đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương gẫy trật c2 - c3 kiểu hangman’s tại bệnh viện việt đức

Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương gẫy trật C2 - C3 kiểu Hangman’s tại Bệnh viện Việt Đức” nhằ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN TRỤ

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU HANGMAN’S

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN TRỤ

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU HANGMAN’S

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

CHUYÊN NGHÀNH: NGOẠI KHOA

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn tới:

 Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào Tạo Sau đại học Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện.

 Các thầy, cô trong bộ môn Ngoại- Trường đại học y Hà Nội đã hết lòng dậy dỗ, chỉ bảo tôi trong trong quá trình học tập.

 Tôi xin bầy tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy đáng kính trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu

và xác đáng để hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.T.s Hà Kim Trung, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Thần Kinh, thầy đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dầy công rèn luyện cho tôi trong suốt quá trình học tập Hơn tất cả thầy đã dạy cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi có được và sẽ giúp ích cho tôi trong những chặng đường tiếp theo.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến : Ts Dương Đại Hà, người đã dành cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.

Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các Y, bác sỹ khoa Phẫu thuật Thần bệnh viện Việt Đức, thư viện trường Đại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc, học tập, tìm hồ sơ, tài liệu để hoàn thành luận văn.

Kinh-Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới người thân trong gia đình và các bạn đồng nghiệp đã giúp tôi trong quá trình học tập.

Hà nội, ngày 19 tháng 9 năm 2012.

LÊ VĂN TRỤ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 17 tháng 9 năm 2012

LÊ VĂN TRỤ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống cổ là loại chấn thương thường gặp Hàng năm ở

Mỹ có khoảng 50 nghìn bệnh nhân chấn thương cột sống và có khoảng 10nghìn bệnh nhân chấn thương tủy và tổn thương thần kinh, 60% có kèm theotổn thương cột sống cổ Ở Việt Nam, tuy chưa có thống kê chính thức nhưng

số lượng chấn thương cột sống cổ nói chung, chấn thương cột sống cổ cao nóiriêng ngày càng tăng trong những năm gần đây do tai nạn giao thông, tai nạnlao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao…v.v ngày càng nhiều

Gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s là tổn thương mất vững do gãy cuốngC2 hai bên kèm trật C2 – C3 Đây là một trong những dạng gãy đặc biệt củacột sống cổ cao,đoạn cột sống vồn linh hoạt về chức năng nhưng rất yếu vềcấu trúc và tổn thương giải phẫu rất đa dạng và phức tạp Gãy Hangman’s tuykhông thường gặp nhưng là loại tổn thương có tiên lượng rất tốt nếu đượcphát hiện và xử trí kịp thời do ít khi có thương tổn tủy kèm theo

Chẩn đoán thương tổn cột sống cổ, đặc biệt là chấn thương gãy C2 kiểu

“Hangman’s trước đây thường khó khăn, một số chết trước khi đến viện, cònlại ít có biểu hiện lâm sàng nên dễ bỏ sót thương tổn mất vững làm di lệch thứphát, gây tử vong hoặc di chứng rất khó hồi phục sau này Ngày nay, nhờ cácphương tiện chẩn đoán hiện đại, chẩn đoán chấn thương cột sống cổ caothường không khó khăn, điều quan trọng là thầy thuốc lâm sàng phải biết vànghĩ tới nó mỗi khi có triệu chứng lâm sàng gợi ý, tránh bỏ sót

Điều trị gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s chủ yếu là phẫu thuật làmvững cột sống Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy thương tổn,tùy trang thiết bị sẵn có và tùy theo phẫu thuật viên với hai đường mổ chính làđường cổ trước và đường cổ sau Từ những năm 2000, Ở Việt nam bắt đầuphát triển phẫu thuật cột sống cổ cao và gãy Hangman’s đã được biết đến và

được phẫu thuật với kết quả khá tốt Một số nghiên cứu về phẫu thuật chấnthương cột sống cổ cao (Võ Văn Thành, Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung)

có nhắc tới tổn thương kiểu Hangman’s, nhưng chưa có nghiên cứu nào riêng

cho loại tổn thương đặc biệt này Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương gẫy trật C2 - C3 kiểu Hangman’s tại Bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu sau:

1/ Mô tả triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s.

2/ Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

Trên thế giới chấn thương cột sống cổ đã được nghiên cứu từ rất lâuđời Trước công nguyên, Edwin-smith đã mô tả về chấn thương đầu-cổ-vai.Hypocrate (460-377 trước công nguyên) cũng đã bàn luận về tính chất của tổnthương cột sống và liên quan của nó với tình trạng liệt, nhưng chưa đề cập tớivai trò của của tủy sống

Sau này Galas đã báo cáo thực nghiệm của ông trên động vật và mô tảdấu hiệu mất cảm giác và vận động dưới tủy bị tổn thương dẫn đến ngừng thở

ở những tầng tủy cổ cao và điều trị gãy cột sống cổ chủ yếu bằng kéo nắn thô

sơ , bất động bằng bó bột

Năm 1913 gẫy cột sống cổ kiểu Hangman’s được Wood – Jones mô tảđầu tiên ở những nạn nhân bị kết án treo cổ Vỡ C2 chiếm 12 – 18% trên tổng

số gẫy cột sống cổ, 25÷ 40% trong số này chết sau tai nạn, số còn lại chỉ có từ

3 – 10% có tổn thương thần kinh Tổn thương được tạo ra bởi cơ chế ưỡn quámức và giật đứt gây gãy C2 ở chân cuống, cắt tủy gây tử vong Trên thực tế,

cơ chế và tiên lượng loại gãy này có khác so với cơ chế treo cổ [13], [14]

