đánh giá kết quả phẫu thuật u nguyên bào thần kinh đệm ác tính (glioblastoma) tại bệnh viện việt đức

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN HOÀNG VĂN ĐỨC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U NGUYÊN BÀO THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH GLIOB

Trang 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN

HOÀNG VĂN ĐỨC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U NGUYÊN BÀO THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH (GLIOBLASTOMA)

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA

Trang 2

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trong các nguyên nhân ung thư gây tử vong ở lứa tuổi trung niên và là nguyên nhân tử vong thứ 2 ở trẻ em Khối u não ác tính nguyên phát (không tính tới ung thư não di căn) chiếm khoảng 2% ung thư các cơ quan khác nhưng để lại hậu quả rất lớn như di chứng nặng, tử vong cao

U nguyên bào thần kinh đệm ác tính (glioblastoma) là một loại u não nguyên phát của hệ thần kinh trung ương, chiếm khoảng 12 - 15% các loại u nội sọ và 60 - 75% các loại u sao bào Glioblastoma được tổ chức y tế thế giới xếp loại ác tính nhất (độ IV) Tại Mỹ, tần xuất khoảng 2,96 ca mới mắc/ 100.000 dân/ năm [38] Glioblastoma là những u không đồng nhất xuất phát từ

tế bào thần kinh đệm, phát triển chủ yếu từ dòng sao bào đệm (Astrocytoma),

tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma) và tế bào ống nội tủy (Ependynoma) Tỷ lệ u não ác tính rất cao theo hầu hết các tác giả: Tại Anh, glioblastoma gặp 7,53/100.000 dân và lứa tuổi gặp nhiều nhất là 50 - 59 (Baker 1976) Tỷ lệ đó tại Thụy Điển là 4,2/100.000 dân/năm Tại Việt Nam, các tác giả nghiên cứu về u thần kinh đệm như: Hoàng Minh Đỗ (2009), tỷ lệ Glioblastoma là 17.2% Kiều Đình Hùng (2006), tỷ lệ là 62,7% [9], [16] Hoàng Văn Mạnh (2013), tỷ lệ glioblastoma là 45,3% [27] Jenkins RB (2012) cho rằng u thần kinh đệm chiếm khoảng 30% của các khối u hệ thống thần kinh trung ương và 80% của tất cả các khối u não ác tính

Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật về các phương pháp chẩn đoán như chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp bức xạ đơn photon (SPECT), chụp cắt lớp bằng bức xạ positron (PET), việc chẩn đoán u não nói chung và glioblastoma đã có nhiều thuận lợi Các phương tiện chẩn đoán hiện đại không những cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn, tình trạng chèn ép não mà còn tiên đoán bước đầu

Trang 3

mô bệnh học u nguyên bào thần kinh đệm ác tính, giúp cho các nhà lâm sàng

đề ra chiến lược điều trị hợp lý hơn

Việc điều trị bệnh là sự phối hợp nhiều phương pháp (Đa mô thức) gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, miễn dịch Hiện nay: phẫu thuật, xạ trị và hóa trị vẫn là những phương pháp cơ bản Trong đó phẫu thuật lấy u là phương pháp quan trọng nhất, với mục đích: giải phóng chèn ép, khẳng định chẩn đoán giải phẫu bệnh, loại bỏ tối đa khối u Xạ trị và hóa trị là hai phương pháp điều trị phối hợp, nhằm tiêu diệt những tế bào u còn lại và hạn chế sự tái phát của u Phương pháp can thiệp sinh học dựa trên cơ chế sinh bệnh học ung thư trong các

u não, các nhà khoa học đã tiến hành các thử nghiệm can thiệp vào các hoạt động của gen ung thư, ức chế quá trình sinh sản các tế bào u, phương pháp này còn đang trong giai đoạn nghiên cứu và thử nghiệm [1], [2], [9], [15], [55], [58] Tại Việt Nam, u nguyên bào thần kinh đệm ác tính ngày càng được phát hiện nhiều nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính Phẫu thuật cũng phát triển với các trang thiết bị như kính vi phẫu, dao hút siêu âm, hệ thống định vị thần kinh trong mổ Tuy nhiên, phẫu thuật u não là một trong những phẫu thuật khó và phức tạp nên có tỷ lệ biến chứng cao và tử vong cao, đặc biệt là các khối u nằm sâu hay u ở các vị trí nguy hiểm trong não Do vậy, việc đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u nguyên bào ác tính (glioblastoma) là cần thiết, nhằm phục vụ cho điều trị cũng như tiên lượng bệnh lý này

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành: “Đánh giá kết quả phẫu

thuật u não nguyên bào thần kinh đệm ác tính (Glioblastoma) tại bệnh viện Việt Đức” nhằm các mục tiêu sau:

kinh đệm ác tính (Glioblastoma)

Bệnh viện Việt Đức năm 2011 - 2013

Trang 4

Chương 1 TỔNG QUAN

có loại u nguyên bào thần kinh đệm ác tính cũng chỉ là 32 tuần và yếu tố tuổi

có vai trò rất quan trọng (nhóm 16 - 44 tuổi có thời gian sống thêm là 107 tuần, nhóm trên 65 tuổi là 23 tuần) Nhóm u trong trục được cho là lành tính hơn nhiều là u tế bào hình sao độ I (u sao bào lông) với thời gian sống sau 20 năm là 70% ở những bệnh nhân được chẩn đoán sớm, điều trị triệt để [38]

- Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ (1973 – 1987), u thần kinh đệm ác tính chiếm 1% các loại ung thư và 50% các u não nguyên phát ở người lớn, 90% vị trí bán cầu đại não Thống kê của hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) tỷ lệ mắc u não trên toàn thế giới năm 1990 với nam là 2,96 và nữ là 2,23 trên 100.000 dân Tại Hoa Kỳ, năm 2000 tỷ lệ mắc u não của nam là 6,5 và nữ là 4,5/100.000 dân

- Tại Pháp, u thần kinh đệm ác tính có tỷ lệ mắc 2,38/100.000 dân và mỗi năm khoảng 3.000 - 5.000 trường hợp u não được phát hiện U thần kinh đệm

ác tính chiếm 33% - 45% u não nguyên phát, trong đó 85% là u nguyên bào thần kinh đệm [12]

- Theo Muller, u thần kinh đệm chiếm khoảng 50%, u màng não 20%, u tuyến yên 10%, còn lại là các khối u khác

Trang 5

1.1.2 Tại Việt Nam

- Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng từ 1957 đến 1972 bệnh

viện Việt - Đức phẫu thuật 408 trường hợp u não, trong đó glioblastoma có 35

trường hợp chiếm 8.58% [31]

- Theo Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng từ năm 1991 đến 1993 trong 163 trường hợp u não, 58,4% là u não bán cầu và 37,2% u thần kinh đệm

- Theo Kiều Đình Hùng (2006) "Nghiên cứu ứng dụng quang động học

trong điều trị Glioma não ác tính trên lều”, tỷ lệ gliblastoma là 62,7% [16]

