NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÀN HÌNH ẢNH THƯƠNG TỔN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Từ đây mủ lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dàiphức hợp, có thể phá ra ngoài da quanh lỗ hậu môn hay vỡ vào lòng ống hậumôn trực tràng HM TT và tạo thành đường rò mãn tính với nhiều hìn

CHENG SOK VENG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ

CHẨN ĐOÀN HÌNH ẢNH THƯƠNG TỔN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬẬT RÒ HẬU MÔN

TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

CHENG SOK VENG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ

CHẨN ĐOÁNOÀ N HÌNH ẢNH THƯƠNG TỔN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬẬT RÒ HẬU MÔN

TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh m c hình nhục hình ảnh ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .

1.1 Giải phẫu học ống hậu môn- trực tràng

1.1.1 Các cột và các xoang trực tràng

1.1.2 Các hốc hậu môn

1.1.3 Các đường giới hạn vùng giải phẫu HM TT .

1.1.4 Các tuyến hậu môn mang tên Herrmann và Desfosses .

1.1.5 Hệ thống cơ thắt .

1.1.6 Các khoang HM TT .

1.1.7 Mạch máu và thần kinh vùng HM TT .

1.2 Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn .

1.3 Cơ chế sinh bệnh học của RHM .

1.4 Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán tổn thương điều trị rò hậu môn .

1.4.1 Lâm sàng .

1.4.2 Cận lâm sàng .

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt

1.4.4 Phân loại

1.5 Điều trị

1.5.1 Điều trị áp xe hậu môn .

1.5.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật RHM .

1.6 Vài nét lịch sử phát triển điều trị RHM

1.6.1 Bệnh RHM

1.6.2 Một số công trình nghiên cứu về RHM ở Việt Nam

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

2.2 Phương pháp nghiên cứu .

2.2.1 Cỡ mẫu

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu .

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu

2.3 Nội dung nghiên cứu .29

2.3.1 Đặc điểm chung 29

2.3.2 Triệu chứng lâm sàng .

2.3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

2.3.4 Phân loại RHM .

2.3.5 Phương pháp phẫu thuật .

2.3.6 Đánh giả kết quả sớm sau mổ .

2.3.7 Đánh giá kết quả xa

2.4 Về chỉ định cuả phương pháp phẫu thuật .

2.5 Sử dụng thuốc kháng sinh và chăm sóc sau mổ .

2.6 Xử lý số liệu

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .

3.1 Đặc điểm chung .

3.1.1 Tuổi mắc bệnh .

3.1.2 Giới .

3.1.3 Lý do vào viện .

3.1.4 Thời gian mắc bệnh .

3.1.5 Tiền sử mổ RHM

3.2 Triệu chứng lâm sàng 41

3.2.1 Các đặc điểm của lỗ ngoài 41

3.2.2 Đặc điểm lỗ trong .43

3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng .

3.3.1 Kết quả chẩn đoán hình ảnh .

3.4 Phân loại .47

3.4.1 Phân loại theo hệ thống cơ thắt .47

3.4.2 Phân loại theo hình thái lâm sàng 47

3.4.5 Số lần đã mổ và đường rò theo lâm sàng .

3.5 Phương pháp mổ .

3.5.1 Phương pháp phẫu thuật .

3.6 Kết quả điều trị

3.6.1 Kết quả xa sau mổ 52

3.6.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật .56

Chương 4: BÀN LUẬN .57

4.1 Đặc điểm bệnh lý 57

4.1.1 Tuổi .57

4.1.2 Giới .57

4.1.3 Lý do vào viện .57

4.1.4 Thời gian mắc bệnh 58

4.1.5 Tiền sử mổ RHM 58

4.2 Triệu chứng lâm sàng 58

4.2.1 Lỗ ngoài .58

4.2.2 Lỗ trong 59

4.2.3 mối quan hệ lỗ ngoài lỗ trong so vơi định luật goodsall 59

4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng .59

4.3.1 Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh .59

4.4 phân lọai 60

4.4.1 phân loại theo hệ thống cơ thắt 60

4.4.2 Phân loại theo hệ thống lâm sàng 60

4.5 Phương pháp phẫu thuật 60

4.5.1 Các phương pháp phẫu thuật 60

4.6 Kết quả điều trị .62

4.6.1 Kết quả sớm 62

4.6.2 Kết quả xa .62

4.6.3 đánh gia kết quả phẫu thuật .63

KẾT LUẬN .64

KIẾN NGHỊ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ .1

1.1.1 Các cột và các xoang trực tràng 4

1.1.2 Các hốc hậu môn(hốc morgani) 4

1.1.3 Các đường giới hạn vùng giải phẫu HM TT .5

1.1.4 Các tuyến hậu môn mang tên Herrmann và Desfosses 6

1.1.5 Hệ thống cơ thắt .7

1.1.6 Các khoang HM TT .8

1.1.7 Mạch máu và thần kinh vùng HM TT .9

1.2 Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn .10

1.3 Cơ chế sinh bệnh học của RHM .14

1.4 Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán tổn thương điều trị rò hậu môn .15

1.4 1 Lâm sàng 15

1.4.2 Cận lâm sàng .16

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt 18

1.4.4 Phân loại 18

1.5 Điều trị 22

1.5.1 Điều trị áp xe hậu môn .22

1.5.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật RHM .22

1.6 Vài nét lịch sử phát triển điều trị RHM 25

1.6.1 Bệnh RHM 25

1.6.2 Một số công trình nghiên cứu về RHM ở Việt Nam 27

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29

2.1 Đối tượng nghiên cứu: .29

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu .29

2.2.1 Cỡ mẫu 29

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu .29

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3 Nội dung nghiên cứu .29

2.3.1 Đặc điểm chung 29

2.3.2 Triệu chứng lâm sàng .30

2.3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng 30

2.3.4 Phân loại RHM .31

2.3.5 Phương pháp phẫu thuật .32

2.4 Về chỉ định cuả phương pháp phẫu thuật .33

2.5 Sử dụng thuốc kháng sinh và chăm sóc sau mổ .36

2.6 Xử lý số liệu 36

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .37

3.1 Đặc điểm chung .37

3.1.1 Tuổi mắc bệnh .37

3.1.2 Giới .38

3.1.3 Lý do vào viện .39

3.1.4 Thời gian mắc bệnh .39

3.1.5 Tiền sử mổ RHM 40

3.2 Triệu chứng lâm sàng 41

3.2.1 Các đặc điểm của lỗ ngoài 41

3.2.2 Đặc điểm lỗ trong .43

3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng .46

3.3.1 Kết quả chẩn đoàn hình ảnh .46

3.3.2 Kết quả xét nghiệm vi sinh vật Error! Bookmark not defined 3.3.3 Kết quả giải phẫu bệnh lý Error! Bookmark not defined 3.4 Phân loại .47

3.4.1 Phân loại theo hệ thống cơ thắt .47

3.4.2 Phân loại theo hình thái lâm sàng 48

3.4.3 Phân loại theo hệ thống cơ thắt và hình thái lâm sàng Error! Bookmark not defined 3.4.4 Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn và phân loại theo cơ thắt

48

3.4.5 Số lần đã mổ và đường rò theo lâm sàng .50

3.5 Phương pháp mổ .51

3.5.1 Phương pháp tìm lỗ trong Error! Bookmark not defined 3.5.2 Phương pháp phẫu thuật .51

3.6 Kết quả điều trị 52

3.6.1 Kết quả sớm sau mổ .Error! Bookmark not defined 3.6.2 Kết quả xa sau mổ 53

3.6.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật .56

4.1.1 Tuổi và giới 58

4.1.2 Giới .58

4.1.3 Nghề nghiệp .Error! Bookmark not defined 4.1.4 Lý do vào viên .58

4.1.5 Thời gian mặc bệnh 58

4.1.6 Tiền sử mổ RHM 59

4.2 Triệu chứng lâm sàng 59

4.2.1 Lỗ ngoài .59

4.2.2 Lỗ trong 59

4.2.3 mối quan hệ lỗ ngoài lỗ trong so vơi định luật goodsall 60

4.2.4 Các bệnh lý phối hợp .Error! Bookmark not defined 4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng .60

4.3.1 Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh .60

4.4 Phương pháp mổ .61

4.4.1 Các phương pháp tìm lỗ trong Error! Bookmark not defined 4.4.2 Phân loại đường rò .Error! Bookmark not defined 4.4.3 Các phương pháp phẫu thuật 61

4.5 Kết quả điều trị .62

4.5.1 Kết quả sớm 62

4.5.2 Kết quả xa .62

4.5.3 đánh gia kết quả phẫu thuật .63

DỰ KIẾN KẾT LUẬN .63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi .

Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới

Bảng 3.3 Các lý do vào viện

Bảng 3.4: Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được mổ

Bảng 3.5 Tiền sử mổ

Bảng 3.6 Số lỗ ngoài trên một bệnh nhân .41

Bảng 3.7 Vị trí lỗ ngoài theo giờ đồng hồ

Bảng 3.8 Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn

Bảng 3.9 Số lỗ trong tìm thấy trên một bệnh nhân .43

Bảng 3.10 Vị trí lỗ trong .44

Bảng 3.11: Mối quan hệ giữ lỗ ngoài và lỗ trong so với định luật Goodsall

45

Bảng 3.12 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.13 Lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua CHT .46

Biểu đồ 3 Lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua CHT .46

Bảng 3.14 Kết quả giải phẫu bệnh .46

Bảng 3.15 Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt .47

Bảng 3.16 Phân loại đường rò theo hình thái lâm sàng .47

Bảng 3.17 Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn và phân loại theo cơ thắt .48

Bảng 3.18 Số bệnh nhân mổ cũ theo phân loại

Bảng 3.19 Phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.20 Phương pháp phẫu thuật nhiều phân loại

Bảng 3.21 Xử trí bí đái sau mổ

Bảng 3.24 Biến chứng mất tự chủ trong sau 3 tháng theo loại rò .54

Bảng 3.25 Mức độ mất tự chủ theo phương pháp phẫu thuật .55

Bảng 3.26 Kết quả phẫu thuật cho từng loại RHM theo liên quan cơ thắt

56

Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi .37

Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới .38

Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc bệnh theo nghề nghiệp Error! Bookmark not defined. Bảng 3.4 Các lý do vào viện .39

Bảng 3.5: Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được mổ .39

Bảng 3.6 Tiền sử mổ .40

Bảng 3.7 Số lỗ ngoài trên một bệnh nhân .41

Bảng 3.8 Vị trí lỗ ngoài theo giờ đồng hồ .41

Bảng 3.9 Khoang cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn .42

Bảng 3.10 Số lỗ trong tìm thấy trên một bệnh nhân .43

Bảng 3.11 Vị trí lỗ trong .44

Bảng 3 12: Mối quan hệ giữ lỗ ngoài và lỗ trong so với định luật Goodsall 45 Bảng 3.13 Các phương pháp chẩn đoàn hình ảnh .46

Bảng 3.14 Kết quả chụp đường rò cản quang Error! Bookmark not defined. Bảng 3.15 Áp xe và rò phát hiện qua SAĐDTT Error! Bookmark not defined. Bảng3.16 lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua SAĐDTT Error! Bookmark not defined. Bảng 3.17 phát hiện được lỗ trong qua SAĐDTT và phẫu thuật Error! Bookmark not defined. Bảng3.18 Lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua CHT .47

Bảng 3.20 Kết quả cấy mủ tìm vi khuẩn Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.21 Kết quả giải phẫu bệnh .47

Bảng 3.22 Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt .47

Bảng 3.23 Phân loại đường rò theo hình thái lâm sàng .48

Bảng 3.24 Phân loại theo lâm sàng và hệ thống cơ thắt Error! Bookmark not defined. Bảng 3.25 Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn và phân loại theo cơ thắt 48 Bảng 3 26 Số bệnh nhân mổ cũ theo phân loại .50

Bảng 3.27 Tỷ lệ tìm thấy lỗ trong theo các phương pháp Error! Bookmark not defined. Bảng 3.28 Phương pháp phẫu thuật .51

Bảng 3.29 Phương pháp phẫu thuật nhiều phân loại .51

Bảng3.30 Thời gian nằm viện Error! Bookmark not defined. Bảng3.31 Xử trí chảy máu sau mổ Error! Bookmark not defined. Bảng 3.32 Xử trí bí đái sau mổ .52

Bảng 3.33 Thời gian liền sẹo Error! Bookmark not defined. Bảng 3.34 Số bệnh nhân tái phát theo phân loại .53

Bảng 3.35 Biến chứng mất tự chủ trong vòng 3 tháng đầu theo loại rò 54

Bảng 3.36 Biến chưng mất tự chủ trong sau 3 tháng theo loại rò .55

Bảng 3.37 Mức độ mất tự chủ theo phương pháp phẫu thuật .56

Bảng 3.38 Kết quả phẫu thuật cho từng loại RHM theo liên quan cơ thắt 56

Bảng 3.39 Kết quả phẫu thuật cho từng loại RHM theo phân loại lâm sàng

Error! Bookmark not defined.

Biểu đồ 3.1: Vị trí lỗ ngoài .42

Biểu đồ 3.2 Phân bố vị trí lỗ trong: .44

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới

Biểu đồ 3.3 Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được mổ .40

Biểu đồ 3.4 Vị trí lỗ ngoài .42

Biểu đồ 3.5 Số lỗ trong tìm thấy trên một bệnh nhân

Biểu đồ 3.6 Phân bố vị trí lỗ trong

Biểu đồ 3.7 Lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua CHT .46

Biểu đồ 3.8 Xử trí bí đái sau mổ

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng .

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn

Hình 1.3 Tuyến hậu môn

Hình 1.4 Các khoang hậu môn – trực tràng

Hình 1.5 Đầu mút thần kinh cảm giác của ống hậu môn

Hình 1.6 Hệ thống ba vòng

Hình 1.7 Các hình thái rò áp xe liên cơ thắt

Hình 1.8 Các hình thái rò áp xe xuyên cơ thắt

Hình 1.9 Rò trên cơ thắt

Hình 1.10 Rò ngoài cơ thắt

Hình 1.11 Đường rò sau PT mở ngỏ

Hình 1.12 Cắt cơ thắt từ từ bằng dây chun

Hình 1.13 Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng .4

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn .5

Hình 1.3 Tuyến hậu môn .6

Hình 1.4 Các khoang hậu môn – trực tràng .8

Hình 1.5 Đầu mút thần kinh cảm giác của ống hậu môn .12

Hình 1.6 hệ thống ba vòng .13

Hình 1.7 Các hình thái rò áp xe liên cơ thắt .19

Hình 1.9 Rò trên cơ thắt .20

Hình 1.10 Rò ngoài cơ thắt .21

Hình 1.11 Đường rò sau PT mở ngỏ .23

Hình 1.12 Cắt cơ thắt từ từ bằng dây chun .24

Hình 1.13 Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U .25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò hậu môn (RHM) là một bệnh lý thường gặp ở vùng hậu môn trựctràng RHM là kết quả của sự viêm nhiễm xảy ra tại các tuyến Hherrman –-Desfosses Quá trình viêm nhiễm này tạo ra ổ mủ nằm trong khoảng giữa cơthắt trong và cơ thắt ngoài Từ đây mủ lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dàiphức hợp, có thể phá ra ngoài da quanh lỗ hậu môn hay vỡ vào lòng ống hậumôn trực tràng ( HM TT) và tạo thành đường rò mãn tính với nhiều hình tháikhác nhau Áp xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý Rò hậumôn có thể đơn giản hoặc phức tạp nhiều phân nhánh ra khỏi cơ thắt hậu mônvào hố ngồi trực tràng, lan vào các khoang quanh hậu môn trực tràng hai bêntạo rò móng ngựa hoặc vượt lên trên cơ nâng hậu môn Cách điều trị duy nhất

là phẫu thuật Có thể rất đơn giản bằng việc rạch mở đường rò cho kết quả tốt,nhưng có nhiều trường hợp phức tạp kết quả điều trị không chắc chắn, tỷ lệ táiphát cao tùy theo nghiên cứu của tác giả và phụ thuộc vào nhiều thể bệnhphương pháp mổ thậm chí cả trình độ phẫu thuật viên Rò phức tạp việc đánhgiá những tổn thương lan rộng ra ngoài cơ thắt thường gặp nhiều khó khăndẫn đến bỏ sót tổn thương trong lúc phẫu thuật Đây là nguyên nhân chủ yếudẫn đến rò tái phát với tỷ lệ khoảng 25% [1], ở Việt Nam tỷ lệ rò tái phátkhoảng 2,2-35% [2]

Theo các tác giả Parks (1976), Denis (1979), Goliger (1980) nếu mổđúng kỹ thuật, chăm sóc hậu phẫu tốt, tỷ lệ khỏi bệnh có thể đạt tới 90%, ròhậu môn là bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng ít gây nguy hiểm đến

tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt tâm, sinh lý người bệnh,chẩn đoán không khó những bệnh nhân ngại điều trị nên thường đến bệnhviện rất muộn, vấn đề điều trị khó khăn nhất là tránh tái phát và bảo tồn cơthắt gần đây nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (siêu âm qua trựctràng, chụp CHT, nội soi đường rò giúp định vị đường rò chính xác góp phầncho điều trị tốt hơn).

Chẩn đoán thương tổn và điều trị rò hậu môn đã có một bộ mặt mới Từ

đó việc chẩn đoán tổn thương phân loại rò hậu môn rất quan trọng giúp phẫuthuật viên chọn phương pháp mổ đúng Từ những thực tế trên chúng tôi tiếnhành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh thương tổn và kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn tại B ệnh viện đĐ ại học Y Hà Nội ", nhằm 2 mục tiêu sauđây qua công trình nghiên cứu này chúngtôi mong muốn.:

1./ Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh tổn thương và phân loại rò hậu môn

2/ Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn tại bBệnh viện đại Đại học y Y Hà Nội.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học ống hậu môn - trực tràng [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Ống hậu môn là đoạn tận cùng của ống tiêu hóa hay còn gọi là đoạntrực tràng tầng sinh môn Nó chính là phần trực tràng đi qua phần sau củatầng sinh môn Ống hậu môn được giới hạn phía trên là giải mu trực tràng(hay còn gọi là vòng hậu môn), phía dưới là đường hậu môn - da Ống hậumôn dài khoảng 3-4 cm, nhìn từ phía trước ống hậu môn đứng thẳng ở giữaliên tiếp với bóng trực tràng ở chỗ bám của cơ nâng hậu môn Nhìn nghiêngống hậu môn chạy chếch ra sau và xuống dưới tận hết ở lỗ hậu môn ống hậumôn tạo với bóng trực tràng một góc gần 900

Suốt chiều dài của ống HM đều có cơ bao bọc xung quanh, ở trên là cơnâng hậu môn, ở dưới cơ thắt ngoài (cơ thắt trong là một lớp của thành hậumôn) Các thớ của cơ nâng hậu môn đan với nhau ở phía trước và phía sau, tếtchắc với các thớ cơ dọc của trực tràng tạo thành các dãi cơ trước và sau củaống hậu môn

- Ở mặt sau, ống hậu môn liên quan với đường cụt - hậu môn

- Ở mặt bên, ống hậu môn liên quan với hố ngồi trực tràng, hố này hìnhtháp tam giác mặt ngoài là xương ngồi, mặt trong là cơ nâng hậu môn và mặtđáy là da ở đáy chậu sau trong hố có tổ chức tế bào mỡ, mạch và thần kinhrất dễ nhiễm trùng và lâu khỏi

- Ở mặt trước liên quan với nút thớ trung tâm là chậu nối giữa đáy chậusau (hậu môn) và đáy chậu trước (niệu - dục), phân tích lớp thớ trung tâm ta

thấy lớp nông ở đường hậu môn thành được tạo nên bởi sự phối hợp của cơnâng thắt vân với các cơ nâng khác của đáy chậu Nếu cắt ngang đường này

có thể đẩy hậu môn ra sau để vào lớp sâu, ở lớp sâu có cơ trực tràng niệu đạo(nam giới) hay cơ trực tràng âm đạo (nữ giới), cắt cơ này thì tới cân tiền liệtphúc mạc (hoặc cân trực tràng âm đạo) để vào túi cùng Douglas

1.1.1 Các cột và các xoang trực tràng

- Cột trực tràng là những nếp dọc nằm ngay phía trên đường lược, châncột ở phía ngoài và đỉnh cột ở phía trong, có 10 - 12 cột, xếp đều vòng quanhống hậu môn Mỗi cột cao khoảng 10 mm và rộng 3 - 6 mm, rộng nhất nơichân cột và hẹp nhất nơi đỉnh cột

- Xoang trực tràng là những rãnh dọc nằm giữa các cột trực tràng Nhưvậy cũng có 10 - 12 xoang Niêm mạc của vùng cột và xoang trực tràng này

có màu thẫm vì ở lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong

1.1.2 Các hốc hậu môn (hốc morgani)

- Đó là các nếp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn, ở giữa cácchân Morgani có chừng 6 đến 8 hốc hậu môn Bờ tự do của hốc này nối tiếp nhautạo nên một hình răng lược gọi là đường lược, các hốc HM là nơi các ống tuyến

đổ vào các hốc HM này là nơi thường xuyên ứ đọng phân và dịch và đó lànguyên nhân tiềm tàng của nhiễm khuẩn tuyến dẫn đến áp xe và RHM

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng [4]

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn [4]

1.1.3 Các đường giới hạn vùng giải phẫu HM TT

Từ lỗ hậu môn vào trong niêm mạc ống hậu môn có 4 đường chạy xungquanh khắp chu vi lòng ống HM

- Đường hậu môn da là ranh giới giữa da quanh hậu môn và biểu mô láttầng không sừng hoá của ống hậu môn Đường này là giới hạn dưới của ốnghậu môn

- Đường liên cơ thắt (đường trắng Hilton) là ranh giới giữa phần dưới

da cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong, nhận biết đường này bằng cách sờnhẹ nhàng đó là một rãnh nhỏ nằm gần đường da hậu môn

- Đường lược là đường tạo nên bởi các van hậu môn và xen giữa làchân các cột trực tràng đường lược cách rìa hậu môn 1,5cm

- Đường hậu môn trực tràng tạo nên bởi giải mu trực tràng của cơ nânghậu môn, đường này tạo thành vòng hậu môn - giới hạn trên của ống hậumôn Nhận biết đường này là hết sức quan trọng vì theo Goligher (1984) [6]nếu cắt đứt nó sẽ chắc chắn dẫn tới mất tự chủ của ống hậu môn trực tràng.Ngược lại khi giữ được nó, dù có hy sinh tất cả phần còn lại của cơ thắt hậumôn, tuy có mất tự chủ song còn kiểm soát được

1.1.4 Các tuyến hậu môn mang tên Herrmann và Desfosses

Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses

mô tả năm 1880 Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốchậu môn Năm 1961, Parks nghiên cứu 44 bệnh phẩm thấy có từ 6 đến 10tuyến xung quanh ống hậu môn

Hình 1.3 Tuyến hậu môn [7] , [8]

Giải phẫu các tuyến thay đổi: có thể chúng phân nhánh ngay thành chùm,

có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng là những nang nhỏ,hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới niêm mạc của khoangquanh hậu môn Một số nhánh của ống tuyến hậu môn có thể đâm xuyên qua cơthắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng (nếu không có sự kiện này các tuyến

HM chỉ đáng quan tâm về mặt lý thuyết) các nhánh không bao giờ vượt qua lớp

cơ dọc vào trong các nhóm cơ thắt ngoài Các ống tuyến này tạo thành đườngthâm nhập quan trọng của các viêm nhiễm từ lòng ống hậu môn tới các cơ thắt

HM giai đoạn chủ yếu trong việc hình thành các áp xe và rò

1.1.5 Hệ thống cơ thắt

- Cơ thắt trong: bản chất là cơ trơn, chính là lớp cơ vòng của thành ruộtdày lên ở vùng HM, giới hạn dưới là đường trắng Hilton, cơ này góp phầnđóng kín HM và duy trì áp lực cao ở ống HM hơn hẳn trong bóng trực tràng,theo Nguyễn Mạnh Nhâm cơ này chi phối 70% áp lực trong ống HM khinghỉ, các thớ cơ này chạy từ trên xuống dưới tạo cho hình thể cơ thắt trong

mà góc yếu ở phía sau; mặt trong phần dưới của cơ được phủ bởi biểu mô láttầng của vùng lược, những sợi dây chằng Parks cố định lớp niêm mạc vàotrong cơ, cơ dày khoảng 3 - 6mm, cao 4 - 5cm [5]

- Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, là cơ riêng của vùng này khối cơ hìnhống, bao quanh bên ngoài cơ thắt trong và ống hậu môn ở 2/3 dưới, có baphần (bó dưới da, bó nông, bó sâu).

+ Bó dưới da: Nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn, xuyên qua phần này có cácsợi xơ cơ của cơ dọc dài phức hợp chạy từ ngoài vào, từ trên xuống và bámvào da tạo nên cơ nhăn da

+ Bó nông: Phần này sâu hơn và ở ngoài hơn so với phần dưới da Phầnnông là phần dày nhất và khoẻ nhất của cơ thắt ngoài Gồm 2 bó phải và tráiđàanđan chéo dính ở phía trước và phía sau hậu môn, thắt chặt ống hậu môn 2bên

+ Bó sâu: Nằm trên và liên tiếp với bó nông, các thớ cơ của phần nàyhoà lẫn với các thớ cơ nâng hậu môn

- Bó mu trực tràng là phần dày lên của cơ nâng hậu môn Đi từ mặt trướccủa xương mu, đi xuống dưới và ra sau rồi bám tận vào mặt sau trực tràng.Tạo thành một vòng ôm quanh trực tràng, những sợi cơ ở phía dưới hòa lẫnvới bó sâu của cơ thắt ngoài nhưng không phân biệt được ranh giới giữa hailớp cơ

- Cơ dọc dài phức hợp: Đây là lớp cơ dọc của thành trực tràng đi từ trênxuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, chủ yếu là các sợi xơ cơ đếnđây hoà lẫn với các sợi cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơdọc dài phức hợp

+ Các sợi xơ cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hoà lẫn với lá cơ niêm Một

số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược (các sợi xơ cơ nàymang tên dây chằng Parks)

+ Các sợi xơ cơ xuyên qua phần dưới da cơ thắt ngoài rồi bám vào da tạonên cơ nhăn da

+ Các sợi xơ cơ phân cách phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài, tiếptục đi ra phía ngoài để tạo thành vách ngang của khoang hố ngồi trực tràng

1.1.6 Các khoang HM TT

Hình 1.4 Các khoang hậu môn – - trực tràng [8]

- Khoang chậu - trực tràng ở trên: khoang này nằm ở mỗi bêncủa trực tràng Thành trên là phúc mạc, thành dưới là cơ nâng hậu môn, thànhngoài là vách chậu, thành trong là trực tràng Như vậy khoang này liên quantới ổ bụng nhiều hơn với tầng sinh môn Một ổ mủ của áp xe hố ngồi trựctràng có thể phá qua cơ nâng lên khoang chậu trực tràng

- Khoang ngồi - trực tràng ở dưới: khoang này có đỉnh là cơnâng hậu môn và đáy là da tầng sinh môn giới hạn trước là cơ ngang nông vàsâu của đáy chậu Giới hạn sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to Vì vậy

mủ áp xe khoang ngồi trực tràng có thể lan tới vùng mông

- Khoang liên cơ thắt: Giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài,ngang mức và ở phía trong khoang ngồi trực tràng

Các khoang này là vị trí của các ổ áp xe khu trú trong bệnh lý rò hậu môn

1.1.7 Mạch máu và thần kinh vùng HM TT

- Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng hậu môn - trực tràng:

+ Động mạch trực tràng trên là nhánh tận cùng của động mạch mạc treotràng dưới, cấp máu chủ yếu cho vùng hậu môn trực tràng, nó chia 3 nhánh đivào trực tràng : phải trước, phải sau và trái bên tạo nên mạng mạch phong phúvới nhiều nhánh nhỏ thông nhau và tạo shunt với hệ tĩnh mạch

+ Động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng giữa bên phải và bêntrái xuất phát từ hệ động mạch chậu trong vị cấp máu cho phần dưới bóngtrực tràng và phần trên ống hậu môn, động mạch này cho một số nhánh thôngvới động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng dưới

+ Động mạch trực tràng dưới Động mạch trực tràng dưới hai bên tách ra

từ động mạch thẹn trong, nó chia các nhánh đi vào ba bó cơ thắt ngoài cấpmáu cho các bó này, sau đó lại chia các nhánh nhỏ đi vào cơ thắt trong vàvùng dưới niêm mạc của phần ba dưới ống hậu môn để cấp máu cho vùngnày, ngoài ra còn cho một số nhánh thông với động mạch trực tràng giữa

- Tĩnh mạch gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong, đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài + Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: nằm ở khoang dưới niêm mạc, phíatrên đường lược, tập trung chủ yếu thành ba bó tương ứng với các đệm hậumôn của Thomson (3h, 8h, 11h) Máu về tĩnh mạch cửa thông qua tĩnh mạchtrực tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

+ Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài nằm ở khoaảnng cạnhnh hậu môn, dưới damáu về tĩnh mạch chủ bằng cách đi qua tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi

+ Thần kinh sống : dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng 3, cùngqua khuyết hông lớn ra mông rồi lại qua khuyết hông nhỏ vào khoang ngồitrực tràng, chi phối vận động cho cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn

+ Thần kinh tự chủ: tách ra từ đám rối hạ vị và đám rối giao cảm xungquanh động mạch chậu trong và động mạch hạ vị, các sợi giao cảm tách chủyếu từ đám rối giao cảm thắt lưng

Các sợi phó giao cảm có hai nguồn: thứ nhất là dây thần kinh X qua dâycùng trước và dây hạ vị xuống chi phối vận động và chỉ huy tiết dịch trựctràng thứ Thứ hai là các dây cương có nguồn gốc từ đọan đoạn cùng của tủysống tới đám rối hạ vị chi phối chung cho vùng hậu môn trực tràng và cáctạng niệu sinh dục, do đó phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng thường gâyrối loạn về tiểu tiện

1.2 Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn

Kerremans cho rằng chức năng của HM TT trong việc chủ động nhịnđại tiện và chủ động đại tiện là sự kết hợp cả hai sinh lý vừa động vừa tĩnh.Connell cho rằng đa số bệnh lý do rối loạn cơ chế đóng mở HM [4], [9].Trong những năm gần đây, nhờ có những kỹ thuật mới người ta đã có thểkhảo sát một cách hệ thống và căn bản về cơ chế tự chủ của hậu môn nhữngkhảo sát này bao gồm: khảo sát áp lực, khảo sát điện sinh lý, chụp X –quangngoài ra có những chất mới có tác dụng tốt trong việc nghiên cứu hoạt độngcủa cơ trơn [9], [4] Khả năng tự chủ hậu môn tùy thuộc vào một chuỗi quátrình phức tạp của quan hệ với nhau, người ta đã đưa ra một số giải quyết về

cơ chế tự chủ, nhưng cho đến nay chưa hoàn toàn nhất trí [2], [4], [9]

* Yếu tố giải phẫu (góc hậu môn trực tràng)

- Góc HM TT do hoạt động liên tục của cơ mu trực tràng, là cơ quantrọng giúp tự chủ Góc này tạo bởi trục của trực tràng và trục của ống HM.Llúc nào cũng có trừ khi hông gập hơn 900 hay đi đại tiện

- Van ép hai bên: nhờ các khảo sát bằng áp kế và X_quang Phillips vàEdward cho rằng sự tăng cường bảo vệ không cho phân thoát ra có được do

áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM vị trí nằm ở hai bên của ống

- Các lực quanh hậu môn : các lực chung quanh phần đầu ống HMmạnh nhất ở phía sau, yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước [3], [4].Cũng như tạo sức căng ở dải mu –- trực tràng Bằng cách này gây ra sự cothắt để ngăn luồng nhu động di chuyển như chúng ta nín trung tiện [3], [4]

Cơ thắt ngoài có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại tiện,

cơ này có một trương lực lúc nghỉ, khi bị ộp phải mở vỡ hơi trung tiện có ápsuất cao sẽ biểu hiện tác động của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc biệt.Stephens và Smith cho rằng cơ thắt trong và cơ thắt ngoài đều không đónggóp và kéo dài khả năng tự chủ của HM và đây là chức năng của cơ cấu ống

và dãy [3], [4]

Bất cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởng đến góc HM

TT đều làm mất khả năng tự chủ của HM [3], [4], [9]

* Cảm giác của ống hậu môn trực tràng

Các thụ thể cảm giác nội tại của ống hậu môn

Duthie và Gairns đã mô tả chi tiết các đầu tận cùng thần kinh trong ốnghậu môn Các tác giả tìm thấy rất nhiều đầu tận cùng thần kinh liên hệ đến

cảm giác đau, cảm giác sờ, cảm giác lạnh, cảm giác căng, cảm giác chà xát.

Ngoài ra còn thấy các thụ thể chưa có tên nằm ở ống hậu môn người lớn, phíadưới và cả phía trên đường lược từ 0,5 đến 1,5 cm Các thụ thể này giúp phânbiệt bản chất của phân Trực tràng không nhận biết được cảm giác nào khácngoài cảm giác căng

Hình 1.5 Đầu mút thần kinh cảm giác của ống hậu môn [4]

* Yếu tố cơ thắt

Giải thích được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của hậumôn là vùng áp suất cao trong ống hậu môn lúc nghỉ (25-120mmHg) tạo mộtrào cản hiệu quả chống lại áp suất trong trực tràng (5-20mmHg) Trương lựclúc nghỉ là do cơ thắt trong và cơ thắt ngoài tạo ra Quá điện ký cơ, Duthiecho rằng trương lực lúc nghỉ của ống hậu môn bị chi phối bởi cơ thắt ngoài là

15% và cơ thắt trong là 85% Điều này cũng được chứng minh trong trườnghợp cơ thắt ngoài bị liệt thì áp suất lúc nghỉ cũng không thay đổi mấy

Floyd vàWalls đã chứng minh có hoạt động kích thích liên tục của

cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn lúc nghỉ và ngay cả lúc ngủ Parks vàcộng sự cho thấy trương lực này thường xuyên dao động nhằm đặt đạt cânbằng khi thay đổi tư thế Mặc dù vậy, các cơ này chỉ có thể co thắt tự ýtrong vòng 40 đến 60 giây Sau đó cả hoạt động điện lẫn áp suất trong ốnghậu môn trở về bình thường

* Hệ thống ba vòng

Một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt ngoài trong hoạtđộng tự chủ của hậu môn lúc đại tiện đã được Shafilk mô tả bằng khái niệm

“hệ thống ba vòng” Tác giả phân biệt ba vòng:

+ Vòng trên gồm có cơ mu trực tràng và phần sâu của cơ thắt ngoài + Vòng giữa là phần nông của cơ thắt ngoài

+ Vòng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài

Hình 1.6 hệ Hệ thống ba vòng [4]

Có thể làm cho ống hậu môn đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệthống ba vòng Vòng trên lên trên và ra trước, vòng giữa kéo ngang và ra sau,vòng dưới kéo xuống và ra trước, người ta cho rằng từng vòng riêng lẻ có thểduy trì tính tự chủ của hậu môn đối với phân đặc, còn đối với phân lỏng vàhơi thì cần cả ba vòng nguyên vẹn

Như vậy có nhiều thành phần giải phẫu cùng tham gia vào một loạt quátrình phức tạp tạo ra sự tự chủ của hậu môn Trong đó vai trò của hệ thống cơthắt rất quan trọng Can thiệp phẫu thuật điều trị RHM ít nhiều đều làm tổn gthương các thành phần đó Vậy nên việc nắm giải phẫu cũng như vai trò chứcnăng của hệ thống là hết sức cần thiết, điều này có thể giúp giảm thiểu nguy

cơ mất tự chủ hậu môn [4]

1.3 Cơ chế sinh bệnh học của RHM

* Thuyết tuyến hậu môn:

Thuyết này cho rằng khi tuyến hậu môn bị viêm nhiễm sẽ hình thànhmột ổ áp xe nhỏ nằm trong khoang liên cơ thắt Ổ áp xe này có thể tự tiêu đihay thoát vào lòong ống hậu môn Sự viêm nhiễm này tới mức hầu như bệnhnhân không cảm thấy khi các ống tuyến bị tắc do tổ chức xơ hậu quả của quátrình viêm nhiễm sẽ dẫn đến hình thành một ổ áp xe cấp tính Mủ từ đây lan

đi theo các hướng tạo thành đường rò với các hình thái khác nhau

Parks (1961) Morson và Dawson (1972) đã chứng minh có nhiễm trùngtuyến hậu môn ở 70% số ca RHM và những bằng chứng bệnh sử ở 20% số canữa, nâng tỷ lệ qúyquýuy cho nguyên nhân này là 90% [10]

Nguyên nhân thường gặp nhất là E coli, trực khuẩn lao, tụ càu cầuvàng, Proteus, liên cầu đường ruột

- RHM là kết quả của những đợt viêm nhiễm tái diễn đối với các tuyếnHerrmann_ - Desfosses Các tuyến nhỏ này được nhà giải phẫu học ngườipháp Pháp là Herrmann và Desfosses [10] đã mô tả lần đầu giữa cơ thắt trong

và lớp dưới niêm mạc tuyến có ống dẫn vào các đáy hốc hậu môn

Quá trình hình thành RHM được khởi phát bởi hiện tượng viêm hốc HMdẫn tới áp xe hốc hậuâu môn, mủ theo ống tuyến Herrmann Desfosses lan theocác tuyến kể trên, tạo thành viêm và thành các ổ mủ, mới đầu nhỏ sau to dần và

lan theo các đường dẫn của cơ dọc dài phức hợp để tạo thành ổ áp xe (cạnh hậumôn) tức là các lỗ thứ phát hay còn gọi là lỗ ngoài của đường rò theo lý thuyếtnày bao giờ đường rò có ít nhất là 2 lỗ, nhất là phải có lỗ trong và cột lỗ củaphương pháp mổ theo lý thuyết này là ngoài việc khoét bỏ đường rò chính phảithấy cho được trong để phá mở cho nó thông với ống hậu môn

1.4 Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán tổn thương điều trị rò hậu môn

1.4 1 Lâm sàng

Áp xe và rò là 2 giai đoạn của quá trình tiến triển cùng một bệnh lý

1.4.1.1 Giai đoạn cấp tính (áp xe)

Cơ năng

+ Đau ở vùng hậu môn là triệu chứng chính, đau nhức nhối, liên tục,lan tới bộ phận sinh dục và thường làm cho bệnh nhân mất ngủ Đau có thểkèm mót rặn, đái khó, thậm chí gây bí đái

+ Toàn thân biểu hiện hội chứng nhiễm trùng nhẹ, sốt, có khi sốt cao

+ Lỗ hậu môn thường mở và có thể có mủ chảy ra

+ Sờ nắn vào khối áp xe thường có cảm giác căng và bệnh nhân rấtđau Đối với các ổ áp xe nằm ở hố ngồi trực tràng, sờ nắn thấy một vùng căngđau bất thường

+ Thăm HM TT: Có thể nhận biết được lỗ trong dưới dạng một nốtnhỏ nằm ở hốc hậu môn, lồi lên hoặc lõm xuống đau chói khi ấn ngón tayvào Trong trường hợp trong khoang liên cơ thắt sẽ sờ thấy một khối căng,đau đẩy lồi vào lòng trực tràng

+ Dùng ống soi hậu môn cứng ít khi thực hiện được vì bệnh nhân đau,

có thể thấy lỗ nguyên phát viêm, chảy mủ

mủ giúp chỉ định sử dụng kháng sinh đúng đắn và hợp lý, xét nghiệm giảiphẫu bệnh vi thể đường rò giúp ích trong những chẩn đoán phân biệt, nhất làtrường hợp rò do lao rất hay gặp nếu không điều trị lao không bao giờ khỏi.

1.4.2.1 Chụp đường rò cản quang với lipiodol

Qua lỗ ngoài luồn vào đường rò một cateter nhỏ, đẩy nhẹ cateter cho tớikhi không đẩy được nữa Bơm thuốc cản quang vào đường rò, nếu bơm nặngtay thuốc không vào được đường rò thì rút bớt cateter ra một đoạn ngắn vàimilimet rồi bơm tiếp Chụp phim tư thế thẳng và nghiêng Trên phim chụp cóthể đánh giá những điểm sau:

Đường rò có thể thông vào lòng hậu môn không thể hiện bằng hình ảnhthuốc cản quang trong lòng trực tràng

Đường rò là một đường đơn nhất hay còn nhiều nhánh, nhiều ngóc nghách

1.4.2.2 Siêu âm đầu dò trực tràng

Bao gồm siêu âm đầu do trực tràng thông thường hay siêu âm kết hợpbơm Oxy già từ lỗ ngoài Có thể đánh giá được hệ thống cơ thắt và liên quancủa đường rò với hệ thống cơ thắt, tìm vị trí lỗ trong Rất có giá trị trongtrường hợp rò áp xe nằm trong khoang liên cơ thắt [34]

1.4.2.3 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)[11], [19]

Hình 1.7 Hình ảnh đường rò qua chụp MRI và trong mổ

- MRI được xem là kỹ thuật hình ảnh có giá trị.nhờ nhờ cho ra hình ảnh

có độ phân giải cao và trường khảo sát rộng giúp phân loại đường rò chínhcũng như xác định vị trí lỗ trong và các tổn thương lan rộng với độ chính xáccao nhất là những tổn thương nằm trên cơ nâng hậu môn

- MRI đóng vai trò chính đánh giá trước phẫu thuật và kết quả điều trị có

độ nhậy cao 97% độ đặc hiệu 100% [12]

- Xác định mối liên quan giải phẫu của rò

Chuỗi xung quan trọng khi khảo sát là TSE có xóa mở Hình T1W,T2W, hướng ngang, đứng ngang và đứng dọc

Khảo sát có thuốc tương phản từ đó có giá trị trong trường hợp có thayđổi viêm nhiễm, phản ứng mô hạt viêm ở đường rò [13]

1.4.2.4 Xét nghiệm vi sinh: soi tươi dịch mủ tìm vi khuẩn cấy mủ làm kháng

sinh đồ

1.4.2.5 Xét nghiệm giải phẫu bệnh: viêm không đặc hiệu lao, ung thư, crohn

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt

- Với các nung mủ ở cạnh hậu môn

+ Bệnh Verneuil: Bệnh viêm mủ tuyến mồ hôi được Vverneuil mô tảnăm 1859 Là một nhiễm trùng mủ ở ngoài hậu môn, về đại thể rất dễẽ lầmlẫn với RHM, tuy nhiên điểm xuất phát của hai thương tổn này rất khác nhau,bệnh Verneuil xuất phát từ các tuyến mồ hôi

+ Nang lôong: Đó là một ổ nằm sau hậu môn, trước xương cùng cụt,trong nang thườương có một hoặc nhiều sợi lôong mọc ra Nang lôong thường

bị áp xe hoặc viêm mạn chảy mủ hôi

+ Nang tuyến bã nhiễm trùng

+ Rò từ các cơ quan khác: Áp xe tiền liệt tuyến viêm xương chậu

- Nguồn gốc ở phía trên hậu môn

+ Rò ung thư trực tràng : chẩn đoán dựa vào soi trực tràng và sinh thiết + Rò trực tràng âm đạo sau đẻ

- Nguồn gốc ở ống hậu môn

+ Nứt kẽ hậu môn nhiễm trùng

+ Viêm các tuyến nằm dưới đường lược

1.4.4 Phân loại

1.4.4.1 Phân loại theo hệ thống cơ thắt

Đây là hệ thống phân loại RHM do Pparks đề xuất vào nằm 1976 Cáchphân loại này dựa theo mối liên quan của đườương rò (hoặc ổ áp xe) với hệthống cơ quanh HM TT

* Rò liên cơ thắt

Ổ nhiễm trùng (đường rò hay ổ áp xe) nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắtngoài, từ đó có thể lan theo cao hoặc xuống thấp

(a) Rò liên cơ thắt đơn thuần

(b) Rò liên cơ thắt kèm áp xe rìa

hậu môn

(c) Rò liên cơ thắt với một nghách lan lên cao (d) Rò liên cơ thắt với hai lỗ thứ phát, một đổ

ra da, một đ ổỏ vào lòng trực t ràngrang

(e) Rò liên cơ thắt kèm áp xe

trên cơ nâng hậu môn

(f) Rò liên cơ thắt với một lỗ thứ phát đổ vào trực tràng

(g) Rò liên cơ thắt với một áp xe trong thành trực tràng

Hình 1.8 Các hình thái rò áp xe liên cơ thắt [8]

* Rò xuyên cơ thắt

Đường rò xuyên ngang cơ thắt ngoài, tuy tùy theo chỗ xuyên qua này ở cao hay thấp màma phân biệt

- Rò xuyên cơ thắt thấp: Gần nửa cơ thắt ngoài bị xuyên thủng

- Rò xuyên cơ thắt cao : Chỗ thủng xuyên quá nửa cơ thắt ngoài

(h) Rò xuyên cơ thắt đơn thuần

(i) Rò xuyên cơ thắt cao kết hợp với áp

* Rò ngoài cơ thắt

Đường rò đi từ khoang chậu trực tràng xuyên qua cơ nâng (không xuyênqua cơ thắt) để đổ ra ngoài da Loại rò này rất hiếm gặp, thường thứ phát saucan thiệp phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng hoặc do bệnh Crohn’S(Abcarian và cộng sự)

Hình 1.11 Rò ngoài cơ thắt [8]

- _Định luật Goodsall: định luật Ggoodsall nói rằng: ‘Bệnh nhân nằm

ở tư thế phụ khoa kẻ một đường ngang đi qua lỗ hậu môn Trong loại rò mà

lỗ ngoài nằm ở trước đường ngang thì đường rò theo đường nan hoa xe đithẳng vào đường lược Trong loại rò mà lỗ ngoài nằm dưới dươi đườngngang thì lỗ trong nằm ở 6h [4] Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [32]định luật Ggoodsall đúng 94%, của Lương Vĩnh Linh [2] 91.,1%

1.4.4.2 Phân loại theo hình thái lâm sàng

- Rò đơn thuần: là khi chỉ có một lỗ trong, một lỗ ngoài và một đường

rò nối lỗ trong với lỗ ngoài

- Rò phức tạp: ngược lại, đường đi cong queo, gấp khúc, có nhiều nhánh,nhiều ngóc ngách, có chỗ chít hẹp, có chỗ phồng to tạo thành những ổ áp xe

- Rò móng ngựa: ổ áp xe lan tỏa từ một bên hố ngồi trực tràng sang hốngồi trực tràng bên đối diện theo các rễ nhánh của dải cơ dọc dài phức hợp ômquanh thành HM TT (khoang Courtney), (hiện tượng thông sang bên đối diện cókhi bị bỏ qua không phát hiện được vì một bên ổ áp xe chưa vỡ ra ngoài da)