm, đường kính khoảng 5mm Ống mật chủ dài trung bình - 6cm, đường kính khoảng - 6mm chia làm đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tuỵ đoạn thành tá tràng Sau khỏi cuống gan ống mật chủ chếch sang phải với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh tròn Oddi có vai trò điều tiết mật Túi mật hình bầu dục nằm mặt gan Phần tổ chức gan dính với mặt túi mật gọi giường túi mật Ống túi mật nhỏ thường đổ vào bờ phải ống gan chung [10], [19], [29], [30], [34] 1.1.2 Bạch huyết gan đường mật [68], [84] Theo trích dẫn Sharah – Curtis bạch huyết gan, đường mật túi mật dẫn lưu theo ba chuỗi hạch nằm dây chằng gan tá tràng mạc nối nhỏ - Chuỗi hạch chạy theo hệ động mạch gan đổ hạch thân tạng - Chuỗi hạch chạy theo ống mật chủ dẫn lưu bạch huyết vùng môn vị, phần sau tá tuỵ đổ vào hạch thân tạng - Chuỗi hạch dày nằm dọc theo bờ cong nhỏ đổ vào hạch thân tạng - Hạch bạch huyết tam giác Calot có liên quan chặt chẽ với ống cổ túi mật động mạch túi mật - Bạch huyết phần thấp ống mật chủ vùng bóng Vater vào sau đầu tuỵ đổ hạch mạc treo tràng Hiểu biết cấu trúc bạch mạch gan, đường di ung thư đường mật để đánh giá mức độ xâm lấn, phân loại chẩn đốn hình ảnh để có kế hoạch phẫu thuật chủ động nạo vét hạch triệt để mấu chốt cho phẫu thuật đạt kết cao 1.2 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT 1.2.1 Các nghiên cứu nước Trên giới UTĐM biết đến từ lâu, năm 1508 Courvoisier phát trường hợp UTĐM sau vào năm 1890 Durand Fardel mô tả UTĐMNG Đầu kỷ XX Baudoin, Mayo, Pickrell Blalock mô tả giải phẫu bệnh UTĐM Năm 1954, 1968 hai tác giả Brown Rohner điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân UTĐM Nevin, Bismuth Corlette đưa cách phân loại UTĐM theo tổn thương giải phẫu bệnh lý theo vị trí giải phẫu UTĐM vào năm 1975, 1976 [45] Năm 1979 Koprowski phát chất điểm khối u CA 19-9 tiêm kháng thể đơn dòng SV 1116 sản sinh tế bào ung thư đại tràng chuột nhắt trắng Sau người ta thấy sản sinh tế bào biểu mô của bào thai (dạ dày, ruột, tuỵ) Ở người trưởng thành CA19-9 tập trung tuỵ, gan, phổi cuối thải theo đường mật Kháng nguyên dương tính UTĐM số bệnh lý khác [3], [5] Năm 1998 Nichols.M.D báo cáo có 18.5% ung thư phần thấp ống mật chủ có sỏi đường mật kèm theo Năm 1998, H Sugawara, M Yasoshima, K Katayanagi, N Kono, Y Watanabe, K Harada, Y Nakanuma thông báo kết nghiên cứu mối liên quan trình viêm ung thư đường mật IL-6 liên có vai trò quan trọng phát triển biệt hoá tế bào ung thư đường mật [89] Năm 2002, Cheng Chi Lee nghiên cứu 140 bệnh nhân UTĐM gan có 38 bệnh nhân có sỏi mật kèm theo Có số đặc điểm lâm sàng khác nhóm ung thư có sỏi khơng có sỏi như: UTĐM gan có kèm sỏi mật ưu phụ nữ, bệnh nhân thường có sốt vàng da, nhiên sỏi gan không ảnh hưởng tới tỷ lệ sống sót sau mổ [72] Năm 2005, MAHSAKO NISHIMURA thông báo trường hợp ung thư phần thấp ống mật chủ có sỏi mật [78] Như ung thư đường mật liên quan với sỏi mật ngồi gan Năm 2007, Michelle L, De Oleveira và cộng sự  đã tổng kết 564 bệnh nhân UTĐM trong 31 năm với kết quả: Có 8% UTĐM trong gan, 50% UTĐM rốn gan, 42% UTĐM ngồi gan. Bệnh nhân UTĐM sỏi mật kèm theo là 17% UTĐM vùng rốn gan có thời gian sống kém hơn so với trong và ngồi gan [59].  