- Theo Hoàng Minh Đỗ (2009) "Nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều trị u

não thể glioma ở bán cầu đại não”, tỷ lệ bệnh nhân gliblastoma là 17.2% [9]

- Theo Hoàng Văn Mạnh (2013) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn

đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính tại bệnh viện Việt Đức”, nhóm gliblastoma là 45,3% [27]

1.2 Giải phẫu hệ thống thần kinh

Hệ thần kinh là cơ quan cao cấp nhất trong các cơ quan, nó cai quản mọi hoạt động của cơ thể, một mặt làm cho các bộ phận bên trong thống nhất và hợp tác chặt chẽ Mặt khác làm cho cơ thể liên hệ và đồng nhất được với môi trường mà cơ thể sống và phát triển Hệ thần kinh là một mạng lưới phức tạp,

có tổ chức cao của hàng tỷ tế bào thần kinh tập hợp lại và có ba chức năng cơ bản là cảm giác, xử lý thông tin và vận động

Mô thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào: Những tế bào thần kinh chính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial), ngoài ra còn có các thành phần đệm đỡ và mạch máu nuôi dưỡng [4], [6], [9] Các tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm là thành phần chính trong hệ thần kinh trung ương, riêng thần kinh ngoại vi và hệ thần kinh thực vật còn có mô liên kết đệm đã làm thành các màng bao bọc tạo mô thần kinh ở loài người

Trang 6

1.2.1 Tế bào thần kinh (Neuron)

Tế bào thần kinh là loại tế bào biệt hóa cao độ, mang hai đặc tính cơ bản

là tính cảm ứng và tính dẫn truyền Mọi tế bào thần kinh đều có khả năng kích thích các tế bào thần kinh tiếp xúc với nó Mỗi tế bào thần kinh là một đơn vị hoàn chỉnh về di truyền, hình thái, chức năng và dinh dưỡng Mỗi tế bào thần kinh bao gồm các phần: thân neuron, sợi trục, các sợi nhánh

1.2.2 Tế bào thần kinh đệm (glial cells)

Những tế bào thần kinh đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh ngắn đan chéo nhau tạo thành mô thần kinh đệm che chở cho thân và các trụ trục của neuron Chúng còn tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các mô khác, tham gia vào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa các tổn thương của mô thần kinh Dựa vào những đặc điểm hình thái và chức năng, các tế bào thần kinh đệm được chia thành bốn loại như sau:

Tế bào thần kinh đệm hình sao(astroglia)

Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron với các mao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm, hay gặp ở hệ thần kinh trung ương Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao:

- Tế bào hình sao loại sợi: Nằm ở chất trắng của não, tế bào nhỏ,

hình cầu (trứng), có 20 - 40 nhánh dài, mảnh, tạo ra mạng lưới dày đặc những tơ thần kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyển cho mô thần kinh

- Tế bào hình sao dạng nguyên sinh: Nằm trong chất xám của thần kinh

trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều ty thể, các nhánh ngắn và lớn, chia nhánh nhiều hơn so với loại sợi

Số lượng tế bào sao chiếm khoảng một phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm Tế bào thần kinh đệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh Những nhánh của các tế bào sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các tế bào thần

Trang 7

kinh khác hình thành nên một mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lưới mao mạch

và mô thần kinh năm trong các lỗ lưới ấy

Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (ependyma)

Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ống nội tủy và các buồng não thất Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vi nhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngoài và tạo thành ranh giới ngoài của ống thần kinh Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm vụ chế tiết ra dịch não tủy cùng các đám rối màng mạch

Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglia)

Đây là nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất, chiếm khoảng ba phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm Các tế bào này có cả ở hệ thần kinh trung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào thần kinh hoặc tạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là một thành phần tạo nên tận cùng thần kinh Tế bào có đường kính nhỏ, thân hình gẫy góc, có một ít nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, những nhánh này ít chia nhánh phụ

Tế bào thần kinh đệm nhỏ (microglia)

Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên và có nguồn gốc từ trung mô Những tế bào này xuất hiện trong hệ thần kinh trung ương vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sơ sinh Nguồn gốc chủ yếu của chúng là từ màng não mềm và áo ngoài các mạch máu

Tế bào thần kinh đệm nhỏ có cả ở chất xám và chất trắng Trong trường hợp mô thần kinh bị viêm hay tổn thương, tế bào thần kinh đệm nhỏ có khả năng sinh sản và trở nên di động, trong bào tương có nhiều thể thực bào

1.3 Mô bệnh học u nguyên bào thần kinh đệm ác tính

* Phân loại u não nói chung

Theo tổ chức y tế thế giới 2007 u của hệ thần kinh trung ương có 7 loại dưới đây:

1 U biểu mô thần kinh (neuroepithelial tissue)

Trang 8

2 U của dây thần kinh sọ và thần kinh ngoại biên (crainial and paraspinal nerves)

3 U màng não (meninges)

4 Ung thư hạch và tế bào tạo máu (lymphoma and hematopoietic)

5 U tế bào mầm (germ cell tumor)

6 U vùng hố yên (tumor of the sellar region)

7 U di căn não, tủy sống

Dưới đây là bảng phân loại của WHO 2007 [38]

TUMOR OF

A.astrocytomas that are typically

infitrating (lower grade tumors in this

category tend to progress in malignancy)

2 anaplastic (malignant) astrocytoma

3 glioblastoma (WHO IV) (formarly

giloblastoma multiforme) Variants:

U nguyên bào đệm (hình thành nên u

B.more circumscribed lesion (these do

not tent to progress to anaplastic

Trang 9

3 subependymal giant cell

astrocytoma: associated with tuberous

sclerosis

U biểu mô tế bào sao không lồ màng

B.anaplastic (malignant) ependymoma

C.myxopapillary ependymoma: filum

terminale only (WHO I)

U nhú niêm màng nội tủy: chỉ ở tấm

Trang 10

E.dysplastic ganliocytoma of

K.rosette-forming glioneuronal tumor of

C.pineal parenchymal tumor of

Trang 11

Chú thích: ICD - O morphology code of International Classification of Diseases for Oncology (Phân loại quốc tế bệnh học ung thư)

U não thể glioblastoma là một loại u não tiên phát U tế bào thần kinh đệm

có thể gặp ở mọi vị trí của não bộ Do đó triệu chứng lâm sàng nằm trong bệnh

cảnh chung của u não Các u não nói chung có hai loại triệu chứng:

* Hội chứng tăng áp lực sọ

* Các triệu chứng thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u

1.4.1 Hội chứng tăng áp lực sọ

U não thường gây tăng áp lực sọ, chung quanh khối u thường có phù não,

u chèn ép đường lưu thông dịch não tủy và cản trở lưu thông tĩnh mạch các nghiên cứu gần đây cho thấy nếu u phát triển không nhanh phải đạt tới 100g mới bắt đầu gây triệu chứng lâm sàng, nếu u phát triển với tốc độ cao các triệu chứng sẽ xuất hiện sớm Do khối lượng u và do mô u thâm nhiễm vào các vùng lân cận nên các cấu trúc trong não bị di lệch Các gliblastoma phát triển rất nhanh, thường gây phù não (phù do mạch máu) và chèn ép não rất sớm nên các triệu chứng tăng áp lực sọ cũng xuất hiện rất sớm Những biến đổi đó được thể hiện rất rõ trên phim chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng

từ hạt nhân ở thì T2 Các triệu chứng chính của tăng áp lực nội sọ gồm có: nhức đầu, nôn, phù gai thị giác về sau thường gây giảm thị lực, động kinh, tâm thần trì trệ có thể dẫn tới hôn mê [15], [22], [31]

