Chương 4 BÀN LUẬN
4.3.7. Số lượng sỏi phát hiện khi phẫu thuật
Kết quả của chúng tôi (bảng 3.18) cho thấy số BN có trên 3 viên sỏi là 80/112 BN chiếm 71,42%. Số BN có 1 viên sỏi là 21/112 BN chiếm 18,75%, thường sỏi to trong OMC gây tắc mật. Theo Hoàng Tuấn Anh (2009) [3] tỷ lệ BN có sỏi nhiều viên là 86,3%, 01 sỏi viên đơn thuần là 13,7%.
Hình thể sỏi đa dạng, có khi hình cầu, hình trứng, hình đa diện, hình trám... . Vỏ ngoài viên sỏi thường có màu đen, vàng sẫm bên trong vàng nâu, vàng, sỏi dễ vỡ, có nhiều lớp xếp vào nhau, đây chính là đặc điểm sỏi mật ở nước ta.
Theo Đoàn Thanh Tùng (2002) [67] có 100% bệnh nhân có hiện tượng lát sỏi trong đường mật.
Theo Hoàng Tuấn Anh [3] về số lượng và kích thước chủ yếu là sỏi nhiều viên, có trường hợp sỏi trong đường mật vài chục viên, kích thước nhiều loại to nhỏ, khác nhau thậm chí sỏi xếp thành khuôn trong lòng ống mật, gây ứ, tắc mật kéo dài.
4.3.8. Phương pháp phẫu thuật
Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau được được áp dụng trong điều trị phẫu thuật sỏi mật lại (bảng 3.19) như:
- Mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr OMC
- Mở lấy sỏi OMC, dẫn lưu Kehr kèm cắt túi mật
- Mở lấy sỏi OMC lấy sỏi, nối mật ruột, dẫn lưu Kehr OMC - Mở lấy sỏi OMC lấy sỏi, mở gan lấy sỏi, dẫn lưu Kehr OMC - Mở lấy sỏi OMC lấy sỏi, cắt gan, dẫn lưu Kehr OMC
- Mở OMC đẩy sỏi qua cơ Oddi, dẫn lưu Kehr OMC
Trong số các phương pháp kể trên, phương pháp mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr OMC được sử dụng nhiều nhất chiếm 77,68% các bệnh nhân. Phuơng pháp ít được sử dụng nhất là mở lấy sỏi OMC lấy sỏi, nối mật ruột dẫn lưu Kehr OMC và mở OMC đẩy sỏi qua cơ Oddi, dẫn lưu Kehr OMC, cả hai phương pháp này đều chiếm tỷ lệ 0,79%.
Các tác giả phương tây thường đề cập đến các phẫu thuật hay được áp dụng trong điều trị sỏi mật của họ là cắt bỏ túi mật, mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr với những trường hợp có sỏi đường mật chính, nối mật - ruột, mở rộng Oddi, các thủ thuật nội soi lấy sỏi. Lê Trung Hải [9] đã có nhận xét trong luận án phó tiến sĩ khoa học Y Dược rằng những năm trước đây phẫu thuật nối mật - ruột hoặc mở rộng cơ Oddi còn chiếm tỷ lệ đáng kể thì những năm gần đây phẫu thuật lấy sỏi, dẫn lưu Kehr OMC đã chiếm vị trí chủ yếu trong điều trị sỏi đường mật chính ở các nước này.
Trong luận văn chuyên khoa cấp 2 của Hoàng Tuấn Anh [3] đề cập có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau được áp dụng trong sỏi mật lại. Mổ sỏi mật lại là một trong các loại mổ phức tạp trong ổ bụng vì bệnh nhân đã
phải chịu 1 vài lần phẫu thuật trước đó, tình trạng dính và biến dạng ở cuống gan làm thay đổi vị trí giải phẫu, gây chít hẹp đường mật, ứ đọng dịch mật mà phẫu thuật nội soi không giải quyết được, phải mổ lại để giải quyết các nguyên nhân gây ứ đọng dịch mật đồng thời lựa chọn các phương pháp nối mật ruột, khi có sỏi khu trú ở trong gan có thể mở nhu mô gan lấy sỏi rồi dẫn ra ngoài hoặc cắt hạ phân thùy, hay phân thùy gan trái. Do đặc điểm sỏi mật ở Việt Nam chủ yếu là sỏi đường mật chính, tỷ lệ sỏi trong gan cao kèm theo nhiễm khuẩn đường mật. Những bệnh nhân đã phẫu thuật lấy sỏi đường mật dễ bị chít hẹp đường mật làm ứ đọng dịch mật do vậy mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr OMC là phương pháp kinh điển được nhiều người áp dụng.
Bảng 4.3. Các phương pháp phẫu thuật sỏi mật lại theo các tác giả trong nước
PP Tác giả Số BN Dẫn lưu Kehr(1) Cắt túi mật(2) Nối mật- ruột(3) Mở gan(4) Cắt gan(5) Đẩy sỏi qua Oddi(6) PP khác(7) Đ.K.Sơn (1986) 1139 87,3% 4,1% 8,6% N.Q.Hùng (1988) 210 87,7% 7,2% 5,1% V.Hùng (1992) 719 79,3% 8,9% 11,8% T.B.Long (2004) 823 58,8% 40,11% 1,09% H.T.Anh (2009) 73 78,08% 1,37% 10,96% 9,59% P.A.Hiện (2013) 112 77,68% 16,07% 0,89% 1,79% 2,68% 0,89% Ghi chú:
1. Dẫn lưu kehr - Mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr OMC. 2. Cắt túi mật - Lấy sỏi OMC, cắt túi mật, dẫn lưu Kehr OMC
3. Nối mật-ruột - Mở OMC lấy sỏi, nối mật - ruột dẫn lưu Kehr OMC 4. Mở gan - Mở OMC, mở gan lấy sỏi, dẫn lưu Kehr OMC
5. Cắt gan - Mở OMC lấy sỏi cắt gan, dẫn lưu Kehr OMC
6. Đẩy sỏi qua Oddi - Mở OMC đẩy sỏi qua oddi, dẫn lưu Kehr OMC
7. Phương pháp khác như: Dẫn lưu túi mật, nội soi can thiệp lấy sỏi, lấy sỏi theo đường hầm của Kehr.
Bảng 4.3 là tóm tắt các phương pháp phẫu thuật sỏi mật lại mà các tác giả đã áp dụng để điều trị bệnh nhân tại Việt Nam.
Vấn đề lấy sỏi đường mật nhất là đối với sỏi trong gan được nhiều tác giả đề cập tới [5], [9], [10], [11], [39], [67]. Đây cũng là vấn đề được chúng tôi rất quan tâm vì nó có ý nghĩa quan trọng trong việc hạn chế sót sỏi. Để đạt được mục đích này chúng tôi rất quan tâm xác định vị trí sỏi trong đường mật bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính trước mổ. Nhiều tác giả trước đây đề cập đến chẩn đoán trước mổ bằng chụp đường mật có thuốc cản quang, nhưng thực tế hiện nay cùng với sự nâng cao trình độ của bác sỹ chẩn đoán hình ảnh và máy siêu âm màu hiện đại thì việc xác định sỏi mật tương đối dễ dàng. Chúng tôi đã sử dụng kìm Mirizzi lấy sỏi có các độ cong thích hợp, bằng bơm rửa kỹ càng đường mật, bằng mở rộng chỗ mở OMC lên phía ống gan chung và dùng ngón tay trỏ hỗ trợ lấy sỏi khi đường mật giãn.
Lê Trung Hải (1993) [9] đã phối hợp sử dụng các biện pháp thông thường với dùng các sonde Fogaty (25/59 BN có sỏi đường mật trong gan), hoặc sonde Dormia (14/59 BN) hay cả hai sonde Forgaty và sonde Dormia (14/59 BN) để lấy sỏi trong gan. Với kết quả đạt được là lấy thêm được sỏi trong gan bằng các dụng cụ này là 36/51 BN, nhất là ở những trường hợp có
nhiếu sỏi ở trong gan, sỏi ở sâu trên cao mà kìm Mirizzi không tới được hoặc đường mật trong gan không giãn hoặc giãn ít mà nghi ngờ có sỏi nhỏ trong gan. Tuy nhiên sonde Forgaty giá thành cũng đắt và có nhược điểm là dễ bị vỡ do sỏi nhọn cứng, do điều chỉnh cỡ bóng chưa thích hợp. Sonde Dormia không có nhược điểm của sonde Fogaty nhưng hiệu quả lấy sỏi hạn chế hơn, thích hợp với những sỏi vừa và không quá nhỏ.
Các tác giả T.K. Choi và J.wong (1990) [73], M. Moumen (1991) [trích 3] cho rằng phối hợp sử dụng các sonde Fogaty và sonde Dormia với soi OMC trong mổ sẽ đem lại hiệu quả hơn trong việc lấy sỏi đường mật. Thái Nguyên Hưng (2009) [26] đã nghiên cứu ứng dụng nội soi đường mật bằng ống soi mềm kết hợp với tán sỏi điện thủy lực trong mổ mở để chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật mang lại hiệu quả tán vỡ sỏi trong gan 83,3% (73 BN có sỏi trong gan/121 được nghiên cứu). Do hiện nay bệnh viện Việt Tiệp chưa trang bị được máy nội soi và máy tán sỏi điện thủy lực nên chúng tôi chưa áp dụng phương pháp này.
Vấn đề nối mật ruột cũng được nhiều các tác giả trong và ngoài nước có công trình nghiên cứu và đang áp dụng trong tất các các bệnh viện mổ được sỏi mật lại trên toàn quốc. Có chỉ định với những tiêu chuẩn rõ ràng. Chúng tôi có 1/112 BN được nối ống mật chủ - hỗng tràng theo phương pháp Roux-En-Y do sau khi lấy sỏi bơm rửa OMC không thông xuống tá tràng, khi không đưa được thông sắt đường kính 3mm xuống tá tràng [67].
Có 3 BN được phẫu thuật cắt gan trái do gan trái có nhiều sỏi, gan xơ teo. Theo các tác giả đều cho rằng việc cắt gan trong sỏi mật cần được chỉ định một cách thận trọng và chặt chẽ, chỉ được tiến hành cắt gan hạn chế. Những biến chứng có thể gặp sau cắt gan là rò mật, áp xe dưới cơ hoành dễ dẫn đến tử vong do suy kiệt hoặc chảy máu thứ phát [9], [43].
Có 1 BN sỏi kẹt Oddi, khi dùng thông sắt đẩy được sỏi qua Oddi, bơm rửa đường mật thông nên không cần nối mật - ruột.
Có 18 BN được cắt túi mật, lý do cắt túi mật có thể sỏi túi mật hoặc túi mật viêm mãn thành dầy, túi mật teo, hoại tử túi mật.