NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÀN HÌNH ẢNH THƯƠNG TỔN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ CHENG SOK VENG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐỒN HÌNH ẢNH THƯƠNG TỔN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬẬT RỊ HẬU MƠN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ CHENG SOK VENG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐỐNỒ N HÌNH ẢNH THƯƠNG TỔN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬẬT RỊ HẬU MƠN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Chun ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC người hướng dẫn khoa học: GS.TS HÀ VĂN QUYẾT HÀ NỘI - 2014 uCÁC CHỮ VIẾT TẮT % BN : Tỷ lệ % : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ HM : Hậu mơn HM TT : Hậu mơn trực tràng PT : Phẫu thuật PTV : Phẫu thuật viên RHM : Rò hậu mơn SAĐDTT Td : Siêu âm đầu dò trực tràng : Trích dẫn MỤC LỤC Trang Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Giải phẫu học ống hậu mơn - trực tràng [3], [4], [5], [6], [7], [8] 1.1.1 Các cột xoang trực tràng 1.1.2 Các hơc hâu mơn (hơc morgani) 1.1.3 Các đường giới hạn vùng giải phẫu HM TT .6 1.1.4 Các tuyến hâu mơn mang tên Herrmann Desfosses 1.1.5 Hê thơng thắt 1.1.6 Các khoang HM TT 1.1.7 Mạch máu thần kinh vùng HM TT 1.2 Sinh lý chức tự chủ hậu mơn 11 1.3 Cơ chế sinh bệnh học RHM 15 1.4 Đặc điểm lâm sàng chẩn đốn tổn thương điều trị rò hậu mơn 16 1.4 Lâm sàng 16 1.4.2 Cân lâm sàng .17 1.4.3 Chẩn đốn phân biêt 20 1.4.4 Phân loại 21 1.5 Điều trị 24 1.5.1 Điều trị áp xe hâu mơn .24 1.5.2 Các phương pháp điều trị RHM 24 1.6 Tình hình chẩn đốn điều trị rò hậu mơn giới Việt Nam 28 1.6.1 Một sơ cơng trình RHM nghiên cứu giới 28 1.6.2 Một sơ cơng trình nghiên cứu RHM Viêt Nam .30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 32 _- Bênh nhân xác định chẩn đốn lâm sàng rò hâu mơn 32 _- Được điều trị phẫu tht Bênh viên đĐại học yY Hà Nội .32 _- Có đầy đủ thơng tin trước phẫu tht , cách thức phẫu tht theo dõi vàđánh giá kết sau phẫu tht bênh nhân chẩn đốn RHM, sau phẫu tht điều tr ị đường rò BV Đại Học Y Hà Nội thời gian từ 28/8/2008-12/2013 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả hồi cứu .32 2.2.1 Cỡ mẫu: tất bênh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn thời gian nghiên cưucứu 32 2.2.2 Địa để i m thời gian nghiên cứu .32 2.2.3 Thiết kế nghiên cứu 32 2.3 Nội dung nghiên cứu 33 2.3.1 Đặc để i m chung 33 2.3.2 Triêu chứng lâm sàng .33 2.3.3 Các xét nghiêm cân lâm sàng 34 2.3.4 Phân loại RHM theo tác giả Parks 34 2.3.5 Quy trình phương pháp phẫu thuật 35 2.3.6 Phương pháp phẫu tht 38 2.3.7 Đánh giáh giả kết sớm sau mổ (trong vòng tháng đầu) 38 2.3.8 Đánh giá kết xa (sau mổ tháng) .39 2.4 Sử dụng thuốc kháng sinh chăm sóc sau mổ 41 2.5 Xử lý số liệu 41 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm chung 42 3.1.1 Tuổi mắc bênh 42 3.1.2 Giới .43 Nhân xét: .43 - Nam mắc bênh nhiều nữ 43 - Nam 61 bênh nhân 61/70 (87,2%) 43 - Nữ bênh nhân 9/70 `(12,8%) 43 - Tỷ lê: nam/nữ = 6,7 43 3.1.3 Lý vào viên 44 3.1.4 Thời gian mắc bênh 45 3.1.5 Tiền sử mổ RHM .46 3.2 Triệu chứng lâm sàng 47 3.2.1 Các đặc để i m lỗ ngồi 47 3.2.2 Đặc để i m lỗ 49 Nhận xét: 50 Định luật Ggoodsall 3529/4945 (71,464,4%) tất trường hợp 51 3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng .52 3.3.1 Kết chẩn đốn hình ảnh 52 Chẩn đốn hình ảnh 52 Có 52 Khơng 52 Sơ BN (N)Tần sơ 52 (n) 52 Tỷ lê (%) 52 Sơ BN 52 (N)Tần sơ 52 (n) 52 Tỷ lê 52 (%) 52 X_quang phổi 52 70 52 52 Chụp đường rò 52 52 52 Siêu âm đầu rò trực tràng 52 52 52 Cộng hưởng từ 52 657 52 53 52 Giải phẫu bênh 52 68 52 52 Nhân xét: .52 657/70 (92,85.4%) bênh nhân có chụp cộng hưởng từ .52 3.4.4 Khoảng cách từ lỗ ngồi đến rìa hâu mơn phân loại theo thắt .54 3.4 Phân loại .57 3.4.1 Tỷ lê phát hiên đường rò dựa vào kết phẫu tht 57 3.4.2 Phân loại theo thơng thắt dựa vào kết phẫu tht 58 3.4.3 Phân loại theo hình thái lâm sàng 58 3.4.4 Khoảng cách từ lỗ ngồi đến rìa hâu mơn phân loại theo thắt .58 3.4.54 Sơ lần mổ vàđường rò theo lâm sàng .60 3.5 Phương pháp mổ 61 3.5.21 Phương pháp phẫu tht 61 3.6 Kết điều trị .62 3.6.1: kKết sớm sau mổ 62 Chỉ Tiêu 62 Số BN (Nn) 62 Tỷ lệ (%) .62 Chảy máu .62 62 1,4 62 Ỉa khơng tự chủ 62 62 2,8 62 Thời gian nằm viện (ngày) 62 5,09 ± 3,56 (2 – 10) 62 Nhận xét : .62 _- Tỷ lệ chảy máu sau mổ 1/70 (1,4%) .62 _- kỈa kKhơng tự chủ 2/70 (2,8%) 62 _- Thời gian nằm viện (ngày) 5,09 ± 3,56 (2 –- 10) 62 Cách xử trí 62 Tần sơ (n) .62 Tỷ lê % 62 Khơng 62 62 62 Đái khó 62 62 Đặt sonde tiểu 62 62 Tổng 62 70 62 100% 62 62 Biểu đồ 3.208 Xử trí bí đái sau mổ 63 Nhân xét 63 - Có 60/70 (88,6%) khơng bí đái .63 - Có 7/70 (10%) đái khó .63 - Có 1/70 (1,4%) đặt sonde tiểu 63 3.6.2221 Kết xa sau mổ .64 3.6.32 Đánh giá kết phẫu tht 70 BÀN LUẬN 73 4.1 Đặc điểm bệnh lý 73 4.1.1 Tuổi .73 Rò hâu mơnHM bênh thường gặp vùng hâu mơn tr ực tr àng,đứng hàng thứ hai sau bênh trĩ 73 Bảng 3.1 bênh tâp trung cao ởđộ tuổi 31-60 tuổi chiếm 55/70 (78,5%) độ tuổi trung bình 42,3±+-11,6 tuổi, bênh nhân lớn tuổi 63 tuổi , bênh nhân nhỏ tuổi 19 tuồituổi 73 theo Theo Trịnh Hồng Sơn [32] độ tuổi mặc mắc bênh từ31- 50 tuổi chiếm 56% Tuổi trung bình theo Derren [17] 32,5 tuổi , theo Shan [39] cộng 36,2 tuổi, thơng thơng kê Vasilevsky Gordon 1984 [7], [8] bênh RHM phơ phổ biến độ tuổi 30 _±50 tuổi it gặp sau 60 tuổi 73 Thực tế bênh nhân độ tuổi thường lao động nên viêc mổđi mổ lại tái phát cộng với thời gian lành sẹo kéo dài gây ảnh hưởng khơng nhỏ tới người bênh gia đình họ 73 4.1.2 Giới .73 Rò hâu mơnHM chủ yếu gặp nam giới Ttheo kết bảng 3.2 tỷ lê nam giới mắc bênh 61/70 chiếm 87,2% nữ giới tỷ lê 9/70 chiếm 12,8% Tỷ lê nam /nữ 6,709 Trịnh Hồng Sơn [32] tỷ lê nam /nữ 6,09, Trong nghiên cứu Lương Vĩnh Linh [2] tỷ lê cao 11,75, theo thơng kê Shouler cộng 1986 [38] tỷ lê 4,6 Ani Solanke [7] 8/1 74 RHM nam giới gặp nhiều nữ giới yếu tơ thn lợi viêm nhiễm quanh vùng hâu mơn nam cao gấp lần Hill; Vailevsky Gordon [38],[7] khác biêt mức độ lơng mọc quanh hâu mơn Tăng tiết mồ kèm vê sinh nam giới 74 4.1.3 Lý vào viên 74 Tùy giai đoạn bênh mà lý vào viên khác Vvới giai đoạn áp xe người bênh đến viên với lý sưng đau nhức nhơi vùng hâu mơn Ccó thể sơt sơt kèm theosót Với giai đoạn rò mãn lý phổ biến chảy mủ, chảy dịch với đợt tái diễn 74 Theo thơng kê chúng tơi bênh nhân đến viên với lý chảy dịch chảy mủ (bảng 3.3) 31/70 (44,3%) ngòaiồi racòn kết hợp với nhiều lý khác 27/70 (381,5%) 74 Theo tổng kết Vasilevsky Gordon [7], [38] Trên 117 BN giai đoạn áp xe có triêu chứng đau chiếm 93%, sưng 50%, chảy máu 16% kèm theo triêu chứng khác, chảy dịch, chảy mủ, ỉa lỏng, sơt Trên 160 bênh nhân giai đọan đoạn mãn tính Theo tác giả triêu chứng chảy mủ 65%, đau 34%, sưng 24%, chảy máu 12%, ỉa lỏng 5% 74 4.1.4 Thời gian mắc bênh 74 4.1.5 Tiền sử mổ RHM .75 Bênh RHM viêm nhiễm tuyến hâu mơn Herrmann - Desfosses Ttheo bảng 3.5 cho thấy 44,34% sơ bênh nhân can thiêp ngoại khoa lần, có 39/70 BN chiếm 55,7% sơ BN chưa mổ lần nào, có BN chiếm 2,9% mổ lần tr lên 75 Để giải thích cho vấn đề từ trường hợp áp xe bênh nhân đau nhiều, sơt cao, khơi áp xe to tuyến sở khơng có bác sĩ chun khoa rò hâu mơn Thi rách dẫn lưu ổ áp xe để giải tình trạng cấp cứu, hầu hết phẫu tht rò hâu mơn kht đường rò, cắt phần đường rò vàđể lại lỗ nên kết thường khơng khỏi 75 Phù hợp với Nguyễn Sơn Hà (2007) 43% bênh nhân mổ lần, Trịnh Hồng Sơn [32] sơ BN mổ lại 34% 75 75 4.2 Triêu chứng lâm sàng 76 4.2.1 Lỗ ngồi .76 4.2.2 LLỗ trongỗ 76 4.2.3 Mmơi quan lỗ ngồi lỗ so vơi với định lt goodsallGoodsall .76 Theo bảng 3.11 theo định luật Goodsall 35/49 (71,464,4%) Có 14 bệnh nhân chiếm 28,6% khơng Kết Trịnh Hồng Sơn [32] 93,4%, , Việc xác định mối tương quan lỗ ngòaiồi lỗ cần thiết Trong trươường hợp khơng xác định lỗ trong, chng tơi dựa vào việc thăm dò Stiller để biết hướng đường rò 77 4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng .77 4.3.1 Xét nghiêm chẩn đốn hình ảnh .77 Bảng3.12 77 Nhờ chụp XQ ngực thơng chúng tơi phát hiên bênh lao.t Trong 70 trường hợp khơng có bênh nhân nghi ngờ RHM lao 77 - Giải phẫu bênh lý .78 Bảng 3.15, Trong 70 ca phẫu tht có 68 ca làm giải phẫu bênh lý sau mổ kết cho thấy tất 68 bênh nhân viêm đường rò mãn tính 78 Theo tác giả Trịnh Hồng Sơn Lương vĩnh Linh [2], [21] tỷ lê rò lao 8% 3,9% Còn nhiều nghiên cứu Ani Solanke [8] có 5% Gabriel [6] tổng kết 1500 bênh nhân thấy 11,7% tr ường hợp lao 78 Điều nầy cho thấy RHM lao chiếm tỷ lê khơng nhỏ Vây nên xét nghiêm giải phẫu bênh lý cần lầm cách thơng, tránh bỏ sót khơng điều trị kháng lao thi tỷ lê tái phát mà nhóm BN cao .78 4.4 phân Phân lọai loại 78 4.4.1 pPhân loại theo thơng thắt dựa vào kết phẫu tht .78 Ngun tắc phẫu tht rò hâu mơn phải xác định liên quan đường rò với thơng thắt Đề i u thực hiên dựa vào thơng phân loại Parks, bên cạnh chúng tơi dùng cách phân loại theo lâm sàng thực tế sơ hình thái rò khơng thể khái qt hết phân loại Parks [7] , [8] 78 Phân loại theo mơi liên quan đường rò với thơng thắt Ttrong nghiên cứu bảng 3.16 bảng 3.17 có 15 trường hợp bênh nhân khơng mơ tảđường rò với thơng thắt chiếm 21,4% phẫu khơng phân loại 78 + Rò liên thắt có 1/55 (1,8%) tỷ lê thấp so với Trịnh Hồng Sơn 60/120 (50%) [32] Parks, Gordon Hardcastle [7] tổng kết 400 bênh nhân liên thắt chiếm 45%., Ttheo Marks Ritchie rò liên thắt 54% 793 bênh nhân [7], [8] tỷ lê rò liên thắt thấp nghiên cứu có 15 tr ường hợp khơng phân loại .79 + Rò xun thắt chúng tơi gặp 40/55 (72,6%) ., Ttheo Trịnh Hồng Sơn 48/120 (40%), Gordon 30% 400 bênh nhân , Marks Ritchie 21% [32]] , [7], Nguyễn Sơn Hà 79,1% [9] .79 + Rò thắt chúng tơi gặp 1/55 (1,8%) tỷ lê tương đương với kết Nguyễn Sơn Hà 5/225 (2,2%), Mark Ritchie 3% thấp Trịnh Hồng Sơn 7% 79 Chúng tơi nhân thấy phân loại rò hâu mơn có ý nghĩa viêc điều tr ị tiên lượng bênh nhờ vào phân loại đường rò mà phẫu tht viên biết trước thời gian đề i u tr ị dài hay ngắn kết tơt hay xấu 79 4.,4.,2 Phân loại theo thơng lâm sàng 79 Theo bảng 3.185 có 64/70 (91,4%) rò đơn 6/70 (8,6%) rò phức tạp Ttheo kết Copé R [4] 891 bênh nhân loại rò đơn chiếm 66,78% loại rò phức tạp chiếm 33,26% Tăng Huy Cường [19] rò đơn chiếm 52,5%, rò phức tạp chiếm 31,4%, Nguyễn Sơn Hà [9] rò đơn chiếm 72,4%, rò phức tạp chiếm 22,8% 79 4.5 Phương pháp phẫu thuật .79 4.5.1 Các phương pháp tìm lỗ 80 Thực hiên ngun tắc thứ ,phải tìm đường rò ,lỗ trong,các túi ngóc ngách.Theo chế bênh sinh,lỗ nằm hơc hâu mơn đường lược.Có chừng đến 12 hơc hâu mơn vây mà viêc tìm kiếm tâp trung vào hơc [4],[7],[8] 80 Ngun lý thực tế viêc xác định lỗ khơng phải lúc dễ thực hiên gây nhiều lung túng cho phẫu tht viên.Để tìm lỗ trong,chung ta theo ngun tắc sau .80 + Định lt Goodsall: Bênh nhân nằm tư phụ khoa, kẻ đường ngang qua lỗ hâu mơn Trong loại rò mà lỗ ngồi nằm trước đường ngang đường rò theo đường nan hoa xe thẳng vào đường lược Trong lỗ rò mà lỗ ngồi nằm sau đường ngang lỗ nằm 6h [4] 81 +Thăm khám trước mổ thăm khám sau vơ cảm 81 Sau vơ cảm nong hâu mơn ,viêc thăm khám thn lợi xác Sờ năn nhẹ nhàng tìm hướng rò đồng thời tìm hơc hâu mơn có đặc để i m bất thường (viêm tây chảy mủ ,sẹo rúm…) vị trí lỗ .81 +Bơm tìm lỗ 81 Dùng loại bơm tiêm có dung tích 20cc, đưa đầu bơm tiêm vào đường rò qua lỗ ngồi, trường hợp lỗ ngồi bị bít kín (do dịch viêm ,tổ chức hạt….)có thể dùng Pince tách nhẹđể mở lỗ ngồi cho vừa đầu bơm tiêm Khi bơm khí cần khéo léo tỳ lực vừa đủđểđầu bơm tiêm áp kín vào bề mặt da quanh lỗ ngồi để tránh rò khí.Áp lực bơm vừa đủ, khơng nên tạo áp lực q mạnh gây phồng lóc tổ chức da Vừa bơm vừa kết hợp quan sát hơc hâu mơn nghi ngờ,hơc hâu mơn có bọt khí sủi lên lỗ .81 Một cách khác thay thể khơng khí dung dịch oxy già pha lỗng 3% [15],[23], sau bơm ta dùng tay bít lỗ ngồi Nước oxy già tiếp xúc với tổ chức hoại tử tạo nhiều bọt khí sủi lên qua lỗ Cách áp dụng tơt tr ường hợp lỗ ngồi r ộng khơng phù hợp bơm khí băng bớm tiêm 81 + Bơm kết hợp chất thị màu 81 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học tiến hành cách trung thực khách quan Số liệu luận văn chưa cơng bố nghiên cứu khác Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm với lời cam đoan Hà Nội, ngày tháng năm 2014 Tác giả Cheng Sok Veng CÁC CHỮ VIẾT TẮT % : Tỷ lệ % BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ HM : Hậu mơn HM TT : Hậu mơn trực tràng PT : Phẫu thuật PTV : Phẫu thuật viên RHM : Rò hậu mơn SAĐDTT : Siêu âm đầu dò trực tràng Td : Trích dẫn MỤC LỤC Trang Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Giải phẫu học ống hậu mơn - trực tràng [3], [4], [5], [6], [7], [8] 1.1.1 Các cột xoang trực tràng 1.1.2 Các hơc hâu mơn (hơc morgani) 1.1.3 Các đường giới hạn vùng giải phẫu HM TT .6 1.1.4 Các tuyến hâu mơn mang tên Herrmann Desfosses 1.1.5 Hê thơng thắt 1.1.6 Các khoang HM TT 1.1.7 Mạch máu thần kinh vùng HM TT 1.2 Sinh lý chức tự chủ hậu mơn 11 1.3 Cơ chế sinh bệnh học RHM 15 1.4 Đặc điểm lâm sàng chẩn đốn tổn thương điều trị rò hậu mơn 16 1.4 Lâm sàng 16 1.4.2 Cân lâm sàng .17 1.4.3 Chẩn đốn phân biêt 20 1.4.4 Phân loại 21 1.5 Điều trị 24 1.5.1 Điều trị áp xe hâu mơn .24 1.5.2 Các phương pháp điều trị RHM 24 1.6 Tình hình chẩn đốn điều trị rò hậu mơn giới Việt Nam 28 1.6.1 Một sơ cơng trình RHM nghiên cứu giới 28 1.6.2 Một sơ cơng trình nghiên cứu RHM Viêt Nam .30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 32 _- Bênh nhân xác định chẩn đốn lâm sàng rò hâu mơn 32 _- Được điều trị phẫu tht Bênh viên đĐại học yY Hà Nội .32 _- Có đầy đủ thơng tin trước phẫu tht , cách thức phẫu tht theo dõi vàđánh giá kết sau phẫu tht bênh nhân chẩn đốn RHM, sau phẫu tht điều tr ị đường rò BV Đại Học Y Hà Nội thời gian từ 28/8/2008-12/2013 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả hồi cứu .32 2.2.1 Cỡ mẫu: tất bênh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn thời gian nghiên cưucứu 32 2.2.2 Địa để i m thời gian nghiên cứu .32 2.2.3 Thiết kế nghiên cứu 32 2.3 Nội dung nghiên cứu 33 2.3.1 Đặc để i m chung 33 2.3.2 Triêu chứng lâm sàng .33 2.3.3 Các xét nghiêm cân lâm sàng 34 2.3.4 Phân loại RHM theo tác giả Parks 34 2.3.5 Quy trình phương pháp phẫu thuật 35 2.3.6 Phương pháp phẫu tht 38 2.3.7 Đánh giáh giả kết sớm sau mổ (trong vòng tháng đầu) 38 2.3.8 Đánh giá kết xa (sau mổ tháng) .39 2.4 Sử dụng thuốc kháng sinh chăm sóc sau mổ 41 2.5 Xử lý số liệu 41 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm chung 42 3.1.1 Tuổi mắc bênh 42 3.1.2 Giới .43 Nhân xét: .43 - Nam mắc bênh nhiều nữ 43 - Nam 61 bênh nhân 61/70 (87,2%) 43 - Nữ bênh nhân 9/70 `(12,8%) 43 - Tỷ lê: nam/nữ = 6,7 43 3.1.3 Lý vào viên 44 3.1.4 Thời gian mắc bênh 45 3.1.5 Tiền sử mổ RHM .46 3.2 Triệu chứng lâm sàng 47 3.2.1 Các đặc để i m lỗ ngồi 47 3.2.2 Đặc để i m lỗ 49 Nhận xét: 50 Định luật Ggoodsall 3529/4945 (71,464,4%) tất trường hợp 51 3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng .52 3.3.1 Kết chẩn đốn hình ảnh 52 Chẩn đốn hình ảnh 52 Có 52 Khơng 52 Sơ BN (N)Tần sơ 52 (n) 52 Tỷ lê (%) 52 Sơ BN 52 (N)Tần sơ 52 (n) 52 Tỷ lê 52 (%) 52 X_quang phổi 52 70 52 52 Chụp đường rò 52 52 52 Siêu âm đầu rò trực tràng 52 52 52 Cộng hưởng từ 52 657 52 53 52 Giải phẫu bênh 52 68 52 52 Nhân xét: .52 657/70 (92,85.4%) bênh nhân có chụp cộng hưởng từ .52 3.4.4 Khoảng cách từ lỗ ngồi đến rìa hâu mơn phân loại theo thắt .54 3.4 Phân loại .57 3.4.1 Tỷ lê phát hiên đường rò dựa vào kết phẫu tht 57 3.4.2 Phân loại theo thơng thắt dựa vào kết phẫu tht 58 3.4.3 Phân loại theo hình thái lâm sàng 58 3.4.4 Khoảng cách từ lỗ ngồi đến rìa hâu mơn phân loại theo thắt .58 3.4.54 Sơ lần mổ vàđường rò theo lâm sàng .60 3.5 Phương pháp mổ 61 3.5.21 Phương pháp phẫu tht 61 3.6 Kết điều trị .62 3.6.1: kKết sớm sau mổ 62 Chỉ Tiêu 62 Số BN (Nn) 62 Tỷ lệ (%) .62 Chảy máu .62 62 1,4 62 Ỉa khơng tự chủ 62 62 2,8 62 Thời gian nằm viện (ngày) 62 5,09 ± 3,56 (2 – 10) 62 Nhận xét : .62 _- Tỷ lệ chảy máu sau mổ 1/70 (1,4%) .62 _- kỈa kKhơng tự chủ 2/70 (2,8%) 62 _- Thời gian nằm viện (ngày) 5,09 ± 3,56 (2 –- 10) 62 Cách xử trí 62 Tần sơ (n) .62 Tỷ lê % 62 Khơng 62 62 62 Đái khó 62 62 Đặt sonde tiểu 62 62 Tổng 62 70 62 100% 62 62 Biểu đồ 3.208 Xử trí bí đái sau mổ 63 Nhân xét 63 - Có 60/70 (88,6%) khơng bí đái .63 - Có 7/70 (10%) đái khó .63 - Có 1/70 (1,4%) đặt sonde tiểu 63 3.6.2221 Kết xa sau mổ .64 3.6.32 Đánh giá kết phẫu tht 70 BÀN LUẬN 73 4.1 Đặc điểm bệnh lý 73 4.1.1 Tuổi .73 Rò hâu mơnHM bênh thường gặp vùng hâu mơn tr ực tr àng,đứng hàng thứ hai sau bênh trĩ 73 Bảng 3.1 bênh tâp trung cao ởđộ tuổi 31-60 tuổi chiếm 55/70 (78,5%) độ tuổi trung bình 42,3±+-11,6 tuổi, bênh nhân lớn tuổi 63 tuổi , bênh nhân nhỏ tuổi 19 tuồituổi 73 theo Theo Trịnh Hồng Sơn [32] độ tuổi mặc mắc bênh từ31- 50 tuổi chiếm 56% Tuổi trung bình theo Derren [17] 32,5 tuổi , theo Shan [39] cộng 36,2 tuổi, thơng thơng kê Vasilevsky Gordon 1984 [7], [8] bênh RHM phơ phổ biến độ tuổi 30 _±50 tuổi it gặp sau 60 tuổi 73 Thực tế bênh nhân độ tuổi thường lao động nên viêc mổđi mổ lại tái phát cộng với thời gian lành sẹo kéo dài gây ảnh hưởng khơng nhỏ tới người bênh gia đình họ 73 4.1.2 Giới .73 Rò hâu mơnHM chủ yếu gặp nam giới Ttheo kết bảng 3.2 tỷ lê nam giới mắc bênh 61/70 chiếm 87,2% nữ giới tỷ lê 9/70 chiếm 12,8% Tỷ lê nam /nữ 6,709 Trịnh Hồng Sơn [32] tỷ lê nam /nữ 6,09, Trong nghiên cứu Lương Vĩnh Linh [2] tỷ lê cao 11,75, theo thơng kê Shouler cộng 1986 [38] tỷ lê 4,6 Ani Solanke [7] 8/1 74 RHM nam giới gặp nhiều nữ giới yếu tơ thn lợi viêm nhiễm quanh vùng hâu mơn nam cao gấp lần Hill; Vailevsky Gordon [38],[7] khác biêt mức độ lơng mọc quanh hâu mơn Tăng tiết mồ kèm vê sinh nam giới 74 4.1.3 Lý vào viên 74 Tùy giai đoạn bênh mà lý vào viên khác Vvới giai đoạn áp xe người bênh đến viên với lý sưng đau nhức nhơi vùng hâu mơn Ccó thể sơt sơt kèm theosót Với giai đoạn rò mãn lý phổ biến chảy mủ, chảy dịch với đợt tái diễn 74 Theo thơng kê chúng tơi bênh nhân đến viên với lý chảy dịch chảy mủ (bảng 3.3) 31/70 (44,3%) ngòaiồi racòn kết hợp với nhiều lý khác 27/70 (381,5%) 74 Theo tổng kết Vasilevsky Gordon [7], [38] Trên 117 BN giai đoạn áp xe có triêu chứng đau chiếm 93%, sưng 50%, chảy máu 16% kèm theo triêu chứng khác, chảy dịch, chảy mủ, ỉa lỏng, sơt Trên 160 bênh nhân giai đọan đoạn mãn tính Theo tác giả triêu chứng chảy mủ 65%, đau 34%, sưng 24%, chảy máu 12%, ỉa lỏng 5% 74 4.1.4 Thời gian mắc bênh 74 4.1.5 Tiền sử mổ RHM .75 Bênh RHM viêm nhiễm tuyến hâu mơn Herrmann - Desfosses Ttheo bảng 3.5 cho thấy 44,34% sơ bênh nhân can thiêp ngoại khoa lần, có 39/70 BN chiếm 55,7% sơ BN chưa mổ lần nào, có BN chiếm 2,9% mổ lần tr lên 75 Để giải thích cho vấn đề từ trường hợp áp xe bênh nhân đau nhiều, sơt cao, khơi áp xe to tuyến sở khơng có bác sĩ chun khoa rò hâu mơn Thi rách dẫn lưu ổ áp xe để giải tình trạng cấp cứu, hầu hết phẫu tht rò hâu mơn kht đường rò, cắt phần đường rò vàđể lại lỗ nên kết thường khơng khỏi 75 Phù hợp với Nguyễn Sơn Hà (2007) 43% bênh nhân mổ lần, Trịnh Hồng Sơn [32] sơ BN mổ lại 34% 75 75 4.2 Triêu chứng lâm sàng 76 4.2.1 Lỗ ngồi .76 4.2.2 LLỗ trongỗ 76 4.2.3 Mmơi quan lỗ ngồi lỗ so vơi với định lt goodsallGoodsall .76 Theo bảng 3.11 theo định luật Goodsall 35/49 (71,464,4%) Có 14 bệnh nhân chiếm 28,6% khơng Kết Trịnh Hồng Sơn [32] 93,4%, , Việc xác định mối tương quan lỗ ngòaiồi lỗ cần thiết Trong trươường hợp khơng xác định lỗ trong, chng tơi dựa vào việc thăm dò Stiller để biết hướng đường rò 77 4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng .77 4.3.1 Xét nghiêm chẩn đốn hình ảnh .77 Bảng3.12 77 Nhờ chụp XQ ngực thơng chúng tơi phát hiên bênh lao.t Trong 70 trường hợp khơng có bênh nhân nghi ngờ RHM lao 77 - Giải phẫu bênh lý .78 Bảng 3.15, Trong 70 ca phẫu tht có 68 ca làm giải phẫu bênh lý sau mổ kết cho thấy tất 68 bênh nhân viêm đường rò mãn tính 78 Theo tác giả Trịnh Hồng Sơn Lương vĩnh Linh [2], [21] tỷ lê rò lao 8% 3,9% Còn nhiều nghiên cứu Ani Solanke [8] có 5% Gabriel [6] tổng kết 1500 bênh nhân thấy 11,7% tr ường hợp lao 78 Điều nầy cho thấy RHM lao chiếm tỷ lê khơng nhỏ Vây nên xét nghiêm giải phẫu bênh lý cần lầm cách thơng, tránh bỏ sót khơng điều trị kháng lao thi tỷ lê tái phát mà nhóm BN cao .78 4.4 phân Phân lọai loại 78 4.4.1 pPhân loại theo thơng thắt dựa vào kết phẫu tht .78 Ngun tắc phẫu tht rò hâu mơn phải xác định liên quan đường rò với thơng thắt Đề i u thực hiên dựa vào thơng phân loại Parks, bên cạnh chúng tơi dùng cách phân loại theo lâm sàng thực tế sơ hình thái rò khơng thể khái qt hết phân loại Parks [7] , [8] 78 Phân loại theo mơi liên quan đường rò với thơng thắt Ttrong nghiên cứu bảng 3.16 bảng 3.17 có 15 trường hợp bênh nhân khơng mơ tảđường rò với thơng thắt chiếm 21,4% phẫu khơng phân loại 78 + Rò liên thắt có 1/55 (1,8%) tỷ lê thấp so với Trịnh Hồng Sơn 60/120 (50%) [32] Parks, Gordon Hardcastle [7] tổng kết 400 bênh nhân liên thắt chiếm 45%., Ttheo Marks Ritchie rò liên thắt 54% 793 bênh nhân [7], [8] tỷ lê rò liên thắt thấp nghiên cứu có 15 tr ường hợp khơng phân loại .79 + Rò xun thắt chúng tơi gặp 40/55 (72,6%) ., Ttheo Trịnh Hồng Sơn 48/120 (40%), Gordon 30% 400 bênh nhân , Marks Ritchie 21% [32]] , [7], Nguyễn Sơn Hà 79,1% [9] .79 + Rò thắt chúng tơi gặp 1/55 (1,8%) tỷ lê tương đương với kết Nguyễn Sơn Hà 5/225 (2,2%), Mark Ritchie 3% thấp Trịnh Hồng Sơn 7% 79 Chúng tơi nhân thấy phân loại rò hâu mơn có ý nghĩa viêc điều tr ị tiên lượng bênh nhờ vào phân loại đường rò mà phẫu tht viên biết trước thời gian đề i u tr ị dài hay ngắn kết tơt hay xấu 79 4.,4.,2 Phân loại theo thơng lâm sàng 79 Theo bảng 3.185 có 64/70 (91,4%) rò đơn 6/70 (8,6%) rò phức tạp Ttheo kết Copé R [4] 891 bênh nhân loại rò đơn chiếm 66,78% loại rò phức tạp chiếm 33,26% Tăng Huy Cường [19] rò đơn chiếm 52,5%, rò phức tạp chiếm 31,4%, Nguyễn Sơn Hà [9] rò đơn chiếm 72,4%, rò phức tạp chiếm 22,8% 79 4.5 Phương pháp phẫu thuật .79 4.5.1 Các phương pháp tìm lỗ 80 Thực hiên ngun tắc thứ ,phải tìm đường rò ,lỗ trong,các túi ngóc ngách.Theo chế bênh sinh,lỗ nằm hơc hâu mơn đường lược.Có chừng đến 12 hơc hâu mơn vây mà viêc tìm kiếm tâp trung vào hơc [4],[7],[8] 80 Ngun lý thực tế viêc xác định lỗ khơng phải lúc dễ thực hiên gây nhiều lung túng cho phẫu tht viên.Để tìm lỗ trong,chung ta theo ngun tắc sau .80 + Định lt Goodsall: Bênh nhân nằm tư phụ khoa, kẻ đường ngang qua lỗ hâu mơn Trong loại rò mà lỗ ngồi nằm trước đường ngang đường rò theo đường nan hoa xe thẳng vào đường lược Trong lỗ rò mà lỗ ngồi nằm sau đường ngang lỗ nằm 6h [4] 81 +Thăm khám trước mổ thăm khám sau vơ cảm 81 Sau vơ cảm nong hâu mơn ,viêc thăm khám thn lợi xác Sờ năn nhẹ nhàng tìm hướng rò đồng thời tìm hơc hâu mơn có đặc để i m bất thường (viêm tây chảy mủ ,sẹo rúm…) vị trí lỗ .81 +Bơm tìm lỗ 81 Dùng loại bơm tiêm có dung tích 20cc, đưa đầu bơm tiêm vào đường rò qua lỗ ngồi, trường hợp lỗ ngồi bị bít kín (do dịch viêm ,tổ chức hạt….)có thể dùng Pince tách nhẹđể mở lỗ ngồi cho vừa đầu bơm tiêm Khi bơm khí cần khéo léo tỳ lực vừa đủđểđầu bơm tiêm áp kín vào bề mặt da quanh lỗ ngồi để tránh rò khí.Áp lực bơm vừa đủ, khơng nên tạo áp lực q mạnh gây phồng lóc tổ chức da Vừa bơm vừa kết hợp quan sát hơc hâu mơn nghi ngờ,hơc hâu mơn có bọt khí sủi lên lỗ .81 Một cách khác thay thể khơng khí dung dịch oxy già pha lỗng 3% [15],[23], sau bơm ta dùng tay bít lỗ ngồi Nước oxy già tiếp xúc với tổ chức hoại tử tạo nhiều bọt khí sủi lên qua lỗ Cách áp dụng tơt tr ường hợp lỗ ngồi r ộng khơng phù hợp bơm khí băng bớm tiêm 81 + Bơm kết hợp chất thị màu 81 Chất thị màu thường sử dụng xanh Metylen, có phẫu tht viên dùng dung dich Betadin,theo Corman sử dụng sữa [23], viêc bơm chất thị màu vào đường rò nhằm mục đích: 82 Nhuộm màu đường rò ,lấy làm mơc để thn tiên cho phẫu tích đường rò ,rất hữu ích với đường rò nhiều nhóc nghách 82 Tuy nhiên thực tế nhiều phẫu tht viên khơng mn sử dụng phương pháp bơi lý do: 82 Tỷ lê phát hiên lỗ phương pháp khơng cao 82 Trường hợp bị xì đổ chất thị màu ngồi (nhất với xanh Metylen) sễ làm bẩn phẫu trường, lúc chất thị màu lại phản tác dụng, gây khó khăn cho viêc phẫu tích đường rò tìm lỗ 82 + Dùng que thăm dò 82 Những đường rò giả phẫu tht viên tạo ra, đặc biêt rò thắt ngồi thắt hâu động tác Ngun nhân tai biến thứ mù phẫu tht viên khơng phải lúc kiểm sốt đầu que thăm Thư hai tổ chức vùng nhiều mỡ, lỏng lẻo dùng lực thơ bạo lạc đường đục thủng vào tổ chức lành 82 + Phẫu tích theo đương rò 82 Dù thực hiên cách tìm lỗ nhưđã trình bày nghiên cứu tỷ lê khơng phát hiên lỗ 30% Đến ta buộc phải phẫu tích theo đường rò từ lỗ ngồi Đầu tiên dùng dao thường kht vùng da xung quanh lỗ ngồi gọi mở nắp đường rò phía trong.Đồng thời để viêc thay băng hâu phẫu thn lợi hơn.Vì rạch nhỏ dễ dẫn đến viêc hai mép vết mổ khép liền lại trước đáy vết thương chưa liền hẳn Viêc phẫu tích cần làm tỷ mỉ cầm máu kỹđể nhìn thât rõ tổ chức xơ, viêm tránh làm đứt đường rò, lúc viêc đường rò đánh dấu xanh Metylen tỏ hữu ích.Khi phẫu tích đến phần thắt, cầm đường rò kéo nhẹ ngồi, vị trí hơc hâu mơn lõm xng lỗ .82 4.,5.,2 Các phương pháp phẫu tht 83 * phẫu Phẫu tht mở ngỏ thì: 83 Đây phương pháp thực có kết quả, thời gian mổ ngắn khơng gây tơn vàđược áp dụng rộng rãi N nhược để i m phương pháp gây tổn thương thắt hâu mơn thời gian hâu phẫu kéo dài 83 4.56 Kết điều trị 85 4.56.1 Kết sớm 85 * Những biến chứng sau mổ .85 Chảy máu sau mổ 85 lLà biến chứng phẫu tht nói chung phẫu tht RHM nói riêng , Mmay mắn viêc phát hiên chảy máu sau mổ RHM khơng q khó.,,lượng máu khơng nhiều phẫu tht kín khác , Chảy máu biến chứng gặp Xử trí chảy máu băng ép , khâu cầm máu Trong sơ bênh nhân mổ trongbảng 3.22 máu khơng nhiều phẫu tht kín khác Ssửa chữa khắc phục khơng gặp khó khăn đặc biêt Ttrong bênh nhân mổ có trường hợp phát hiên chảy máu sau mổ chiếm 1,4%, xử trí băng ép chỗ Lương Vĩnh Linh [2] gặp 3/51 (5,9%), Nguyễn Sơn Hà gặp 5/225 (2,22%) [9] thấy Do Thấy viêc cầm máu kỹ sau mổ (thường cần sử dụng dao đê i n cầm máu ) cần thiếểt , tránh để xảy tâm lý hoảng sợ cho người bênh gia đình họ .85 Ỉa khơng tựchủ .85 Khi can thiêp phẫu tht trực tiếp, thơng thắt nhiều bị tổn thương , tồn vẹn ơng hâu mơn trực tràng tạm thời vĩnh viễn Đề i u dần tới tự chủ hâu mơn nhiều mực độ , hồi phục khơng Theo bảng 3.22 bênh nhân 2/70 (2,8%) có biểu hiên tự chủđộ I, bảng 3.23 sau tháng 2/58(3,4) tiếp tục ỉa khơng tự chủđộ I 86 Theo kết nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn [32] có 5% BN tự chủ tạm thời thời gian hâu phẫu, khơng có bênh nhân ỉa khơng tự chủ vĩnh viễn Lương Vĩnh Linh [2] tự chủđộ I 7%, Độ II 2,3% Một để i m ngạc nhiên tỷ lê xảy biến chứng tự chủ sau mổ phân loại RHM khơng có khác biêt Đề i u Marks vàRitchi (1977) [38] khẳng định Tuy vây theo chng tơi khơng nên điịnh mở ngỏ thiì r ộng rãi trường hợp rò loại xun thắt IIc trơở lên, rò phơi hợp với ổ áp xe lớn , rò móng ngựa , rò kép phẫu tht viên chưa có nhiều kinh nghiêm Đơi với đa sơ BN phiền tối tự chủ hâu mơn khó chịu phiền phức nhiều bênh rò hâu mơn Đồng thời viêc sửa chữa, khắc phục nhiều khó khăn Đã có nhiều nghiên cứu, nhiều giả thuyết giải thích tự chủ hâu mơn đến chưa thơng nhât Tuy nhiên nắm vững giải phẫu, ngun tắc phẫu tht chắn giảm nguy biến chứng xảy 86 Đau 86 Sau mổ chúng tơi ln ln cho giảm đau thơng thường 100% bênh nhân tùy theo tổn thương Theo nghiên cứu Nguyễn Sơn Hà (2007) [9] đau sau mổ 2/225 BN khơng dùng thc giảm đau, 195/225 BN dùng thc giảm đau thơng thường, 28/225 BN dùng Morphin tiêm da 86 * Thời gian nằm viên 86 Theo bảng 3.22 bênh nhân chăm sóc buồng bênh trung bình 5,09 ± 3,56 (2 – 10) ngày , nghiên cứu Tăng Huy Cường [19] thời gian nằm viên trung bình 3,87 ±2,17 ngày, Trịnh Hồng Sơn, Lương Vĩnh Linh [21],[2] khơng thấy đề câp đến, chng tơi cho nhà hướng dẫn người nhà bênh nhân cách thay băng chăm sóc nhà 87 4.56.2 Kết xa 87 4.56.3 đánh Đánh gia giá kết phẫu tht 87 Xếp loaioại kết chung , theo bảng 3.25 tơt 45/58 (77,6%), trung bình 6/58 (10,34%), 7/58 (12%) tTheo Nguyễn Sơn Hà [9] tơt 69,9%, trung bình 10,5%, 19,6%,; Tăng Huy Cương [19] tơt 86,4%, trung bình 4,7%, 8,9%,; Lương Vĩnh Linh [2] kết điều trị rò hâu mơn phẫu tht tỷ lê tơt 95% 88 KẾT LUẬN 88 Nghiên cứu 70 hồ sơ bệnh nhân chẩn đốn điều trị phẫu thuật rò hậu mơn Bệnh viện Đại học Y Hà Nội chúng tơi có kết luận sau: 88 .88 KIẾN NGHỊ 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi 42 Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 43 Bảng 3.3 Các lý vào viện 44 Bảng 3.4: Thời gian từ mắc bệnh đến mổ 45 Bảng 3.5 Tiền sử mổ 46 Bảng 3.6 Số lỗ ngồi bệnh nhân 47 Bảng 3.7 Vị trí lỗ ngồi theo đồng hồ 47 Bảng 3.8 Khoảng cách từ lỗ ngồi tới rìa hậu mơn 48 Bảng 3.9 Số lỗ tìm thấy bệnh nhân 49 Bảng 3.10 Vị trí lỗ 49 Bảng 3.11: Mối quan hệ giữ lỗ ngồi lỗ so với định luật Goodsall 50 Đúng 50 Sai 50 Tổng 50 Nn 50 % 50 Nn 50 % 50 49 50 35 50 71,4 50 14 50 28,6 50 Bảng 3.12 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 52 Bảng 3.13 Lỗ vị trí đường rò phát qua CHT 52 Bảng 14 Phân loại rò theo hệ thống thắt dựa vào CHT .53 Bảng 3.175 Khoảng cách từ lỗ ngồi tới rìa hậu mơn phân loại theo thắt 54 Dựa cộng hưởng từ (chỉ thống kê với trường hợp có phân loại có khoảng cách từ lỗ ngồi đến rìa hậu mơn ) 54 Bảng 3.21156 Kết giải phẫu bệnh 55 (Có 68/70 BN có kết giải phẫu bệnh) 55 Bảng 3.16 Tỷ lệ phát đường rò dựa vào kết phẫu thuật 57 Bảng 3.1477 Phân loại đường rò theo hệ thống thắt .58 Bảng 3.1858 Phân loại đường rò theo hình thái lâm sàng 58 Bảng 3.167 Khoảng cách từ lỗ ngồi tới rìa hậu mơn phân loại theo thắt 58 Dựa cộng hưởng từ (chỉ thống kê với trường hợp có phân loại có khoảng cách từ lỗ ngồi đến rìa hậu mơn ) 59 Bảng 3.19 Số bệnh nhân mổ cũ theo phân loại 60 Bảng 3.12020 Phương pháp phẫu thuật .61 Bảng 3.21119 Phương pháp phẫu thuật nhiều phân loại 61 Bảng 222 Biến chứng sau mổ 62 Bảng 3.201 Xử trí bí đái sau mổ 62 3.6.1Bảng 3.23 Kết khám lại 64 Bảng 3.244 Liên quan tỷ lệ tái phát phân loại rò hậu mơn 64 Bảng 3.255 Đánh giá sau mổ cho tất loại rò hậu mơn theo liên quan thắt (trên tổng số 58 bệnh nhân có tin) .65 Bảng 3.212 Số bệnh nhân tái phát theo phân loại 66 Bảng 3.223 Biến chứng tự chủ vòng tháng đầu theo loại rò .66 67 Bảng 3.234 Biến chứng tự chủ sau tháng theo loại rò 68 Bảng 3.245 Mức độ tự chủ theo phương pháp phẫu thuật 68 Bảng 3.256 Kết phẫu thuật cho loại RHM theo liên quan thắt .70 DANH MỤC BIỂU ĐỒ .42 Biểu đồ 3.4: Thời gian từ mắc bệnh đến mổ 45 Biểu đồ 3.114: Vị trí lỗ ngồi 48 Biểu đồ 3.226 Phân bố vị trí lỗ trong: .50 Biểu đồ 3.7 Lỗ vị trí đường rò phát qua CHT 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua hậu mơn trực tràng [4] Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua hậu mơn [4] Hình 1.3 Tuyến hậu mơn [7], [8] Hình 1.4 Các khoang hậu mơn – - trực tràng [8] Hình 1.5 Đầu mút thần kinh cảm giác ống hậu mơn [4] 13 Hình 1.6 hệ Hệ thống ba vòng [4] .14 Hình 1.7 Hình ảnh đường rò qua chụp MRI mổ .19 Hình 1.8 Các hình thái rò áp xe liên thắt [8] .21 Hình 1.9 Các hình thái rò áp xe xun thắt [8] 22 Hình 1.10 Rò thắt [8] .22 Hình 1.11 Rò ngồi thắt [8] 23 - _Định luật Goodsall: định luật Ggoodsall nói rằng: ‘Bệnh nhân nằm tư phụ khoa , kẻ đường ngang qua lỗ hậu mơn Trong loại rò mà lỗ ngồi nằm trước đường ngang đường rò theo đường nan hoa xe thẳng vào đường lược Trong loại rò mà lỗ ngồi nằm dươi đường ngang lỗ nằm 6h [4] Theo nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn [32] định luật Ggoodsall 94%, Lương Vĩnh Linh [2] 91.,1% 23 Hình 1.12 Đường rò sau PT mở ngỏ [7] 25 Hình 1.13 Cắt thắt từ từ dây chun [23] 26 Hình 1.14 Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U 27 1-3,6-17,19-89 [...]... việc chẩn đoán tổn thương phân loại rò hậu môn rất quan trọng giúp phẫu thuật viên chọn phương pháp mổ đúng Từ những thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh thương tổn và kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội" , nhằm 2 mục tiêu sauđ y qua công trình nghiên cứu n y chúng tôi mong muốn.: 1./ Mô tả đặc điểm lâm sàng, ... sàng, chẩn đoán hình ảnh tổn thương và phân loại rò hậu môn 2/ Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn tại bBệnh viện đại Đại học y Y Hà Nội 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học ống hậu môn - trực tràng [3], [4], [5], [6], [7], [8] Ống hậu môn là đoạn tận cùng của ống tiêu hóa hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn Nó chính là phần trực tràng đi qua phần sau của tầng sinh môn. .. kém 7/58 (12%) tTheo Nguyễn Sơn Hà [9] tôt 69,9%, trung bình 10,5%, kém 19,6%,; Tăng Huy Cương [19] tôt 86,4%, trung bình 4,7%, kém 8,9%,; Lương Vĩnh Linh [2] kết quả điều trị rò hâu môn bằng phẫu thuât tỷ lê tôt và khá là 95% 88 KẾT LUẬN 88 Nghiên cứu trên 70 hồ sơ bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật rò hậu môn tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội chúng tôi có kết luận như sau: ... tâm, sinh lý người bệnh, chẩn đoán không khó những bệnh nhân ngại điều trị nên thường đến bệnh viện rất muộn, vấn đề điều trị khó khăn nhất là tránh tái phát và bảo tồn cơ thắt gần đ y nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (siêu âm qua trực tràng, chụp CHT, nội soi đường rò giúp định vị đường rò chính xác góp phần cho điều trị tốt hơn) Chẩn đoán thương tổn và điều trị rò hậu môn đã có một bộ... tạo thành ổ áp xe (cạnh hậu môn) tức là các lỗ thứ phát hay còn gọi là lỗ ngoài của đường rò theo lý thuyết n y bao giờ đường rò có ít nhất là 2 lỗ, nhất là phải có lỗ trong và cột lỗ của phương pháp mổ theo lý thuyết n y là ngoài việc khoét bỏ đường rò chính phải th y cho được trong để phá mở cho nó thông với ống hậu môn 1.4 Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán tổn thương điều trị rò hậu môn 1.4 1 Lâm sàng. .. lỗ hậu môn hay vỡ vào lòng ống hậu môn trực tràng ( HM TT) và tạo thành đường rò mãn tính với nhiều hình thái khác nhau Áp xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý Rò hậu môn có thể đơn giản hoặc phức tạp nhiều phân nhánh ra khỏi cơ thắt hậu môn vào hố ngồi trực tràng, lan vào các khoang quanh hậu môn trực tràng hai bên tạo rò móng ngựa hoặc vượt lên trên cơ nâng hậu môn Cách điều trị duy... vào một loạt quá trình phức tạp tạo ra sự tự chủ của hậu môn Trong đó vai trò của hệ thống cơ thắt rất quan trọng Can thiệp phẫu thuật điều trị RHM ít nhiều đều làm tổn g thương các thành phần đó V y nên việc nắm giải phẫu cũng như vai trò chức năng của hệ thống là hết sức cần thiết, điều n y có thể giúp giảm thiểu nguy cơ mất tự chủ hậu môn [4] 1.3 Cơ chế sinh bệnh học của RHM * Thuyết tuyến hậu môn: ... đường rò thấp ( rò liên cơ thắt, rò xuyên cơ thắt IIa và rò xuyên cơ thắt IIb) tất nhiên chỉ đối với các phẫu thuật viên tiêu hóa nhiều kinh nghiệm 83 HÀNỘI - 2014 19 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng [4] 5 Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn [4] 5 Hình 1.3 Tuyến hậu môn [7], [8] 7 Hình 1.4 Các khoang hậu môn – - trực tràng... Thuyết n y cho rằng khi tuyến hậu môn bị viêm nhiễm sẽ hình thành một ổ áp xe nhỏ nằm trong khoang liên cơ thắt Ổ áp xe n y có thể tự tiêu đi hay thoát vào lòong ống hậu môn Sự viêm nhiễm n y tới mức hầu như bệnh nhân không cảm th y khi các ống tuyến bị tắc do tổ chức xơ hậu quả của quá trình viêm nhiễm sẽ dẫn đến hình thành một ổ áp xe cấp tính Mủ từ đ y lan đi theo các hướng tạo thành đường rò với... phẩm th y có từ 6 đến 10 tuyến xung quanh ống hậu môn 7 Hình 1.3 Tuyến hậu môn [7], [8] Giải phẫu các tuyến thay đổi: có thể chúng phân nhánh ngay thành chùm, có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng là những nang nhỏ, hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới niêm mạc của khoang quanh hậu môn Một số nhánh của ống tuyến hậu môn có thể đâm xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều ... (bó da, bó nơng, bó sâu) + Bó da: Nơng nhất, lỗ hậu mơn, xun qua phần có sợi xơ dọc dài phức hợp chạy từ ngồi vào, từ xuống bám vào da tạo nên nhăn da + Bó nơng: Phần sâu ngồi so với phần da Phần... âm đầu dò trực tràng : Trích dẫn MỤC LỤC Trang Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN... (các sợi xơ mang tên dây chằng Parks) + Các sợi xơ xun qua phần da thắt ngồi bám vào da tạo nên nhăn da 9 + Các sợi xơ phân cách phần da phần nơng thắt ngồi, tiếp tục phía ngồi để tạo thành vách