Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh nội soi phế quản của lao nội phế quản

Hai nguyên nhân chính dẫn tới việc bệnh chỉ được phát hiện ra khi bệnh nhân đến khám trong tình trạng nguy kịch là: bệnh có triệu chứng lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên X – quang phổi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm có tỉ lệ mắc và tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng trên thế giới, đặc biệt tại các nước đang phát triển Bệnh lao do vi

khuẩn lao - Mycobacterium tuberculosis gây nên.Vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể

chủ yếu qua đường hô hấp do hít phải những hạt nhỏ trong không khí có chứa vi khuẩn lao Sau khi vào cơ thể, vi khuẩn lao khu trú ở nhu mô phổi là chính (85-90% lao phát triển ở phổi) [1], còn lại có thể gây lao màng não, xương khớp, hạch, thận, ruột, da, sinh dục

Theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2009, thế giới có khoảng 9,4 triệu người mắc lao, 5.780.714 người bệnh lao mới hay tái phát (trong đó lao phổi có AFB đờm dương tính là 57%) và khoảng 1,3 triệu người chết vì bệnh lao Tại Việt Nam, trong năm

2009 có khoảng 180.000 người mắc lao và có khoảng 32000 người chết vì bệnh lao [2]

Lao nội phế quản do vi khuẩn lao gây ra, bệnh được hình thành khi vi khuẩn lao có trong đờm bị ứ đọng, xâm nhập trực tiếp vào niêm mạc phế quản hoặc vi khuẩn lao từ nơi khác theo đường bạch huyết đến khu trú tại phế quản

Lao nội phế quản là một thể của bệnh lao, biểu hiện tình trạng viêm đặc hiệu

ở phế quản do vi khuẩn lao: tổn thương sùi loét, rò hạch trung thất vào khí phế quản Chẩn đoán xác định bằng nội soi phế quản sinh thiết có tổn thương lao điển hình

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy lao nội phế quản xuất hiện ở 10 - 40%

số bệnh nhân lao phổi, ngoài ra 10 – 20% lao nội phế quản không có lao phổi đi kèm Hơn 90% số bệnh nhân lao nội phế quản có hẹp phế quản ở các mức độ khác nhau, trầm trọng hơn là xẹp phổi do tắc phế quản Những biến chứng này sẽ dẫn tới khí phế thũng, giãn phế quản, xẹp phổi suy hô hấp Dù gây ra những biến chứng gây ảnh hưởng nặng nề tới sức khỏe và chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân song hiện nay ở nước ta bệnh lao trong đó có LNPQ vẫn còn bị bỏ sót chẩn đoán

Lao nội phế quản hiện nay vẫn là vấn đề sức khỏe cần phải được quan tâm Nhiều trường hợp bệnh nhân đến với triệu chứng khó thở, suy hô hấp, soi phế quản phát hiện có tổn thương phế quản nặng nề do lao: xoắn vặn phế quản, loét thủng, chít hẹp Hai nguyên nhân chính dẫn tới việc bệnh chỉ được phát hiện ra khi bệnh nhân đến khám trong tình trạng nguy kịch là: bệnh có triệu chứng lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên X – quang phổi chuẩn không đặc hiệu Bệnh thường bị chẩn đoán nhầm với bệnh phổi khác: hen phế quản hay ung thư phổi; chẩn đoán xác định lao nội phế quản thường bị trì hoãn, nội soi phế quản xác định tổn thương lao không được thực hiện thường quy ở các bệnh nhân lao phổi

Tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong những năm gần đây, chúng tôi nhận thấy có một số trường hợp lao phổi vào điều trị Qua nội soi phế quản, sinh thiết, xét nghiệm tìm vi khuẩn lao đã phát hiện được một số trường hợp có lao nội phế quản

Từ những quan sát nói trên, chúng tôi nhận thấy việc phát hiện sớm lao nội phế quản để điều trị kịp thời trước khi xuất hiện sự xơ hoá, chít hẹp, xoắn vặn, tắc phế quản là rất quan trọng nhằm phòng tránh những biến chứng nguy hiểm Vì vậy, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh nội soi phế quản của lao nội phế quản”

Với hai mục tiêu:

1.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao nội phế quản 2.Nghiên cứu hình ảnh nội soi phế quản của bệnh nhân lao nội phế quản

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về bệnh lao nội phế quản

1.1.1 Bệnh sinh lao nội phế quản

Hiện nay cơ chế bệnh sinh của lao nội phế quản vẫn chưa thực sự rõ ràng Năm

1945, thông qua nghiên cứu của mình Meissener đã chứng minh rằng có sự tổn thương cả lớp niêm mạc và dưới niêm mạc ở tất cả các bệnh nhân LNPQ Tác giả đưa

ra giả thuyết rằng LNPQ hình thành do sự xâm nhập trực tiếp của vi khuẩn lao vào cây khí phế quản từ những ổ tổn thương tại nhu mô [3]

Năm 1988, Chang và các cộng sự cũng nghiên cứu và đưa ra nhận định rằng tổn thương trong lòng phế quản có liên quan tới hạch lao trong trung thất, ngoài thành khí phế quản Tổn thương nội soi phế quản ghi nhận có một số trường hợp có hiện tượng hạch lao rò vào trong lòng khí phế quản [4] Baran và cộng sự năm 1996 cũng đưa ra nhận định tương tự [5]

Cho tới nay, có năm giả thuyết về cơ chế sinh bệnh của lao nội phế quản được đưa ra :

- Sự thâm nhiễm trực tiếp từ ổ tổn thương tại nhu mô phổi vào khí phế quản

- Sự xâm nhập của vi khuẩn lao vào niêm mạc khí phế quản từ đờm

- Sự lan rộng của vi khuẩn lao theo đường máu

- Sự lan rộng của vi khuẩn lao theo đường bạch huyết

- Các hạch lao ăn mòn và rò vào lòng khí phế quản

Trong đó tổn thương thâm nhiễm từ nhu mô, hang lao và rò hạch lao vào lòng khí phế quản được quan sát thấy trong đa số các nghiên cứu Sự lan rộng của vi khuẩn lao theo đường máu và đường bạch huyết là ít phổ biến

Năm 2007, Kim và các cộng sự chỉ ra sự liên quan giữa sự tăng của gamma TGF (Transforming growth factor) và beta TGF trong dịch rửa phế quản của bệnh nhân LNPQ và cơ chế bệnh sinh của bệnh Nồng độ thấp TGF gamma và sự tăng của

beta TGF trong huyết thanh sau điều trị gợi ý tình trạng phát triển của hẹp phế quản trong suốt quá trình diễn biến của bệnh [6]

1.1.2 Tình hình bệnh lao nội phế quản hiện nay

1.1.2.1 Tình hình bệnh lao nội phế quản trên thế giới

Lao nội phế quản theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, đã từng là căn bệnh phổ biến trước khi có những tiến bộ vượt bậc trong điều trị lao Tỉ lệ LNPQ được phát hiện trong số giải phẫu tử thi người bị bệnh lao xấp xỉ 40% tại thời điểm trước khi xuất hiện các hoá trị liệu chống lao Khi có những phương pháp điều trị lao hiệu quả, LNPQ chỉ chiếm khoảng 10% số trường hợp lao phổi [7]

Năm 1698, Richard Morten là người đầu tiên mô tả về LNPQ Từ đó, căn bệnh này vẫn ít được quan tâm Phần lớn các chẩn đoán xác định đều thực hiện trên

Theo nghiên cứu năm 2011 của Xue Q và cộng sự, lao nội phế quản có tỷ lệ ngày càng tăng trong những năm gần đây Lao nội phế quản thường gây tổn thương tại thành phế quản và dẫn đến hẹp lòng phế quản [10]

Đến nay, tỉ lệ LNPQ được báo cáo ở khoảng 20%, xảy ra phổ biến ở phụ nữ trẻ [11], [12] Sự phát triển của hoá trị liệu chống lao làm giảm đáng kể tỉ lệ LNPQ

1.1.2.2 Tình hình bệnh lao nội phế quản ở Việt Nam

Việt Nam được đánh giá là nước có tỉ lệ mắc lao đứng thứ 12 trong tổng số 22 nước có tỉ lệ mắc lao cao nhất thế giới với 44% dân số nhiễm lao

Hiện cũng đã có một vài nghiên cứu về LNPQ Nghiên cứu của Nguyễn Chi Lăng năm 1998 cho thấy bệnh chủ yếu ở người trẻ tuổi Triệu chứng ho là chính (chiếm 43,8%), điều trị bằng kháng sinh và thuốc ho thông thường không khỏi Tổn thương chủ yếu quan sát thấy qua nội soi phế quản ống mềm là thâm nhiễm niêm mạc gây hẹp phế quản (77,52%) [13] Nghiên cứu của Nguyễn Đình Duy năm 2009 trên

25 bệnh nhân LNPQ, cho thấy: đa số bệnh nhân là nữ (72%), tuổi trung bình là 37 và kết quả nội soi phế quản hình ảnh loét hoại tử là chủ yếu [14]

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng thường gặp

LNPQ có biểu hiện lâm sàng rất phong phú, song các triệu chứng không đặc hiệu Vì vậy LNPQ dễ bị chẩn đoán nhầm với những bệnh phổi khác phổ biến hơn như hen phế quản, viêm phổi hay ung thư phổi…[15], [16]

1.1.3.1 Triệu chứng cơ năng

Ho là triệu chứng phổ biến với các bệnh nhân LNPQ ở giai đoạn mới bị bệnh

và trong quá trình bị bệnh, chiếm khoảng 71% đến 100% số trường hợp [14], [17]

Ho ra máu có thể có nhưng ít gặp hơn, ở bệnh nhân LNPQ khoảng 19,7% đến 25% [17], thường là ho ra máu số lượng ít, máu lẫn với đờm

Đau ngực xuất hiện ở 15% bệnh nhân LNPQ [17]

Khó thở xuất hiện do các tổn thương lao gây bít tắc lòng phế quản dẫn tới cản trở thông khí dẫn tới xẹp phổi, gặp với tỉ lệ từ 10% đến 15% hoặc khó thở do các hạch lao gây chèn ép khí phế quản Khó thở có thể biểu hiện cấp tính nên dễ nhầm lẫn với những nguyên nhân gây khó thở khác như viêm phổi, hen phế quản, cũng có thể diễn biến một cách từ từ tăng dần giống như trong ung thư phổi [7]

Ngoài ra, có một số trường hợp LNPQ không có triệu chứng trên lâm sàng Số này chiếm khoảng từ 2,6% đến 24% [17], hay gặp ở giai đoạn đầu của bệnh

1.1.3.2 Triệu chứng toàn thân

Trong quá trình mắc bệnh lao, tình trạng toàn thân của bệnh nhân thường bị ảnh hưởng Các triệu chứng toàn thân bao gồm:

- Tình trạng nhiễm trùng thường gặp ở giai đoạn đầu và trong của quá trình tiến triển của bệnh, thường là biểu hiện tình trạng nhiễm trùng mạn tính Điển hình là sốt nhẹ, tăng dần về chiều tối và thường kéo dài, tỉ lệ gặp từ 24% đến 50% số trường hợp [17]

- Tình trạng nhiễm độc mạn tính do lao với các biểu hiện mệt mỏi, kém ăn, gầy sút cân chiếm 2,6% đến 5,1% [17] Tuy nhiên, các triệu chứng này ở bệnh nhân LNPQ thường không nổi bật

Một số ít bệnh nhân không biểu hiện hoặc triệu chứng toàn thân rất kín đáo

1.1.3.3 Triệu chứng thực thể

LNPQ không có triệu chứng đặc hiệu Khi thăm khám lâm sàng có thể phát hiện được những triệu chứng bất thường tại phổi ở 66,6% số trường hợp [18] Những dấu hiệu thường gặp là rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy Tiếng ran rít biểu hiện tình trạng hẹp lòng phế quản được phát hiện thấy ở từ 3% đến 15% số bệnh nhân[17], [19] Vì vậy, khi thăm khám thấy có tiếng ran rít xuất hiện thường xuyên và cố định tại một vị trí ở phổi trên bệnh cảnh lâm sàng nghi lao cần phải nghĩ tới LNPQ Ngoài

ra, theo nghiên cứu của Lee và các cộng sự có khoảng 25% đến 35% số bệnh nhân LNPQ có tình trạng xẹp phổi, một hậu quả của các tổn thương lao gây bít tắc, chít hẹp lòng khí phế quản [20]

Tóm lại, những triệu chứng lâm sàng nêu trên được xem là những triệu chứng nghi LNPQ Giá trị chẩn đoán của các triệu chứng lâm sàng càng nhiều khi có nhiều loại triệu chứng cùng xuất hiện

1.1.4 Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

1.1.4.1 X – quang phổi chuẩn

Trên phim X – quang phổi ta có thế thấy những hình ảnh đặc trưng của bệnh phế quản như dày thành phế quản, hẹp phế quản, giãn sau hẹp phế quản, xẹp phổi (28% đến 49%) Bên cạnh đó còn có các triệu chứng X – quang của lao phổi cổ điển

như hình ảnh hang lao, các nốt mờ rải rác, thâm nhiễm, tràn dịch màng phổi (5,3%), tràn khí màng phổi, hạch trung thất to Vị trí thường gặp là ở vùng đỉnh phổi, thượng đòn Những triệu chứng bất thường trên phim X – quang phổi thấy ở 40% đến 62,5%

để làm chẩn đoán mô bệnh học giúp chẩn đoán xác định bệnh Các hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT thấy ở 93% đến 100% trường hợp LNPQ [12]

Trên phim chụp CLVT, ta có thể thấy những tổn thương dạng nốt mờ cạnh phế quản với kích thước khác nhau, đôi khi tập trung thành từng đám, hình ảnh của hạch trung thất to Ngoài ra còn những hình ảnh tổn thương khác như hẹp phế quản từng đoạn với thành phế quản dày (41% đến 43%), tắc lòng phế quản hoàn toàn (32%), tắc nghẽn phế quản do hạch gần kề đè ép lên (23% đến 50%) [20] Theo nghiên cứu của Moon và các cộng sự, sự có mặt của các hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT phụ thuộc vào từng giai đoạn của bệnh: trong giai đoạn tiến triển thường ít thấy hình ảnh dày thành, xơ dính, chít hẹp lòng phế quản, cũng có những trường hợp không thấy tổn thương trên phim CLVT

1.1.4.3 Nội soi phế quản

Hình ảnh tổn thương trong LNPQ qua soi phế quản được phân thành 7 type:

- Giả mạc: là hình ảnh niêm mạc phế quản được bao phủ bởi lớp chất mủ viêm màu trắng ngà

- Phù nề, xung huyết: trong thể này, lòng phế quản thường bị thu hẹp do sự phù

nề niêm mạc trầm trọng kèm theo xung huyết Tuy nhiên, tổn thương không hề có giả mạc hay xơ hẹp (48% số bệnh nhân LNPQ) [24]

- Xơ, chít hẹp: lòng phế quản bị thu hẹp do xơ, do co kéo, biến dạng méo mó Trong một số trường hợp, phế quản bị chít hẹp tới mức trở nên bít tắc hoàn toàn

không thể tiếp tục đưa ống soi qua được vị trí tổn thương (16% theo Nguyễn Đình Duy) [14]

- U sùi: tổn thương được mô tả là một khối trong lòng phế quản bề mặt hoại tử và bít gần toàn bộ lòng phế quản Thể này trong LNPQ thường bị chẩn đoán nhầm với ung thư phổi bởi hình ảnh nội soi và trên phim CLVT giống với tổn thương gợi ý ung thư

- U hạt: giống như hạt gạo rải rác nằm dưới niêm mạc phế quản, biểu hiện một tình trạng viêm nhiễm nghiêm trọng (24% đến 36,1% ) [14], [17]

- Loét ở niêm mạc phế quản: xuất hiện ở 40% số trường hợp theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Duy và 24,1% theo Jin và cộng sự

- Thể không điển hình: trong thể này chỉ thấy hình ảnh phù nề nhẹ hoặc xung huyết niêm mạc phế quản

Để khẳng định chẩn đoán cần thực hiện sinh thiết qua NSPQ tại vị trí tổn thương để làm xét nghiệm mô bệnh học

Các tổn thương sớm được phát hiện qua NSPQ bao gồm: nốt đỏ, u hạt dưới niêm mạc và loét nông Những hình ảnh tổn thương gợi ý sự phát triển tăng thêm của bệnh là loét sâu, u sùi và xơ chít hẹp phế quản

Bên cạnh những tổn thương trên, các hạch lympho có thể được quan sát thấy qua niêm mạc phế quản như một khối màu vàng xám đẩy lồi vào lòng phế quản hoặc cũng có thể thấy hình ảnh của hạch lao rò vào lòng phế quản Ngoài ra, chúng ta còn

có thể quan sát được hình ảnh các mảng sắc tố đen Đây là tổn thương xuất hiện trên

bề mặt niêm mạc khí phế quản sau sự rò của hạch lao vào lòng khí phế quản Chúng

có thể tập hợp thành một vùng xơ sẹo gây hẹp lòng phế quản Trước đây đã có khá nhiều nghiên cứu cho chứng minh rằng xơ hẹp phế quản kèm theo mảng sắc tố đen trên niêm mạc là một đặc trưng của lao đang hoạt động [25]

Hình 1: MỘT SỐ HÌNH ẢNH NỘI SOI PHẾ QUẢN

1.1.5 Các phương pháp phát hiện vi khuẩn lao

1.1.5.1 Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp soi trực tiếp nhuộm Ziehl –Neelsen

Phương pháp này có độ nhạy thấp Đồng thời, kết quả xét nghiệm AFB dương tính không cho phép xác định loại vi khuẩn lao gây bệnh Qua nghiên cứu của Rafi

và Naghily (2003) và của Abu-Amero và Halablab (2004), cho nhận xét độ nhạy của AFB đờm là 3,4%, độ đặc hiệu là 100% [1], [26] Để khắc phục hạn chế nêu trên cần thực hiện đúng kỹ thuật ở các khâu lấy bệnh phẩm, dàn tiêu bản, nhuộm soi và phải làm nhiều lần

Kỹ thuật xét nghiệm đờm bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp có thể cho kết quả dương tính 70% đến 80% số bệnh nhân bị lao phổi có ho khạc đờm được kiểm tra [1], [27] Vì vậy đây vẫn được xem là phương pháp hữu hiệu để xác định nguồn lây cũng như chẩn đoán lao trong cộng đồng

1.1.5.2 Tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp nuôi cấy

Để nuôi cấy vi khuẩn hiện nay thường sử dụng những môi trường đặc biệt như Loeweistein–Jensen; Ogawa 7H10; Dubos Phương pháp này đạt độ nhạy và độ đặc hiệu cao, có thể làm được kháng sinh đồ Theo các báo cáo đã được thực hiện trước đây phương pháp nuôi cấy có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 80% đến 85% và 98% [27]

1.1.5.3 Phương pháp nuôi cấy máy tự động BACTEC-460

Đây là phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ của cacbon trong nuôi cấy vi khuẩn lao Trong môi trường nuôi cấy, khi có sự hiện diện của vi khuẩn lao trong mẫu, chúng sẽ thực hiện quá trình trao đổi chất và thải ra khí cacbonic được đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ Các phân tử cacbonic này được máy ghi nhận Hệ thống có khả năng cho kết quả trong vòng 1 đến 2 tuần và làm được kháng sinh đồ với độ nhạy 55,8% và độ đặc hiệu 100% [19] So với phương pháp nuôi cấy trên môi trường Loeweistein-Jensen, phương pháp này có độ nhạy cao hơn và thời gian đưa ra kết quả sớm hơn

1.1.5.4 Kỹ thuật MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube)

Nguyên lý của phương pháp: Người ta sử dụng môi trường nuôi cấy lỏng MGIT làm môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao Khi có vi khuẩn lao trong mẫu bệnh phẩm đem nuôi cấy chúng sẽ thực hiện trao đổi chất, tiêu thụ oxygen Khí oxygen trong canh cấy ảnh hưởng tới quá trình phát quang của chất huỳnh quang ở đáy ống nuôi cấy Lượng oxygen lớn làm ngăn cản sự phát quang và ngược lại Máy sẽ tự động ghi lại mức phát quang tương ứng với mức tiêu thụ oxy của vi khuẩn bằng các chíp điện tử sau đó đưa ra kết quả mẫu dương tính hay âm tính dựa vào mức phát quang thu được Phương pháp có độ nhạy 93% [28] Thời gian phân lập được Mycobacterium từ bệnh phẩm là 6 tới 10 ngày Nếu làm kháng sinh đồ (từ chủng phân lập được) thì sau 7 ngày tiếp theo sẽ có kết quả Thời gian đưa ra kết quả của kỹ thuật này ngắn hơn rất nhiều so với phương pháp nuôi cấy thông thường khác Đồng thời độ nhạy cũng vượt trội hơn hẳn (89,4% đến 93% so với 76,1%) [28]

1.1.5.5 Kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction)

Kỹ thuật phát hiện vi khuẩn lao bằng các đoạn AND thăm dò, cho kết quả nhanh và chính xác, có khả năng phát hiện được vi khuẩn lao với số lượng rất ít trong bệnh phẩm Phương pháp cho kết quả nhanh chóng trong vòng 48 giờ với độ nhạy 88,5% và độ đặc hiệu 98,6% [29]

Theo nghiên cứu của Negi, Khan và các cộng sự khác PCR được đánh giá là phương pháp vừa có độ nhạy cao vừa đem lại kết quả nhanh chóng, là công cụ hữu hiệu trong chấn đoán sớm bệnh lao [19]

1.1.5.6 Các kỹ thuật miễn dịch

- Test phản ứng da với Tuberculin

Bản chất của Tuberculin:

Tuberculin là chất chiết suất từ môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao Tuberculin

là một hỗn hợp protid, polysarcharid, lipid và các acid nucleotid Từ năm 1934, Seibert F đã tinh chế được Tuberculin tinh khiết PPD (Purified Protein Derivative) được sử dụng trong lâm sàng Loại Tuberculin được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) coi là chuẩn sử dụng trong điều tra dịch tễ bệnh lao là Tuberculin PPD RT23 của Đan Mạch sản xuất

Kỹ thuật làm phản ứng Tuberculin:

Có nhiều kỹ thuật làm phản ứng Tuberculin như rạch da, nảy nhiều mũi qua

da, dán trên da Nhưng kỹ thuật tiêm trong da do Mantoux đề xướng năm 1908 được

sử dụng rộng rãi nhất (phản ứng Mantoux)

- Kỹ thuật miễn dịch gắn men ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay)

ELISA là kỹ thuật sinh hoá để phát hiện kháng nguyên hay kháng thể có trong mẫu bệnh phẩm Nguyên lý của ELISA dựa vào tính đặc hiệu của kháng nguyên - kháng thể Phức hợp kháng nguyên - kháng thể bởi cộng hợp kháng huyết thanh tương ứng gắn với enzyme peroxidase hoặc phosphatase gây chuyển mẫu cơ chất phù hợp Kết quả của phản ứng được đo bằng thiết bị đo quang phổ, thông qua độ đậm đặc khác nhau của màu sắc mà đánh giá mức độ phản ứng của từng mẫu bệnh phẩm

Kỹ thuật này được mô tả lần đầu tiên năm 1971 từ đó trở thành một phương pháp được sử dụng ngày càng rộng rãi trong nghiên cứu và chẩn đoán vì nó có khả năng phát hiện nhạy bén với một số lượng vật chất rất nhỏ [30]

Các phương pháp ELISA bao gồm :

+ Kỹ thuật ELISA trực tiếp định loại một số Mycobacteria gây bệnh Nguyên tắc là sử dụng các kháng thể đơn dòng đặc hiệu với chủng Mycobacteria để nhận biết chủng tương ứng từ bệnh phẩm của bệnh nhân

+ Kỹ thuật ELISA xác định kháng thể đặc hiệu kháng Mycobacterium tuberculosis ở huyết thanh và chất dịch của bệnh nhân

Theo như báo cáo của các nghiên cứu đã được thực hiện trước đây, phương pháp này có độ nhạy, độ đặc hiệu là 66,7% đến 89% và 81,81% đến 90% [19], [29] Theo Tổ chức Y tế thế giới, xét nghiệm kháng thể IgG huyết thanh kháng kháng nguyên của vi khuẩn lao rất có giá trị trong định hướng chẩn đoán các trường hợp lao phổi mà AFB đờm âm tính Từ đó, lâm sàng có quyết định điều trị sớm, hạn chế tiến triển, hậu quả xấu của bệnh

1.2 Tổng quan về nội soi phế quản

1.2.1 Đại cương về soi phế quản

Theo y văn thế giới, nội soi phế quản đã có cách đây trên 2000 năm từ thời Hippocrate Ông đã nghĩ ra cách đặt nội khí quản để điều trị cho bệnh nhân bị ngạt thở Tuy nhiên NSPQ đã không được phát triển cho tới thế kỉ 19

Từ thế kỉ 19 cho đến nay, NSPQ đã có những sự phát triển vượt bậc, phương pháp này đã góp phần đáng kể trong phát hiện sớm và xử trí kịp thời nhiều tổn thương của khí phế quản, đáp ứng được nhu cầu cần thiết cho chẩn đoán và điều trị các bệnh

lý về phổi

Nội soi phế quản là một thủ thuật thăm khám bên trong của cây phế quản Nhờ vào một dụng cụ gọi là ống soi phế quản ta có thể nhìn và đánh giá đường hô hấp của bệnh nhân bao gồm: thanh quản, dây thanh âm, khí quản và các nhánh phế quản Mặc

dù không thể đánh giá mô phổi một cách chính xác bằng NSPQ nhưng có thể dùng thủ thuật này để sinh thiết mẫu mô phổi làm chẩn đoán mô bệnh học

Có hai loại ống nội soi: ống nội soi sợi quang mềm và ống nội soi kim loại Hiện nay, ống nội soi mềm đã dần thay thế ống nội soi cứng do những ưu điểm vượt trội của nó như dễ dàng sử dụng hơn, có thể thực hiện nội soi mà không cần phải gây

mê hoàn toàn như trong nội soi ống cứng Ống nội soi cứng hiện nay chủ yếu để làm nội soi can thiệp, phá bỏ khối u, đặt stent nội khí phế quản

Qua NSPQ ta có thể trực tiếp quan sát các tổn thương trong lòng khí phế quản, đồng thời kết hợp sinh thiết tại tổn thương hoặc chải, rửa phế quản lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học, tế bào học tìm hình ảnh tổn thương đặc hiệu do lao Đây chính là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán LNPQ Tuy nhiên kinh nghiệm của kỹ thuật viên soi phế quản trong việc phát hiện các tổn thương cũng đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán LNPQ Nếu sinh thiết cho kết quả âm tính mà NSPQ phát hiện thấy có tổn thương của LNPQ kết hợp với triệu chứng lâm sàng và X – quang thì vẫn có thể hình thành chẩn đoán LNPQ [12]

1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm

Chỉ định của nội soi phế quản chẩn đoán [31]

- Gây xẹp thùy phổi

- Tiêm thuốc trực tiếp vào tổn thương

- Chấn thương ngực

- Đặt nội khí quản

Chống chỉ định của nội soi phế quản:

- Không cung cấp đủ Oxy khi tiến hành thủ thuật

- Rối loạn đông máu nặng

- Tràn khí màng phổi hoặc tiền sử tràn khí màng phổi < 1 tháng

- Chống chỉ định tương đối:

+ Rối loạn nhịp tim nặng

+ Tình trạng tim không ổn định: Nhồi máu cơ tim < 1 tháng

+ Giảm Oxy máu nặng

+ Thể trạng dễ chảy máu (nếu dự kiến sinh thiết)

- Các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng khi nội soi:

+ Bệnh nhân không hợp tác

+ Cơn đau thắt ngực gần đây hoặc không ổn định

+ Hen phế quản chưa được kiểm soát

+ Tăng CO2 máu

+ Tăng Ure máu

+ Tăng áp lực động mạch phổi

+ Áp xe phổi

+ Suy giảm miễn dịch

+ Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên

+ Gầy yếu tuổi cao

1.2.3 Các kỹ thuật sử dụng trong khi nội soi phế quản

1.2.3.1 Sinh thiết phế quản qua NSPQ

Sinh thiết tổn thương nghi ngờ LNPQ bằng kìm sinh thiết cho kết quả mô bệnh học với độ chính xác khá cao Đây được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LNPQ Phương pháp có tỉ lệ dương tính từ 30,35% đến 80% số bệnh nhân và độ nhạy là 71% [32], [33] Để có chẩn đoán chính xác cần lấy từ 4 đến 6 mẩu sinh thiết ở mỗi vị trí quanh tổn thương Nếu mảnh sinh thiết nhỏ, không lấy trúng tổn thương sẽ dẫn tới chẩn đoán âm tính giả Hơn nữa, nếu tại tổn thương hoại tử, chảy máu rất nhiều có thể gặp tai biến chảy máu, ho máu nặng

1.2.3.2 Rửa phế quản

Rửa phế quản thường được dùng để chẩn đoán khi có tổn thương ở ngoại vi, không thấy được tổn thương trong lòng khí phế quản Phương pháp được thực hiện bằng cách bơm một lượng huyết thanh mặn vào khí phế quản qua ống soi Dịch được rút ra ngay để xét nghiệm tế bào học hoặc nhuộm soi, nuôi cấy tìm vi khuẩn lao Tỉ

lệ dương tính của phương pháp này dao động từ 10% đến 37,5%, thấp hơn nhiều so với sinh thiết phế quản qua NSPQ [34]

1.2.3.3 Chải phế quản

Chải phế quản là kỹ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm tế bào bằng chổi chải Metras hay Tsubois, có độ nhạy tương đương với sinh thiết phế quản, cho kết quả

dương tính là 96% số trường hợp LNPQ theo nghiên cứu của Palenque và các cộng

sự, cao hơn hẳn so với phương pháp rửa phế quản [34]

1.2.3.4 Sinh thiết xuyên thành ngực

Sinh thiết xuyên thành ngực là phương pháp đưa một kim sinh thiết qua thành ngực, dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp CLVT, tới vị trí tổn thương ở nhu

mô phổi để lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học Kỹ thuật được tiến hành trong các trường hợp bệnh nhân không tiến hành NSPQ được hoặc soi phế quản không thấy tổn thương hoặc nghi ngờ

Theo Takashi Hirose (2000), kỹ thuật có độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị chẩn đoán

âm tính lần lượt là 89%, 100%, 94% [24]

Tại Việt Nam, kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực đã được tiến hành từ những năm 1980 dựa trên phim chụp X – quang phổi thẳng, nghiêng Năm 2002, kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực sử dụng kim Trucut cho phép lấy bệnh phẩm sinh thiết cắt để xét nghiệm mô bệnh học, đồng thời cho phép tiếp cận được những tổn thương

ở sâu, kích thước nhỏ

1.2.4 Hình thái mô bệnh tế bào học

- Viêm lao xuất tiết: Đây là biểu hiện sớm khi vi khuẩn xâm nhập Phản ứng viêm thường không đặc hiệu Đầu tiên là các bạch cầu đa nhân trung tính, sau đó là các tế bào đơn nhân với nhiều đại thực bào Sau đó các tế bào đơn nhân biến đổi thành những tế bào có nhân to không đồng đều

- Tổn thương đặc hiệu: Sau giai đoạn viêm xuất tiết là giai đoạn hình thành tổ chức hạt, tạo nên một hình ảnh tổn thương đặc hiệu của bệnh lao đó là nang lao Ở trung tâm là chất hoại tử bã đậu, tế bào khổng lồ rồi các tế bào bán liên, tiếp đến là vành đai các tế bào lympho và tổ chức xơ bao bọc ngoài cùng Trong nang lao tế bào khổng lồ (Langhans) có thể ít nhưng bao giờ cũng có tế bào bán liên

- Các hình ảnh tổn thương khác có thể có như tổn thương loét cấp, mạn tính, tổn thương xơ hoá hoặc hoại tử lan rộng

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân được chẩn đoán xác định là lao nội phế quản, điều trị nội trú tại trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01 năm 2014 đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2014

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân có thể có:

+ Các triệu chứng lâm sàng lao nội phế quản gồm:

 Triệu chứng cơ năng: ho kéo dài, ho máu, thở khò khè, khó thở, đau ngực

 Triệu chứng toàn thân:

 Tình trạng nhiễm trùng mạn tính: điển hình là sốt nhẹ về chiều

và kéo dài

 Tình trạng nhiễm độc do lao: mệt mỏi, kém ăn, gầy sút cân

 Triệu chứng thực thể: ran rít xuất hiện liên tục

+ Được làm AFB hoặc PCR-MTB và/hoặc nuôi cấy MGIT đờm và/hoặc dịch phế quản dương tính

+ Được chụp X – quang phổi và/hoặc chụp CLVT ngực

+ Có kết quả nội soi phế quản với các tổn thương: Chít hẹp, viêm loét chảy máu, giả mạc…

+ Có kết quả mô bệnh học sinh thiết tổn thương phế quản là tổn thương viêm lao

+ Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin nghiên cứu

+ Bệnh nhân điều trị tại trung tâm Hô hấp trong thời gian nói trên

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân được nội soi phế quản sinh thiết tổn thương cho kết quả chẩn

đoán mô bệnh học - tế bào học không phải là lao

- Các bệnh nhân không điều trị nội trú tại trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch

Mai

- Không có kết quả nội soi phế quản

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Nghiên cứu hồi cứu

- Lấy mẫu thuận tiện

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Chọn các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn tham gia vào nghiên cứu

- Thu thập các thông tin theo một mẫu bệnh án thống nhất

- Thông tin được thu thập từ bệnh án lưu trữ tại phòng hồ sơ lưu trữ bệnh viện Bạch Mai

2.3.3 Các bước thu thập số liệu

Thu thập số liệu nghiên cứu theo mẫu bệnh án thống nhất từ bệnh án lao nội phế quản trong hồ sơ lưu trữ (A15, A16) tại Phòng lưu trữ hồ sơ, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01 năm 2014 đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2014 về các nội dung: Tiền

sử, bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, hình ảnh mô tả trong kết quả

nội soi phế quản và sinh thiết phế quản

Ghi chép kết quả một cách tỉ mỉ, chính xác, trung thực theo mẫu bệnh án đã

- Các xét nghiệm cận lâm sàng: Công thức máu, máu lắng, Mantoux, AFB đờm, AFB dịch phế quản, X – quang, CLVT, PCR-MTB, MGIT

- Kết quả nội soi phế quản: Mô tả hình thái tổn thương

- Kết quả mô bệnh học: Tổn thương lao

2.4 Xử lý số liệu

- Số liệu thu thập được xử lý bằng chương trình thống kê SPSS

- Sử dụng các test thống kê, sự khác biệt có ý nghĩa khi p < 0,05

2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại trung tâm Hô hấp với sự đồng ý của trung

tâm và Bệnh viện Bạch Mai

- Chúng tôi cam kết giữ bí mật thông tin về bệnh nhân

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n = 90)

Nhận xét:

- Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 90 bệnh nhân

- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 48,28 ± 19,04 (tuổi) Tuổi thấp nhất là

16 tuổi, tuổi cao nhất là 85 tuổi

- Chúng tôi gặp bệnh nhân ở tất cả các nhóm tuổi, trong đó nhóm tuổi dưới 40

chiếm tỉ lệ nhiều nhất 40%

- So sánh giữa hai nhóm tuổi trên 60 tuổi và dưới 60 tuổi cho thấy sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (p = 0,0016)

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới (n = 90)

- Tỉ lệ nữ / nam là 1,57 Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

về tỉ lệ mắc bệnh giữa hai giới với p < 0,05 (p = 0,0175)

3.1.3 Phân bố theo địa dư

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư (n = 90)

Nhận xét:

Tỉ lệ bệnh nhân lao nội phế quản gặp nhiều nhất ở vùng nông thôn (61%)

Thành thị31%

Nông thôn61%

Miền núi8%

Thành thị Nông thôn Miền núi

3.1.4 Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n = 90)

3.2 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Các triệu chứng cơ năng thường gặp

Biểu đồ 3.3: Các triệu chứng cơ năng thường gặp (n = 90)

Nhận xét:

- Ho khạc đờm là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất với 38,9% số bệnh nhân có

triệu chứng này (35/90 bệnh nhân)

- Tiếp đó là triệu chứng: đau ngực gặp ở 33/90 bệnh nhân (36,7%), ho khan (33,3%)

và sốt (31,1%)

- Các triệu chứng khác gồm ho máu, khó thở, gầy sút gặp với tỉ lệ ít hơn

- Có 6 bệnh nhân (6,7%) không có triệu chứng cơ năng, tình cờ phát hiện tổn thương phổi trên X – quang

3.3 Tổn thương trên X – quang phổi chuẩn và chụp cắt lớp vi tính ngực

3.3.1 X – quang phổi chuẩn

3.3.1.1 Vị trí tổn thương trên X – quang phổi chuẩn

Bảng 3.3: Vị trí tổn thương trên X – quang phổi chuẩn (n = 44)

- Vị trí tổn thương gặp nhiều nhất ở phổi phải chiếm 68,2%

- Có 5 trường hợp không phát hiện tổn thương trên X – quang phổi chuẩn, 4 trường hợp phát hiện tổn thương trên phim cắt lớp vi tính ngực

3.3.1.2 Hình thái tổn thương trên X - quang phổi

Biểu đồ 3.5: Hình thái tổn thương trên X – quang phổi (n = 44)

44111

Đám mờ hình tam giác như viêm phổi thùy

Tổn thương dạng chấm, nốtĐám mờ trung thất, rốn phổi

Tràn dịch màng phổiThâm nhiễm hạ đònTổn thương dạng hang

Xẹp phổi