Gãy trật C2- C3 kiểu Hangman’s là sự phối hợp của cơ chế ưỡn quá mức

và dồn ép chủ yếu do tai nạn giao thông, đường gãy qua 2 chân cuống với trậtC2 –C3 Khi cơ chế ưỡn chiếm ưu thế, dây chằng dọc trước bị rách kèm theo vỡmảnh xương nhỏ ở vành ngoài của C2 hoặc C3 Khi ưỡn nhiều hơn làm rách cácđĩa đệm và dây chằng dọc sau làm thân C2 trật ra trước và mất vững Tuy nhiên,cung C2 vẫn ở nguyên vị trí vì chân cuống bị gẫy 2 bên, ống tủy được mở rộng

ra và không gây thương tổn tủy Ngoài ra, điều trị gẫy trật C2- C3 kiểuHangman’s về cơ bản giống điều trị phẫu thuật cột sống cổ thấp, cụ thể thực hiệnphẫu thuật lấy đĩa đệm ghép xương, nẹp vít (phương pháp Smith Robinson)

Ở nước ta, trước những năm 1990, tại Bệnh viện Việt Đức mới bắt đầu

sử dụng phương pháp điều trị bảo tồn (Bột Minerve, kéo Crushfield) Đến saunăm 1990, Dương Đức Bính, Đoàn Lê Dân, đã phẫu thuật một số chấnthương cột sống cổ bằng đường cổ sau Cho đến những năm 2000, DươngChạm Uyên, Hà Kim Trung triển khai phẫu thuật chấn thương cột sống cổthấp qua đường cổ trước, kể cả thương tổn gãy Hangman’s.

1.2 Nhắc lại giải phẫu chức năng đốt sống cổ

Cột sống cổ gồm 7 đốt đầu của cột sống, chia làm 2 đoạn: cột sống cổcao gồm 2 đốt C1 và C2 có cấu trúc không điển hình, đốt C1 còn được gọi làđốt đội, đốt C2 gọi là đốt trục Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hìnhgồm các đốt cổ dưới từ C3 đến C7, mỗi đốt sống có cấu trúc gồm: thân đốtsống ở trước dẹt bề ngang, dày ở phía trước hơn ở phía sau Mỗi đốt sống đều

có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới Cuống sống tách ra từ phía sau củamặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnhsống hình vuông, rộng và hơi cao Các mỏm gai ở sau, đỉnh tách ra lam 2 củ,mỏm ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn vàchẽ đôi Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, có lỗ ngang ở mỏm ngang vàđộng mạch đốt sống đi trong các lỗ ngang này

1.2.1 Cấu trúc xương cột sống cổ

Hình 1.1 Cột sống cổ (Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001)

Đốt cổ C1(hình 1.1) hay còn gọi là đốt đội (atlas) có hình chiếc nhẫn

gồm 2 cung, cung trước và cung sau Phần dày nhất của đốt đội, nơi gặp nhaucủa cung trước và sau gọi là khối bên Đường kính đốt đội khoảng 32 +2mmchiều trước sau và 29 + 2mm chiều ngang [15]

Cung trước: phần dày nhất ở chính giữa, phia ngoài nơi tiếp giáp mỏng

hơn, đây chính là điểm yếu, dễ bị gẫy khi có chấn thương

Cung sau: Dọc theo bờ trên của cung sau có rãnh cho động mạch đốt

sống, sau khi chui ra khỏi lỗ ngang của đốt đội chạy vào trong hộp sọ, đâycũng chính là điểm yếu khi có chấn thương

Khối bên: chỗ gặp nhau của cung trước và cung sau, phia ngoài là mỏm

ngang trong cùng mặt trên lõm hình lòng chảo, là diện khớp của đốt đội vớilồi cầu

Hình 1.2 Đốt đội (nhìn trên, dưới) (Atlas giải phẫu người- nhà xuất bản y học) Đốt cổ C2 (hình 1.2) hay còn gọi là đốt trục (axis) có cấu trúc xương rất đặc

biệt, giống hình con ngỗng, phía trước ở giữa mặt trên của thân nhô lên mộtmỏm gọi là mỏm nha Trên cùng mỏm nha gọi là đỉnh nha, mặt trước củađỉnh nha có diện khớp tiếp khớp với hõm khớp của mặt sau cung trước đốtđội và mặt sau đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp với dây chằng ngang

Mỏm nha: hình cột trụ, hướng thẳng lên trên, cao khoảng 15 mm, được

cố định bởi ổ khớp của mỏm nha với phía trước là cung trước đốt đội và phíasau là dây chằng ngang [15]

Thân của mỏm nha được bao bọc bởi diện khớp và vị trí cố định củamỏm nha so với thân đốt trục không cho phép mạch máu chi phối trục tiếp từđộng mạch đốt sống ở mức C1

Thân và cuống: thân C2 phía trên liên tục với mỏm nha, mặt trên thân

đốt trục ở hai bên của mỏm nha có diện tiếp khớp với đốt đội, mặt dưới làdiện tiếp khớp với C3 Diện tiếp khớp với khối bên C1 khoảng 211.3 mm2,chiều cao thân C2 khoảng 23.3 mm cộng với chiều cao của mỏm nha kíchthước khoảng 39.9 mm [16] Cuống C2 ngắn, liên kết cung sau với thân C2,cuống C2 cũng là điểm yếu dễ bị tổn thương khi có lực giằng xé