Trang 12

* Đau đầu

Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực sọ Đau đầu nhiều về ban đêm và gần sáng liên quan đến sự tăng tiết dịch não tủy vào gần sáng, khởi điểm nhức đầu từ vị trí khối u dần dần mới lan ra toàn bộ đầu

U càng lớn thì đau đầu càng tăng Đau đầu cũng tăng lên khi thay đổi tư thế Theo Nguyễn Công Hoan (2004) cho biết có đến 92,5% bệnh nhân có triệu chứng đau đầu (trong đó 76,7% có triệu chứng đau đầu ở giai đoạn sớm, 15,8% đau đầu muộn và 7,5% hoàn toàn không đau đầu); một số tác giả cho rằng các u não lành tính (u màng não lành tính, u sao bào lông…) diễn biến bệnh từ từ, tăng dần giai đoạn đầu khó nhận thấy đau đầu, giai đoạn cuối mới xuất hiện đau đầu [6], [9], [15]

Đau đầu trong u não có ý nghĩa chẩn đoán vì nó là một triệu chứng có rất sớm và thường xuyên của người bệnh Đau đầu có thể kéo dài vài tháng hoặc một năm hoặc có thể là triệu chứng duy nhất của u phát triển

* Chóng mặt

Gặp ở 50% các bệnh nhân u não, biểu hiện chóng mặt: bệnh nhân có cảm giác như là các đồ vật quay xung quanh mình hoặc bệnh nhân quay xung quanh các đồ vật

Chóng mặt có thể đồng thời với nôn và buồn nôn, và cũng xuất hiện từng cơn Chóng mặt có hệ thống được xem như là triệu chứng đầu tiên của u não

ở não thất IV, góc cầu tiểu não, thuỳ giun tiểu não

* Nôn và buồn nôn

Nôn và buồn nôn là triệu chứng ở các bệnh nhân u não Tỷ lệ gặp 62 - 84% các trường hợp u não, nôn thường là dấu hiệu của tăng ALNS Nôn trong

u não có đặc điểm là nôn vọt, nôn không liên quan với bữa ăn, không có biểu hiện cơn đau bụng trước nôn Nôn hay xuất hiện vào buổi sáng, vào lúc đói và nôn khi thay đổi tư thế mạnh, đột ngột Một số trường hợp u thần kinh đệm nhưng không phải nôn và buồn nôn ngay từ đầu mà nôn muộn hơn Điều này

Trang 13

phù hợp với lâm sàng, ở giai đoạn cuối khi u càng lớn, chèn ép làm hội chứng

tăng áp lực nội sọ tăng lên, kích thích trung tâm nôn [6], [9], [16], [25]

Trong u não nôn thường xuất hiện khi bệnh nhân đau đầu tăng, liên quan với tăng áp lực sọ Nếu u ở thân não, não thất IV và tiểu não thì nôn không liên quan với đau đầu vì u không những chỉ gây tăng áp lực sọ mà còn kích thích trực tiếp vào trung khu nôn ở sàn não thất IV Nôn hay gặp trong u hố sau, đặc biệt là u não thất IV, còn u trên lều thì nôn ít gặp hơn Một điểm cần lưu ý là sau khi nôn người bệnh thường cảm thấy dễ chịu, tuy nhiên nôn nhiều

và liên tục có thể làm bệnh nặng lên do thiếu dinh dưỡng, rối loạn nước và điện giải

* Động kinh

Là triệu chứng của u não làm tổn thương trực tiếp tới vùng chức năng vỏ não, gây cơn co giật động kinh [3], [15] Các cơn động kinh trong u não có thể thấy ba thể sau:

- Động kinh toàn thể: được xếp vào triệu chứng chung của u não, còn cơn động kinh cục bộ và thân não được xếp vào triệu chứng khu trú Cơn

Trang 14

động kinh toàn thể có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của u não, nhưng ít xảy ra với u ở tiểu não và thân não

- Cơn động kinh cục bộ: hay gặp trong các trường hợp u ở rãnh trung tâm, ít thấy ở thuỳ trán, thái dương Trong một số trường hợp thấy u ở nền não như não thất III, u hố sau mà trước hết là u góc cầu tiểu não

- Cơn co giật thân não: biểu hiện bằng những cơn co cứng mất não U tiểu não gây nên cơn co giật thân não là do hậu quả đè ép vào thân não

1.4.2 Các triệu chứng thần kinh khu trú

Triệu chứng có tính chất lan rộng, tăng dần theo sự phát triển của u não, phụ thuộc vào bản chất mô bệnh học và vị trí u não

* Liệt nửa người

Liệt nửa người có giá trị định khu vị trí tổn thương Nguyễn Công Hoan (2004) mô tả 50,7% bệnh nhân u năo bán cầu liệt nửa người, Dương Chạm Uyên (2003) gặp 30% u thần kinh đệm liệt nửa người trước phẫu thuật Đồng Văn Hệ mô tả dấu hiệu liệt nửa người, hoặc tê bì, giảm cảm giác nửa người gặp ở 14 - 42% khối u thần kinh đệm ác tính [15] Đặc điểm liệt nửa người do

u não bán cầu thường là liệt cứng và có tăng phản xạ gân xương

* Rối loạn trí nhớ

Giảm trí nhớ là triệu chứng thuờng gặp của u não Đối chiếu giữa rối loạn trí nhớ và tổn thương thùy não các tác giả gặp ở thùy trán 40%, ở thùy trán thái dương và trán đỉnh chiếm 68,2% Nguyễn Công Hoan (2004) nhận thấy có 15,3 % bệnh nhân có rối loạn trí nhớ ở u thần kinh đệm và 54,9% ở u màng não, thường xuất hiện muộn Tri giác suy đồi gặp ở khoảng 40% tùy mức độ khác nhau [15]

* Rối loạn cảm giác

Là những rối lọan ở đường dẫn truyền cảm giác do u thần kinh đệm chèn ép Rối loạn cảm giác khó đánh giá vì còn lệ thuộc vào sự hợp tác của người bệnh Khi bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác với thầy thuốc thì thăm khám dễ

Trang 15

dàng, khi bệnh nhân hôn mê, rối loạn tâm thần thì rối loạn cảm giác rất khó phát hiện [15], [6], [22]

* Rối loạn tâm thần

Bệnh nhân u não thùy trán hay có các rối loạn về tâm thần, các thùy não khác có thể thấy nhưng tỷ lệ thấp Các triệu chứng có thể biểu hiện ở trạng thái lú lẫn, sa sút trí tuệ, chậm đưa ra ý kiến, mất tư duy sáng tạo; rối loạn tính tình và tính cách: trầm cảm hoặc quá hưng phấn

