Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân bị rắn choàm quạp cắn tại khoa bệnh nhiệt đới bệnh viện chợ rẫy

Một số loài rắn thuộc họ colubridae Tên khoa học Tên thông thường Phân bố Lâm sàng Dispholidus typus Boomslang rắn Thelatornis spp Vine or bird snakes rắn leo - rắn chim Nam Phi Rối lo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rắn độc cắn là tai nạn chết người, có thể gây tử vong một cách nhanh chóng hoặc đẻ lại di chứng nặng nề Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới ,trên thế giới có khoảng 35.000-50.000 người chết/năm do rắn độc cắn và chủ yếu ở các nước đang phát triển ở [61] Hàng năm ở châu Á có khoảng 4.000.000 người bị rắn độc cắn , trong đó 30.000 người chết (0,75%) [33], [34] Tuy nhiên con số này còn thấp hơn nhiều so với con số thưc tế , bởi vì

có một số bệnh nhân chết trước khi đến viện Nước ta chưa có nghiên cứu đầy

đủ về dịch tể học,nên chưa có số liệu về tỉ lệ nạn nhân bị rắn độc cắn, cũng như tỉ lệ tử vong do rắn độc cắn trên 100.000 dân

Theo thống kê bệnh viện chợ rẫy (1994-8/1998) của Trịnh Kim Ảnh, Trịnh xuân Kiếm, Lê khắc Quyết: số lượng bệnh nhân (BN) nhập viện do rắn độc cắn là rắn lục 667BN, rắn hổ đất 334 BN, rắn chàm quạp 259BN , rắn hổ mèo 142BN, rắn cạp nia 24BN, rắn hổ chúa 18BN Trong những năm gần đây

số lượng BN bị rắn chàm quạp cắn vào bệnh viện chợ rẫy ngày càng tăng, chỉ trong năm 2007 số BN bị rắn chàm quạp cắn vào bệnh viện là 114 BN

Rắn chàm quạp có nhiều ở miền đông nam bộ đặc biệt ở đồn điền cao

su, café Đây là loài rắn độc nguy hiểm nhất thuộc họ rắn lục, thường xuyên gây nạn cho người (chiếm tỉ lệ 22,4%) sau rắn lục xanh và rắn hổ đất Sự nguy hiểm chính là sau khi BN bị rắn cắn nhanh chóng bị rối loạn đông máu, chảy máu không cầm, xuất huyết dưới da, phủ tạng toàn thân đe dọa tử vong Đây là mối lo ngại cho công nhân, nông dân đồn điền cao su, café miền đông nam bộ Do đó, việc nắm vững các đặc điểm dịch tể học, lâm sàng và cận lâm sàng là điều hết sức cần thiết nhằm giúp cho thầy thuốc có chẩn đoán đúng đắn và nhanh chóng

Điều trị BN bị rắn chàm quạp cắn là một cấp cứu hồi sức nội khoa toàn diện cần sự phối hợp nhuần nhuyễn của các phương tiện hồi sức : hô hấp, tim

mạch, thần kinh, huyết học … trong đó huyết thanh kháng nộc rắn đặc hiệu là một antidote, vũ khí có hiệu lực nhất rất đáng tin cậy, rất cần thiết để cứu sống

BN Với mục đích trung hòa nộc độc đang tuần hoàn trong cơ thể càng sớm càng tốt, trước khi nộc độc có thể xâm nhập sâu vào các hệ thống cơ quan

Tuy nhiên chưa có báo cáo chính thức nào về rắn choàm quạp cắn và huyết thanh kháng nộc rắn choàm quạp chính vì thế chúng tôi tiến hành đề tài

này: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân

bị rắn choàm quạp cắn tại khoa bệnh nhiệt đới - bệnh viện Chợ Rẫy"

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ RÁN

- Rắn là loài bò sát thuộc "bộ có vảy" (squamata) gồm thằn lằn, lưỡng

cư và rắn [6],[36],[46],[43],[41],[30] Người ta thấy các loài rắn ở khắp nơi trên trái đất: ở các vùng mưa nhiệt đới hay các vùng sa mạc khô hạn; ở các đồng cỏ trên núi hay ở các khu rừng trùng dương ;ở các vùng đất nóng hay các vùng nước ngọt hoặc nước mặn, chúng đã phát triển và trở thành các loài động vật sống trên cây, trên cạn, trên mặt đất và trong môi trường nước

- Cơ thể rắn được chia làm ba phần: đầu, thân và đuôi Người ta dựa vào

sự khác nhau về hình dạng, kích thước, số lượng, sự sắp xếp của các vảy đầu, thân và đuôi để phân biệt các loài rắn khác nhau

- Rắn không có chân, vận động theo kiểu trường trượt Tốc độ vận động khoảng (1,5-3km/h)

- Hoạt động theo mùa của rắn: từ đầu mùa hạ đến đầu đông là thời kỳ hoạt động tìm mồi và sinh sản Rắn ngũ đông từ giữa tháng 10 đến đầu tháng

11 Về mùa xuân rắn rời khỏi hang ra sưởi nắng Trung bình trong một năm

số ngày hoạt động của rắn hổ từ 212-219 ngày

- Hoạt động ngày đêm của rắn: hoạt động chủ yếu ban ngày có rắn ráo, rắn biển Từ chiều tối tới đêm có rắn cạp nong, cạp nia, rắn lục Sự hoạt động của rắn còn tùy thuộc vào diễn biến của nhiệt độ, độ ẩm, ánh sáng Rắn hổ thường hoạt động ban đêm, nhưng cũng thấy hoạt động lúc chạng vạng tối khi trời mùa hạ nóng bức

- Thức ăn của rắn là cá, ếch, nhái, thằn lằn, tắc kè, chim, chuột và các thú nhỏ Thường một con rắn ăn một khối lượng thức ăn bằng khoảng 12% trọng lượng cơ thể của nó Rắn có khả năng nhịn đói lâu, thường từ 6 tháng đến 1 năm

- Rắn trưởng thành, mùa sinh sản thường diễn ra mỗi năm một lần Số lượng trứng hay đẻ con tùy thuộc loại rắn.

- Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ sinh trưởng của rắn như thức ăn, nhiệt độ và ánh sáng Cùng một loài rắn cũng có tốc độ lớn không giống nhau

ở con đực và con cái

- Tuổi thọ của rắn trong điều kiện nuôi dưỡng được ghi nhận: hổ chúa 17 năm, cạp nong 14 năm, hổ đất 12 năm, rắn lục dưới 5 năm Tuy nhiên, những

số liệu này không phản ánh đúng thực tế tuổi thọ của rắn ngoài thiên nhiên

1.2 TÌNH HÌNH RẮN ĐỘC TRÊN THẾ GIỚI

- Trên thế giới có khoảng 2.500 - 3.000 loài rắn, rắn độc chiếm 20% Trong đó có khoảng 200 loài là thực sự nguy hiểm [22], [40] Rắn độc cắn gây tử vong khoảng 50.000-100.000 người/năm [56] Ở Mỹ có khoảng 120 loài rắn, trong đó rắn độc khoảng 20 loài, hang năm có khoảng 7.000-8.000 người bị rắn độc cắn, có 10-15 người chết do rắn độc cắn [22]

- Ở châu Á rắn độc cắn gây ra khoảng 30.000 BN tử vong mỗi năm, Pakistan có 40.000 người bị rắn độc cắn /năm (15-18 /100.000 dân ), trong đó

có 20.000 trường hợp bị chết Thái Lan số người bị rắn độc cắn tăng dần, từ 4/100.000 dân /năm (1979-1981) đến 10/100.000 dân /năm (1988) [33]

- Các loài rắn độc trên thế giới gồm 4 nhóm :

cũng đã xảy ra [43] Đối với rắn Colubridae chủ yếu là điều trị triệu chứng [66],[43],[46].

Bảng 1.1 Một số loài rắn thuộc họ colubridae

Tên khoa học Tên thông thường Phân bố Lâm sàng

Dispholidus typus Boomslang (rắn

Thelatornis spp Vine or bird snakes

(rắn leo - rắn chim)

Nam Phi Rối loạn đông

máu, chảy máu, tổn thương thận

Rhabdophis spp Yamakagashi, Red -

necked Keelback

Nhật Bản, Trung Quốc, Triều Tiên, Đông Nam Á

Rối loạn đông máu, chảy máu, tổn thương thận, tổn thương tại chỗ nặng nề, sưng nề, bầm tím, xuất huyết

malpolon

monspessulanus

Montpelliier snake Bắc Phi, Trung

Đông, Châu Âu

Liệt

Elapomorphus

bilineatus

Argentine black - headed snake

Nam Mỹ Chảy máu, rối loạn

đông máu

1.2.2 Họ rắn hổ (Elapidae) [6],[23],[55],[49],[47],[46].

Họ rắn hổ có khoảng 297 loài gồm rắn hổ châu Phi, châu Á, châu ÚC, châu MỸ

Răng độc rắn hổ mọc ở phần trước của miệng và hướng về phía trước,

cử động xoay hạn chế Răng độc có một rãnh khép kín giống như một chiếc kim tiêm dưới da Rắn có khả năng kiểm soát việc giải phóng nọc độc, do đó

có thể xảy ra một vết cắn “khô” khi lượng nọc độc rất ít

Bảng 1.2: Một số loài rắn chủ yếu thuộc họ Elapidae

Tên khoa học Tên thông thường Phân bố Độc tính chính

Acanthophis spp Australian Death Adders Châu Úc Liệt

Austrelaps spp Australian copperheads Châu Úc Liệt

Aspidelaps spp African coral snakes Châu Phi Liệt

Bungarus fasciatus Asian kraits Châu Á, VN Liệt

Bungarus candidus Asian kraits Châu Á, VN Liệt

B multicinctus Asian kraits Châu Á, VN Liệt

Boulengeria spp African water cobras Châu Phi Liệt

Calliophis spp Asian coral snakes Châu Á Liệt

Dendroaspis spp Afrian mambas Châu Phi Liệt và máy cơ Epalsoidea spp African garter snakes Châu Phi Tác dụng tại chỗ Hoplocephalus spp Australian broud headed

snakes

Châu Úc Rối loạn đông máu

và chảy máu Micruroides

euryxanthus

Arizona coral snake Châu Mỹ Liệt, (hiếm khi nặng

nề) Naja spp African & Asian cobras Châu Phi và

Châu Á

Tuỳ thuộc chủng, có thể tổn thương tại chỗ nặng nề và/hoặc liệt.

Notechis spp Australian tiger snakes Châu Úc Liệt, rối loạn đông

máy, tiêu cơ, tổn thương thận.

Ophiophagus

hannah

Asian king cobra Châu Á Liệt, tổn thương tổ

chức tại chỗ Oxyuranus spp Australian taipans Châu Úc Liệt, rối loạn đông

máu, tiêu cơ, tổn thương thận

Paranaja

multifasciata

African burrowing cobra Châu Phi Chỉ tổn thương tổ

chức tại chỗ Pseudonaja spp Australian brown snakes Châu Úc Rối loạn đông máu,

tổn thương thận, hiếm khi liệt

Tropidechis

carinatus

Australian rough scaled snake

Châu Úc Liệt, rối loạn đông

máu, tiêu cơ, suy thận

Bảng 1.3: Các nhóm rắn lục điển hình chủ yếu và các độc tính chính

Tên khoa học Tên thông thường Phân bố Độc tính chính

Bitis spp African puff adders,

Gaboom vipers Châu Phi Gây tổn thương tại chỗ nặng nề, rối loạn đông máu, sốc,

độc với tim Causus spp African night adders Châu Phi Tác dụng tại chỗ, liệt

Cerastes spp African horned

adders

Châu Phi Tác dụng tại chỗ, rối loạn

đông máu, chảy máu, sốc Daboia russelii Russell's viper Châu Phi,

Châu Mỹ Tác dụng tại chỗ, rối loạn đông máu, tiêu cơ (chỉ ở Sri

Lanka) Echis spp African & West

Asian saw scaled vipers

Liệt

Vipera spp European vipers Châu Âu Tác dụng tại chỗ, hoại tử,

sốc

jumping pit vipers Trung Mỹ Tác dụng tại chỗ, hoại tửCalloselasma

rhodostoma Malayan pit viper Đông Nam Á Tác dụng tại chỗ, hoại tử, rối loạn đông máu, chảy

máu, tổn thương thận, sốc Crotalus spp Rattlesnakes Châu Mỹ Gây hoại tử, rối loạn đông

máu, liệt cơ, tiêu cơ Gloydius spp Asian terrestrial pit

vipers

Châu Á Tác dụng tại chỗ, hoại tử,

rối loạn đông máu, chảy máu, sốc

Hypnale spp Sri Lankan hump

nosed vipers

Srilanka Tác dụng tại chỗ

Lachesis spp Central &

thAmerican bushmasters

Trung và Nam Mỹ Tác dụng tại chỗ, hoại tử, rối loạn đông máu, sốc

Ophryacus spp Central American

horned pit vipers Trung Mỹ Tác dụng tại chỗ, hoại tử, sốc Ovophis spp Asian pit vipers Châu Á Tại chỗ, rối loạn đông

chảy máu Porthidium spp Central American

montane pit vipers Trung Mỹ Tác dụng tại chỗ, hoại tử, sốc Trimeresurus spp Asian green pit

vipers Châu Á Tác dụng tại chỗ, có rối loạn đông máu, chảy máu

1.2.4 Họ rắn biển (Hydrophiidae)

1.3 TÌNH HÌNH RẮN ĐỘC Ở VIỆT NAM

Mỗi năm trên thế giới có khoảng 2,5 triệu người bị rắn độc cắn , trong

đó có 125.000 người chết và hơn 100.000 người để lại di chứng nặng nề [46] Việt nam chuea có số liệu được công bố chính thức nhưng số BN do rắn độc cắn lên tới 30.000 người mỗi năm [22] Tuy nhiên số người chết do rắn độc cắn dựa trên thống kê tại các bệnh viện lớn là không chính xác, vì phần lớn

người bị rắn cắn thường chết ở các vùng nông thôn, nơi mà việc điều trị theo phương pháp cổ truyền thường dẫn đến cái chết cho BN tại nhà

1.3.1 Các loài rắn độc chính

- Kết quả nghiên cứu của Trần Kiên, Nguyễn Quốc Thắng và Trịnh Xuân Kiếm, Việt Nam có 3 họ rắn độc chủ yếu, dưới nước có họ rắn biển, trên cạn có 2 loài : họ rắn hổ và họ rắn lục bao gồm:

- Rắn biển (Hydrophiidae), hay con đẻn Ở dọc theo bờ biển nước ta, tập trung nhiều ở biến Phan Thiết - Vũng Tàu, có mật độ rắn biển vào loại cao nhất thế giới Về nguồn gốc rắn này được xem như cùng loài rắn hổ, nọc độc rất mạnh như rắn cạp nia

- Rắn hổ đất (Naja Kaouthia), phổ biến ở miền tây nam bộ Rắn này khi bành mang có dấu tròn đậm cùng với vòng tròn khép kín bao quanh nơi mặt gáy của đầu rắn được gọi là một mắt kính Đây là loài rắn thường xuyên gây tai nạn cho người với tỉ lệ (30,3%), cao thứ hai trong số các loài rắn độc tại Việt Nam

- Rắn hổ mèo (Naja Siamsnsis), có 2 vòng tròn đậm nối nhau bằng đường cong giống hình 2 mắt kính ở mặt gáy đầu rắn Rắn này phổ biến ở miền đông nam bộ, có khả năng phun nọc xa tới 2m, nên còn gọi là rắn phun nọc (spitting cobra), tỷ lệ gây nạn (3,7%)

- Rắn hổ bành ( Naja Atra), có một dấu tròn đậm với 2 vạch giống hình 2 gọng kính Rắn này chỉ thấy có ở miền bắc Việt Nam và dọc biên giới Việt Trung

- Rắn hổ chúa đen (Black King Cobra) có ở miền đông nam bộ đến cực nam trung bộ

- Rắn hổ chúa vàng (Yellow King Cobra ), có ở miền tây nam bộ, đặc biệt ở Cà Mau, Bạc Liêu Rắn hổ là loại rắn độc lớn nhất ở Việt Nam, tỷ lệ rắn cắn (1,1%) tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1997

- Rắn cạp nong (Bungarus Fáciatus), rắn - khoang đen, khoang vàng đặc trưng, thuộc họ rắn hổ, có ở mọi miền đất nước, tỷ lệ rắn cắn không cao

- Rắn cạp nia (Bungarus Candidus), rắn khoang đen, khoang trắng đăc trưng, thuộc họ rắn hổ, có ở mọi miền đất nước, là loài rắn độc nhất, có tỷ lệ

tử vong cao nhất trong tất cả các loài rắn trên cạn

- Rắn lục xanh (Green Pit Viper), phổ biến nhất là rắn lục xanh đuôi đỏ (Trimeresurus Albolabris), có ở mọi miền đất nước Đây là loài rắn gây nạn cho người với tỷ lệ cao nhất Tuy nhiên, mức độ không độc cao như rắn chàm quạp

- Rắn chàm quạp (Calloselasma Rhodostoma ), có ở miền đông nam bộ, đặc biệt ở đồn điền cao su, café Đây là loài rắn độc nguy hiểm nhất thuộc họ rắn lục, gây nạn cho người với tỷ lệ (22,4%)

- Theo Nguyễn Lê Trang, Nguyễn Thị Nguyệt Thu [23] các loài rắn độc trên cạn nguy hiểm phân bố theo từng vùng như sau:

bằng

Rừng Núi

Bảng tỷ lệ (%) BN rắn độc cắn tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1990-4/1996.

1.3.2 Đặc điểm sinh thái rắn chàm quạp

- Tên khoa học : Agkistrodon Rhodostoma

Calloselasma Rhodostoma

- Tên phổ thông : Rắn lục Mã Lai

Rắn choàm quạp Rắn chàm quạp

- Tên iếng Anh : Malayan Pit Viper

- Đặc điểm : Cơ thể rắn có chiều dài khoảng 0.8m, đầu rộng hình tam giác phân biệt rõ với cổ, mõm nhọn, vãy đầu lớn có hố má Mặt lưng màu nâu

đỏ có những vệt hình tam giác màu nâu thẩm viền trắng sắp xếp thành từng đôi hoặc đối diện nhau hoặc xen kẻ

Hình 1.1 Rắn chàm quạp

Mô tả: Đầu hình tam giác phân biệt rõ với cổ, mõm nhọn, mắt cở trung bình, con ngươi dọc, có hố má Vảy đầu: có một đôi vảy giữa mũi, một đôi vảy trước trán, một vảy má, có ba vảy trước mắt (vảy trước mắt trên cùng tiếp xúc với vảy trên, và vảy trước trán, vảy trước mắt giữa tạo thành bờ trên của

hố má, vảy trước mắt dưới tạo thành bờ dưới hố má), có 1-2 vảy sau mắt, có một vảy dưới mắt dài nằm giữa mắt và môi trên, có từ 7- 9 vảy môi trên (vảy thứ 3 và thứ 4 tiếp xúc với vảy dưới mắt ), có 2 vảy thái dương trước, 3 vảy thái dương sau, 10 hay 11 vảy môi dưới (3 vảy đầu tiên tiếp xúc với họng trước) Vảy cơ thể: có 21 hàng vảy lưng, vảy lưng nhẳn, thường có từ 146 -163 vảy, vảy bụng có từ 34-54, vảy dưới đuôi sắp xếp theo 2 dãy dọc vảy hậu môn nguyên

- Sinh thái: rắn sống ở rừng thưa, gặp nhiều ở đồn điền cao su Rắn hoạt động chủ yếu về đêm, nhưng đôi khi hoạt động ban ngày Thức ăn gồm: ếch nhái, cóc, chim nhỏ, bò sát và gậm nhấm Sinh sản: rắn đẻ 12- 25 trứng mỗi lứa, con mẹ canh giữ ổ trứng cho đến khi nở (ở Băng Cốc người ta nuôi 2 rắn lục cái, một con đẻ 13 trứng, một con đẻ 30 trứng vào ngày 1 tháng 8 và ngày

1 tháng 9, sau 42 và 47 ngày trứng nở Ở Lào theo Deuve trứng rắn chàm quạp được vào tháng 6 - 7

- Phân bố :

+ Thế giới: Ấn Độ, Thái Lan, Nam Lào, Campuchia, Malaixia, Indonesia

+ Việt Nam: Bà Rịa - Vũng Tàu, Đồng Nai, Tây Ninh, Bình Dương, Bình Phước, Bình Thuận, Ninh Thuận, Đắc Lắc, Gia Lai

1.4 XÁC ĐỊNH RẮN ĐỘC

- Việc xác định có phải rắn độc cắn hay không, có bị nhiểm độc hay không, là loại rắn gì? Đó là vấn đề quan trọng quyết định thái độ xử lý, điều trị, theo dõi và đặc biệt là sử dụng HTKN rắn Không phải tất cả các trường hợp rắn cắn đều là độc , ngay cả khi bị rắn độc cắn Theo Barry Sigold [22] ,

ở Mỹ 25% BN bị rắn Pit Viper cắn không bị độc hoặc bị rất nhẹ Theo Reid

và cộng sự [23] , ở Anh 53% BN bị rắn cắn không bị độc hoặc bị rất nhẹ

1.4.1 Dựa vào đặc điểm của họ rắn

Dựa vào đặc điểm của họ rắn: đầu, đồng tử, răng, móc độc, đuôi… ta có thể phân biệt được rắn độc và rắn không độc, giữa rắn lục và rắn hổ [3], [8], [72], [33], [40], [58], [71]

Bảng 1.5 Bảng phân biệt rắn độc và rắn không độc [3]

ranh giới giữa đầu và thân

1.4.2 Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch

Tại Australia và một số nước trên thế giới đã dùng bộ test thử phát hiện loại rắn ngay tại vết cắn dựa vào phản ứng miến dịch (Snake venom dêtction kit) [72], [35] Việc xác định rắn trở nên đơn giản và nhanh chóng chính vì vậy việc xử lý sớm đạt hiệu quả cao Tuy nhiên kết quả còn phụ thuộc vào kỹ thuật, người đọc kết quả và thời gian thực hiện test cũng như việc xử trí tại chỗ trước khi làm test như thế nào

1.4.3 Xác định loại rắn dựa vào triệu chứng

Bắt được rắn hoặc giết được rắn là khó thực hiện và nguy hiểm Khi bị rắn cắn có thể căn cứ vào vết cắn tại vết thương để phân biệt rắn độc và rắn không độc Tuy nhiên ngay cả dấu răng trên bệnh nhân không phải lúc nào cũng có, nó có thể xác định loại rắn qua vết cắn, chính vì vậy dựa vào tỉệu chứng trên BN để xác định loại rắn, xử trí và theo dõi là chủ yếu và quan trọng

1.4.3.1 Nhóm rắn hổ

Nọc của nhóm rắn hổ chứa cholinesterase hoặc acetylcholin, có tác dụng vào sau sinap của nơron thần kinh, ngăn chặn sự khử cực của acetycholin tại các receptor, tác dụng của chúng kéo dài Chính vì vậy khi bị độc bởi rắn hổ chủ yếu gây độc thần kinh, nổi bật là tổn thương thần kinh và bệnh nhân có thể tử vong do suy hô hấp Biểu hiện sớm là buồn nôn, nặng mi, hoa mắt, sau

đó là sụp mi, đau họng nuốt khó, đồng tử giãn, liệt cơ tuỳ mức độ Đồng tử giãn thường xuất hiện sớm và tồn tại khá lâu, càng xuất hiện sớm thì tiên lượng càng nặng [4], [12] Triệu chứng thường theo thứ tự tăng dần: cứng hàm, tê cứng lưỡi, nuốt đau và khó nuốt, liệt cơ cổ, cơ liên sườn, cơ hô hấp,

cơ vận động tứ chi và toàn thân Triệu chứng tiêu cơ vân ít xảy ra, nếu có thì không trầm trọng, các triệu chứng chảy máu, rối loạn đông máu chưa thấy có hoặc có nhưng nhẹ [2], [3], [5], [8], [18], [26], [33], [40], [62]

1.4.3.2 Nhóm rắn lục

Trên thế giới có nhiều tác giả đã nhiên cứu về nhóm rắn này Pirkle và Markland (1988) nghiên cứu và thấy rằng nọc rắn lục chứa các enzymes có tác dụng như các chất tiền đông máu hoạt hoá, trong đó prothrombin hoạt hoá

và yếu tố X hoạt hoá là thường gặp [28] Do - zong Hung (2002) cho thấy bệnh nhân khi bị Russell's viper cắn gây rối loạn đông máu, chảy máu nội tạng, thiếu máu tổ chức … Nọc rắn lục gây tổn thương tại chỗ trong vòng 15 phút hoặc sau vài giờ như đau buốt, sưng nề, chảy máu, hoại tử, bầm máu, sưng hạch bạch huyết… nó có thể gây tổn thương lan toả xung quanh và toàn thân, rối loạn quá trình đông máu biểu hiện từ nhẹ đến nặng và bệnh nhân có thể chết do máu chảy khắp nơi, xuất huyết não, DIC [33], [62], [76] Tác giả Mittal BV và cộng sự (1994) nghiên cứu ở 41 bệnh nhân bị rắn lục cắn thấy 100% có biểu hiện thiểu niệu, 73,17% có rối loạn đông máu [51]

Tại nước ta, tác giả Lê Văn Đông và cộng sự (2003) đã nghiên cứu trên chuột, dùng nọc rắn hổ và rắn lục (Naja Naja, King cobra, Trimeresurus popreum, Malayan pit viper) tiêm cho chuột và quan sát từ lúc tiêm đến khi thành phần chính nọc rắn lục gây tan máu, giảm số lượng tiểu cầu Ngược lại thành phần chính nọc rắn hổ là các protein nhỏ, chúng có tác dụng trên hệ thống thần kinh [48] Tác giả Nguyễn Đệ và cộng sự (2002) nghiên cứu 117 bệnh nhân bị rắn lục cắn vào bệnh viện đa khoa Quảng Ngãi, biểu hiện tại chỗ 115/117 bệnh nhân (98,2%) chủ yếu là đau nhức, bầm tím, nốt phỏng Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu là xuất huyết nhiều nơi (răng, lợi, thận, tiêu hoá, âm đạo…), 103/117 bệnh nhân (88%) và các trường hợp này đều phải truyền máu,

tử vong là do xuất huyết nhiều nơi và rối loạn cơ chế đông máu [7] Trịnh Xuân Kiếm và cộng sự nghiên cứu 27 bệnh nhân bị rắn chàm quạp (Malayan pit viper) tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy 92,6% có chảy máu, sưng nền (92,6%), bọng nước (55,6%) và hoại tử (11,1%) Chảy máu toàn thân: da, nơi tiêm (96,3%), chảy máu trong cơ (44,4%), chảy máu mắt, răng miệng, sinh dục là hình ảnh lâm sàng đặc trưng của bệnh nhân bị rắn chàm quạp cắn [48]

- Rắn Choàm quạp có 2 móc độc dài, cắm vào phía sau xương hàm trên,

có khả năng di động Bình thường móc độc nằm sát mép hàm trên, khi cắn 2 móc độc dương ra 900, các cơ co bóp tống nọc chạy theo ống nọc giống như kim tiêm xâm nhập vào cơ thể nạn nhân

Tác dụng chính của nọc rắn là làm bất động, tiêu huỷ, giết chết con mồi

và tiêu hoá con mồi Khi bị rắn độc cắn nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng cách bệnh nhân sẽ chết, mức độ phụ thuộc vào từng loại rắn, số lượng nọc, theo mùa, tình trạng của con rắn, tuổi, tình trạng sức khoẻ nạn nhân, trẻ

em, người già, phụ nữ, tiền sử hen dị ứng thì nặng hơn

Do cấu trúc móc độc, dẫn từ tuyến nọc như vậy nên khi bị rắn cắn bao giờ cũng để lại dấu móc độc, kèm theo dấu hoại tử trên da, từ dấu móc độc lan

ra xung quanh rất nhanh, trừ rắn cạp nia và rắn biển, vì móc độc rất nhỏ, lại không kèm theo dấu hoại tử

Điều đáng lưu ý là móc độc rắn choàm quạp rất dễ gẫy, để lại phầm móc

bị gẫy trong vết thương, khiến cho hoại tử, nhiễm trùng tại chỗ càng lan rộng, thấm sâu, khó lành Mặt khác, do bản chất của nọc họ rắn lục (lục xanh và choàm quạp) là men tiêu huỷ các yếu tố đông máu, gây chảy máu dữ dội trên lâm sàng, nhất là từ vết cắn Đây chính là dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của loài rắn lục và choàm quạp

1.6 THÀNH PHẦN NỌC RẮN

Nọc rắn mới tiết ra là một chất lỏng trong, mầu hơi vàng, có độ dính cao,

tỷ trọng thay đổi từ 1,03 - 1,01, chứa 50 - 70% là nước, sau 24 giờ nọc bị biến chất có mùi thối Nếu là khô nọc rắn trong chân không, nọc sẽ ở dưới dạng tinh thể nhỏ màu vàng và giữ nguyên được độc tính đến hàng chục năm, 90%

là protein và polypeptides [8], [22], [35], [36], [71]

Nọc rắn là một hợp chất hoá học, bản chất là các enzyme, có đến 26 loại enzyme đã được xác định, trong đó có 10 loại có độc tính cao, tham gia vào các phản ứng hoá học đặc biệt trong cơ thẻ, chuyển hoá trong tế bào [56] Theo A.R Reiner và cộng sự [78] nọc rắn lục là hỗn hợp protein bản chất là các enzyme đó là proteolytic enzyme catalyse, có trọng lượng phân tử 20.000

- 95.000 daltons, chúng có tác dụng phá vỡ các protein và peptide, gồm có: peptidethydrolase, protease, endopeptidase, peptidase, proteinase, phospholipase A2, phosphodiestease Trên tế bào chúng gây thoái hoá khung

cơ, phá vỡ cơ và sợ cơ dẫn đến thoát huyết tương, sưng tấy, phù nề, trong đó phospholipase A2 là chất chủ yếu gây ra Juri siigur, Katrin trummal và cộng

sự [41] dùng kỹ thuật quang phổ hội tụ đã xác định sự phân giải peptides bởi protease, protease được chia ra thành 2 nhóm metalloprotease cần có ion canxi hoặc kẽm hoặc cả hai cho quá trình thủy phân của chúng, chúng tấn công vào nội mạc mạch gây xuất huyết và hoạt hoá quá trình đông máu Với một liều nhỏ chúng có thể hoạt hoá các yếu tố đông máu, đông máu nội mạch

và gây hoại tử, tăng tính thẩm thành mạch Protease có mặt trong suốt quá trình gây độc là chất sinh học quan trọng trên cả đông máu và chống đông máu, được sử dụng như một công cụ để chẩn đoán và điều trị

Nọc rắn lục còn gây tiêu fibrinogen (fibrinogem depleting protease), gây giảm tiểu cầu và các yếu tố có liên quan [37], các enzyme có tác dụng như thrombin có trọng lượng phân tử 29.000 - 35.000 daltons, hoạt hoá hình thành mạng lưới fibrin thứ phát Trong nọc rắn còn có các ion dương vô cơ (Na, Ca,

K, Mg) một lượng nhỏ kim loại (chì, sắt, mangan, niken), canxi có vai trò hoạt hoá phospholipase A2

Ngoài ra trong nọc rắn còn chứa các vi khuẩn gram âm, gram dương, trực khuẩn… gây nhiễm trung thứ phát

Nọc rắn là một kho tàng chứa các nguyên liệu hoá chất phục vụ cho việc nghiên cứu và điều trị Một loại enzyme tiêu fibrinogen (fibrinogen depleting protease) tìm thấy ở nọc rắn lục đã được áp dụng điều trị bệnh nhân phẫu thuật vành, tiêu fibrin trong điều trị cục máu đông tắc mạch Thêm vào đó nó còn là công cụ thử nghiệm, làm sáng tỏ cấu trúc và chức năng của các thụ thể acetylcholin trong thần kinh, tiểu cầu và trong hệ thống miễn dịch, ở nước ta dùng nọc rắn hổ để sản xuất thuốc xoa bóp giảm đau (HanaJaox), dùng nọc rắn để sản xuất HTKN [19]

1.7 HẤP THU, CHUYỂN HOÁ, THẢI TRỪ NỌC

Sau khi vào cơ thể nọc độc nhanh chóng phân bố vào các mô tuỳ theo ái tính của các loại chất độc có trong nọc, các chất độc nhanh chóng ra khỏi mạch máu và phân tán theo đường bạch huyết vào các mô bề mặt trong 15 -

20 phút đầu, sau đó là những cơ quan ở sâu hơn từ giờ thứ 1 đến giờ thứ 4 Điều này giải thích khi triệu chứng lâm sàng càng xuất hiện sớm thì càng nặng Sau đó người ta thấy có sự tái phân bố nọc từ những mô ở sâu tới những

cơ quan trung ương mặc dù ái tính của các cơ quan này đối với nọc yếu hơn Hiện tượng tái phân bố này là cơ sở cho điều trị, dùng HTKN, giúp thải nọc ra thận trong 3 đến 4 ngày Tuy nhiên có một tỷ lệ thay đổi do nọc độc gắn vào

sẽ giải phóng từ từ vào trong cơ thể trong những ngày sau, giải thích sự tái phát trở lại các triệu chứng, có trường hợp xuất hiện vào ngày thứ 10 sau khi

bị rắn cắn [81] Gilles Rivisere và cộng sự [38] tiêm nọc rắn viper vào thỏ, nọc rắn nhanh chóng biến mất từ chỗ tiêm nhưng chưa vào hệ thống mạch máu, điều đó có nghĩa một phần nào nọc hấp thu qua đường bạch huyết, chính điều này việc hạn chế sự lan rộng của nọc trong cấp cứu ban đầu là kỹ thuật băng ép và cố định Sau khi tiêm bắp nọc rắn khuyếch tán chậm khoảng 72 giờ, với thời gian bán huỷ khoảng 14,2 giờ, tuy nhiên khi tiêm nọc cô đặc thì thời gian bán huỷ khoảng 30 giờ Lê Văn Đông và cộng sự [48] dùng nọc rắn với liệu gây chết tiêm cho chuột, chuột bị mất máu, sưng nề nơi tiêm ngay sau khi tiêm nọc rắn lục khoảng 15 phút, xuất huyết dưới da sau 2 giờ, chảy máu

tự nhiên và chết trong vòng 8 đến 12 giờ Nọc được phát hiện trong máu ngay sau tiêm 30 phút, tăng dần và cao nhất sau 4 giờ, sau đó giảm xuống chậm, 24 giờ sau không còn nọc trong máu.

1.8 TRIỆU CHỨNG

Hầu hết tất cả những nạn nhân khi bị rắn cắn đều bị hoảng loạn, có thể ngất, mạch nhanh, nhưng mức độ độc còn phụ thuộc từng loại rắn, từng thời điểm rắn cắn Chính vì vậy, có trường hợp không bị độc Theo kết quả của tác giả Barry S Gold có đến 25% trường hợp bị rắn Pit viper cắn không độc hoặc không có triệu chứng [22], [69] và mức độ biểu hiện triệu chứng lâm sàng khác nhau Các xét nghiệm chẩn đoán bị độc nọc rắn tập trung vào những rối loạn do nọc độc gây ra như: rối loạn đông máu, thiếu máu do thoát mạch hay chảy máu, tan máu, tiêu cơ vân, suy thận, myoglobin niệu, hemoglobin niệu Các xét nghiệm cần được làm 4 giờ một lần ít nhất trong 12 giờ đầu và tuỳ theo triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân, sau khi dùng HTKN cũng cần phải xét nghiệm 4 giờ một lần cho đến khi trở về bình thường [35]

1.8.1 Triệu chứng tại chỗ [21], [22], [40], [50], [66], [71].

Đau, dấu răng, sưng nền hoại tử, xuất huyết, bầm tím là những triệu chứng hay gặp trong rắn lục cắn Trong nọc rắn lục có các enzyme phân huỷ protein gọi chung là protease, cắt đứt liên kết bên trong phân tử các loại mucopolysacharide, làm khuyếch tán nhanh chóng nọc vào sâu và rộng Trong nọc rắn có độc tố cơ (myotoxin) có hoạt tính làm tăng tính thấm ion Na hoặc điều hoà ion này Độc tính có trọng lượng phân tử cao hoạt tính như phospholipasse A2 (PLA2) được xác định trên 50 loại enzyme có hoạt tính này, chúng gây tổn thương màng tế bào, hoại tử mô, ly giải tế bào nội mô thành mạch, rối loạn đông máu gây xuất huyết Sự lan tràn nhanh các triệu chứng tại chỗ là dấu hiệu nhiễm độc nặng Bên cạnh đó tiêu cơ vân càng làm cho triệu chứng nặng hơn, biểu hiện như suy thận và tăng kali máu [32], [62].Tổn thương tại chỗ có thể từ nhẹ đến nặng, có thể tại chỗ nhẹ nhưng nhiễm độc hệ thống lại nặng Tác giả Jame R Roberts nghiên cứu 100 trường hợp bị rắn đuôi chuông cắn, triệu chứng tại chỗ biểu hiện: 100% có dấu răng, 74% có sưng nề, 65% đau, hoại tử 27%

Có thể xuất hiện ngay sau khi bị rắn cắn 30 - 60 phút, dấu răng có thể thấy rõ vài giờ đầu sau hi bị rắn cắn, đau, sưng nề nơi bị cắn và xung quanh là dấu hiệu thường gặp chiếm tới 90% các trường hợp, xuất huyết, bầm máu có thể xuất hiện sau 3 - 6 giờ, hạch gần nơi bị cắn sưng đau là dấu hiệu sớm của nhiễm nọc độc loài viper [1], [14], [53] Theo tác giả Richard C Dart (2000) nếu không có triệu chứng tại chỗ sau bị cắn 8 - 12 giờ có thể là không bị độc, còn nếu xuất hiện ngay trong vài giờ đầu thì đó là dấu hiệu nhiễm độc và có thể là rất nặng Có thể gặp hội chứng khoang do xuất huyết, phù nề, hoại tử gây ra Richard C Dart cùng cộng sự (1996) đưa ra bảng điểm đánh giá mức

Đau nhiều, 7 - 50cm từ chỗ cắn (nửa chi) cần dùng giảm đau

Đau nhiều, lan rọng 50 - 100cm (cả chi), dùng giảm đau mạnh

Rất đau và lan rộng > 100cm,

có thể lan rộng sang cả các cơ quan khác, dùng giảm đau mạnh (morphin)

Sưng

tấy

Không Tại chỗ, lan

5 - 7cm từ chỗ cắn

Sưng nề rộng hơn 7 - 50cm từ chỗ cắn (nửa chi)

Sưng nề nhiều, lan rộng 50 - 100cm (cả chi)

từ chỗ bị cắn

Sưng nề lan rộng > 100cm,

có thể lan rộng sang cả các cơ quan khác

Bầm

máu

Không Tại chỗ, lan

5 -7cm từ chỗ cắn

Bầm máu lan rộng hơn 7 - 50cm từ chỗ cắn (nửa chi)

Bầm máu lan rộng 50 - 100cm (cả chi) từ chỗ

bị cắn

Bầm máu lan rộng >100cm, có thể lan rộng sang cả các cơ quan khác

1.8.2 Triệu chứng toàn thân

Thường bao gồm buồn nôn, nôn khó chịu … nặng hơn có thể tụt HA, rối loạn nhịp tim, rối loạn đông máu… và nặng nhất là xuất huyết não, màng não

1.8.2.1 Tim mạch

Nọc rắn lục có thể gây tụt HA, truỵ tim mạch và sốc [40], [62], [73] Do độc tố trong rắn (phospholipase A2) làm phá vỡ màng tế bào, tăng tính thấm, mất dịch vào khoang thứ ba Triệu chứng tụt áp dai dẳng có thể do chảy máu, hoại tử ở tuyến yên, tuyến thượng thận, vì vậy việc điều trị corticoid có thể hiệu quả trong trường hợp này [68] Tác gải Oded Szold và cộng sự [28] tiêm nọc rắn cho chó thấy nọc rắn gây độc cho tim theo nhiều cơ chế khác nhau: gây độc trực tiếp, co thắt mạch vành, huyết khối, nhồi máu cơ tim Độc tố tim (cardiotoxin) có tác động trực tiếp lên cơ tim (direct lytic factor) hoặc độc tố

tế bào (cytotoxin) Trên thực nghiệm người ta đã chứng minh: độc tố làm tăng thời gian khử cực, gây co cơ kéo dài, cơ tim mất khả năng đáp ứng với mọi kích thích thông thường khác biểu hiện lâm sàng là truỵ tim mạch Theo tác giả Richard C Dart và cộng sự [35] dấu hiệu tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim là những dấu hiệu nhiễm độc nặng

1.8.2.2 Hô hấp

Do thành phần nọc rắn lục chủ yếu tác dụng độc lên hệ thống đông máu, ảnh hưởng tới tim mạch, không hoặc ảnh hưởng rất ít tới thần kinh chính vì nọc rắn ảnh hưởng tới hô hấp là do chảy máu phổi hoặc phù phổi [40], [62] Các tác giả đánh giá mức độ ảnh hưởng tới hô hấp tuỳ theo biểu hiện lâm sàng

1.8.2.3 Tiết niệu

Trong nọc rắn có nhiều chất độc đối với thận Có thể gây độc trực tiếp tới ống thận, cầu thận, nhồi máu thận, theo Win Aung (1998) nghiên cứu 16 bệnh nhân bị Russell'Snake cắn cho thấy tổn thương thận mà không có DIC hay sốc giảm thể tích, điều đó chứng tỏ rằng nọc rắn ảnh hưởng trực tiếp đến

thận [79] Có thể gây suy thận do giảm thể tích tuần hoàn, do tan máu, do tiêu

cơ vân, tăng kali máu [40], [51], [62], [77]

Tác giả Narongsak nghiên cứu tác dụng của nọc Russell'snake ở Thái Lan cho thấy nó gây nhiều dạng tổn thương thận: bệnh cầu thận, mạch thận, hoại tử ống thận, viêm thận kẽ, nhồi máu thận, hoại tử vỏ thận, gây ra do nọc tác động lên huyết động, phản ứng miễn dịch và độc trực tiếp với thận

Tuỳ từng trường hợp có những biểu hiện khác nhau, chủ yếu dựa vào số lượng tiểu cầu, tính chất, các xét nghiệm thăm dò chức năng thận để dánh giá Đái máu, vô niệu là những dấu hiệu nhiễm độc toàn thân

1.8.2.4 Triệu chứng huyết học [29], [30], [36], [46], [61].

Ngày nay có nhiều nghiên cứu khẳng định, trong nọc rắn lục có các độc tố gây chảy máu đó là mem tiêu huỷ protein (protease), trong đó metalloproteinase, sernoproteinase giữ vai trò chủ đạo [75] Protease phá huỷ nội mô thành mạch

và thành mạch gây tăng tính thấm thành mạch, phá vỡ cân bằng quá trình đông máu và cầm máu trong cơ thể Trong nọc có các enzym tiền đông máu

có tác dụng hoạt hoá các yếu tố đông máu, chủ yếu là hoạt hoá prothrombin

và yếu tố X, V do tác dụng trực tiếp tố II, V Nọc rắn làm tổn thương hệ thống đông máu và nội mô tạo khuynh hướng cảm ứng với nọc gây co mạch, có thể gây đông máu, huyết khối trong lòng mạch, gây giảm tiểu cầu [59]

Mặt khác trong nọc rắn lục còn có các protein chống đông máu, các protein này liên kết với các yếu tố IX, X, làm tăng tiêu thụ các yếu tố IX, X, VII, tạo thành chuỗi axit amin Do đó làm thiếu hụt Xa, thiếu hụt phức hợp prothrombinase [60] Bên cạnh đó nọc rắn còn làm tăng tiêu thụ fibrinogen, hoạt hoá plasminogen nhanh chóng dẫn đến tiêu fibrin, có xu hướng chảy máu mặc dù chức năng và số lượng tiểu cầu bình thường, có thể diễn ra sớm trong vòng 30 phút và có thể kéo dài 12 - 18 giờ [42] Nọc rắn lục còn có chất thủy phân casein, ester aginin, axit arginin glycin aspartic trọng lượng phân tử

thấp có hoạt tính ức chế ngưng tập tiểu cầu, hoạt hoá protein C làm thoái hoá

Va và VIIIa dẫn đến tiêu fibrin

Như vậy, rối loạn đông máu do nọc rắn lục là do tiêu thụ hoặc ức chế các yếu tố đông máu gây chảy máu khắp nơi, bệnh nhân rơi vào tình trạng đông máu nội mạch rải rác (DIC), một mặt tạo ra các fibrin hoà tan, làm xuất hiện các cục huyết khối nhỏ rải rác trong lòng mạch, đồng thời quá trình tiêu fibrin dẫn đến tiêu thụ quá nhiều các yếu tố đông máu và hậu quả là thiếu máu tổ chức gây thiếu oxy chức và xuất huyết [11], [17], [31], [35], [52], [64]

Tuy nhiên, cần phải phân biệt giữa hội chứng giống DIC và DIC thật có

ý nghĩa quan trọng trong vấn đề điều trị [35], [40] Trong hội chứng giống DIC, sự tiêu fibrinogen là do enzyme có hoạt tính như thrombin mà không cần thrombin của BN và nó không hoạt hoá yếu tố XIII (yếu tố ổn định fibrin) Bên cạnh đó sự phân giải fibrin do tác dụng trực tiếp của plasminogen được hoạt hoá bởi plasminogen tổ chức từ tế bào nội mạch bị tổn thương Còn trong DIC thật thrombin hoạt hoá yếu tố XIII tạo nhiều mạng lưới fibrin (D - Dimer), bệnh sinh luôn theo con đường bệnh lý chung và hoạt hoá bởi thrombin nội sinh Enzymes có hoạt tính như thrombin không bị ức chế bởi antothrombin III (đồng yếu tố heparin), do đó việc điều trị cơ bản, đặc hiệu trong rắn cắn là HTKN Heparin ít có tác dụng trong hội chứng giống DIC, chỉ dùng khi việc điều trị HTKN không có hiệu quả có nghĩa là vẫn giảm fibrinogen và huyết khối Truyền máu và các chế phẩm ít có hiệu quả, bởi vì chúng bị phá huỷ bởi nọc đang lưu hành trong máu và các yếu tố nguy hại do truyền máu gây ra Trừ khi mất máu quá nhiều, việc điều trị HTKN không hiệu quả

Theo Tibblls J [74], khi bị rắn độc cắn có rối loạn đông máu thì chắc chắn là nhiễm nọc độc, có chỉ định dùng HTKN

Thiếu máu: tuỳ từng trường hợp, mức độ nhiễm độc mà có biểu hiện

lâm sàng khác nhau Thiếu máu khi Hb < 12 g/dl; Hct < 36% (ở nữ) và Hb < 14g/dl; Hct < 41% (ở nam) [54] Bệnh nhân có thể hoa mắt chóng mặt, da xanh niêm mạc nhợt, tim nhịp nhanh và có thể có triệu chứng thần kinh, thường xuất hiện triệu chứng khi Hb < 7g/dl [45], khi mất máu nặng bệnh nhân rơi vào vòng xoắn bệnh lý

Rối loạn đông máu: đây là triệu chứng nhiễm độc toàn thân khi có rối

loạn, cũng là dấu hiệu giúp chẩn đoán, điều trị và tiên lượng

1.8.2.5 Tiêu hoá

Đây cũng là biểu hiện nhiễm độc toàn thân sớm khi có triệu chứng, bệnh nhân có thể có đau bụng, nôn, ỉa chảy, nôn ra máu và đi ỉa ra máu

1.8.2.6 Thần kinh trung ương:

Do rắn ảnh hưởng huyết động, gây rối loạn đông máu nặng, xuất huyết khắp nơi trong đó thiếu máu não và xuất huyết não là tiên lượng xấu Nôn, đau đầu, hoa mắt chóng mặt, dị cảm cũng là dấu hiệu sớm của nhiễm độc toàn thân [78], [40]

1.8.2.7 Rối loạn nội tiết, điện giải

Một số loại rắn còn gây suy hoặc nhồi máu tuyến thượng thận, tuyến yên

có thể gây tụt huyết áp, hạ đường huyết hoặc để lại di chứng suy tuyến yên, rối loạn nước điện giải (Anon 1999)

1.8.2.8 Nhiễm trùng

Do rắn ăn những thú nhỏ nên khi chúng cắn có thể truyền vào cơ thể nạn nhân những vi khuẩn, trực khuẩn cùng với nọc độc là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tại chỗ có khi gây nguy hiểm tính mạng

1.8.3 Phân loại mức độ độc [16].

Phân loại mức độ độc do rắn lục cắn có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng Dựa vào bảng phân mức độ độc PSS (Poisoning

Severity Score) của chương trình an toàn hoá học quốc tế IPCS (International programme on chemical safety), dùng bảng PSS để đánh giá mức độ nặng rất tiện lợi, đơn giản, nhưng vẫn chính xác, đặc biệt khi không có điều kiện xác định độc chất, công việc điều trị vẫn được tiến hành nhanh chóng và có hiệu quả [16].

- Giải thích cho bệnh nhân yên tâm tránh hoảng loạn

- Không để bệnh nhân tự đi, tự chạy

- Giữ yên chi bị cắn, để chi thấp hơn mức tim

- Không uống bia, rượu

- Tháo bỏ nhẫn, vòng

1.9.1.2 Loại trừ nọc ra khỏi cơ thể

Sử dụng băng ép để hạn chế sự lan tràn của nọc độc, phải băng ép ngay, sau khi bị rắn cắn 30 - 60 phút, nếu sau 60 phút mới băng ép là không có kết quả [6] Băng ép mô xung quanh chỗ cắn, làm giảm sự lan tràn của nọc rắn Theo tác giả Jame R Roberts (1998) [44] băng ép có thể làm giảm tác dụng của nọc tuy nhiên cũng chưa chắc chắn và khó xác định Trên động vật thí nghiệm khi băng ép với áp lực 45 mmHg thì nồng độ nọc trong máu giảm 25% so với không băng ép nhưng lại bị nhiễm độc trở lại khi tháo băng ép, chính vì vậy phải tiêm HTKN trước khi tháo băng ép, trường hợp không có

HTKN thì có thể băng ép trong vài giờ nhưng áp lực phải được kiểm soát và giảm dần.

Kỹ thuật băng ép:

- Xác định chỗ cắn trên bệnh nhân, có thể không xác định được dấu răng,

sự thiếu dấu răng không thể loại trừ rắn cắn

- Băng ép bất động bằng bản rộng 5 - 10cm, trên chỗ vết cắn 2 - 3cm (tác dụng không gây tổn thương thêm tại chỗ, hạn chế sự khuyếch tán rộng của nọc độc)

- Cố định yên tĩnh chi bị cắn

- Sau khi băng ép cố định chi có thể chích rạch nhưng phải đảm bảo vô khuẩn Rửa vết thương bằng nước vô khuẩn, nước Javel 1/10 hoặc thuốc tím 0,1% để khử khuẩn Rạch dọc theo vết răng bằng dao vô khuẩn dài 1cm sâu 0,5cm, chú ý tránh rạch vào mạch máu thần kinh bằng cách rạch dọc theo các thớ cơ Sau khi chích rạch có thể hút máu bằng giác hút, bơm, bằng miệng… nhưng phải đảm bảo vô trùng, không nên nặn vì có thể gây tổn thương nặng hơn Việc chích rạch, hút máu chỉ có tác dụng trong 5 - 30 phút đầu, có thể làm giảm 20 - 30% nọc độc tuy nhiên không làm giảm tỷ lệ tử vong và triệu chứng tại chõ, có khi lại có hại cho bệnh nhân (nhiễm khuẩn, tổn thương thứ phát…) [35], [44]

Chỉ định băng ép, chích rạch, nặn máu khi: Bệnh nhân ở xa trung tâm

y tế phải mất thời gian trên 3 - 4 giờ mới đến bệnh viện được hoặc không thể đến được, có triệu chứng bị độc chắc chắn Có thể làm tại chỗ nhưng phải đảm bảo vô trùng

Chườm lạnh, đắp thuốc chưa có bằng chứng khoa học chứng minh là có tác dụng còn nguy hiểm ảnh hưởng tới chẩn đoán và điều trị

1.9.1.3 Gọi người cùng sơ cứu, gọi trung tâm cấp cứu hỗ trợ

- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi

- Nếu đau nhiều dùng giảm đau bằng paracetamol.

- Nếu bắt, đập chết được rắn thì mang tới bệnh viện để xác định rắn

1.9.2 Vận chuyển tới trung tâm cấp cứu gần nhất.

- Phải hết sức nhanh chóng

- Bất động chi bị thương và bệnh nhân trong quá trình vận chuyển

- Phải đảm bảo chức năng sống, luôn theo dõi bệnh nhân

1.9.4 Tại trung tâm cấp cứu

* Phác đồ xử trí (xem phụ lục)

* Sử dụng HTKN

Điều trị đặc hiệu rắn độc cắn là dùng HTKN HTKN là globulin miến dịch, mảnh F (ab)2 của phân tử IgG, đã loại bỏ tạp chất bằng mem tiêu hoá protein, tinh chế từ huyết thanh ngựa hoặc cừu đã được miễn dịch bằng nọc của một hay nhiều chủng loại rắn HTKN được chỉ định và sử dụng sớm, hiệu quả nhất là sử dụng trong 24 giờ đầu sau bị rắn cắn [50], [63], [65]

Trên thế giới, HTKN đã được sản xuất và sử dụng ở nhiều quốc gia, chống lại nhiều loại nọc Tuy nhiên HTKN không phải là thuốc vạn năng vì

nó có thể gây tác dụng phụ và bệnh huyết thanh sau 1 - 2 tuần điều trị và giá thành còn đắt [34], [39], [65]

Ở Việt Nam tién sĩ Trịnh Xuân Kiếm đã sản xuất được HTKN từ năm

1990, đã điều trị HTKN cho bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh và bệnh viện Bạch Mai Hà Nội Nhưng do thiếu cung cấp nên sử dụng HTKN còn hạn chế và thiếu

* Chỉ định và liều lượng: có nhiều tác giả đã nghiên cứu cho thấy chỉ định HTKN để điều trị bệnh nhân bị rắn độc cắn là phải dựa trên dấu hiệu lâm sàng và mức độ nặng của bệnh nhân Barry S Gold và cộng sự dựa vào mức

độ các triệu chứng rối loạn đông máu, triệu chứng thần kinh trung ương, tim mạch, tiêu hoá [22] James R Roberts dựa trên các triệu chứng lâm sàng [44], Frank G Walter chỉ định dùng HTKN dựa vào mức độ nặng và tuỳ theo mức

độ mà sử dụng liều lượng khác nhau [35] Tại khoa HSCC và chống đọc bệnh viện Bạch Mai đã nghiên cứu áp dụng HTKN điều trị rắn độc cắn dựa vào các triệu chứng và tuỳ theo mức độ mà chỉ định liều dùng khác nhau [1], [4], [6]

Bảng phân loại mức độ và liều lượng HTKN

Rất nặng (4) Rối loạn trầm trọng, đe dạo tính mạng 20 → 40 ống

- Đánh giá riêng biệt độ nặng của từng triệu chứng, từng cơ quan

- Đánh giá độ nặng nhiễm độc chung theo IPCS: là mức độ nặng nhất của triệu chứng hoặc cơ quan theo đánh giá trên

* Chống chỉ định: Không có chống chỉ định tuyệt đối, những bệnh nhân

có dị ứng với HTKN thì phải cân nhắc, chỉ sử dụng khi có nhiễm độc toàn thân nặng

* Điều trị triệu chứng và hồi sức:

- Đảm bảo chức năng sống, chống độc, thuốc vận mạch.

- Chống suy thận

- Kháng sinh trường hợp nhiễm trùng

- Truyền máu và các sản phẩm: bệnh nhân mất máu nặng, giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen nặng

- Corticoid: chỉ sử dụng khi có sốc, dị ứng và phòng bệnh huyết thanh do dùng HTKN, chưa có nghiên cứu nào chứng tỏ corticoid có tác dụng chống viêm, giảm phù nề, giảm hoại tử và triệu chứng độc trong rắn độc cắn [72], [72], [40], [80]

- Kháng histamin: cũng chỉ dùng khi có phản ứng dị ứng [40]

- Heparin: rối loạn đông máu trong rắn lục cắn rất phức tạp và thay đổi liên tục, chỉ dùng khi chẩn đoán xác định DIC tuy nhiên hết sức thận trọng, điều trị nguyên nhân là quan trọng nhất

- Cân bằng nước điện giải thăng bằng toan kiềm

* Theo dõi

- Theo dõi tim phổi liên tục, đảm bảo chức năng sống

- Xét nghiệm và theo dõi (CTM, đông máu toàn bộ, PT, APTT, FDP…)

- Chức năng gan

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Học viên chọn các BN bị rắn chàm quạp cắn, điều trị tại khoa bệnh nhiệt đới bệnh viện Chợ Rây Từ tháng đến và từ tháng đến

- Xác định bằng cách:

+ Nhìn thấy rắn do BN hoặc người nhà BN mang đến

+ BN hoặc người nhà BN nhìn thấy rắn, mô tả lại và nhận biết qua ảnh mẫu

- Triệu chứng toàn thân:

+ Xuất huyết dưới da toàn thân đa hình thái (chấm, mảng, cục)

+ Xuất huyết niêm mạc mắt, miệng, chân răng, đường tiêu hoá, đường tiết niệu

+ Thiếu máu do mất máu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN bị rắn chàm quạp cắm được điều trị bằng HTKN rắn chàm quạp nhưng không thuộc nhóm nghiên cứu khi có một trong các tiêu chuẩn sau:+ Tuổi < 16 hoặc > 70

+ Đã bị xuất huyết não hoặc mất não

+ BN đang mang thai hoặc đang có bệnh cấp tính hoặc mạn tính kèm theo.+ BN có tiền sử dị ứng hoặc đã điều trị kháng huyết thanh ngựa.

2.2 VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

- Máy Monitor, theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở

- Máy ghi điện tim

- Máy xét nghiệm các chỉ tiêu huyết học, sinh hoá tại khoa bệnh nhiệt đới và khoa xét nghiệm bệnh viện Chợ Rẫy

- Các máy móc điều trị trong hồi sức cấp cứu (máy thở, máy truyền dịch, bơm điện)

- HTKN rắn chàm quạp (calloselasma rhodostoma antivenom) đang sử dụng tại khoa bệnh nhiệt đới bệnh viện Chợ Rẫy do Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai sản xuất Lọ ml chứa LD50

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả thống kê

- Cách chọn mẫu: Kỹ thuật chọn mẫu không xác suất với mẫu thuận tiện

2.4 TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.4.1 Nghiên cứu lâm sàng

- Học viên trực tiếp nghiên cứu hồ sơ bệnh án hồi cứu Khám và làm bệnh án bệnh nhân mới vào viện theo mẫu thấp nhất (phần phụ lục) BN nghiên cứu được thu thập thông tin về:

+ Hoàn cảnh bị rắn cắn

+ Ngày, giờ bị rắn cắn

+ Ngày giờ vào viện

+ Thời gian từ lúc bị rắn cắn đến khi xuất hiện triệu chứng

+ Các biện pháp sơ cứu tại chỗ

+ Xử trí ở tuyến trước

+ Thăm khám lâm sàng khi bệnh nhân vào viện

Các triệu chứng tại chỗ: dấu răng, đau, xuất huyết, sưng nề, hoại

tử, bóng nước - dịch máu, mức độ lan rộng của các triệu chứng tại chỗ bằng cách đo khoảng cách từ vết cắn đến chỗ lan xa nhất được tính bằng cm

Các triệu chứng toàn thân: xuất huyết dưới da, niêm mạc, triệu chứng tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, thần kinh

Các triệu chứng được theo dõi, khám, đánh giá lại vào các thời điểm 3h, 6h, 12h, 24h, sau 2, 3, 4, 5, 6 ngày và khi ra viện

+ Lee White (TC) > 15 phút (bình thường 8 - 10 phút)

+ Tiểu cầu < 100.000/mm3 (bình thường 150.000 - 400.000mm3).+ Fibrinogen < 1g/l (bình thường 2 - 4g/l)

+ AST ( bình thường 9 - 48 U/L)

- Điện tâm đồ

- Nước tiểu: hồng cầu niệu, hemoglobin niệu, myoglobin niệu

- Các xét nghiệm được làm tại khoa xét nghiệm bệnh viện Chợ Rẫy.+ Để tìm hiểu rối loạn hình thành nước tiểu cầu, học viên tiến hành xét nghiệm và đánh giá xét nghiệm:

Thời gian máu chảy (theo phương pháp Duke) TS > 5 phút

Số lượng tiểu cầu (máy Symex KX 21) < 100.000mm3

+ Để đánh giá các giai đoạn đông máu học viên tiến hành xét nghiệm: Thời gian co cục máu: cục máu không co khi máu không đông >

2 giờ Thời gian máu đông (phương pháp Lee White) kéo dài hơn 15 phút Tỷ lệ Prothrombin: giảm khi < 70%

Thời gian Prothrombin (TT): kéo dài khi > 4 giây so với chứng Thời gian hoạt hoá Thromboplastin từng phần (APTT) kéo dài khi > 10 giây so với chứng

Định lượng fibrinogen: giảm khi < 1g/l

Nghiệm pháp ethanol (dương tính khi tủa hoặc gen hoá)

Nghiệm pháp Von - Kaulla:

Tan trong khoảng 0 - 15 phút là tiêu sợi huyết tối cấpTan trong khoảng >15 - 30 phút là tiêu sợi huyết cấpTan trong khoảng > 30 - 45 phút là tiêu sợi huyết bán cấp

Tan trong khoảng > 45 - 60 phút là tiêu sợi huyết tiềm tàng INR (International Narmolized Ratio)

INR = (PT BN/ PT chứng)ISI

INR (bình thường 0,9 - 1,5)

Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC: tắc mạch nhỏ, xuất huyết, tiểu cầu giảm và có 3 trong số xét nghiệm sau: TT kéo dài, APTT kéo dài, Fibrinogen giảm, tăng FDP, D - dimer, mảnh hồng cầu vỡ (+), nghiệm pháp ethanol (+).

Các xét nghiệm được tiến hành trên máy

- Định lượng nồng độ nọc rắn trong máu (Việt Nam chưa làm được)

2.4.3 Phân loại mức độ do rắn chàm quạp cắn

- Dùng bảng phân mức độ độc PSS (Poisoning Severity Score) của chương trình an toàn hoá học quốc tế IPCS (Internatinal Programme on Chemical Safety)

- Phân loại mức độ do rắn chàm quạp cắn theo 3 mức độ

Mức độ nhẹ 1 - Sưng nề, viêm đỏ, bầm máu tại chỗ

- Không có triệu chứng toàn thân

- Không có bất thường xét nghiệm

Mức độ nặng 3 - Sưng nề tấy đỏ, bầm máu toàn bộ chi và bộ phận khác

- Triệu chứng toàn thân nặng đe doạ tính mạng BN (tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, xuất huyết nhiều nơn)

- Xét nghiệm: rối loạn đông máu trầm trọng

- Đánh giá mức độ nặng của từng cơ quan

- Đánh giá mức độ nặng toàn thể của ngộ độc Dựa vào độ nặng của cơ quan nào được cho là nặng nhất Bằng cách này, giả sử biểu hiện triệu chứng của từng cơ quan nhưng ở mức độ nhẹ thì ngộ độc cấp cũng ở mức độ nhẹ

2.5 NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ

2.5.1 Trường hợp bị rắn chàm quạp cắn mức độ nhẹ.

- Để BN nằm yên trên giường và bất động chi bị cắn

- Đặt đường truyền tĩnh mạch xa chỗ bị cắn và truyền NaCl 9/%0 (giữ vein)

- Làm các xét nghiệm: CTM, HCT, tiểu cầu, nhóm máu, ure, creatinin, ion đồ, xét nghiệm đông máu toàn bộ, điện tâm đồ

- Theo dõi và điều trị các triệu chứng

2.5.2 Trường hợp bị rắn chàm quạp cắn mức độ trung bình

- Dùng HTKN rắn chàm quạp:

+ Khởi đầu: 05 lọ HTKN

+ Tiếp theo: sau 3 giờ lâm sàng không cải thiện hoặc cải thiện không rõ ràng cần tiêm nhắc lại 05 lọ HTKN cho đến khi lâm sàng phục hồi hoàn toàn.+ Đường dùng HTKN chủ yếu đường tĩnh mạch, tuy nhiên cũng có thể tiêm dưới da xung quanh vết cắn

- Làm xét nghiệm đông máu toàn bộ trước khi tiêm HTKN và sau khi tiêm 3 giờ

- Xử lý các bước như mức độ nhẹ

2.5.3 Trường hợp bị rắn chàm quạp cắn mức độ nặng

- Nguyên tắc:

+ Đảm bảo chức năng sống

+ Hồi sức tích cực

- Nếu có sốc thì phải chống sốc, dùng các thuốc vận mạch, đảm bảo các chức năng sống cho BN

- Xử trí các bước như mức độ trung bình

- Truyền máu: tuỳ theo trường hợp mà chỉ định khác nhau:

+ Truyền máu toàn phần khi: BN có sốc mất máu, xét nghiệm máu Hb < 7g/dl, HC < 2 triệu/mm3

+ Truyền khối tiểu cầu khi: xét nghiệm có tiểu cầu < 100.000mm3

+ Truyền Plasma khi: xét nghiệm máu có fibrinogen giảm < 1g/l, prothrombin < 50%

- Dùng kháng sinh trường hợp có nhiễm trùng

- Giảm đau: trường hợp đau nhiều có thể dùng paracetanol

- Nếu vô niệu: lợi tiểu, Furosemid, chạy thận nhân tạo khi:

+ BN vô niệu, thừa dịch trong cơ thể, không đáp ứng lợi tiểu

+ BN vô niệu, K+ > 5,5mEq/l

+ BN vô niệu, Creatinin > 50µmol/l

- Đảm bảo dinh dưỡng, dịch truyền

- Ngoại khoa cắt lọc vết thương hoại tử

- Theo dõi trong quá trình điều trị:

+ Các triệu chứng lâm sàng tại chỗ và toàn thân

+ Các xét nghiệm tuỳ theo tình trạng BN để điều trị