Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật sỏi mật lại tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng 2008 - 2013

Đối với sỏi mật mổ lại, chẩn đoán và xử trí còn gặp rất nhiều khó khăn do: Ổ bụng dính sau mổ, các tạng lân cận dính vào đường mật, viêm dính làm chít hẹp, biến dạng đường mật gây ứ đọng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là một bệnh lý rất phổ biến ở Việt Nam Cơ chế bệnh sinh phức tạp, có nhiều biến chứng nặng nề, điều trị khó khăn do luôn gắn với tình trạng nhiễm khuẩn đường mật và bệnh lý giun đũa Tại các bệnh viện lớn ở Việt Nam hàng năm phải phẫu thuật hàng trăm bệnh nhân bị sỏi mật, trong đó tỷ lệ

BN sỏi đường mật chính chiếm tới 70 - 80% [16], [22], [45], [64]

Ở các nước Đông Nam Á, và một số nước khí hậu nhiệt đới có đời sống kinh tế thấp, sỏi mật chủ yếu là sỏi ở đường mật chính trong và ngoài gan; cấu tạo là sỏi sắc tố [6], [10], [21], [40], [62]

Ở các nước Phương Tây sỏi mật thường gặp là sỏi túi mật, thành phần cấu tạo là Cholesterol, xử lý chủ yếu là cắt bỏ túi mật [7], [15], [43]

Chẩn đoán sỏi mật dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Thể điển hình, lâm sàng biểu hiện bởi tam chứng Charcot (đau, sốt, vàng da) [4], [13], [69] Xét nghiệm sinh hóa máu có Bilirubin tăng, chủ yếu là tăng Bilirubin trực tiếp [25], [31] Trong chẩn đoán sỏi đường mật siêu âm đóng vai trò quan trọng [39], [58]

Chẩn đoán và phẫu thuật sỏi mật khó khăn do nhiễm trùng cùng với viêm chít hẹp đường mật, ứ đọng dịch mật và sỏi nằm ở nhiều vị trí trên đường mật tạo nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng Đó cũng là nguyên nhân dẫn đến sót sỏi và tái phát sỏi, làm cho bệnh nhân phải chịu phẫu thuật nhiều lần (từ 12 - 36%) [11], [16] Tỷ lệ sót sỏi sau mổ khá cao (14-30%), tỷ lệ sỏi tái phát từ 2 - 18% [9], [10], [12], [14]

Đối với sỏi mật mổ lại, chẩn đoán và xử trí còn gặp rất nhiều khó khăn do: Ổ bụng dính sau mổ, các tạng lân cận dính vào đường mật, viêm dính làm chít hẹp, biến dạng đường mật gây ứ đọng và nhiễm trùng đường mật làm thay đổi bệnh cảnh lâm sàng, trong phẫu thuật dễ gây tổn thương các tạng lân cận [34], [46]

Tại Hải Phòng, bệnh lý sỏi mật khá phổ biến Bệnh viện Việt Tiệp trung bình hàng năm đã phẫu thuật khoảng 100 ca sỏi mật, sỏi mật lại (theo số liệu của phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Tiệp) Hiện nay chưa có một nghiên cứu hay đánh giá nào mang tính đầy đủ, toàn diện về bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng kết quả điều trị của sỏi mật lại

Chính vì các lý do ở trên nên chúng tôi đã lựa chọn đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật sỏi mật lại tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2008 - 10/2013"

Với các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi mật lại được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2008 - 10/ 2013

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật sỏi mật lại tại bệnh viện

Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2008 - 10/2013

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu sỏi mật trên thế giới

Trong lịch sử y học thế giới, bệnh lý sỏi mật đã được biết đến từ lâu

Từ thế kỷ thứ II, sỏi mật đã được tìm thấy trong tử thi người Chile Sau

đó, vào thế kỷ thứ V các nhà y học người Hy Lạp đã có những nghiên cứu và

mô tả sỏi trong hệ thống đường mật ở cơ thể người

Đến thế kỷ XIX, nhờ có các nghiên cứu về thành phần hoá học của dịch mật (Berzelius 1809, Gmelin 1862, Lehman 1855 ) mới tìm hiểu được cơ chế tạo lập sỏi và phân loại được chúng

Năm 1877, Charcot là người đầu tiên dặt nền móng cho mối quan hệ giữa sỏi mật và nhiễm trùng đường mật với tam chứng kinh điển mang tên Ông

* Quá trình phát triển phẫu thuật đường mật:

Phẫu thuật đầu tiên điều trị sỏi túi mật được Johns Bobbs thực hiện (1867) là mở túi mật lấy sỏi và dẫn lưu túi mật Sau đó là Carl Langenbuch

(1882) là người đầu tiên tiến hành phẫu thuật cắt bỏ túi mật thành công

Năm 1882, Winiwarter (Đức) thực hiện phẫu thuật nối túi mật với

đường tiêu hoá

1890, Courvoisier là người đầu tiên mở OMC thành công Trước đó một năm, Kummel đã làm phẫu thuật mở OMC nhưng không thành công Ngay từ năm 1884 Carl Langebuch đã cho rằng: Người ta có thể và phải mở ống mật chủ lấy sỏi, năm 1982 Doyen, Terrier (Pháp) đã thông báo những BN

đầu tiên mở ống mật chủ lấy sỏi

Đến năm 1897 Hans Kehr, một trong những phẫu thuật viên đầu tiên nghiên cứu sâu về phẫu thuật đường mật, đã sáng chế ra ống dẫn lưu hình chữ

T (ống dẫn lưu Kehr) đưa phẫu thuật đường mật đến một bước tiến mới Kết quả phẫu thuật thay đổi nhanh chóng, ở Pháp Quenu (1897) là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật dẫn lưu ống mật chủ

Các nước Châu Á, đặc biệt là các tác giả Trung Hoa, Nhật Bản, Đài Loan, Việt Nam và các nước Đông Nam Á, đã đóng góp nhiều hiểu biết mới

về sỏi đường mật và sỏi trong gan trên các phương diện: Bệnh sinh, cấu trúc hoá học, vi khuẩn, ký sinh trùng, lâm sàng, dịch tễ học và điều trị

Nakayama và cộng sự (1980) nghiên cứu 1428 BN có sỏi trong gan cho thấy 88% là sỏi "Calcium Bilirubinatte", 7,8% là sỏi "Cholesterol" Phần lớn sỏi trong gan là sỏi "Calcium Bilirubinatte" [81], [82], [83]

Một số tác giả nghiên cứu sỏi, phát hiện mảnh xác giun đũa trong sỏi Miyake: 18% sỏi có xác giun đũa, Yasuda: 50% sỏi có xác giun đũa

Các nghiên cứu đều cho thấy sỏi mật là một bệnh lý có tỷ lệ cao ở Đài Loan, Hồng Kông, Miền Nam Trung Quốc, Nam Triều Tiên, Singapore ở Đài Loan thấy 30% BN sỏi đường mật có sỏi trong gan [92] Tỷ lệ sỏi trong gan ngày càng cao tăng ở Hông Kông và Đài Loan [80]

1.2 Tình hình nghiên cứu sỏi mật ở Việt Nam

Tại Việt Nam, từ năm 1937, Tôn Thất Tùng , P Huard, Autret là những tác giả đầu tiên đã công bố công trình nghiên cứu về sỏi đường mật ở Việt Nam

Năm 1938 trong Luận văn bác sĩ y khoa Lê Công Mão nêu những nhận xét bước đầu về lâm sàng, hoá học của sỏi mật

1951, tại trường đại học Y khoa Hà Nội Hamer Brumpt, Nguyễn Hữu

đã có những thông báo về phương pháp chẩn đoán và điều trị BN gan mật tại

Việt Nam, cho rằng một phần nguyên nhân là do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng đường ruột

Những năm đầu của thập kỷ 60 và những năm tiếp theo, có nhiều công trình nghiên cứu về sỏi mật ở Việt Nam đã được công bố ở trong nước và trên thế giới, góp thêm sự hiểu biết mới về sỏi đường mật trên các mặt như lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học, thành phần hoá học của sỏi Nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị phẫu thuật dần dần được đưa vào áp dụng và đạt kết quả tốt

1962, với công trình "Phẫu thuật cắt gan" [66] Tôn Thất Tùng đã đưa phẫu thuật về gan mật tới một bước tiến mới