Đường kính trung bình thân C2 khoảng 16.2 mm, mỏm nha là 11.2 mmtại phần to nhất của mỏm nha, phần đỉnh Góc của mỏm nha hơi đổ về phíasau so với đường giữa khoảng 13o [16]

Đường kính ống tuỷ cột sống cổ cao rộng hơn so với cổ thấp, ở đốt độikhoảng 23 mm, còn đốt trục khoảng 20 mm [17] Do vậy tổn thương đốt sống

cổ cao tỉ lệ tổn thương thần kinh ít hơn so với cổ thấp

Hình 1.3 Đốt trục (nhìn trước, sau) (Atlas giải phẫu người- nhà xuất bản y học)

Thân đốt sống cổ từ C3 đến C7: mặt trên các đốt ống này hơi lõmxuống dưới như hình yên ngựa (saddle) và rìa ngoài hai bên thân đốt sốngphát triển nhô lên cao tạo thành mỏm móc (uncus), mỏm móc cao chừng 3 – 4

mm Mỏm móc ôm lấy phần dưới của thân đốt sống trên tạo thành khớp móccột sống (uncoverterbral joints) hay còn gọi là khớp Luschka Nhìn thẳng thấyđốt sống cổ phía trên như ngồi lên mặt trên của đốt sống cổ phía dưới KhớpLuschka co tác dụng giữ cho đốt sống không bị di lệch sang bên khi chấnthương và giữ cho nhân nhầy đĩa đệm không thoát vị sang bên

Gai sau đốt sống cổ 7 rất lồi về phía sau Khi cúi đầu gai sống lồi ngaydưới da nên còn gọi là đốt lồi (vertebra promineus) và là mốc hay được ứngdụng trong lâm sàng

Hình 1.4 : Đốt sống cổ điển hình (từ C3 đến C7) (Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001) 1.2.2 Thần kinh

Cấu trúc thần kinh ở cột sống cổ gồm: Tuỷ và rễ thần kinh

Tuỷ cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ Tuỷ cổ rộng ra ở C3 vàrộng nhất ở C6 với chu vi 38mm Đó là kết quả của sự cung cấp thần kinhtăng dần cho chi trên Tuỷ gồm chất trắng và chất xám có thể phân biệt đượctrên phim chụp cộng hưởng từ Tủy cổ vùng cột sống cổ cao chỉ chiếm 2/3

chu vi ống sống vùng này, do vậy khi tổn thương mặc dù có trật, di lệch cấutrúc của cột sống, nhưng triệu chứng lâm sàng về thần kinh rất nghèo nàn.

Hình 1.5 Thiết đồ cắt ngang tủy

Cấu trúc của tủy cổ gồm chất xám và chất trắng, chất xám ở trong, chất trắng bao bọc xung quanh

+ Chất trắng: Chứa các sợi thần kinh và chất đệm và được chia làm 3cột gồm cột sau, cột bên và cột trước Cột sau chi phối cảm giác sâu, cột bênchứa bó vận động, các bó cảm giác bắt chéo chi phối cảm giác đau và nhiệt.Cột trước chứa giải tủy đồi thị trước chi phối cảm giác sờ

+ Chất xám: Chứa thân tế bào của neuron thần kinh, gồm sừng trước

và sừng sau, sừng trước chứa các neuron vận động, sừng sau chứa cácneuron cảm giác Trung tâm giao cảm của tủy sống nằm ở sừng bên chiphối các tạng

+ Ống trung tâm: Nằm ở giữa tủy, chạy suốt dọc chiều dài tủy sống,đầu trên liên tiếp với não thất IV, đầu dưới phình ra gọi là nón tận

Tủy cổ bám vào màng cứng bằng các dây chằng răng lược ở hai bêngiữa hai rễ thần kinh Dây chằng răng lược có tác dụng bảo vệ tủy bằng cáchgiữ tủy trong dịch não tủy và hạn chế cử động khi cổ vận động

Ở mỗi tầng, tủy cho ra các rễ vận động và cảm giác Rễ vận động thoát

ra ở sừng trước, rễ cảm giác đi vào từ sừng sau Mỗi rễ gồm từ 6-8 nhánh rễ

Rễ vận động và cảm giác chui qua màng cứng, hợp nhất thành rễ thần kinh ởmỗi tầng, rễ này đi ra trước, sang hai bên, chếch xuống dưới, chui vào lỗ tiếphợp ở giữa các đốt sống và đi ra ngoài.

