4.7.1. X – quang phổi chuẩn
X – quang phổi chuẩn là một xét nghiệm không thể thiếu phục vụ chẩn đoán các bệnh phổi nói chung và lao nội phế quản nói riêng. 49 bệnh nhân được chụp X– quang phổi chuẩn có 44 bệnh nhân phát hiện tổn thương, chiếm tỉ lệ 89,8% trong đó: - Chủ yếu là tổn thương dạng đám mờ hình tam giác như viêm phổi thùy 56,8% (25/44 bệnh nhân).
- Tiếp theo là hình ảnh tổn thương dạng chấm, nốt (18,2%). - Đám mờ trung thất, rốn phổi (9,1%).
- Tràn dịch màng phổi (9,1%).
- Tổn thương dạng hang gặp trong 1 trường hợp, chiếm tỉ lệ 2,3% (biểu đồ 3.5).
Kết quả của chúng tôi cho thấy hình ảnh đám mờ tại phổi chiếm tỉ lệ cao, trong khi hình ảnh hang lao có tỉ lệ thấp nhất. Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu năm 2009 của Jin và cộng sự:
- Hình ảnh đám mờ tại phổi 36,0%. - Tràn dịch màng phổi 5,5%.
- Hang lao 4,2%.
Vị trí tổn thương gặp nhiều nhất ở phổi phải chiếm 68,2% (bảng 3.3), kết quả này giống với thống kê của Jin (2009) với tổn thương ở phổi phải chiếm tỉ lệ lớn hơn (60,8%) và của Nguyễn Chi Lăng (1998) với tỉ lệ tổn thương 57,3% ở phổi phải [13], [17].
Chúng tôi ghi nhận được 5 trường hợp không phát hiện thấy tổn thương trên phim X – quang (10,2%). Chúng tôi thấy rằng: Phim chụp X – quang lồng ngực chuẩn không có giá trị chẩn đoán xác định LNPQ mà chỉ đóng vai trò định hướng trong chuẩn đoán LNPQ. Phim chụp X – quang không có tổn thương không cho phép loại trừ chẩn đoán LNPQ.
So sánh với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, chúng tôi thấy có sự tương tự trong thống kê các trường hợp không phát hiện thấy tổn thương trên phim chụp X – quang phổi chuẩn.
Theo thống kê của Volckaet năm 1987 và Pierson DJ năm 1973, tỉ lệ bệnh nhân LNPQ có phim X – quang phổi chuẩn bình thường là 10% [16], [39].
Theo nghiên cứu năm 1992 của Jung Hee Lee và cộng sự: 8,3% bệnh nhân LNPQ không phát hiện thấy tổn thương trên phim chụp X – quang phổi [38].
Theo Nguyễn Chi Lăng, 2/89 trường hợp (2,25%) không có tổn thương ở phổi trên phim X – quang phổi chuẩn [13].
Chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân có tổn thương phổi trên phim chụp X – quang phổi chuẩn là thường gặp. Trường hợp bệnh nhân LNPQ không có tổn thương trên phim chụp X – quang là ít gặp.
4.7.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Chụp cắt lớp vi tính được thực hiện trên 63 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi. 62 trường hợp (98,4%) phát hiện thấy tổn thương.
Trong đó tổn thương dạng đông đặc nhu mô có tỉ lệ nhiều nhất 43,5%.
Tiếp theo là tổn thương dạng chấm, nốt gặp ở 14/62 bệnh nhân (22,6%), xẹp phổi 7/62 bệnh nhân (11,3%) và tổn thương dạng hang 6/62 bệnh nhân (9,7%) (biểu đồ 3.6).
Tỉ lệ phát hiện tổn thương đông đặc nhu mô trên phim chụp CLVT là lớn hơn so với tỉ lệ phát hiện tổn thương này trên phim X – quang phổi chuẩn. Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được 5 trường hợp không phát hiện thấy tổn thương trên phim X – quang phổi chuẩn. 4 trong số 5 trường hợp này có tổn thương trên phim chụp CLVT. Những thống kê trên khẳng định khả năng vượt trội trong việc phát hiện các hình ảnh tổn thương của kĩ thuật chụp CLVT so với chụp X – quang phổi thông thường.
Chúng tôi ghi nhận được 1 trường hợp không phát hiện thấy tổn thương trên phim chụp CLVT và cũng không được chụp X – quang phổi chuẩn.
Những thống kê trên của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Surender Kashyap và các cộng sự năm 2003 với tỉ lệ phát hiện tổn thương trên phim chụp CLVT là 93,0% đến 100% [40].
Theo Lee KS và các cộng sự năm 1991, tổn thương trên phim chụp CLVT thấy ở 40/41 trường hợp (98%) [20].
Vị trí tổn thương gặp nhiều nhất ở phổi phải chiếm tỉ lệ 46,8% (bảng 3.4). Phim chụp CLVT cho thấy hình ảnh tổn thương rõ nét và chính xác hơn phim chụp X – quang phổi thông thường. Hình ảnh trên phim chụp CLVT cho phép nhận định hình thái tổn thương tốt hơn, góp phần sơ bộ loại trừ những tổn thương ác tính, hỗ trợ định khu chính xác tổn thương giúp chuẩn bị tốt hơn cho kế hoạch nội soi phế quản.
4.8. Kết quả phản ứng Mantoux và phương pháp phát hiện vi khuẩn lao 4.8.1. Kết quả phản ứng Mantoux 4.8.1. Kết quả phản ứng Mantoux
Trong nhóm nghiên cứu có 28 bệnh nhân được làm xét nghiệm Mantoux. Tỉ lệ phản ứng Mantoux dương tính chiếm 29%, còn lại 25% bệnh nhân có kết quả nghi ngờ dương tính và 46% bệnh nhân có kết quả âm tính (biểu đồ 3.7).
Kết quả này của chúng tôi khác với Trần Thị Minh Hằng (2008), 22% bệnh nhân lao phổi trong nghiên cứu có kết quả phản ứng Mantoux âm tính [36].
Với tỉ lệ nghi ngờ và âm tính tương đối cao như vậy chúng tôi nhận thấy Mantoux hiện nay không phải là xét nghiệm tối ưu dùng để chẩn đoán lao phổi và lao nội phế quản, cần làm thêm những xét nghiệm khác có độ chính xác cao hơn. Theo Hoàng Văn Huấn năm 2001, độ nhạy và độ đặc hiệu của phản ứng Mantoux chỉ đạt 85,8% và 66,1% [41].
4.8.2. Phát hiện vi khuẩn lao bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp
Nghiên cứu của chúng tôi có 72 bệnh nhân được xét nghiệm AFB đờm trước khi soi phế quản, trong đó 10 bệnh nhân (13,9%) có kết quả dương tính.
Tỉ lệ này khá thấp tuy nhiên nó phù hợp với kết quả tổn thương lao trong lòng phế quản. Ở bệnh nhân LNPQ việc khạc đờm trở nên khó khăn vì tắc nghẽn phế quản do phù nề niêm mạc gây chít hẹp lỗ phế quản, do giả mạc hoặc tổ chức hạt sần sùi gây bít tắc lòng phế quản. Do đó, vi khuẩn lao không bài xuất ra ngoài theo đờm nên xét nghiệm AFB đờm thường âm tính. Lí do thứ hai là tại trung tâm Hô hấp, bệnh nhân thường có ít nhất 1 mẫu AFB đờm âm tính trước khi được nội soi phế quản. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
AFB dịch phế quản được tiến hành xét nghiệm ở 86 bệnh nhân, tỉ lệ dương tính là 27,9% (24/86 bệnh nhân), lớn hơn so với tỉ lệ AFB đờm dương tính (Biểu đồ 3.8).
Kết quả trên tương tự nghiên cứu năm 1986 của Lam và cộng sự, 3/20 bệnh nhân có kết quả AFB đờm dương tính [11].
Kết quả của chúng tôi là phù hợp với nhận xét của tác giả Jung Hee Lee năm 1992: tỉ lệ AFB đờm dương tính ở bệnh nhân LNPQ thấp hơn so với tỉ lệ AFB dịch phế quản dương tính [38].
Như vậy có thể thấy rằng soi phế quản rất quan trọng, là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán LNPQ dựa vào kết quả sinh thiết phế quản làm xét nghiệm mô bệnh học cho việc chẩn đoán LNPQ. Phương pháp không chỉ cho phép trực tiếp quan sát tổn thương mà còn cho tỉ lệ tìm thấy bằng chứng của lao cao hơn.
4.8.3. Kết quả xét nghiệm PCR dịch phế quản
Phương pháp PCR - MTB dịch phế quản được thực hiện ở 90 bệnh nhân. Tỉ lệ dương tính là 47,8% (43/90 bệnh nhân).
Kết quả này lớn hơn so với tỉ lệ AFB đờm dương tính (13,9%) và tỉ lệ AFB dịch phế quản dương tính (27,9%) (biểu đồ 3.8).
Kết quả của chúng tôi phù hợp với nhận định của Tueller và cộng sự năm 2005: PCR dịch phế quản là kĩ thuật tốt để phát hiện sự có mặt của vi khuẩn lao ở những bệnh nhân AFB đờm âm tính [42].
Như vậy PCR dịch phế quản là phương pháp cho phép phát hiện vi khuẩn lao với tỉ lệ cao hơn AFB dịch phế quản. Đây là phương pháp có thể áp dụng trong những trường hợp khó khăn trong việc tìm bằng chứng của lao.
4.9. Hình ảnh tổn thương trên nội soi phế quản 4.9.1. Vị trí tổn thương 4.9.1. Vị trí tổn thương
Vị trí tổn thương chủ yếu gặp ở phổi phải tương tự như nhận xét về vị trí tổn thương ở phim chụp X – quang phổi chuẩn và CLVT. Tuy nhiên vị trí tổn thương gặp nhiều nhất ở phế quản thuỳ giữa phổi phải: 26/90 bệnh nhân, chiếm 28,9%. Tiếp theo là vị trí tổn thương phế quản thuỳ trên phổi phải và phế quản thùy trên phổi trái, cùng có tỉ lệ là 24,4% (bảng 3.5).
Nhận định trên không giống với vị trí tổn thương đã ghi nhận được qua phim chụp X – quang và CLVT. Nguyên nhân là do nội soi phế quản có thể tiếp cận tốt được những tổn thương vùng trung tâm nhưng lại khó khăn đối với các tổn thương vùng ngoại vi.
Ngoài ra, trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được 3 trường hợp (3,3%) tổn thương ở khí quản giống với nghiên cứu của Jin và các cộng sự năm 2009
[17]. Đây là vị trí tổn thương đặc biệt nguy hiểm vì nó có thể gây biến chứng cấp tính, đe dọa tính mạng người bệnh.
Đa số bệnh nhân được phát hiện thấy tổn thương tại một vị trí trên cây khí phế quản, chiếm tỉ lệ 73,3% (66/90 bệnh nhân). Bên cạnh đó có 24 bệnh nhân có phối hợp từ 2 vị trí tổn thương trở lên, chiếm tỉ lệ thấp 26,7% (biểu đồ 3.9).
Nhiều vị trí tổn thương kết hợp với việc chẩn đoán muộn sẽ gây khó khăn hơn trong điều trị, để lại các biến chứng nặng nề. Và việc bít tắc hoàn toàn phế quản gây xẹp phổi sẽ dẫn tới phải phẫu thuật cắt phổi làm ảnh hưởng tới sức khỏe cũng như khả năng lao động của bệnh nhân.
Kết quả của chúng tôi tương tự như của Nguyễn Chi Lăng năm 1998: tổn thương chủ yếu gặp ở phổi phải (57,31%), trong đó tỉ lệ tổn thương gặp ở phế quản thùy trên là 22,8%, phế quản thùy giữa là 3,38%, phế quản thùy dưới là 21,34% [13]. Theo nghiên cứu của Jin và các cộng sự năm 2009, tỉ lệ của các vị trí tổn thương là :
- Khí quản 3,3%.
- Phế quản gốc trái 26,9%.
- Phế quản thùy trên phổi trái 12,8%. - Phế quản thùy dưới phổi trái 9,1%. - Phế quản gốc phải 4,5%.
- Phế quản thùy trên phổi phải 11,8%. - Phế quản thùy giữa phổi phải 14,9%. - Phế quản thùy dưới phổi phải 6,6%.
Theo nghiên cứu này, tổn thương chủ yếu gặp ở các phế quản thuộc phổi trái trong đó tỉ lệ tổn thương ở phế quản gốc trái là nhiều nhất. Điều này khác biệt so với kết quả mà chúng tôi ghi nhận được trong nghiên cứu [17].
4.9.2. Hình ảnh tổn thương
Trong số 90 bệnh nhân được nội soi phế quản có hình ảnh tổn thương, chúng tôi ghi nhận được 18/90 trường hợp có kết hợp một hay nhiều loại tổn thương, chiếm tỉ lệ 20%.
- Tỉ lệ tổn thương gặp nhiều nhất là: Tổn thương phù nề xung huyết thấy ở 28,9% số bệnh nhân.
- Tiếp đến là tổn thương u sùi 22,2% và xơ chít hẹp 20%. Mảng sắc tố đen gặp với tỉ lệ 14,4%.
- Các tổn thương khác: Hạch rò vào lòng khí phế quản (3,3%) và u hạt (2,2%) ít gặp hơn (bảng 3.6).
Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được: Tổn thương phù nề xung huyết hay gặp ở phế quản thuỳ giữa phổi phải. Tổn thương u sùi gặp nhiều ở phế quản thùy giữa phổi phải. Mảng sắc tố đen hay gặp ở phế quản thuỳ trên phổi phải. Tổn thương giả mạc trắng gặp nhiều ở thùy trên phổi phải.
Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt về tỉ lệ các tổn thương thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của các tác giả khác:
Theo Nguyễn Chi Lăng năm 1998, tổn thương thâm nhiễm gây phù nề, xung huyết niêm mạc phế quản chiếm tỉ lệ nhiều nhất 77,52%, giả mạc (22,47%), biến dạng, xơ chít hẹp lòng phế quản (29,44%) [13]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo nghiên cứu của Jin và cộng sự năm 2009, hay gặp nhất là tổn thương dạng u hạt (36,1%). Chiếm tỉ lệ thấp hơn là phù nề xung huyết niêm mạc phế quản (31,0%), loét phế quản (24,1%), xơ hẹp lòng phế quản (8,8%) [17].
Theo nghiên cứu của Lee JH và cộng sự năm 1992: tổn thương thường gặp nhất là xơ, chít hẹp lòng phế quản (43%), chủ yếu tổn thương này quan sát thấy ở phế quản chính trên bên phải [38].
Sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có thể giải thích là do có sự khác nhau về thời gian phát hiện bệnh của các bệnh nhân trong nghiên cứu. Các tổn thương trong LNPQ có sự tiến triển theo thời gian. Tổn thương thâm nhiễm, phù nề xung huyết niêm mạc phế quản là những tổn thương xuất hiện sớm trong giai đoạn đầu của bệnh. Tổn thương xơ hóa, chít hẹp gây biến dạng lòng phế quản gặp ở giai đoạn muộn của bệnh, các tổn thương này chỉ có trong giai đoạn phát triển tổ chức xơ để làm lành vết thương của LNPQ.
4.10. Vai trò của nội soi phế quản trong chẩn đoán LNPQ
4.10.1. So sánh giá trị của NSPQ và các phương pháp vi sinh học lao
Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được đa số trường hợp bệnh nhân có kết quả xét nghiệm sinh học về lao âm tính nhưng nội soi phế quản phát hiện thấy có tổn thương. Kết quả mô bệnh học từ mảnh sinh thiết phế quản tổn thương là hình ảnh viêm lao (bảng 3.8).
Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả phù hợp với nhận định của Hoheisel và cộng sự năm 1994: Đa số các bệnh nhân LNPQ có kết quả vi sinh học về lao từ các bệnh phẩm đờm, dịch phế quản là âm tính [43].
Theo nghiên cứu của Shen Yuan Wang và cộng sự năm 1994 cho thấy 93/102 (91,2%) bệnh nhân LNPQ có AFB đờm âm tính, 85,3% có AFB dịch phế quản âm tính [44].
Theo Mohammad Golshan năm 2002, tỉ lệ bệnh nhân LNPQ có AFB đờm âm tính là 96,6%, có AFB dịch phế quản âm tính là 92,3% [23].
Giải thích cho việc các kết quả xét nghiệm sinh học vể lao đều âm tính, theo chúng tôi, có thể là do các tổn thương lao gây bít tắc lòng phế quản. Chính sự bít tắc này gây cản trở vi khuẩn lao từ ổ tổn thương thoát ra ngoài cùng với đờm và dịch rửa phế quản. Vì vậy nội soi phế quản kết hợp sinh thiết tại tổn thương vẫn là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán xác định LNPQ.
4.10.2. Giá trị của NSPQ và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
Trong nghiên cứu, 5 bệnh nhân có phim chụp X – quang phổi chuẩn bình thường. 4 trong số 5 bệnh nhân này qua phim chụp CLVT phát hiện thấy có tổn thương tại phổi dạng đông đặc nhu mô.
Kết quả nêu trên phù hợp với kết quả của chúng tôi ghi nhận được về khả năng vượt trội của kĩ thuật chụp CLVT so với X – quang phổi chuẩn về việc phát hiện các tổn thương đông đặc nhu mô.
Chúng tôi ghi nhận được 1 trường hợp có phim chụp CLVT bình thường và không chụp X – quang phổi chuẩn. NSPQ, sinh thiết tại tổn thương cho kết quả là lao.
Trường hợp không có tổn thương trên phim chụp X – quang phổi chuẩn là ít gặp (10,2%). Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Jung Hee Lee năm 1992 với tỉ lệ bệnh nhân LNPQ có X – quang phổi bình thường là 8,3% (10/121 trường hợp) [38].
Theo nghiên cứu của Mohammad năm 2002 cho kết quả: 7,7% trường hợp LNPQ không phát hiện thấy hình ảnh tổn thương trên X – quang phổi chuẩn [23].
Nghiên cứu của Zhang Junhe và cộng sự vào năm 2005 cho kết quả: 45,7% có X – quang phổi và phim chụp CLVT bình thường, chỉ chẩn đoán xác định LNPQ thông qua NSPQ kết hợp sinh thiết tại tổn thương [45].
Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy được vai trò quan trọng của nội soi phế quản kết hợp sinh thiết trong chẩn đoán xác định LNPQ. Hình ảnh X – quang phổi chuẩn, chụp CLVT ngực bình thường không cho phép loại trừ chẩn đoán LNPQ. Trong những trường hợp này nội soi phế quản giúp chúng ta có thể trực tiếp quan sát hình thái của lòng khí phế quản, tìm kiếm đánh giá các tổn thương, tránh bỏ sót chẩn đoán ở những bệnh nhân có các kết quả chẩn đoán hình ảnh khác là bình thường. Đặc biệt là những trường hợp có kèm cả các xét nghiệm vi sinh học về lao âm tính.
4.10.3. Giá trị của NSPQ trong chẩn đoán phân biệt LNPQ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân thường có triệu chứng lâm