ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ tụy tại BỆNH VIỆN k và BỆNH VIỆN VIỆT đức GIAI đoạn từ 12019 đến 122020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN KIU HNG ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT UNG THƯ TụY TạI BệNH VIệN K Và BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN Từ 1/2019 ĐếN 12/2020 Chuyên ngành : Ngoại - Gan mật Mã số : CK 62 72 07 30 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Trịnh Hồng Sơn HÀ NỘI – 2020 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CA19-9 : Carbonhydrate antigen 19-9 CLVT : Cắt lớp vi tính ĐMC : Động mạch chủ GPB : Giải phẫu bệnh MEN1 : Multiple endocrine neoplasia type (Hội chứng đa khối u nội tiết tuýp 1) MRI : Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng tư) OMC : Ống mật chủ SA : Siêu âm bụng SANS : Siêu âm nội soi TMC : Tĩnh mạch chủ UTBM : Ung thư biểu mô VIP : vasoactive intestinal polypeptide WHO : World Health Oganization XHTH : Xuất huyết tiêu hóa ZES : Hội chứng Zollinger- Ellison MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý tuyến tụy 1.1.1 Giải phẫu tuyến tụy 1.1.2 Mô học 1.1.3 Sinh lý tụy .8 1.2 Dịch tễ học yếu tố nguy gây ung thư tụy 10 1.2.1 Dịch tễ học 10 1.2.2 Các yếu tố nguy 12 1.3 Chẩn đoán u tụy 14 1.3.1 Chẩn đoán u tụy ngoại tiết 14 1.3.2 Chẩn đoán u tụy nội tiết 20 1.4 Điều trị u tụy .29 1.4.1 Phẫu thuật ung thư tụy 29 1.4.2 Hóa trị ung thư tụy .31 1.4.3 Những vấn đề cần nghiên cứu tiếp 31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trư 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu .34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .34 2.2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu: 34 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu .34 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 35 2.2.5 Các nội dung nghiên cứu 35 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu .40 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ .41 3.1 Kết chung .41 3.2 Đặc điểm bệnh lý u tụy .41 3.2.1 Vị trí khối u 41 3.2.2 Đặc điểm phân bố loại u tụy nghiên cứu .42 3.2.3 Đặc điểm u tụy nội tiết 42 3.2.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tụy ngoại tiết 44 3.2.5 Tổn thương giải phẫu bệnh 48 3.3 Đặc điểm phẫu thuật 50 3.4 Kết phẫu thuật 51 3.4.1 Biến chứng sớm sau mổ 51 3.4.2 Thời gian nằm viện sau mổ 52 3.4.3 Kết điều trị xa 52 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .53 4.1 Đặc điểm chung 53 4.1.1 Đặc điểm chung u tụy nội tiết 53 4.1.2 Đặc điểm chung u tụy ngoại tiết .53 4.2 Đặc điểm bệnh lý u tụy 53 4.2.1 Đặc điểm phân loại u tụy 53 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm u nội tiết .53 4.2.3 Đặc điểm u tụy ngoại tiết 53 4.3 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh 53 4.3.1 Đặc điểm đại thể 53 4.3.2 Đặc điểm vi thể .53 4.4 Kết điều trị phẫu thuật 53 4.4.1 Kết điều trị gần .53 4.4.2 Kết điều trị xa 53 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 54 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi, giới tính 41 Bảng 3.2 Vị trí khối u 41 Bảng 3.3 Các loại u tụy 42 Bảng 3.4 Phân bố u tụy nội tiết 42 Bảng 3.5 Kết phát u tụy nội tiết hình ảnh cắt lớp vi tính siêu âm 42 Bảng 3.6 Kích thước u tụy nội tiết hình ảnh cắt lớp vi tính .43 Bảng 3.7 Ranh giới tính chất ngấm thuốc u tụy nội tiết hình ảnh cắt lớp vi tính 43 Bảng 3.8 Kết định lượng đường máu định lượng insulin máu hạ đường máu đói ở bệnh nhân insulinoma 43 Bảng 3.9 Đặc điểm ống tụy OMC u tụy nội tiết hình ảnh cắt lớp vi tính siêu âm 44 Bảng 3.10 Khảo sát yếu tố nguy 44 Bảng 3.11 Lý vào viện .45 Bảng 3.12 Triệu chứng lâm sàng 45 Bảng 3.13 Kết phát hiện, kích thước ranh giới u tụy ngoại tiết hình ảnh cắt lớp vi tính siêu âm .46 Bảng 3.14 Cấu trúc u tính chất ngấm thuốc u tụy ngoại tiết phim cắt lớp vi tính 46 Bảng 3.15 Cấu trúc u tụy ngoại tiết siêu âm 47 Bảng 3.16 CA 19.9 .47 Bảng 3.17 Giai đoạn ung thư tụy 48 Bảng 3.18 Vị trí khối u tụy 48 Bảng 3.19 Tình trạng di gan di phúc mạc u ác tụy .49 Bảng 3.20 Cấu trúc đại thể u 49 Bảng 3.21 Type mô bệnh học u ác tụy 50 Bảng 3.22 Các phương pháp phẫu thuật u tụy .50 Bảng 3.23 Phương pháp xử lý mỏm tụy .51 Bảng 3.24 Biến chứng sớm sau mổ 51 Bảng 3.25 Số bệnh nhân sống chết nghiên cứu 52 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu tụy ĐẶT VẤN ĐỀ Tụy tuyến tiêu hóa quan trọng với chức nội ngoại tiết Ung thư tụy tổn thương ác tính có nguồn gốc tư cấu trúc tụy Hầu hết ung thư biểu mô (UTBM) xuất phát tư tụy ngoại tiết Ngồi cịn có: ung thư tụy nội tiết, ung thư mô liên kết tụy (sarcomas), ung thư mô bạch huyết tụy (lymphomas), ung thư tế bào đảo tụy… 1,2 Tần suất mắc bệnh ung thư tụy thay đổi theo vùng, quốc gia Nhìn chung tỷ lệ mắc hàng năm có chiều hướng tăng nhanh ở tất nước, đặc biệt nước công nghiệp phát triển Nguyên nhân gây bệnh chưa làm sáng tỏ, có số yếu tố nguy ung thư tụy thói quen uống rượu, hút thuốc, chế độ ăn nhiều mỡ, nghề nghiệp có tiếp xúc với số hóa chất nam gặp nhiều nữ 1,2 Về vị trí ung thư đầu tụy chiếm 70%, thân tụy chiếm 30% 1,3,4,5 Mặc dù có nhiều tiến phương tiện chẩn đoán siêu âm, chụp cắt lớp, chụp ống tụy ống mật chủ ngược dòng 6, chụp mạch, siêu âm nội soi, nội soi ổ bụng kết hợp siêu âm, siêu âm mổ 7, chọc sinh thiết tụy hướng dẫn siêu âm gần khả sử dụng “chất điểm khối u” (Tumor markers) 9,10 việc chẩn đốn sớm ung thư tụy cịn gặp nhiều khó khăn triệu chứng nghèo nàn, khơng điển hình nên tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ khối u không cao tiên lượng sau mổ cịn hạn chế 2,3,11 Có nhiều phương pháp điều trị ung thư tụy phẫu thuật, hóa chất, điều trị đích…trong điều trị phẫu thuật ung thư tụy phương pháp điều trị Nhưng ung thư tụy bệnh lý có triệu chứng lâm sàng biểu muộn không đặc hiệu, dễ bị bỏ qua chẩn đoán, 80% bệnh nhân ung thư tụy chẩn đoán ở giai đoạn muộn khối u xâm lấn rộng di xa không cịn khả cắt bỏ u, điều trị kết chủ yếu điều trị giảm nhẹ 11 Tỷ lệ tử vong, biến chứng phẫu thuật cắt khối tá tuỵ cách khoảng 30 – 40 năm cịn cao Tuy nhiên có xu hướng giảm năm gần Tỷ lệ tử vong phẫu thuật cắt khối tá tuỵ Nhật Bản năm 2014 2,8% 12 Ước tính có khoảng 39.590 người chết ung thư tuỵ năm 2014 Mỹ Ung thư tuỵ nguyên nhân gây tử vong hàng thứ số ung thư Mỹ Nhật Bản Tỷ lệ sống sau năm ung thư tụy đạt tư 1-2% 2-4 , tỷ lệ có tăng lên năm gần nói chung khơng vượt q mức 7% 3,4 Trên giới, phẫu thuật cắt tụy lần thực vào năm 1683 bởi Brunner JC, tác giả tiến hành cắt tụy chó khơng gây mê 13 Ngày tháng năm 1882, Trendelenburg người cắt khối u tụy người, (u sacom tế bào hình thoi) Năm 1890 Briggs mô tả việc cắt khối u lớn vùng thân tụy 14 Cho đến nay, phẫu thuật phương pháp điều trị tốt với ung thư tụy Ở Việt Nam vài năm trở lại đây, nhờ việc phát triển rộng rãi phương tiện chẩn đốn hình ảnh nên số trường hợp ung thư tụy chẩn đốn mổ có chiều hướng tăng Tại Bệnh viện Việt Đức có số nghiên cứu u tụy, như: năm 2004, Đỗ Trường Sơn có nghiên cứu chẩn đoán điều trị ung thư tụy ngoại tiết Năm 2007, Nguyễn Thanh Hải có nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật u tụy nội tiết 15 Năm 2015, Thân Ngọc Minh nghiên cứu ung thư vùng thân đuôi tụy 16 Các nghiên cứu cơng bố chưa có nghiên cứu đánh giá tổng quan loại ung thư tụy Vì lý trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật ung thư tụy Bệnh viện K Bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ 1/2019 đến 12/2020” với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trường hợp phẫu thuật ung thư tụy Bệnh viện K Bệnh viện Việt Đức từ 1/2019 đến 12/2020 Kết điều trị phẫu thuật trường hợp Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý tuyến tụy 1.1.1 Giải phẫu tuyến tụy 9,16,17 1.1.1.1 Vị trí hình thể ngồi tuyến tụy Tụy có hình búa thon dài, nằm ở vùng thượng vị hạ sườn trái, khoang sau phúc mạc, ngang mức đốt sống lưng I II Ở người lớn, tụy nặng 70-90gr, dài 12-15cm, dày 2-3cm, tụy chia thành phần: đầu, cổ, thân đuôi tụy - Đầu tụy: nằm khung tá tràng, gồm hai mặt trước sau Mặt trước che phủ bởi mơn vị ở phía đại tràng ngang ở phía Mặt sau đầu tụy liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thận phải động mạch chủ Mặt sau đầu tụy có rãnh lõm để đoạn OMC nằm gọn - Cổ tụy: nằm trước đốt sống lưng thứ nhất, dài l,5-2cm, mặt sau tĩnh mạch cửa tạo nên bởi hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch lách - Thân tụy: nằm vắt chéo hướng sang trái, ngang mức đốt sống lưng I Gồm mặt(trước, sau, dưới), bờ (trên, dưới, trước) Mặt trước phúc mạc phủ, ngăn cách dày bởi túi mạc nối; mặt sau không phúc mạc bọc dính với thận trái,cuống thận trái, tuyến thượng thận trái Mặt liên quan với góc tá hống tràng quai hỗng tràng Bờ trước nơi bám mạc treo đại tràng ngang, bờ mạc treo tách ra, chạy lên mặt trước, chạy xuống mặt bờ có động mạch lách nằm, bờ phải nhô lên thành củ mạc nối - Đuôi tụy: phần di động tụy, tới sát mặt vị lách 24 M VM, D PE, R AT, et al Comorbidity, age and overall survival in patients with advanced pancreatic cancer - results from NCIC CTG PA.3: a phase III trial of gemcitabine plus erlotinib or placebo Eur J Cancer 2012;48(10):1434-1442 25 S S, S D, R B, C WD Inherited pancreatic cancer syndromes Cancer J 2012;18(6):485-491 26 F S, G LH, H P, et al Hereditary pancreatitis in children: surgical implications with special regard to genetic background J Pediatr Surg 2009;44(11):2078-2082 27 P S, U WF, J M, M K, M LM Hereditary pancreatitis Praxis (Bern 1994) 2006;95(42):1623-1626 28 Rulyak SJ, Brentnall TA Inherited pancreatic cancer: surveillance and treatment strategies for affected families Pancreatology 2001;1(5):477-485 29 M LS, A V, H LJ, et al Cigarette smoking and pancreatic cancer: a pooled analysis from the pancreatic cancer cohort consortium Am J Epidemiol 2009;170(4):403-413 30 H TC Diabetes, insulin use, smoking, and pancreatic cancer mortality in Taiwan Acta Diabetol 2013;50(6):879-886 31 M BP Obesity and pancreatic cancer: overview of epidemiologic evidence and biologic mechanisms Mol Carcinog 2012;51(1):53-63 32 G P, A OJ, G F Obesity and pancreatic cancer Surg Oncol 2014;23(2):61-71 33 H E-JN, W SM Diabetes and pancreatic cancer JOP 2013;14(4):363-366 34 M M Pancreatic cancer and diabetes Adv Exp Med Biol 2012;771:229-239 35 A O, T P, A A, et al Estimating the relative risk of pancreatic cancer associated with exposure agents in job title data in a hierarchical Bayesian meta-analysis Scand J Work Environ Health 2007;33(5):325-335 36 Ojajarvi A PT, Ahlbom A, et al (2007), Estimating the relative risk of pancreatic cancer associated with exposure agents in job title data in a hierarchical Bayesian meta-analysis, Scand J Work Environ Health, 33(5), 325-335 37 Vincent T D H, Steven A R Pancreatic cancer, Principies andpractice of oncology Wolters Kluwer Health 2011:1087-1120 38 Nguyễn Việt Dũng (2001) GtcccđkuCtcđvtlsmutt, Luận án thạc sĩ y học, Trường đại học y Hà Nội 39 Stroszczinsky C GR, Kittner T, et al (2010), Diagnosis, Pancreatic cancer, 5-28 40 Guo X CZ, Hu Z (2013), Role of endoscopic ultrasound in treatment of pancreatic cancer, Endosc Ultrasound, 2(4), 181-189 41 Bournet B GM, Torrisani J, et al (2014), Role of endoscopic ultrasound in the molecular diagnosis of pancreatic cancer, World J Gastroenterol, 20(31), 10758-10768 42 Fernandez-del Castillo C L WAL, Pancreatic cancer Laparoscopic staging and peritoneal cytology, Surg Oncol Clin N Am, 7(1), 135-142 43 Liu R C TLW, Laparoscopic staging should be used routinely for locally extensive cancer of the pancreatic head, J Gastrointest Surg, 8(8), 923-924 44 Stanley R H LAA, Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System, World Health Organization Classification of Tumours, IARCPress, Lyon, 220-249 45 Stephen E DR, Carolyn C C, et al (2010), Pancreas Cancer Staging, AJCC Cancer Staging Manual, Springer, New York 46 Jyotsna V P RN, Pal S, et al (2006), Insulinoma: Diagnosis and surgical treatment Retrospective analysis of 31 cases, Indian J Gastroenterol, 25(5), 244-247 47 Durczynski A HP, Szymanski, et al (2014), Insulinoma— rare, but important clinical problem Analysis of a series of 530 patients who underwent surgical treatment for the pancreatic tumor, Pol Przegl Chir, 86(11), 505-510 48 Ariamkina.O L DGM, Petrenko L.V (1997), On diagnostic value of Whipple's triad: a case of insulinoma diagnosis, Klin Med (Mosk), 75(3), 61-63 49 Doi R (2011) G, Nihon Rinsho, 69 Suppl 2, 585-592 50 Roy P K VDJ, Feigenbaum.K M, et al (2001), Gastric secretion in Zollinger-Ellison syndrome Correlation with clinical expression, tumor extent and role in diagnosis-a prospective NIH study of 235 patients and a review of 984 cases in the literature, Medicine (Baltimore), 80(3), 189-222 51 Adams.D R MJJ, Seraphin K E (2005), Glucagonoma syndrome, JAm Acad Dermatol, 53(4), 690-691 52 Zeng J WB, Ma D, et al (2003), Glucagonoma syndrome: diagnosis and treatment, JAm AcadDermatol, 48(2), 297-298 53 Vinik A (2000) VIPTV, L J De Groot, et al, chủ biên, Endotext, South Dartmouth 54 Peng S Y LJT, Liu Y B, et al (2004), Diagnosis and treatment of VIPoma in China: (case report and 31 cases review) diagnosis and treatment of VlPoma, Pancreas, 28(1), 93-97 55 Vinik A FE, Perry R R (2000), Somatostatinoma, Endotext, South Dartmouth 56 Zhang B XQP, Gao S L, et al (2010), Pancreatic somatostatinoma with obscure inhibitory syndrome and mixed pathological pattem, J Zhejiang Univ Sci B, 11(1), 22-26 57 Kazanjian K K RHA, Hines J (2006), Resection of pancreatic neuroendocrine tumors: results of 70 cases, Arch Surg, 141(8), 765-769; discussion 769-770 58 Fidler J L JCD, Imaging of neuroendocrine tumors of the pancreas, Int J Gastrointest Cancer, 30(1-2), 73-85 59 K KK, A RH, J HO Resection of pancreatic neuroendocrine tumors: results of 70 cases Arch Surg 2006;141(8):765-769; discussion 769-770 60 Sơn TH, Nghĩa BT, Sáng NT Kết phẫu thuật ung thư biểu mô thân đuôi tụy bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2002-2011 Y học thực hành2013:32-38 61 C WT, F SY, Y S, X WJ, P Z [Surgical effect of malignant tumor of body and tail of the pancreas: compare with pancreatic head cancer] Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2007;45(1):30-33 62 Anh ĐTV Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết hóa trị bệnh nhân ung thư tụy bệnh viện K: Luận văn bác sĩ nội trú, Đại học y Hà Nội; 2012 63 K R, Meyer, U S, H L Results of surgical treatment in ampullary and pancreatic carcinoma and its prognostic parameters after R0-resection Zentralbl Chir 2005;130(4):353-361 64 Sơn ĐT Nghiên cứu chẩn đoán điều trị ung thư tụy ngoại tiết: Luận văn tiến sĩ y học, Trường đại học y Hà Nội; 2004 65 Đệ ĐH Cắt thân đuôi tụy Kỹ thuật mổ: Nhà xuất y học; 2008:289-291 66 H NI, H HR, K BJ, A PH, L CJ Carcinoma of the body and tail of the pancreas Am J Surg 1992;164(1):26-31 67 S B, L D, A S, et al Is there a role of preservation of the spleen in distal pancreatectomy? J Am Coll Surg 1999;188(3):255-260 68 J K, K DM, K ZG, et al Distal pancreatectomy: risk factors for surgical failure in 302 consecutive cases Ann Surg 2007;245(4):573-582 PHỤ LỤC BỆNH ÁN MẪU NGHIÊN CỨU 1.HÀNH CHÍNH 1.1 Họ tên: 1.2.Tuổi: 1.3.Giới:  Nam 1.4.Nghề nghiệp:  Cán  Nữ  Nông dân  Tự  Hưu  Khác 1.5 Dân tộc:  Kinh  Khác 1.6 Địa Điện thoại 1.7 Người thân Điện thoại 1.8 Lý vào viện:  Đau bụng  Sờ thấy u  Nôn  Gầy sút  Vàng da  Khác 1.9 Thời gian tư có triệu chứng tới vào viện: Tháng Tuần 1.10 Ngày vào viện: 1.11 Ngày PT: 1.12 Ngày viện : 1.13 Ngày chết: / / 2.TIỀN SỬ ĐTĐ:  Có  Khơng Viêm tụy cấp  Có  Khơng PT vùng tá tụy  Có  Khơng Khác(ghi rõ…………… )  Có  Khơng TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Các triệu chứng 3.1 Đau bụng:  Khơng  Có 3.2 Ăn kém:  Khơng  Có 3.3 Gầy sút:  Khơng  Có ( Kg/tháng) 3.4 Nơn:  Khơng  Có 3.5 Đi ngồi phân bạc màu  Khơng  Có 3.6 Sốt:  Khơng  Có 3.7 Vàng da:  Khơng  Có 3.8 Phù chi:  Khơng  Có 3.9 Sờ thấy khối u:  Khơng  Có 3.10 Dịch tự ổ bụng:  Khơng  Có 3.11 Hội chứng tắc mật:  Khơng  Có 3.12 Hội chứng thiếu máu:  Khơng  Có 3.13 Xuất huyết tiêu hóa:  Khơng  Có 3.14 Các triệu chứng khác:  Khơng  Có Các triệu chứng thực thể TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 4.1 Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu: Hồng Hemoglobi Hematocri Bạch cầu n t cầu Tiểu cầu Nhóm máu A B Glucose Ure Creatinine GOT GPT Bil TP Bil TT Albumin PT (%) Fibrinogen HBsAg AFP CEA CA 19-9 4.2 X quang phổi: 4.3 Soi dày : Ứ đọng dịch dày:  AB O Amylas Protei e n  Khơng  Có  Bình thường  Tràn dịch màng phổi  Khơng Có  Bình thường  Có tổn thương  Khơng  Có Xâm lấn tá tràng:  Khơng  Có U bóng Vater:  Khơng  Có Dấu hiệu khác:  Khơng  Có Sinh thiết:  Khơng  Có Kết 4.4 Siêu âm:  Khơng Có Dịch ổ bụng:  Khơng  Có Hạch ổ bụng:  Khơng  Có Vị trí hạch ổ bụng:  Cuống gan  Sau tá tràng, đầu tụy  Dọc ĐMC  Vị trí khác (ghi cụ thể): Siêu âm vùng đầu tụy  Khơng u  Có u Vùng đầu tụy: Số lượng khối u: U Mô tả khối u lớn Kích thước u:  mm Bờ khối u:  Rõ Cấu trúc u:  Giảm âm  Tăng âm  Hỗn hơp Vị trí:  Đầu tuỵ  Vater  Phần thấp OMC Xâm lấn mạch  Có  Khơng Nhu mơ gan:  Đều  Tăng âm  Thô Khối u gan:  Không  Khơng rõ Siêu âm gan  Có Siêu âm đường mật gan, ống Wirsung Đường mật:  Giãn  Khơng Vị trí giãn:  Trong gan  Ngồi gan  Trong ngồi gan Kích thước OMC mm Kích thước ống Wirsung mm Túi mật  Căng  Bình thường Huyết khối TM cửa:  Khơng  Có Huyết khối TM gan:  Khơng  Có 4.5 Chụp cắt lớp vi tính:  Khơng  Có CT vùng đầu tụy:  Khơng u  Có u Số lượng khối u: U Mô tả khối u lớn Kích thước u: mm Bờ khối u:  Rõ  Khơng rõ Tính chất ngấm thuốc  Nhiều  Vưa  Vị trí:  Đầu tuỵ  Vater  Phần tháp OMC Xâm lấn mạch  Không  Có  Khơng Hình ảnh đường mật gan, ống Wirsung CT Đường mật:  Giãn  Không Vị trí giãn:  Trong gan  Ngồi gan  Trong ngồi gan Kích thước OMC mm Kích thước ống Wirsung mm Xâm lấn mạch  Có  Khơng Túi mật  Căng  Bình thường Huyết khối TM cửa:  Khơng  Có Huyết khối TM gan:  Khơng  Có Dịch ổ bụng:  Khơng  Có Hạch ổ bụng:  Khơng  Có Vị trí hạch ổ bụng:  Cuống gan  Sau tá tràng, đầu tụy  Dọc ĐMC  Vị trí khác (ghi cụ thể): CHẨN ĐOÁN:  Chẩn đoán trước mổ:  Chẩn đoán sau mổ: PHÂN LOẠI THEO ASA: ASA I:  ASA II:  ASA III:  ASA IV:  ASA V:  ASA VI:  PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ  Mê NKQ  Mask quản  Mê TM  Tê màng cứng PHẪU THUẬT 8.1 Thăm dị ổ bụng Mơ tả thương tổn ổ bụng, ghi nhận thuận lợi v khú khn Dớnh: ăCú ăKhụng Dch bung: ăCú ¨Khơng Di phúc mạc: ¨Có ¨Khơng Di MNL: ¨Có ¨Khơng Gan ứ mật: ¨Có ¨Khơng Gan xơ : Cú ăKhụng Tỳi mt to Cú ăKhụng Xõm ln TM ca: ăCú ăKhụng Xõm ln cung gan: ăCú ăKhụng Xõm ln tỏ trng: ăCú ăKhụng Tn thng d dy: ăCú ¨Khơng Xâm lấn đại tràng ¨Có ¨Khơng Xâm lấn tạng khỏc: ăCú ăKhụng Khi u to y d dy g lên chuyển PT mở Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải: 8.3 Loại phu thut ă Ct tỏ tuy ă Ct lỏch, thõn uụi ă Ct trung tõm ă Ct u ă Ni tt ă Thm dũ sinh thit 8.2 Các thông số khác PT 8.2.1 Số lượng mỏu mt PT: 8.2.2.Mỏu truyn PT: ăKhụng ă Có Số máu truyền PT: (đơn vị ml) 8.2.3 Thời gian PT (tính tư rạch da đến kết thúc mũi khâu da bụng cuối cùng): - Bắt đầu PT - Cuộc phẫu thuật kết thúc: Tổng thời gian Phẫu thuật: THEO DÕI SAU PT 9.1 Sinh hóa, huyết học máu 9.1.1 Xét nghiệm 24h Hồng Hemoglobi Hematocri Bạch cầu n t cầu Glucose Ure Creatinine GOT GPT Albumin PT (%) Fibrinogen HBsAg AFP Tiểu cầu Bil TP CEA Bil TT Amylas Protei e n Amylas Protei e n CA 19-9 9.1.2 Xét nghiệm trước viện Hồng Hemoglobi Hematocri Bạch cầu n t cầu Glucose Ure Creatinine GOT GPT Albumin PT (%) Fibrinogen HBsAg AFP Tiểu cầu Bil TP CEA Bil TT CA 19-9 9.2 Sinh hóa dịch dẫn lưu Dịch dẫn lưu Amylase (mmol/l) Bilirubin (mmol/l) 9.2.1 Giải phẫu bệnh sau PT 1.có Ngày 2.không Ngày Ngày Ngày Kết T: M: N: Xâm lấn tạng khác Phân loại xơ tụy 1.có 2.khơng Xếp giai đoạn nhóm ung thư TMN (theo WHO 2000): 9.3 Theo dõi điều trị Nhiệt độ: Độ Thời gian trung tiện: Giờ Thời gian sử dụng kháng sinh sau PT: Ngày Thời gian rút dẫn lưu: Ngày Thời gian rút sonde dày Ngày Máu truyền sau PT:  Khơng  Có .Đơn vị Plasma sau PT:  Khơng  Có .Đơn vị Truyền đạm (aminoplasma) sau PT:  Khơng  Có .Chai Truyền albumin sau PT:  Khơng  Có Đơn vị Sandostatin  Khơng  Có .Ống 9.4 Đánh giá biến chứng sau PT Biến Loại biến chứng chứng Độ B Xử trí C 1.Khơng 1.ĐT nội 2.PT lại Chảy máu vết PT 2.Có 1.Khơng _ 3.khác (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại Xuất huyết tiêu hoá 2.Có 1.Khơng _ 3.khác (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại Rị tuỵ 2.Có 1.Khơng _ 3.khác (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại Rị mật H/C chậm lưu thơng 2.Có 1.Khơng _ 3.khác (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại dày 2.Có 1.Khơng _ 3.khác (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại Bục miệng nối Chảy máu ổ 2.Có 1.Khơng _ 3.khác (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại bụng Áp xe tồn dư sau 2.Có 1.Khơng _ 3.khác (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại PT 2.Có 1.Khơng _ 3.khác (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại Nhiễm trùng vết PT 2.Có 1.Khơng _ 3.khác (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại Nhiễm trùng phổi Bục thành bụng sau 2.Có 1.Khơng _ 3.khác (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại 2.Có _ 3.khác (………………….) PT PT lại: Tử vong: 9.5 Đánh giá trước viện Tốt Khá Trung bình Kém 10 THEO DÕI XA SAU PHẪU THUẬT 10.1 Khám lại Ngày khám lại: / / 10.1.1 Lâm sàng Thiếu máu  Không  Có Phù  Khơng  Có ( Kg/tháng) Cổ trướng  Khơng  Có U bụng  Khơng  Có Rối loạn tiêu hố: ngồi phân mỡ  Khơng  Khơng Đau bụng  Có  Có 10.1.2 Cận lâm sàng Sinh hóa huyết học  Khơng Thiếu máu: hồng cầu……M/L  Có Protein máu thấp:…….g/l  Khơng  Có Albumin máu thấp:….g/l  Khơng  Có Ca 19-9:  37U/I Siêu âm bụng:  Khơng  Có Đường mật: giãn đường mật (>6mm), khơng giãn đường mật (3mm), không giãn ống tuỵ (