U nguyên bào thần kinh đệm ác tính glioblastoma là một loại u nãonguyên phát của hệ thần kinh trung ương, chiếm khoảng 12 - 15% các loại unội sọ và 60 - 75% các loại u sao bào.. mô bệnh
Trang 1BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
U não là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trong các nguyên nhân ung thưgây tử vong ở lứa tuổi trung niên và là nguyên nhân tử vong thứ 2 ở trẻ em.Khối u não ác tính nguyên phát (không tính tới ung thư não di căn) chiếmkhoảng 2% ung thư các cơ quan khác nhưng để lại hậu quả rất lớn như dichứng nặng, tử vong cao
U nguyên bào thần kinh đệm ác tính (glioblastoma) là một loại u nãonguyên phát của hệ thần kinh trung ương, chiếm khoảng 12 - 15% các loại unội sọ và 60 - 75% các loại u sao bào Glioblastoma được tổ chức y tế thế giớixếp loại ác tính nhất (độ IV) Tại Mỹ, tần xuất khoảng 2,96 ca mới mắc/100.000 dân/ năm [38] Glioblastoma là những u không đồng nhất xuất phát từ
tế bào thần kinh đệm, phát triển chủ yếu từ dòng sao bào đệm (Astrocytoma),
tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma) và tế bào ống nội tủy(Ependynoma) Tỷ lệ u não ác tính rất cao theo hầu hết các tác giả: Tại Anh,glioblastoma gặp 7,53/100.000 dân và lứa tuổi gặp nhiều nhất là 50 - 59(Baker 1976) Tỷ lệ đó tại Thụy Điển là 4,2/100.000 dân/năm Tại Việt Nam,các tác giả nghiên cứu về u thần kinh đệm như: Hoàng Minh Đỗ (2009), tỷ lệGlioblastoma là 17.2% Kiều Đình Hùng (2006), tỷ lệ là 62,7% [9], [16].Hoàng Văn Mạnh (2013), tỷ lệ glioblastoma là 45,3% [27] Jenkins RB (2012)cho rằng u thần kinh đệm chiếm khoảng 30% của các khối u hệ thống thầnkinh trung ương và 80% của tất cả các khối u não ác tính
Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật về các phương pháp chẩn đoán nhưchụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp bức xạ đơnphoton (SPECT), chụp cắt lớp bằng bức xạ positron (PET), việc chẩn đoán unão nói chung và glioblastoma đã có nhiều thuận lợi Các phương tiện chẩnđoán hiện đại không những cho phép xác định chính xác vị trí, kích thướckhối u, mức độ xâm lấn, tình trạng chèn ép não mà còn tiên đoán bước đầu
Trang 3mô bệnh học u nguyên bào thần kinh đệm ác tính, giúp cho các nhà lâm sàng
đề ra chiến lược điều trị hợp lý hơn
Việc điều trị bệnh là sự phối hợp nhiều phương pháp (Đa mô thức) gồmphẫu thuật, xạ trị, hóa trị, miễn dịch Hiện nay: phẫu thuật, xạ trị và hóa trịvẫn là những phương pháp cơ bản Trong đó phẫu thuật lấy u là phương phápquan trọng nhất, với mục đích: giải phóng chèn ép, khẳng định chẩn đoán giảiphẫu bệnh, loại bỏ tối đa khối u Xạ trị và hóa trị là hai phương pháp điều trịphối hợp, nhằm tiêu diệt những tế bào u còn lại và hạn chế sự tái phát của u.Phương pháp can thiệp sinh học dựa trên cơ chế sinh bệnh học ung thư trongcác u não, các nhà khoa học đã tiến hành các thử nghiệm can thiệp vào cáchoạt động của gen ung thư, ức chế quá trình sinh sản các tế bào u, phươngpháp này còn đang trong giai đoạn nghiên cứu và thử nghiệm [1], [2], [9], [15],[55], [58]
Tại Việt Nam, u nguyên bào thần kinh đệm ác tính ngày càng được pháthiện nhiều nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh nhưchụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính Phẫu thuật cũng phát triển với cáctrang thiết bị như kính vi phẫu, dao hút siêu âm, hệ thống định vị thần kinhtrong mổ Tuy nhiên, phẫu thuật u não là một trong những phẫu thuật khó vàphức tạp nên có tỷ lệ biến chứng cao và tử vong cao, đặc biệt là các khối unằm sâu hay u ở các vị trí nguy hiểm trong não Do vậy, việc đánh giá kết quảphẫu thuật điều trị u nguyên bào ác tính (glioblastoma) là cần thiết, nhằmphục vụ cho điều trị cũng như tiên lượng bệnh lý này
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành: “Đánh giá kết quả phẫu thuật u não nguyên bào thần kinh đệm ác tính (Glioblastoma) tại bệnh viện Việt Đức” nhằm các mục tiêu sau:
1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u nguyên bào thần kinh đệm ác tính (Glioblastoma).
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật u nguyên bào thần kinh đệm ác tính tại Bệnh viện Việt Đức năm 2011 - 2013.
Trang 41.1 Tình hình nghiên cứu
1.1.1 Thế giới
Chương 1 TỔNG QUAN
- Theo chương trình “Giám sát dịch tễ học ung thư” của Hoa Kỳ, thờigian sống sau năm năm được chẩn đoán là u não nguyên phát của bệnh nhân là32,7% ở nam và 31,6% ở nữ Cũng theo nghiên cứu của tổ chức này (1973 –1996) u nguyên bào thần kinh đệm đa hình là loại u não có tiên lượng xấu nhất[38]
- Theo tác giả Aller (2000) tại Hoa Kỳ, nghiên cứu đối chứng ở nhiềubệnh viện phẫu thuật thần kinh cho thấy thời gian sống sau mổ của bệnh nhân
có loại u nguyên bào thần kinh đệm ác tính cũng chỉ là 32 tuần và yếu tố tuổi
có vai trò rất quan trọng (nhóm 16 - 44 tuổi có thời gian sống thêm là 107tuần, nhóm trên 65 tuổi là 23 tuần) Nhóm u trong trục được cho là lành tínhhơn nhiều là u tế bào hình sao độ I (u sao bào lông) với thời gian sống sau 20năm là 70% ở những bệnh nhân được chẩn đoán sớm, điều trị triệt để [38]
- Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ (1973 – 1987), u thần kinhđệm ác tính chiếm 1% các loại ung thư và 50% các u não nguyên phát ởngười lớn, 90% vị trí bán cầu đại não Thống kê của hiệp hội Quốc tế Nghiêncứu Ung thư (IARC) tỷ lệ mắc u não trên toàn thế giới năm 1990 với nam là2,96 và nữ là 2,23 trên 100.000 dân Tại Hoa Kỳ, năm 2000 tỷ lệ mắc u nãocủa nam là 6,5 và nữ là 4,5/100.000 dân
- Tại Pháp, u thần kinh đệm ác tính có tỷ lệ mắc 2,38/100.000 dân và mỗinăm khoảng 3.000 - 5.000 trường hợp u não được phát hiện U thần kinh đệm
ác tính chiếm 33% - 45% u não nguyên phát, trong đó 85% là u nguyên bàothần kinh đệm [12]
- Theo Muller, u thần kinh đệm chiếm khoảng 50%, u màng não 20%, utuyến yên 10%, còn lại là các khối u khác
Trang 51.1.2 Tại Việt Nam
- Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng từ 1957 đến 1972 bệnh
viện Việt - Đức phẫu thuật 408 trường hợp u não, trong đó glioblastoma có 35trường hợp chiếm 8.58% [31]
- Theo Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng từ năm 1991 đến 1993trong 163 trường hợp u não, 58,4% là u não bán cầu và 37,2% u thần kinh đệm
- Theo Kiều Đình Hùng (2006) "Nghiên cứu ứng dụng quang động học trong điều trị Glioma não ác tính trên lều”, tỷ lệ gliblastoma là 62,7% [16].
