3.4.1. Kết quả xét nghiệm Mantoux
Biểu đồ 3.7: Kết quả xét nghiệm Mantoux (n = 28). Nhận xét:
- Trong nhóm nghiên cứu có 28 bệnh nhân được làm xét nghiệm Mantoux. - Tỉ lệ phản ứng Mantoux dương tính chiếm 29%.
3.4.2. Kết quả nuôi cấy dịch phế quản
Biểu đồ 3.8: Kết quả nuôi cấy dịch phế quản.
Âm tính 46% Nghi ngờ 25% Dương tính 29% 0 10 20 30 40 50 60 70 AFB đờm AFB dịch phế quản PCR dịch phế quản 10 24 43 62 62 47 Dương tính Âm tính
Nhận xét:
- AFB đờm: tiến hành xét nghiệm ở 72 bệnh nhân. Trong đó, 10 bệnh nhân (13,9%) có kết quả dương tính.
- AFB dịch phế quản: tiến hành xét nghiệm ở 86 bệnh nhân, tỉ lệ dương tính là 27,9% (24/86 bệnh nhân).
- Phương pháp PCR - MTB dịch phế quản được thực hiện ở 90 bệnh nhân. Tỉ lệ dương tính là 47,8% (43/90 bệnh nhân).
3.5. Nội soi phế quản
3.5.1. Số lượng vị trí tổn thương
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ phối hợp vị trí tổn thương qua nội soi phế quản (n = 90). Nhận xét:
- Đa số trường hợp NSPQ phát hiện 1 vị trí tổn thương trên cây phế quản, chiếm tỉ lệ 73,3% (66/90 bệnh nhân).
- 24 bệnh nhân có phối hợp từ 2 vị trí tổn thương trở lên, chiếm tỉ lệ 26,7%.
Bảng 3.5: Vị trí tổn thương qua nội soi phế quản (n = 90).
Vị trí tổn thương n Tỉ lệ %
Khí quản 3 3,3
Phổi phải
Phế quản thùy trên phải 22 24,4
Phế quản thùy giữa phải 26 28,9
Phế quản thùy dưới phải 12 13,3
Phế quản gốc phải 5 5,6
Phổi trái
Phế quản thùy trên trái 22 24,4
Phế quản thùy dưới trái 13 14,4
Phế quản gốc trái 11 12,2
26,7%
73,3%
Tổn thương 2 vị trí trở lên Tổn thương dưới 2 vị trí
Nhận xét: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Vị trí tổn thương thường gặp nhất là phế quản thuỳ giữa phổi phải: 26/90 bệnh nhân, chiếm 28,9%.
- Tiếp theo là vị trí tổn thương phế quản thuỳ trên phổi phải và phế quản thùy trên phổi trái, cùng có tỉ lệ là 24,4%.
- 3 trường hợp (3,3%) tổn thương ở khí quản.
3.5.2. Hình ảnh tổn thương nội soi phế quản
Bảng 3.6: Hình ảnh tổn thương qua nội soi phế quản (n = 90).
Hình ảnh nội soi n Tỉ lệ (%)
U sùi 20 22,2
Phù nề xung huyết 26 28,9
Loét 6 6,7
U lồi vào lòng phế quản 7 7,8
Mảng sắc tố đen 13 14,4 Xơ chít hẹp 18 20 Giả mạc 12 13,3 Hạch rò vào lòng phế khí quản 3 3,3 U hạt 2 2,2 Carina bè to 2 2,2 Nhận xét:
- Trong số 90 bệnh nhân được nội soi phế quản có hình ảnh tổn thương, chúng tôi ghi nhận được 18/90 trường hợp có kết hợp một hay nhiều loại tổn thương, chiếm tỉ lệ 20%.
- Tỉ lệ tổn thương gặp nhiều nhất là: Tổn thương phù nề xung huyết thấy ở 28,9% số bệnh nhân.
- Tiếp đến là tổn thương u sùi 22,2% và xơ chít hẹp 20%. Mảng sắc tố đen gặp với tỉ lệ 14,4%.
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa vị trí và các hình ảnh tổn thương qua NSPQ. Vị trí Giả mạc Phù nề, xung huyết Xơ, chít hẹp U sùi U hạt Loét Mảng sắc tố đen n % n % N % n % n % n % n % Khí quản 0 0,0 0 0,0 0 0 0 0 1 50 0 0,0 0 0,0 Phế quản thùy trên phải 4 33,3 6 23,1 2 11 4 20 0 0 1 14,3 5 38,5 Phế quản thùy giữa phải 3 25,0 7 26,9 3 17 8 40 0 0 1 14,3 3 23,1 Phế quản thùy dưới phải 1 8,3 5 19,2 2 11 1 5 0 0 0 0,0 1 7,7 Phế quản gốc phải 2 16,7 1 3,8 1 5,6 0 0 0 0 1 14,3 1 7,7 Phế quản thùy trên trái 2 16,7 6 23,1 4 22 3 15 0 0 2 28,6 4 30,8 Phế quản thùy dưới trái 2 16,7 4 15,4 3 17 2 10 0 0 1 14,3 1 7,7 Phế quản gốc trái 1 8,3 1 3,8 3 17 4 20 1 50 1 14,3 1 7,7 Số bệnh nhân có tổn thương 12 26 18 20 2 7 13 Nhận xét:
- Tổn thương phù nề xung huyết gặp nhiều nhất ở phế quản thuỳ giữa phổi phải (7/26 bệnh nhân) và phế quản thuỳ trên phổi phải (6/26 bệnh nhân).
- Tổn thương u sùi gặp nhiều ở phế quản thùy giữa phổi phải (8/20 bệnh nhân). - Mảng sắc tố đen hay gặp nhất ở phế quản thuỳ trên phổi phải (5/13 trường hợp).
- Tổn thương giả mạc trắng gặp nhiều ở thùy trên phổi phải (4/12 trường hợp).
Bảng 3.8: So sánh giá trị của các phương pháp trong chẩn đoán LNPQ
Kết quả Kĩ thuật Dương tính Âm tính n % n % AFB đờm (n = 72) 10 13,9 62 86,1 AFB dịch PQ (n = 86) 24 27,9 62 72,1 PCR – MTB dịch PQ (n = 90) 43 47,8 47 52,2
Sinh thiết qua NSPQ
(n = 90) 90 100 0 0
Nhận xét:
- Tỉ lệ dương tính của NSPQ sinh thiết là 100%.
- PCR – MTB dịch phế quản và AFB dịch phế quản có tỉ lệ dương tính thấp hơn (47,8% và 27,9%).
- AFB đờm dương tính với tỉ lệ rất thấp:13,9%.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Chúng tôi gặp bệnh nhân ở tất cả các độ tuổi trong nhóm nghiên cứu. Độ tuổi trung bình là 48,28 ± 19,04 (tuổi). Tuổi thấp nhất là 16 tuổi, tuổi cao nhất là 85 tuổi.
Lứa tuổi dưới 40 tuổi chiếm tỉ lệ nhiều nhất 40%.
Tỉ lệ của nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi là 65,56% vượt trội so với nhóm trên 60 tuổi (biểu đồ 3.1). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
So sánh giữa hai nhóm tuổi trên 60 tuổi và dưới 60 tuổi cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Chi Lăng năm 1998:
- Bệnh nhân dưới 40 tuổi chiếm tỉ lệ nhiều nhất (28,85%).
- Tỉ lệ của nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi là vượt trội so với nhóm trên 60 tuổi (73,8%) [13].
Trong nghiên cứu, số bệnh nhân trong độ tuổi lao động chiếm tỉ lệ cao. Đây là lứa tuổi tạo ra của cải vật chất cho xã hội, đồng thời cũng tham gia vào nhiều hoạt động trong cộng đồng nên khả năng lây lan lớn.
4.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ LNPQ ở nữ là 61,1%, ở nam là 38,9%. Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ mắc bệnh giữa hai giới: nữ / nam là 1,57 với p < 0,05 (bảng 3.1).
Kết quả của chúng tôi gần giống với kết quả của Nguyễn Đình Duy đã nghiên cứu vào năm 2005 (2,6/1) [14] và Tamura và các cộng sự nghiên cứu vào năm 2007 ( 1,5/1) [35].
Giải thích sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ, nhiều tác giả cho rằng phụ nữ dễ bị mắc bệnh là do yếu tố phong tục, văn hoá nhất là các nước Đông
Nam Á. Phụ nữ không dám ho khạc nên vi trùng lao không được tống ra ngoài mà phát triển ngay trên niêm mạc phế quản [13].
Như vậy trong nghiên cứu chúng tôi gặp các đối tượng mắc LNPQ chủ yếu là nữ ở độ tuổi trẻ và trung niên.
Kết luận của chúng tôi tương tự như trong nghiên cứu năm 1998 của Nguyễn Chi Lăng [13], song khác với kết quả nghiên cứu năm 2009 của Jin và các cộng sự: tỉ lệ mắc bệnh chủ yếu là ở nữ trẻ dưới 40 tuổi (58,3%) [17].
Có sự khác nhau về tỉ lệ mắc giữa các nhóm tuổi như vậy theo chúng tôi nghĩ là do sự khác nhau về tỉ lệ mắc lao phổi trong các nhóm tuổi của từng quốc gia.
4.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 69% bệnh nhân ở vùng nông thôn và miền núi, 31% ở thành thị (biểu đồ 3.2). Kết quả này tương tự nghiên cứu của Trần Thị Minh Hằng (2008), tỉ lệ bệnh nhân mắc lao ở nông thôn và miền núi là 77,8% [36]. Lao trong đó lao nội phế quản là một bệnh xã hội, điều kiện sống và môi trường có sự ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của bệnh. Ở những nơi có điều kiện sống thấp, môi trường không đảm bảo vệ sinh, tỉ lệ bệnh lao cao hơn những nơi có mức sống và điều kiện sinh hoạt tốt [37].
4.4. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy bệnh lao nội phế quản gặp nhiều ở cả hai nhóm ngành nghề: nông dân (37,8%) và trí thức (36,7%) (bảng 3.2). Bệnh gặp ít hơn ở các nhóm ngành nghề khác. Kết quả trên cho thấy bệnh lao nội phế quản gặp ở nhiều nhóm ngành nghề khác nhau, không có sự khác biệt lớn giữa tầng lớp dân trí cao và tầng lớp dân trí thấp, mọi người dân đều có thể bị bệnh.
4.5. Triệu chứng cơ năng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng ho khạc đờm gặp nhiều nhất với 38,9% số bệnh nhân nghiên cứu (biểu đồ 3.3).
Triệu chứng sốt gặp ở 31,1% các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Tính chất sốt thường là sốt nhẹ, âm ỉ, kéo dài phù hợp với những mô tả trong y văn về triệu chứng toàn trạng của bệnh lao [1].
Khó thở cũng là một triệu chứng thường gặp trong LNPQ. Nghiên cứu của chúng tôi có 22/90 bệnh nhân có khó thở (24,4%). Khó thở có thể do tổn thương trong lòng khí phế quản gây chít hẹp đường dẫn khí, nặng hơn có thể gây bít tắc hoàn toàn dẫn tới xẹp phổi, cũng có thể do hạch to đè ép gây hẹp, bít lòng khí phế quản, hoặc do tràn dịch màng phổi kèm theo.
Triệu chứng ho máu, gầy sút cân gặp với tỉ lệ thấp.
Các triệu chứng cơ năng trên không đặc hiệu cho lao nội phế quản. Chính vì vậy các bệnh nhân thường bị chẩn đoán nhầm là viêm phổi hay u phổi nguyên phát.
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác:
Theo thống kê của Nguyễn Đình Duy năm 2005, các triệu chứng lâm sàng thường gặp theo thứ tự là ho khan, khó thở và đau ngực [14].
Theo Nguyễn Chi Lăng năm 1998: ho khan (43,8%). Ngoài ra còn một số triệu chứng khác như đau ngực, mệt mỏi sút cân, ho máu, sốt và khó thở [13].
Theo Jung Hee Lee và cộng sự năm 1992: ho khan 58,5%, đau ngực 20,8%, ho đờm 18,9%, khó thở 17,0%, ho ra máu 17,0% và sốt 9,4% [38].
Theo Jin và cộng sự năm 2009: ho khan 72,7%, ho đờm 11,1%, ho máu 34,7%, sốt 25%, đau ngực 13%, các triệu chứng khác: mệt mỏi, gầy sút gặp với tỉ lệ thấp 5,1% [17].
Tóm lại, 93,3% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi vào viện có triệu chứng cơ năng trong đó ho khạc đờm, đau ngực, ho khan và khó thở là những triệu chứng thường gặp nhất.
4.6. Triệu chứng thực thể (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong 90 bệnh nhân nghiên cứu, 53 trường hợp (58,9%) khám phát hiện thấy các triệu chứng bất thường tại phổi (biểu đồ 3.4):
- 11 trường hợp có ran rít, ran ngáy (12,2%). - 12 bệnh nhân có ran nổ (13,3%).
- 9 trường hợp có ran ẩm (10%).
Ran rít cố định tồn tại thường xuyên là triệu chứng gợi ý tình trạng hẹp, bít tắc đường dẫn khí. Khi có bệnh cảnh nghi ngờ lao phổi kèm với triệu chứng ran rít tồn tại cố định nên nghĩ tới LNPQ, chỉ định nội soi phế quản để tìm tổn thương lao và sinh thiết tại tổn thương làm xét nghiệm mô bệnh học để xác định chẩn đoán.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nghiên cứu năm 1992 của Jung Hee Lee và cộng sự: tỉ lệ phát hiện thấy các triệu chứng bất thường tại phổi là 66,7%; ran rít cố định tại một vùng của phổi chiếm tỉ lệ 15% [38].
Theo Nguyễn Đình Duy năm 2005, ran rít khu trú chiếm 52% các trường hợp [14].
Trong các nghiên cứu trên đều đặc biệt chú ý đến triệu chứng ran rít cố định, tồn tại thường xuyên tại một vùng của phổi. Đây được xem là triệu chứng rất có giá trị gợi ý chẩn đoán LNPQ trên những bệnh nhân có sẵn bệnh cảnh lao phổi.
4.7. Chẩn đoán hình ảnh 4.7.1. X – quang phổi chuẩn 4.7.1. X – quang phổi chuẩn
X – quang phổi chuẩn là một xét nghiệm không thể thiếu phục vụ chẩn đoán các bệnh phổi nói chung và lao nội phế quản nói riêng. 49 bệnh nhân được chụp X– quang phổi chuẩn có 44 bệnh nhân phát hiện tổn thương, chiếm tỉ lệ 89,8% trong đó: - Chủ yếu là tổn thương dạng đám mờ hình tam giác như viêm phổi thùy 56,8% (25/44 bệnh nhân).
- Tiếp theo là hình ảnh tổn thương dạng chấm, nốt (18,2%). - Đám mờ trung thất, rốn phổi (9,1%).
- Tràn dịch màng phổi (9,1%).
- Tổn thương dạng hang gặp trong 1 trường hợp, chiếm tỉ lệ 2,3% (biểu đồ 3.5).
Kết quả của chúng tôi cho thấy hình ảnh đám mờ tại phổi chiếm tỉ lệ cao, trong khi hình ảnh hang lao có tỉ lệ thấp nhất. Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu năm 2009 của Jin và cộng sự:
- Hình ảnh đám mờ tại phổi 36,0%. - Tràn dịch màng phổi 5,5%.
- Hang lao 4,2%.
Vị trí tổn thương gặp nhiều nhất ở phổi phải chiếm 68,2% (bảng 3.3), kết quả này giống với thống kê của Jin (2009) với tổn thương ở phổi phải chiếm tỉ lệ lớn hơn (60,8%) và của Nguyễn Chi Lăng (1998) với tỉ lệ tổn thương 57,3% ở phổi phải [13], [17].
Chúng tôi ghi nhận được 5 trường hợp không phát hiện thấy tổn thương trên phim X – quang (10,2%). Chúng tôi thấy rằng: Phim chụp X – quang lồng ngực chuẩn không có giá trị chẩn đoán xác định LNPQ mà chỉ đóng vai trò định hướng trong chuẩn đoán LNPQ. Phim chụp X – quang không có tổn thương không cho phép loại trừ chẩn đoán LNPQ.
So sánh với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, chúng tôi thấy có sự tương tự trong thống kê các trường hợp không phát hiện thấy tổn thương trên phim chụp X – quang phổi chuẩn.
Theo thống kê của Volckaet năm 1987 và Pierson DJ năm 1973, tỉ lệ bệnh nhân LNPQ có phim X – quang phổi chuẩn bình thường là 10% [16], [39].
Theo nghiên cứu năm 1992 của Jung Hee Lee và cộng sự: 8,3% bệnh nhân LNPQ không phát hiện thấy tổn thương trên phim chụp X – quang phổi [38].
Theo Nguyễn Chi Lăng, 2/89 trường hợp (2,25%) không có tổn thương ở phổi trên phim X – quang phổi chuẩn [13].
Chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân có tổn thương phổi trên phim chụp X – quang phổi chuẩn là thường gặp. Trường hợp bệnh nhân LNPQ không có tổn thương trên phim chụp X – quang là ít gặp.
4.7.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Chụp cắt lớp vi tính được thực hiện trên 63 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi. 62 trường hợp (98,4%) phát hiện thấy tổn thương.
Trong đó tổn thương dạng đông đặc nhu mô có tỉ lệ nhiều nhất 43,5%.
Tiếp theo là tổn thương dạng chấm, nốt gặp ở 14/62 bệnh nhân (22,6%), xẹp phổi 7/62 bệnh nhân (11,3%) và tổn thương dạng hang 6/62 bệnh nhân (9,7%) (biểu đồ 3.6).
Tỉ lệ phát hiện tổn thương đông đặc nhu mô trên phim chụp CLVT là lớn hơn so với tỉ lệ phát hiện tổn thương này trên phim X – quang phổi chuẩn. Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được 5 trường hợp không phát hiện thấy tổn thương trên phim X – quang phổi chuẩn. 4 trong số 5 trường hợp này có tổn thương trên phim chụp CLVT. Những thống kê trên khẳng định khả năng vượt trội trong việc phát hiện các hình ảnh tổn thương của kĩ thuật chụp CLVT so với chụp X – quang phổi thông thường.
Chúng tôi ghi nhận được 1 trường hợp không phát hiện thấy tổn thương trên phim chụp CLVT và cũng không được chụp X – quang phổi chuẩn.
Những thống kê trên của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Surender Kashyap và các cộng sự năm 2003 với tỉ lệ phát hiện tổn thương trên phim chụp CLVT là 93,0% đến 100% [40].
Theo Lee KS và các cộng sự năm 1991, tổn thương trên phim chụp CLVT thấy ở 40/41 trường hợp (98%) [20]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Vị trí tổn thương gặp nhiều nhất ở phổi phải chiếm tỉ lệ 46,8% (bảng 3.4). Phim chụp CLVT cho thấy hình ảnh tổn thương rõ nét và chính xác hơn phim chụp X – quang phổi thông thường. Hình ảnh trên phim chụp CLVT cho phép nhận