* Tổn thương các dây thần kinh sọ não

Thường gặp ở giai đoạn muộn khi u dây thần kinh đệm đủ lớn chèn ép vào dây thần kinh và thường liệt đơn thuần một dây thần kinh Dây thần kinh VII trung ương có tỷ lệ liệt khá cao 42,2%, tiếp theo là liệt dây thần kinh thị giác 12,5% [38] Tỷ lệ u thần kinh đệm có dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh sọ não từ 15 - 18,8% [6]

1.5 Chẩn đoán hình ảnh

1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính

Ngày nay chụp cắt lớp vi tính sọ não là một xét nghiệm thường quy Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang cho phép nhận biết các cấu trúc sau: xương sọ, chất xám và chất trắng ở nhu mô não, dịch, vôi, mỡ và khí Trong chẩn đoán u não thể glioblastoma chụp cắt lớp vi tính thường thấy hiện tượng phù chất trắng, hiệu ứng khối, có thể thấy vôi hóa hoặc và chảy máu trong u đồng thời thấy được vị trí của khối

Chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang iod vào tĩnh mạch giúp đánh giá

sự bình thường hay tổn thương của hàng rào mạch máu não, mức độ ngấm thuốc hay không của khối choán chỗ Thực tế, khi chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang đó cho phép thấy nhiều tổn thương khó phát hiện [47]

Ưu điểm của chụp cắt lớp vi tính: Dễ thực hiện, có thể áp dụng trong những trường hợp cấp cứu

Tuy vậy, chụp cắt lớp vi tính cũng có hạn chế là không cho thấy được tổn

Trang 16

thương nhỏ, tổn thương có cùng tỷ trọng với nhu mô não cũng như đánh giá tính chất ngấm thuốc của tổn thương không nhạy bằng cộng hưởng từ, khó đánh giá các tổn thương vùng nền sọ và hố sau do nhiễu ảnh Kazner (1981) nghiên cứu 3750 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính (từ tháng 12/1974 - tháng 3/1980) Tác giả cho biết có 3567 bệnh nhân (95,7%) chẩn đoán là u não từ lần chụp đầu tiên, 223 bệnh nhân (6%) tìm thấy u khi tiêm thuốc cản quang và

49 bệnh nhân (1,3%) không tìm thấy u não trên phim chụp cắt lớp vi tính Vấn đề mô bệnh học được tác giả thông báo trong số 3750 trường hợp trên chỉ có 3604 bệnh nhân (96,1%) có kết quả mô bệnh học phù hợp với cắt lớp

vi tính (u màng não 84%, u tuyến yên 90%, u nguyên bào thần kinh đệm 83%

có kết quả mô bệnh học phù hợp với cắt lớp vi tính)

Các kết quả của cắt lớp vi tính là bằng chứng có hay không khối u não Tuy nhiên, khi bệnh nhân có cơn động kinh, kết quả chụp cắt lớp vi tính sai

(âm tính giả) chiếm 1,5% các trường hợp Điều này có thể gặp ở những u sao

bào lành tính (u sao bào lông), u sao bào sợi (độ II), thời gian đầu tỷ trọng của

u khó phân biệt với nhu mô não lành [21], [17]

Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính có chống chỉ định khá rộng rãi như đối với phụ nữ có thai trong ba tháng đầu, bệnh nhân suy gan, suy thận và nhất là với những bệnh nhân có dị ứng với thuốc cản quang

1.5.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não

Ngày nay, cộng hưởng từ hạt nhân được ứng dụng rộng rãi, hình ảnh thu được bằng kỹ thuật này hơn hẳn các hình ảnh y học khác từ trước tới nay Chụp cộng hưởng từ sọ não hiện nay đã trở thành xét nghiệm quan trọng nhất

để chẩn đoán u não

Cộng hưởng từ có nhiều tính ưu việt: Với độ phân giải cao, quan sát ở cả

ba mặt phẳng ngang, đứng ngang, đứng dọc, thấy rõ hình ảnh và những biến đổi về cấu trúc của các tổ chức, đánh giá được liên quan của tổn thương với các cấu trúc lân cận Ngoài ra cộng hưởng từ cũng thấy được hình dòng chảy

Trang 17

như mạch máu, tái tạo không gian 3D [12], [29], [32]

Tại Việt Nam, một số bệnh viện đã trang bị được những máy cộng hưởng từ có từ lực cao (1,5 Tesla) đồng thời áp dụng thêm các chuỗi xung mới như chuỗi xung khuếch tán, cộng hưởng từ phổ (MRS: magnetie resonance spectroscopy) nên vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u não được đánh giá là phương pháp tối ưu nhất, dần thay thế các phương pháp chẩn đoán có tính chất can thiệp và những phương pháp có giá trị chẩn đoán thấp khác

Trong bệnh lý u thần kinh đệm chụp cộng hưởng từ có tiêm đối quang từ đồng thời áp dụng các chuỗi xung mới, hiện đại đã cho phép chẩn đoán ngay

cả khi u sao bào thâm nhiễm ở giai đoạn khởi đầu có đồng tỷ trọng với nhu

mô não trên chụp cắt lớp vi tính sọ não

Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ cũng không thể thay thế hoàn toàn chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u thần kinh đệm ít nhánh vì một số trường hợp các tín hiệu cộng hưởng từ khó có thể phân biệt các u có dấu hiệu can xi hoá trong u hoặc một số trường hợp có chống chỉ định chụp cộng hưởng từ như bệnh nhân có răng giả bằng kim loại, còn mảnh kim khí trong sọ, phương tiện kết xương, máy tạo nhịp tim [21], [29]

Mức độ ác tính của u thần kinh đệm được biểu hiện trên phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ thông qua một số tính chất như:

- Độ ác tính thấp: Tổn thương thường đồng nhất, trên phim cắt lớp vi tính có thể đồng tỷ trọng, trên phim cộng hưởng từ có thể đồng hoặc giảm tín hiệu đồng nhất Tổn thương thường có ranh giới rõ, không ngấm thuốc cản quang hay thuốc đối quang từ, có vôi hóa hoặc không vôi hóa, nếu khối u có thành phần kén thì thường là kén đơn độc, thành kén không ngấm thuốc (u nang sao bào lông) Nhu mô não chất trắng xung quanh thường phù ít và hiệu ứng khối không nhiều thể hiện ở mức độ chèn ép não thất ít, số các rãnh cuộn não lân cận bị xóa ít và đường giữa không di lệch nhiều

