Hình 1.4. Các khoang hậu môn – - trực tràng [8]
- Khoang chậu - trực tràng ở trên: khoang này nằm ở mỗi bên của trực tràng. Thành trên là phúc mạc, thành dưới là cơ nâng hậu môn, thành ngoài là vách chậu, thành trong là trực tràng. Như vậy khoang này liên quan tới ổ bụng nhiều hơn với tầng sinh môn. Một ổ mủ của áp xe hố ngồi trực tràng có thể phá qua cơ nâng lên khoang chậu trực tràng.
- Khoang ngồi - trực tràng ở dưới: khoang này có đỉnh là cơ nâng hậu môn và đáy là da tầng sinh môn giới hạn trước là cơ ngang nông và sâu của đáy chậu. Giới hạn sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to. Vì vậy mủ áp xe khoang ngồi trực tràng có thể lan tới vùng mông.
- Khoang liên cơ thắt: Giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và ở phía trong khoang ngồi trực tràng.
Các khoang này là vị trí của các ổ áp xe khu trú trong bệnh lý rò hậu môn.
1.1.7. Mạch máu và thần kinh vùng HM TT
+ Động mạch trực tràng trên là nhánh tận cùng của động mạch mạc treo tràng dưới, cấp máu chủ yếu cho vùng hậu môn trực tràng, nó chia 3 nhánh đi vào trực tràng : phải trước, phải sau và trái bên tạo nên mạng mạch phong phú với nhiều nhánh nhỏ thông nhau và tạo shunt với hệ tĩnh mạch.
+ Động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng giữa bên phải và bên trái xuất phát từ hệ động mạch chậu trong vị cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn, động mạch này cho một số nhánh thông với động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng dưới.
+ Động mạch trực tràng dưới. Động mạch trực tràng dưới hai bên tách ra từ động mạch thẹn trong, nó chia các nhánh đi vào ba bó cơ thắt ngoài cấp máu cho các bó này, sau đó lại chia các nhánh nhỏ đi vào cơ thắt trong và vùng dưới niêm mạc của phần ba dưới ống hậu môn để cấp máu cho vùng này, ngoài ra còn cho một số nhánh thông với động mạch trực tràng giữa. - Tĩnh mạch gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong,. đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài.
+ Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: nằm ở khoang dưới niêm mạc, phía trên đường lược, tập trung chủ yếu thành ba bó tương ứng với các đệm hậu môn của Thomson (3h, 8h, 11h). Máu về tĩnh mạch cửa thông qua tĩnh mạch trực tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
+ Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài nằm ở khoaảnng cạnhnh hậu môn, dưới da máu về tĩnh mạch chủ bằng cách đi qua tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ về tĩnh mạch thẹn và tĩnh mạch hạ vị.
- Bạch mạch:
Bạch huyết vùng hậu môn đổ về chủ yếu qua nhóm hạch vùng bẹn phần nhỏ chạy về các hạch trực tràng.
- Thần kinh:
Bao gồm thần kinh sống và thần kinh tự chủ (giao cảm và phó giao cảm) chi phối hoạt động bài tiết tự chủ của hậu môn.
+ Thần kinh sống : dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng 3, cùng qua khuyết hông lớn ra mông rồi lại qua khuyết hông nhỏ vào khoang ngồi trực tràng, chi phối vận động cho cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn.
+ Thần kinh tự chủ: tách ra từ đám rối hạ vị và đám rối giao cảm xung quanh động mạch chậu trong và động mạch hạ vị, các sợi giao cảm tách chủ yếu từ đám rối giao cảm thắt lưng.
Các sợi phó giao cảm có hai nguồn: thứ nhất là dây thần kinh X qua dây cùng trước và dây hạ vị xuống chi phối vận động và chỉ huy tiết dịch trực tràng. thứ Thứ hai là các dây cương có nguồn gốc từ đọan đoạn cùng của tủy sống tới đám rối hạ vị chi phối chung cho vùng hậu môn trực tràng và các tạng niệu sinh dục, do đó phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng thường gây rối loạn về tiểu tiện.
1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn.
Kerremans cho rằng chức năng của HM TT trong việc chủ động nhịn đại tiện và chủ động đại tiện là sự kết hợp cả hai sinh lý vừa động vừa tĩnh. Connell cho rằng đa số bệnh lý do rối loạn cơ chế đóng mở HM [4], [9]. Trong những năm gần đây, nhờ có những kỹ thuật mới người ta đã có thể khảo sát một cách hệ thống và căn bản về cơ chế tự chủ của hậu môn những khảo sát này bao gồm: khảo sát áp lực, khảo sát điện sinh lý, chụp X –quang ngoài ra có những chất mới có tác dụng tốt trong việc nghiên cứu hoạt động của cơ trơn [9], [4]. Khả năng tự chủ hậu môn tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp của quan hệ với nhau, người ta đã đưa ra một số giải quyết về cơ chế tự chủ, nhưng cho đến nay chưa hoàn toàn nhất trí [2], [4], [9].
* Yếu tố giải phẫu (góc hậu môn trực tràng)
- Góc HM TT do hoạt động liên tục của cơ mu trực tràng, là cơ quan trọng giúp tự chủ. Góc này tạo bởi trục của trực tràng và trục của ống HM. Llúc nào cũng có trừ khi hông gập hơn 900 hay đi đại tiện.
- Van ép hai bên: nhờ các khảo sát bằng áp kế và X_quang. Phillips và Edward cho rằng sự tăng cường bảo vệ không cho phân thoát ra có được do áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM vị trí nằm ở hai bên của ống HM tại chỗ nối HM TT [4].
- Van ép một bên giả thuyết một bên được hoàn thiện về cơ bản là sự phát triển của giả thuyết van lưỡi gà, theo giả thuyết này theo khả năng tự chủ về cơ bản là do phần vạch của niêm mạc trực tràng trước phần vạách này bị cơ mu trực tràng kéo xuống tại gốc HM TT nằm đè đầu trên của ống HM làm nghẽn [4].
- Các lực quanh hậu môn : các lực chung quanh phần đầu ống HM mạnh nhất ở phía sau, yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước [3], [4]. Cũng như tạo sức căng ở dải mu –- trực tràng. Bằng cách này gây ra sự co thắt để ngăn luồng nhu động di chuyển như chúng ta nín trung tiện [3], [4].
Cơ thắt ngoài có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại tiện, cơ này có một trương lực lúc nghỉ, khi bị ộp phải mở vỡ hơi trung tiện có áp suất cao sẽ biểu hiện tác động của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc biệt. Stephens và Smith cho rằng cơ thắt trong và cơ thắt ngoài đều không đóng góp và kéo dài khả năng tự chủ của HM và đây là chức năng của cơ cấu ống và dãy [3], [4].
Bất cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởng đến góc HM TT đều làm mất khả năng tự chủ của HM [3], [4], [9].
* Yếu tố sinh lý
Trực tràng có các hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại tràng chậu hông, như vậy sẽ kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới. Chênh lệch áp suất của phần xa và phần gần của ống hậu môn làm phát sinh một lực đi về hướng trực tràng. Hiện tượng này diễn ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất có thể giữ ở trực tràng một lượng nhỏ chất lỏng và hơi.
* Cảm giác của ống hậu môn trực tràng.
Các thụ thể cảm giác nội tại của ống hậu môn.
Duthie và Gairns đã mô tả chi tiết các đầu tận cùng thần kinh trong ống hậu môn. Các tác giả tìm thấy rất nhiều đầu tận cùng thần kinh liên hệ đến cảm giác đau, cảm giác sờ, cảm giác lạnh, cảm giác căng, cảm giác chà xát. Ngoài ra còn thấy các thụ thể chưa có tên nằm ở ống hậu môn người lớn, phía dưới và cả phía trên đường lược từ 0,5 đến 1,5 cm. Các thụ thể này giúp phân biệt bản chất của phân. Trực tràng không nhận biết được cảm giác nào khác ngoài cảm giác căng.
Hình 1.5. Đầu mút thần kinh cảm giác của ống hậu môn [4]
* Yếu tố cơ thắt
Giải thích được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của hậu môn là vùng áp suất cao trong ống hậu môn lúc nghỉ (25-120mmHg) tạo một rào cản hiệu quả chống lại áp suất trong trực tràng (5-20mmHg). Trương lực lúc nghỉ là do cơ thắt trong và cơ thắt ngoài tạo ra. Quá điện ký cơ, Duthie cho rằng trương lực lúc nghỉ của ống hậu môn bị chi phối bởi cơ thắt ngoài là
15% và cơ thắt trong là 85%. Điều này cũng được chứng minh trong trường hợp cơ thắt ngoài bị liệt thì áp suất lúc nghỉ cũng không thay đổi mấy.
Floyd vàWalls đã chứng minh có hoạt động kích thích liên tục của cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn lúc nghỉ và ngay cả lúc ngủ. Parks và cộng sự cho thấy trương lực này thường xuyên dao động nhằm đặt đạt cân bằng khi thay đổi tư thế. Mặc dù vậy, các cơ này chỉ có thể co thắt tự ý trong vòng 40 đến 60 giây. Sau đó cả hoạt động điện lẫn áp suất trong ống hậu môn trở về bình thường.
* Hệ thống ba vòng
Một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt ngoài trong hoạt động tự chủ của hậu môn lúc đại tiện đã được Shafilk mô tả bằng khái niệm “hệ thống ba vòng”. Tác giả phân biệt ba vòng:
+ Vòng trên gồm có cơ mu trực tràng và phần sâu của cơ thắt ngoài. + Vòng giữa là phần nông của cơ thắt ngoài.
+ Vòng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài.
Hình 1.6.hệ Hệ thống ba vòng [4]
Có thể làm cho ống hậu môn đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ thống ba vòng. Vòng trên lên trên và ra trước, vòng giữa kéo ngang và ra sau, vòng dưới kéo xuống và ra trước, người ta cho rằng từng vòng riêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của hậu môn đối với phân đặc, còn đối với phân lỏng và hơi thì cần cả ba vòng nguyên vẹn.
Như vậy có nhiều thành phần giải phẫu cùng tham gia vào một loạt quá trình phức tạp tạo ra sự tự chủ của hậu môn. Trong đó vai trò của hệ thống cơ thắt rất quan trọng. Can thiệp phẫu thuật điều trị RHM ít nhiều đều làm tổn g thương các thành phần đó. Vậy nên việc nắm giải phẫu cũng như vai trò chức năng của hệ thống là hết sức cần thiết, điều này có thể giúp giảm thiểu nguy cơ mất tự chủ hậu môn [4].
1.3. Cơ chế sinh bệnh học của RHM
* Thuyết tuyến hậu môn:
Thuyết này cho rằng khi tuyến hậu môn bị viêm nhiễm sẽ hình thành một ổ áp xe nhỏ nằm trong khoang liên cơ thắt. Ổ áp xe này có thể tự tiêu đi hay thoát vào lòong ống hậu môn. Sự viêm nhiễm này tới mức hầu như bệnh nhân không cảm thấy khi các ống tuyến bị tắc do tổ chức xơ hậu quả của quá trình viêm nhiễm sẽ dẫn đến hình thành một ổ áp xe cấp tính. Mủ từ đây lan đi theo các hướng tạo thành đường rò với các hình thái khác nhau.
Parks (1961) Morson và Dawson (1972) đã chứng minh có nhiễm trùng tuyến hậu môn ở 70% số ca RHM và những bằng chứng bệnh sử ở 20% số ca nữa, nâng tỷ lệ qúyquýuy cho nguyên nhân này là 90% [10].
Nguyên nhân thường gặp nhất là E. coli, trực khuẩn lao, tụ càu cầu vàng, Proteus, liên cầu đường ruột.
- RHM là kết quả của những đợt viêm nhiễm tái diễn đối với các tuyến Herrmann_ - Desfosses. Các tuyến nhỏ này được nhà giải phẫu học người pháp Pháp là Herrmann và Desfosses [10] đã mô tả lần đầu giữa cơ thắt trong và lớp dưới niêm mạc tuyến có ống dẫn vào các đáy hốc hậu môn.
Quá trình hình thành RHM được khởi phát bởi hiện tượng viêm hốc HM dẫn tới áp xe hốc hậuâu môn, mủ theo ống tuyến Herrmann Desfosses lan theo các tuyến kể trên, tạo thành viêm và thành các ổ mủ, mới đầu nhỏ sau to dần và
lan theo các đường dẫn của cơ dọc dài phức hợp để tạo thành ổ áp xe (cạnh hậu môn) tức là các lỗ thứ phát hay còn gọi là lỗ ngoài của đường rò theo lý thuyết này bao giờ đường rò có ít nhất là 2 lỗ, nhất là phải có lỗ trong và cột lỗ của phương pháp mổ theo lý thuyết này là ngoài việc khoét bỏ đường rò chính phải thấy cho được trong để phá mở cho nó thông với ống hậu môn.
1.4. Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán tổn thương điều trị rò hậu môn
1.4. 1. Lâm sàng.
Áp xe và rò là 2 giai đoạn của quá trình tiến triển cùng một bệnh lý.
1.4.1.1. Giai đoạn cấp tính (áp xe)
Cơ năng
+ Đau ở vùng hậu môn là triệu chứng chính, đau nhức nhối, liên tục,
lan tới bộ phận sinh dục và thường làm cho bệnh nhân mất ngủ. Đau có thể kèm mót rặn, đái khó, thậm chí gây bí đái.
+ Toàn thân biểu hiện hội chứng nhiễm trùng nhẹ, sốt, có khi sốt cao 39 - 40oC.
Thực thể: Thăm khám vùng HM TT
+ Có thể thấy ở vùng mông, tầng sinh môn một khối phồng lên, đỏ, căng bóng và làm mất nếp nhăn da ở rìa hậu môn. Khối này có thể bị vỡ chảy mủ, dịch ra ngoài.
+ Lỗ hậu môn thường mở và có thể có mủ chảy ra.
+ Sờ nắn vào khối áp xe thường có cảm giác căng và bệnh nhân rất đau. Đối với các ổ áp xe nằm ở hố ngồi trực tràng, sờ nắn thấy một vùng căng đau bất thường.
+ Thăm HM TT: Có thể nhận biết được lỗ trong dưới dạng một nốt nhỏ nằm ở hốc hậu môn, lồi lên hoặc lõm xuống đau chói khi ấn ngón tay vào. Trong trường hợp trong khoang liên cơ thắt sẽ sờ thấy một khối căng, đau đẩy lồi vào lòng trực tràng.
+ Dùng ống soi hậu môn cứng ít khi thực hiện được vì bệnh nhân đau, có thể thấy lỗ nguyên phát viêm, chảy mủ.
1.4.1.2. Giai đoạn rò.
Bệnh nhân thường đến viện vì một lỗ rò chảy dịch, mủ từng đợt ở cạnh hậu môn đã mổ nhiều lần những không khỏi.
- Thăm khám vùng HM TT
+ Nhìn thấy một lỗ rò đang chảy dịch, mủ, nằm ở vùng da lành hoặc trên sẹo mổ cũ cạnh hậu môn, có thể thấy một hoặc nhiều lỗ ngoài. Nếu có 2 lỗ ngoài nằm 2 bên đường giữa thì cần chẩn đoán phân biệt với rò móng ngựa, rò két hay là bệnh Verneuil.
+ Sờơ nắn có thể thấy một đường xơ cứng dưới da hướng về phía hậu môn. Đó là một gợi ý về vị trí của lỗ nguyên phát ở hốhóc hậu môn tương ứng.
1.4.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:
Mặc dù chẩn đoán RHM chủ yếu dựa vào lâm sànng nhưng các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh có vai trò không nhỏ trong các trường hợp RHM khó, giúp phân loại đường rò chính, các ổ áp xe các nhánh, ngóc ngách túi cùng cũng như xác định lỗ trong với độ chính xác cao, nhất là những tổn thương nằm trên cơ nâng HM, từ đó giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch điều trị triệt để đường rò, chủ động hơn trong phẫu thuật tránh bỏ sót tổn thương xét nghiệm vi sinh rất hữu ích trong những trường hợp có ổ áp xe lan rộng nhiều
mủ giúp chỉ định sử dụng kháng sinh đúng đắn và hợp lý, xét nghiệm giải phẫu bệnh vi thể đường rò giúp ích trong những chẩn đoán phân biệt, nhất là trường hợp rò do lao rất hay gặp nếu không điều trị lao không bao giờ khỏi.
1.4.2.1. Chụp đường rò cản quang với lipiodol
Qua lỗ ngoài luồn vào đường rò một cateter nhỏ, đẩy nhẹ cateter cho tới khi không đẩy được nữa. Bơm thuốc cản quang vào đường rò, nếu bơm nặng tay thuốc không vào được đường rò thì rút bớt cateter ra một đoạn ngắn vài milimet rồi bơm tiếp. Chụp phim tư thế thẳng và nghiêng. Trên phim chụp có thể đánh giá những điểm sau:
Đường rò có thể thông vào lòng hậu môn không thể hiện bằng hình ảnh