4.9.1. Vị trí tổn thương
Vị trí tổn thương chủ yếu gặp ở phổi phải tương tự như nhận xét về vị trí tổn thương ở phim chụp X – quang phổi chuẩn và CLVT. Tuy nhiên vị trí tổn thương gặp nhiều nhất ở phế quản thuỳ giữa phổi phải: 26/90 bệnh nhân, chiếm 28,9%. Tiếp theo là vị trí tổn thương phế quản thuỳ trên phổi phải và phế quản thùy trên phổi trái, cùng có tỉ lệ là 24,4% (bảng 3.5).
Nhận định trên không giống với vị trí tổn thương đã ghi nhận được qua phim chụp X – quang và CLVT. Nguyên nhân là do nội soi phế quản có thể tiếp cận tốt được những tổn thương vùng trung tâm nhưng lại khó khăn đối với các tổn thương vùng ngoại vi.
Ngoài ra, trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được 3 trường hợp (3,3%) tổn thương ở khí quản giống với nghiên cứu của Jin và các cộng sự năm 2009
[17]. Đây là vị trí tổn thương đặc biệt nguy hiểm vì nó có thể gây biến chứng cấp tính, đe dọa tính mạng người bệnh.
Đa số bệnh nhân được phát hiện thấy tổn thương tại một vị trí trên cây khí phế quản, chiếm tỉ lệ 73,3% (66/90 bệnh nhân). Bên cạnh đó có 24 bệnh nhân có phối hợp từ 2 vị trí tổn thương trở lên, chiếm tỉ lệ thấp 26,7% (biểu đồ 3.9).
Nhiều vị trí tổn thương kết hợp với việc chẩn đoán muộn sẽ gây khó khăn hơn trong điều trị, để lại các biến chứng nặng nề. Và việc bít tắc hoàn toàn phế quản gây xẹp phổi sẽ dẫn tới phải phẫu thuật cắt phổi làm ảnh hưởng tới sức khỏe cũng như khả năng lao động của bệnh nhân.
Kết quả của chúng tôi tương tự như của Nguyễn Chi Lăng năm 1998: tổn thương chủ yếu gặp ở phổi phải (57,31%), trong đó tỉ lệ tổn thương gặp ở phế quản thùy trên là 22,8%, phế quản thùy giữa là 3,38%, phế quản thùy dưới là 21,34% [13]. Theo nghiên cứu của Jin và các cộng sự năm 2009, tỉ lệ của các vị trí tổn thương là :
- Khí quản 3,3%.
- Phế quản gốc trái 26,9%.
- Phế quản thùy trên phổi trái 12,8%. - Phế quản thùy dưới phổi trái 9,1%. - Phế quản gốc phải 4,5%.
- Phế quản thùy trên phổi phải 11,8%. - Phế quản thùy giữa phổi phải 14,9%. - Phế quản thùy dưới phổi phải 6,6%.
Theo nghiên cứu này, tổn thương chủ yếu gặp ở các phế quản thuộc phổi trái trong đó tỉ lệ tổn thương ở phế quản gốc trái là nhiều nhất. Điều này khác biệt so với kết quả mà chúng tôi ghi nhận được trong nghiên cứu [17].
4.9.2. Hình ảnh tổn thương
Trong số 90 bệnh nhân được nội soi phế quản có hình ảnh tổn thương, chúng tôi ghi nhận được 18/90 trường hợp có kết hợp một hay nhiều loại tổn thương, chiếm tỉ lệ 20%.
- Tỉ lệ tổn thương gặp nhiều nhất là: Tổn thương phù nề xung huyết thấy ở 28,9% số bệnh nhân.
- Tiếp đến là tổn thương u sùi 22,2% và xơ chít hẹp 20%. Mảng sắc tố đen gặp với tỉ lệ 14,4%.
- Các tổn thương khác: Hạch rò vào lòng khí phế quản (3,3%) và u hạt (2,2%) ít gặp hơn (bảng 3.6).
Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được: Tổn thương phù nề xung huyết hay gặp ở phế quản thuỳ giữa phổi phải. Tổn thương u sùi gặp nhiều ở phế quản thùy giữa phổi phải. Mảng sắc tố đen hay gặp ở phế quản thuỳ trên phổi phải. Tổn thương giả mạc trắng gặp nhiều ở thùy trên phổi phải.
Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt về tỉ lệ các tổn thương thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của các tác giả khác:
Theo Nguyễn Chi Lăng năm 1998, tổn thương thâm nhiễm gây phù nề, xung huyết niêm mạc phế quản chiếm tỉ lệ nhiều nhất 77,52%, giả mạc (22,47%), biến dạng, xơ chít hẹp lòng phế quản (29,44%) [13].
Theo nghiên cứu của Jin và cộng sự năm 2009, hay gặp nhất là tổn thương dạng u hạt (36,1%). Chiếm tỉ lệ thấp hơn là phù nề xung huyết niêm mạc phế quản (31,0%), loét phế quản (24,1%), xơ hẹp lòng phế quản (8,8%) [17].
Theo nghiên cứu của Lee JH và cộng sự năm 1992: tổn thương thường gặp nhất là xơ, chít hẹp lòng phế quản (43%), chủ yếu tổn thương này quan sát thấy ở phế quản chính trên bên phải [38].
Sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có thể giải thích là do có sự khác nhau về thời gian phát hiện bệnh của các bệnh nhân trong nghiên cứu. Các tổn thương trong LNPQ có sự tiến triển theo thời gian. Tổn thương thâm nhiễm, phù nề xung huyết niêm mạc phế quản là những tổn thương xuất hiện sớm trong giai đoạn đầu của bệnh. Tổn thương xơ hóa, chít hẹp gây biến dạng lòng phế quản gặp ở giai đoạn muộn của bệnh, các tổn thương này chỉ có trong giai đoạn phát triển tổ chức xơ để làm lành vết thương của LNPQ.
4.10. Vai trò của nội soi phế quản trong chẩn đoán LNPQ
4.10.1. So sánh giá trị của NSPQ và các phương pháp vi sinh học lao
Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được đa số trường hợp bệnh nhân có kết quả xét nghiệm sinh học về lao âm tính nhưng nội soi phế quản phát hiện thấy có tổn thương. Kết quả mô bệnh học từ mảnh sinh thiết phế quản tổn thương là hình ảnh viêm lao (bảng 3.8).
Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả phù hợp với nhận định của Hoheisel và cộng sự năm 1994: Đa số các bệnh nhân LNPQ có kết quả vi sinh học về lao từ các bệnh phẩm đờm, dịch phế quản là âm tính [43].
Theo nghiên cứu của Shen Yuan Wang và cộng sự năm 1994 cho thấy 93/102 (91,2%) bệnh nhân LNPQ có AFB đờm âm tính, 85,3% có AFB dịch phế quản âm tính [44].
Theo Mohammad Golshan năm 2002, tỉ lệ bệnh nhân LNPQ có AFB đờm âm tính là 96,6%, có AFB dịch phế quản âm tính là 92,3% [23].
Giải thích cho việc các kết quả xét nghiệm sinh học vể lao đều âm tính, theo chúng tôi, có thể là do các tổn thương lao gây bít tắc lòng phế quản. Chính sự bít tắc này gây cản trở vi khuẩn lao từ ổ tổn thương thoát ra ngoài cùng với đờm và dịch rửa phế quản. Vì vậy nội soi phế quản kết hợp sinh thiết tại tổn thương vẫn là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán xác định LNPQ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.10.2. Giá trị của NSPQ và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
Trong nghiên cứu, 5 bệnh nhân có phim chụp X – quang phổi chuẩn bình thường. 4 trong số 5 bệnh nhân này qua phim chụp CLVT phát hiện thấy có tổn thương tại phổi dạng đông đặc nhu mô.
Kết quả nêu trên phù hợp với kết quả của chúng tôi ghi nhận được về khả năng vượt trội của kĩ thuật chụp CLVT so với X – quang phổi chuẩn về việc phát hiện các tổn thương đông đặc nhu mô.
Chúng tôi ghi nhận được 1 trường hợp có phim chụp CLVT bình thường và không chụp X – quang phổi chuẩn. NSPQ, sinh thiết tại tổn thương cho kết quả là lao.
Trường hợp không có tổn thương trên phim chụp X – quang phổi chuẩn là ít gặp (10,2%). Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Jung Hee Lee năm 1992 với tỉ lệ bệnh nhân LNPQ có X – quang phổi bình thường là 8,3% (10/121 trường hợp) [38].
Theo nghiên cứu của Mohammad năm 2002 cho kết quả: 7,7% trường hợp LNPQ không phát hiện thấy hình ảnh tổn thương trên X – quang phổi chuẩn [23].
Nghiên cứu của Zhang Junhe và cộng sự vào năm 2005 cho kết quả: 45,7% có X – quang phổi và phim chụp CLVT bình thường, chỉ chẩn đoán xác định LNPQ thông qua NSPQ kết hợp sinh thiết tại tổn thương [45].
Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy được vai trò quan trọng của nội soi phế quản kết hợp sinh thiết trong chẩn đoán xác định LNPQ. Hình ảnh X – quang phổi chuẩn, chụp CLVT ngực bình thường không cho phép loại trừ chẩn đoán LNPQ. Trong những trường hợp này nội soi phế quản giúp chúng ta có thể trực tiếp quan sát hình thái của lòng khí phế quản, tìm kiếm đánh giá các tổn thương, tránh bỏ sót chẩn đoán ở những bệnh nhân có các kết quả chẩn đoán hình ảnh khác là bình thường. Đặc biệt là những trường hợp có kèm cả các xét nghiệm vi sinh học về lao âm tính.
4.10.3. Giá trị của NSPQ trong chẩn đoán phân biệt LNPQ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân thường có triệu chứng lâm sàng gồm ho khạc đờm, đau ngực, ho khan và khó thở, nghe phổi có rì rào phế nang giảm hoặc ran rít, ran nổ, ran ẩm. X – quang phổi chuẩn có hình ảnh đám mờ giống viêm phổi thùy hoặc hình ảnh đám mờ đơn độc. Những triệu chứng trên do không đặc hiệu nên dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán. Khi đó, nội soi kết hợp sinh thiết đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán phân biệt viêm phổi, ung thư phế quản nguyên phát…với LNPQ đặc biệt đối với những tổn thương dạng u sùi, loét.
Nghiên cứu của Liu Ying-qi năm 2001 cho thấy 67,24% bệnh nhân LNPQ bị chẩn đoán nhầm với các bệnh khác [46].
Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy giá trị lớn của nội soi phế quản kết hợp sinh thiết trong chẩn đoán xác định LNPQ. Phương pháp này có vai trò đặc biệt quan trọng ở những trường hợp khó chẩn đoán như: không phát hiện thấy tổn
thương thông qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hay không tìm thấy bằng chứng vi khuẩn học của lao.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu về LNPQ trên 90 bệnh nhân điều trị nội trú tại trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 1.1. Đặc điểm lâm sàng
- Độ tuổi trung bình: 48,28 ± 19,04. Tỉ lệ bệnh nhân dưới 60 tuổi là 65,56%. - Tỉ lệ nữ / nam là 1,57.
- Triệu chứng cơ năng thường gặp: ho khạc đờm (38,9%), đau ngực (36,7%), ho khan (33,3%), sốt (31,1%), khó thở (24,4%).
- Các triệu chứng thực thể: rì rào phế nang giảm (43,4%), ran rít, ran ngáy cố định (12,2%).
1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 1.2.1. X – quang phổi chuẩn 1.2.1. X – quang phổi chuẩn * Vị trí tổn thương
Vị trí tổn thương hay gặp ở phổi phải với tỉ lệ 68,2%.
* Hình thái tổn thương
- 56,8% trường hợp có tổn thương dạng đám mờ hình tam giác như viêm phổi thùy. 18,2% bệnh nhân có hình ảnh tổn thương dạng chấm, nốt. 9,1% có tràn dịch màng phổi. 2,3% trường hợp có tổn thương dạng hang.
- 5/49 bệnh nhân có X – quang phổi bình thường, 4 trong số đó phát hiện có tổn thương trên phim chụp CLVT.
1.2.2. Chụp cắt lớp vi tính ngực * Vị trí tổn thương
Nói chung phổi phải gặp tổn thương nhiều hơn 46,8%.
* Hình thái tổn thương
- Tổn thương đông đặc nhu mô chiếm tỉ lệ 43,5%. Tổn thương dạng chấm, nốt 22,6%. Xẹp phổi 11,3%, tổn thương dạng hang 9,7%.
- 1/63 bệnh nhân không có tổn thương trên phim chụp CLVT, không được chụp X – quang phổi chuẩn tuy nhiên NSPQ sinh thiết thấy có tổn thương lao.
1.2.3. Các phương pháp phát hiện vi khuẩn lao (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tỉ lệ phản ứng Mantoux dương tính chiếm 29%.
- 13,9% trường hợp có kết quả AFB đờm dương tính. 27,9% (24/86) bệnh nhân có AFB dịch phế quản dương tính.
- 47,8% (43/90) số bệnh nhân có PCR dịch phế quản dương tính. Giá trị phát hiện lao thấp hơn NSPQ sinh thiết.
2. Nội soi phế quản 2.1. Vị trí tổn thương 2.1. Vị trí tổn thương
- Vị trí tổn thương thường gặp nhất là phế quản thuỳ giữa phổi phải với tỉ lệ 28,9%. Tiếp theo là phế quản thuỳ trên phổi phải và phế quản thùy trên phổi trái, cùng có tỉ lệ là 24,4%. Tổn thương ở khí quản chỉ là 3,3%.
- Đa số trường hợp NSPQ phát hiện 1 vị trí tổn thương trên cây phế quản, chiếm tỉ lệ 73,3% (66/90 bệnh nhân). 26,7% bệnh nhân có phối hợp từ 2 vị trí tổn thương trở lên.
2.2. Hình thái tổn thương
- Phù nề xung huyết 28,9%, u sùi 22,2% và xơ chít hẹp 20%. Mảng sắc tố đen gặp với tỉ lệ 14,4%.
- Các tổn thương khác ít gặp hơn là: Hạch rò vào lòng khí phế quản (3,3%) và u hạt (2,2%).
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3
1.1. Tổng quan về bệnh lao nội phế quản ... 3
1.1.1.Bệnh sinh lao nội phế quản ... 3
1.1.2. Tình hình bệnh lao nội phế quản hiện nay ... 4
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng thường gặp ... 5
1.1.4. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh ... 6
1.1.5. Các phương pháp phát hiện vi khuẩn lao ... 10
1.2.Tổng quan về nội soi phế quản ... 13
1.2.1. Đại cương về soi phế quản... 13
1.2.2. Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm ... 13
1.2.3. Các kỹ thuật sử dụng trong khi nội soi phế quản ... 15
1.2.4. Hình thái mô bệnh tế bào học ... 16
CHƯƠNG 2 ... 17
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU... 17
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ... 17
2.2. Đối tượng nghiên cứu ... 17
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ... 17
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ... 18
2.3. Phương pháp nghiên cứu ... 18 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ... 18
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ... 18
2.4. Xử lý số liệu ... 19
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài ... 19
CHƯƠNG 3 ... 20
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 20
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 20
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ... 20
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ... 21
3.1.3. Phân bố theo địa dư ... 21
3.1.4 Phân bố theo nghề nghiệp ... 22
3.2. Đặc điểm lâm sàng ... 22
3.2.1. Các triệu chứng cơ năng thường gặp... 22
3.2.2. Các triệu chứng thực thể thường gặp ... 23
3.3. Tổn thương trên X quang phổi chuẩn và chụp cắt lớp vi tính ngực ... 24
3.3.1. X quang phổi chuẩn ... 24
3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ngực ... 25
3.4. Kết quả xét nghiệm các phương pháp chẩn đoán lao ... 26
3.4.1. Kết quả xét nghiệm Mantoux ... 26
3.4.2. Kết quả nuôi cấy dịch phế quản ... 26
3.5. Nội soi phế quản ... 27
3.5.1. Số lượng vị trí tổn thương... 27
3.5.2. Hình ảnh tổn thương nội soi phế quản ... 28
CHƯƠNG 4 ... 31
BÀN LUẬN ... 31
4.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ... 31
4.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư ... 32
4.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ... 32
4.5. Triệu chứng cơ năng ... 32
4.6. Triệu chứng thực thể ... 33 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.7. Chẩn đoán hình ảnh ... 34
4.7.1. X – quang phổi chuẩn ... 34
4.7.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ... 36
4.8. Kết quả phản ứng Mantoux và phương pháp phát hiện vi khuẩn lao ... 37
4.8.1. Kết quả phản ứng Mantoux ... 37
4.8.2. Phát hiện vi khuẩn lao bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp ... 37
4.8.3. Kết quả xét nghiệm PCR dịch phế quản ... 38
4.9. Hình ảnh tổn thương trên nội soi phế quản ... 38
4.9.1. Vị trí tổn thương ... 38
4.9.2. Hình ảnh tổn thương ... 39
4.10. Vai trò của nội soi phế quản trong chẩn đoán LNPQ... 41
4.10.1. So sánh giá trị của NSPQ và các phương pháp vi sinh học lao ... 41
4.10.2. Giá trị của NSPQ và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác ... 41
4.10.3. Giá trị của NSPQ trong chẩn đoán phân biệt LNPQ ... 42
KẾT LUẬN ... 44
1. Đặc điểm làm sàng, cận lâm sàng ... 44
1.1. Đặc điểm lâm sàng ... 44
1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ... 44
2.1. Vị trí tổn thương ... 45 2.2. Hình thái tổn thương ... 45