Trang 18

- Độ ác tính cao: Khối u có mật độ không đều, bờ không đều, ranh giới không rõ nét, khối thường ngấm thuốc mức độ vừa hoặc mạnh do quá trình phát triển nhanh làm phá vỡ hàng rào máu não, tổn thương nội mô và phát triển nhiều các mạch tân tạo Trong khối thường có hoại tử biểu hiện bởi tính chất ngấm thuốc và thành phần không đồng nhất (độ IV) Khối thường không

có vôi, thành phần kén trong khối thường là đa kén hoặc là kén có vách ngấm thuốc, vỏ kén ngấm thuốc Nhu mô não lân cận phù nhiều (độ III hoặc độ IV) hiệu ứng khối lớn làm xóa và đè đẩy nhiều các rãnh cuộn não lân cận, đè đẩy não thất làm giãn không cân đối hệ thống não thất, đè đẩy đường giữa nhiều sang bên đối diện (độ III hoặc độ IV) [21], [29], [30], [32]

Một số đặc điểm hỗ trợ để đánh giá mức độ ác tính của u tế bào thần kinh đệm trên phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:

* Karner và cộng sự (1981) đề xuất mức độ phù não trên cắt lớp vi tính

- Phù não độ I: phù khoảng 2 cm từ chu vi u

- Phù não độ II: trên 2 cm từ chu vi u

- Phù não độ III: phù > 1/2 bán cầu não

* Mức độ dịch chuyển đường giữa

+ Không ngấm: tăng 2 - 4 HU

+ Độ I: < 5 HU

+ Độ II: 5 - 10 HU

+ Độ III: > 10 HU

Trang 19

- Kiểu ngấm: được xác định trên cả cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính + Ngấm hình nốt

sang đường giữa và dễ dàng phân biệt với lymphoma [6], [15], [25]

- Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính

Trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang: U đồng hoặc giảm tỷ

trọng, cùng với giảm tỷ trọng ở trung tâm do hoại tử trong u U gây đè đẩy tổ chức xung quanh và phù rộng xung quanh Trong u có thể có hình ảnh chảy máu, vôi hóa hiếm gặp, nếu có là u tiến triển từ sao bào giảm biệt hóa

Trên phim chụp có tiêm thuốc cản quang: U bắt thuốc mạnh trong 95%

trường hợp u, u không đồng nhất, viền quanh u thường bắt thuốc mạnh hơn [13], [21]

- Hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ

U nguyên bào thần kinh đệm là loại u não có độ ác tính cao nhất, việc chẩn đoán dựa trên phim cộng hưởng từ thường có độ chính xác cao Tổn thương thường lan rộng xâm lấn các tổ chức xung quanh, đồng hoặc giảm tín hiệu so với chất trắng trên phim T1W, tăng tín hiệu không đồng nhất, tín hiệu viền quanh u tăng mạnh trên phim T2W Trong u có nhiều nang, có hình ảnh hoại tử trong u, có thể chảy máu trong u Phù não rộng quanh u, đè đẩy tổ chức xung quanh Có thể thấy hình ảnh tăng sinh mạch khi tiêm thuốc đối

Trang 20

quang từ Đây là loại u có nhiều nang trong u tạo ra hình ảnh tăng tín hiệu không đều trên phim T2 Flair, phù não rộng quanh u [6], [14], [15], [29], [32], [34]

1.6 Các phương pháp điều trị u nguyên bào thần kinh đệm

Phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ trị sau mổ, hoặc phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ trị kết hợp với hóa chất [1], [2], [10], [15], [24], [28], [33], [38], [51]

- Phẫu thuật loại bỏ u: mục tiêu lý tưởng là loại bỏ hết tế bào u, tuy nhiên đây là loại u có tính xâm lấn vào tổ chức não lành, do đó lấy hết tế bào ung thư là không thể thực hiện được bằng phẫu thuật thông thường [37] Điều trị phối hợp sau phẫu thuật là không thể thiếu với loại u ác tính này [46], [48]

- Xạ trị nhằm mục đích hạn chế sự phát triển của tế bào u, kéo dài thời gian sống của người bệnh Hoặc tiêu diệt khối u nằm ở sâu mà phẫu thuật không thể can thiệp được Đây là một trong những phương pháp điều trị kết hợp sau phẫu thuật loại bỏ u [35], [36], [43]

- Hoá trị là liệu pháp hỗ trợ, nhằm tăng cường hiệu quả điều trị phẫu thuật và xạ trị Hoặc đơn thuần sử dụng cho bệnh nhi dưới 3 tuổi nhằm đợi đến khi não bộ phát triển hơn để xạ trị, khảo sát lâm sàng hoá trị có ích với u thần kinh đệm độ ác tính cao nhưng hiệu quả còn hạn chế

- Phương pháp can thiệp sinh học dựa trên cơ chế sinh bệnh học ung thư trong các u não, các nhà khoa học đã tiến hành các thử nghiệm can thiệp vào các hoạt động của gen ung thư ức chế quá trình sinh sản các tế bào u, phương pháp này còn đang trong giai đoạn nghiên cứu và thử nghiệm [53], [54]

1.6.1 Điều trị phẫu thuật

*Điều trị trước mổ

Chống phù não quanh u, giảm các triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo

an toàn trong phẫu thuật

- Dùng thuốc chống phù não: Mannitol 20% từ 80 - 100 ml cứ 6 - 8 giờ truyền tĩnh mạch 1 lần, tốc độ 80 - 100 giọt/ phút

Trang 21

- Điều trị nâng cao thể trạng để chuẩn bị mổ

- Chống loét do nằm lâu, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu

* Chỉ định phẫu thuật

Phẫu thuật loại bỏ toàn bộ u hay chỉ một phần u còn phụ thuộc vào vị trí, tính chất thâm nhiễm và độ ác tính của u thần kinh đệm, chỉ định lấy bỏ hoàn toàn khối u là điều cần thiết nếu vị trí thuận lợi phẫu thuật [15]

Sinh thiết có khung định vị cũng là biện pháp hữu ích để chẩn đoán phân biệt Tại các nước phát triển đã sử dụng chụp cắt lớp bằng bức xạ positron (PET)

và chụp cộng hưởng từ quang phổ, cho phép xác định chính xác các thương tổn trên giúp các nhà phẫu thuật thần kinh có chiến lược điều trị

* Chống chỉ định phẫu thuật

U thần kinh đệm ác tính nằm ở thân não, cuống não và thần kinh thị giác Việc phẫu thuật loại bỏ khối u là không thể, gây thiếu hụt thần kinh nghiêm trọng, thậm chí có thể nguy hại đến tính mạng bệnh nhân ngay trong khi mổ

Bệnh nhân u thần kinh đệm có thể trạng yếu, người cao tuổi, có bệnh kết hợp: suy gan, suy thận, suy tim, hôn mê do đái tháo đường, hôn mê do u thần kinh đệm, cần điều tri nội khoa, nâng cao thể trạng, khi dấu hiệu lâm sàng, thể trạng được cải thiện thì có thể phẫu thuật lấy u thần kinh đệm [15]

Phương pháp phẫu thuật: Gây mê nội khí quản Về tư thế bệnh nhân, tùy

thuộc vị trí u ở vùng trán, thái dương, chẩm hay đường giữa mà bệnh nhân được đặt tư thế ngửa, nghiêng hay sấp Đầu bệnh nhân được cố định trên khung Mayfeild