1.2.3 Mạch máu

Động mạch đốt sống là động mạch chính cung cấp máu cho cột sống vàtủy cổ Động mạch này bắt nguồn từ động mạch dưới đòn Trong hầu hết cáctrường hợp động mạch chui vào lỗ ngang của C6 (đôi khi có sự thay đổi vềgiải phẫu) Động mạch đốt sống chạy trong các lỗ ngang của các đốt sống,dọc theo hai bên của cột sống cổ, sau đó vòng qua ụ bên và cung sau C1 rồichui vào lỗ chẩm [10]

Ở lỗ chẩm, động mạch đốt sống cho các nhánh trước, hai nhánh này nốivới nhau tạo thành động mạch tủy trước Động mạch tiểu não sau dưới chocác nhánh ở mặt sau bên của tủy gọi là động mạch tủy sau Các động mạchnày tạo thành từng cặp và cho các đám rối mặt sau tủy

Động mạch tủy trước và tủy sau nuôi dưỡng cho tủy, trong đó nguồnchính là động mạch tủy trước Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi động mạch

rễ và các nhánh ngang của động mạch đốt sống ở mỗi đốt sống Từ tủy, máutrở về hệ thống tĩnh mạch qua 3 tĩnh mạch trước và 3 tĩnh mạch sau Các tĩnhmạch này liên kết với nhau qua các đám rối ở mặt trước và mặt sau tủy

Hình 1.6 Động mạch cấp máu cho cột sống và tủy cổ [22]

1.3 Thương tổn giải phẫu cột sống cổ kiểu Hangman’s

Gãy trật C2- C3 kiểu Hangman’s, đường gãy qua 2 chân cuống với

giật đứt cuống C2 Khi cơ chế ưỡn chiếm ưu thế, dây chằng dọc trước bị ráchkèm theo vỡ mảnh xương nhỏ ở vành ngoài của C2 hoặc C3 Khi ưỡn nhiềuhơn làm rách các đĩa đệm và dây chằng dọc sau làm thân C2 trật ra trước vàmất vững Tuy nhiên, cung C2 vẫn ở nguyên vị trí vì chân cuống bị gẫy 2 bên,ống tủy được mở rộng ra và không gây thương tổn tủy

Gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s làm mất vững cột sống do tổn thương

cả 3 cột trụ của cột sống theo phân loại của Dennis (1983) [23]

Có nhiều cách phân loại, theo Levine và Edwards phân chia gãy trật C2

ra làm 3 mức độ [29],[18],[14]:

+ Loại I: chiếm 65%, tổn thương vững, đường gãy đi ngang qua diệnkhớp 2 bên hoặc ở trên hay dưới diện khớp, di lệch < 3 mm, góc gãy < 150,khoảng gian đĩa C2-C3 bình thường, C3 nguyên vẹn Loại gãy này hay phốihợp với thương tổn khác như vỡ cung sau C1, gãy Jefferson, gãy mỏm nha

Hình 1.7 Gãy trật C 2 - C 3 loại I

+ Loại II: là tổn thương mất vững ,chiếm 28%, tổn thương mất vững, dilệch > 3 mm hoặc góc gãy > 150 và bất thường khoảng gian đĩa C2-C3 .

- Loại IIA: là tổn thương mất vững, di lệch > 3 mm hoặc góc gãy > 150

Hình 1.9 Gãy trật C 2 -C 3 loại III

1.4 Sinh lý bệnh của chấn thương tủy cổ.

Nhờ các tiến bộ vượt bậc của các phương pháp thăm dò cơ bản vềtiến trình chấn thương, thông qua các thực nghiệm cũng như quan sát trênlâm sàng đã có những hiểu biết về sinh bệnh học của chấn thương tủy

Những kiến thức chung và cơ bản về sinh bệnh học này rất có giá trị trongviệc lựa chọn phương pháp điều trị cũng như trong cấp cứu chấn thương tủy

và đặc biệt là thương tổn tủy cổ Đa số các trường hợp tủy sống bị tổnthương do đụng dập hoặc do chèn ép, một số ít do thương tổn cắt nganghoàn toàn Chấn thương ở mức độ phân tử mà kết quả là thiếu máu, thiếuoxy tế bào dẫn tới thoái hóa mô thứ phát [11][24][25]

1.4.1 cơ chế tiên phát

Nhiều cơ chế chấn thương có thể gây ra thương tổn tủy cơ chế phổbiến nhất là sự phối hợp giữa va đập và chèn ép Sự phối hợp này xảy ra trongnhiều cơ chế khác nhau, trong đó có cơ chế gãy- trật kiểu Hangman’s

Các phương thức thực nghiệm gây chấn thương tủy đã được các tác giảtiến hành với hầu hết các cơ chế chấn thương Thực nghiệm của Allen [27]năm 1911 là thực nghiệm phổ biến nhất, trong đó ông thử nghiệm với mộttrọng lực gây lực va đập đơn thuần ,sau đó vật này được lấy đi rất nhanh màkhông kèm chèn ép tủy

1.4.2 Cơ chế thứ phát

Quan điểm về cơ chế chấn thương thứ phát do Allen đưa ra đầu tiênvào năm 1911, gây chấn thương tủy chó bằng làm rơi một vật có trọng lượng,thấy chức năng tủy được cải thiện sau khi lấy đi máu tụ ở trung tâm tủy vàcho rằng có yếu tố gây độc trong tổ chức tủy hoại tử chảy máu, chất này sẽlàm tổn thương tủy thêm Tiến trình này về sau được Nemecek gọi là quátrình hoại tử [26] và là chủ đề của nhiều nghiên cứu trên thế giới nhưng vẫnchưa được giải thích đầy đủ

Ảnh hưởng của thương tổn tủy cấp tính lên các cơ quan trong toàn bộ

cơ thể (Sốc do yếu tố thần kinh)

- Tim mạch: Nhịp tim lúc đầu tăng, sau chậm dần kéo dài

- Huyết áp: Tăng lúc đầu và sau đó hạ kéo dài

- Sức cảm ngoại vi: Giảm do giảm trương lực mạch.

- Catecholamine: Tăng, sau đó giảm

Chấn thương tủy là một trong những nguyên nhân gây sốc do yếu tốthần kinh, Tổn thương hoàn toàn gây nên những biến loạn có tính chất hệthống gồm một loạt các cơ quan như nhịp tim chận, huyết áp hạ kéo dài nhiềungày, nhiều tháng Sốc do yếu tố thần kinh kinh do sự phối hợp giữa rối loạntrương lực giao cảm và các rối loạn thứ phát ở tim

Ảnh hưởng của các thương tổn mạch khu trú với vi tuần hoàn tủy

- Rách mao mạch và tĩnh mạch

- Chảy máu đặc biệt ở chất xám

- Mất vi tuần hoàn: Cơ học, tắc nghẽn, co thắt mạch

- Mất điều hòa tự động

Một trong những tổn thương phổ biến và nặng nề nhất là chảy máu sớm

và thường phát triển kéo dài ở trung tâm tủy, đặc biệt là chất xám Chắc chắn

có thương tổn trực tiếp trên mao mạch, tĩnh mạch, tiểu động mạch do lực cơhọc ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập, chèn ép hay kéo dãn hoặc rách.Việc giảm đáng kể tuần hoàn ngoại vi gồm mao động mạch, tĩnh mạch khôngchỉ ở chỗ tổn thương mà còn lan rộng lên trên và xuống dưới đốt bị tổnthương Hiện tượng thiếu máu tủy cũng thường thấy trên thực nghiệm Ngoàicác nguyên nhân cơ học trực tiếp gây co thắt mạch, còn có các yếu tố sinh hóatiềm tàng như: Ứ các chất dẫn truyền thần kinh (Catecholamine,Noradrenaline, Dopamin), tăng tiết độc tố tế bào (Glutamate), rối loạn điệngiải màng tế bào (tăng Natri và Canxi trong tế bào, tăng Kali ngoài tế bào),giảm axit Arachinodic

Phù tủy: Hiển nhiên sau chấn thương tủy bao giờ cũng có phù tủy tiếntriển tùy theo mức độ Trong thực nghiệm và lâm sàng người ta thường thấyhiện tượng phù tủy lan rộng ngoài vị trí tổn thương Sự tắc nghẽn dẫn truyềnthần kinh trong chấn thương tủy: trong giai đoạn cấp tính tắc nghẽn dẫntruyền thần kinh có thể do thay đổi sinh hóa, đặc biệt là rối loạn cân bằng điệngiải do hiện tượng khử cực quá mức ở màng tế bào là lý do của sốc tủy

1.4.3 Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy.

Vùng trung tâm tủy ở vị trí thương tổn gồm chất xám và chất trắng liền

kề bị tổn thương nặng nề hơn vùng chất xám ngoại vi là do chất xám mềm vànhiều mạch máu hơn [28] giai đoạn đầu, chấn thương nặng thường gây chảymáu lấm chấm, nhất là ở chất xám, máu thường chảy từ các mao mạch, tiểutĩnh mạch, tiểu động mạch mà không bao giờ từ động mạch Tại vùng thươngtổn máu tiếp tục chảy trong 2 giờ đầu hiếm khi hình thành máu cục gâychoáng chỗ Vùng trung tâm tủy bắt đầu hoại tử trong 12- 24 giờ đầu và mất

đi hình dạng ban đầu, các điểm hoại tử chảy máu nhỏ hợp nhất Ranh giớigiữa chất xám và chất trắng bị xóa nhòa đi Gai đoạn 24 giờ đầu được gọi làgiai đoạn nhuyễn tủy do thiếu máu, cũng trong giai đoạn này tủy phù nhiều tại

vị trí tổn thương và còn lan rộng về 2 phía tùy theo mức độ nặng của thươngtổn tủy

1.5 Chẩn đoán chấn thương tủy cổ

1.5.1 Lâm sàng

Việc khám lâm sàng thần kinh có thể phát hiện các loại thương tổn tủybao gồm chức năng vận động, cảm giác và các chức năng tự động Mức độrối loạn tùy thuộc vào mức độ chấn thương tủy cũng như tiến triển của nó

- Hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn: Trong giai đoạn sốc tủy, giaiđoạn đầu bệnh nhân giảm hay mất cả hai hệ thống vận động và tự động Giai

đoạn sau xuất hiện tăng phản xạ gân xương Tụt huyết áp kéo dài Đại tiểutiện không tự chủ Liệt ruột cơ năng dẫn đến chướng bụng.

- Tổn thương tủy không hoàn toàn : Thương tổn lan tỏa ảnh hưởng đến

các đường dẫn truyền ly tâm và hướng tâm nhưng không làm mất hoàn toànchức năng tủy Loại này thường gặp trong cơ chế do tủy bị kéo dãn đột ngột

Thương tổn cục bộ một phần của tủy gây mất chức năng không hoàntoàn Trên lâm sàng thường gặp chủ yếu ba hội chứng sau: Hội chứng tủytrung tâm, hội chứng tủy bên, hội chứng tủy trước

- Sốc tủy: Năm 1841 Marshall đưa ra thuật ngữ sốc tủy để mô tả hộichứng mất chức năng tạm thời Sau đó Mc Dowwallk, Koley, Goltz cũng đãđưa ra nhiều cách giải thích khác nhau về cơ chế, thời gian kéo dài của sốctủy, đa số cho rằng 24- 48 giờ Gauvrit thấy rằng 90% trường hợp sốc tủymất đi sau 24h

Sốc tủy phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại Cáctác giả đều mô tả các dấu hiệu lâm sàng như nhau:

- Tụt huyết áp nhưng hồi phục rất nhanh

- Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác

- Phản xạ hồi phục đầu tiên là phản xạ hành hang

- Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ:

+ Theo Frankel và cộng sự chia làm 5 mức độ

Xếp loại từ A đến E:

Loại A: Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác

Loại B: Còn chức năng cảm giác dưới thương tổn tủy, liệt hoàn toàn vận động.Loại C: Còn cảm giác và vận động dưới thương tổn tủy, nhưng chức năngvận động kém (chỉ có khả năng co cơ nhưng không thực hiện được chức năng)

Loại D: Còn cảm giác và vận động tốt nhưng không bình thường

Loại E: Hoàn toàn bình thường về vận động, cảm giác và cơ tròn.

Hội chấn thương tủy của Mỹ vào năm 1984 đã tiêu chuẩn hóa việcphân loại bệnh nhân chấn thương tủy dựa trên chỉ số điểm của 10 nhóm cơ(thang điểm từ 0 đến 5), trắc nghiệm của 28 khoanh da và kết hợp với phânloại của Frankel như một công cụ để đánh giá chức năng Cách phân loại nàykhông chia điểm cảm giác nhưng có ghi lại vị trí cảm giác bình thường., cáchcho điểm mới này chia thang điểm vận động ra 5 điểm (0→ 5 điểm) và cảmgiác 2 điểm (0 → 2 điểm) Cách cho điểm này như sau:

Không có cảm giác: 0 điểm

Cảm giác rối loạn (tăng , giảm, dị cảm): 1 điểm

Bình thường: 2 điểm

1.5.2 Hình ảnh cận lâm sàng

1.5.2.1 Hình ảnh X Quang thường quy

Tư thế thẳng khó phát hiện tổn thương, nghiên cứu của Hà Kim Trung cho

thấy tư thế chụp nghiêng có thể chẩn đoán xác định > 90% trường hợp gãy

cuống C2 kiểu Hangman’s kèm trật C2 - C3, tuy nhiên không phát hiện được tổnthương không di lệch.

Hình 1.10 X.Quang minh hoạ

1.5.2.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp cột sống cổ giúp chẩn đoán xác định và phân loại tổn

thương, vị trí, đường gãy cuống C2, tình trạng lỗ liên hợp, diện khớp, thân đốtsống, khoảng gian đĩa C2 - C3, mức độ di lệch cuống C2, đo góc gãy của cuống

C2 Tiêu chí đánh giá trên phim chụp cắt lớp vi tính:

+ Di lệch > 3mm hoặc góc gãy cuống C2 > 150

+ Bất thường khoảng gian đĩa C2 - C3

Đặt sonde dạ dày chống trào ngược

Có thể làm giảm chảy máu bằng tiêm vào vùng mổ hỗn hợpAdrenaline+Lidocaine với tỉ lệ 1/ 100000

- Tư thế bệnh nhân : Hai tư thế thường sử dụng là

+ Tư thế nằm sấp: đầu được cố định trên 1 gá đỡ, tư thế này dung trongđường mổ cổ sau

+ Tư thế nằm ngửa: Dùng trong đường mổ trước và bên

- Đánh dấu vùng mổ :Xác định đường rạch da

Tốt nhất là có X Quang trong mổ, nếu không có X Quang trong mổ thìđánh dấu bằng xanhmethylen và xác định trên X Quang thường

+ Cố định cột sống sau mổ: Sau mổ bệnh nhân phải được cố định hỗ trợbên ngoài bằng nẹp cổ mềm, thời gian 4-6 tuần

1.6.2.2 Các phương pháp phẫu thuật gãy Hangman’s

1.6.2.2.1 Cố định cột sống từ phía trước: Kỹ thuật Smith- Robinson kết hợp

nẹp vít

Đường mổ dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm, bộc lộ mặt trước thânđốt sống Lấy bỏ hoàn toàn đĩa đệm tới tận dây chằng dọc sau Dùng banh tựđộng Caspar, lấy đĩa đệm sang hai rộng rãi bên để tạo điều kiện cho việc ghépxương được dễ dàng

Lấy mảnh ghép từ mào chậu với kích thước bằng kích thước khe đĩađệm đã được bang rộng, và có 3 mặt đều là vỏ xương Sau đó đóng mảnhghép vào khe đĩa đệm

Đặt nẹp và bắt vít dọc theo mặt trước thân đốt sống trên và dưới đĩađệm đã được lấy bỏ Chiều dài của vít tùy theo chiều dầy thân đốt sống(thương dao động từ 16- 18mm)

Khâu lại dây chằng dọc trước

Hình 1.13 Nẹp vít phương pháp Smith-Robinson

Phương pháp Robinson kết hợp nẹp vít bằng kim loại trong phẫu thuậtlàm vững các thương tổn mất vững cột sống cổ là kỹ thuật hiện nay được sửdụng rộng rãi, các tảc giả cho rằng đây là phương pháp cố định cột sống trựctiếp, khả năng làm vững và nắn chỉnh rất tốt, giải quyết trực tiếp các nguyênnhân chèn ép chủ yếu từ phía trước như thân xương, đĩa đệm

1.6.2.2.2 Phẫu thuật cố định từ phía sau:

Mảnh xương ghép vào phần đĩa đệm

đã lấy bỏ Nẹp vít

+ kỹ thuật vít trực tiếp ổ gãy qua cuống C2 hai bên

Hình 1.14 Kỹ thuật vít trực tiếp qua cuống C2

+ Kỹ thuật nẹp vít qua cuống theo phương pháp của

Roy-Camile: Roy-camille chủ trương mổ cho tất cả những trường hợp vỡ

C2 mất vững ( độ II và độ III) và theo đường mổ cổ sau bằng vít hay nẹp vít.

Hình 1.15 Kỹ thuật nẹp vít theo Roy-Camile

1.6.3 Các biến chứng phẫu thuật

1.6.3.1 Biến chứng trong mổ:

- Lối trước: các biến chứng được ghi nhận trong các báo cáo theo Y văn khi sử dụng đường mổ trước là : chảy máu, dò thực quản, tổn thương thần kinh

- Lối sau: Biến chứng được Y văn nhắc tới nhiều nhất khi can thiệp vào cuống C2 từ lối sau là tổn thương động mạch đốt sống

1.6.3.2 Biến chứng sau mổ

Dù cho đường vào lối trước hay lối sau, các biến chứng sau

mổ phải kể tới là: Bong nẹp vít, di lệch thứ phát.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các trường hợp được chẩn đoán là gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s

có chỉ định mổ và được phẫu thuật tại khoa PTTK và khoa PTCS Bệnh ViệnViệt Đức từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 2011 Không phân biệttuổi, giới

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tất cả các trường hợp được chẩn đoán là gãy cột sống cổ kiểuHangman’s được phẫu thuật tại khoa PTTK và PTCS Bệnh Viện Việt Đức

- Có đủ hồ sơ bệnh án, có kết quả phim X-quang, phim CT scanner

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không chọn những bệnh nhân có tổn thương phối hợp như: chấnthương sọ não nặng, gãy cột sống cổ ở những vị trí khác, đa chấn thương làmsai lệch kết quả nghiên cứu

- Bệnh nhân có bệnh mãn tính: suy gan, suy thận…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng hồi cứu

Phương pháp thu nhập số liệu:

+ Thông tin lấy từ bệnh án lưu trữ

Trực tiếp khám lại hay bằng cách gửi thư, điện thoại trao đổi trực tiếp

để thu nhập thông tin

2.3 Chẩn đoán

2.3.1 Khám lâm sàng

Chúng tôi khai thác theo hồ sơ bệnh án.

Lâm sàng cần đánh giá các dấu hiệu sau :

- Các triệu chứng toàn thân: mạch, nhiệt độ, huyết áp, thở, cảm giácđau cổ, tê tay chân, sốc tủy

- Khám vận động:

Đánh giá sức cơ theo thang điểm vận động của hội chấn thương Mỹcho điểm từ 0-5 điểm:

Không co cơ khi vận động: 0 điểm

Co cơ nhưng không phát sinh động tác: 1 điểm

- Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel:

Loại A: Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác

Loại B: Còn chức năng cảm giác dưới thương tổn tủy, liệt hoàn toàn vận động.Loại C: Còn cảm giác và vận động dưới thương tổn tủy, nhưng chức năngvận động kém (chỉ có khả năng co cơ nhưng không thực hiện được chức năng)

Loại D: Còn cảm giác và vận động tốt nhưng không bình thường.

Loại E: Hoàn toàn bình thường về vận động, cảm giác và cơ tròn

- Khám cảm giác

Xác định ranh giới rối loạn cảm giác để ước lượng vị trí tổn thương,mức độ rối loạn cảm giác được cho điểm từ 0-2 điểm:

Mất cảm giác hoàn toàn: 0 điểm

Giảm hoặc tăng cảm giác : 1 điểm

Cảm giác Bình thường: 2 điểm

Hình 2.1: Sơ đồ phân vùng cảm giác (Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất

bản Y Học 2001)

- Khám cơ tròn: Các bệnh nhân đều được ghi nhận có bị rối loạn đại

tiểu tiện hay không, phản xạ cơ thắt, hành hang

- Các tổn thương phối hợp

2.3.2 Chẩn đoán hình ảnh

Chúng tôi sử dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh để xác định tổn thương

- Phim X.Quang quy ước: Chủ yếu chụp 2 tư thế thẳng và nghiêng Cácdấu hiệu chúng tôi tập chung nghiên cứu gồm:

+ Đường cong sinh lý của cột sống

+ Hình thái đường vỡ thân xương, cuống đốt sống cổ C2

+ Vị trí, đường gãy cuống C2, tình trạng lỗ liên hợp, diện khớp,thân đốt sống, khoảng gian đĩa C2 - C3, mức độ di lệch cuống C2

+ Trật C2-C3

+ Sự di lệch của mảnh xương vỡ

- Phim cộng hưởng từ: Đánh giá mức độ tổn thương tủy, ngoài ra cònđánh giá được tình trạng dây chằng, đĩa đệm

2.4 Điều trị phẫu thuật

2.4.1 Chỉ định : Gãy Hangman’s loại II, III Vì là một tổn thương mất vững 2.4.2 Nguyên tắc chung

-Vô cảm:

+ Bệnh nhân được gây mê nội khí quản

+ Đặt sonde dạ dày để tránh trào ngược.

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa (đường mổ cổ trước bên), vai kê gốithấp Hoặc nằm sấp nếu sử dụng đường mổ cổ sau, không để đầu cúi quá Đầubệnh nhân kê trên giá đỡ hoặc khung Mayfiel

- Đánh dấu đường mổ Xác định đốt tổn thương trên chụp C-am

- Gây tê tại chỗ dung dịch Adrenaline/Lidocain với tỷ lệ 1/100000 nhằmhạn chế sự chảy máu

- Cố định cột sống sau mổ bằng một nẹp cổ mềm hỗ trợ bên ngoài, thờigian từ 4 đến 6 tuần

2.4.3 Phương pháp phẫu thuật

Sử dụng một trong hai kỹ thuật mổ là nẹp vít qua đường mổ cổ trước hoặc vítqua cuống C2 ở đường mổ cổ sau

2.4.3.1 Vít qua cuống C2 bằng đường mổ cổ sau

Hình 2.2 Đường cổ sau

2.4.3.2 Nẹp vít qua đường mổ cổ trước

+ Xác định đốt sống bị thương tổn trên C-arm, hoặc tìm khối máu

tụ, phần mền bị dập nát trước cột sống để tìm đốt sống bị tổn thương

+ Dùng panh tự động tách khe đĩa đệm ra tối đa

+ Lấy bỏ toàn bộ đĩa đệm giữa C2 và C3 Đĩa đệm phải lấy bỏ tớilớp xương xốp của hai đốt sống liền kề để mặt xương xốp của mảnh ghéptiếp xúc với xương xốp của thân đốt sống

+ Mảnh ghép được lấy từ mào chậu sao cho có 3 mặt là vỏ xương

để đảm bảo độ vững chắc và đặt vào khe đĩa đệm bị lấy bỏ

+ Đặt nẹp vít vào đốt sống trên và dưới liền kề.

+ Khâu lại dây chằng dọc trước và đóng lại vết mổ, không dẫn lưu

2.4.4 Theo dõi sau phẫu thuật

- Biến chứng sớm sau mổ: chảy máu, nhiễm khuẩn vết mổ, dò thựcquản, khàn giọng, rò dịch não tủy, viêm phổi, loét do tì đè, suy hô hấp, tửvong

- Gẫy nẹp, bong vít

- Đau vùng mổ kéo dài

- Tử vong

2.4.5 Đánh giá kết quả

- Đánh giá kết quả sau mổ dựa vào kiểm tra khi bệnh nhân ra viện

- Chụp lại x-quang qui ước trước khi ra viện thấy cải thiện biến dạngcột sống, kết quả nắn chỉnh và mức độ vững của cột sống sau khi nẹp cố định

- Khả năng phục hồi thần kinh: Bệnh nhân được theo dõi lâm sàng vàphân loại theo cùng thang điểm như khi khám trước mổ

- Phục hồi rối loạn cơ tròn:

Xử lý số liệu thống kê theo chương trình SPSS 16.0

Các tỷ lệ được so sánh bằng thuật toán 2, test t- student

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 38 hồ sơ bệnh nhân gãy cột sống cổ kiểu hangman’s được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức chúng tôi thu được kết quả sau:

81.58%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính 3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.3: phân bố theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp

3.1.4 Nguyên nhân chấn thương

Bảng 3.4 Nguyên nhân chấn thương

3.2 Sơ cứu ban đầu khi đến viện

Trong 38 bệnh nhân thì có 32 bệnh nhân được bất động cột sống cổ và

sơ cứu trước khi đến viện (84,2%), 6 trường hợp(15,8%) không được bất

động cột sống cổ trước khi đến viện và đến khám vì lý do đau cổ sau chấnthương.

Bảng 3.5 Sơ cứu ban đầu

3.3 Liên quan giữa nguyên nhân và tổn thương giải phẫu

Chúng tôi dựa theo cách phân chia độ của Levine và Edwards và tìm hiểuliên quan giữa nguyên nhân chấn thương và độ tổn thương, thu được kết quả:

Bảng 3.6 Liên quan giữa nguyên nhân và tổn thương giải phẫu

3.4.3 Rối loạn cảm giác

Rối loạn cảm giác được chia làm 3 mức độ: bình thường, rối loạn( tănghoặc giảm) và mất hoàn toàn cảm giác

Bảng 3.9: Phân loại cảm giác

Mất hoàn toàn 1 2,63

Kết quả cho thấy cảm giác bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất (76,3%).Mất hoàn toàn cảm giác chiếm tỷ lệ thấp nhất(2,63%)

3.4.4 Phân loại theo Frankel.

Dựa vào tình trạng lâm sàng vận động và cảm giác dưới thương tổn và

áp dụng theo cách phân loại của Frankel , nhận thấy nhóm bệnh nhân Frankel

E chiếm tỷ lệ cao nhất (71%), nhóm Frankel A chiếm tỷ lệ thấp nhất(2,63% )

Bảng 3.10: Phân loại theo Frankel trước phẫu thuật

3.4.5 Dấu hiệu rối loạn cơ tròn

Dựa vào khám phản xạ cơ thắt hậu môn, kết quả như sau:

Bảng 3.12: Rối loạn cơ tròn

3.5 Kết quả chẩn đoán hình ảnh

3.5.1 X-quang qui ước

Trên phim thẳng ít có giá trị chẩn đoán, trên phim nghiêng chúng tôithu được kết quả như sau:

Bảng 3.14: Sự di lệch đường gãy cuống C2