Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư thận tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014

Bài viết tiến hành mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư tế bào thận điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức, đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư thận tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ THẬN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ NĂM 2012 ĐẾN 2014 Vũ Nguyễn Khải Ca*, Hoàng Long*, Vũ Văn Hà*, Đỗ Trường Thành*, Nguyễn Trung Hiếu**, Nguyễn Đức Minh*, Chu Văn Lâm*, Nguyễn Ngọc Thái*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nghiên cứu Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật ung thư thận Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014 Mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư tế bào thận điều trị phẫu thuật Bệnh viện Việt Đức, đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư thận Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu Nhóm hồi cứu bao gồm bệnh nhân điều trị khoảng thời gian từ tháng 01/2012 đến 12/2013 Nhóm tiến cứu bao gồm bệnh nhân điều trị khoảng thời gian từ tháng 01/2014 đến 06/2014 Chẩn đoán ung thư tế bào thận dựa trên: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Đánh giá kết điều trị phẫu thuật: Tử vong sau mổ, tai biến, biến chứng sau mổ, kết giải phẫu bệnh chẩn đoán ung thư tế bào thận Đối chiếu chẩn đoán giải phẫu bệnh với chẩn đoán giai đoạn Kết quả: Tổng số có 84 bệnh nhân chẩn đoán ung thư tế bào thận điều trị phẫu thuật Bệnh viện Việt Đức từ 1/2012 đến 6/2014 Tuổi trung bình bệnh nhân 51,74 ± 14,226 tuổi Tỷ lệ bệnh người hút thuốc cao 1,03 lần so với người không hút thuốc Có 10 trường hợp bệnh nhân phát cao huyết áp trước bị ung thư tế bào thận 11/84 bệnh nhân có đái máu (13,1%) 44/84 bệnh nhân có đau thắt lưng (52,4%) 12/84 bệnh nhân có đái máu đau thắt lưng (14,3%) 3/84 bệnh nhân khám sờ thấy khối u (3,6%) 12/84 bệnh nhân phát u khám sức khỏe định kì (14,3%) 2/84 bệnh nhân điều trị bệnh khác phát u (2,4%) Phân bố vị trí định khu khối u: Vị trí định khu khối ung thư tế bào thận bên phải 38 bệnh nhân (45,23%) bên trái 46 bệnh nhân (54.77%) Vị trí khối u cực thận nhiều nhất: 32 bệnh nhân (38,1%), khối u cực thận 31%, khối u thận 27,4%, khối u chiếm toàn thận 3,6% Kết luận: 100% bệnh nhân giai đoạn I, 85,71% giai đoạn II, 75% giai đoạn III sống sau phẫu thuật 95,16% bệnh nhân sống sau mổ cho giai đoạn Có tổng số 62 bệnh nhân (chiếm 4,84%) theo dõi tử vong di phổi di não; bệnh nhân tử vong sớm sau xuất viện tháng, bệnh nhân 10 tháng, bệnh nhân 14 tháng Trong bệnh nhân tử vong có bệnh nhân phát bệnh giai đoạn III, bệnh nhân giai đoạn II Kết GPB bệnh nhân tử vong ung thư biểu mô (UTBM) tế bào thận týp tế bào sáng Kết điều trị với thới gian sống thêm sau năm 95,16% Từ khóa: Ung thư tế bào thận * Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội ** Bệnh viên Yên Bái Tác giả liên lạc: PGS.TS Vũ Nguyễn Khải Ca ĐT: 0913201845 *** Đại Học Y Dược Tp.HCM Email: cakhanh2006@yahoo.com 263 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 ổ Thời gian mổ Đường mổ Sườn thắt lưng Dưới bờ sườn Nội soi sau phúc mạc Đường trắng bên Tần số Tỷ lệ (%) Min Max 59 14 10 70,2 16,7 11,9 1,2 30 35 85 45 190 120 170 45 Bảng Các phẫu thuật điều trị UTTB thận Phẫu thuật Cắt toàn thận Cắt phần thận ung thư Lấy huyết khối TM thận Bóc cắt bỏ lớp mỡ ổ thận Nạo vét hạch rộng Nạo vét hạch vùng thận Nạo vét hạch cuống thận Cắt tuyến thượng thận Cắt lách Cắt đại tràng Số lần thực Tỷ lệ 75 89,3 10,7 3,6 75 89,3 10 11,9 1,2 54 64,3 10,7 0 0 Bảng Kết giải phẫu bệnh GPB UTBM tế bào thận type tế bào sáng UTBM