1972, Trịnh Văn Minh có đóng góp quan trọng về "giải phẫu gan "tạo

cơ sở cho phẫu thuật cắt gan

Từ năm 1980 đến năm 1995, Phạm Văn Phúc và cộng sự tiếp tục công trình nghiên cứu về sỏi mật: Với những công bố như áp xe đường mật, nhiễm trùng đường mật nhiệt đới, đặc điểm lâm sàng giải phẫu bệnh sỏi trong đường mật tại đồng bằng Sông Cửu Long, vấn đề điều trị phẫu thuật trong sỏi gan [42] Các tác giả Trương Công Trung, Phạm Biểu Tân, Văn Tần, Hồ Nam

đã có nghiên cứu về điều trị phẫu thuật cấp cứu sỏi đường mật [57] Lê Trung Hải, đỗ Trọng Hải có những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng sỏi mật cũng như các biện pháp làm hạn chế sỏi sót trong mổ, tránh tái phát [10], [12]

Vũ Mạnh đã thông báo kết quả của kỹ thuật nối OMC- tá tràng, OMC- hỗng tràng biệt lập một quai ruột kiểu "Roux-En-Y" tại bệnh viện Việt Đức

Vương Hùng, Nguyễn Ngọc Bích thông báo kết quả phẫu thuật nối OMC- hỗng tràng kiểu "Roux-En-Y" trên 132 BN tại bệnh viện Bạch Mai

Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh, Đoàn Thanh Tùng và CS đã có công trình nghiên cứu và điều trị phẫu thuật sỏi mật ở bệnh viện Việt Đức từ 1976 -

Năm 2009 Hoàng Tuấn Anh (Học viện Quân Y) đã có công trình nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật sỏi mật lại [3]

Tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, phẫu thuật lấy sỏi đường mật được tiến hành từ những năm đầu tiên thành lập bệnh viện Kể từ những năm 2000 trung bình một năm bệnh viện đã phẫu thuật từ 50 đến 100 BN sỏi mật, 15 đến 25 BN sỏi mật tái phát (theo số liệu của phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện) Các nhà phẫu thuật đã thực hiện các ca mổ sỏi mật tái phát nhiều lần, lấy sỏi khó nằm ở đoạn thấp ống mật chủ, lấy sỏi kèm theo nối mật ruột ở BN

có chít hẹp ống mật chủ hoặc kèm theo cắt gan ở BN có nhiều sỏi khu trú ở một phân thùy gan, nguy cơ tái phát cao

Với những hiểu biết khá sâu sắc về bệnh lý sỏi đường mật, cùng với sự phát triển của công nghệ chẩn đoán y học, phương tiện hiện đại đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị sỏi mật đạt kết quả tốt hơn

1.3 Một số đặc điểm giải phẫu gan - mật

1.3.1 Cấu tạo và phân chia gan

Gan được cấu tạo bởi những bao gan, mô gan, nhiều mạch máu và đường mật trong gan

Bao gan: Gan được bao bọc bởi 2 lớp đó là lớp thanh mạc ở ngoài và lớp xơ ở trong Lớp thanh mạc là lá tạng của phúc mạc bọc bên ngoài gan, sau khi lật lên trên hay xuống dưới sẽ tạo nên các dây chằng treo gan Lớp xơ dính chặt vào lớp thanh mạc ở ngoài và dính sát vào tổ chức gan Ở cửa gan lớp xơ đi cùng các mạch máu và ống mật vào trong gan tạo thành bao xơ quanh mạch để bao bọc các đường mạch mật và phân chia như các đường này thành các nhánh con tới các khoang gian tiểu thùy

Gan được phân chia thành các đơn vị cấu trúc gọi là tiểu thùy Mỗi tiểu thùy là một khối nhu mô gan mà mặt cắt ngang có hình 5 hoặc 6 cạnh Ở mỗi góc của tiểu thùy có một khoảng mô liên kết gọi là khoảng cửa, nơi chứa một nhánh tĩnh mạch cửa, nhánh động mạch gan và một ống dẫn mật Ở trung tâm mỗi tiểu thùy gan có một tĩnh mạch trung tâm Từ tĩnh mạch trung tâm có những đôi dây tế bào gan hình lập phương toả ra ngoại vi Giữa hai đôi dây tế bào liền nhau là những mao mạch dạng xoang dẫn máu từ nhánh tĩnh mạch cửa và nhánh động mạch gan ở khoảng cửa tới tĩnh mạch trung tâm Thành của các mao mạch dạng xoang được tạo nên bởi các tế bào nội mô, trong đó

có một số đại thực bào (tế bào Kupffer) Các tĩnh mạch trung tâm hợp lại tạo nên tĩnh mạch lớn hơn, và cuối cùng tạo thành các tĩnh mạch gan chạy ra khỏi gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Ở giữa các đôi dây tế bào gan là các vi quản mật, có đầu ngoại vi đổ vào ống mật ở khoảng cửa (ống gan tiểu thùy) Các ống mật ở khoảng cửa hợp nên những ống mật lớn dần, cuối cùng thành các ống gan phải và trái đi ra khỏi gan [40]

Về phân chia thùy gan theo quan điểm kinh điển có 2 cách phân chia phân thùy gan theo hình thể ngoài và theo đường mạch, mật [40]

Phân chia gan theo hình thể ngoài gan có 4 thùy giới hạn như sau:

- Ở mặt hoành ta thấy được thùy gan phải và thùy gan trái, ngăn cách nhau bởi dây chằng liềm

- Ở mặt tạng 2 rãnh rọc và một rãnh ngang chia gan thành 4 thùy: Thùy phải bên phải rãnh rọc phải, thùy trái ở bên trái rãnh rọc trái; giữa hai rãnh rọc, trước rãnh ngang là thùy vuông, sau rãnh ngang là thùy đuôi Như vậy thùy phải và thùy trái đều thấy được mặt hoành và mặt tạng, thùy vuông chỉ thấy được ở mặt tạng, thùy đuôi thấy được ở mặt tạng và một phần ở phía sau của mặt hoành

Phân chia thùy gan theo đường mạch mật

Dựa vào đường mạch mật trong gan, GS.Tôn Thất Tùng chia gan thành

5 thùy và 8 hạ phân thùy

1 Phân thùy bên Ở bên trái khe liên thùy trái, khe này được xác định ở mặt hoành của gan là dây chằng liềm; phân thùy bên được chia làm 2 hạ phân thùy II và III

2 Phân thùy giữa Ở bên phải khe liên thùy trái và ở bên trái khe giữa Khe giữa được xác định tại mặt hoành của gan bởi một đường từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến khuyết túi mật Tương ứng hạ phân thùy IV

3 Phân thùy trước Ở bên phải khe giữa và bên trái khe phải Khe này được xác định ở mặt hoành của gan bởi một đường vạch từ bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới; theo lá trên của dây chằng vành rồi vòng xuống song song với

bờ phải của gan và cách bờ này 3 khoát ngón tay Phân thùy trước được chia thành hai hạ phân thùy V và VIII

4 Phân thùy sau Ở bên phải khe phải, được chia thành 2 phân thùy VI

và VII

5 Phân thùy đuôi Nằm ở mặt tạng của gan còn gọi là hạ phân thùy I

Hình 1.1 Phân chia gan theo đường mạch mật [40]

Hiện nay theo Tôn Thất Tùng và Trịnh Văn Minh, căn cứ vào sự phân

bố đường mạch mật, gan được phân chia bởi các khe ảo như sau:

- Khe giữa gan hay khe chính: được xác định ở mặt trên gan bằng đường kẻ nối từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới tới giữa khuyết túi mật Ở mặt dưới là đường nối từ giữa hố túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới Khe chia gan thành hai nửa phải và trái

A Mặt trên gan B Mặt dưới gan

Hình 1.2 Phân chia gan theo quan điểm hiện đại [39]

- Khe giữa gan hay khe chính: được xác định ở mặt trên gan bằng đường kẻ nối từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới tới giữa khuyết túi mật Ở mặt dưới là đường nối từ giữa hố túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới Khe chia gan thành hai nửa phải và trái

- Khe bên phải hay khe liên phân thùy phải: Đi từ bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới, dọc theo lá trên của dây chằng vành, rồi vòng xuống song song với bờ gan phải và cách bờ này ba thoát ngón tay Khe này chia nửa gan phải thành hai phân thùy: phân thùy sau và phân thùy trước

- Khe bên trái hay khe liên phân thùy trái: Ở mặt trên gan khe là chỗ bám của dây chằng liềm, ở mặt dưới khe tương ứng với rãnh dọc trái Khe này chia gan trái thành hai phân thùy giữa và phân thùy bên

Như vậy theo cách phân chia này gan gồm hai nửa gan phải và trái, gan phải gồm hai phân thùy trước và sau, gan trái gồm hai phân thùy giữa và bên, ngoài ra còn một phân thùy thứ năm là phân thùy đuôi Các phân thùy này lại được chia thành hạ phân thùy (bởi các đường kẻ ảo ngang qua các phân thùy gan), được đánh số thứ tự bằng chữ số La mã từ I đến VIII, theo chiều kim đồng hồ, bắt đầu từ phân thùy đuôi

+ Phân thùy đuôi (segmentum caudatus) là hạ phân thùy I

+ Phân thùy bên (segmentum laterale) có hạ phân thùy II, III

+ Phân thùy giữa (segmentum mediale) có hạ phân thùy IV

+ Phân thùy trước (segmentum anterius) gồm hạ phân thùy V, VIII

+ Phân thùy sau (segmentum posterius) gồm hạ phân thùy VI, VII

1.3.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan

Hình 1.3 Sơ đồ đường dẫn mật ngoài gan [40]

- Đường mật chính ngoài gan gồm hai đoạn ống:

+ Ống gan chung tiếp nối từ hợp lưu các ống gan phải và trái, tận cùng nơi ống túi mật đổ vào ống chung Dài khoảng 2-4 cm, đường kính 5mm chạy xuống dưới, chếch sang trái

+ Ống mật chủ (OMC) tiếp nối với ống gan chung, tận cùng đoạn xuống tá tràng Chia OMC làm 4 đoạn, đường đi 2 đoạn đầu (trên và sau tá tràng) OMC theo hướng của ống gan, đoạn dưới chạy chếch sang phải và ra trước OMC dài 5-6cm, đường kính đo được 5-6mm Chỗ hẹp nhất là bóng Vater (2-3mm)

Đoạn sau tá tràng dài từ 1-2,5cm; OMC bắt chéo phần trên tá tràng ở mặt sau

Đoạn tụy dài khoảng 2cm, OMC tiếp xúc với mặt sau đầu tụy, trong mặt rãnh hoặc trong một ống sâu trong tuyến

Đoạn trong tá tràng (hoặc trong thành tá tràng) dài khoảng 1-1,5cm; chạy nghiêng xuyên các lớp của thành tá tràng tạo với ống tụy Wirsung một ống chung (chiếm khoảng 85% các trường hợp)

- Đường mật phụ gồm túi mật và ống túi mật

+ Túi mật: Dài 8-10cm, rộng 3cm, có 3 phần: đáy, thân và cổ Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt dưới gan, cổ túi phình ở giữa do đó sỏi hay đọng

ở đó

+ Ống túi mật nối túi mật với OMC, dài 3-4cm, khi tới ống gan chung thì chạy sát ống gan một đoạn 2-3mm rồi đổ vào ống gan chung tạo thành OMC

1.3.3 Liên quan

Chủ yếu nói về liên quan của đường dẫn mật chính với các thành phần cuống gan Ống gan và OMC chạy chếch từ trên xuống, chạy sang phải, và có thể chia làm 4 đoạn liên quan [40]

Hình 1.4 Sơ đồ liên quan các thành phần cuống gan [40]

* Đoạn trong rốn gan: Lần lượt các thành phần cuống gan sắp xếp thành 3 lớp từ sau ra trước: 2 ngành của tĩnh mạch cửa, 2 ngành của động

mạch gan, 2 ngành của ống gan Tất cả được bọc trong mạc nối nhỏ

* Đoạn trong bờ tự do của mạc nối nhỏ: Cuống gan ở đoạn này dài khoảng 4cm, là giới hạn trước của khe Winslow Các thành phần cuống gan sắp xếp làm 2 lớp :

- Lớp sâu là tĩnh mạch cửa chạy chếch lên trên và sang phải

- Lớp nông đè lên tĩnh mạch cửa, có động mạch gan ở bờ bên trái, có ống gan ở bờ phải Xuống phía dưới thì OMC chạy tách xa tĩnh mạch để tạo thành tam giác Cửa - mật - Chủ

* Đoạn sau tụy: Đến đây các thành phần cuống gan bắt đầu tách xa nhau, động mạch gan được thay thế bởi động mạch vị tá tràng Tĩnh mạch gánh chạy chếch sang trái Ống mật chủ chạy chếch sang phải, nằm sâu trong rãnh đầu tụy và khi tới bờ trong khúc II tá tràng thì cùng ống tụy chính đổ vào

- Hai ống tách xa nhau, đổ riêng biệt vào lỗ cục ruột to

1.4 Đặc điểm tổn thương bệnh lý trong sỏi mật và sỏi mật lại

1.4.1 Đặc điểm sỏi mật

1.4.1.1 Sự hình thành và cấu tạo sỏi mật

Dịch mật có thành phần chính là: Axit mật, sắc tố mật, cholesterol Trong đó sắc tố mật tan trong nước, cholesterol không tan trong nước nhưng được nhũ hóa bởi axít mật nên không kết tủa

Quá trình hình thành sỏi mật còn nhiều giả thuyết khác nhau Nhưng theo Yin G.Y [94]:

Thành phần của sỏi mật trên cơ sở hình thành và cấu tạo hoá học của sỏi, có 2 loại chính là: Sỏi cholesterol và sỏi sắc tố Sỏi cholesterol (màu vàng) có trên 51% cholesterol , sỏi sắc tố (màu nâu hoặc đen) có 40,5% sắc tố mật và dưới 25% cholesterol [36], [88]

* Cơ chế tạo sỏi sắc tố:

Khi bilirubin tự do trong dịch mật tăng lên nó sẽ nhanh chóng kết hợp với Ca++ tạo thành bilirubinatcanxi rồi lắng đọng thành sỏi

Trong đó những yếu tố làm tăng bilirubin trong dịch mật là:

+ Bệnh nhiễm trùng đường mật: Các vi khuẩn tiết ra một lượng lớn β glucuronidase, hoặc quá trình nhiễm khuẩn giải phóng ra một số chất có tác dụng hoạt hoá men này Do tác dụng của men, bilirubin liên hợp bị phân huỷ thành bilirubin tự do và axit glucuronic [59]

+ Trong các bệnh làm cản trở lưu thông đường mật gây tăng áp lực đường mật như: Viêm nhiễm, giun chui ống mật, sẹo xơ sau mổ đường mật, u đầu tụy Sự xuất hiện của glucuronidase là sản phẩm của các tế bào biểu mô túi mật và đường mật dưới tác động của sự gia tăng áp lực đường mật

+ Đối với những bệnh có suy giảm chức năng gan (xơ gan) làm giảm khả năng liên hợp bilirubin của tế bào, do đó làm tăng lượng bilirubin tự do trong dịch mật [59]

* Cơ chế tạo sỏi cholesterol:

Khi có sự quá bão hoà cholesterol trong dịch mật: Có thể do một trong các nguyên nhân sau:

- Tăng bài tiết cholesterol của gan trong khi bài tiết muối mật và phospholipid bình thường

- Bài tiết cholesterol của gan bình thường nhưng bài tiết muối mật và phospholipid giảm

- Bài tiết phospholipid giảm

Dịch mật quá bão hoà cholesterol là điều kiện để tạo thành sỏi mật, do các phân tử cholesterol dư thừa có xu hướng tích tụ lại và tạo nên các tinh thể cholesterol (còn gọi là hiện tượng tạo nhân) Từ những tinh thể nhỏ này, hiện tượng tích tụ lại tiếp tục, các tinh thể lớn lên, khi có sự ứ trệ của túi mật và sự tăng tiết niêm dịch của túi mật sẽ dẫn tới hình thành sỏi [88] Ứ trệ và tăng tiết niêm dịch của túi mật chính là cầu nối giữa sự quá bão hoà cholesterol và sỏi túi mật [47], [88]

1.4.1.2 Vị tri sỏi

Sỏi có thể có bất cứ ở chỗ nào trong đường mật nhưng theo nghiên cứu của nhiều tác giả, sỏi ở các nước Tây Âu thì tỉ lệ sỏi túi mật (khoảng 80%) [17] nhiều hơn sỏi ở OMC và sỏi trong gan

Còn bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam đã được nhiều tác giả nghiên cứu, trước đây ở nước ta đều ghi nhận sỏi đường mật chính có tỉ lệ rất cao 80-90% [17], trong đó nêu tỉ lệ sỏi túi mật thấp chỉ khoảng 10%

Theo Đỗ Kim Sơn, thống kê trong 23 năm 1976-1998 ở bệnh viện Việt Đức có 5864 BN được mổ sỏi mật, thấy sỏi khu trú ở ống mật chủ là 73%, ở đường mật trong gan là 50%, sỏi đơn thuần trong túi mật ít gặp hơn ( 36%) [48], đặc điểm này là một trở ngại rất lớn cho việc điều trị bằng phẫu thuật đối với sỏi đường mật ở Việt Nam: Rất dễ bị sót sỏi trong khi mổ với tỉ lệ cao 25,8% [68] Theo kết quả nghiên cứu của Đỗ Trọng Hải tỷ lệ sỏi trong gan rất cao 43,6% [10], Nguyễn Quang Nghĩa 57%, Nguyễn Quang Hùng 42% Chính tỉ lệ sỏi trong gan cao, gây nên viêm xơ đường mật, cản trở sự lưu thông dịch mật Trong quá trình mổ khó lấy hết được sỏi do vậy tỉ lệ sót sỏì còn cao Do tính chất trên dẫn tới tỷ lệ mổ sỏi mật lại còn cao (18-45%)

1.4.1.3 Kích thước và số lượng

Đối với các nước Tây Âu do cấu tạo thành phần sỏi chủ yếu là cholesterol cho nên về số lượng cũng như kích thước, hình dáng cũng khác sỏi ở các nước Châu Á

Đối với các nước Châu Á đặc biệt là vùng Viễn Đông thì thành phần sỏi chủ yếu là sỏi sắc tố Ở Việt Nam theo Lê Văn Cường thành phần sỏi sắc

tố là 60%, sau đó là sỏi hỗn hợp 22.73% [7]

Chính vì vậy mà số lượng của sỏi thường là chỉ có 1 viên kích thước nhỏ vài mm có khi lớn tới 3-5cm Nhưng cũng có khi có vài viên tới vài trăm viên, kích thước to nhỏ khác nhau, thậm chí những viên sỏi xếp kẹt trong ống mật thành khuôn gây ứ tắc mật kéo dài và nặng nề

Có trường hợp sỏi dễ vỡ, kết hợp với bùn mật gây lên tình trạng viêm nhiễm đường mật

1.4.1.4 Sự liên quan giữa sỏi và giun

Qua nhiều tài liệu nghiên cứu thấy ở Việt Nam và các nước Đông Nam

Á, các nhân tố gây nên sỏi mật được hầu hết các tác giả đề cập tới là nhiễm trùng và nhiễm ký sinh trùng, đặc biệt là giun đũa Sỏi phần lớn là hỗn hợp nhiều sắc tố mật, kèm trứng giun, xác giun [43] Về cơ chế gây bệnh sỏi mật

do ký sinh trùng tương đối rõ ràng Tác nhân cơ học do giun đũa là làm tắc mật và tổn thương đường mật, xác giun, trứng giun của chúng, sản phẩm tổn thương đường mật, tổ chức gan do giun gây nên tạo thành một hỗn hợp vật lạ, tạo điều kiện lắng đọng các thành phần dịch mật như cholesterol, bilirubin

hình thành sỏi [40], [43], [46]

Đặc biệt nhiễm khuẩn kết hợp do tắc mật hay giun mang theo từ ruột vào đường mật để làm biến đổi căn bản thành phần dịch mật, hình thành những hạt không tan như tinh thể Cholesterol, hạt sắc tố, muối canxi, càng tăng cường quá trình hình thành sỏi mật

Theo Tôn Thất Tùng, Hoàng Sủng, Nguyễn Văn Vân giun đũa có liên quan mật thiết với sự hình thành sỏi đường mật [64] Nguyễn Dương Quang (1978), Nguyễn Đức Ninh (1985) thì tỉ lệ trứng giun, xác giun trong thành phần sỏi từ 29,6% - 57,7% [43], [39], còn Trần Lưu Huyên, Vũ Duy Thanh (1981) tỷ lệ này là 29.7% [28] Các tác giả khác như: Đỗ Kim Sơn (1988), Nguyễn Quang Hùng (1989), Lê Trung Hải (1993), Phạm Duy Hiển (1994)

gặp giun, xác giun kèm với sỏi trong đường mật khi phẫu thuật từ 11,5- 27,5% [10], [16]

1.4.2 Đặc điểm tổn thương đường mật

năm gần đây có xu hướng tăng lên đáng kể [46]

1.4.2.2 Tổn thương đường mật trong gan và ngoài gan

Đường mật trong gan và ngoài gan: Thường giãn to ở phía trên vị trí sỏi gây tắc mật, theo Nguyễn Đức Ninh [40], khi có sỏi OMC giãn 95% có trường hợp giãn to như quai ruột, thành đường ống mật lúc đầu giãn mỏng, sau viêm dầy tạo nên viêm chít hẹp từng đoạn

Theo Đỗ Kim Sơn (1988) [51], nguyên nhân chảy máu đường mật 90%

là do nhiễm khuẩn Vùng cơ thắt Oddi lúc đầu giãn, sau đó viêm xơ chít hẹp Chính sự chít hẹp lại gây ứ đọng, tăng tình trạng nhiễm khuẩn, tạo điều kiện phát triển sỏi thêm [79]

Sự viêm nhiễm lan toả kéo dài, gây tình trạng áp xe đường mật Nên

mủ lẫn dịch mật thông với nhau [91]; có thể vỡ các ổ áp xe gây viêm phúc mạc Theo Wei Zhang (1996) [95] sỏi trong gan còn gây viêm huyết khối tĩnh mạch cửa, rò đường mật và liên quan tới cholangiocarcinoma

Tổn thương hẹp đường mật: Sau khi can thiệp vào đường mật lấy sỏi,

sẽ gây nên tình trạng tổn thương, sẹo co kéo dẫn đến chít hẹp đường mật Theo thống kê của Đỗ Trọng Hải thì có hẹp vòng Oddi là 25,3% Hẹp ống mật trong gan là 16,5% [12] Chính hẹp đường mật lại tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi

1.4.3 Đặc điểm dịch mật

Bình thường dịch mật vàng ánh, trong Nhưng khi nhiễm khuẩn đường mật, dịch mật có những biến đổi về màu sắc như màu xanh, đen Có khi dịch mật trở nên vẩn đục, lẫn vẩn cặn, bùn mật và mủ, mùi trở nên thối, mùi của tổ chức hoại tử, trong dịch mật có khi thấy giun đũa, xác giun đũa đã thối rữa và nhuộm màu mật Theo Phạm Văn Phúc (1995) và các tác giả trong nước thì dịch mật đen đục có mủ chiếm 18,39% - 80,95% [10], [59] Xét nghiệm vi thể dịch mật đó có những mảnh niêm mạc, tế bào viêm, tế bào niêm mạc hoại tử, đặc biệt là thấy trứng giun đũa từ 6,23% đến 47,05%, trứng sán lá gan là 5% [42]

1.4.4 Tổn thương các cơ quan

1.4.4.1 Tổn thương gan

Gan có sỏi nặng hơn gan lành, trung bình cân nặng từ 1,3kg đến 1,7kg Trong đa số trưòng hợp, mặt gan nâu nhẵn, trong trường hợp gan ứ mật, áp xe đường mật, nhu mô màu vàng nhạt có thể có các áp xe thể kê, hoặc áp xe loại

mặt kính đồng hồ đội bao Glisson

Khi ứ đọng mật kéo dài dẫn đến xơ gan mật Theo Huang Z.Q qua

4197 trường hợp sỏi trong gan có tỷ lệ ung thư đường mật tới 20% chít hẹp

ống gan 24,28%

- Ở Việt Nam, Lê Trung Hải (1993) và các tác giả khác tổn thương gan trong sỏi mật từ 44,05% đến 58,70% [13]

Theo Tôn Thất Tùng có 30,5% sỏi mật biến chứng áp xe đường mật Trong sốc nhiễm trùng đường mật, áp xe gan đường mật chiếm 18,97%, xơ gan 6,7% và gan to ứ mật 59,77% [66]

1.4.4.2 Tổn thương thận

Tổ chức thận bị phù nhẹ, các mao mạch xung huyết Nếu suy thận thực thể thì các hình ảnh vi thể cho thấy tổn thương như các tế bào ống thận bị phù lên, trong lòng các ống thận có các trụ hình, nhất là ở ống lượn xa và ống góp Một số ít lại có hình ảnh suy thận do viêm thận kẽ đường máu trong sốc nhiễm khuẩn: Các mao mạch xunng huyết, tổ chức kẽ thận phù nặng, thâm nhiễm các tế bào đơn hay đa nhân, nhất là quanh các mạch máu, tổ chức thận

bị hủy hoại từng chỗ, tạo thành những áp xe nhỏ

Theo Nguyễn Phúc Cương (1988) [6], qua nghiên cứu 150 bệnh nhân

tử vong do nhiễm khuẩn gan mật, thấy tổn thương thận là 57,3%

1.4.4.3 Tổn thương tụy

Giải phẫu tụy có liên quan chặt chẽ với đoạn dưới OMC nên khi sỏi ở đoạn dưới OMC vùng cơ Oddi có thể gây viêm tụy cấp làm cho tình trạng BN nặng nên do vậy vấn đề điều trị phẫu thuật lấy sỏi mật cũng là để điều trị nguyên nhân gây viêm tụy cấp Theo Đinh Thị Ngọc Sương (1991) có 10% trường hợp viêm tụy cấp nguyên nhân do sỏi mật

1.4.5 Viêm phúc mạc mật

Đây là một biến chứng nặng nề do sỏi mật gây nên, do tắc mật lâu ngày, áp lực cao cộng với sự viêm nhiễm mãn tính gây hoại tử túi mật hoặc

thành ống mật, dịch mật chảy ra ổ bụng gây nhiễm trùng và viêm phúc mạc mật làm tổn thương phúc mạc cũng như các cơ quan trong ổ bụng

1.4.6 Viêm dính quanh vết mổ, mặt dưới gan ở mổ sỏi mật lại

- Hầu hết là mạc nối dính vào vết mổ, sau đó đại tràng ngang, tiểu tràng

do vậy khi mổ lại phải hết sức cẩn thận khi vào ổ bụng để tránh gây tổn thương các tạng dính vào vết mổ

- Còn mặt dưới gan có tá tràng, đại tràng, dạ dày dính vào gây mất tính chất bình thường giải phẫu của vùng dưới gan như dính vào túi mật, vào OMC và ống gan chung kéo lệch vị trí OGC và OMC; thậm chí các tạng dính chặt vào mặt dưới gan do vậy khi mổ phải chú ý dễ gây tổn thương các cơ quan khác

- Trong trường hợp OMC giãn ít, mặt trước có nhiều mạch máu tăng sinh, hoặc OMC bị viêm dính ở lần mổ trước kéo lệch vị trí Trong mổ khi bộc lộ tìm tìm OMC rất khó khăn, dễ chảy máu có khi gây thủng các tạng; thậm chí có trường hợp không tìm thấy OMC

- Có những trường hợp đại tràng do dính vào đường mật lâu ngày kết hợp với viêm nhiễm kéo dài gây thủng làm lưu thông mật-ruột, do đó tình trạng nhiễm trùng đường mật tăng lên

1.5 Các phương pháp chẩn đoán sỏi đường mật

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng tắc mật do sỏi

Thông thường BN bị bệnh sỏi mật có những triệu chứng biểu hiện ở mức độ khác nhau, nhưng khi phát hiện được bệnh thì thường biểu hiện những triệu chứng cấp tính điển hình là:

- Tam chứng Charcot

+ Cơn đau vùng hạ sườn phải: Có khi đau âm ỉ, có khi đau quặn dữ dội, đau có cảm giác đau sâu

+ Sốt rét run: Biểu hiện ở mức độ khác nhau, có khi sốt nhẹ < 380C, nhưng cũng có khi sốt cao hơn 380C Nhưng thường kèm theo sốt rét là những cơn rét run của nhiễm trùng đường mật, sốt xuất hiện sau triệu chứng đau

+ Da, niêm mạc vàng: Thường xuất hiện sau những đợt đau và sốt, nó biểu hiện của sự ứ mật gây lên tình trạng bilirubin trong máu tăng cao và thường mất đi sau cùng so với triệu chứng đau và sốt

- Khám thực thể:

+ Thường thấy túi mật căng to lộ rõ ở hạ sườn phải, có trường hợp căng

to tới tận mào chậu

+ Gan to do ứ mật thăm khám thường thấy

+ Đặc biệt có biểu hiện phản ứng cơ của hạ sườn phải

1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh

* Siêu âm chẩn đoán

Siêu âm đường mật trước mổ:

Đối với sỏi đường mật nói chung, siêu âm cho độ chính xác 89 -93%, với sỏi đường mật ngoài gan là 68 -98%, sỏi trong gan phương pháp này cho kết quả thấp 20-82% [10], [39], [50]

Về đặc điểm hình ảnh siêu âm sỏi mật, đại đa số tác giả đều thống nhất khả năng phát hiện sỏi của siêu âm không phụ thuộc vào thành phần cấu tạo sỏi

Về độ lớn kích thước của sỏi, Ourati W (1981) cho rằng siêu âm có thể phát hiện được sỏi 2mm trong lâm sàng, còn trong thực nghiêm Carroll B.A (1978) cho rằng siêu âm có thể phát hiện được sỏi 1mm

Bóng cản âm của sỏi được coi là một trong những tiêu chuẩn nhận biết sỏi Struve C (1982) cho biết sỏi < 4mm không có bóng cản âm

Hình ảnh dịch mật bao quanh sỏi đã được nhiều tác giả quan tâm đến Chính hình ảnh siêu âm của dịch mật tương phản với hình ảnh đặc siêu âm của sỏi là tiêu chuẩn nhận biết sỏi được dễ dàng [39]

Còn vấn đề di động của bóng cản trên siêu âm khi thay đổi tư thế được các tác giả coi là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán chắc chắn 100% là sỏi nhưng không phải lúc nào ta cũng thấy

Ở Việt Nam sỏi đường mật chính, sỏi trong gan là chủ yếu và có liên quan mật thiêt với tình trạng nhiễm trùng và nhiễm ký sinh trùng đường ruột,

do vậy có ảnh hưởng tới kết quả siêu âm Từ tổng kết của Đỗ Kim Sơn, Tôn Thất Bách [48] cho thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng sỏi đường mật là 90%, sỏi túi mật 90% chẩn đoán không phù hợp là 10%; cho đến công trình nghiên cứu của Vũ Quang Ngọ [39] cho kết quả chẩn đoán siêu âm phù hợp 96%, không phù hợp 4%, tỷ lệ bỏ sót của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật từ 5 - 20% Tuỳ theo vị trí, trong đó cao nhất là với sỏi OMC (20%) và thấp nhất là với sỏi túi

mật (5%) Các công trình nghiên cứu sau này nêu nên tỷ lệ chẩn đoán dương tính sỏi mật từ 76 - 95,7%, tỷ lệ âm tính từ 7 - 23,4% [14], [26]

Siêu âm đường mật trong mổ:

Đựợc áp dụng trong mổ nội soi đường mật nhằm làm giảm tỷ lệ sót sỏi sau mổ Siêu âm trong mổ đường mật được Eiseman sử dụng từ năm 1960, để kiểm tra phát hiện sỏi OMC trong phẫu thuật sau cắt túi mật Để đánh giá vai trò của siêu âm trong mổ, các tác giả Lane R.J (1980); Machi J (1983); Rothlin M (1993) đã so sánh siêu âm trong mổ với chụp cho thấy giá trị của siêu âm và chụp như nhau nhưng siêu âm thực hiện hay hơn vì không nguy hiểm, không gây sang chấn, nhanh và hiệu quả, cho độ chính xác cao, làm

được cho mọi bệnh nhân

Tỷ lệ chính xác của siêu âm trong mổ đạt từ 98 - 100% với tỷ lệ sai từ 1

- 1.2% R.J.Lane - 1980; J.Machi - 1993; M.Rothlin - 1993 Nếu trong cùng một thời gian thì thăm khám bằng siêu âm có ý nghĩa hơn là chụp mật trong

mổ với P < 0.0001 (Rothlin M-1993)

Siêu âm trong mổ nó khắc phục được 1 số hạn chế là khảo sát được đường mật dễ và chính xác cao hơn ở những người béo thành bụng dầy, bụng chướng nhiều hơi Đoạn OMC sau tá tràng và trong đuôi tụy khảo sát dễ hơn trong trường hợp đại tràng ngang nhiều hơi che lấp

Độ chính xác của siêu âm trong mổ cao hơn so với siêu âm trước mổ, tuy nhiên để thực hiện được siêu âm trong mổ, đòi hỏi phải trang bị máy móc phù hợp, dễ di chuyển nhất là đầu dò thăm khám phải đảm bảo vô trùng cho cuộc mổ

Ở Việt Nam có một số nơi đã áp dụng siêu âm trong mổ sỏi mật nhưng kinh nghiệm còn hạn chế, chưa có tổng kết toàn diện về vấn đề này

* Chụp cắt lớp vi tính

Về nguyên lý của phương pháp này dựa trên những đo lường hấp thụ tia X khác nhau giữa các lớp của mô hoặc giữa mô này với mô khác Nó cho phép ghi một hệ hình ảnh những lát cắt thẳng vuông góc với trục thân thể, độ phân giải cho phép phát hiện những vật dưới 1 cm

Đối với chẩn đoán sỏi mật thì có thể sử dụng thêm thuốc cản quang đường uống hoặc tĩnh mạch [9]

Khả năng chẩn đoán chính xác của chụp cắt lớp vi tính từ 65-90%, với chẩn đoán vị trí thì đạt 85- 88% Độ nhậy của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán sỏi mật 50-90%

Tuy nhiên, chụp cắt lớp vi tính cũng gây hại bởi tia X và thuốc cản quang, chi phí cho mỗi lần chụp còn cao nên hiện nay phương tiện này chưa được dùng nhiều trong chẩn đoán sỏi đường mật

* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

Hình ảnh cộng hưởng từ dựa trên nguyên lý các phần tử trong tế bào và

tổ chức khác nhau có những tính chất từ tính khác nhau Khi đưa vào một từ trường cực mạnh chúng sẽ giao động và những giao động đó được ghi lại

thành hình ảnh khác nhau của mỗi cơ quan, tổ chức

Cho đến nay phương pháp này được áp dụng trong chẩn đoán các bệnh

lý gan và đường mật vẫn còn là vấn đề nghiên cứu Mặt khác giá thành của nó

lại qua cao nên còn được ít sử dụng

* Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng

Phương pháp này được W.C.Mc Cune áp dụng từ năm 1968 bằng cách đưa ống soi mềm vào tá tràng rồi qua bóng Vater vào đường mật, bơm thuốc cản quang vào để chụp đường mật Ưu điểm của phương pháp này là cho thấy

rõ đường mật và đường tụy; ngoài ra còn kiểm tra được thực quản, dạ dày, tá tràng Nhưng có nhược điểm là đắt tiền, thực hiện kỹ thuật phức tạp và tỉ lệ tai biến từ 1-15% tuỳ theo kinh nghiệm của người soi Hay gặp tai biến, biến chứng là nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp và tỷ lệ tử vong từ 0,5 - 1,2%

Tỷ lệ thành công 90 - 94%

Ở Việt Nam theo Phùng Hữu Chí 1981 áp dụng phương pháp này cho

28 BN, thành công 17 BN (60,7%) Lê Quang Quốc Ánh ở bệnh viện Bình Dân, trong 4 năm (1994 - 1997) đã thực hiện 294 lần Một số bệnh viện khác của Thành phố Hồ Chí Minh và bệnh viện Việt đức Hà Nội đã sử dụng thường xuyên phương pháp này [50]

* Chụp đường mật qua da

Được Huard và Đỗ Xuân Hợp đề xuất từ năm 1937 với nguyên tắc chọc kim thăm dò qua da thành bụng vào đến nhu mô gan vào đường mật trong gan chỉ định trong tắc mật mà đường mật trong gan dãn

Năm 1953 R.Caster và Saypol đã nhắc lại phương pháp này và nêu lên giá trị của nó trong thực tiễn lâm sàng Đó là xác định sự hiện diện và vị trí của sỏi mật, cho biết hình ảnh cây đường mật, tình trạng đoạn cuối OMC và

cơ vòng Oddi Mặt khác có thể dẫn lưu giảm áp lực mật tạm thời trong điều trị sốc mật do sỏi OMC và ống gan để chuẩn bị cho phẫu thuật đường mật Do vậy phương pháp chụp đường mật qua da được áp dụng rộng rãi [19], [22], [30], [32]

Tuy nhiên phương pháp này cũng còn một số hạn chế là dễ chảy máu

và dò mật gây viêm phúc mạc mật Tỷ lệ tai biến còn cao; theo tác giả tỷ lệ thành công 60-90%, tỷ lệ tai biến 3-10% và tỷ lệ tử vong 0,5-1% Với những trường hợp không có vàng da hoặc vàng da nhẹ thì tỷ lệ thành công rất thấp [30], [32], [43] Những năm gần đây phương pháp này đã được cải tiến chọc

dò đường mật dưới hướng dẫn của siêu âm và áp dụng trong sỏi đường mật cũng như điều trị tạm thời những trường hợp tắc mật

* Chụp đường mật qua Kehr

Trong trường hợp sỏi sót ta chụp mật qua Kehr sẽ thấy hình ảnh sỏi sót trong đường mật hoặc thấy hình ảnh đường mật chít hẹp, đường mật giãn

rộng

1.5.3 Các xét nghiệm

- Xét nghiệm công thức máu:

+ Thông thường số lượng bạch cầu tăng trên 10G/L, trong đó tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính > 80%

+ Số lượng bạch cầu không tăng gặp trong trường hợp có sỏi đường mật nhưng không hoặc viêm nhiễm không đáng kể hoặc bệnh nhân đã được điều trị một đợt kháng sinh bệnh ổn định hoặc cơ thể bệnh nhân quá yếu phản ứng kém

- Xét nghiệm sinh hoá máu:

+ Những trưòng hợp sỏi gây tắc mật thì bilirubin máu tăng cao (bình thường ≤ 17 µmol/L)

+ Có trường hợp có sỏi trong đường mật nhưng không gây tắc mật thì bilirubin máu vẫn trong giới hạn bình thường

+ Urê, creatinin huyết tăng khi có biểu hiện của nhiễm trùng, nhiễm độc gây suy chức năng thận

+ GOT, GPT tăng khi có tổn thương tế bào gan

- Xét nghiệm nước tiểu: Những bệnh nhân bị sỏi đường mật gây ứ mật, thường biểu hiện rõ ở xét nghiệm nước tiểu như bilirubin niệu dương tính

1.6 Phẫu thuật mở điều trị sỏi mật

1.6.1 Phẫu thuật lấy sỏi dẫn lưu đường mật

Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi đầu tiên được Luwig Courvoisier thực hiện năm 1890 Mở OMC lấy sỏi có thể đơn thuần, có thể kèm theo cắt túi mật Hàng trăm năm phẫu thuật đã cứu sống rất nhiều người

Mặc dù những năm gần đây có xu hướng dùng các biện pháp không

mổ, nhưng có thể cho đến nay điều trị phẫu thuật vẫn là phương pháp cơ bản nhất để điều trị sỏi sắc tố [22], [40]

Mục đích của phẫu thuật là lấy sỏi, dị vật đường mật, làm lưu thông đường mật với đường tiêu hoá và dẫn lưu đường mật tạm thời [10], [22], [40], [47] Dù nó chưa phải là phương pháp lý tưởng giải quyết được tận gốc của vấn đề, còn điều trị nội khoa chỉ để chuẩn bị và hỗ trợ cho điều trị ngoại khoa đạt kết quả tốt

Trong điều trị ngoại khoa sỏi đường mật, vấn đề chỉ định phẫu thuật, phương pháp và kết quả phẫu thuật vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận Với sỏi túi mật, sỏi OMC đơn thuần thì ít có ý kiến bất đồng về chỉ định và kỹ thuật mổ:

- Chỉ định mổ cấp cứu đối với các biến chứng cấp tính của sỏi mật như: Thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, viêm tụy cấp do sỏi

- Chỉ định mổ cấp cứu trì hoãn khi có chảy máu đường mật, tắc mật có túi mật căng to đau, sốc nhiễm trùng đường mật, viêm mủ và áp xe đường mật

do sỏi đường mật Đối với những BN này cần được điều trị hồi sức tích cực

và theo dõi diễn biến chặt chẽ để có chỉ định phẫu thuật kịp thời [10], [22], [43], [47] Tuy nhiên, đa số các tác giả đều thống nhất là hết sức tránh mổ cấp cứu khi không cần thiết vì BN chưa được chuẩn bị tốt, tỷ lệ biến chứng sau

mổ và tỷ lệ tử vong thuờng cao Theo Đỗ Kim Sơn (1998) trong 222 ca tử vong do mổ sỏi mật tại bệnh viện Việt Đức từ 1976 - 1988 thì mổ cấp cứu là

2 phương pháp là phẫu thuật mở bụng và phẫu thuật nội soi

Đối với sỏi đường mật chính phẫu thuật kinh điển vẫn là mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu đường mật, phương pháp này hiện nay được dùng cho gần như tất cả BN [20], việc lấy sỏi đơn thuần thường ít gặp khó khăn Tuy nhiên đối với những trường hợp sỏi chít cơ do Oddi thì việc lấy sỏi với tránh gây tổn thương cho cơ Oddi đòi hỏi các phẫu thuật viên phải chú ý Những viên sỏi đóng khuôn trong đường mật đôi khi phải cắt sỏi cho nhỏ ra để tránh làm tổn thương thêm đường mật [20], [40], [47] Với sỏi chít cơ Oddi các tác giả khuyên nên dùng dụng cụ gắp sỏi hoặc bóp nát sỏi đẩy xuống tá tràng Cũng

có thể mở rộng Oddi qua tá tràng lấy sỏi hoặc nối mật - ruột [47], [40]

Đối với sỏi trong gan lấy sỏi là một vấn đề rất khó khăn và phức tạp, phải có kìm Mirizzi có độ cong khác nhau Theo tác giả Nguyễn Dương Quang, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Đức Ninh, Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải dùng kỹ thuật bơm rửa dưới áp lực qua Sonde Nelaton đưa sâu vào ống gan

để lấy sỏi, cặn sỏi, bùn mủ có kết quả tốt [10], [22], [40], [43],[47] Những năm gần đây có máy nội soi trong mổ và áp dụng siêu âm trong mổ, những sỏi trong gan được lấy tối đa hơn, giúp tỷ lệ sót sỏi giảm đáng kể

Sau khi lấy sỏi cần kiểm tra sự lưu thông qua cơ Oddi Nếu có chít hẹp, phải nong rộng bằng Benique [22], [40] Trong trường hợp viêm chít, nong không có kết quả, một số tác giả như Phạm Duy Hiển, Hồ Nam, Văn Tần [16], [39] đã làm phẫu thuật mở rộng cơ Oddi qua tá tràng, hoặc tiến hành cắt

cơ tạo hình cơ Oddi Nhưng cũng ít áp dụng vì dễ viêm tụy cấp sau mổ, nhiễm trùng đường mật ngược dòng, hẹp lại sau tạo hình nên chỉ áp dụng cho người già

1.6.2 Phẫu thuật nối mật - ruột

Phương pháp nối mật với đường tiêu hoá được nhiều tác giả trong nước

và nước ngoài đề cập tới [10], [12], [43] Chỉ định khi có hẹp ở đoạn dưới OMC (như sỏi OMC gây viêm xơ chít hẹp cơ Oddi, hẹp bóng Vater, chít hẹp

ống gan, nang ống mật chủ, u đầu tụy, chèn ép đường mật)

* Phẫu thuật nối trực tiếp OMC- tá tràng

Kỹ thuật thực hiện thường tương đối đơn giản, nhanh chóng, vẫn đảm bảo dòng mật chảy xuống tá tràng để trung hòa độ acid của dịch dạ dày

Nhược điểm: Gây nhiễm khuẩn ngược dòng [18]

Hình 1.5 Nối ống mật chủ với tá tràng[18]

* Phẫu thuật nối OMC - hỗng tràng Có các phẫu thuật sau:

- Phẫu thuật nối ống mật chủ - hỗng tràng trên quai omega (Ω)[18]

Là phương pháp dễ thực hiện hơn phương pháp Roux-En-Y do không phải cắt đôi hỗng tràng, thời gian mổ nhanh chóng

Nhược điểm: Nguy cơ NKĐM sau mổ cao do thức ăn có thể đi qua miệng nối Để tránh tình trạng này, các tác giả làm thêm một miệng nối Brawn hoặc quai đến được thắt lại bằng chỉ không tiêu theo kiểu Tomoda

Hình 1.6 Nối OMC - hỗng tràng tận - bên trên một

quai Omega[18]

- Phẫu thuật nối OMC- hỗng tràng trên quai Y (Roux-En-Y)[18]

Ưu điểm nổi bật là nối được với bất kỳ vị trí nào của đường mật, hạn chế trào ngược dịch ruột và thức ăn trong lòng ruột vào đường mật

Nhược điểm là không sinh lý do làm giảm hoặc ngừng lượng dịch mật chảy xuống tá tràng Do vậy, dịch dạ dày không được trung hoà khi xuống tá tràng, dẫn tới loét hành tá tràng và các biến chứng của loét

Có nhiều kỹ thuật nối như:

+ Nối OMC-hỗng tràng, miệng nối bên-bên

+ Nối OMC-hỗng tràng, miệng nối tận-bên (kiểu Rodney-Smith)

Hình 1.7 Nối OMC - hỗng tràng tận - bên trên

một quai Roux-En-Y [18]

1.6.3 Phẫu thuật phối hợp

* Mở nhu mô gan lấy sỏi

Chỉ định của dẫn lưu đường mật trong gan cho những trường hợp chít hẹp đường mật trong gan, dẫn lưu tạm thời trong các phẫu thuật nối đường mật trong gan với ruột và trong điều trị sỏi trong gan [52], [53]

Nguyễn Tiến Quyết (1999) áp dụng mở nhu mô gan lấy sỏi có đặt dẫn lưu trong gan và nối mật-ruột kiểu tận-bên để điều trị sỏi trong gan cho 25 BN nhằm tránh sỏi đọng ở phần thấp OMC phải mổ lại, bước đầu cho kết quả tốt

Biến chứng có thể gặp của phương pháp này là rò mật qua chỗ mở nhu

mô và chảy máu

* Cắt gan

Chỉ định cho sỏi có nhiều và khu trú ở một phân thùy hay hạ phân thùy, sỏi trên chỗ hẹp đường mật do sỏi có thể tái phát dù lấy hết sỏi, khi sỏi gan gây biến chứng áp xe gan đường mật hay có chảy máu đường mật

Kỹ thuật cắt gan được áp dụng trong sỏi mật đã khẳng định ưu điểm của phương pháp Tôn Thất Tùng [54] do đi vào khống chế các mạch máu và đường mật trực tiếp trong nhu mô gan, tránh được các bất thường giải phẫu đường mật trong gan và áp dụng thuận lợi trong cắt gan nhỏ

* Phẫu thuật cắt túi mật

Trong sỏi mật mổ lại, túi mật là mốc quan trọng để phẫu tích bộc lộ OMC Chỉ định cắt túi mật khi có tổn thương như viêm túi mật, sỏi túi mật, u hoặc polip túi mật Trong những trường hợp nối mật-ruột, thường cắt bỏ túi mật vì túi mật mất chức năng dự trữ mật và tránh viêm túi mật sau này do nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng cao Cắt túi mật còn được khuyên nên thực hiện ở người già để tránh nguy cơ viêm túi mật sau mổ

1.7 Điều trị kết hợp sau phẫu thuật

* Sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật: Tốt nhất là dựa vào kết quả làm kháng sinh đồ Nhưng trên thực tế kết quả cấy khuẩn và kháng sinh đồ chưa

có ngay Do vậy, sử dụng kháng sinh trước và sau phẫu thuật đường mật thường dựa vào độ nhậy với kháng sinh của vi khuẩn thường xuyên hiện diện trong đường mật và các vi khuẩn họ đường ruột, kháng sinh có nồng độ trong mật cao Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 (Ceftriaxone, Cefoperazone) có trong mật gấp 8-12 lần trong máu [37]

- Trên thực tế sau phẫu thuật khi chưa có kết quả cấy khuẩn dịch mật, kháng sinh đồ, thường kết hợp kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 với Metronidazole trong điều trị đem lại kết quả tốt

* Các thuốc dãn cơ, lợi mật: Chít hẹp đường mật, gây ứ đọng dịch mật,

là một nguyên nhân gây nên sỏi mật Do đó sau mổ thường gây tổn thương đường mật, gây viêm xơ dẫn đến chít hẹp đường mật, do vậy việc dùng thuốc giãn cơ là cần thiết, kết hợp với uống thuốc lợi mật để tăng cường lưu thông

dịch mật, hạn chế ứ đọng dịch mật trong gan nhằm hạn chế quá trình hình thành sỏi

* Ngoài 2 vấn đề trên thì chế độ ăn uống cũng rất quan trọng

- Phải đảm bảo ăn uống vệ sinh: Qua nghiên cứu nhiễm khuẩn đường mật có một nguyên nhân do giun đũa lên đường mật mang theo các vi khuẩn đường ruột lên Do vậy việc ăn uống hợp vệ sinh để tránh tái nhiễm giun là cần thiết

- Về chế độ ăn: Phải đảm bảo tốt, đủ thành phần số lượng và chất lượng thức ăn cũng là một yếu tố nhằm hạn chế sự hình thành sỏi

1.8 Vấn đề sót sỏi, sỏi mật tái phát

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 112 BN đã được điều trị phẫu thuật sỏi mật lại (bao gồm sỏi mật tái phát và sót sỏi) tại khoa ngoại Tiêu hóa bệnh viện Việt Tiệp, từ tháng 1/2008-10/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi ≥ 16

- Có tiền sử mổ mở lấy sỏi đường mật chính ít nhất là 1 lần

- Được chẩn đoán sỏi mật lại, có chỉ định và được phẫu thuật

- Hồ sơ có đầy đủ thông tin cần nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN đã mổ sỏi mật nhưng không phải là sỏi đường mật chính

- BN mổ sỏi mật lại có kèm theo K đường mật

- Chỉ định mổ vì sỏi túi mật đơn thuần

- Hồ sơ không đầy đủ thông tin

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa ngoại Tiêu hoá, bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

2.3 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 10 năm 2013

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu

- Giai đoạn hồi cứu: Từ tháng 1/2008 - 12/2012

- Giai đoạn tiến cứu: Từ tháng 1/2013 - 10/2013

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng chọn cỡ mẫu thuận tiện Lấy tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán là sỏi mật lại đã được giới thiệu ở phần đối tượng nghiên cứu

Cụ thể, giai đoạn hồi cứu có 97 BN và giai đoạn tiến cứu gồm 15 bệnh nhân Tổng số gồm 112 BN

2.4.3 Nội dung nghiên cứu

2.4.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

* Đặc điểm lâm sàng

- Đặc điểm BN: Tuổi, giới, nghề nghiệp

- Tiền sử bệnh:

+ BN đã mổ mở lấy sỏi đường mật chính + Mổ lấy sỏi đường mật mấy lần

+ Lần mổ cuối cách lần mổ này bao lâu

- Tam chứng Charcot (đau hạ sườn phải, sốt, vàng da, niêm mạc)

+ Đau hạ sườn phải: Đau thành cơn, đau sâu hạ sườn phải, lan xuyên ra sau lưng, đau lan lên vai phải, có khi chỉ đau thượng vị, đau

âm ỉ không rõ cơn, không lan xuyên

+ Sốt có cơn rét run: Thường xuất hiện sau cơn đau, có khi xuất hiện đồng thời với cơn đau, có thể sốt không có cơn rét run hoặc chỉ cảm giác gai rét, sốt kèm theo đau âm ỉ liên tục vùng hạ sườn phải trong trường hợp không điển hình

+ Da, niêm mạc vàng: Xuất hiện sau đau hạ sườn phải, sốt từ 1 -

2 ngày hoặc kéo dài từ 4 - 7 ngày

- Toàn thân : Mạch, nhiệt độ, huyết áp

- Khám thực thể:

+ Gan to hoặc bình thường + Túi mật to hoặc bình thường + Vùng hạ sườn phải mềm hay có phản ứng

* Đặc điểm cận lâm sàng

- Xét nghiệm công thức máu

+ Số lượng bạch cầu tăng khi > 10 G/L + Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng khi > 80%

- Một số chỉ số sinh hoá máu

+ Bilirubin TP tăng khi > 17 μmol/L + Bilirubin TT tăng khi > 4,3 μmol/L + Ure máu tăng khi > 7,5 mmol/L + Creatinin máu tăng khi: Ở nam >120μmol/L, ở nữ >100μmol/L

+ GOT máu tăng khi > 37 U/L + GPT máu tăng khi > 40 U/L + Aminase máu tăng khi > 220 U/L

- Xét nghiệm nước tiểu

Định tính Bilirubin niệu (âm tính hoặc dương tính)

- Siêu âm gan đường mật trước mổ

Hầu hết các đối tượng nghiên cứu đều được siêu âm gan mật để chẩn

đoán trước mổ

Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn siêu âm gan mật của Hoàng Kỷ-Vũ Long (1994) [32] để đánh giá sỏi đường mật

+ Lớp cắt dọc song song với đường trắng giữa hướng từ trước ra sau

+ Lớp cắt ngang vuông góc với đường trắng giữa ở vùng thượng

vị hướng từ trước ra sau

+ Lớp cắt chéo là lớp cắt chủ yếu dùng để thăm khám gan và đường mật, cắt chéo song song bờ sườn phải, cắt chéo vuông góc bờ sườn phải và chéo theo rãnh liên sườn

Đánh giá kết quả:

+ Tình trạng nhu mô gan, kích thước gan + Đường mật trong gan giãn hay không giãn + OMC giãn hay không giãn

+ Hình ảnh giun trong đường mật + Hình ảnh túi mật: Kích thước to hay không to, thành dầy hay không dầy, có sỏi hay không có sỏi

+ Sỏi trong đường mật: Vị trí, số lượng, kích thước sỏi

- Chụp cắt lớp vi tính gan-đường mật trước mổ

Chụp cắt lớp vi tính gan mật trước mổ thường được sử dụng cho những trường hợp khó khăn như BN to béo, vướng hơi trong ống tiêu hóa, sỏi nhỏ nằm ở đoạn thấp OMC, sỏi có biến chứng hoặc những BN cần đánh giá chi tiết khách quan vị trí sỏi, tình trạng đường mật để định hướng phương pháp điều trị

Các trường hợp có kết quả chụp cắt lớp vi tính được ghi nhận các chỉ số như trong siêu âm gan - đường mật

2.4.3.2 Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật

- Mổ phiên khi BN không có các biến chứng do sỏi gây nên và có các tiêu chuẩn sau:

+ Có tắc mật rõ do sỏi

+ Có sỏi kích thước > 1 cm ở OMC

+ Sỏi OMC gây triệu chứng tắc mật và nhiễm trùng đường mật nhiều lần

+ Sỏi gây tắc mật nhưng điều trị nội khoa ít kết quả

* Kỹ thuật mổ [34]

Chuẩn bị mổ

- Chuẩn bị BN: Vô trùng khu vực mổ, đặt Sonde dạ dày, tiền mê

- Vô cảm: Gây mê nội khí quản cho BN

Các thì của phẫu thuật

- Thì 1: Mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn, cắt bỏ sẹo cũ

- Thì 2: Gỡ dính, bộc lộ OMC Thăm dò đánh giá tổn thương của gan, đường mật và các tạng liên quan

- Thì 3: Mở OMC lấy sỏi, bơm rửa đường mật bằng NaCl 9% qua ống dẫn lưu Nelaton hoặc ống chất dẻo

- Thì 4: Dẫn lưu đường mật qua Kehr hoặc kết hợp dẫn lưu đường mật qua Kehr với nối OMC với đường tiêu hóa (nối mật - ruột)

Chỉ định nối mật ruột khi:

+ Chít hẹp đường mật ngoài gan + Có sỏi trong gan nhiều ở BN trên 60 tuổi, có tiền sử mổ sỏi đường mật ≥ 2 lần hay ở BN tuổi dưới 60, có tiền sử mổ sỏi mật ≥ 3 lần

Phẫu thuật nối OMC - hỗng tràng là phẫu thuật thường được áp dụng

do ít nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng

Phẫu thuật nối OMC - tá tràng áp dụng khi BN già yếu, cần rút ngắn thời gian phẫu thuật hay khi tầng dưới mạc treo đại tràng ngang dính nhiều

Chống chỉ định nối mật - ruột khi có viêm phúc mạc, xơ gan cổ chướng, tình trạng BN quá nặng không thể kéo dài thời gian phẫu thuật

- Thì 5: Lau ổ bụng và đặt dẫn lưu dưới gan, đưa các ống dẫn lưu ra ngoài thành bụng

- Thì 6: Đóng bụng 2 lớp (đóng 1 lớp khi viêm phúc mạc, ổ bụng rất bẩn)

Phẫu thuật phối hợp

- Mở nhu mô gan lấy sỏi:

+ Sỏi lớn không lấy được qua đường mật