ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.4.3.2.Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật * Chỉ định phẫu thuật.
* Chỉ định phẫu thuật.
- Mổ cấp cứu đối với các biến chứng cấp tính của sỏi mật như: Thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật
- Chỉ định mổ cấp cứu trì hoãn khi có chảy máu đường mật, tắc mật có túi mật căng to và đau nhiều, sốc nhiễm trùng đường mật, viêm mủ và áp xe đường mật do sỏi.
- Mổ phiên khi BN không có các biến chứng do sỏi gây nên và có các tiêu chuẩn sau:
+ Có tắc mật rõ do sỏi.
+ Có sỏi kích thước > 1 cm ở OMC.
+ Sỏi OMC gây triệu chứng tắc mật và nhiễm trùng đường mật nhiều lần
+ Sỏi gây tắc mật nhưng điều trị nội khoa ít kết quả.
* Kỹ thuật mổ [34]
Chuẩn bị mổ
- Chuẩn bị BN: Vô trùng khu vực mổ, đặt Sonde dạ dày, tiền mê... - Vô cảm: Gây mê nội khí quản cho BN.
Các thì của phẫu thuật
- Thì 2: Gỡ dính, bộc lộ OMC. Thăm dò đánh giá tổn thương của gan, đường mật và các tạng liên quan.
- Thì 3: Mở OMC lấy sỏi, bơm rửa đường mật bằng NaCl 9% qua ống dẫn lưu Nelaton hoặc ống chất dẻo.
- Thì 4: Dẫn lưu đường mật qua Kehr hoặc kết hợp dẫn lưu đường mật qua Kehr với nối OMC với đường tiêu hóa (nối mật - ruột).
Chỉ định nối mật ruột khi:
+ Chít hẹp đường mật ngoài gan
+ Có sỏi trong gan nhiều ở BN trên 60 tuổi, có tiền sử mổ sỏi đường mật ≥ 2 lần hay ở BN tuổi dưới 60, có tiền sử mổ sỏi mật ≥ 3 lần.
Phẫu thuật nối OMC - hỗng tràng là phẫu thuật thường được áp dụng do ít nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng.
Phẫu thuật nối OMC - tá tràng áp dụng khi BN già yếu, cần rút ngắn thời gian phẫu thuật hay khi tầng dưới mạc treo đại tràng ngang dính nhiều.
Chống chỉ định nối mật - ruột khi có viêm phúc mạc, xơ gan cổ chướng, tình trạng BN quá nặng không thể kéo dài thời gian phẫu thuật.
- Thì 5: Lau ổ bụng và đặt dẫn lưu dưới gan, đưa các ống dẫn lưu ra ngoài thành bụng.
- Thì 6: Đóng bụng 2 lớp (đóng 1 lớp khi viêm phúc mạc, ổ bụng rất bẩn).
Phẫu thuật phối hợp
- Mở nhu mô gan lấy sỏi:
+ Sỏi tạo thành khối áp xe khu trú ở khu vực không có khả năng dẫn lưu qua đường mật.
- Cắt gan
+ Chỉ định cho sỏi có nhiều và khu trú ở một phân thùy hay hạ phân thùy gan trái, đường mật của phần gan này bị chít hẹp hay phần gan bị teo nhỏ tạo thành bọc chứa sỏi.
+ Sỏi gan gây biến chứng áp xe gan đường mật hay có chảy máu đường mật trong gan.
- Phẫu thuật cắt túi mật
+ Khi túi mật có tổn thương (viêm túi mật, sỏi túi mật), U hoặc polip túi mật. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Trong trường hợp nối mật - ruột thường cắt bỏ túi mật vì túi mật mất chức năng dự trữ mật và tránh nguy cơ gây viêm túi mật sau này do nhiễm khuẩn ngược dòng cao.
* Đặc điểm tổn thương bệnh lý trong mổ sỏi mật lại
- Tình trạng dính trong ổ bụng - Tình trạng bệnh lý trong ổ bụng khi mổ - Tổn thương túi mật - Đặc điểm ống mật chủ - Tính chất dịch mật - Vị trí, số lượng sỏi
* Các phương pháp phẫu thuật
- Mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr OMC
- Mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr OMC, kết hợp nối mật ruột - Mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr OMC, mở nhu mô gan lấy sỏi - Mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr OMC, kết hợp cắt gan
- Mở OMC đẩy sỏi qua Oddi, dẫn lưu Kehr OMC
* Tai biến, biến chứng trong và sau mổ
- Rách tá tràng, chảy máu đường mật - Nhiếm khuẩn vết mổ
- Áp xe dưới hoành - Tắc ống Kehr
- Chảy máu đường mật - Giun lên đường mật - Rò mật
- Sỏi mật gây tắc mật.
- Chảy máu sau mổ (vết mổ, ổ bụng) - Tắc ruột sớm sau mổ
* Thời gian phẫu thuật, gây mê * Theo dõi và chăm sóc hậu phẫu
- Kháng sinh, thay băng vết mổ hàng ngày
- Theo dõi lâm sàng: đau, sốt, vàng da-niêm mạc - Xét nghiệm
+ Công thức máu
+ Sinh hóa máu: Bilirubin, urê, creatinin, GOT, GPT, aminase + Định tính Bilirubin niệu
- Chụp đường mật qua Kehr, siêu âm gan-đường mật sau mổ - Bơm rửa đường mật hàng ngày qua Kehr
- Kẹp thử Kehr sau 2 tuần, nếu bệnh nhân không có hội chứng tắc mật trở lại thì rút Kehr và cho bệnh nhân xuất viện.
* Tỷ lệ bệnh nhân được bơm rửa đường mật qua Kehr * Thời gian BN nằm viện
* Kết quả chụp đường mật qua Kehr sau mổ
* Đánh giá kết quả sớm trước khi BN ra viện (theo tiêu chuẩn của Trần
Bảo Long (2004) [34]) - Kết quả tốt
+ Lâm sàng: BN hết đau, hết sốt, vàng da giảm hoặc hết + Chụp đường mật sau mổ hết sỏi đường mật
+ Không có biến chứng sau mổ - Kết quả trung bình
+ Lâm sàng: BN hết đau, hết sốt, vàng da giảm hoặc hết + Chụp đường mật sau mổ: Còn sỏi trong gan
+ Không có biến chứng sau mổ - Kết quả xấu:
+ Sót sỏi OMC
+ Có biến chứng sau mổ (không kể nhiễm khuẩn vết mổ) - Rất xấu: BN tử vong hay tình trạng nặng gia đình xin về. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});