- Theo Hoàng Minh Đỗ (2009) "Nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều trị
u não thể glioma ở bán cầu đại não”, tỷ lệ bệnh nhân gliblastoma là 17.2%
[9]
- Theo Hoàng Văn Mạnh (2013) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn
đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính tại bệnh viện Việt Đức”, nhóm gliblastoma là 45,3% [27].
1.2 Giải phẫu hệ thống thần kinh
Hệ thần kinh là cơ quan cao cấp nhất trong các cơ quan, nó cai quản mọihoạt động của cơ thể, một mặt làm cho các bộ phận bên trong thống nhất vàhợp tác chặt chẽ Mặt khác làm cho cơ thể liên hệ và đồng nhất được với môitrường mà cơ thể sống và phát triển Hệ thần kinh là một mạng lưới phức tạp,
có tổ chức cao của hàng tỷ tế bào thần kinh tập hợp lại và có ba chức năng cơbản là cảm giác, xử lý thông tin và vận động
Mô thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào: Những tế bào thần kinhchính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial), ngoài ra còn có cácthành phần đệm đỡ và mạch máu nuôi dưỡng [4], [6], [9] Các tế bào thầnkinh và tế bào thần kinh đệm là thành phần chính trong hệ thần kinh trungương, riêng thần kinh ngoại vi và hệ thần kinh thực vật còn có mô liên kếtđệm đã làm thành các màng bao bọc tạo mô thần kinh ở loài người
Trang 61.2.1 Tế bào thần kinh (Neuron)
Tế bào thần kinh là loại tế bào biệt hóa cao độ, mang hai đặc tính cơ bản
là tính cảm ứng và tính dẫn truyền Mọi tế bào thần kinh đều có khả năng kíchthích các tế bào thần kinh tiếp xúc với nó Mỗi tế bào thần kinh là một đơn vịhoàn chỉnh về di truyền, hình thái, chức năng và dinh dưỡng Mỗi tế bào thầnkinh bao gồm các phần: thân neuron, sợi trục, các sợi nhánh
1.2.2 Tế bào thần kinh đệm (glial cells)
Những tế bào thần kinh đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh ngắn đanchéo nhau tạo thành mô thần kinh đệm che chở cho thân và các trụ trục củaneuron Chúng còn tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các mô khác,tham gia vào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa các tổnthương của mô thần kinh Dựa vào những đặc điểm hình thái và chức năng,các tế bào thần kinh đệm được chia thành bốn loại như sau:
Tế bào thần kinh đệm hình sao(astroglia)
Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron với cácmao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm, hay gặp ở hệ thần kinhtrung ương Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao:
- Tế bào hình sao loại sợi: Nằm ở chất trắng của não, tế bào nhỏ,
hình cầu (trứng), có 20 - 40 nhánh dài, mảnh, tạo ra mạng lưới dày đặcnhững tơ thần kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyểncho mô thần kinh
- Tế bào hình sao dạng nguyên sinh: Nằm trong chất xám của thần kinh
trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều tythể, các nhánh ngắn và lớn, chia nhánh nhiều hơn so với loại sợi
Số lượng tế bào sao chiếm khoảng một phần tư tổng số tế bào thần kinhđệm Tế bào thần kinh đệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh Nhữngnhánh của các tế bào sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các tế bào thần
Trang 7kinh khác hình thành nên một mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lưới mao mạch
và mô thần kinh năm trong các lỗ lưới ấy
Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (ependyma)
Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ốngnội tủy và các buồng não thất Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vinhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngoài và tạo thành ranh giớingoài của ống thần kinh Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm vụ chếtiết ra dịch não tủy cùng các đám rối màng mạch
Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglia)
Đây là nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất, chiếm khoảng baphần tư tổng số tế bào thần kinh đệm Các tế bào này có cả ở hệ thần kinhtrung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào thần kinh hoặctạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là một thành phần tạonên tận cùng thần kinh Tế bào có đường kính nhỏ, thân hình gẫy góc, có một
ít nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, những nhánh này ít chia nhánh phụ
Tế bào thần kinh đệm nhỏ (microglia)
Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên và cónguồn gốc từ trung mô Những tế bào này xuất hiện trong hệ thần kinh trungương vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sơ sinh Nguồn gốc chủ yếu củachúng là từ màng não mềm và áo ngoài các mạch máu
Tế bào thần kinh đệm nhỏ có cả ở chất xám và chất trắng Trong trườnghợp mô thần kinh bị viêm hay tổn thương, tế bào thần kinh đệm nhỏ có khảnăng sinh sản và trở nên di động, trong bào tương có nhiều thể thực bào
1.3 Mô bệnh học u nguyên bào thần kinh đệm ác tính
* Phân loại u não nói chung
Theo tổ chức y tế thế giới 2007 u của hệ thần kinh trung ương có 7 loạidưới đây:
1 U biểu mô thần kinh (neuroepithelial tissue)
Trang 82 U của dây thần kinh sọ và thần kinh ngoại biên (crainial andparaspinal nerves)
3 U màng não (meninges)
4 Ung thư hạch và tế bào tạo máu (lymphoma and hematopoietic)
5 U tế bào mầm (germ cell tumor)
6 U vùng hố yên (tumor of the sellar region)
7 U di căn não, tủy sống
Dưới đây là bảng phân loại của WHO 2007 [38]
Tên tiếng Anh Tiếng Việt ICD-O
TUMOR OF
1 astrocytes u tế bào sao
A.astrocytomas that are typically
infitrating (lower grade tumors in this
category tend to progress in malignancy)
1 diffuse astrocytoma astrocytoma lan tỏa 9400/3
a fibrillary sợi nhỏ 9420/3
b protoplasmic chất nguyên sinh, keo 9410/3
c gemistocytic tế bào phình to của hệ thần kinh 9411/3
2 anaplastic (malignant) astrocytoma
(WHO III)
3 glioblastoma (WHO IV) (formarly
tế bào sao thoái triển 9401/3
U nguyên bào đệm (hình thành nên u
a giant cell glioblastoma U nguyên bào đệm tế bào khổng lồ 9441/3
b gliosarcoma Sarcoma tế bào đệm 9442/3
4 gliomatosis cerebri Ung thư tế bào đệm di căn não 9381/3 B.more circumscribed lesion (these do
not tent to progress to anaplastic
Trang 93 subependymal giant cell
astrocytoma: associated with tuberous
sclerosis
2 oligodendrocytes
U biểu mô tế bào sao không lồ màng
A.oligodendroglioma (WHO II) U biểu mô tế bào thần kinh đệm ít gai 9450/3 B.anaplastic oligodendroglioma
C.myxopapillary ependymoma: filum
U màng nội tủy thoái triển 9392/3
U nhú niêm màng nội tủy: chỉ ở tấm
D.subependymoma (WHO I) U dưới màng nội tủy 9383/1
4.choroid plexus tumors U đám rối mạch mạc
A.choroid plexus papilloma U nhú đám rối mạch mạc 9390/0 B.typical choroid plexus papilloma 9390/1 C.choroid plexus carcinoma 9390/3
5 other neuroepithelial tumors
A.astroblastoma 9430/3 B.chordoid glioma of the 3rd ventricle 9444/1 C.angiocentric glioma 9431/1 6.neuronal and mixed neuronal-glial
tumor
A.gangliocytoma U tế bào hạch 9492/0 B.ganglioglioma U thần kinh đệm hạch 9505/1 C.dysembryoplastic neuroepithelial
Trang 10E.dysplastic ganliocytoma of
F.anaplastic (malignant) gangliglioma U thần kinh đệm hạch thoái sản 9505/3
U tế bào thần kinh trung ương chưa G.central neurocytoma
H.extraventricular neurocytoma 9506/1 I.cerebellar liponeurocytoma 9506/1 J.papillary glioneuronal tumor 9509/1 K.rosette-forming glioneuronal tumor of
L.paraganlioma (of the filum terminale) 8680/1
7.pinealtocytes U tuyến tùng
A.pineocytoma 9361/1 B.pineoblastoma U nguyên bào tuyến tùng 9362/3 C.pineal parenchymal tumor of
B.CNS primity neuroectodermal tumor U ngoại bì thần kinh nguyên phát 9473/3
1 CNS neuroblastoma U nguyên bào thần kinh 9500/3
2 CNS ganlioneuroblastoma U nguyên bào hạch 9490/3 3.medulloepithelioma U biểu mô tủy 9501/3 4.ependymalblastoma U nguyên bào màng nội tủy 9392/3 C.atypical teratoid/rhabdoid tumor U quái/hình que điển hình 9508/3
Trang 11Chú thích: ICD - O morphology code of International Classification ofDiseases for Oncology (Phân loại quốc tế bệnh học ung thư)
* Hội chứng tăng áp lực sọ
* Các triệu chứng thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u
1.4.1 Hội chứng tăng áp lực sọ
U não thường gây tăng áp lực sọ, chung quanh khối u thường có phù não,
u chèn ép đường lưu thông dịch não tủy và cản trở lưu thông tĩnh mạch cácnghiên cứu gần đây cho thấy nếu u phát triển không nhanh phải đạt tới 100gmới bắt đầu gây triệu chứng lâm sàng, nếu u phát triển với tốc độ cao cáctriệu chứng sẽ xuất hiện sớm Do khối lượng u và do mô u thâm nhiễm vàocác vùng lân cận nên các cấu trúc trong não bị di lệch Các gliblastoma pháttriển rất nhanh, thường gây phù não (phù do mạch máu) và chèn ép não rấtsớm nên các triệu chứng tăng áp lực sọ cũng xuất hiện rất sớm Những biếnđổi đó được thể hiện rất rõ trên phim chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng
từ hạt nhân ở thì T2 Các triệu chứng chính của tăng áp lực nội sọ gồm có:nhức đầu, nôn, phù gai thị giác về sau thường gây giảm thị lực, động kinh,tâm thần trì trệ có thể dẫn tới hôn mê [15], [22], [31]
Trang 12* Đau đầu
Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực sọ Đauđầu nhiều về ban đêm và gần sáng liên quan đến sự tăng tiết dịch não tủy vàogần sáng, khởi điểm nhức đầu từ vị trí khối u dần dần mới lan ra toàn bộ đầu
U càng lớn thì đau đầu càng tăng Đau đầu cũng tăng lên khi thay đổi tư thế.Theo Nguyễn Công Hoan (2004) cho biết có đến 92,5% bệnh nhân có triệuchứng đau đầu (trong đó 76,7% có triệu chứng đau đầu ở giai đoạn sớm,15,8% đau đầu muộn và 7,5% hoàn toàn không đau đầu); một số tác giả chorằng các u não lành tính (u màng não lành tính, u sao bào lông…) diễn biếnbệnh từ từ, tăng dần giai đoạn đầu khó nhận thấy đau đầu, giai đoạn cuối mớixuất hiện đau đầu [6], [9], [15]
Đau đầu trong u não có ý nghĩa chẩn đoán vì nó là một triệu chứng có rấtsớm và thường xuyên của người bệnh Đau đầu có thể kéo dài vài tháng hoặcmột năm hoặc có thể là triệu chứng duy nhất của u phát triển
* Chóng mặt
Gặp ở 50% các bệnh nhân u não, biểu hiện chóng mặt: bệnh nhân có cảmgiác như là các đồ vật quay xung quanh mình hoặc bệnh nhân quay xungquanh các đồ vật
Chóng mặt có thể đồng thời với nôn và buồn nôn, và cũng xuất hiện từngcơn Chóng mặt có hệ thống được xem như là triệu chứng đầu tiên của u não
ở não thất IV, góc cầu tiểu não, thuỳ giun tiểu não
* Nôn và buồn nôn
Nôn và buồn nôn là triệu chứng ở các bệnh nhân u não Tỷ lệ gặp 62 84% các trường hợp u não, nôn thường là dấu hiệu của tăng ALNS Nôn trong
-u não có đặc điểm là nôn vọt, nôn không liên q-uan với bữa ăn, không có biể-uhiện cơn đau bụng trước nôn Nôn hay xuất hiện vào buổi sáng, vào lúc đói vànôn khi thay đổi tư thế mạnh, đột ngột Một số trường hợp u thần kinh đệmnhưng không phải nôn và buồn nôn ngay từ đầu mà nôn muộn hơn Điều này
Trang 13phù hợp với lâm sàng, ở giai đoạn cuối khi u càng lớn, chèn ép làm hội chứngtăng áp lực nội sọ tăng lên, kích thích trung tâm nôn [6], [9], [16], [25].
Trong u não nôn thường xuất hiện khi bệnh nhân đau đầu tăng, liên quanvới tăng áp lực sọ Nếu u ở thân não, não thất IV và tiểu não thì nôn khôngliên quan với đau đầu vì u không những chỉ gây tăng áp lực sọ mà còn kíchthích trực tiếp vào trung khu nôn ở sàn não thất IV Nôn hay gặp trong u hốsau, đặc biệt là u não thất IV, còn u trên lều thì nôn ít gặp hơn Một điểm cầnlưu ý là sau khi nôn người bệnh thường cảm thấy dễ chịu, tuy nhiên nôn nhiều
và liên tục có thể làm bệnh nặng lên do thiếu dinh dưỡng, rối loạn nước vàđiện giải
* Động kinh
Là triệu chứng của u não làm tổn thương trực tiếp tới vùng chức năng vỏnão, gây cơn co giật động kinh [3], [15] Các cơn động kinh trong u não cóthể thấy ba thể sau:
- Động kinh toàn thể: được xếp vào triệu chứng chung của u não, còncơn động kinh cục bộ và thân não được xếp vào triệu chứng khu trú Cơn
Trang 14động kinh toàn thể có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của u não, nhưng ít xảy ravới u ở tiểu não và thân não.
- Cơn động kinh cục bộ: hay gặp trong các trường hợp u ở rãnh trungtâm, ít thấy ở thuỳ trán, thái dương Trong một số trường hợp thấy u ở nềnnão như não thất III, u hố sau mà trước hết là u góc cầu tiểu não
- Cơn co giật thân não: biểu hiện bằng những cơn co cứng mất não Utiểu não gây nên cơn co giật thân não là do hậu quả đè ép vào thân não
1.4.2 Các triệu chứng thần kinh khu trú
Triệu chứng có tính chất lan rộng, tăng dần theo sự phát triển của unão, phụ thuộc vào bản chất mô bệnh học và vị trí u não
* Liệt nửa người
Liệt nửa người có giá trị định khu vị trí tổn thương Nguyễn Công Hoan(2004) mô tả 50,7% bệnh nhân u năo bán cầu liệt nửa người, Dương ChạmUyên (2003) gặp 30% u thần kinh đệm liệt nửa người trước phẫu thuật ĐồngVăn Hệ mô tả dấu hiệu liệt nửa người, hoặc tê bì, giảm cảm giác nửa ngườigặp ở 14 - 42% khối u thần kinh đệm ác tính [15] Đặc điểm liệt nửa người do
u não bán cầu thường là liệt cứng và có tăng phản xạ gân xương
* Rối loạn trí nhớ
Giảm trí nhớ là triệu chứng thuờng gặp của u não Đối chiếu giữa rốiloạn trí nhớ và tổn thương thùy não các tác giả gặp ở thùy trán 40%, ở thùytrán thái dương và trán đỉnh chiếm 68,2% Nguyễn Công Hoan (2004) nhậnthấy có 15,3 % bệnh nhân có rối loạn trí nhớ ở u thần kinh đệm và 54,9% ở umàng não, thường xuất hiện muộn Tri giác suy đồi gặp ở khoảng 40% tùymức độ khác nhau [15]
* Rối loạn cảm giác
Là những rối lọan ở đường dẫn truyền cảm giác do u thần kinh đệmchèn ép Rối loạn cảm giác khó đánh giá vì còn lệ thuộc vào sự hợp tác củangười bệnh Khi bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác với thầy thuốc thì thăm khám dễ
Trang 15dàng, khi bệnh nhân hôn mê, rối loạn tâm thần thì rối loạn cảm giác rất khóphát hiện [15], [6], [22].
* Rối loạn tâm thần
Bệnh nhân u não thùy trán hay có các rối loạn về tâm thần, các thùy nãokhác có thể thấy nhưng tỷ lệ thấp Các triệu chứng có thể biểu hiện ở trạngthái lú lẫn, sa sút trí tuệ, chậm đưa ra ý kiến, mất tư duy sáng tạo; rối loạn tínhtình và tính cách: trầm cảm hoặc quá hưng phấn
* Tổn thương các dây thần kinh sọ não
Thường gặp ở giai đoạn muộn khi u dây thần kinh đệm đủ lớn chèn épvào dây thần kinh và thường liệt đơn thuần một dây thần kinh Dây thần kinhVII trung ương có tỷ lệ liệt khá cao 42,2%, tiếp theo là liệt dây thần kinh thịgiác 12,5% [38] Tỷ lệ u thần kinh đệm có dấu hiệu tổn thương các dây thầnkinh sọ não từ 15 - 18,8% [6]
1.5 Chẩn đoán hình ảnh
1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính
Ngày nay chụp cắt lớp vi tính sọ não là một xét nghiệm thường quy.Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang cho phép nhận biết các cấutrúc sau: xương sọ, chất xám và chất trắng ở nhu mô não, dịch, vôi, mỡ vàkhí Trong chẩn đoán u não thể glioblastoma chụp cắt lớp vi tính thường thấyhiện tượng phù chất trắng, hiệu ứng khối, có thể thấy vôi hóa hoặc và chảymáu trong u đồng thời thấy được vị trí của khối
Chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang iod vào tĩnh mạch giúp đánh giá
sự bình thường hay tổn thương của hàng rào mạch máu não, mức độ ngấmthuốc hay không của khối choán chỗ Thực tế, khi chụp cắt lớp vi tính có tiêmthuốc cản quang đó cho phép thấy nhiều tổn thương khó phát hiện [47]
Ưu điểm của chụp cắt lớp vi tính: Dễ thực hiện, có thể áp dụng trongnhững trường hợp cấp cứu
Tuy vậy, chụp cắt lớp vi tính cũng có hạn chế là không cho thấy được tổn
Trang 16thương nhỏ, tổn thương có cùng tỷ trọng với nhu mô não cũng như đánh giátính chất ngấm thuốc của tổn thương không nhạy bằng cộng hưởng từ, khóđánh giá các tổn thương vùng nền sọ và hố sau do nhiễu ảnh Kazner (1981)nghiên cứu 3750 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính (từ tháng 12/1974 - tháng3/1980) Tác giả cho biết có 3567 bệnh nhân (95,7%) chẩn đoán là u não từlần chụp đầu tiên, 223 bệnh nhân (6%) tìm thấy u khi tiêm thuốc cản quang và
49 bệnh nhân (1,3%) không tìm thấy u não trên phim chụp cắt lớp vi tính.Vấn đề mô bệnh học được tác giả thông báo trong số 3750 trường hợp trênchỉ có 3604 bệnh nhân (96,1%) có kết quả mô bệnh học phù hợp với cắt lớp
vi tính (u màng não 84%, u tuyến yên 90%, u nguyên bào thần kinh đệm 83%
có kết quả mô bệnh học phù hợp với cắt lớp vi tính)
Các kết quả của cắt lớp vi tính là bằng chứng có hay không khối u não.Tuy nhiên, khi bệnh nhân có cơn động kinh, kết quả chụp cắt lớp vi tính sai(âm tính giả) chiếm 1,5% các trường hợp Điều này có thể gặp ở những u saobào lành tính (u sao bào lông), u sao bào sợi (độ II), thời gian đầu tỷ trọng của
u khó phân biệt với nhu mô não lành [21], [17]
Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính có chống chỉ định khá rộng rãi như đối vớiphụ nữ có thai trong ba tháng đầu, bệnh nhân suy gan, suy thận và nhất là vớinhững bệnh nhân có dị ứng với thuốc cản quang
1.5.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não
Ngày nay, cộng hưởng từ hạt nhân được ứng dụng rộng rãi, hình ảnh thuđược bằng kỹ thuật này hơn hẳn các hình ảnh y học khác từ trước tới nay.Chụp cộng hưởng từ sọ não hiện nay đã trở thành xét nghiệm quan trọng nhất
để chẩn đoán u não
Cộng hưởng từ có nhiều tính ưu việt: Với độ phân giải cao, quan sát ở cả
ba mặt phẳng ngang, đứng ngang, đứng dọc, thấy rõ hình ảnh và những biếnđổi về cấu trúc của các tổ chức, đánh giá được liên quan của tổn thương vớicác cấu trúc lân cận Ngoài ra cộng hưởng từ cũng thấy được hình dòng chảy
Trang 17như mạch máu, tái tạo không gian 3D [12], [29], [32].
Tại Việt Nam, một số bệnh viện đã trang bị được những máy cộnghưởng từ có từ lực cao (1,5 Tesla) đồng thời áp dụng thêm các chuỗi xungmới như chuỗi xung khuếch tán, cộng hưởng từ phổ (MRS: magnetieresonance spectroscopy) nên vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán unão được đánh giá là phương pháp tối ưu nhất, dần thay thế các phươngpháp chẩn đoán có tính chất can thiệp và những phương pháp có giá trịchẩn đoán thấp khác
Trong bệnh lý u thần kinh đệm chụp cộng hưởng từ có tiêm đối quang từđồng thời áp dụng các chuỗi xung mới, hiện đại đã cho phép chẩn đoán ngay
cả khi u sao bào thâm nhiễm ở giai đoạn khởi đầu có đồng tỷ trọng với nhu
mô não trên chụp cắt lớp vi tính sọ não
Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ cũng không thể thay thế hoàn toàn chụpcắt lớp vi tính trong chẩn đoán u thần kinh đệm ít nhánh vì một số trường hợpcác tín hiệu cộng hưởng từ khó có thể phân biệt các u có dấu hiệu can xi hoátrong u hoặc một số trường hợp có chống chỉ định chụp cộng hưởng từ nhưbệnh nhân có răng giả bằng kim loại, còn mảnh kim khí trong sọ, phương tiệnkết xương, máy tạo nhịp tim [21], [29]
Mức độ ác tính của u thần kinh đệm được biểu hiện trên phim cắt lớp vitính và cộng hưởng từ thông qua một số tính chất như:
- Độ ác tính thấp: Tổn thương thường đồng nhất, trên phim cắt lớp vitính có thể đồng tỷ trọng, trên phim cộng hưởng từ có thể đồng hoặc giảm tínhiệu đồng nhất Tổn thương thường có ranh giới rõ, không ngấm thuốc cảnquang hay thuốc đối quang từ, có vôi hóa hoặc không vôi hóa, nếu khối u cóthành phần kén thì thường là kén đơn độc, thành kén không ngấm thuốc (unang sao bào lông) Nhu mô não chất trắng xung quanh thường phù ít và hiệuứng khối không nhiều thể hiện ở mức độ chèn ép não thất ít, số các rãnh cuộnnão lân cận bị xóa ít và đường giữa không di lệch nhiều
Trang 18- Độ ác tính cao: Khối u có mật độ không đều, bờ không đều, ranh giớikhông rõ nét, khối thường ngấm thuốc mức độ vừa hoặc mạnh do quá trìnhphát triển nhanh làm phá vỡ hàng rào máu não, tổn thương nội mô và pháttriển nhiều các mạch tân tạo Trong khối thường có hoại tử biểu hiện bởi tínhchất ngấm thuốc và thành phần không đồng nhất (độ IV) Khối thường không
có vôi, thành phần kén trong khối thường là đa kén hoặc là kén có vách ngấmthuốc, vỏ kén ngấm thuốc Nhu mô não lân cận phù nhiều (độ III hoặc độ IV)hiệu ứng khối lớn làm xóa và đè đẩy nhiều các rãnh cuộn não lân cận, đè đẩynão thất làm giãn không cân đối hệ thống não thất, đè đẩy đường giữa nhiềusang bên đối diện (độ III hoặc độ IV) [21], [29], [30], [32]
Một số đặc điểm hỗ trợ để đánh giá mức độ ác tính của u tế bào thần kinhđệm trên phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:
* Karner và cộng sự (1981) đề xuất mức độ phù não trên cắt lớp vi tính
- Phù não độ I: phù khoảng 2 cm từ chu vi u
- Phù não độ II: trên 2 cm từ chu vi u
- Phù não độ III: phù > 1/2 bán cầu não
* Mức độ dịch chuyển đường giữa
+ Không ngấm: tăng 2 - 4 HU
+ Độ I: < 5 HU
+ Độ II: 5 - 10 HU
+ Độ III: > 10 HU
Trang 19- Kiểu ngấm: được xác định trên cả cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính+ Ngấm hình nốt.
- Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính
Trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang: U đồng hoặc giảm tỷ
trọng, cùng với giảm tỷ trọng ở trung tâm do hoại tử trong u U gây đè đẩy tổchức xung quanh và phù rộng xung quanh Trong u có thể có hình ảnh chảymáu, vôi hóa hiếm gặp, nếu có là u tiến triển từ sao bào giảm biệt hóa
Trên phim chụp có tiêm thuốc cản quang: U bắt thuốc mạnh trong 95%
trường hợp u, u không đồng nhất, viền quanh u thường bắt thuốc mạnh hơn[13], [21]
- Hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ
U nguyên bào thần kinh đệm là loại u não có độ ác tính cao nhất, việcchẩn đoán dựa trên phim cộng hưởng từ thường có độ chính xác cao Tổnthương thường lan rộng xâm lấn các tổ chức xung quanh, đồng hoặc giảm tínhiệu so với chất trắng trên phim T1W, tăng tín hiệu không đồng nhất, tín hiệuviền quanh u tăng mạnh trên phim T2W Trong u có nhiều nang, có hình ảnhhoại tử trong u, có thể chảy máu trong u Phù não rộng quanh u, đè đẩy tổchức xung quanh Có thể thấy hình ảnh tăng sinh mạch khi tiêm thuốc đối
Trang 20quang từ Đây là loại u có nhiều nang trong u tạo ra hình ảnh tăng tín hiệukhông đều trên phim T2 Flair, phù não rộng quanh u [6], [14], [15], [29], [32],[34].
1.6 Các phương pháp điều trị u nguyên bào thần kinh đệm
Phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ trị sau mổ, hoặc phẫu thuật loại bỏ ucộng với xạ trị kết hợp với hóa chất [1], [2], [10], [15], [24], [28], [33], [38],[51]
- Phẫu thuật loại bỏ u: mục tiêu lý tưởng là loại bỏ hết tế bào u, tuy nhiênđây là loại u có tính xâm lấn vào tổ chức não lành, do đó lấy hết tế bào ungthư là không thể thực hiện được bằng phẫu thuật thông thường [37] Điều trịphối hợp sau phẫu thuật là không thể thiếu với loại u ác tính này [46], [48]
- Xạ trị nhằm mục đích hạn chế sự phát triển của tế bào u, kéo dài thờigian sống của người bệnh Hoặc tiêu diệt khối u nằm ở sâu mà phẫu thuậtkhông thể can thiệp được Đây là một trong những phương pháp điều trị kếthợp sau phẫu thuật loại bỏ u [35], [36], [43]
- Hoá trị là liệu pháp hỗ trợ, nhằm tăng cường hiệu quả điều trị phẫuthuật và xạ trị Hoặc đơn thuần sử dụng cho bệnh nhi dưới 3 tuổi nhằm đợiđến khi não bộ phát triển hơn để xạ trị, khảo sát lâm sàng hoá trị có ích với uthần kinh đệm độ ác tính cao nhưng hiệu quả còn hạn chế
- Phương pháp can thiệp sinh học dựa trên cơ chế sinh bệnh học ung thưtrong các u não, các nhà khoa học đã tiến hành các thử nghiệm can thiệp vàocác hoạt động của gen ung thư ức chế quá trình sinh sản các tế bào u, phươngpháp này còn đang trong giai đoạn nghiên cứu và thử nghiệm [53], [54]
1.6.1 Điều trị phẫu thuật
*Điều trị trước mổ
Chống phù não quanh u, giảm các triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo
an toàn trong phẫu thuật
- Dùng thuốc chống phù não: Mannitol 20% từ 80 - 100 ml cứ 6 - 8 giờ
Trang 21truyền tĩnh mạch 1 lần, tốc độ 80 - 100 giọt/ phút.
Trang 22- Điều trị nâng cao thể trạng để chuẩn bị mổ.
- Chống loét do nằm lâu, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu
* Chỉ định phẫu thuật
Phẫu thuật loại bỏ toàn bộ u hay chỉ một phần u còn phụ thuộc vào vị trí,tính chất thâm nhiễm và độ ác tính của u thần kinh đệm, chỉ định lấy bỏ hoàntoàn khối u là điều cần thiết nếu vị trí thuận lợi phẫu thuật [15]
Sinh thiết có khung định vị cũng là biện pháp hữu ích để chẩn đoán phânbiệt Tại các nước phát triển đã sử dụng chụp cắt lớp bằng bức xạ positron(PET) và chụp cộng hưởng từ quang phổ, cho phép xác định chính xác cácthương tổn trên giúp các nhà phẫu thuật thần kinh có chiến lược điều trị
* Chống chỉ định phẫu thuật
U thần kinh đệm ác tính nằm ở thân não, cuống não và thần kinh thịgiác Việc phẫu thuật loại bỏ khối u là không thể, gây thiếu hụt thần kinhnghiêm trọng, thậm chí có thể nguy hại đến tính mạng bệnh nhân ngay trongkhi mổ
Bệnh nhân u thần kinh đệm có thể trạng yếu, người cao tuổi, có bệnh kếthợp: suy gan, suy thận, suy tim, hôn mê do đái tháo đường, hôn mê do u thầnkinh đệm, cần điều tri nội khoa, nâng cao thể trạng, khi dấu hiệu lâm sàng, thểtrạng được cải thiện thì có thể phẫu thuật lấy u thần kinh đệm [15]
Phương pháp phẫu thuật: Gây mê nội khí quản Về tư thế bệnh nhân, tùy
thuộc vị trí u ở vùng trán, thái dương, chẩm hay đường giữa mà bệnh nhânđược đặt tư thế ngửa, nghiêng hay sấp Đầu bệnh nhân được cố định trênkhung Mayfeild
* Phẫu thuật bằng dụng cụ chuyên ngành phẫu thuật thần kinh (có thể sửdụng kính vi phẫu), dao điện lưỡng cực, hệ thống đèn ánh sáng lạnh, bàn mổ
có thể thay đổi tư thế bệnh nhân, giá đỡ đầu Mayfield [6]
Ngày nay, nhờ những tiến bộ khoa học kỹ thuật công nghệ mới như bản
đồ vỏ não, phương tiện dẫn đường phẫu thuật sọ não (Neuro - navigation):
Trang 23đây là kỹ thuật mổ hiện đại nhất hiện nay, giúp phẫu thuật viên có thể lựachọn đường vào u hạn chế gây tổn thương không cần thiết, xác định ranh giới
tổ chức u với tổ chức não lành, sử dụng kính vi phẫu đã làm tăng khả năng lấy
u, bảo tồn được các dây thần kinh bị khối u chèn ép, bóc tách mạch máu mộtcách an toàn, ít làm tổn thương mô não lành nhất Tuy nhiên không phải loại
u nào vũng có thể lấy bỏ được triệt để [15], [18], [38], [51]
Daniel Maitrot (1999) và Dương Chạm Uyên (2003) cho biết thời giansống thêm sau mổ của bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính kéo dài thêm từ 8 -
14 tuần phụ thuộc vào việc có lấy u hoàn toàn hay chỉ lấy được một phần u
- Các phương pháp phẫu thuật
+ Sinh thiết: Mở sọ kết hợp lấy mảnh u thử mô bệnh học [7], [8]
+ Sinh thiết và giải ép: Mở sọ rộng giải ép và sinh thiết [7]
+ Lấy một phần u: Lấy ≥ 50% u, để lại phần u vùng chức năng, sâu
+ Lấy gần hết u: Lấy u còn để lại vỏ u
+ Lấy toàn bộ u: Thường kết hợp cắt bỏ thùy não (thùy trán, thái dương,chẩm)
* Đánh giá mức độ lấy u
Dựa vào nhận định chủ quan của phẫu thuật viên trong quá trìnhphẫu thuật
* Hồi sức sau mổ: Rất quan trọng, nhất là vấn đề hô hấp Tình trạng
thiếu oxy, dễ dẫn đến phù não Nếu tình trạng phù não sau mổ xảy ra, làmtăng ALNS, sẽ làm tổn thương thân não, bệnh nhân hôn mê kéo dài, dễ tửvong
* Kết quả ngay sau mổ: Hầu hết bệnh nhân u não thần kinh đệm có kết
quả phẫu thuật nay sau mổ tốt Kiều Đình Hùng cho thấy 95.3% sau mổ cókết quả tốt, 4,7% là kết quả trung bình, không có kết quả xấu
- Kết quả ngay sau mổ tốt: Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, không có dấuhiệu thiếu hụt thần kinh, thang điểm Glasgow 14 - 15 điểm
Trang 24- Kết quả trung bình, Glasgow 8 - 13 điểm, có dấu hiệu thiếu hụt thần
Trang 25kinh sau mổ.
- Kết quả xấu, hôn mê, đời sống thực vật, tử vong
Để đánh giá tình trạng bệnh nhân và chất lượng cuộc sống sau mổ cáctác giả trong và ngoài nước sử dụng thang điểm Glasgow và chỉ số thểtrạng Karnofsky
1.6.2 Xạ trị
Điều trị tia xạ là phương pháp tiêu diệt các tế bào u bằng các bức xạ ionhoá, đồng thời bảo vệ tối đa mô não lành quanh u Mô thần kinh nếu tổnthương ở mức độ vừa thì một số chức năng còn có thể hồi phục, ngược lạinếu tổn thương nghiêm trọng sẽ dẫn đến thiếu hụt thần kinh không hồi phục[1], [16], [43], [58]
Mục đích điều trị tia xạ sau phẫu thuật: Là dùng tia xạ để diệt nốt phần u
còn lại mà phẫu thuật không loại bỏ được và ngăn chặn không cho phần u cònlại tái phát
Tia xạ có thể sử dụng nhiều loại như tia X, tia gamma, nhưng loại chiếu
xạ năng lượng thấp được sử dụng nhiều nhất Liều điều trị thông thường mộtđợt là 1,8 - 2 Gy và tổng liều 52 - 64 Gy
Thời gian xạ trị: Bắt đầu từ ngày thứ 10 sau phẫu thuật hoặc sinh thiết u
thần kinh đệm Các bệnh nhân sau mổ phải đảm bảo các điều kiện sau:
- Thể trạng cơ thể Karnofsky từ 60 điểm trở lên
- Bệnh nhân tỉnh, không kích động, không động kinh
- Tri giác bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm Glasgow: 13 - 14 điểm
* Hệ thống gia tốc (Linear Accelerator System)
Máy gia tốc (còn gọi LINAC) là thiết bị làm tăng tốc các hạt vi mô tíchđiện, là nguồn phóng xạ với 2 loại tia electron và photon tiêu diệt tế bào u Hệthống này được phát triển vào những năm 1980 của thế kỷ XX Máy gia tốcthế hệ mới có trang bị ống định hướng nhiều lá tác dụng làm chụm tia, uốn tia
Trang 26và lái tia ở các mức năng lượng mong muốn vào đúng vị trí xạ trị Hệ thốnglập
Trang 27kế hoạch với phần mềm hiện đại SIMTEC, Prowess cho phép tự động tínhliều và tạo các hình dạng trường chiếu [16], [20] Đây là hệ thống xạ trị tốtnhất điều trị u thần kinh đệm do tính chất thâm nhiễm của u và kích thước uthường lớn hơn 3cm Thời gian điều trị mỗi bệnh nhân trung bình khoảng 30phân liều, mỗi phân liều từ 1,8 đến 2 Gy/ ngày, tổng liều trung bình 56 - 60Gy.
- Chỉ định điều trị: U não ác tính, u não lành tính phẫu thuật không lấy
hết u, u não không thể phẫu thuật được [1], [27], [50]
* Hệ thống xạ phẫu Gamma - Knife
Hệ thống Gamma - Knife cổ điển được Leksell phát minh năm 1968, với
201 nguồn cobalt - 60 sắp xếp trên mũ chụp đầu chứa các ống định hướng chophép tia phát ra từng tia nhỏ và hội tụ vào các mục tiêu nhỏ trong não Tổnghoạt độ là 6000 Ci
Hệ thống Gamma - Knife quay hiện đại được tạo bởi 30 nguồn phóng xạcobalt - 60, gồm bán cầu bên ngoài chứa các nguồn xạ, bán cầu bên trongchứa ống định hướng và những lá chắn, cả hệ thống đó (nguồn và ống địnhhướng) quay quanh đầu bệnh nhân với tốc độ 2 - 4 vòng /phút Nhờ kỹ thuậtđinh vị không gian 3 chiều và hệ thống lập kế hoạch điều trị có công năng tạoảnh, tự động thiết kế liều xạ, trường chiếu chính xác đến 0,1 mm đồng thờiđạt liều tối đa tại tổn thương và liều cực tiểu với mô lành Do vậy nguồn xạGamma - Knife quay được rút từ 201 xuống còn 30 nhưng tổng hoạt độphóng xạ vẫn là 6000 Ci, giảm chi phí nạp và thay nguồn Gamma - Knifeđiều trị tốt nhất loại u có kích thước < 3 cm, vì vậy hiệu quả xạ trị u thần kinhđệm với kích thước lổn > 3 cm chưa cao
- Chỉ định điều trị: U màng não, u thần kinh đệm, u tuyến yên, u sọ
hầu, u dây V, u dây VIII, u mạch thể hang, dị dạng mạch não và các khối
u di căn trong não Ngoài ra còn điều trị động kinh, đau dây thần kinh V[20], [19], [58]
Trang 28* Hệ thống robot xạ phẫu thuật (Cyber - Knife System)
Trang 29Năm 1987, Adler phát minh Cyber - Knife, ứng dụng điều tri u não(1990) Cyber - Knife là hệ thống xạ phẫu tiên tiến điều trị các khối u toàn cơthể với độ chính xác nhỏ hơn l mm Cyber - Knife dùng ngay mốc xương tựnhiên định vị các mục tiêu trong sọ mà không cần mũ chụp đầu như Gamma -Knife Cyber - Knife được thiết kế bởi nguồn gia tốc gắn trên cánh tay robotlinh hoạt kết hợp với công nghệ dẫn đường tự động, có thể tự động phát hiện
vị trí u và tự động định vị tổn thương, ngay cả khi bệnh nhân cử động hay cáctổn thương di động (u phổi, u trung thất), tự động thiết kế liều xạ tốt nhấtnhằm tiêu diệt tế bào u
- Chỉ định điều trị: Các loại u của cơ thể: u não, u tủy, dị dạng mạch não.
Ung thư cột sống, phổi, trung thất, gan, thận, tụy, tiền liệt tuyến [20]
Tuy nhiên, Cyber - Knife chỉ định xạ trị tốt nhất khi thương tổn có kíchthước ≤ 3 cm Do vậy loại u kích thước trên 3 cm như u thần kinh đệm ác tínhkích thước lớn, thâm nhiễm nên điều trị nhiều lần
1.6.3 Điều trị quang động học (Photodynamic Therapy : PDT)
Điều trị quang động học (PDT) là liệu pháp nhiễm độc tế bào dưới tácđộng của ánh sáng và làm chết tế bào theo chương trình Hai yếu tố cơ bảncủa điều trị quang động học là thuốc nhạy quang Photogem và nguồn sángLaser Chất nhạy quang Photogem là biệt dược của photofrin với thành phầntrên 80% dihématoporphyrin ether, được Raabo phát minh vào năm 1898.Bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính được điều trị quang động học đầu tiên doDoughety tại bệnh viện Mayo - Clinic (Hoa Kỳ năm 1978) [16]
Điều trị quang động học làm chết tế bào theo chương trình (Apoptosis).Hình thái tế bào chết theo chương tình sau điều trị PDT, nhiễm sắc thể bịđông tụ, đứt gãy ADN, hoạt hóa men Endonuclease và khởi động tế bào chếttheo chương trình Điều trị quang động học gây thiếu máu, thiếu oxy và chấtdinh dưỡng dẫn đến hàng loạt tế bào ung thư bị hoại tử [16]
- Chỉ định điều trị: Phối hợp với các phương pháp khác để điều trị ung
Trang 30thư, điều trị hỗ trợ u thần kinh đệm ác tính, u bàng quang ác tính, tiền liệttuyến ác tính.
Tại Việt Nam, điều trị quang động học đang được các nhà khoa học tiếptục nghiên cứu, chưa áp dụng điều trị phổ cập [16]
1.6.4 Hóa trị
Hoá trị là liệu pháp hỗ trợ, nhằm tăng cường hiệu quả điều trị phẫu thuật
và xạ tri Hoặc đơn thuần sử dụng cho bệnh nhi dưới 3 tuổi nhằm đợi đến khinão bộ phát triển hơn để xạ trị, khảo sát lâm sàng hoá trị có ích với u thầnkinh đệm độ ác tính cao nhưng hiệu quả còn hạn chế [2], [15], [52], [55].Hạn chế hoá trị với u thần kinh đệm ác tính:
- Não bộ không có lưu thông bạch huyết, cản trở khuyếch tán các hoáchất tan trong mỡ vào nhu mô não Khoảng cách giữa nồng độ hoá chất
đủ diệt u và gây độc cho nhu mô não lành rất hẹp, không thể tăng liềuhoá chất vì sẽ gây độc cho mô não lành
- Hàng rào máu não chỉ cho phép các phân tử nhỏ tan trong mỡ, không bịion hoá, cản trở những phân tử lớn tan trong nước vào nhu mô não
- Yếu tố kháng thuốc do sự thay đổi kiểu gen khác nhau của u tế bào thầnkinh đệm cũng góp phần hạn chế liệu pháp này
Gần đây nhiều tác giả nói nhiều đến Gliadel trong điều trị u thần kinhđệm, theo Daniel Maitrot (2004) thuốc có tác dụng tốt để kéo dài thời giansống cho người bệnh, tuy nhiên giá thành điều trị còn cao nên khó áp dụng ởhoàn cảnh Việt Nam [15]
1.6.5 Phương pháp can thiệp sinh học
Dựa trên cơ chế sinh bệnh học ung thư trong các u não, các nhà khoahọc dã tiên hành các thử nghiệm can thiệp vào các hoạt động của gen ung thư
ức chế quá trình sinh sản các tế bào u, phương pháp này còn đang trong giaiđoạn nghiên cứu và thử nghiệm [38], [53], [54]
Trang 31Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
53 bệnh nhân u não nguyên bào thần kinh đệm ác tính đựợc khám, chẩnđoán, phẫu thuật và theo dõi tại Khoa Phẫu Thuật Thần Kinh Bệnh viện ViệtĐức trong thời gian từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 8 năm 2013
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Các bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là glioblastoma
- Các bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức
- Đầy đủ hồ sơ, phim ảnh: phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ
sọ não có hình ảnh u nguyên bào thần kinh đệm ác tính
- Bệnh nhân được khám lại sau 6, 12 tháng
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Thiếu một trong những tiêu chuẩn trên
2.2 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả lâm sàng hồi cứu
2.2.1 Địa điểm: Khoa Phẫu Thuật Thần Kinh Bệnh viện Việt Đức.
2.2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 11/2011 đến tháng 10/2014.
2.2.3 Thiết kế nghiên cứu:
- Bước 1: Lấy danh sách bệnh nhân dựa vào sổ ra vào viện tại Khoa
Phẫu Thuật Thần Kinh và sổ trả lời kết quả giải phẫu bệnh tại Khoa Giải PhẫuBệnh chọn ra danh sách bệnh nhân là glioblastoma
Trang 32- Bước 2: Lấy hồ sơ bệnh án tại kho lưu trữ, chọn lọc bệnh án đáp ứng
đủ tất cả tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bước 3: Lập bệnh án mẫu: lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật,
kết quả khi ra viện Xử lý số liệu
2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện.
2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Đặc điểm lâm sàng
2.3.1.1 Thời gian khởi bệnh
Được tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện điều trị:
- Rối loạn tâm thần
- Rối loạn ngôn ngữ
Trang 33100 I Bình thường, không có dấu hiệu bệnh lý
Triệu chứng bệnh lý kín đáo, mọi hoạt động, làm
90 I
80 I
70 II
việc, sinh hoạt bình thường
Xuất hiện vài triệu chứng nhưng vẫn cố gắng làmđược việc
Không làm được việc nhưng còn khả năng độc lậpchăm sóc bản thân
60 II Tự lo cho bản thân trong một số nhu cầu
50 III Cần giúp đỡ trong mọi hoạt động
Trang 34+ Tỷ trọng u trên phim chụp: giảm, đồng, tăng, hỗn hợp
2.3.3 Mô bệnh học theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2007
Glioblastoma: U nguyên bào thần kinh đệm ác tính (glioblastoma)
2.3.4 Kết quả phẫu thuật
2.3.4.1.Kết quả ngay sau phẫu thuật
* Khả năng lấy u: Dựa vào cách thức mổ
- Phẫu thuật lấy hết u
- Phẫu thuật lấy một phần u (lấy ≥ 50% u, để lại phần u vùng chứcnăng, sâu)
- Phẫu thuật sinh thiết u (Navigation)
Trang 35* Tai biến và biến chứng sau mổ
- Điểm Karnofsky sau 6 tháng
- Liên quan tỷ lệ sống với tuổi
- Liên quan tỷ lệ sống với kích thước u
- Liên quan tỷ lệ sống với khả năng lấy u
* Điều trị phối hợp sau mổ
Trang 36* Liên quan tỷ lệ sống với điều trị sau mổ
2.3.6 Kết quả khám lại sau mổ 12 tháng
* Điểm GOS (Glasgow Outcome Scale) sau 12 tháng:
+ Điểm Karnofsky sau 12 tháng
+ Liên quan tỷ lệ sống với điều trị phối hợp sau mổ
2.3.7 Kỹ thuật thu thập số liệu và dự kiến kế hoạch thực hiện:
- Lập bệnh án nghiên cứu thống nhất Các bệnh án đều có ghi lại kết quả
mô bệnh học, có phim chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ Tiến hành thu thập
số liệu theo mẫu bệnh án đã lập với tất cả các bệnh nhân phù hợp với tiêuchuẩn nghiên cứu
- Lấy kết quả giải phẫu bệnh tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Khoa Giảiphẫu bệnh
- Lấy danh sách bệnh nhân glioblastoma tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh
- Lấy hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức
- Lập bảng biến, bảng tính
- Trên cơ sở thống kê các số liệu, đưa ra các nhận xét về đặc điểm lâmsàng, xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh của u Lấy phẫu thuật làphương pháp điều trị chính
- Phân tích, thống kê các tai biến, biến chứng sau mổ, kết quả điều trị sauphẫu thuật 6 tháng,12 tháng
Trang 37- Dựa vào thống kê các triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và kết quả phẫuthuật, kết quả điều trị Từ đó nêu vấn đề chẩn đoán và điều trị sớm đối vớiglioblastoma.
2.4 Xử lý số liệu
- Xử lý số liệu theo thuật toán thống kê y học: sử dụng phần mềm SPSS 16.0
2.5 Đạo đức nghiên cứu
Tôn trọng người bệnh, phẫu thuật được sự đồng ý của bệnh nhân và giađình người bệnh, không được lấy bệnh nhân ra làm vật thí nghiệm
Nghiên cứu được sự đồng ý của ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức vàhội đồng khoa học trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên cho phép
Giải thích mục đích và cách tiến hành nghiên cứu cho gia đình người bệnh
Đảm bảo giữ bí mật thông tin bệnh nhân trong nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho gia đình người bệnh dưới sựgiám sát của thầy hướng dẫn
Trang 38Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trung bình 52,3 ± 9,4 Nhóm tuổi > 40 chiếm đa số (86,8%)
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 35/53 chiếm 66% cao hơn so với
nữ (34%) Tỷ lệ 1,94Nam : 1Nữ
Trang 39Bảng 3.2: Thời gian khởi bệnh
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Giảm thị lực 1 1,9
Giảm trí nhớ 6 11,9
Động kinh 2 3,8
Rối loạn tâm thần 1 1,9
Rối loạn ngôn ngữ 13 24,5
Rối loạn đại tiểu tiện 1 1,9
Liệt 1/2 người 6 11.3
Hôn mê 1 1,9
Nhận xét: Đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất của bệnh nhân chiếm
94,3%, rối loạn ngôn ngữ cũng chiếm tỷ lệ khá cao 24,5%, ngoài ra còn một
Trang 40số triệu chứng ít gặp hơn: nôn (13,2%), giảm trí nhớ (11,3%), liệt nửa người(11,3%), chóng mặt (7,5%), động kinh (3,8%), rối loạn đại tiểu tiện (1,9%),giảm thị lực (1,9%), hôn mê (1,9%).
7.5100
Nhận xét: Số bệnh nhân được chụp phim cộng hưởng từ sọ não chiếm 100%.