* Phẫu thuật bằng dụng cụ chuyên ngành phẫu thuật thần kinh (có thể sử dụng kính vi phẫu), dao điện lưỡng cực, hệ thống đèn ánh sáng lạnh, bàn mổ

có thể thay đổi tư thế bệnh nhân, giá đỡ đầu Mayfield [6]

Ngày nay, nhờ những tiến bộ khoa học kỹ thuật công nghệ mới như bản

đồ vỏ não, phương tiện dẫn đường phẫu thuật sọ não (Neuro - navigation):

Trang 22

đây là kỹ thuật mổ hiện đại nhất hiện nay, giúp phẫu thuật viên có thể lựa chọn đường vào u hạn chế gây tổn thương không cần thiết, xác định ranh giới

tổ chức u với tổ chức não lành, sử dụng kính vi phẫu đã làm tăng khả năng lấy

u, bảo tồn được các dây thần kinh bị khối u chèn ép, bóc tách mạch máu một cách an toàn, ít làm tổn thương mô não lành nhất Tuy nhiên không phải loại

u nào vũng có thể lấy bỏ được triệt để [15], [18], [38], [51]

Daniel Maitrot (1999) và Dương Chạm Uyên (2003) cho biết thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính kéo dài thêm từ 8 - 14 tuần phụ thuộc vào việc có lấy u hoàn toàn hay chỉ lấy được một phần u

- Các phương pháp phẫu thuật

+ Sinh thiết: Mở sọ kết hợp lấy mảnh u thử mô bệnh học [7], [8]

+ Sinh thiết và giải ép: Mở sọ rộng giải ép và sinh thiết [7]

+ Lấy một phần u: Lấy ≥ 50% u, để lại phần u vùng chức năng, sâu + Lấy gần hết u: Lấy u còn để lại vỏ u

+ Lấy toàn bộ u: Thường kết hợp cắt bỏ thùy não (thùy trán, thái dương, chẩm)

* Đánh giá mức độ lấy u

Dựa vào nhận định chủ quan của phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật

* Hồi sức sau mổ: Rất quan trọng, nhất là vấn đề hô hấp Tình trạng

thiếu oxy, dễ dẫn đến phù não Nếu tình trạng phù não sau mổ xảy ra, làm tăng ALNS, sẽ làm tổn thương thân não, bệnh nhân hôn mê kéo dài, dễ tử vong

* Kết quả ngay sau mổ: Hầu hết bệnh nhân u não thần kinh đệm có kết

quả phẫu thuật nay sau mổ tốt Kiều Đình Hùng cho thấy 95.3% sau mổ có kết quả tốt, 4,7% là kết quả trung bình, không có kết quả xấu

- Kết quả ngay sau mổ tốt: Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, không có dấu hiệu thiếu hụt thần kinh, thang điểm Glasgow 14 - 15 điểm

- Kết quả trung bình, Glasgow 8 - 13 điểm, có dấu hiệu thiếu hụt thần

Trang 23

kinh sau mổ

- Kết quả xấu, hôn mê, đời sống thực vật, tử vong

Để đánh giá tình trạng bệnh nhân và chất lượng cuộc sống sau mổ các tác giả trong và ngoài nước sử dụng thang điểm Glasgow và chỉ số thể trạng Karnofsky

1.6.2 Xạ trị

Điều trị tia xạ là phương pháp tiêu diệt các tế bào u bằng các bức xạ ion hoá, đồng thời bảo vệ tối đa mô não lành quanh u Mô thần kinh nếu tổn thương ở mức độ vừa thì một số chức năng còn có thể hồi phục, ngược lại nếu tổn thương nghiêm trọng sẽ dẫn đến thiếu hụt thần kinh không hồi phục [1], [16], [43], [58]

Mục đích điều trị tia xạ sau phẫu thuật: Là dùng tia xạ để diệt nốt phần u

còn lại mà phẫu thuật không loại bỏ được và ngăn chặn không cho phần u còn lại tái phát

Tia xạ có thể sử dụng nhiều loại như tia X, tia gamma, nhưng loại chiếu

xạ năng lượng thấp được sử dụng nhiều nhất Liều điều trị thông thường một đợt là 1,8 - 2 Gy và tổng liều 52 - 64 Gy

Thời gian xạ trị: Bắt đầu từ ngày thứ 10 sau phẫu thuật hoặc sinh thiết u

thần kinh đệm Các bệnh nhân sau mổ phải đảm bảo các điều kiện sau:

- Thể trạng cơ thể Karnofsky từ 60 điểm trở lên

- Bệnh nhân tỉnh, không kích động, không động kinh

- Tri giác bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm Glasgow: 13 - 14 điểm

* Hệ thống gia tốc (Linear Accelerator System)

Máy gia tốc (còn gọi LINAC) là thiết bị làm tăng tốc các hạt vi mô tích điện, là nguồn phóng xạ với 2 loại tia electron và photon tiêu diệt tế bào u Hệ thống này được phát triển vào những năm 1980 của thế kỷ XX Máy gia tốc thế hệ mới có trang bị ống định hướng nhiều lá tác dụng làm chụm tia, uốn tia

và lái tia ở các mức năng lượng mong muốn vào đúng vị trí xạ trị Hệ thống lập

Trang 24

kế hoạch với phần mềm hiện đại SIMTEC, Prowess cho phép tự động tính liều

và tạo các hình dạng trường chiếu [16], [20] Đây là hệ thống xạ trị tốt nhất điều trị u thần kinh đệm do tính chất thâm nhiễm của u và kích thước u thường lớn hơn 3cm Thời gian điều trị mỗi bệnh nhân trung bình khoảng 30 phân liều, mỗi phân liều từ 1,8 đến 2 Gy/ ngày, tổng liều trung bình 56 - 60 Gy

- Chỉ định điều trị: U não ác tính, u não lành tính phẫu thuật không lấy

hết u, u não không thể phẫu thuật được [1], [27], [50]

* Hệ thống xạ phẫu Gamma - Knife

Hệ thống Gamma - Knife cổ điển được Leksell phát minh năm 1968, với

201 nguồn cobalt - 60 sắp xếp trên mũ chụp đầu chứa các ống định hướng cho phép tia phát ra từng tia nhỏ và hội tụ vào các mục tiêu nhỏ trong não Tổng hoạt độ là 6000 Ci

Hệ thống Gamma - Knife quay hiện đại được tạo bởi 30 nguồn phóng xạ cobalt - 60, gồm bán cầu bên ngoài chứa các nguồn xạ, bán cầu bên trong chứa ống định hướng và những lá chắn, cả hệ thống đó (nguồn và ống định hướng) quay quanh đầu bệnh nhân với tốc độ 2 - 4 vòng /phút Nhờ kỹ thuật đinh vị không gian 3 chiều và hệ thống lập kế hoạch điều trị có công năng tạo ảnh, tự động thiết kế liều xạ, trường chiếu chính xác đến 0,1 mm đồng thời đạt liều tối đa tại tổn thương và liều cực tiểu với mô lành Do vậy nguồn xạ Gamma - Knife quay được rút từ 201 xuống còn 30 nhưng tổng hoạt độ phóng xạ vẫn là 6000 Ci, giảm chi phí nạp và thay nguồn Gamma - Knife điều trị tốt nhất loại u có kích thước < 3 cm, vì vậy hiệu quả xạ trị u thần kinh đệm với kích thước lổn > 3 cm chưa cao

