ở tư thế phụ khoa , kẻ một đường ngang đi qua lỗ hậu môn. Trong loại rò mà lỗ ngoài nằm ở trước đường ngang thì đường rò theo đường nan hoa xe đi thẳng vào đường lược . Trong loại rò mà lỗ ngoài nằm dưới dươi đường ngang thì lỗ trong nằm ở 6h [4]. Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [32] định luật Ggoodsall đúng 94%, của Lương Vĩnh Linh [2] 91.,1%.
1.4.4.2. Phân loại theo hình thái lâm sàng.
- Rò đơn thuần: là khi chỉ có một lỗ trong, một lỗ ngoài và một đườngrò nối lỗ trong với lỗ ngoài. rò nối lỗ trong với lỗ ngoài.
- Rò phức tạp: ngược lại, đường đi cong queo, gấp khúc, có nhiều nhánh, nhiều ngóc ngách, có chỗ chít hẹp, có chỗ phồng to tạo thành những ổ áp xe.
- Rò móng ngựa: ổ áp xe lan tỏa từ một bên hố ngồi trực tràng sang hố ngồi trực tràng bên đối diện theo các rễ nhánh của dải cơ dọc dài phức hợp ôm quanh thành HM TT (khoang Courtney), (hiện tượng thông sang bên đối diện có khi bị bỏ qua không phát hiện được vì một bên ổ áp xe chưa vỡ ra ngoài da).
- Rò xuyên cơ nâng hậu môn và cân chậu trên tạo thành hai ổ áp xe thông với nhau: một ở hố ngồi trực tràng, một ở khoang chậu trực tràng.
- Rò kẹp: là loại rò có các lỗ ngoài thông với các lỗ trong bằng những đường rò độc lập.
- Rò chữ Y: là loại rò xuyên cơ thắt hoặc trên cơ thắt kết hợp với một đường rò kéo dài lên phía trên ở trong khoang cơ thắt.
1.5. Điều trị
1.5.1. Điều trị áp xe hậu môn.
Tất cả các áp xe hậu môn đã chẩn đoán điều phải được coi là một cấp cứu ngoại khoa. Khi thấy các dấu hiệu sưng, nóng đỏ, đau và đặc biệt là hiện tượng mềm, căng, thì đó là những triệu chứng muộn, phải rạch dẫn lưu ngay nếu không áp xe sẽ phát triển và phá hủy các cấu trúc sâu phía trong, tiên lượng sẽ rất nặng. Nếu chỉ sử dụng kháng sinh đơn thuần các triệu chứng có thể dịu bớt nhưng ổ áp xe sẽ phát triển âm thầm và tạo ra những đường rò ngóc ngách phức tạp [5],[14],[15],[16],[17].
Chọn đường rạch đúng vị trí căng phồng nhất, rạch từ lớp nông đến sâu, không nên chọc thăm dò, nguy hiểm. Đường rạch phải đủ rộng, dùng ngón tay ấn tách phá hủy các vách ngăn của ổ áp xe. Không bao giờ được dùng các dụng cụ pince, que thăm dò vì có nguy cơ tạo ra đường rò giả, thậm chí làm thủng trực tràng hoặc rạch thủng lớp cơ nâng hậu môn.
Việc mở thông ổ áp xe với ống hậu môn có thể làm ngay sau khi rạch dẫn lưu hoặc để mổ thì hai.
1.5.2. Các phương pháp điều trị RHM
* Phẫu thuật
* Phương pháp hàn keo sinh học * Nút bằng vật liệu tổng hợp. * Sóng cao tần
* Tế bào gốc.
Nguyên tắc phẫu thuật RHM: có hai nguyên tắc chính
- Phải tìm và xử lý được lỗ trong (mới tránh được tái phát).
- Bảo toàn được chức năng tự chủ của ống hậu môn.
1.5.2.1. Phương pháp phẫu thuật mở ngỏ
Rạch banh đường theo một chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài hay theo
hướng từ trong ra thì ống hậu môn được mở một phần ra phía tầng sinh môn. Mở ngỏ nghĩa là phải cắt cơ thắt để xử lý lỗ nguyên phát, sẽ giải quyết được vấn đề tái phát. Nhiều tác giả cho rằng khi cắt cơ thắt việc dẫn lưu tốt hơn và do việc giảm tạm thời chức năng cơ thắt nên vết thương được yên tĩnh tạo điều kiện liền sẹo từ đáy lên.
1.5.2.2. Phẫu thuật bằng đường trong hậu môn
- Mở cơ thắt trong, nạo và dẫn lưu ổ áp xe cơ thắt và khoét bỏ đường
rò ngoài (Parks 1961, Eisenhammer 1961).
Đường rò hậu môn Trực tràng Phương pháp phẫu thật mở ngỏ (lay-open) Phương pháp khoét đường rò (Parks) Hình 1.12. Đường rò sau PT mở ngỏ [7] Cơ thắt ngoài
1.5.2.3. Phương pháp thắt rò :phương pháp Seton
- Là một phương pháp có lịch sử lâu đời, đến nay đã có nhiều cải tiến về kỹ thuật. Thay vì thắt đường rò bao gồm cả da và phần mềm gây đau đớn cho bệnh nhân Gabrien W. B (1936-1949), Eisenhammer (1956) đề nghị thắt riêng cơ thắt. Vật liệu dùng để thắt cũng rất đa dạng, Pennington J. R (1925), Tom D. S (1958), Novarm (1958) thắt bằng dây cao su. Lockhart J. P (1930) đề nghị không thắt mà đeo vào đó một vật nặng vừa phải. Hoặc luồn 7 sợi chỉ nylon sau đó thắt dẫn một ngày một sợi (Bacon,Turell, Arnous và nhiều tác giả khác).
Theo một số tác giả phương pháp này có nhược điểm đường rò không được mở toang, dẫn lưu dịch không được tốt, việc kiểm soát sự đầy sẹo từ đáy lên khó khăn và tỷ lệ tái phát còn cao. Tuy vậy đây là phương pháp hữu dụng trong trường hợp rò trên cơ thắt, rò xuyên cơ thắt cao, rò ngoài cơ thắt những đường rò phức tạp khác [4], [5], [14], [20], [21], [22], [35], [36].
Hình 1.13. Cắt cơ thắt từ từ bằng dây chun [23] (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.5.2.4. Phương pháp chuyển vạt
Là phẫu thuật cắt bỏ một phần đường rò. Sau đó chuyển vạt để che lỗ trong. Được Noble GH sử dụng lần đầu vào năm 1902, Laird (1948) sử dụng vạt toàn thể gồm niêm mạc, và một phần lớp cơ vòng. Aguilar PS (1985) mô
tả sử dụng vạt chỉ dùng lớp niêm mạc, phẫu thuật chuyển vạt đến nay đã được áp dụng khá rộng rãi và đã trở thành trong những lựa chọn để điều trị những đường rò cao.
Vật liệu vạt có thể sử dụng là: + Vạt toàn thể
+ Vvạt niêm mạc (mucosal advancement flap)
+ Vạt trực tràng một phần hay toàn bộ (retal wall advancement flap) + Vạt biểu mô ống hậu môn (anocutaneous advancement flap)
Một số tác giả sử dụng phương pháp đóng trực tiếp lỗ trong (direct closure) bằng hai lớp, lớp cơ và lớp niêm mạc. Ưu điểm của phương pháp có thể sử dụng cho các trường hợp rò cao, rò ít xâm hại tới hệ thống cơ thắt nên tỷ lệ biến chứng mất tự chủ hậu môn là rất thấp thời gian lành sẹo ngắn [24], [25], [26], [27].
Hình 1.14. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U
1.5.2.5. Cắt đường rò, cắt cơ thắt và khâu phục hồi cơ thắt
Phương pháp này được áp dụng cho loại rò ngoài cơ thắt. Có thể cắt toàn bộ đường rò cùng cơ thắt thành một khối, khâu lại toàn bộ vết mổ hay chỉ khâu cơ thắt hoặc khâu cơ thắt thì 2. Phẫu thuật này có ưu điểm không gây yếu cơ thắt (về mắt lý thuyết) không gây biến dạng hậu môn, vết mổ liên sẹo
nhanh, thời gian nằm viện ngắn. Tuy nhiên phương pháp chỉ thực hiện khi đường rò thẳng, ít nhánh nhanh, không có mủ. Khi có mủ đường khâu sẽ bung ra và nguy cơ suy yếu cơ thắt xuất hiện.
1.6. Tình hình chẩn đoán và điều trị rò hậu môn trên thế giới và Việt Nam.
1.6.1. Một số công trình RHM đã được nghiên cứu trên thế giới
Bệnh RHM đã được biết đến và được miêu tả trong các y văn thời Ai Cấp Cập cổ, thời Hypocrat. Đến nay đã có nhiều tài liệu viết về căn bệnh này. John Ardence (1376) [37] đã có một báo cáo tỷ mỉ mô tả bệnh và phương pháp điều trị, các tài liệu của ông đã được Dancy Power (1910) trích dẫn, Chiari (1978) là người đầu tiên mô tả các tuyến hậu môn. Sau đó hai nhà giải phẫu người Pháp là Herrmann và Desfosses 1880 đã mô tả chi tiết hơn về các tuyến nay. Trên cơ sở đó các ông đề ra giả thuyết cho rằng nhiễm trùng các tuyến hậu môn có thể khởi nguồn dẫn đến áp xe và RHM. Quan niệm này đã được nhắc lại nhiều lần đặc biệt là công trình của Lockhart-Mummery (1929), Gordon và Rebell (1943). Eisenhammers (1956) cho rằng hầu hết áp xe và RHM đều do nhiễm trùng các tuyến hậu môn nằm khoang liên cơ thắt. Hơn nữa ông cho rằng hầu hết các RHM nên được phẫu thuật bằng đường trong hậu môn bằng cách mở cơ thắt trong và như vậy có thể bộc lộ các ổ áp xe trong khoang liên cơ thắt.
- Phân loại RHM sớm nhất được đưa ra bởi Milligan và Morgan (1934). , Căn cứ vào mối liên quan của đường rò với cơ thắt ngoài các ông chia ra đường rò thấp và đường rò cao [7].
- Các phân loại RHM được đúc kết qua các công trình của Steltzner (1959). Thompson (1962), Parks (1961) và (1976), Gordon (1984) đã có vài vai trò rất lớn trong mô tả, điều trị và nghiên cứu RHM.
- Những nghiên cứu về CHT đường rò đầu tiên được công bố từ năm 1989 [28d], những giá trị thật sự của nó sau những báo cáo của Lunniss và cộng sự vào năm 1992.
Tác giả Lunniss và cộng sự [28] đã ghi hình CHT cho 16 bệnh nhân. Nghiên cứu so sánh phân loại RHM trên hình CHT với phân loại thăm khám lâm sàng sau khi vô cảm cho bệnh nhân cho thấy CHT đã chẩn đoán đúng trong 14 trường hợp 88%. Hai trường hợp hình ảnh CHT ghi nhận có tổn thương nhưng thăm khám lâm sàng sau khi vô cảm cho bệnh nhân cho kết quả bình thường thì vài tháng sau đó xác định có đường rò tại vị trí mà lúc đầu biểu hiện trên hình CHT. Từ kết quả khả quan này. , Các các tác giả đi đến kết luận CHT chính xác nhất trong việc xác định sự hiện diện và đường đi của RHM. Nhiều nghiên cứu tiếp theo đã tiến hành để xác định kết luận đó và cung cấp thêm nhiều thông tin chi tiết hơn về bệnh lý RHM.
Tác giả Spencer và cộng sự [29] đã phân loại độc lập 37 bệnh nhân với RHM đơn giản hoặc phức tạp dựa trên hình ảnh CHT có giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm ứng với 73% và 87%. So với thăm khám lâm sàng sau khi vô cảm bệnh nhân là 57% và 64%. Rõ ràng hình ảnh CHT có giá trị xác định những dấu hiệu có thể gây tái phát.
Tác giả Beets - tan và cộng sự [30] đã mở rộng giả thuyết này bằng nghiên cứu hiệu quả điều trị của CHT được PT. Những phát hiện trên CHT ở 56 bệnh nhân được tiết lộ cho phẫu thuật viên sau khi họ đã hoàn thành thăm khám lâm sàng sau khi vô cảm cho bệnh nhân. CHT cung cấp thêm thông tin quan trọng mà cần phải PT rộng hơn trong 12 trường hợp (21%) chủ yếu ở BN rò tái phát hoặc trên nền bệnh Crohn. CHT còn có giá trị cao trong việc xác định lỗ trong với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt 96% và 90%.
Tác giả Buchanan và cộng sự [31] đã đưa ra giả thuyết rằng lợi ích của CHT trước PT ảnh hưởng đến kết quả điều trị biểu hiện rõ nhất ở những BN rò tái phát. Các BN này thường có nhiễm trùng kín đáo và khó đánh giá trên thăm khám lâm sàng, khi thực hiện thăm khám lâm sàng sau khi vô cảm cho BN, Buchanan và cộng sự cung cấp phẫu thuật viên những phát hiện CHT trên 71 BN rò hậu môn tái phát, việc có cần PT mở rộng thêm hay không là do quyết định của PTV kết quả nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ tái phát chỉ 16% đối với những PTV tiến hành PT mở rộng thêm nếu hình ảnh CHT cho thấythầy có tổn thương bị bỏ sót qua thăm khám lâm sàng sau khi vô cảm cho bệnh nhân, trong khi đó tỉ lệ tái phát này là 52% (16 BN) nếu PTV bỏ qua kết quả CHT, trong tất cả 16 trường hợp này CHT ban đầu đã đánh giá đúng tổn thương. Cũng sử dụng cùng một phương pháp như vậy. Buchanan và cộng sự đã nghiên cứu kết quả CHT trước PT dựa trên kết quả sau PT cùng những BN ban đầu phát hiện RHM, kết quả phẫu thuật cho thấy phương pháp phẫu thuật đã thay đổi 10% trong nhóm này.
1.6.2. Một số công trình nghiên cứu về RHM ở Việt Nam
- Năm 1988,Trịnh Hồng Sơn đã công bố kết quả 258 trường hợp phẫu thuật RHM tại Bệnh viện Việt Đức (1978-1987) với tỉ lệ về tái phát là 28%. Trong một báo cáo khác, tác giả đã đưa ra cách giải quyết lỗ nguyên phát và chọn đường rạch trong phẫu thuật RHM [32].
- Năm 1994 Nguyễn Văn Sai nghiên cứu 40 bệnh nhân phẫu thuật RHM tại Bệnh Viện đa khoa tỉnh Thái Bbình trong thời gian 1/1990-12/1993 [33].
- Năm 1998 Llương Vĩnh Linh báo cáo kết quả phẫu thuật 51 bệnh nhân bằng phương pháp phẫu thuật mở ngỏ [2].
- Năm 1999 tác giả Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, Đỗ Đức Vân công bố kết quả chẩn đoán và điều trị RHM hình móng ngựa trên 21 bệnh nhân [21].
- Năm 2007, Nguyễn Sơn Hà kết quả nghiên cứu 239 bệnh nhân được phẫu thuật RHM tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian 1/2003-10/2010 [9].
- Năm 2019, Lê Thị Diễm kết quả nghiên cứu 37 bệnh nhân với 39 lượt chụp CHT tại Đại Học học y Y Dược TP. HCM trong thời gian 5/2007- 7/2009 [18].
- Năm 2011, Tăng Huy Cường kết quả nghiên cứu 226 bệnh nhân được phẫu thuật lại tại Bệnh viện Việt Đức trong năm 2009 - 2010 [19]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Năm 1996 cũng các tác giả trên thông báo về phương pháp phẫu thuật RHM kép trên 4 trường hợp. Qua nghiên cứu các tài liệu trong và ngoài nước chúng tôi thấy rằng RHM là bệnh khá phổ biến, bệnh đã được biết đến và điều trị từ hàng ngàn năm nay. Từ đó đến nay sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, cách phân loại và phương pháp điều trị đã đạt được thành tựu rất lớn, song để giảm tái phát mà vẫn bảo toàn chức năng cơ thắt cũng như sự toàn vẹn về cấu trúc ống HM TT thì vẫn còn cần tiếp tục nghiên cứu.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
_- Bệnh nhân được xác định chẩn đoán lâm sàng là rò hậu môn. _- Được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện đĐại học yY Hà Nội.
_- Có đầy đủ thông tin trước phẫu thuật , cách thức phẫu thuật theo dõi và đánh giá kết quả sau phẫu thuật. bệnh nhân được chẩn đoán RHM, sau đó được phẫu thuật điều trị đường rò tại BV Đại Học Y Hà Nội trong thời gian từ 28/8/2008-12/2013.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những bệnh nhân không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin.
- Bệnh nhân RHM thứ phát do bệnh khác: như áp xe tiền liệt tuyến, viêm xương chậu, ung thư,……
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu
2.2.1. Cỡ mẫu: tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cưucứu.
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, trong thời gian từ 28/8/2008 - 12/2013.
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu
- Xác định tiêu chuẩn chọn bệnh án
- Thu thập hồ sơ bệnh án: mã hồ sơ (…. ) RHM
- Lựa chọn các bệnh án phù hợp => bệnh án nghiên cứu - Xử lý số liệu
- Kết quả, bàn luận
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm chung
- Tuổi: <15 tuổi, 15 – 70 tuổi, > 70 tuổi - Giới tính: Nam, Nữ
- Nghề nghiệp - Lý do vào viện
- Thời gian mắc bệnh (tháng) - Tiền sử mổ rò hậu môn
2.3.2. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng và toàn thân:
+ Chảy dịch, chảy mủ cạnh hậu môn + Đau ở vùng hậu môn tầng sinh môn + Sốt
Triệu chứng thực thể:
+ Khối áp xe (quan sát thấy ở vùng mông. Tầng sinh môn hay thăm trực tràng)
+ Lỗ ngoài: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
∗ Vị trí lỗ ngoài (bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa tư thế sản khoa, mô tả vị trí lỗ ngoài theo giờ của mặt kính đồng hồ):).
∗ Số lỗ ngoài.
∗ Khoảngoang cáchạnh từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn (cm). + Lỗ trong:
∗ Vị trí lỗ trong;. ∗ Số lượng lỗ trong.
+ Mối quan hệ giữ lỗ ngoài và lỗ trong so với định luật Goodsall.
2.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng
+ Giải phẫu bệnh vi thể đường rò. - Các xét thăm dò nghiệmchẩn đoán hình ảnh
Ghi nhận tất cả các phương pháp chẩn đoánoàn hình ảnh mà bệnh nhân được sử dụng, số bệnh nhân được làm và không được làm. Nếu bệnh nhân