thể nhú UTBM type tế bào kỵ màu Oncocytoma Tổng Tần số 67 84 Tỷ lệ (%) 79,8 9,5 6,0 4,8 100 BÀN LUẬN Nghiên cứu 84 bệnh mổ UTTB thận cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình bệnh nhân 51,74 ± 14,22 tuổi, lứa tuổi gặp nhiều từ 40 – 60 tuổi chiếm 47,6% Bệnh nhân UTTB thận phân bố rải rác nông thôn thành thị, khơng có khác biệt rõ ràng địa dư So sánh với nước châu Âu Mỹ đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu chúng tơi có số điểm khác tỷ lệ UTTB thận Việt Nam thấp xấp xỉ 3% u nói chung 12,7% ung thư đường tiết niệu, sau ung thư bàng quang ung thư tiền liệt tuyến Tỷ lệ nam/nữ 2,11(9,7,10) Theo Ng C.S., Wood C.G., Silverman P.M et-al (2008) 266 Mean X ± SD 67,97±30,57 66,43 ± 23,32 119,0 ± 27,06 45 UTBM thận giới đứng thứ ung thư ác tính phổ biến nhất, chiếm 2% tất bệnh ung thư chiếm 80 – 90% u thận ác tính khác(8) Khơng có mối liên quan tỷ lệ mắc bệnh UTTB thận với nghề nghiệp nơi sinh sống bệnh nhân Một điểm chung tỷ lệ UTTB thận bệnh nhân hút thuốc gặp cao người không hút thuốc Tam chứng cổ điển (đái máu, đau thắt lưng, khối u vùng thắt lưng) có tỷ lệ 3,6% nghiên cứu Khi có biểu tam chứng cổ điển bệnh thường giai đoạn muộn đồng quan điểm với tác giả Nguyễn Thế Trường (2005) tỷ lệ 18,51%, Vũ Lê Chuyên (2013) 9%, Kavoussi L.R., Novick A.C (2007) – 10%(2) Phát tình cờ: Bệnh nhân có khối UTTB thận phát nhờ siêu âm ổ bụng khám sức khỏe định kì 14,4% số bệnh nhân nhóm nghiên cứu Tỉ lệ theo Nguyễn Thế Trường (2004) 16,66%, Trương Thanh Tùng (2005) 9,52%, Kane C.J., Mallin K., Ritchey J., Cooperberg M.R., Carroll P.R 50%(6) Trong 59,5% bệnh nhân có khối UTTB thận thuộc giai đoạn pT1 (khối U < 7cm bao thận) Chính mà vai trò khám sức khỏe định kì có ý nghĩa, giúp cho việc phát sớm UTTB thận chưa có biểu lâm sàng, giúp cho việc điều trị UTTB thận sớm kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân Chúng nhận thấy bệnh nhân nhóm nghiên cứu có dấu hiệu toàn thân thay đổi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 đáng kể Số bệnh nhân có biểu chán ăn, mệt mỏi bệnh nhân (9,5%), sụt cân (9,5%) thiếu máu (7,1%) Theo tác giả Nguyễn Việt Dũng (2006), tỉ lệ sụt cân 15,4%, thiếu máu 5,8%, chán ăn, mệt mỏi 22,8% Tuy nhiên dựa vào triệu chứng để chẩn đoán UTTB thận ung thư khác có dấu hiệu Đa hồng cầu: Tăng hồng cầu nguyên nhân tăng erythropoietin tế bào u tế bào thận bình thường phản ứng lại thiếu oxy Hiện tượng sau cắt thận Theo tác giả Vũ Lê Chuyên (2013) tỉ lệ tăng hồng cầu – 4% Trong nghiên cứu chúng tơi gặp 29,8% Còn theo Fausto V Abbas A (2005) cộng sự, tỷ lệ 20%(4) Hình ảnh chụp CLVT trước tiêm thuốc cản quang cho thấy khối UTTB thận làm thay đổi kích thước bờ thận khó nhận định mức độ xâm lấn ngồi vỏ mơ tạng xung quanh thận, không đánh giá chức đào thải thuốc thận Hình ảnh chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang cho thấy khối UTTB thận ngấm thuốc nhanh, khơng đồng đều, hình ảnh khối u làm biến đổi bờ thận phá vỡ lớp vỏ thận thấy rõ Khi lớp mỡ quanh thận tăng tỷ trọng hình ảnh xâm nhiễm u vào lớp mỡ quanh thận, thường thấy u có kích thước lớn, nhận định nhiều tác giả nước Di căn, xâm lấn hạch phim chụp CLVT: phim CLVT bệnh nhân UTTB thận thường phát thấy có hạch Nên thấy hạch có kích thước >1cm nghi ngờ hạch di kích thước hạch >2cm thường hạch di Rất khó phân biệt hạch viêm hay hạch di ung thư khơng có dấu hiệu đặc trưng Một số nghiên cứu cho hạch viêm thường có hình hạt đậu (bầu dục) giống hạch bình thường, hạch di ung thư có hình tròn(5,11) Kết chụp CLVT nghiên cứu cho thấy 8/83 (9,64%) nghi ngờ có di hạch Theo Nguyễn Việt Dũng (2006), tỷ lệ 15,4% Đối chiếu kết chụp CLVT với kết Nghiên cứu Y học chẩn đoán giải phẫu bệnh 0/84 (0%) bệnh nhân có di hạch cho thấy khác khơng có ý nghĩa Theo chúng tơi kết khác tỷ lệ bệnh nhân có hạch di chụp CLVT với giải phẫu bệnh phẫu thuật lúc lấy hạch di hay phân biệt có di hạch hạch viêm, điều giống với Nguyễn Thế Trường (2005), Vũ Lê Chuyên (2013) Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch thận tĩnh mạch chủ UTTB thận CLVT: Hình ảnh huyết khối phim CLVT biểu hình khuyết giảm tỷ trọng đồng hay khơng đồng lòng mạch Huyết khối tĩnh mạch thận phải nhiều khó thấy tĩnh mạch thận phải chạy chếch không nằm lớp cắt huyết khối tĩnh mạch thận trái đơi khó thấy trường hợp có hai tĩnh mạch thận Huyết khối tĩnh mạch chủ u thường dễ thấy có thuốc cản quang bao quanh huyết khối, huyết khối lớn làm biến dạng tăng kích thước tĩnh mạch chủ Huyết khối thường có tỷ trọng thấp giống mô mềm ngấm thuốc cản quang huyết khối tổ chức hóa Độ nhạy chụp CLVT chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch đạt tới 86% với lát cắt 10mm(1) Hình ảnh huyết khối u xâm lấn tĩnh mạch chủ biểu phim CLVT dấu hiệu gián tiếp tăng đường kính tĩnh mạch chủ dưới, rõ thấy tĩnh mạch thận giãn to có chỗ đường kích tĩnh mạch chủ bị hẹp lại đường đi, gợi ý cho thấy huyết khối tĩnh mạch chủ tĩnh mạch thận Phẫu thuật nôi soi: Cadeddu (1999) nghiên cứu đa trung tâm 157 bệnh nhân UTTB thận khu trú cắt thận triệt phẫu thuật nội soi cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh năm 91%, khơng có trường hợp tái phát hay di thành bụng vị trí lỗ trocar Fentie (2000) theo dõi 57 bệnh nhân UTTB thận giai đoạn pT1 đến pT4 phẫu thuật nội soi cắt thận triệt thời gian trung bình 34 tháng, cho thấy có trường 267 Nghiên cứu Y học hợp phát di căn; trường hợp tái phát u vùng hố chậu (giải phẫu bệnh T3N0M0); trường hợp di xương (giải phẫu bệnh T2N0M0); trường hợp di thành bụng vị trí trocar (giải phẫu bệnh T3N0M0) Các thống kê phẫu thuật nội soi điều trị UTTB thận tác giả nước Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi có 1/84 bệnh nhân (1,2%) giai đoạn pT1, mổ cắt thận rộng rãi nội soi sau phúc mạc, u < 7cm Trong trường hợp phẫu thuật viện thực việc cắt tuyến thượng thận kèm theo nạo vét hạch cuống thận Hiện phẫu thuật nội soi điều trị UTTB thận ngày nhân rộng Tuy nhiên phương pháp định mổ cần phải có phẫu thuật viên có kinh nghiệp lâu năm làm nội soi áp dụng Phẫu thuật nội soi cắt thận bán phần hay toàn phần điều trị UTTB thận thời gian mổ kéo dài mổ mở thông thường kể phẫu thuật viên làm lâu năm, có kinh nghiệm Trong số bệnh nhân nghiên cứu, cắt bỏ lớp mỡ quanh thận 89,3%, nạo vét hạch rốn thận 64,3%, nạo vét hạch rộng 11,9%, nạo vét hạch vùng 1,2% Kết chẩn đoán giải phẫu bệnh cho thấy khơng có trường hợp di hạch Điều cho thấy việc chẩn đốn có hạch di ung thư trước mổ khó để phân biệt mắt thường, cần phải có sinh thiết hạch tức mổ Theo Nguyễn Bửu Triều Nguyễn Thế Trường (2005) tỷ lệ phẫu thuật bóc cắt lớp mỡ quanh thận 88,88%, nạo vét hạch rộng 48,14%, nạo vét hạch cuống thận 11,11%, nạo vét hạch vùng 40,75% Kết chẩn đoán giải phẫu bệnh 12,96% có di ung thư Theo Johnsen J.A., Hellsten S Lymphatogenous (1999), tỷ lệ ung thư di hạch 14% Chảy máu: Là biến chứng hay gặp mổ cắt khối UTTB thận rộng, đặc biệt bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch chủ Chảy máu xảy lúc mổ sau mổ từ tĩnh mạch thắt lưng, tĩnh mạch sinh dục 268 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Các tĩnh mạch bị đứt rách bộc lộ tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ Do vậy, nên chủ động thắt cắt tĩnh mạch trước can thiệp lấy huyết khối tĩnh mạch chủ u Cần ý đến tĩnh mạch tuyến thượng thận, đặc biệt bên phải, đổ tĩnh mạch chủ ngắn, thành mỏng dễ bị rách bộc lộ tĩnh mạch thận Cần bộc lộ thắt tĩnh mạch trước bộc lộ tĩnh mạch thận tĩnh mạch chủ Đôi chảy máu rách bao Glisson, cần khâu cầm máu bao Đối với lách bảo tồn cắt bỏ Chảy máu tụy cắt phần tụy Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp bị tai biến KẾT LUẬN 100% bệnh nhân UTTB thận giai đoạn I, 85,71% giai đoạn II, 75% giai đoạn III sống sau phẫu thuật 95,16% bệnh nhân sống sau mổ cho giai đoạn Có bệnh nhân chiếm 4,84% tổng số 62 bệnh nhân theo dõi tử vong di phổi di não Bệnh nhân tử vong sớm sau xuất viện tháng, bệnh nhân 10 tháng, bệnh nhân 14 tháng Trong BN tử vong có bệnh nhân phát bệnh giai đoạn III, bệnh nhân giai đoạn II Kết giải phẫu bệnh bệnh nhân tử vong UTBM tế bào thận type tế bào sáng Kết điều trị với thới gian sống thêm sau năm 95,16% TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Văn Lệnh (2000), Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn ung thư thận người lớn,Luận văn thạc sỹ Y học Cohen, Herbert T.; McGovern, Francis J (2005), Renal-Cell Carcinoma New England Journal of Medicine, 353, p 247790 European Network of Cancer Registries Eurocim version 4.0 European incidence database V2.3, 730 entity dictionary (2001), Lyon, 2001.2 Lindblad P; (2004), Epidemiology of renal cell carcinoma Scand J Surg: p 88 – 96 Fausto V., Abbas A., Fausto (2004), Robbins and Cotran Pathologic Basis of disease, Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders ISBN 978-0721601878 Edi Hồng Đức Kiệt (1997), Chẩn đốn cắt lớp vi tính ổ bụng Giáo trình hội thảo tập huấn chụp X quang cắt lớp vi tính, tr 169 – 171 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 10 11 Kane C.J., Mallin K., Ritchey J., Cooperberg M.R., Carroll P.R (2008), Renal cell cancer stage migration: analysis of the National Cancer Data Base, Cancer Biol Ther, 113, p 78-83 Lipworth L., Tarone R.E., McLaughlin J.K (2006), The epidemiology of renal cell carcinoma, J Urol., 176, p 2353-8 Ng C.S., Wood C.G., Silverman P.M et-al (2008), Renal cell carcinoma: diagnosis, staging, and surveillance, AJR Am J Roentgenol, 191, p.1220-32 Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (2003), Ung thư thận, Bệnh học tiết niệu, Nhà xất y học, tr 435 – 451 Nguyễn Thế Trường (2005), Nghiên cứu chẩn đoán kết điều trị phẫu thuật ung thư tế bào thận người lớn, Luận án Tiến sỹ y học Ono Y., N Katoh, T Kinukawa, O Matsura, S Ohshima (1997), Laparoscopic radical nephrectomy, the Nogoya experience, J.Urol, 158, p 719-723 Nghiên cứu Y học 12 13 14 Phạm Văn Bình, Nguyễn Văn Hiếu (2010), Ung thư biểu mô tế bào thận, Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư, Nhà xất y học, tr 377 – 389 Trần Quán Anh (2003), Những triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thăm khám XQ siêu âm hệ tiết niệu, Nhà xuất y học, tr 60 – 122 Vũ Lê Chuyên (2013), Bệnh lý khối u đường tiết niệu, Nhà xất y học, tr 160 – 218 Ngày nhận báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2015 Ngày báo đăng: 05/08/2015 269 ... Các phẫu thuật điều trị UTTB thận Phẫu thuật Cắt toàn thận Cắt phần thận ung thư Lấy huyết khối TM thận Bóc cắt bỏ lớp mỡ ổ thận Nạo vét hạch rộng Nạo vét hạch vùng thận Nạo vét hạch cuống thận. .. Nguyễn Văn Hiếu (2010), Ung thư biểu mô tế bào thận, Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư, Nhà xất y học, tr 377 – 389 Trần Quán Anh (2003), Những triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thăm khám XQ siêu... Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (2003), Ung thư thận, Bệnh học tiết niệu, Nhà xất y học, tr 435 – 451 Nguyễn Thế Trường (2005), Nghiên cứu chẩn đoán kết điều trị phẫu thuật ung thư tế bào thận người lớn,