- Chỉ định điều trị: U màng não, u thần kinh đệm, u tuyến yên, u sọ

hầu, u dây V, u dây VIII, u mạch thể hang, dị dạng mạch não và các khối

u di căn trong não Ngoài ra còn điều trị động kinh, đau dây thần kinh V [20], [19], [58]

* Hệ thống robot xạ phẫu thuật (Cyber - Knife System)

Trang 25

Năm 1987, Adler phát minh Cyber - Knife, ứng dụng điều tri u não (1990) Cyber - Knife là hệ thống xạ phẫu tiên tiến điều trị các khối u toàn cơ thể với độ chính xác nhỏ hơn l mm Cyber - Knife dùng ngay mốc xương tự nhiên định vị các mục tiêu trong sọ mà không cần mũ chụp đầu như Gamma - Knife Cyber - Knife được thiết kế bởi nguồn gia tốc gắn trên cánh tay robot linh hoạt kết hợp với công nghệ dẫn đường tự động, có thể tự động phát hiện

vị trí u và tự động định vị tổn thương, ngay cả khi bệnh nhân cử động hay các tổn thương di động (u phổi, u trung thất), tự động thiết kế liều xạ tốt nhất nhằm tiêu diệt tế bào u

- Chỉ định điều trị: Các loại u của cơ thể: u não, u tủy, dị dạng mạch não

Ung thư cột sống, phổi, trung thất, gan, thận, tụy, tiền liệt tuyến [20]

Tuy nhiên, Cyber - Knife chỉ định xạ trị tốt nhất khi thương tổn có kích thước ≤ 3 cm Do vậy loại u kích thước trên 3 cm như u thần kinh đệm ác tính kích thước lớn, thâm nhiễm nên điều trị nhiều lần

1.6.3 Điều trị quang động học (Photodynamic Therapy : PDT)

Điều trị quang động học (PDT) là liệu pháp nhiễm độc tế bào dưới tác động của ánh sáng và làm chết tế bào theo chương trình Hai yếu tố cơ bản của điều trị quang động học là thuốc nhạy quang Photogem và nguồn sáng Laser Chất nhạy quang Photogem là biệt dược của photofrin với thành phần trên 80% dihématoporphyrin ether, được Raabo phát minh vào năm 1898 Bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính được điều trị quang động học đầu tiên do Doughety tại bệnh viện Mayo - Clinic (Hoa Kỳ năm 1978) [16]

Điều trị quang động học làm chết tế bào theo chương trình (Apoptosis) Hình thái tế bào chết theo chương tình sau điều trị PDT, nhiễm sắc thể bị đông tụ, đứt gãy ADN, hoạt hóa men Endonuclease và khởi động tế bào chết theo chương trình Điều trị quang động học gây thiếu máu, thiếu oxy và chất dinh dưỡng dẫn đến hàng loạt tế bào ung thư bị hoại tử [16]

- Chỉ định điều trị: Phối hợp với các phương pháp khác để điều trị ung

Trang 26

thư, điều trị hỗ trợ u thần kinh đệm ác tính, u bàng quang ác tính, tiền liệt tuyến ác tính

Tại Việt Nam, điều trị quang động học đang được các nhà khoa học tiếp tục nghiên cứu, chưa áp dụng điều trị phổ cập [16]

1.6.4 Hóa trị

Hoá trị là liệu pháp hỗ trợ, nhằm tăng cường hiệu quả điều trị phẫu thuật

và xạ tri Hoặc đơn thuần sử dụng cho bệnh nhi dưới 3 tuổi nhằm đợi đến khi não bộ phát triển hơn để xạ trị, khảo sát lâm sàng hoá trị có ích với u thần kinh đệm độ ác tính cao nhưng hiệu quả còn hạn chế [2], [15], [52], [55] Hạn chế hoá trị với u thần kinh đệm ác tính:

- Não bộ không có lưu thông bạch huyết, cản trở khuyếch tán các hoá chất tan trong mỡ vào nhu mô não Khoảng cách giữa nồng độ hoá chất

đủ diệt u và gây độc cho nhu mô não lành rất hẹp, không thể tăng liều hoá chất vì sẽ gây độc cho mô não lành

- Hàng rào máu não chỉ cho phép các phân tử nhỏ tan trong mỡ, không bị ion hoá, cản trở những phân tử lớn tan trong nước vào nhu mô não

- Yếu tố kháng thuốc do sự thay đổi kiểu gen khác nhau của u tế bào thần kinh đệm cũng góp phần hạn chế liệu pháp này

Gần đây nhiều tác giả nói nhiều đến Gliadel trong điều trị u thần kinh đệm, theo Daniel Maitrot (2004) thuốc có tác dụng tốt để kéo dài thời gian sống cho người bệnh, tuy nhiên giá thành điều trị còn cao nên khó áp dụng ở hoàn cảnh Việt Nam [15]

1.6.5 Phương pháp can thiệp sinh học

Dựa trên cơ chế sinh bệnh học ung thư trong các u não, các nhà khoa học dã tiên hành các thử nghiệm can thiệp vào các hoạt động của gen ung thư

ức chế quá trình sinh sản các tế bào u, phương pháp này còn đang trong giai đoạn nghiên cứu và thử nghiệm [38], [53], [54]

Trang 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

53 bệnh nhân u não nguyên bào thần kinh đệm ác tính đựợc khám, chẩn đoán, phẫu thuật và theo dõi tại Khoa Phẫu Thuật Thần Kinh Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 8 năm 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Các bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là glioblastoma

- Các bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức

- Đầy đủ hồ sơ, phim ảnh: phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ

sọ não có hình ảnh u nguyên bào thần kinh đệm ác tính

- Bệnh nhân được khám lại sau 6, 12 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thiếu một trong những tiêu chuẩn trên

2.2 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả lâm sàng hồi cứu

2.2.1 Địa điểm: Khoa Phẫu Thuật Thần Kinh Bệnh viện Việt Đức

2.2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 11/2011 đến tháng 10/2014

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu:

- Bước 1: Lấy danh sách bệnh nhân dựa vào sổ ra vào viện tại Khoa

Phẫu Thuật Thần Kinh và sổ trả lời kết quả giải phẫu bệnh tại Khoa Giải Phẫu Bệnh chọn ra danh sách bệnh nhân là glioblastoma

Trang 28

- Bước 2: Lấy hồ sơ bệnh án tại kho lưu trữ, chọn lọc bệnh án đáp ứng

đủ tất cả tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bước 3: Lập bệnh án mẫu: lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật,

kết quả khi ra viện Xử lý số liệu

2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng

2.3.1.1 Thời gian khởi bệnh

Được tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện điều trị:

- Rối loạn tâm thần

- Rối loạn ngôn ngữ

Trang 29

2.3.2.Chẩn đoán hình ảnh

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ có thể đọc đựợc, còn giá trị:

100 I Bình thường, không có dấu hiệu bệnh lý

90 I Triệu chứng bệnh lý kín đáo, mọi hoạt động, làm

việc, sinh hoạt bình thường

80 I Xuất hiện vài triệu chứng nhưng vẫn cố gắng làm

được việc

70 II Không làm được việc nhưng còn khả năng độc lập

chăm sóc bản thân

60 II Tự lo cho bản thân trong một số nhu cầu

50 III Cần giúp đỡ trong mọi hoạt động

20 IV Bệnh nặng, cần hồi sức tích cực

Trang 30

+ Tỷ trọng u trên phim chụp: giảm, đồng, tăng, hỗn hợp

2.3.3 Mô bệnh học theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2007

Glioblastoma: U nguyên bào thần kinh đệm ác tính (glioblastoma)

2.3.4 Kết quả phẫu thuật

2.3.4.1.Kết quả ngay sau phẫu thuật

* Khả năng lấy u: Dựa vào cách thức mổ

- Phẫu thuật lấy hết u

- Phẫu thuật lấy một phần u (lấy ≥ 50% u, để lại phần u vùng chức năng, sâu)

- Phẫu thuật sinh thiết u (Navigation)

Trang 31

* Tai biến và biến chứng sau mổ

- Điểm Karnofsky sau 6 tháng

- Liên quan tỷ lệ sống với tuổi

- Liên quan tỷ lệ sống với kích thước u

- Liên quan tỷ lệ sống với khả năng lấy u

* Điều trị phối hợp sau mổ

Trang 32

* Liên quan tỷ lệ sống với điều trị sau mổ

2.3.6 Kết quả khám lại sau mổ 12 tháng

* Điểm GOS (Glasgow Outcome Scale) sau 12 tháng:

+ Điểm Karnofsky sau 12 tháng

+ Liên quan tỷ lệ sống với điều trị phối hợp sau mổ

2.3.7 Kỹ thuật thu thập số liệu và dự kiến kế hoạch thực hiện:

- Lập bệnh án nghiên cứu thống nhất Các bệnh án đều có ghi lại kết quả

mô bệnh học, có phim chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ Tiến hành thu thập

số liệu theo mẫu bệnh án đã lập với tất cả các bệnh nhân phù hợp với tiêu

chuẩn nghiên cứu

- Lấy kết quả giải phẫu bệnh tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Khoa Giải

phẫu bệnh

- Lấy danh sách bệnh nhân glioblastoma tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh

- Lấy hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức

- Lập bảng biến, bảng tính

- Trên cơ sở thống kê các số liệu, đưa ra các nhận xét về đặc điểm lâm sàng, xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh của u Lấy phẫu thuật là phương pháp điều trị chính

- Phân tích, thống kê các tai biến, biến chứng sau mổ, kết quả điều trị sau phẫu thuật 6 tháng,12 tháng

Trang 33

- Dựa vào thống kê các triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và kết quả phẫu thuật, kết quả điều trị Từ đó nêu vấn đề chẩn đoán và điều trị sớm đối với glioblastoma

2.4 Xử lý số liệu

- Xử lý số liệu theo thuật toán thống kê y học: sử dụng phần mềm SPSS 16.0

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Tôn trọng người bệnh, phẫu thuật được sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình người bệnh, không được lấy bệnh nhân ra làm vật thí nghiệm

Nghiên cứu được sự đồng ý của ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức và hội đồng khoa học trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên cho phép

Giải thích mục đích và cách tiến hành nghiên cứu cho gia đình người bệnh Đảm bảo giữ bí mật thông tin bệnh nhân trong nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho gia đình người bệnh dưới sự giám sát của thầy hướng dẫn

Trang 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét:Trung bình 52,3 ± 9,4 Nhóm tuổi > 40 chiếm đa số (86,8%)

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 35/53 chiếm 66% cao hơn so với

nữ (34%) Tỷ lệ 1,94Nam : 1Nữ

Trang 35

Bảng 3.2: Thời gian khởi bệnh

Nhận xét: Đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất của bệnh nhân chiếm

94,3%, rối loạn ngôn ngữ cũng chiếm tỷ lệ khá cao 24,5%, ngoài ra còn một

Trang 36

số triệu chứng ít gặp hơn: nôn (13,2%), giảm trí nhớ (11,3%), liệt nửa người (11,3%), chóng mặt (7,5%), động kinh (3,8%), rối loạn đại tiểu tiện (1,9%),

giảm thị lực (1,9%), hôn mê (1,9%)

Trang 37

3.2.2 Hình ảnh u trên phim chụp cộng hưởng từ

Bảng 3.5: Vị trí u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não

Nhận xét: Các khối u vùng thái dương chiếm tỷ lệ cao nhất (43,4%), u

vùng trán chiếm 30,2%, u vùng đỉnh chiếm 20,8%, u não thất và trung tâm chiếm 3,8%, u vùng chẩm chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,9%

Bảng 3.6: Kích thước u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não

Nhận xét: Khối u có kích thước lớn 40 - 60mm chiếm tỷ lệ cao nhất

(56,6%), khối u có kích thước > 60mm chiếm tỷ lệ 22,6%, khối u có kích thước 20 - 40mm chiếm tỷ lệ thấp nhất 20,8%

Trang 38

Bảng 3.7: Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ sọ não

Hình ảnh u trên phim MRI Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân u não có tín hiệu hỗn hợp trên

T1W (vừa tăng vừa giảm tín hiệu) chiếm tỷ lệ cao nhất 39,6% Hình ảnh giảm tín hiệu chiếm 34%, hình ảnh giảm tín hiệu trung tâm (hoại tử trong u) chiếm 24,5% Trên phim T2W hình ảnh tín hiệu hỗn hợp chiếm 54,7%, tăng tín hiệu chiếm 43,4% Hình ảnh giãn não thất chiếm tỷ lệ nhỏ 5,7%

Trang 39

Nhận xét: Hình ảnh u chèn ép não thất chiếm tỷ lệ cao 90,6%, phần lớn u

chèn ép đường giữa: độ I chiếm 41,5%, độ II chiếm 37,7%, độ III chiếm 20,8%

u não

Trang 40

3.3 Kết quả phẫu thuật

Bảng 3.9: Khả năng lấy u trong phẫu thuật

Nhận xét: Đa số các trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật lấy hết u

(67,9%), 32,1% các trường hợp được lấy 1 phần u

Bảng 3.10: Biến chứng trong và ngay sau phẫu thuật

Nhận xét: Kết quả ngay sau phẫu thuật: cải thiện triệu chứng (51/53 =

96,2%), diễn biến nặng các triệu chứng do phù não sau mổ (3,8%), không có trường hợp nào tử vong sau mổ và ngay sau mổ, không có trường hợp nào bị viêm màng não hay chảy máu sau mổ

Định dạng
Số trang	80
Dung lượng	1,93 MB

đánh giá kết quả phẫu thuật u nguyên bào thần kinh đệm ác tính (glioblastoma) tại bệnh viện việt đức

Các chỉ tiêu nghiên cứu

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân