ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT gãy đầu dưới XƯƠNG QUAY BẰNG nẹp vít KHÓA tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy đầu dưới xương quay bằng nẹp vít khóa tại Bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu sau: 1.. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưở

ĐỖ ĐỨC KIỂM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY BẰNG NẸP VÍT KHÓA TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Mạnh Khánh

HÀ NỘI - 2018

được bày tỏ lòng cảm ơn tới:

Ban Giám Hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Ban Giám Đốc Bệnh viện Việt Đức, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Viện chấn thương chỉnh hình và các khoa phòng Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Mạnh Khánh - Người Thầy đã dìu dắt, chỉ bảo tận tình cho tôi những kiến thức chuyên môn, kỹ năng sống cần thiết về phong cách làm việc, về tình yêu nghề nghiệp, về y đức của người thầy thuốc, trong suốt quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này

Tôi gửi lời cảm ơn Đảng ủy, ban giám đốc Bệnh viên Đa khoa Nông nghiệp và tập thể Khoa ngoại chấn thương, đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành được khóa học này.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các nhà khoa học trong hội đồng chấm luận văn Các thầy là tấm gương sáng về lòng say mê nghiên cứu khoa học cho tôi học tập.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các bệnh nhân và gia đình họ đã hợp tác và cung cấp cho tôi các thông tin cần thiết cho luận văn.

Cuối cùng tôi dành sự tri ân sâu sắc tới bố mẹ, vợ và những người thân trong gia đình, đã chia sẻ những khó khăn, động viên, cổ vũ và là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong suốt quá trình học tập.

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 06 tháng 10 năm 2018

Đỗ Đức Kiểm

Tôi là Đỗ Đức Kiểm, học viên lớp chuyên khoa II khóa 30 - Chuyênngành Chấn thương chỉnh hình – Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Nguyễn Mạnh Khánh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam và trên thế giới

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 06 tháng 10 năm 2018

Tác giả luận văn

Đỗ Đức Kiểm

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu đầu dưới xương quay và liên quan 3

1.1.1 Đầu dưới xương quay 3

1.1.2 Giải phẫu liên quan 5

1.2 Chẩn đoán và điều trị gãy đầu dưới xương quay 6

1.2.1 Khái niệm gãy đầu dưới xương quay 6

1.2.2 Sơ lược lịch sử nghiên cứu gãy đầu dưới xương quay 6

1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế gãy đầu dưới xương quay 7

1.2.4 Triệu chứng thực thể và lâm sàng 7

1.2.6 Sinh lý liền xương 11

1.2.7 Điều trị gãy đầu dưới xương quay 16

1.2.8 Biến chứng 21

1.2.9 Đánh giá kết quả 23

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 28

1.3.1 Trên thế giới 28

1.3.2 Ở Việt Nam 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 32

2.3 Phương pháp nghiên cứu 33

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 33

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu hồi cứu 33

2.5 Điều trị 34

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 41

2.7 Đạo đức nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 42

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 42

3.1.1 Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 42

3.1.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 43

3.1.3 Nguyên nhân chấn thương 44

3.1.4 Đặc điểm phân bố tổn thương 44

3.1.5 Đặc điểm phỏng nước 45

3.1.6 Phân loại gãy theo AO 45

3.1.7 Tổn thương phối hợp 46

3.2 Kết quả điều trị gãy đầu dưới xương quay bằng phẫu thuật kết xương nẹp khóa 46

3.2.1 Tình trạng nắn chỉnh ổ gãy 47

3.2.2 Tình hình hồi phục xương về vị trí giải phẫu 48

3.2.3 Tình trạng vết mổ 48

3.2.4 Kết quả Xquang sau mổ 49

3.2.5 Kết quả liền xương sau mổ 6 tháng 50

3.2.6 Kết quả chung theo Green và O’Brien cải tiến bởi Cooney 50

3.2.7 Kết quả phục hồi chức năng sau 6 tháng 51

3.2.8 Biến chứng sau mổ 6 tháng 53

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy đầu dưới xương quay bằng phẫu thuật kết xương nẹp khóa 54

4.1.1 Tuổi, giới và nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 58

4.1.2 Nguyên nhân chấn thương 59

4.1.3 Đặc điểm phân bố tổn thương 60

4.1.4 Đặc điểm phỏng nước 61

4.1.5 Phân loại gãy theo AO 61

4.1.6 Tổn thương phối hợp 62

4.2 Kết quả phẫu thuật điều trị gãy đầu dưới xương quay bằng nẹp khóa 62

4.2.1 Tình trạng nắn chỉnh ổ gãy và hồi phục xương về vị trí giải phẫu 62 4.2.2 Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật 63

4.2.3 Kết quả Xquang sau mổ 63

4.2.4 Kết quả liền xương sau mổ 6 tháng 64

4.2.5 Kết quả chung theo Green và O’Brien cải tiến bởi Cooney 64

4.2.6 Tình trạng đau sau mổ 64

4.2.7 Kết quả hồi phục chức năng sau 6 tháng 65

4.2.8 Biến chứng sau mổ 67

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật điều trị gãy đầu dưới xương quay bằng nẹp khóa 67

KẾT LUẬN 70

KHUYẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Đánh giá kết quả nắn gãy đầu dưới xương quay theo JL Haas và JY

de la Caffinière 24

Bảng 1.2 Hệ thống thang điểm đánh giá chức năng gãy đầu dưới xương quay theo Gartland và Werley 1951 và Sarmiento 1975 25

Bảng 1.3 Hệ thống thang điểm đánh giá chức năng gãy đầu dưới xương quay theo Green và O’Brien cải tiến bởi Cooney 26

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 42

Bảng 3.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.3 Nguyên nhân chấn thương 44

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa tay thuận và tay gãy 44

Bảng 3.5 Mức độ thiểu dưỡng cổ tay 45

Bảng 3.6 Phân loại gãy theo AO 45

Bảng 3.7 Tổn thương phối hợp 46

Bảng 3.8 Thời gian từ khi gãy xương tới lúc được phẫu thuật 46

Bảng 3.9 Điều trị kháng sinh sau mổ 47

Bảng 3.10 Tình trạng nắn chỉnh ổ gãy 47

Bảng 3.11 Tình hình hồi phục xương 48

Bảng 3.12 Tình trạng vết mổ 48

Bảng 3.13 Đặc điểm các chỉ số Xquang sau mổ 49

Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân theo các chỉ số Xquang sau mổ 49

Bảng 3.15 Kết quả liền xương sau mổ 6 tháng 50

Bảng 3.16 Kết quả chung theo Green và O’Brien cải tiến bởi Cooney 50

Bảng 3.17 Tình trạng đau sau mổ 51

Bảng 3.18 Đánh giá phục hồi chức năng chủ quan của bệnh nhân sau 6 tháng .51 Bảng 3.19 Đánh giá phục hồi chức năng khách quan của bệnh nhân sau 6 tháng 52

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa giới tính và kết quả điều trị gãy đầu dưới

xương quay 54Bảng 3.23 Mối liên quan giữa nghề nghiệp và kết quả điều trị gãy đầu dưới

xương quay 54Bảng 3.24 Mối liên quan giữa loại gãy xương phân loại theo AO và kết quả

điều trị gãy đầu dưới xương quay 54Bảng 3.25 Mối liên quan giữa tình trạng nắn chỉnh ổ gãy và kết quả điều trị

gãy đầu dưới xương quay 55Bảng 3.26 Mối liên quan giữa tình hình phục hồi xương về vị trí giải phẫu và

kết quả điều trị gãy đầu dưới xương quay 55Bảng 3.27 Mối liên quan giữa thời gian từ lúc gãy xương đến khi mổ và kết

quả điều trị gãy đầu dưới xương quay 56Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tình trạng nắn chỉnh ổ gãy và thời gian từ khi

gãy xương đến khi phẫu thuật 57Bảng 3.29 Mối liên quan giữa kết quả tập phục hồi chức năng và kết quả điều

trị gãy đầu dưới xương quay 57

Hình 1.1 Giải phẫu mặt trước đầu dưới xương quay 3

Hình 1.2 Giải phẫu mặt sau đầu dưới xương quay 4

Hình 1.3 Giải phẫu mặt khớp đầu dưới xương quay 4

Hình 1.4 Giải phẫu dây chằng cổ tay 5

Hình 1.5 Trục và góc giữa các mốc giải phẫu trên X quang cổ tay bình thường 9

Hình 1.6 Phân loại gãy đầu dưới xương quay theo AO 11

Hình 1.7 Cấu tạo của hệ nẹp khóa 19

Hình 1.8 Cơ chế tác dụng của nẹp khóa 19

Hình 1.9 Kết cấu Nẹp-Vít-Xương khác nhau giữa nẹp thường và nẹp khóa 20

Hình 1.10 Nẹp khóa đầu dưới xương quay chữ T chéo 21

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân trên bàn mổ và nẹp vít khóa 35

Hình 2.2 Đường mổ ở mặt trước cổ tay 36

Hình 2.3 Nắn chỉnh ổ gãy đặt nẹp và khoan có ống định hướng 36

Hình 2.4 Đặt nẹp và bắt ví hoàn chỉnh 37

Hình 2.5 Thì đóng da và kết quả XQ sau mổ 1 ngày 37

Hình 2.6 Thước đo tầm vận động 40

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 42

Bảng 3.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.3 Nguyên nhân chấn thương 44

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa tay thuận và tay gãy 44

Bảng 3.5 Mức độ thiểu dưỡng cổ tay 45

Bảng 3.6 Phân loại gãy theo AO 45

Bảng 3.7 Tổn thương phối hợp 46

Bảng 3.8 Thời gian từ khi gãy xương tới lúc được phẫu thuật 46

Bảng 3.9 Điều trị kháng sinh sau mổ 47

Bảng 3.12 Tình trạng vết mổ 48

Bảng 3.13 Đặc điểm các chỉ số Xquang sau mổ 49

Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân theo các chỉ số Xquang sau mổ 49

Bảng 3.15 Kết quả liền xương sau mổ 6 tháng 50

Bảng 3.16 Kết quả chung theo Green và O’Brien cải tiến bởi Cooney 50

Bảng 3.17 Tình trạng đau sau mổ 51

Bảng 3.18 Đánh giá phục hồi chức năng chủ quan của bệnh nhân sau 6 tháng .51 Bảng 3.19 Đánh giá phục hồi chức năng khách quan của bệnh nhân sau 6 tháng 52

Bảng 3.20 Kết quả đánh giá tập phục hồi chức năng 52

Bảng 3.21 Biến chứng sau mổ 53

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa giới tính và kết quả điều trị gãy đầu dưới xương quay 54

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa nghề nghiệp và kết quả điều trị gãy đầu dưới xương quay 54

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa loại gãy xương phân loại theo AO và kết quả điều trị gãy đầu dưới xương quay 54

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa tình trạng nắn chỉnh ổ gãy và kết quả điều trị gãy đầu dưới xương quay 55

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa tình hình phục hồi xương về vị trí giải phẫu và kết quả điều trị gãy đầu dưới xương quay 55

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa thời gian từ lúc gãy xương đến khi mổ và kết quả điều trị gãy đầu dưới xương quay 56

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tình trạng nắn chỉnh ổ gãy và thời gian từ khi gãy xương đến khi phẫu thuật 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đầu dưới xương quay (ĐDXQ) là vùng xương xốp, nằm trong giới hạnmột đoạn 2 - 2,5cm tính từ mặt khớp cổ tay Gãy ĐDXQ là loại gãy xươngchi trên thường gặp nhất, chiếm 1/6 số ca gãy xương trong cấp cứu [1], [2],8% tổng số ca gãy xương, 26% các trường hợp gãy xương chi trên, 50% cáctrường hợp gãy xương cẳng tay Gãy ĐDXQ gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhấtgặp ở 2 lứa tuổi: 6 - 10 tuổi và 60 - 69 tuổi [1], [2] Ở trẻ em, loại gãy nàychiếm 25% số ca gãy xương và tỷ lệ này là 18% ở người lớn tuổi Báo cáocủa Kate W Nellans và cộng sự (2012) tổng kết số liệu trong 40 năm gần đâythì tỷ lệ gãy ĐDXQ có xu hướng gia tăng, tính riêng năm 2001 tại Mỹ đã cótới hơn 640.000 trường hợp gãy ĐDXQ [3] Các nghiên cứu ở nhiều quốc giakhác như: Anh, Thụy Điển, Phần Lan cũng có cùng kết luận tương tự [4], [5],[6] Theo các tác giả này, nguyên nhân của hiện tượng này là do sự gia tăngchấn thương thể thao ở người trẻ cùng với sự già hóa của dân số và gia tăngcác hoạt động xã hội ở người lớn tuổi

Hơn 80 năm qua, các phẫu thuật viên đã cố gắng phân loại gãy ĐDXQ

và có rất nhiều hệ thống phân loại gãy ĐDXQ ra đời, nhưng nhìn chung lại có

2 dạng: gãy ngoài khớp và gãy trong khớp Trong đó, gãy ĐDXQ ngoài khớpkhá phổ biến, đặc biệt trong chấn thương năng lượng thấp [7] Chức năng cổtay có vai trò hết sức quan trọng trong hoạt động hằng ngày Gãy ĐDXQ nếukhông được điều trị đúng và kịp thời sẽ để lại di chứng nặng nề, làm mất hoặcgiảm chức năng bàn tay dẫn đến không thực hiện được các động tác linh hoạt,khéo léo trong cuộc sống hàng ngày Các tổn thương này có thể để lại nhữngtổn thất trầm trọng trong cuộc sống như: một công nhân có thể mất việc làm,một vận động viên không thể tiếp tục thi đấu Trước kia, nhiều người vẫnquan niệm rằng gãy ĐDXQ là loại gãy xương đơn giản, nhưng hiện nay người

ta đã phải thừa nhận rằng đây là những tổn thương phức tạp, có thể để lại dichứng nặng nề, nhưng lại chưa được quan tâm đúng mức Vì vậy, phẫu thuậtđiều trị gãy ĐDXQ ngày càng được quan tâm và liên tục hoàn thiện [8].

Phẫu thuật điều trị gãy ĐDXQ được Lambotte tiến hành đầu tiên vàonăm 1908 bằng cách xuyên 2 kim Kirschner qua mỏm trâm quay cố định ổgãy Mặc dù, kết quả báo cáo của Lambotte còn nhiều hạn chế nhưng đã mở

ra một hướng mới đối với điều trị gãy ĐDXQ cho tới nay Từ đó, nhiều phẫuthuật viên trên thế giới đã không ngừng nghiên cứu để đưa ra rất nhiều cácphương pháp điều trị gãy ĐDXQ với chỉ định riêng: nẹp vít, cố định ngoài,xuyên kim [8] Gần đây, đối với các trường hợp gãy ĐDXQ chỉ định di lệchquá lớn, nắn chỉnh không được thì phương pháp phẫu thuật kết xương bằngnẹp khóa

Những năm gần đây với sự phát triển của các phương tiện kết xươngmới, vật liệu tốt đã mở ra cơ hội nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân Nẹpkhóa là loại phương tiện kết xương có nhiều ưu điểm về cơ sinh học, đã khắcphục được những hạn chế của nẹp vít thông thường, hạn chế lỏng nẹp vít,chống lún mặt khớp tốt, chống di lệch thứ phát sau mổ, cố định ổ gãy vững,giúp bệnh nhân tập vận động sớm

Ở Việt Nam, điều trị phẫu thuật gãy ĐDXQ bằng nhiều phương phápkhác nhau Các báo cáo về điều trị gãy ĐDXQ bằng phẫu thuật nói chung và

bằng nẹp khóa nói riêng còn ít Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá

kết quả phẫu thuật gãy đầu dưới xương quay bằng nẹp vít khóa tại Bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị gãy đầu dưới xương quay bằng phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít khóa tại Bệnh viện Việt Đức.

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy đầu dưới xương quay bằng phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít khóa tại Bệnh viện Việt Đức.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu đầu dưới xương quay và liên quan

1.1.1 Đầu dưới xương quay

Đầu dưới xương quay là một vùng xương xốp, nằm trong giới hạn mộtđoạn 2-2,5cm tính từ mặt khớp cổ tay, gồm xương xốp với các bè xương xếptheo hướng vuông góc với mặt khớp Điều này có thể thấy rõ trên phim Xquang, đặc biệt là mặt lòng Các bè xương đặc này xếp thành hàng chạy từphần vỏ xương trước đến mặt khớp tạo nên các tam giác Vỏ xương đặcquanh ống tủy chỉ có ở ba phần tư hành xương Lớp xương mỏng mặt lưngkéo dài hơn phía trước Điều này giải thích lý do đường gãy ở mặt lưng nhiềuhơn Sức mạnh của thân xương được tăng cường ở mặt lưng bởi những màoxương làm nên những rãnh gân duỗi dạng [9], [10]

Ở người lớn, ĐDXQ có 5 mặt: trước, sau, trong, ngoài và mặt khớp.Mặt trước liên tục với thân xương quay, cong lõm và nhẵn, có cơ sấpvuông bám tới 0,5cm phía trên bờ khớp trước Là nơi bám của 3 dây chằngmặt gan cổ tay: dây chằng bên cổ tay quay, dây chằng quay cả và dây chằngquay tháp

Hình 1.1 Giải phẫu mặt trước đầu dưới xương quay [11]

Mặt sau không đều, có những gờ và rãnh cho các gân duỗi dạng trượtqua Lồi củ Lister nhô cao nhất là điểm tựa cho gân duỗi dài ngón cái 6khoang gân riêng biệt che phủ mặt sau ĐDXQ và đầu dưới xương trụ

Hình 1.2 Giải phẫu mặt sau đầu dưới xương quay [11]

Mặt ngoài sờ ngay được dưới da, đỉnh là mỏm trâm quay, giới hạn phíasau là lồi củ Lister

Mặt trong có hình tam giác, ở đáy có hố sigma khớp với đầu dướixương trụ

Mặt khớp có 2 phần: hố thuyền và hố nguyệt Hố thuyền ở ngoài hìnhtam giác và hố nguyệt ở trong hình tứ giác Tất cả được phủ kín bởi sụn khớp

Hình 1.3 Giải phẫu mặt khớp đầu dưới xương quay [11]

1.1.2 Giải phẫu liên quan

 Dây chằng và bao khớp [12]: đầu dưới xương quay có 2 khớp: khớpquay-trụ dưới và khớp quay-cổ tay

 Khớp quay - trụ dưới:

- Mặt khớp: tạo bởi chỏm xương trụ và hố sigma của xương quay

- Bao khớp: bám vào bờ trước, bờ sau của dây chằng tam giác vàquanh các mặt khớp quay trụ

- Dây chằng: khớp quay - trụ dưới được giữ vững trong mọi vị trí cửđộng của khớp cổ tay nhờ hệ thống cơ sấp ngửa, gấp duỗi cổ tay và dây chằngquanh khớp quay trụ dưới, quan trọng nhất là phức hợp sụn sợi tam giác.Phức hợp này là một đĩa sụn khớp dầy 1 - 2mm xuất phát từ bờ dưới khuyếtsigma, dọc theo bờ trụ của ĐDXQ nối vào nền mỏm trâm trụ kết vào xươngnguyệt (dây chằng nguyệt trụ), xương tháp (dây chằng trụ tháp), xương móc

và cuối cùng là nền xương đốt bàn V

 Khớp quay - cổ tay:

- Mặt khớp: đầu dưới xương quay và xương thuyền, xương nguyệt

- Bao khớp: dày ở trước, mỏng ở sau và rất chắc ở 2 bên

- Dây chằng gồm: dây chằng bên cổ tay - quay, bên cổ tay trụ, quay cổtay gan tay, quay - cổ tay mu tay

Hình 1.4 Giải phẫu dây chằng cổ tay [11]

 Thần kinh [12]

- Thần kinh giữa: là thành phần mềm nhất, nông nhất và ngoài nhất nằmtrong ống cổ tay Chi phối cảm giác cho ngón I, II, III, ½ ngón IV và vậnđộng cho 5 cơ: dạng ngắn ngón cái, đối chiếu ngón cái, cơ giun 1 và 2

- Thần kinh trụ: nằm trong ống Guyon, chi phối cảm giác ngón V, ½ngón IV và vận động cho các cơ ô mu út, cơ gian cốt, cơ khép ngón cái,gấpngắn ngón cái, cơ giun 3 và 4

- Nhánh cảm giác thần kinh quay: ngay gần tận cùng ĐDXQ, nhánhcảm giác thần kinh quay chia 3 nhánh tận: ngoài, giữa, trong Nó chạy ngoàiđộng mạch quay, trước gân cơ dạng ngón cái dài và duỗi ngắn ngón cái

1.2 Chẩn đoán và điều trị gãy đầu dưới xương quay

1.2.1 Khái niệm gãy đầu dưới xương quay

Gãy ĐDXQ là gãy ở vị trí vùng xương xốp, nằm trong giới hạn mộtđoạn 2-2,5cm tính từ mặt khớp cổ tay Loại gãy này thường gặp ở người già(do loãng xương), có thể gặp ở người lớn do lực chấn thương lớn, ở trẻ emthường bong sụn tiến hợp [10]

1.2.2 Sơ lược lịch sử nghiên cứu gãy đầu dưới xương quay

Gãy ĐDXQ được Pouteau và Abraham Colles đưa ra những mô tả đầutiên, là những gãy vùng hành xương của ĐDXQ, không phạm khớp và di lệch

ra sau [13]

Năm 1838, Barton mô tả dạng gãy một phần bờ sau phạm khớp kèmtheo trật hay bán trật khớp Năm 1854, Smith mô tả gãy ở ngang mức ĐDXQ

như gãy Colles nhưng di lệch ra trước [13] Năm 1962, Sheck mô tả dạng gãyhình chêm phía trong (hố xương nguyệt), là gãy thấu khớp đi qua góc quay trụcủa ĐDXQ [13] Năm 1974, Cautilli mô tả dạng gãy tài xế: mỏm trâm quay bịgãy chẻ ra theo mặt phẳng dọc và di lệch lên trên [13].

1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế gãy đầu dưới xương quay

1.2.3.1 Nguyên nhân gãy đầu dưới xương quay

Căn cứ vào tính chất, đặc điểm lực chấn thương chia ra 3 nhóm nguyênnhân gãy ĐDXQ: TNGT, TNSH, TNLĐ

1.2.3.2 Cơ chế gãy đầu dưới xương quay

 Cơ chế trực tiếp

- Đập đầu dưới xương quay vào vật cứng (chủ động)

- Lực tác động trực tiếp vào đầu dưới xương quay (thụ động)

 Cơ chế gián tiếp

- Ngã chống bàn tay xuống đất trong tư thế bàn tay duỗi hết mức, đầudưới xương quay bị ép giữa mặt đất và sức nặng thân người, làm đầu ngoại vi

di lệch ra sau lên trên

- Ngã chống mu bàn tay xuống đất, cổ tay gấp, làm đầu ngoại vi di lệch

ra trước và lên trên

1.2.4 Triệu chứng thực thể và lâm sàng

1.2.4.1 Triệu chứng cơ năng

Đau nhiều vùng cổ tay, cử động cổ tay đau nhiều hơn

1.2.4.2 Triệu chứng thực thể

Trường hợp gãy Pouteau - Colles điển hình [14], [15], [16], [17]

- Nhìn phía mặt: bàn tay vẹo ra ngoài, trục cẳng tay không qua ngón giữa,

mà qua ngón 4 hoặc 5, bờ ngoài cẳng tay - bàn tay tạo nên hình lưỡi lê

- Nhìn nghiêng: bàn tay lệch ra sau, đầu ngoại vi gồ ra sau tạo nên hìnhlưng nĩa ở trên khớp cổ tay

- Điểm đau chói khi ấn phía trên mỏm trâm quay 1 - 2,5 cm, ứng với vị trígãy.

- Đầu gãy nhô ra dưới da

- Mỏm trâm quay lên cao hơn mỏm trâm trụ (bình thường mỏm trâmquay thấp hơn mỏm trâm trụ khoảng 1cm)

- Tiếng lạo xạo có thể có hoặc không tùy vào mức độ hai đầu gãy càivào nhau

Với các gãy phạm khớp hay nội khớp các triệu chứng thường nặng nềhơn Phụ thuộc vào mức độ tổn thương của xương, phần mềm và các tổnthương kèm theo, có thể xuất hiện thiểu dưỡng trên bề mặt da [14]

- Dị cảm hay mất cảm giác mặt gan tay đốt xa các ngón, 2, 3 và mấtđộng tác đối các ngón là tổn thương thần kinh giữa

- Đối với thần kinh trụ, dị cảm hay mất cảm giác cạnh trong bàn tay,ngón 5 và nửa trong ngón 4, dạng khép các ngón tay

- Động tác gấp, duỗi các ngón cũng có thể bị hạn chế do gân các cơ

gấp, duỗi có thể bị ảnh hưởng.

1.2.4.3 Triệu chứng X quang

X quang có giá trị chẩn đoán xác định, ngoài ra còn cho phép chẩnđoán kiểu gãy, mức độ gãy và phát hiện các tổn thương khác của xương trụ,khớp quay trụ, khớp quay cổ tay nếu mà đôi khi lâm sàng chưa phát hiện ra

Chụp phim X quang cổ bàn tay đúng tiêu chuẩn, tư thế thẳng, nghiêngbình thường [18], [14], [15], [19]:

Hình 1.5 Trục và góc giữa các mốc giải phẫu trên X quang cổ tay bình

thường [20]

- Trên phim thẳng: mỏm trâm quay thấp xuống 6 - 10mm so với mỏmtrâm trụ, đường nối giữa mỏm trâm quay và mỏm trâm trụ là một đườngnghiêng tạo với đường ngang một góc khoảng 23o - 25o

- Trên phim nghiêng: đầu dưới xương quay là một cung lõm, đường dâycung này bình thường tạo một góc khoảng 10o - 12o so với đường thẳng ngang

Ngoài ra còn phải chụp X quang khuỷu, vai nếu thăm khám nghi ngờ

có tổn thương

CT Scanner Mục đích chủ yếu là đánh giá mặt khớp, và các tổn thươngkhối xương cổ tay Từ đó có phương án điều trị thích hợp

1.2.5 Phân loại gãy đầu dưới xương quay

Có rất nhiều phân loại gãy ĐDXQ dựa trên nhiều cơ sở khác nhau:

- Dựa trên hình ảnh X quang và sự di lệch: phân loại AO, Sarmiento,Lidstrom

- Dựa trên cơ chế chấn thương: Castaing, Fermandez, Linscheid

- Dựa trên liên quan mặt khớp: McMurtry-Tupiler, Lidstrom, Melon

- Dựa trên mức độ gãy nát: Gartland-Werley, Tenkins, Older

Phân loại theo Sarmiento:

Nhóm I: Gãy không di lệch, không nội khớp

Nhóm II: Gãy di lệch, không nội khớp

Nhóm III: Gãy không di lệch, có nội khớp

Nhóm IV: Gãy có di lệch, có nội khớp

Phân loại Fernandez:

Nhóm I: Gãy gập

Nhóm II: Gãy lún

Nhóm III: Gãy xé

Nhóm IV: Gãy trật khớp cổ tay cơ chế giật

Nhóm V: Gãy kết hợp 4 nhóm trên do chấn thương tốc độ cao

Phân loại theo AO: chia gãy đầu dưới xương quay thành 3 loại và các phân nhóm

Loại A: Gãy không nội khớp

Loại B: Gãy nội khớp một phần

Loại C: Gãy nội khớp phức tạp

Cách phân loại này dựa vào vị trí giải phẫu bị tổn thương nên khá chitiết và thuận lợi cho mục đích nghiên cứu Đây là phân loại được sử dụngnhiều trong thực hành lâm sàng

A1: Gãy ngoài khớp của xương trụ, xương quay nguyên vẹn

A2: Gãy ngoài khớp xương quay đơn giản

A3: Gãy ngoài khớp xương quay nhiều mảnh

B1: Gãy nội khớp một phần xương quay dọc

B2: Gãy nội khớp một phần xương quay di lệch mặt lưng

B3: Gãy nội khớp một phần xương quay di lệch mặt trước

C1: Gãy nội khớp hành xương đơn giản xương quay

C2 Gãy nội khớp hoàn toàn của xương quay

C3 Gãy nội khớp hoàn toàn của xương quay, gãy nhiều mảnh

Hình 1.6 Phân loại gãy đầu dưới xương quay theo AO [21]

1.2.6 Sinh lý liền xương

Liền xương là một quá trình tái tạo mô xương sau gãy xương cũngnhư sau thủ thuật đục xương chỉnh trục, đóng cứng khớp hay ghép xương.Đây là mối quan tâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnhhình mà còn của các nhà nội khoa, phục hồi chức năng, cơ sinh học, môhọc, hóa sinh học và đã có nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến củaquá trình liền xương và các thành phần, yếu tố tham gia vào quá trình nàynhư thế nào Nguyên bào xương (Osteoblast) được coi là một yếu tố chủyếu của quá trình liền xương, mọi rối loạn của quá trình này đều có liênquan đến các nguyên bào xương Cũng không ít các nghiên cứu thựcnghiệm tìm hiểu cách đáp ứng của các nguyên bào xương đối với thuốc,hormone, bệnh tật, rối loạn dinh dưỡng và nhiều yếu tố khác

Những nghiên cứu gần đây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen

của quá trình liền xương Người ta biết rằng để đạt được liền xương khôngchỉ cần nguyên bào xương mà còn cần đến nhiều yếu tố khác Những cơchế trung gian và tại chỗ, những yếu tố lý sinh và hóa sinh đều ảnh hưởngtới các tế bào vùng gãy xương và quá trình liền xương Những cơ chế nàyquyết định ở ñâu và khi nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bàoxương, hủy cốt bào, nguyên bào sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thờigian trong bao lâu Nhờ vào những kiến thức mới, người ta bắt đầu tácđộng tới quá trình liền xương qua cơ chế trung gian, có những điểm khác

so với những hiểu biết kinh điển trước đây

Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởngrất quan trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quảtốt, đạt được liền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra

Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ Tại chỗ gãy hìnhthành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy đạithực bào tập trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử Tại đâyhình thành một khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch.Màng xương quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền cốt bào và tạo cốt bào.Khối mô hạt quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ - sụn.Khối can xơ - sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cánh cốt hóa trongmàng và cốt hóa trên mô hình sụn Kết quả là những bè xương nguyênphát (xương lưới) hình thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắtđầu diễn ra, xương nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát (xươnglá) Kết thúc thời kì sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúcbình thường [22]

Có hai kiểu liền xương:

1.2.6.1 Liền xương kỳ đầu

Xảy ra sau mổ kết hợp xương: Ví dụ sau mổ kết hợp xương nẹp vít

Mạch máu từ ống Havers phát triển qua khe gãy đến đầu xương bên kia ổgãy, tạo can xương yếu.

1.2.6.2 Liền xương kỳ hai

- Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ đóng đinh nội tủy vv…can xương to sùi, vững chắc

- Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn:

 Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)

- Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần Sau khi gãyxương, máu từ các đầu gãy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụlại thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứngviêm cấp tính, với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêuhủy tổ chức hoại tử và các xương vụn Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạothành một mô liên kế hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo

- Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: Vai trò của khốimáu tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thínghiệm của Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: Khi đưa một khối máu tụvào dưới màng xương sẽ thấy có sự hình thành xương Khối máu tụ ở đâynhư những kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóacủa các cytokine tham gia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho các quátrình liền xương về sau Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóahọc được giải phóng trong đó có các chất cảm ứng xương, các chất nàybiến các tế bào chưa biệt hóa thành các tế bào biệt hóa tạo xương đến lượtmình các tế bào xương đã biệt hóa dưới tác động của các chất trung gianhóa học khác thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương đồng thời cácchất trung gian hóa học hóa hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra đểtăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non

 Giai đoạn tạo can xương

- Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào

những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ratrong khoảng tháng thứ 2, thứ 3 sau gãy xương Can xương được hìnhthành từ tổ chức hạt, qua các giai đoạn:

- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồmnhững sợi colagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyênbào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăngsinh được thực hiện hình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này canxương rất mềm và dễ gãy

- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạoxương chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các maomạch, đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi haiđầu gãy được nối liền với nhau

 Giai đoạn sửa chữa hình thể can

Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năngcủa xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạocốt bào, quá trình này được lặp đi lặp lại Việc sửa chữa phụ thuộc nhiềuyếu tố trong ó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vậnđộng sớm là một yếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn,yếu tố định hướng về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếutrong việc sửa chữa can xương

 Giai đoạn sửa chữa hình thể xương

Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những thángđầu, sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời Ở giai đoạn này xương đượcchỉnh sửa cho phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về vớihình thể ban đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặtxương được sửa chữa [23]

1.2.6.3 Quá trình liền xương xốp

Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết

xương, liền xương sẽ diễn ra dễ ràng Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuầnđầu tiên, các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương Quá trình cốt hóadiễn ra trực tiếp, không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãykhông vững Liền xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương.

Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và khôngchắc chắn Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn Can màng xươnghầu như không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết Tạichỗ khuyết, can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rấtchậm Điều này giải thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ởđầu xương Vì vậy bất động phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyếtxương bằng ghép xương hoặc chất thay thế xương

Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hìnhthể can khác với mô xương cứng Người ta tìm thấy các tạo cốt bào-hủy cốtbào, nhưng nếu xét đến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiềumạch máu thì giai đoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặchiệu [24], [25]

1.2.6.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương

*Yếu tố toàn thân:

- Tuổi: Tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng

- Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ởnhiều khía cạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốthơn liền xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới

- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao, HIV/AIDS, đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn rachậm hơn

* Yếu tố tại chỗ:

Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: Ổ gãy bất

động không tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềmxung quanh dập nát nhiều, nhiễm trùng… là những yếu tố làm cho ổgãy chậm liền.

- Bất động ổ gãy không tốt: Ổ gãy bất động không tốt làm tổnthương các tân mạch tân tạo, làm chậm quá trình liền xương

- Kéo giãn: Kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiệncho xơ phát triển tại ổ gãy, là nguyên nhân tạo khớp giả Thí nghiệm củaPichard (1963) cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảnggiãn cách có thể được bắc cầu thành công

- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc táchmàng xương nhiều, làm chậm lại quá trình liền xương

- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây phângiải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương

- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu

ổ gãy, các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quátrình liền xương [26]

1.2.7 Điều trị gãy đầu dưới xương quay

Nguyên tắc cơ bản trong điều trị gãy ĐDXQ:

1 Nắn phục hồi giải phẫu

2 Bất động duy trì sự nắn này

quá gập dẫn tới biến chứng chèn ép thần kinh giữa, cứng các khớp ngón tay.Sau đó, phương pháp này được thay thế bằng phương pháp của Boehler,phương pháp bất động với tư thế bàn tay ngửa của Sarmiento Vài nghiên cứuvề vần đề này, so sánh tư thế khác nhau của cổ tay và bàn tay, bột chức năngvới cẳng tay ngửa, bó bột trên khuỷu và dưới khuỷu cho thấy sự phục hồi giảiphẫu không khác biệt.

Di lệch thứ phát trong bột đối vỡi gãy ĐDXQ khá cao TheoKongsholm (1989): 30% phải nắn lại, 48% di lệch thứ phát sau 10 ngày phảinắn lại lần 2, số chấp nhận được có 62,5% di lệch thứ phát sau đó, kết quảcuối cùng 80,1% can lệch [27] Vài nghiên cứu khác cho thấy 33% [28] và54% [29] gãy ĐDXQ di lệch thứ phát sau nắn lần đầu

1.2.7.2 Xuyên kim qua da

Kỹ thuật này được đề nghị đầu tiên bởi Lambotte năm 1908 bằngxuyên kim Kirschner qua mỏm trâm quay Một vài thay đổi về vị trí, hướngxuyên kim được nghiên cứu, nhưng mục đích vẫn là cố định mảnh gãy vào vỏxương đối diện của đoạn gãy gần

Ngày nay, xuyên kim thường được kết hợp với các phương pháp kháctrong điều trị các loại gãy phức tạp

1.2.7.4 Nắn chỉnh qua nội soi khớp

Các nghiên cứu gần đây cho thấy nội soi là phương pháp ít xâm lấn vàđạt được nắn chỉnh di lệch mặt khớp rất tốt Nội soi cho phép nắn chỉnh mặt

khớp đến từng milimet mà không cần mở rộng khớp Tuy nhiên nội soi tronggãy xương phức tạp hơn nội soi khớp cổ tay thông thường rất nhiều: quan sátkhó, các biến chứng do thoát dịch vào mạch máu có thẻ xảy ra, đòi hỏi cao vềtrang thiết bị và kĩ thuật.

1.2.7.5 Kết hợp xương bằng nẹp vít và nẹp khóa

Kết hợp xương nẹp vít cho phép phục hồi tốt về giải phẫu Nẹp vít làphương tiện kết hợp xương kinh điển, cho phép nắn chỉnh và cố định tốt cácmặt gãy, giúp vận động sớm Tuy nhiên đối với gãy nhiều mảnh, phạm khớpnhất là các bệnh nhân lớn tuổi bị loãng xương thì kết hợp xương bằng nẹp vítthường gặp khó khăn và không vững chắc [30]

Nẹp khóa được đề cập như một phương thức giải quyết vấn đề lỏng củanẹp vít, loãng xương

1.2.7.6 Đặc điểm về nẹp khóa

* Cấu tạo nẹp khóa

Đối với nẹp vít thông thường cấu trúc nẹp-vít-xương không thực hiện sựvương chắc do

+ Lỗ trên nẹp bao giờ cũng rộng hơn đường kính than vít

+ Bề mặt trơn trượt của nẹp tiếp xúc bề mặt trơn trượt của xương

+ Phụ thuộc vào khoảng chống của khe gãy,chất lương xương để tạo momem xoắn với vít

Đặc điểm nổi bật về cấu tạo của hệ nẹp khóa là ở phần mũ vít có cácvòng ren, cho phép gắn chặt vào các vòng ren ở lỗ vít trên nẹp [30]

Các mũ vít khi được bắt hết vào thân nẹp sẽ một góc cố định mang lạisự vững chắc cho cấu trúc mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữa vít - nẹp -xương và không đơn thuần chỉ dựa vào liên kết bề mặt vít với xương vì nẹp

không ép sát bề mặt xương [30].

Hình 1.7 Cấu tạo của hệ nẹp khóa [31]

Vít tạo với nẹp một góc cố định làm cho hệ nẹp khóa có nguyên lý làmviệc tương tự như một khung cố định ngoài nhưng có độ vững với lực theotrục và lực xoắn vặn lớn hơn nhiều lần do khoảng cách giữa nẹp và xương rấtnhỏ Khi chịu lực, tất cả các vít khóa có tác dụng hiệu quả đồng thời và tươngđương nhau Điều này giúp cho cấu trúc nẹp - xương chịu các lực một cáchdàn đều, tránh quá tải và giảm nguy cơ chịu mỏi Việc chống lại các lực cóhại là do vít được “khóa” vào nẹp nên không cần thiết phải bắt buộc bắt vítqua hai thành xương như ở nẹp vít thông thường Vì vậy đôi khi không cầnbắt qua 2 thành xương hoặc ở bệnh nhân bị loãng xương thì cấu trúc kếtxương nẹp khóa vẫn đảm bảo độ vững [30] Với nguyên lý cơ học như vậy,nẹp khóa đã khắc phục được những hạn chế của nẹp vít thông thường

Hình 1.8 Cơ chế tác dụng của nẹp khóa [30]

*Đặc điểm cơ sinh học của nẹp khóa

Kết xương bằng nẹp vít thông thường để thực hiện được nguyên tắc kếtxương theo AO là phục hồi giải phẫu và cố định vững chắc, điều này đòi hỏiphải bóc tách phần mềm rộng rãi đặc biệt ở những trường hợp gãy vụn nhiềumảnh gây tổn thương mô nuôi dưỡng xương tại ổ gãy Đồng thời, nẹp vítthông thường tạo lực nén ép lớn lên bề mặt xương nên gây tiêu xương dướinẹp và ảnh hưởng quá trình liền xương do cốt mạc [30] Trong phẫu thuật,không phải lúc nào cũng phục hồi được tối đa về giải phẫu và khi đó kết hợpxương sẽ không hoàn toàn vững chắc Hơn nữa, việc bộc lộ ổ gãy và sự épchặt của nẹp làm giảm cung cấp máu từ màng xương là những ảnh hưởng đếnliền xương.Sử dụng nẹp khóa là đang kiểm soát sự “chuyển động” của cácmảnh gãy trong một phạm vi nhỏ giúp cho quá trình liền xương diễn ra thuậnlợi [32] Đối với các ổ gãy vỡ vụn có thể được nắn chỉnh gián tiếp để khôiphục lại trục và chiều dài chi thể mà không gây tổn thương nhiều cốt mạccũng như phần mềm nuôi dưỡng xương ổ gãy Nẹp khóa có thể luồn ngoài cốtmạc và không ép xuống xương nên môi trường sinh học tối ưu cho liền xươngđược bảo vệ Các vít có thể được bắt qua da nên ổ gãy không cần bộc lộ rộngrãi Quá trình liền xương kỳ 2 diễn ra thuận lợi

Hình 1.9 Kết cấu Nẹp-Vít-Xương khác nhau giữa nẹp thường và nẹp khóa [33]

Hình 1.8 So sánh chịu lực uốn bẻ của nẹp vít không khóa với có khóa [34]

Theo nghiên cứu lực động học của Lill cho thấy sự giảm lỏng nẹp củanẹp khóa so với nẹp chữ T và đinh đầu trên cánh tay [32] Nghiên cứu củaDarin M và Albert Attia so sánh sử dụng nẹp khóa với các phương kết hợpJxương khác trên 98 bệnh nhân gãy đầu trên xương cánh tay cho thấy nẹp khóa

có khuynh hướng tốt hơn [35]

Đối với gãy ĐDXQ, nẹp khóa được sử dụng có thiết kế phù hợp giảiphẫu (anatomic plate) giúp cho dễ dàng khi đặt nẹp và cố định các mảnh gãy.Đồng thời, sự vững chắc của cấu trúc cho phép bệnh nhân vận động sớm sau

mổ, phục hồi chức năng và giảm các biến chứng

Hình 1.10 Nẹp khóa đầu dưới xương quay chữ T chéo

1.2.8 Biến chứng

Trong nghiên cứu hồi cứu 565 ca gãy ĐDXQ, Cooney và cộng sự báocáo tỉ lệ biến chứng hơn 31% [36] Biến chứng bao gồm: tổn thương thầnkinh giữa, viêm khớp cổ tay và quay trụ, cứng các khớp ngón tay, đứt gân, rốiloạn dinh dưỡng, thậm chí hội chứng Wolkmann Một vài biến chứng là dođiều trị hơn là tổn thương ban đầu

1.2.8.1 Tổn thương thần kinh giữa

Là biến chứng thường gặp nhất trong đa số các nghiên cứu Tổn thươngthần kinh giữa tạm thời do đụng dập hoặc căng giãn quá mức liên quan đến loại

gãy, mức độ di lệch ban đầu, nắn xương ban đầu Ngược lại, chèn ép thần kinhgiữa lâu dài thường do can lệch, nhất là can lệch gập góc ra sau nhiều [1].

1.2.8.2 Rối loạn dinh dưỡng

Là hiện tượng rối loạn vận mạch thần kinh gây rối loạn lưu thông máucục bộ ở chi xuất hiện sau chấn thương hoặc viêm tấy

Tần suất xuất hiện khác nhau tử 2-15%, theo Boehler là 0,18% vàthường gặp ở nữ trên 40 tuổi Nguyên nhân gây rối loạn lưu thông máu qua ổgãy như đau - gây co thắt mạch và ứ đọng máu do phù nề hay bột quá chặt.Dự phòng bằng cách nắn nhẹ nhàng không gây đau, tập vận động chủ độngsớm không gây đau giúp phục hồi lưu thông máu qua ổ gãy

1.2.8.3 Tổn thương gân

Gồm tổn thương: viêm dính gân gấp và gân duỗi, đứt gân Vận độngsớm các ngón tay phải được chú ý sau gãy ĐDXQ giúp hạn chế dính gân vàgiảm phù nề mô mềm

Biến chứng thường gặp nhất là đứt gân duỗi dài ngón cái [37] Nguyênnhân thường là do thiếu máu nuôi dưỡng cục bộ hơn là do gai xương cọ mòngân Điều trị bằng nối tận tận thường không thành công, cần chuyển gân duỗingón II thay thế

sẽ dẫn tới chòi đầu dưới xương trụ, ảnh hưởng tới xoay cổ tay do khớp quay trụ

dưới không ôm khít với nhau Cắt đoạn đầu dưới xương trụ để điều trị biếnchứng này khá phổ biến, nhưng có thể làm yếu và mất vững cổ tay [38].

1.2.8.5 Khớp giả

Là biến chứng hiếm gặp Nguyên nhân gồm bất động không tốt, kéo xacác mảnh gãy quá mức trong cố định ngoài Điều trị gồm ghép xương, kếthợp xương, cố định ngoài thích hợp

1.2.8.6 Thoái hóa khớp cổ tay

Biến chứng này được báo cáo khá nhiều trong gãy phạm khớp ĐDXQ,nhưng ít được báo cáo trong gãy kiểu Colles Overgaard và Solgaard theo dõi

7 năm ghi nhận 30% trường hợp có biến chứng viêm khớp trên Xquang, liênquan tới di lệch ban đầu và tuổi lúc bị chấn thương Frykmann ghi nhận 19%

có viêm khớp quay trụ dưới và có triệu chứng [1], [39]

1.2.9 Đánh giá kết quả

1.2.9.1 Phục hồi giải phẫu

Đánh giá phục hồi giải phẫu bằng các chỉ số trên Xquang:

*Trên phim thẳng:

- Chiều cao mặt khớp (RL: Radial length): khoảng cách giữa 2 đường

thẳng vuông góc với trục xương: 1 đường đi qua mỏm trâm quay, 1 đường điqua mặt khớp đầu dưới xương trụ giá trị bình thường 11-12 mm

- Góc nghiêng trụ (UA:Ulnar tilt angle): góc tạo bởi đường thẳng qua

mỏm trâm quay và góc trong của hố nguyệt với đường thẳng vuông góc vớitrục của xương quay, trung bình 22-23°

- Độ chênh quay trụ (UV:Ulnar variance): là khoảng cách giữa 2 đường

thẳng vuông góc với trục dọc xương quay:một đường qua góc hố nguyệt,đường còn lại qua đầu khớp đầu dưới xương trụ trung bình -2mm, chỉ số nàydương chứng tỏ đầu dưới xương quay di lệch chồng ngắn chỉ số này đánh giásự ngắn của xương quay chính xác hơn chiều cao mặt khớp

* Phim nghiêng:

- Góc nghiên lòng (VA:Volar tilt angle): là góc hợp bởi qua mặt khớp

xương quay với đường thẳng vuông góc với trục của xương quay giá trị bìnhthường khoảng 11-12°

Đánh giá phục hồi giải phẫu bằng các chỉ số X quang gồm: góc nghiênglòng (VA), góc nghiêng trụ (UA), độ chênh quay trụ (UV) theo tiêu chuẩn của

JL Haas và JY de la Caffinière [40]

Bảng 1.1 Đánh giá kết quả nắn gãy đầu dưới xương quay theo JL Haas

và JY de la Caffinière [40]

Góc nghiêng trụ(UA)

Xấu <0° hoặc > 30° >4mm <-10° hoặc > 20°

Để khảo sát mức độ di lệch thứ phát chúng tôi tạm phân loại như sautrên cơ sở tham khảo cách chia của Mortier như một số tác giả đã dùng để tiệncho việc so sánh [41], [42]

* Với chỉ số UA và VA: - Loại A: Thay đổi < 5°

- Loại B: Thay đổi 5 - 7°

- Loại C: Thay đổi > 7°

* Đối với UV: - Loại A: UV thay đổi < 3mm

- Loại B: UV thay đổi 3 - 4mm

- Loại C: UV thay đổi > 4mm

1.2.9.2 Phục hồi chức năng

Đa số các tác giả tin tưởng vào hệ thống đánh giá chức năng củaGartland và Werley [43] Hệ thống này đánh giá dựa trên các thông số chủquan, khách quan và phim Xquang Sarmiento và cộng sự cải tiến hệ thống

này, thêm vào sức nắm của bàn tay và cẳng tay có mất sấp hay không [44].

Bảng 1.2 Hệ thống thang điểm đánh giá chức năng gãy đầu dưới xương quay theo Gartland và Werley 1951 và Sarmiento 1975 [43], [44]

Biến dạng giải phẫu trên Xquang

Nhô mỏm trâm trụ (UV > 0)

Góc nghiêng lòng (VA < 0°)

Góc nghiêng trụ (UA < 0°)

Điểm số

12

2 - 3

0 - 6Đánh giá chủ quan

Rất tốt: Không đau, không giới hạn vận động bàn tay, không

mất khéo léo bàn tay

Tốt: Thỉnh thoảng đau, giới hạn vận động nhẹ, không mất khéo

léo bàn tay

Khá: Thỉnh thoảng có đau, giới hạn vận động, cảm giác yếu bàn

tay, ảnh hưởng nhẹ đến hoạt động hàng ngày

Xấu: Đau, giới hạn vận động, mất khéo léo bàn tay, ảnh hưởng

hoạt động hàng ngày

0246

Đau khớp quay trụ dưới

Giảm lực nắm bàn tay dưới 60% so với tay lành

53221111Biến chứng:

1 - 3

1 - 3

0 - 10Kết quả cuối cùng

Hệ thống đánh giá này vẫn còn tồn tại một vài nhược điểm [1], [38], [44]

- Những biến dạng trên X quang được cho điểm, trong khi bệnh nhânkhông có triệu chứng lâm sàng hoặc không mất chức năng

- Đánh giá khách quan thì không có định lượng, không so sánh với bên lành.Một hệ thống đánh giá chức năng thứ 2 được đưa ra bởi Green và O’Brienloại bỏ các thông số X quang [45] Hệ thống này được Cooney và cộng sự cải tiếnthêm gồm các tiêu chuẩn về đau, biên độ cử động cổ tay, sức cầm nắm bàn tay vàkhả năng trở lại công việc hàng ngày [36] Hệ thống này chặt chẽ và khách quanhơn nhưng vẫn có hạn chế vì bỏ qua các chỉ số Xquang

Bảng 1.3 Hệ thống thang điểm đánh giá chức năng gãy đầu dưới xương

quay theo Green và O’Brien cải tiến bởi Cooney [45], [36]

Chỉ số đánh giá Kết quả Thang điểm

20150

Không đauNhẹ và thỉnh thoảngVừa, chịu đượcNhiều hoặc không chịu đượcPhục hồi chức năng 25

20150

Trở lại công việc cũCông việc bị giới hạn

Bỏ nghề cũKhông hoạt động được vì đau

151050

25151050

80 - 89

65 - 79

< 65

Rất tốtTốtVừaXấu

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

Năm 2005, Wong K.K và cộng sự nghiên cứu 30 bệnh nhân (11 nam và

19 nữ, tuổi trung bình là 58,6) được cố định bằng nẹp vít khóa và theo dõitrong ít nhất một năm Kết quả 24 bệnh nhân đạt xuất sắc và 5 bệnh nhân đạtkết quả tốt, với 1 bệnh nhân có kết quả trung bình Không nhiễm trùng xảy ra.Kết luận phẫu thuật kết họp xương bằng nẹp khóa là một điều trị an toàn vàhiệu quả cho gãy xương phạm khớp của đầu dưới xương quay [47]

Năm 2009, Ayhan Kilic và cộng sự đã nghiên cứu 27 BN (15 nam và

12 nừ), có tuổi trung bình 45 tuổi ( từ 18- 77) gãy đầu dưới xương quay đượckết xương nẹp khóa mặt trước Kết quả chức năng được đánh giá bằng cách

sử dụns Q-DASH (bộ câu hỏi đánh giá nhanh khuyết tật của cánh tay, vai vàbàn tay) và thang điểm Gartland-Werley Thời gian theo dõi trung bình là 18tháng (từ 12-34 tháng) Kết quả: Theo thang điểm Gartland-Werley, kết quảxuất sắc 12 bệnh nhân (44,4%), tốt 12 bệnh nhân và trung bình 3 bệnh nhân(11,1%) Kết luận: nẹp khóa mặt trước đầu dưới xương quay là một điều trịhiệu quả trong việc phục hồi giải phẫu và chức năng [48]

Năm 2013, Karantana A và cộng sự đã nghiên cửu so sánh gãy đầudưới xương quay di lệch điều trị bằng nẹp khóa và nắn chính kín xuyên đinhkirschner qua da Kết quả đánh giá theo hai thang điểm là PEM và quickDASH Nghiên cứu cho thấy, ở thời điểm 6 tuần sau phẫu thuật, biên độ vậnđộng khớp cổ tay của nhóm điều trị nẹp khóa tốt hơn Nhưng, sau 6 tháng và