1.2.2 Các nghiên cứu nước Năm 1987, Đỗ Kim Sơn báo cáo trường hợp phẫu thuật u bóng Vater bệnh viện Việt Đức Năm 1999, Hội nghị khoa học toàn quốc, Dương Văn Hải báo cáo 323 bệnh nhân UTĐM mổ bệnh viện Bình Dân từ năm 1985-1998 tuổi trung bình 62,44 (28 - 86) nam chiếm 54% Bệnh gan mật kết hợp là: sỏi mật (16%), xơ gan (9%), nang ống mật chủ (1,5%) [7] Năm 2004, Đoàn Thanh Tùng thơng báo nghiên cứu chẩn đốn kết điều trị 23 trường hợp UTĐM gan thấy thời gian sống thêm sau mổ nhóm cắt gan trung bình 23,2 tháng [17] Năm 2005, Phạm Kim Bình trình bày nghiên cứu hình ảnh giải phẫu bệnh UTĐM từ 2002-2004 Kết mô bệnh học UTĐM gan 57,14% ung thư biểu mô tuyến, 25% ung thư biểu mô tuyến nhầy, 10,71% ung thư tuyến nhú UTĐM gan 88,52% ung thư biểu mô tuyến; 5,1% ung thư biểu mô tuyến nhầy; 8,12% ung thư biểu mô tuyến nhú [2] Năm 2005, Nguyễn Tiến Quyết báo cáo tổng kết 200 BN UTĐM ngồi gan có tiền sử mổ mật 15,5% Kết phẫu thuật sớm 81% ổn định viện, 10 tử vong suy kiệt xin 12,3%, biến chứng khác 7,26% [26] Trong báo cáo UTĐMTG, Nguyễn Quang Nghĩa đưa số liệu đáng quan tâm: tỷ lệ bệnh nhân UTĐM có sỏi mật 28,6% Sỏi mật yếu tố ảnh hưởng đến khả cắt gan, thời gian sống nhóm khơng kèm sỏi mật nhóm có sỏi mật khác khơng có ý nghĩa thống kê [22] Một nghiên cứu khác Nguyễn Đình Thơ cho thấy UTĐM bệnh lý không gặp, chiếm tỷ lệ 5,79% bệnh lý gan mật nói chung Ung thư đường mật đặc biệt liên quan với có mặt sỏi mật với tỷ lệ 15-30% [32] Năm 2006, Đồn Thanh Tùng nghiên cứu tình hình UTĐM bệnh viện Việt Đức từ 2001-2005 kết UTĐMTG có sỏi kèm theo 28,57%, UTĐMNG có sỏi kèm theo 15,5% UTĐM có phân bố theo vị trí đường mật sau: TĐMTG 15,63%, UTĐMNG 62,7% Tỷ lệ BN phẫu thuật 61% [38] 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH Căn theo vị trí khối u so với đường mật, UTĐM chia làm loại: Ung thư đường mật gan, ung thư đường mật vùng rốn gan (còn gọi u Klatskin loại ung thư đường mật hay gặp nhất) ung thư đường mật gan (bao gồm ống mật chủ đoạn tá tràng đoạn ống mật chủ nằm sau khối tá tụy đến chỗ đổ vào tá tràng) Như vậy, UTĐMTG khối u xuất phát từ đường mật phân thuỳ trở lên Về mặt đại thể, chia ung thư đường mật thành loại là: Thể khối, thể thâm nhiễm thể polyp Phần lớn ung thư đường mật gan adenocarcinoma, phân loại vi thể UTĐM gan UTĐM Hình ảnh đại thể UTĐM gan thường có mầu trắng xám, bờ khơng đơn độc hay nhiều khối kiểu hình ảnh dạng vệ tinh xung quanh khối lớn, kích thước từ vài mm đến 15 Cm gianh giới thường rõ Với UTĐM ngồi gan thường có kích thước nhỏ đường kính từ 1-2 Cm Khối u cứng 81 J R zOrtale and L C Borges Keiralla(2004)."Anatomy of the portal branches and the hepatic veins in the caudate lobe of the liver" Surg Radiol Anat;26(5):384-91 82 D R zRadin, et al.(1987)."Hepatolithiasis complicated cholangiocarcinoma" J Comput Tomogr;11(3):315-7 83 S zRoayaie, et al.(1998)."Aggressive surgical treatment of intrahepatic cholangiocarcinoma: predictors of outcomes" J Am Coll Surg;187(4):365-72 84 A zRodriguez-Fernandez, et al.(2004)."Positron-emission tomography with fluorine-18-fluoro-2-deoxy-D-glucose for gallbladder cancer diagnosis" Am J Surg;188(2):171-5 85 D S zSandhu and L R Roberts(2008)."Diagnosis and management of cholangiocarcinoma" Curr Gastroenterol Rep;10(1):43-52 86 M zSato, et al.(1998)."Intrahepatic cholangiocarcinoma associated with hepatolithiasis" Hepatogastroenterology;45(19):137-44 87 K zShimada, et al.(2007)."Surgical outcomes of the mass-forming plus periductal infiltrating types of intrahepatic cholangiocarcinoma: a comparative study with the typical mass-forming type of intrahepatic cholangiocarcinoma" World J Surg;31(10):2016-22 88 C H zSu, et al.(1997)."Hepatolithiasis cholangiocarcinoma" Br J Surg;84(7):969-73 89 H zSugawara, et al.(1998)."Relationship between interleukin-6 and proliferation and differentiation in cholangiocarcinoma" Histopathology;33(2):145-53 90 K A zVanderveen and H K Hussain(2004)."Magnetic resonance imaging of cholangiocarcinoma" Cancer Imaging;4(2):104-15 91 Y M zZhou, et al.(2008)."Risk factors for intrahepatic cholangiocarcinoma: a case-control study in China" World J Gastroenterol;14(4):632-5 associated by with MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HOẠ Lê Viết D, số lưu trữ 638/C24 Chẩn đoán: U Klatskin/ sỏi đường mật gan trái Trương Văn Ch, số lưu trữ 4654/C24 Chẩn đoán: U đường mật gan trái, sỏi gan bên Kết GPB: Ung thư biểu mô tuyến Phan Thị Mỹ 24597/c24 Nguyễn Trong S 43 tuổi, mã hồ sơ 9636/C24 Chẩn đoán:Ung thư đường mật/ sỏi mật Chẩn đoán: U đường mật gan phải/sỏi Kết GPB: Ung thư biểu mô tuyến gan phải Hứa Thị Hương 709/C24 Đặng Ngọc Ch 78 tuổi, mã số hồ sơ Chẩn đoán: U gan trái/ sỏi mật 6672/C24 Kết GPB: UTBM tuyến Chẩn đốn: U Klatskin IV Nguyễn Đình C 69 tuổi, mã số hồ sơ 525/C24 Chẩn đoán: U phần thấp OMC Kết GPB: Ung thư biểu mô tuyến MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số lưu trữ……………………… Hành Họ tên……………………………….…… tuổi………Giới ……… Nghề nghiệp…………………………… Địa chỉ………………………………………………………………… Số điện thoại…………………………………………………………… Ngày vào………………Ngày ra……………… Ngày mổ…………… Lý vào viện: Đau HSP □ Vàng da □ Lâm sàng - Thời gian bị bệnh ………tháng - Triệu chứng lâm sàng Đau HSP: Có □ Khơng Sốt: Có □ Khơng □ Gan to: Có □ Khơng □ Ngứa: Có □ Khơng Túi mật to: Có □ Khơng □ Gầy sút: Có □ Khơng Vàng da: Có □ Khơng □ Ascite: Có □ Khơng Phân bạc màu: Có □ Khơng □ Sỏi mật: Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Số lần mổ………thời gian mổ……… Nhiễm trùng đường mật: Có □ Khơng Giun lên đường mật: Có □ Khơng Nang đường mật: Có □ Khơng Sán gan: Có □ Khơng □ □ □ Khối u ổ bụng: Có □ Khơng 4.Tiền sử Mổ mật: □ □ □ □ □ Gia đình mắc bệnh UTĐM: Có □ Khơng □ □ Cận lâm sàng 5.1.Chẩn đốn hình ảnh 1.1 Siêu âm Phát u: Có □ Khơng □ Gan: Bình thường □ To □ Xơ □ Vị trí u: Gan trái □ Gan phải □ Rốn gan □ OMC □ Số lượng…………………………………… Đường mật: + Đường mật gan: Bình thường □ Dãn □ Chít hẹp □ + OMC: Bình thường □ HKTMC: Có □ khơng Vị trí sỏi: Gan trái □ Dãn □ Chít hẹp □ □ Gan phải □ Rốn gan □ OMC □ Nhiều nơi □ Dịch ổ bụng: Có □ Khơng □ Di căn: Gan bên đối □ Hạch cuống gan □ Phúc mạc □ Chẩn đoán:………… ……………………………………………… 5.2 CT scanner MRI Phát u: Có □ Khơng □ Gan: Bình thường □ To □ Xơ □ Vị trí u: Gan trái □ Gan phải □ Rốn gan □ Số lượng: Ít □ Nhiều OMC □ □ Ngấm thuốc: Có □ Khơng Đường mật: □ + Đường mật gan: Bình thường □ Dãn □ Chít hẹp □ + OMC: Bình thường □ Dãn □ HKTMC: Có □ Khơng Chít hẹp □ □ Vị trí sỏi: Gan trái □ Gan phải □ Rốn gan □ OMC □ Dịch ổ bụng: Có □ Khơng □ Di căn: Gan bên đối □ Hạch cuống gan □ Phúc mạc □ Chẩn đoán…………………… ……………………………………… 5.3 Xét nghiệm máu sinh hóa αFP…………….CEA……………….CA 19-9……….…… HbsAg……… Glucose…….… …Ure…… … ….Creatinin………… …sGOT………… sGPT…… Cholesterol…………αAmylase………….Bilirubin………… Protein……….Albumin……….Prothrombin…………Fibrinogen………… HC……….Hb……….….Hct…….…….TC……….………B……………… Nhóm máu………… Vss: Sau 1giờ………….Sau giờ………………… Chẩn đoán: Trước mổ…………………………………………………… Sau mổ……………………… Tổn thương mổ □ To □ Xơ □ Vị trí u: Gan trái □ Gan phải □ Rốn gan □ Gan: Bình thường OMC □ Đường mật: □ + Túi mật: Bình thường □ To □ Teo nhỏ □ Dịch mật: Bình thường □ Đặc quánh □ Lẫn mủ □ Xác giun □ Vị trí sỏi: Gan trái □ Gan phải □ Rốn gan □ OMC □ HKTMC: Có □ Khơng □ Dịch ổ bụng: Có □ Khơng □ Di căn: Gan bên đối □ Hạch cuống gan □ Phúc mạc □ + OMC: Dãn □ Khơng dãn □ Chít hẹp Tạng khác Nội soi đường mật mổ: TT dạng polip □ Dạng sùi □ Chít hẹp □ Phương pháp mổ 9.1 Ung thư đường mật gan - Phẫu thuật triệt để □ Không triệt để □ Cắt gan □ Sinh thiết □ Chỉ mổ lấy sỏi □ Đặt dẫn lưu □ Nối mật ruột □ 9.2 Ung thư đường mật ngồi gan - Phẫu thuật triệt để □ Khơng triệt để □ - Có mổ: Cắt u nối M-R □ DPC □ Cắt gan nối M-R □ Nối M-R Mổ lấy sỏi □ DL đường mật □ Sinh thiết □ □ - Không mổ: Đặt stent qua NS □ Dẫn lưu da □ Cho dùng thuốc □ 10 Kết GPB - Đại thể + Kích thước u …………………………………………… + Thể thâm nhiễm □ Thể polyp □ Thể khối □ + Sỏi nằm u □ Sỏi mật kèm theo □ - Vi Thể + Ung thư biểu mô tuyến □ Ung thư biểu mô tuyến nhầy □ + Ung thư biểu mô tuyến nhú □ Ung thư biểu mô tuyến vẩy □ 11 Sau mổ 11.1 Lâm sàng Đau: Hết đau □ Giảm □ Không giảm □ Vàng da: Hết vàng da □ Giảm □ Không giảm □ Ngứa: Hết đau □ Giảm □ Không giảm □ Sốt: Hết đau □ Giảm □ Không giảm □ Gan: Hết to □ Giảm □ Không giảm □ 11.2 Xét nghiệm HC…………….BC………… Bilirubin……….… Prothrombin………… sGOT…… ……sGPT………….Protein…….…… …CA 19-9………… 12 Kết điều trị- Kết sớm: Tốt □ Khá □ Trung bình □ Xấu □Kết xa: Thời gian sống sau mổ………… tháng - Phẫu thuật triệt để □ Không triệt để □ Cắt gan □ Sinh thiết □ Chỉ mổ lấy sỏi □ Đặt dẫn lưu □ Nối mật ruột □ 9.2 Ung thư đường mật ngồi gan - Phẫu thuật triệt để □ Khơng triệt để □ - Có mổ: Cắt u nối M-R □ DPC □ Cắt gan nối M-R □ Nối M-R Mổ lấy sỏi □ DL đường mật □ Sinh thiết □ □ - Không mổ: Đặt stent qua NS □ Dẫn lưu da □ Cho dùng thuốc □ 10 Kết GPB - Đại thể + Kích thước u …………………………………………… + Thể thâm nhiễm □ Thể polyp □ Thể khối □ + Sỏi nằm u □ Sỏi mật kèm theo □ - Vi Thể + Ung thư biểu mô tuyến □ Ung thư biểu mô tuyến nhầy □ + Ung thư biểu mô tuyến nhú □ Ung thư biểu mô tuyến vẩy □ 11 Sau mổ 11.1 Lâm sàng Đau: Hết đau □ Giảm □ Không giảm □ Vàng da: Hết vàng da □ Giảm □ Không giảm □ Ngứa: Hết đau □ Giảm □ Không giảm □ Sốt: Hết đau □ Giảm □ Không giảm □ Gan: Hết to □ Giảm □ Không giảm □ 11.2 Xét nghiệm HC…………….BC………… Bilirubin……….… Prothrombin………… sGOT…… ……sGPT………….Protein…….…… …CA 19-9………… 12 Kết điều trị - Kết sớm: Tốt □ Khá □ Trung bình □ Xấu □- Kết xa: Thời gian sống sau mổ………… tháng MẪU TRẢ LỜI CÂU HỎI (Trong trường hợp ông, bà chưa xắp xếp thời gian đến khám) 1.Xin ông (bà) cho biết tình hình sức khỏe ơng bà:(Tốt, bình thường, yếu.)………………………………………… Các triệu chứng (nếu có): Đánh dấu (×) vào ô Đau bụng □ U bụng □ Chướng bụng □ Vàng da,vàng mắt □ Nổi hạch □ Các triệu chứng khác: …………………………………………… ……………………………………………………………………… Nếu bệnh nhân mất, xin chân thành chia buồn gia đình xin gia đình cố gắng cho biết: Bệnh nhân qua đời vào ngày….tháng …năm….….(Dưong lịch) tức ngày……tháng…… năm…….( Âm lịch) Hoàn cảnh qua đời (suy kiệt, ỉa máu, mổ lại, bệnh phổi, tai nạn, lý khác.) ……………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN CA 19 - Carbonhydrate Antigen 19-9 CEA Carcinoembryonic Antigen CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CT Scanner Computer tomography scanner HSP Dưới sườn phải ECC Extrahepatic Cholangiocarcinoma GPB Giải phẫu bệnh HPT Hạ phân thuỳ ICC Intrahepatic Cholangiocarcinoma MRI Magnetic resonance imaging NC Nhóm nghiên cứu OGC Ống gan chung OGP Ống gan phải OGT Ống gan trái OMC Ống mật chủ PET Positron emission tomography PPPT Phương pháp phẫu thuật PTTĐ Phẫu thuật triệt để PTTT Phẫu thuật tạm thời SA Siêu âm SLBC Số lượng bạch cầu SLHC Số lượng hồng cầu TGBB Thời gian bị bệnh TGSSM Thời gian sống sau mổ UTĐM Ung thư đường mật UTĐMNG Ung thư đường mật gan UTĐMTG Ung thư đường mật gan XN Xét nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU GAN VÀ SINH LÝ BÀI TIẾT DỊCH MẬT 1.1.1 Phân chia thuỳ gan 1.1.2 Giải phẫu đường mật gan .6 1.1.2 Bạch huyết gan đường mật 1.2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT 1.2.1 Các nghiên cứu nước 1.2.2 Các nghiên cứu nước 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH 10 1.3.1.Ung thư đường mật gan .11 1.3.2.Ung thư đường mật gan 12 3.3.3 Vi thể 13 1.3.4 Dịch tễ học ung thư đường mật 14 1.4. CHẨN ĐOÁN UTĐM  .16 1.4.1 Lâm sàng 16 1.4.2 Xét nghiệm 17 1.4.2 Chất điểm khối u CA19-9 .17 1.4.3 Chẩn đốn hình ảnh .18 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UTĐM 21 1.5.1 Điều trị hoá chất tia xạ .21 1.5.2 Điều trị quang động học .22 1.5.3 Điều trị xâm hại 22 1.5.4 Điều trị phẫu thuật .24 1.6. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 27 1.6.1 Kết sớm 27 1.6.2 Kết lâu dài .27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .29 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU .30 2.3.1 Tuổi 30 2.3.2 Giới: Nam nữ 30 2.3.3 Tiền sử bệnh 30 2.3.4 Thời gian mắc bệnh .30 2.3.6 Triệu chứng lâm sàng 31 2.3.7 Triệu chứng cận lâm sàng 31 2.3.8 Tình trạng dịch mật đường mật .33 2.3.9 Điều trị phẫu thuật: Được chia làm nhóm: .33 2.3.11 Biến chứng sau mổ: 34 2.3.12 Tử vong 35 2.3.13.Kết giải phẫu bệnh .35 2.3.14 Kết điều trị 35 2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 36 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI VÀ GIỚI .37 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 40 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG .42 3.4. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRONG MỔ 45 5.5 KẾT QUẢ NUÔI CẤY DỊCH MẬT 47 3.6. TÍNH CHẤT PHẪU THUẬT 47 3.7. KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH .48 3.8. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .49 Chương 4: BÀN LUẬN .50 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN 50 4.1.1 Tuổi .50 4.1.2 Giới .50 4.1.3 Yếu tố nguy tiền sử sỏi mật 51 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng 54 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 56 4.1.6 Kết xét nghiệm CA 19 - .57 4.1.7 Kết chẩn đốn hình ảnh 58 4.1.8 Vị trí u sỏi đường mật .60 4.1.9 Di ung thư .60 4.1.10 Tính chất phẫu thuật 61 4.2. KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH .62 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .63 4.3.1 Kết điều trị gần .63 4.3.2 Thời gian sống sau phẫu thuật .64 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 66 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi 37 Bảng 3.2 Bảng phân bố bệnh theo giới .38 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 40 Bảng 3.4 Các yếu tố nguy 41 Bảng 3.5 Tiền sử sỏi mật 41 Bng 3.6 Xét nghiệm huyết học 42 Bảng 3.7 Kết xét nghiệm sinh hóa máu 43 Bảng 3.8 Kết xét nghiệm CA 19 - 43 Bảng 3.9 Kết chẩn đoán siêu âm 44 Bảng 3.10 Kết chẩn đoán CT scaner - MRI 44 Bảng 3.11 Vị trí u 45 Bảng 3.12 Vị trí sỏi .45 Bảng 3.13 Di ung thư 46 Bảng 3.14 Dịch mật 46 Bảng 3.15 Kết nuôi cấy vi khuẩn .47 Bảng 3.16 Tính chất phẫu thuật 47 Bảng 3.17 Kết giải phẫu bệnh 48 Bảng 3.18 Kết điều trị gần 49 Bảng 3.19 Thời gian sống trung bình sau phẫu thuật (TGSSPT) 49 ... chưa có đề tài nghiên cứu UTĐM có sỏi mật kèm theo Vì thực đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo bệnh viện Việt Đức ,... tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thư ng ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU... UTĐM gan có 38 bệnh nhân có sỏi mật kèm theo Có số đặc điểm lâm sàng khác nhóm ung thư có sỏi khơng có sỏi như: UTĐM gan có kèm sỏi mật ưu phụ nữ, bệnh nhân thư ng có sốt vàng da, nhiên sỏi gan

Ngày đăng: 23/12/2019, 23:06

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • 1.1. GIẢI PHẪU GAN VÀ SINH LÝ BÀI TIẾT DỊCH MẬT

  • 1.2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT

  • 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH

  • 1.4. CHẨN ĐOÁN UTĐM [36], [41], [46],[48], [49]

  • 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UTĐM

  • 1.6. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

  • 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

  • 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

  • 2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

  • - UTĐM trong gan phẫu thuật là cắt gan dùng theo danh pháp Tôn Thất Tùng, phẫu thuật được coi là triệt căn khi đại thể lấy được hết khối u. Phẫu thuật tạm thời khi chỉ cắt bỏ được một phần u hay u đã di căn hay thâm nhiễm ra các tạng xung quanh.

  • 2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

  • Các số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học với phần mềm EPI-INFO 6.04.

  • 3.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI VÀ GIỚI

  • 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

  • 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

  • 3.4. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRONG MỔ

  • 5.5 KẾT QUẢ NUÔI CẤY DỊCH MẬT

  • 3.6. TÍNH CHẤT PHẪU THUẬT

  • 3.7. KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH

  • 3.8. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan