Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi mật bằng phẫu thuật kết hợp tán sỏi điện thủy lực tại Bệnh viện Tỉnh Thanh Hoá

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật bệnh lý thường gặp nhiều nước giới Tùy theo địa dư dân tộc mà vị trí sỏi mật có khác nhau, Châu Âu phần lớn sỏi túi mật, gặp sỏi đường mật sỏi gan, ngược lại nước Châu Á Trung Quốc, Triều Tiên, Việt Nam thường gặp sỏi ống mật chủ sỏi gan [4], [23] Ở Việt Nam đa số sỏi đường mật sỏi gan (70 - 95 %), sỏi gan chiếm tỷ lệ đáng kể (20 - 56 %) [16] Chẩn đoán sỏi mật dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Thể điển hình lâm sàng biểu tam chứng Charcot (đau, sốt, vàng da) [4], [15], [62] Các xét nghiệm có Bilirubin tăng, chủ yếu tăng Bilirubin trực tiếp [23], [26] Chẩn đoán hình ảnh dựa vào siêu âm đường mật [24], [32], [45] Sỏi đường mật, bệnh lý phức tạp gây nhiều biến chứng nghiêm trọng, vấn đề quan trọng nhà ngoại khoa làm để lấy sỏi tối đa, hạn chế sót sỏi sỏi tái phát cho bệnh nhân [27], [31], [88] Điều trị ngoại khoa sỏi đường mật trước mở đường mật lấy sỏi Mirizzi Raldan [17] Hạn chế phương pháp khó kiểm soát sỏi đường mật phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên biến đổi giải phẫu đường mật Do sót sỏi đường mật, đặc biệt sỏi đường mật gan chiếm tỷ lệ cao Theo Yamakawa (1980), tỷ lệ sót sỏi 35,6 % [100] Theo Ker CG (1990), 569 trường hợp sót sỏi có 166 (29,2 %) sót sỏi ống gan phải, 255 (44,8 %) ống gan trái 148 (26,0 %) hai ống gan [76] Ở Việt nam theo Nguyễn Cao Cương (2006), tỷ lệ sót sỏi gan 50 % [5], Trần Bảo Long (2003), 37,22 % [29] Hiện nay, nhờ tiến khoa học, kỹ thuật nội soi ống mềm máy tán sỏi điện thủy lực áp dụng thành công cho kết khả quan điều trị sỏi đường mật [48], [66], [75] Phương pháp cho phép kiểm soát sỏi đường mật gan biến đổi bất thường giải phẫu đường mật Theo Nguyễn Hoàng Bắc (2007) soi đường mật mổ nội soi, tỷ lệ sót sỏi 29.1 % [3] Trần Đình Thơ (2004), soi đường mật mổ cho 164 bệnh nhân sỏi gan có tán sỏi điện thủy lực, tỷ lệ sỏi 43,29 % [44] Hermant P (2006), nội soi đường mật mổ khả lấy sỏi từ 75 - 95 % [70] Tại bệnh viện tỉnh Thanh Hoá từ năm 2010 bước đầu sử dụng ống soi mềm máy tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật nên kinh nghiệm, mặt khác chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ hiệu phương pháp Vì tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị sỏi mật phẫu thuật kết hợp tán sỏi điện thủy lực Bệnh viện Tỉnh Thanh Hoá” Nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân sỏi mật phẫu thuật kết hợp tán sỏi điện thủy lực bệnh viện Tỉnh Thanh Hoá Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi mật Bệnh viện tỉnh Thanh Hoá từ tháng năm 2010 đến tháng 12 năm 2012 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU SỎI ĐƯỜNG MẬT 1.1.1 Tình hình nghiên cứu giới - Từ trước công nguyên người ta phát sỏi đường mật Năm 1877 Charcot mô tả triệu chứng lâm sàng sỏi mật bao gồm đau, sốt, vàng da [15] Sau gọi tam chứng Charcot - Năm 1923 Bakes J người thực nội soi OMC mổ ống soi cứng [41] - Năm 1941 McIver MA người có công đầu phát triển dụng cụ nội soi đường mật [41] - Năm 1953 Wildegans VH cho đời ống soi loại Berlin nhiều người ca ngợi hiệu xử trí sỏi OMC [20] - Từ thập niên 1950 nhiều nguyên lý tán sỏi phát minh Tán sỏi siêu âm Mulvaney phát minh năm 1953 Tán sỏi điện thủy lực Yutkin phát minh năm 1955 Tán sỏi Laser Mulvaney Beck thực năm 1968 Các loại tán sỏi lúc đầu sử dụng tán sỏi niệu, sau tán sỏi điện thủy lực Laser ứng dụng sang lĩnh vực tán sỏi mật [25] - Theo Mizuta, năm 1959 tán sỏi điện thủy lực áp dụng điều trị sỏi túi mật [82] - Năm 1974, Yamakawa lần sử dụng ống soi mềm soi đường mật qua đường hầm Kehr [100] - Năm 1975 Burhenne HJ báo cáo trường hợp tán sỏi điện thủy lực [61] - Năm 1977 Nimura Y phát triển kỹ thuật dùng ống soi mềm cỡ nhỏ để chẩn đoán can thiệt bệnh lý đường mật [85] - Những năm 80 có nhiều nghiên cứu tán sỏi điện thủy lực [61], [68], [69], [102] Đến kỹ thuật nội soi phát triển, tán sỏi điện thủy lực sử dụng hiệu quan sát trực tiếp qua nhiều đường tiếp cận sỏi: Qua mổ mở [98], PTNS [55], Qua đường hầm Kehr [86], qua miệng nối mật - ruột - da kiểu Roux - En- Y [57], qua Oddi [53], [54], [83], [84], qua đường xuyên gan qua da [52], [87], qua ống cổ túi mật sau phẫu thuật cắt túi mật [55], Adamek (1999) kết hợp nhiều phương thức tán sỏi để điều trị sỏi mật cho kết tốt (thành công 94%) [52], Mori A (2008) lần tán sỏi ống mật chủ ống nội soi đưa qua mũi xuống tá tràng qua Oddi lên ống mật chủ [84] 1.1.2 Tình hình nghiên cứu việt nam - Ở nước ta, có tài liệu sỏi đường mật từ năm 30 kỷ 20 Năm 1934 - 1935 Massias viết “phải ý tìm sỏi đường mật người Việt Nam” Rotton đề nghị “cần phải có công trình nghiên cứu bệnh sỏi đường mật” [21] - Năm 1937, Huard, Autret, Tôn Thất Tùng có công trình nghiên cứu sỏi gan mật Viễn Đông [49] - Năm 1971 Tôn Thất Tùng có công trình nghiên cứu chảy máu đường mật nhiệt đới sỏi gan kết hợp với giun đũa [49] - Từ năm 1956 - 1977 Bệnh viện Việt Đức mổ cắt gan mở nhu mô gan lấy sỏi để điều trị sỏi gan [38] - Năm 1988 Vương Hùng nối mật ruột có van chống trào ngược cho trường hợp nhiều sỏi gan [20] - Năm 1998 Nguyễn Văn Đởm nội soi đường mật mổ mở điều trị sỏi mật [9] - Năm 2003 Lê Quan Anh Tuấn lấy sỏi qua đường hầm Kehr [40] - Năm 2004 Đặng Tâm tán sỏi đường mật qua da máy điện thủy lực [41] Cùng năm Trần Đình Thơ, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết nội soi đường mật mổ [44] - Năm 2008 Hoàng Trọng Nhật Phương bệnh viện trung ương Huế tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi mật [27] - Năm 2009 Thái Nguyên Hưng bệnh viện Việt Đức thực tán sỏi mổ để điều trị sỏi mật [25] - Năm 2010 Bùi Tuấn Anh bệnh viện Quân Y 103 tán sỏi mật đường xuyên gan qua da [2] Cũng thời gian Nguyễn Quang Trung, Thái Doãn Công Bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An thực tán sỏi điện thủy lực qua đường hầm Kehr [46] - Năm 2011 Bệnh viện Trường Đại Học Y Hà Nội tiến hành phẫu thuật nội soi sỏi đường mật [1] - 2012 Nguyễn Quang Trung tán sỏi điện thủy lực cho người cao tuổi [47] - Ở Thanh Hóa trước điều trị ngoại khoa sỏi đường mật phương pháp phẫu thuật kinh điển Năm 2007 trang bị máy dụng cụ mổ nội soi nên tiến hành phẫu thuật nội soi cắt túi mật lấy sỏi ống mật chủ Việc lấy sỏi gan điều trị sót sỏi sau phẫu thuật gặp nhiều khó khăn Năm 2010 sau trang bị máy tán sỏi điện thủy lực tiến hành tán sỏi đường mật mổ mở để giải sỏi đường mật gan nhằm hạn chế sót sỏi Trong năm 2010 tiến hành tán sỏi qua đường hầm Kehr để xử lý sót sỏi sau phẫu thuật Năm 2011 bắt đầu thực tán sỏi qua đường xuyên gan qua da để lấy sỏi gan cho trường hợp nhiều sỏi gan, sỏi ống mật chủ 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA ĐƯỜNG MẬT 1.2.1 Giải phẫu đường mật gan gan 1.2.1.1 Giải phẫu đường mật gan Đường mật gan bao gồm ống gan trái ống gan phải với ống hạ phân thuỳ nhánh mật nhỏ - Ống gan trái tạo thành từ ống mật phân thùy hạ phân thùy 2, Ống mật hạ phân thùy hợp với ống hạ phân thùy nơi mà nhánh tĩnh mạch cửa trái đổi hướng trước ngách Rex, ống gan trái chạy ngang qua phía gan trái sát đáy phân thùy 4, liền kề phía trước tĩnh mạch cửa trái - Ống gan phải hình thành từ ống mật phân thùy trước (gồm hạ phân thùy 5, 8) ống mật phân thùy sau (gồm hạ phân thùy 6, 7) Mỗi ống có tĩnh mạch cửa tương ứng + Ống phân thuỳ sau theo Tôn Thất Tùng thường theo đường ngang tạo thành từ ống hạ phân thùy 6, + Ống mật phân thùy trước tạo thành từ ống mật hạ phân thùy 5, Ống mật phân thùy trước thường theo đường thẳng đứng bờ trái tĩnh mạch cửa tương ứng Chỗ nối ống phân thùy trước phân thùy sau thường phía tĩnh mạch cửa phải - Ống gan phải hợp với ống gan trái tạo thành ngã ba đường mật, nằm phía trước tĩnh mạch cửa phải sau thành ống gan chung - Phân thùy (phân thùy đuôi), có cấu trúc riêng, 44% có ống mật tách biệt phần thùy đuôi 26% có ống chung nửa phải phần chính, củ đuôi ống độc lập phần trái thùy đuôi Trong 78 % trường hợp dẫn mật thùy đuôi đổ vào ống gan trái ống gan phải, 15 % đổ vào hệ thống đường mật gan trái, % đổ vào hệ thống đường mật gan phải [22], [40] Hình 1.1 Các hệ thống mạch - mật gan [13] 1.2.1.2 Giải phẫu đường mật gan Đường mật gan bao gồm: ống mật gan ống gan phải (dài 0, cm) ống gan trái (dài 1,7 cm), ống gan chung ống mật chủ hệ thống dẫn mật phụ bao gồm túi mật ống túi mật Đường mật có đường kính trung bình khoảng mm chia làm phần: phần ống gan chung, sau hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ Chiều dài ống gan chung thay đổi tuỳ thuộc vào vị trí ống cổ túi mật đổ vào đường mật Thường ống gan chung dài từ 1.5 – 3.5 cm Chiều dài ống mật chủ thay đổi từ - 15 cm Hình 1.2 Túi mật ống dẫn mật gan [12] 1.2.1.3 Biến đổi giải phẫu đường mật gan * Biến đổi đường mật gan phải theo Trịnh Hồng Sơn [40] Bismuth [59]: - % biến đổi ống hạ phân thùy (5 % ống hạ phân thùy đổ vào ống gan phải, % đổ vào ống phân thùy sau) (hình 1.3) Hình1.3 Biến đổi đường mật hạ phân thùy [40] - 14 % biến đổi ống mật hạ phân thùy (trong 10 % đổ vào ngã ba ống mật hạ phân thùy trước phân thùy sau, % đổ vào ống gan phải, % đổ vào ống gan chung) (hình 1.4) Hình 1.4 Biến đổi đường mật hạ phân thùy [40] - 20 % biến đổi ống mật hạ phân thùy (hình 1.5) - % biến đổi ống mật hạ phân thùy Hình 1.5 Biến đổi đường mật hạ phân thùy [40] * Biến đổi đường mật gan trái [40], [59]: - Hạ phân thùy biến đổi 33 % (1 % có hai ống mật hạ phân thùy 4, ống đổ vào ống gan chung 25 % ống hạ phân thùy ống hạ phân thùy có thân chung % ống hạ phân thùy đổ vào ống hạ phân thùy % có ống hạ phân thùy 4, ống đổ vào ống hạ phân thùy 3, ống đổ vào hạ phân thùy % có hai ống mật phân thùy 4, có ống có thân chung với ống hạ phân thùy 3) (hình 1.6) - 0% biến đổi giải phẫu ống phân thùy Hình 1.6 Biến đổi đường mật hạ phân thùy [40] 10 1.2.2 Giải phẫu học nội soi đường mật gan Xác định vị trí đường mật nội soi khó khăn đường mật gan có nhiều nhánh thay đổi giải phẫu Sau mô tả dạng đường mật thường gặp qua hình ảnh nội soi Từ ống gan chung nhìn lên có lỗ ống gan trái phải Lỗ ống gan trái thường vị trí - lỗ ống gan phải thường vị trí - Trường hợp chia nhánh rốn gan thấy lỗ bên trái ống gan trái lỗ lại ống gan phải Lỗ bên phải lệch trước lỗ ống phân thùy trước, lỗ lệch phía sau lỗ ống phân thùy sau tr tr s s P P T T Hình 1.7 Ống gan trái ống gan phải (phân thùy trước sau) (Ảnh lớp tập huấn PTNS trung tâm huấn luyện PTNS Bệnh viên Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh tháng năm 2008) Vì ống gan phải ngắn nên soi vào ống gan phải thấy lỗ ống phân thùy trước phân thùy sau Thường ống phân thùy sau đổ vào sườn trái ống phân thuỳ trước vị trí lệch sau Như vậy, từ ống gan phải nhìn lên thấy lỗ: ống phân thùy trước vị trí 10 - 11 lỗ ống phân thùy sau vị trí - [41], [48] 79 tác giả cho sỏi gan trái gặp nhiều sỏi gan phải Theo Ker CG (1990), 369 bệnh nhân, sỏi ống gan phải chiếm 29,2 %, sỏi ống gan trái 44,8 %, sỏi ống gan 26 % [76] Nghiên cứu thấy khác với kết ba tác giả trên: sỏi gan trái 13 bệnh nhân (24,53 %), sỏi gan phải 16 bệnh nhân (30,89 %) 4.5.5 Nội soi đo kích thước sỏi Kết nghiên cứu (bảng 3.21) Có 34/53 bệnh nhân đo kích thước sỏi nội soi Trong sỏi < 10 mm chiếm đa số (61,76 %), sỏi ≥ 10mm (38,24 %) Chúng thực đo kích thước sỏi theo cách đo Đặng Tân (2004) Quan sát sỏi vị trí cách máy soi 1cm sỏi chiếm 1/4 đến hết quang trường xác định đường kính tương ứng từ 0,5 đến cm [41] Trong thời gian đầu thực kỹ thuật chưa đo kích thước sỏi nên có 34 bệnh nhân thực Theo Đặng Tâm (2004), nội soi thấy sỏi < 10 mm 17, %, Sỏi ≥ 10mm gặp nhiều (82,8 %) [42] Tuy nhiên kết tác giả thực tán sỏi qua đường xuyên gan qua da nên chưa có can thiệp lấy sỏi trước đo 4.5.6 Nội soi đánh giá màu sắc sỏi Kết nghiên cứu (bảng 3.22) cho thấy sỏi mật có loại màu thường gặp: màu vàng sẫm màu nâu đen Trong sỏi màu nâu đen 18,87 %, sỏi màu vàng sẫm có tỷ lệ cao 47,17 %, loại 20,75 % Còn lại trường hợp (13,21 %) có màu đen bóng Số lượng bệnh nhân chưa nhiều có kinh nghiệm bước đầu thấy sỏi có mầu nâu đen có độ sỏi vàng sẫm Khi tán sỏi màu nâu đen đen bóng khó vỡ 4.6 KẾT QUẢ NỘI SOI VÀ TÁN SỎI ĐIỆN THỦY LỰC 4.6.1 Thời gian tán sỏi Thời gian tán sỏi mổ (bảng 3.26), trung bình 55 ± 11 phút, ngắn 30 phút, dài 75 phút Có 24 bệnh nhân (45,28 80 %), tán sỏi thời gian < 60 phút, trường hợp sỏi gan số lượng ít, đường mật không gập góc, không chít hẹp, dễ tiếp cận sỏi Có 29 bệnh nhân (54,72 %), thời gian tán sỏi ≥ 60 phút Do kỹ thuật chưa thành thạo nên thời gian đầu tán sỏi thường kéo dài Chúng nhận thấy số trường hợp mổ khó mổ nhiều lần, nhiều sỏi trường hợp bệnh nhân nặng, tuổi cao không nên kéo dài thời gian tán sỏi Những trường hợp chủ động để sót sỏi sau tán sỏi qua đường hầm Kehr Tuy nhiên người bệnh phải quay lại viện sau tuần để tán sỏi, bệnh nhân xa, điều kiện khó khăn gặp bất lợi 4.6.2 Lựa chọn cường độ, kiểu xung tán sỏi Chúng sử dụng máy tán sỏi Walz Elektronik GMBH models D 72229 (Rohrdorf/ Germany) Có kiểu phát xung theo thứ tự A, B, C với cường độ tăng dần Quá trình thực tán sỏi trường hợp phải dùng xung điện 1000mj Số bệnh nhân có sỏi phải dùng xung điện cường độ 500mj chiếm tỷ lệ 58,49 % Còn lại dùng xung điện 250mj tán vỡ sỏi (bảng 3.27) Với sỏi nhỏ < 10 mm mềm dùng xung kiểu A có cường độ 250mj tán vỡ sỏi Với sỏi lớn rắn sử dụng xung có cường độ 500mj để tán vỡ sỏi Theo nhiều nghiên cứu tác giả nước cho thấy tùy theo đặc điểm sỏi mà sỏi dễ vỡ khó vỡ, tất sỏi mật tán vỡ Theo Đặng Tâm (2004), trường hợp tiếp cận sỏi mà tán sỏi không vỡ [41] Harrison (1987), nghiên cứu thực nghiệm động vật sỏi kích thước từ - 28 mm tán điện thủy lực có trường hợp không vỡ sỏi, có 65 % cần sử dụng xung đơn [69] Arya (2004), vỡ sỏi 96 % [56] Chúng thống số đặc điểm có liên quan đến mức độ dễ vỡ sỏi là: - Tính di động sỏi, sỏi di động dễ tán vỡ 81 - Độ cứng sỏi: Sỏi sắc tố nâu có thành phần chủ yếu bilirubinate calcium thường gặp nước ta, loại sỏi mềm dễ vỡ, chiếm khoảng 79,3 % Sỏi sắc tố đen, kích thước thường nhỏ, tán sỏi khó vỡ hơn, cần nhiều xung để phá sỏi - Sỏi to cần nhiều xung để tán cho sỏi vỡ hoàn toàn - Kỹ thuật tán sỏi chọn xung tán sỏi ảnh hưởng đến khả vỡ sỏi Nếu để đầu tán sỏi xa, hiệu vỡ sỏi - Ngoài khả vỡ sỏi phụ thuộc vào độ cản quang sỏi (trong nghiên cứu chưa xác định được) 4.6.3 Hiệu tán sỏi điện thủy lực Sau ngày phẫu thuật kiểm tra lại siêu âm chụp XQ đường mật có kết (bảng 3.28): - Sạch sỏi 34 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao 64,15 % Còn sỏi 15 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 28,3 % Bệnh nhân sỏi để lại dẫn lưu Kehr tuần sau tán sỏi qua đường hầm Kehr Có bệnh nhân nghi ngờ sỏi Chúng kiểm tra lại thấy kết cũ nên nội soi đường mật kiểm tra sau tuần, kết không tìm thấy sỏi, cho bệnh nhân không áp dụng thêm phương pháp chẩn đoán khác Theo Lê Văn Đương (2002) tỷ lệ không tán hết sỏi phẫu thuật lên tới 60 % [12] Theo Phùng Tấn Cường (2008), tỷ lệ sót sỏi 43,33 % [7] Nhiều tác giả cho sỏi mật Việt Nam có đặc điểm riêng biệt tỷ lệ sỏi gan cao từ 40 % - 70 % [12], [43], [50] Khả lấy hết sỏi gan khó khăn, tỷ lệ sót sỏi cao từ 54,6 % - 75,69 % [5], [72], [80], [99] Theo kết tỷ lệ sót sỏi có thấp kết tác giả Chúng cho năm đầu tán sỏi nội soi đường mật mổ áp dụng phẫu thuật viên kinh nghiệm gặp nhiều khó khăn thực kỹ thuật tỷ lệ sót sỏi cao Chúng 82 thực kỹ thuật học hỏi nhiều kinh nghiệm đồng nghiệp trước, thầy hướng dẫn giúp đỡ nhiều nên phần hạn chế sót sỏi sau mổ Kết tương đương với kết số tác giả gần : Hoàng Trọng Nhật Phương (2008), tán sỏi điện thủy lực phẫu thuật mở cho kết đạt tỷ lệ sỏi 64,28%, sót sỏi 35,72 % [34] Thái Nguyên Hưng (2009) tỷ lệ sỏi 63,6 %, sót sỏi 36,4 % [25] Một số tác giả nước cho kết sỏi sau tán sỏi điện thủy lực cao : Adler (2013), sỏi 77 % - 98 % [53], Moon JH (2004), Katamura (2010), sỏi 90 % 96 % [75], [83] Chúng thống với tác giả Phùng Tấn Cường (2008) nội soi đường mật mổ với ống soi mềm đường kính từ - mm, tiếp cận sỏi vị trí ống gan phân thùy hạ phân thùy, đạt hiệu cao [7] Tuy nhiên tác giả có đưa số liệu nghiên cứu từ tháng 11/ 2002 đến tháng năm 2004 bệnh viện Việt Đức, bệnh viện đại học Y Dược TP.HCM bệnh viện Trưng Vương cho thấy : tỷ lệ sỏi lần phẫu thuật đạt 57.80 % cải thiện đáng kể nhờ soi đường mật mổ [7] Nếu so với kết có tỷ lệ sỏi sau phẫu thuật có kết hợp với tán sỏi điện thủy lực có khả quan (64,15 %) Chúng cho tỷ lệ tác giả đưa vào thời điểm cách 10 năm ống soi mềm bắt đầu áp dụng nước ta ,bước đầu thực gặp nhiều khó khăn, đến tỷ lệ cải thiện nhiều trình thực có kinh nghiệm 4.6.4 So sánh nội soi mổ sau tán sỏi với XQ đường mật Bảng 3.29 cho thấy lấy XQ đường mật sau mổ tiêu chuẩn vàng để xác định sỏi hay hết sỏi ta có: Độ nhạy nội soi (Sensitivity) 66,67 % , độ đặc hiệu (Specifity) 100 %, độ chuẩn xác (Accuracy) 90,6%, giá trị dự báo dương (Positive Predictive) 100 %, giá trị dự báo âm (Negative Predictive value) 88,4 % 83 Độ nhạy nội soi có tỷ lệ đạt 66,67 %, phụ thuộc nhiều yếu tố như: kỹ thuật soi chưa thành thạo dễ bỏ sót số nhánh ống mật soi, giải phẫu đường mật có nhiều biến đổi, gây khó khăn việc xác định vị trí đường mật Độ chuẩn xác nội soi nghiên cứu 90,6 % Theo Thái Nguên Hưng (2009), với đường mật gan, khả chẩn đoán có sỏi nội soi ống soi mềm 64,7%, khả chẩn đoán sỏi 89,5%, giá trị chẩn đoán 76,9% Với đường mật gan chẩn đoán có sỏi nội soi 97,3%, khả chẩn đoán sỏi 100%, giá trị chẩn đoán 98,3% 4.6.5 Một số nguyên nhân gây sót sỏi Trong nghiên cứu (bảng 3.23), sót sỏi không phát nội soi có trường hợp (9,43 %), phát sỏi chụp XQ đường mật siêu âm Có 12 trường hợp nội soi phát có hẹp đường mật có trường hợp không tiếp cận sỏi nong đường mật thất bại không cho ống soi vào trường hợp (5,66 %) đường mật gập khúc (2 trường hợp hạ phân thùy 5, trường hợp hạ phân thùy 3) soi thấy sỏi không tiếp cận sỏi để tán sỏi trường hợp đường mật nhỏ không đưa ống soi vào tiếp cận sỏi Có bệnh nhân sỏi đóng thành khuôn gan trái nên chủ động để lại sỏi tán sỏi qua đường hầm Kehr sau tuần Tổng số bệnh nhân sót sỏi sau mổ 15 (28,3 %) Chúng thấy lấy sỏi theo phương pháp kinh điển tỷ lệ sót sỏi cao Khi nội soi tán sỏi điện thủy lực giảm bớt tỷ lệ sót sỏi Do tính chất giải phẫu đường mật nên sỏi số hạ phân thùy như: hạ phân thùy 3, 4, vị trí khó tiếp cận sỏi đồng thời tán sỏi khó khăn Ống soi sử dụng điều khiển theo hai hướng nên gặp nhiều bất tiện Mặt khác điện cực tán sỏi đưa qua ống soi, khả quay gấp ống soi hạn chế Với trường hợp đường mật gan quay gấp gập 84 góc (hạ phân thùy 5), đưa đầu tán sỏi vào tiếp cận sỏi dễ chạm vào thành đường mật có hướng vuông góc với thành đường mật Vì dễ gây tổn thương đường mật trình tán sỏi Tán sỏi hạ phân thùy tiến hành thuận lợi hạ phân thùy đường mật hạ phân thùy hợp với đường mật phân thùy sau góc rộng hạ phân thùy ống soi không bị gập góc lớn Tán sỏi đường mật hạ phân thùy hạ phân thùy dễ đưa ống soi vào cấu trúc giải phẫu tương đối thẳng biến đổi giải phẫu Một khó khăn hay gặp khó khắc phục nội soi đường mật tán sỏi điện thủy lực việc lấy tán sỏi thành công hẹp đường mật đường mật gấp khúc Sỏi kẹt sau chỗ hẹp sỏi kẹt khúc ngoặt đường mật làm cho việc nong đường mật lấy sỏi rọ khó thực Quá trình thực chưa có bóng nong, việc nong đường mật chủ yếu dùng đầu ống soi mềm đường mật hẹp nặng gập góc thực nong đường mật Tỷ lệ hẹp đường mật gặp (22,64 %) tác giả Thái Nguyên Hưng (sỏi nằm sau chỗ hẹp chiếm 52,1 %) Có thể chưa có nhiều kinh nghiệm xác định hẹp đường mật nội soi Yamakawa T (1980), cộng cho nội soi đường mật mổ với ống soi mềm đưa qua chỗ hẹp đường mật gan Nội soi đường mật mổ cho phép đánh giá mức độ tính chất hẹp đường mật, vị trí sỏi định cắt gan [100] Tanakan M (1985), nhận thấy sỏi đúc khuôn đường mật gan làm cho khả lấy sỏi rọ không thực khoảng trống xung quanh sỏi để đóng mở rọ, tán sỏi điện thủy lực phương pháp phá sỏi hữu hiệu trường hợp [96] Jeng KS (1997), Prakash (2004), nhận xét nguyên nhân thất bại, 85 khó khăn nguy mổ tán sỏi điện thủy lực Tác giả thấy nhóm bệnh nhân có sỏi gan có kết hợp hẹp đường mật gan gấp khúc đường mật, gây nhiều khó khăn trình điều trị sỏi mật [74], [90] Nghiên cứu Piraka (2007), thấy hẹp đường mật 63 %, nguyên nhân làm sót sỏi tái phát sỏi [89] Qua nghiên cứu thấy khó khăn thường gặp khả tiếp cận sỏi qua nội soi, gây nên sót sỏi sau: + Trình độ, kỹ thuật soi chưa tốt nên bỏ sót đường mật có sỏi gan + Ống soi không tiếp cận sỏi sỏi nằm đường mật nhỏ + Đường mật gan bị gập góc, bị chít hẹp không đưa ống soi vào + Chủ động để sót sỏi tình trạng không cho phép mổ kéo dài bệnh nhân có nhiều sỏi gan không lấy hết 4.6.6 Một số tai biến tán sỏi Kết nghiên cứu (bảng 3.24) có bệnh nhân (7,55%) chảy máu đường mật trường hợp chảy máu đầu tán sỏi chạm vào thành đường mật, phát xung tán sỏi gây tổn thương đường mật trường hợp chảy máu trình nong đường mật gây nên Cả trường hợp bơm rửa đường mật qua nội soi cầm máu Những trường hợp chảy máu tán sỏi thành bên điện cực chạm vào ống mật phát xung gây chảy máu đường mật chảy máu mức độ nhỏ vừa Các trường hợp chảy máu đường mật tạm thời dừng tán sỏi Không có trường hợp phải truyền máu hay chọc hút máu tụ bao gan Nghiên cứu Tanakan M (1985), cho thấy để điện cực theo hướng vuông góc với thành ống mật phát xung điện thuỷ lực, thành ống mật thủng dễ dàng với cường độ phát xung nhỏ Mặt khác để điện cực tiếp xúc theo hướng tiếp tuyến với đường mật gây tổn thương có hình tam giác đáy gần với đầu điện cực Trong trường hợp điện cực không tiếp xúc trực tiếp 86 với ống mật mà đặt theo hướng thẳng cách thành ống mật 2mm phát xung gây tổn thương niêm mạc hình tròn đường kính 5mm [96] Nghiên cứu thấy niêm mạc đường mật vùng tán sỏi có tượng bị phù nề, xung huyết có chảy máu nhỏ lớp niêm mạc số trường hợp Chúng thấy để vị trí điện cực khoảng 10 mm so với sỏi sỏi bị phá vỡ mà thường bị đẩy phía ngoại vi bị xoay tròn, nên đặt khoảng cách từ 1-2 mm tới sỏi tạo nên áp lực thuỷ lực đủ để phá sỏi có hiệu Theo tác giả Đặng Tâm (2004), tán sỏi điện thủy lực cho tỷ lệ biến chứng 8,9 % có trường hợp chảy máu (1 trường hợp phải chọc hút máu tụ bao gan, trường hợp tự cầm), trường hợp sốt cao sau tán sỏi sau sốt giảm sau 1- ngày [41] 4.6.7 Một số biến chứng sau tán sỏi Kết (bảng 3.25) cho thấy biến chứng sau tán sỏi điện thủy lực gặp Có trường hợp chảy máu số lượng qua Kehr bơm rửa điều trị nội khoa bệnh nhân ổn định trường hợp đau hạ sườn phải, sốt, rét run sau ngày điều trị bệnh nhân hết sốt cho trường hợp dùng lượng nước bơm rửa nhiều gây căng tức đường mật gan làm cho bệnh nhân đau, sốt, rét run phản ứng thể nhiễm trùng Nghiên cứu Alder (2013), tai biến thường gặp chảy máu Trikudanatham (2013), tai biến biến chứng sau mổ từ 7- %[97] (chảy máu đường mật, viêm đường mật, thủng đường mật) Theo Cheeng MT (2003), biến chứng sau phẫu thuật cao 21,5 % [63] Qua 53 trường hợp tán sỏi điện thuỷ lực thống với số tác giả số vấn đề tán sỏi điện thủy lực sau: - Tán sỏi điện thủy lực thực mổ cấp cứu trì hoãn 87 mổ kế hoạch, tán sỏi sỏi nằm đường mật sau chỗ hẹp, sỏi nằm đường mật nhỏ, đường mật gấp khúc, phối hợp nguyên nhân - Vị trí điện cực tán sỏi: Không đặt vuông góc với đường mật, không đặt điện cực tiếp xúc với đường mật gây tổn thương đường mật - Cường độ phát xung, cách phát xung : nên phát xung có cường độ 250 mj ngắt quãng, sỏi không vỡ sau lần phát xung nên chuyển sang xung có cường độ 500 mj Không nên sử dụng cường độ 500mj hay 1000mj lần phát xung - Luôn trì áp lực nước tưới rửa liên tục có tác dụng rửa đường mật trì độ căng giãn đường mật nội soi đường mật tán sỏi điện thủy lực - Soi nhánh đường mật, tránh bỏ sót - Những tổn thương đường mật gây khó khăn cho tán sỏi: Hẹp đường mật, đường mật nhiều mủ, giả mạc, viêm phù nề - Với sỏi sau chỗ hẹp đường mật, điện cực tiếp xúc với sỏi khó, nên nong đường mật trước tán sỏi để đưa điện cực qua chỗ hẹp quan sát ống mật tán sỏi - Khi có chảy máu đường mật nên dừng tán sỏi điện thủy lực, bơm rửa đường mật soi lại để kiểm tra - Sau tán sỏi bơm rủa đường mật, soi lại kiểm tra trước đặt dẫn lưu đường mật - Theo dõi xử trí sau tán sỏi : có sốt, nước mật nhiều cặn sỏi, rửa Kehr hàng ngày hết sốt, Kehr mật 4.6.8 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Thời gian nằm viện sau mổ (biểu đồ 3.6), từ 10 - 15 ngày có 33 bệnh nhân (62,26 %), từ - ngày có 19 bệnh nhân (35,85 %), 15 ngày có bệnh nhân (1,89 %) Thời gian trung bình nằm viện sau phẫu thuật 10,56 ± 88 2,58, ngắn ngày, dài 19 ngày Các bệnh nhân sau kiểm tra không sót sỏi, rút dẫn lưu Kehr sau 10 ngày Nếu sót sỏi, tuần sau tán sỏi qua đường hầm Kehr Thời gian nằm viện mổ mở mổ mở có kết hợp tán sỏi điện thủy lực không khác Chúng có trường hợp 19 ngày viện nhiễm trùng vết mổ 4.6.9 Kết sớm sau phẫu thuật Kết sớm sau phẫu thuật có kết hợp tán sỏi điện thủy lực (bảng 3.29), cho thấy có 38/ 53 bệnh nhân (71,7 %) kết tốt Bệnh nhân hết đau, hết sốt, vàng da giảm Siêu âm chụp XQ đường mật thấy hết sỏi trường hợp nghi ngờ sỏi (siêu âm thấy sỏi chụp XQ đường mật sau mổ không thấy sỏi) Sau tuần kiểm tra lại có nội soi đường mật không thấy sỏi (xem kết tốt) Có 15 bệnh nhân (28,3 %), sau phẫu thuật sót sỏi, đạt kết trung bình Không có tử vong đạt kết xấu Đa số tác giả cho kết tốt tương đối cao (bảng 4.3) Bảng 4.3 Kết sớm sau phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực số tác giả Tác giả Năm Tốt Trung bình Xấu Hoàng Trọng Nhật Phương 2008 64,28 % 35,72 % Nguyễn Quang Trung 2012 65,50 % 33,20 % 1,89 % Lê Đăng Luân 2012 89,8 % 10,2 % Lưu Ngọc Hùng 2012 71,7 % 28,3 % 4.6.10 Kết xa sau phẫu thuật 89 Sau tháng kiểm tra lại, kết (bảng 3.30), có 31/ 53 (58,5 %) bệnh nhân đến kiểm tra lại theo yêu cầu Kết tốt 87,09 % Xấu có trường hợp (3,22 %), bệnh nhân đau, sốt đợt có vàng da nhẹ, điều trị nội khoa đỡ Theo tác giả Harmant P [70], thời gian theo dõi 41,2 tháng kết tốt 92,6 % Theo Thái Nguyên Hưng tỷ lệ sỏi tái phát 46,6 %, thời gian theo dõi trung bình 4,7 ± năm Chúng chưa phát trường hợp có tái phát sỏi số lượng bệnh nhân thời gian theo dõi ngắn (trung bình 17 ± tháng) KẾT LUẬN Qua 53 bệnh nhân sỏi đường mật mổ bệnh viện Tỉnh Thanh Hóa từ tháng 7/ 2010 đến tháng 12/ 2012, mổ có sử dụng nội soi đường mật phối hợp với tán sỏi điện thủy lực có số kết luận sau : Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng - Đau bụng 100 %, đau hạ sườn phải chiếm tỷ lệ cao 64,15 % Đau dội 77,36 % - Sốt vào viện 75,57 % - Vàng da 58,49 % - Phản ứng hạ sườn phải (54,72 %) thường gặp triệu chứng thực thể khác (với p < 0,05) - Tam chứng Charcot điển hình 51% không điển hình 49% 90 - Bilirubin toàn phần trực tiếp máu tăng chiếm tỷ lệ cao (là 84,91% 79,25 %) - 100 % bệnh nhân siêu âm trước mổ có sỏi Kết phẫu thuật kết hợp tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi mật 2.1 Kết nội soi chẩn đoán phẫu thuật - Nội soi phát sỏi sau tán sỏi có độ nhạy 66,67 %, độ đặc hiệu 100 %, độ xác 90,6 % - Nội soi xác định hẹp đường mật sỏi 22,64 %; viêm mủ đường mật 18,86 %, xác định vị trí chảy máu đường mật 13,21% 2.2 Hiệu tán sỏi điện thuỷ lực - 100 % trường hợp tiếp cận sỏi tán vỡ sỏi - Tỷ lệ sỏi cao 71,7 % - Sót sỏi sau mổ 28,3 % 2.3 Kết sớm sau phẫu thuật - Kết tốt 71,7 % - Kết trung bình 28,3 % - Không có trường hợp tử vong đạt kết xấu 2.4 Kết xa sau phẫu thuật - Kết tốt đạt 87,09 % - Trung bình đạt 9,68 % - Kết xấu có trường hợp (3,22 %) 91 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 53 bệnh nhân phẫu thuật sỏi đường mật, phẫu thuật có kết hợp tán sỏi điện thủy lực có số kiến nghị sau: - Trong điều trị sỏi đường mật gan nên kết hợp nhiều phương pháp để xử lý sỏi mổ nhằm hạn chế sót sỏi sau mổ - Cần tiếp tục nghiên cứu để có số lượng bệnh nhân lớn - Có thể triển khai kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực phẫu thuật cấp cứu 92 93 1-6,12-24,26-29,33-39,42,44-51,53,57-58,60-62,64-90 [...]... do tán sỏi đường mật gây nên Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Gồm 53 bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi mật đã mổ mở, có nội soi đường mật kết hợp với tán sỏi điện thủy lực từ tháng 7/2010 - 12/2012 tại bệnh viện tỉnh Thanh Hoá 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 30 - Các bệnh nhân được phẫu thuật sỏi mật, trong phẫu thuật có sử dụng ống soi mềm kết hợp với tán sỏi bằng điện. .. hoặc cấp cứu trì hoãn 2.2.4.5 Nghiên cứu nội soi đường mật và tán sỏi điện thủy lực - Phương pháp xử lý sỏi trong gan sau tán sỏi (lấy sỏi bằng rọ Dormia, bơm rửa đường mật) Với sỏi lớn (> 8 mm) được phát hiện khi soi đường mật chúng tôi dùng máy tán sỏi điện thuỷ lực để tán sỏi Sau khi tán sỏi tuỳ kích thước và vị trí sỏi có thể lấy sỏi bằng rọ Dormia (nếu sỏi ≤ 8 mm) hoặc bơm rửa đường mật - Vai... các phương tiện tán sỏi thuỷ điện lực, một số tác giả đã kết hợp nội soi và nội soi đường mật để xử lý cả sỏi trong gan Tiến hành nội soi vào ổ bụng tìm OMC, mở OMC vào lấy sỏi bằng Mirizzi, sau đó đưa ống soi mềm nội soi đường mật kiểm tra đường mật lấy sỏi bằng rọ hoặc tán sỏi bằng điện thủy lực [14] Kỹ thuật lấy sỏi dùng rọ hay bóng với số lượng sỏi ít vài viên, thường là sỏi nhỏ và ở đoạn cuối của... thông thường như rọ hay gắp sỏi mà cần phối hợp tán sỏi trong cơ thể hoặc có thể phối hợp nhiều cách để lấy sỏi [6], [12] 1.5.6 Tán sỏi điện thủy lực trong điều trị sỏi mật 1.5.6.1 Nguyên lý hoạt động của máy tán sỏi điện thuỷ lực Thiết bị tán sỏi thuỷ điện lực gồm một máy phát và một que tán sỏi (gọi là dây tán sỏi) Khi ấn pedal của máy phát, nó tạo ra một điện thế cao 1000 - 4500 volts kiểu xung rất... tiếp cận sỏi làm vỡ sỏi theo những cơ chế khác nhau [55], [67], [71] Theo Adamek (1999), kết hợp tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi điện thủy lực, Laser tán sỏi cho kết quả hơn 90% sạch sỏi [51] Ở Việt Nam sỏi mật có đặc điểm là kích thước lớn, không quá cứng, số lượng nhiều, đóng khuôn trong ống mật, nhất là sỏi trong gan Do đó không thể lấy sỏi đơn thuần bằng dụng cụ thông thường như rọ hay gắp sỏi mà... mật, viêm thận cấp do sỏi mật [33] 1.5.1.3 Phẫu thuật theo kế hoạch 18 Các trường hợp sỏi mật khi chưa có biến chứng hoặc sau khi đã điều trị nội khoa ổn định có chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân được chuẩn bị với các chỉ số lâm sàng cận lâm sàng cho phép xếp lịch mổ theo kế hoạch [33] 1.5.2 Một số phương pháp phẫu thuật sỏi đường mật 1.5.2.1 Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi dẫn lưu đường mật Mổ mở qua đường bụng... đường mật lên tới 18 Fr để tạo đường hầm đặt ống nội soi lấy sỏi qua da bằng rọ Dormia Trường hợp sỏi lớn phải tán sỏi bằng cơ học, bằng điện thủy lực hoặc bằng Laser [41], [58], [60] 1.5.3 Điều trị sỏi sót và sỏi tái phát Theo Lee SK, Seo DW và cộng sự (2001), sót sỏi do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng vai trò hẹp đường mật là vô cùng quan trọng vấn đề điều trị sót sỏi cần lưu ý xử trí đường mật hẹp... thước sỏi trước và sau tán sỏi Chúng tôi xác định số lượng và kích thước sỏi theo tác giả Lê Trung Hải (1993) và Đặng Tâm (2004), trên siêu âm số lượng sỏi 1 viên, 2 - 4 viên, ≥ 5 viên, đường kính sỏi < 10 mm, từ 10 - 30 mm, > 30 mm) [16], [41] - Chụp XQ đường mật sau tán sỏi 2.2.4.4 Chỉ định tán sỏi điện thủy lực trong phẫu thuật mở Chỉ định: cho các bệnh nhân mổ mở lấy sỏi nhưng còn sỏi trong phẫu thuật. .. viện 103 [23] Bệnh viện Việt Đức áp xe đường mật chiếm 4 % tổng số bệnh nhân sỏi mật [33] + Chảy máu đường mật: Do sỏi chiếm 1.3 % tổng số bệnh nhân sỏi đường mật Theo Tôn Thất Tùng (1984), chảy máu đường mật còn do giun đũa [49] - Biến chứng lâu dài: Xơ gan mật, Viêm tụy mạn [33] 1.5 CHỈ ĐỊNH VÀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 1.5.1 Chỉ định phẫu thuật 1.5.1.1 Phẫu thuật cấp cứu khẩn cấp Thường phải phẫu thuật. .. [38] 1.5.2.3 Phẫu thuật nối mật ruột da bằng đoạn ruột biệt lập Từ năm 1988 phẫu thuật mở ống mật chủ ra da bằng một đoạn ruột biệt lập đồng thời đính đầu đoạn ruột ra da để tạo ngõ vào đường mật Phẫu thuật này được sử dụng khi có hẹp ở đoạn dưới ống mật chủ Đối với sỏi trong gan mà không lấy được, phẫu thuật nối mật ruột được coi như phẫu thuật phòng ngừa tránh tắc mật Phẫu thuật nối mật ruột được ... thuỷ điện lực, số tác giả kết hợp nội soi nội soi đường mật để xử lý sỏi gan Tiến hành nội soi vào ổ bụng tìm OMC, mở OMC vào lấy sỏi Mirizzi, sau đưa ống soi mềm nội soi đường mật kiểm tra đường... Giải phẫu học nội soi đường mật gan Xác định vị trí đường mật nội soi khó khăn đường mật gan có nhiều nhánh thay đổi giải phẫu Sau mô tả dạng đường mật thường gặp qua hình ảnh nội soi Từ ống... viên, thường sỏi nhỏ đoạn cuối OMC [14] Kong J (2010) , nội soi OMC lấy sỏi 95,5 % [77] 1.5.2.6 Nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi Qua nội soi dày tá tràng tìm Oddi cắt Oddi đưa đầu soi mềm ngược