Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật glụcụm ở trẻ em dùng corticoid kéo dài tại BV mắt trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Việc tìm corticoid bước đột phá điều trị bệnh lý viêm, bệnh tự miễn bệnh mắt Corticoid coi “thần dược” tác dụng tuyệt vời Tuy nhiên, tác dụng sinh lý corticoid nguồn gốc tai biến dùng kéo dài [9] Việc sử dụng rộng rãi corticoid làm phát sinh nhiều tác dụng không mong muốn Một tác dụng phụ nặng nề mắt glụcụm corticoid Glôcôm corticoid thể glơcơm góc mở thứ phát dùng corticoid kéo dài Bệnh xảy người sử dụng corticoid kéo dài đường nào: tra nhỏ chỗ, tiêm cạnh nhãn cầu, tiêm kết mạc, đường tồn thân kể đường hít, bôi da nhỏ mũi Cơ chế gõy bệnh corticoid gây biến đổi tế bào, hoá sinh phân tử mạng lưới vựng bố kết hợp yếu tố gien di truyền [10] Trên giới, từ năm 1950 cú cỏc bỏo cáo ca lâm sàng glôcôm corticoid Mc Lean, Stern JJ Francois [38,57,72] Từ đến có nhiều nghiên cứu chế, triệu chứng bệnh [40,41,45,] Phần lớn nghiên cứu tiến hành người lớn mô tả triệu chứng lâm sàng thể bệnh âm thầm lặng lẽ [10,30] Báo cáo Kass hai trẻ sơ sinh phải điều trị corticoid kéo dài thấy triệu chứng lâm sàng chỳng giống glôcôm bẩm sinh [47] Điều trị thể glôcôm tốt cách ngừng sử dụng thuốc có corticoid, dùng thuốc hạ nhãn áp theo dõi nhãn áp tổn hại thị trường, đĩa thị Các báo cáo cho thấy tăng nhãn áp tồn dai dẳng số trường hợp Những bệnh nhân cần phải điều trị nội khoa kéo dài phải điều trị laser vựng bố phẫu thuật lỗ dị, kết hợp áp thuốc chống chuyển hố Tại Việt Nam, cịn ớt nghiên cứu glôcôm corticoid người lớn Chúng chưa thấy nghiên cứu bệnh glôcôm trẻ em dùng corticoid kéo dài Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị phẫu thuật glụcụm trẻ em dùng corticoid kéo dài bệnh viện mắt Trung Ương ” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh glụcụm trẻ em dùng corticoid kéo dài Bệnh viện Mắt Trung Ương năm (2005 - 2009) Đánh giá kết phẫu thuật điều trị glụcụm corticoid kéo dài trẻ em dùng Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu vùng bè động học thủy dịch 1.1.1 Giải phẫu vựng bè (Trabeculum) [6] Góc tiền phịng hay cịn gọi góc thấm, góc mống mắt giác mạc giới hạn phía trước giác mạc, phía sau mống mắt - thể mi Đây vùng quan trọng giải phẫu sinh lý mắt Trong đó, vùng bè bị thay đổi nhiều bệnh glụcụm corticoid Vựng bè dải hình lăng trụ tam giác, lớp vựng rìa củng - giác mạc Mặt cắt vựng bố có hình tam giác mà đỉnh quay phía chu biên giác mạc, đáy dựa cựa củng mạc thể mi Mặt vựng bố tiếp giáp với ống Schlemm, mặt giới hạn góc tiền phịng Vựng bè gồm phần có cấu trúc khác từ bè màng bồ đào, bè củng giác mạc bè cạnh ống Schlemm  Bè màng bồ đào (Trabeculum uveal): Là lớp mạng lưới bè cấu tạo sợi bè mảnh, hình vịng, có thớ đàn hồi, đường kính từ 5μm đến 12àm Những sợi bè bắt chéo từ vòng Schwalbe cựa củng mạc, thể mi, chân mống mắt che phủ phần tế bào vùng bè Bè màng bồ đào gồm từ hai đến bốn lớp tế bào cách khoảng 20àm làm thành mạng lưới thưa tạo điều kiện cho thủy dịch thấm qua dễ dàng [1,78]  Bố giác củng mạc (Corneoscleral meshwork): Được tạo thành lỏ bố mỏng xếp chồng lên trải hình quạt từ vòng Schwalbe tới cựa củng mạc Những lỏ bố nhiều dần lên phía cựa củng mạc Ở vị trí vịng Schwalbe có ba đến bốn lớp lỏ bố cũn cựa củng mạc có đến vài chục lớp Mỗi lỏ bố cú chiều dài từ 30μm đến 40àm, dày khoảng 5àm có lỗ nhỏ đường kính từ 2μm đến 12àm Khoảng cách lỏ bố khác từ Ở phần nơi tiếp giáp với bè màng bồ đào chúng rộng ữ 6àm rộng khoảng 2àm phần nơi tiếp với bè cạnh ống Schlemm [1,6 ]  Bè cạnh ống Schlemm (Juxtacanalicular meshwork): Dầy khoảng 15àm, lớp lưới bè, tiếp giáp với thành ống Schlemm, cấu tạo hai đến năm lớp tế bào tương đối biệt hoá, thành mạng lưới Những tế bào có phần bào tương dài, chứa nhiều vi sợi ngoại vi xung quanh nhân có máy Golgi hệ thống không bào phát triển Về cấu trúc mô học, bè gồm lõi chứa chất (chất bản) hình thành từ glycoprotein, a xít hyaluronique, sợi collagen sợi đàn hồi Bao quanh lớp màng đáy, có tế bào nội mơ (tế bào bè) có khả thực bào mạnh nhờ máy Golgi hệ thống không bào phát triển Các tế bào đặc biệt nhạy cảm với tác động thần kinh giao cảm, phó giao cảm corticoid [6,10] Ống Schlemm có hình vịng, chạy song song với vựng rìa, bao quanh phía vựng bố Ống dài khoảng 40mm đường kính trung bình khoảng 0,282mm Về tổ chức, ống có cấu trúc tương tự mạch máu, gồm lớp tổ chức liên kết phía ngồi hàng tế bào nội mơ lót mặt Thành ống Schlemm có nhiều lỗ nhỏ Ở thành ngồi có khoảng 17 đến 35 ống có kích thước mao mạch nhỏ, nối chắp với thành đám rối thượng củng mạc kết mạc Ngồi có vài nhánh thẳng từ thành ống Schlemm tới đám rối thượng củng mạc [6] Theo Allingham, thay đổi mô học ống Schlemm thường thấy mắt bị glụcụm góc mở nguyờn phỏt Ở ống Schlemm thường khó phân biệt nói chung hẹp Ông cho lượng thủy dịch thấm qua ống Schlemm giảm khoảng 36% glụcụm góc mở nguyờn phỏt [12] 1.1.2 Sự sản xuất thủy dịch lưu thông thủy dịch  Sự sản xuất thủy dịch: Thủy dịch tiết từ nếp thể mi với lưu lượng 2,2 ml/ phút Thủy dịch tạo kết hợp chế vận chuyển tích cực, siêu lọc khuyếch tán đơn Tốc độ sản xuất thủy dịch bị ảnh hưởng nhiều yếu tố toàn vẹn hàng rào máu - thủy dịch, lưu lượng máu vào thể mi điều hoà thần kinh thủy dịch mạch máu biểu mô thể mi  Sự lưu thông thủy dịch: Sau tiết ra, thủy dịch lưu thông sau:  Phần lớn thủy dịch từ hậu phòng qua lỗ đồng tử vào tiền phòng Từ thủy dịch dẫn lưu góc tiền phòng qua vựng bè ống Schlemm (80%) theo tĩnh mạch nước đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc hoà vào hệ thống tuần hoàn chung Chính vậy, bất thường gây cản trở vựng bè gây tăng nhón áp  Con đường màng bồ đào - củng mạc Sự dẫn lưu theo nhiều chế chủ yếu thủy dịch từ tiền phòng qua thớ thể mi thượng hắc mạc, đến khoang củng mạc ngấm theo mạch máu củng mạc vào hốc mắt 1.2 Corticoid thay đổi vùng bè sử dụng corticoid kéo dài 1.2.1 Corticoid Corticoid hormon vỏ thượng thận Chúng hợp chất steroid, có nhân chung nhân sterol Trong đó, glucocorticoid (hormon điều hồ glucose) thường dùng lâm sàng Corticoid sử dụng nhiều điều trị bệnh lý viêm tự miễn toàn thân m ba tác dụng chống viêm, chống dị ứng ức chế miễn dịch [3,9] Bảng 1.1 Liệt kê số corticoid thường dùng Tác dụng Chống viêm t1/2 sinh học Liều tương đương 0,8 - 12h 25mg Hydrocortison - 12h 20mg Prednison 12 - 36h 5mg 12 - 36h 5mg 12 - 36h 4mg Triamcinolon 12 - 36h 4mg Betametason 25 - 30 36 - 54h 0,75mg Dexamethason 25 - 30 36 - 54h 0,75mg Tên thuốc Tác dụng ngắn Cortison (12h) Tác dụng trung Prednisolon bình (1 - 36h) Metylprednisolon Tác dụng dài (36-54 h) 1.2.2 Cơ chế corticoid gõy biến đổi mạng lưới vùng bè Các corticoid gây số biến đổi tế bào, hoá sinh, phân tử mạng lưới vựng bè [10] Trong đó, nhiều biến đổi thấy bệnh glụcụm gúc mở tiờn phỏt Một nhiều biến đổi gây tăng lực cản dòng thuỷ dịch dẫn đến tăng nhãn áp sau tổn thương thị thần kinh đặc hiệu glụcụm Bảng 1.2: Các tác dụng corticoid mạng lưới vựng bố Chức tế bào vựng bố Hình thái tế bào vựng bố Tác dụng corticoid • Ức chế tế bào sinh sản dịch chuyển [64,28] • Ức chế hoạt động thực bào [64,56] → Tăng nhãn áp, giảm lưu thơng thủy dịch [27,75] • Hoạt hố tế bào vựng bố (tăng số lượng lưới nội bào tương, Golgi, cỏc tỳi chế tiết) [92] • Tăng kích thước tế bào vựng bố kích thước nhân chúng [79] • Tăng khả sinh tổng hợp tế bào vựng bố [79] • Tăng lắng đọng chất vựng bè [66,27] • Tăng fibronectin, laminin, chất tạo keo (collagen), Chất ngoại elastin (chất chun) [18,81] bào mạng lưới • Giảm t-PA MMPs [70,67,27] vùng bè • Biến đổi tăng glycosaminoglycan (giảm acid hyaluronic, tăng sulfat chondroitin) [81,35] →Mạng lưới vựng bố dày lên tắc nghẽn [77,80] • Hình thành mạng lưới sợi actin đan chéo [79,28] Bộ khung nâng đỡ tế bào vựng bố Các phức hợp liên kết gian bào Yếu tố gien • Tăng biểu lộ protein gắn kết actin chọn lọc • Phát sinh rối loạn vi ống bào tương • Tăng lực đối kháng với đứt gãy khung nâng đỡ tế bào • Hình thái liên kết gian bào bị biến đổi • Protein ZO-1 liên kết gian bào bị biến đổi [75] • Biến đổi integrin chọn lọc • Thấy yếu tố gien chi phối bệnh glụcụm: MYOC (TIGR) [81,63,59,55] tế bào vựng bố • Tăng phân tử chất tế bào [71,82] • Giảm MMPs [81,70,67] 1.2.2.1 Những thay đổi chất ngoại bào vựng bố Ở mắt bệnh nhân glụcụm corticoid, người ta thấy chất ngoại bào lắng đọng nhiều ba phần cấu trúc giải phẫu mạng lưới vựng bố Đó lắng đọng chất ngoại bào cỏc lỏ bố lỗ nhỏ trờn cỏc lỏ bố bố giỏc củng mạc, chất lắng đọng giống dấu vân tay bè màng bồ đào, chất lắng đọng dạng sợi nhỏ bè cạnh ống Schlemm [66,46,27] Hình 1 Hình ảnh tích tụ sợi nhỏ mảnh vụn tế bào vựng bố (A): Cấu trúc vựng bố bình thường (B): Vựng bố bệnh nhân glụcụm corticoid, hình ảnh tích tụ sợi nhỏ (dấu sao) mảnh vụn tế bào (mũi tên chỉ) Các thí nghiệm cấy mơ tế bào nhãn cầu buồng truyền dịch nuôi dưỡng chứng minh corticoid tác dụng trực tiếp mạng lưới vựng bố [27] Tăng nhãn áp xuất tiến triển 30% mắt Tỉ lệ tương tự tỷ lệ có đáp ứng với corticoid quần thể người bình thường Các thuốc corticoid gây số biến đổi tế bào hoá sinh mạng lưới vựng bố, điều thách thức phải xác định xem biến đổi số biến đổi tế bào hoá sinh thủ pham gây tăng nhãn áp gây glụcụm corticoid Tác dụng tăng nhãn áp có liên quan với tăng lắng đọng phân tử chất liệu mô tế bào - tượng quan sát thấy đường lưu thông thuỷ dịch ngồi bệnh nhân glụcụm góc mở tiờn phát [16] 1.2.2.2 Thay đổi hình thái tế bào vùng bè Các corticoid trực tiếp tác động đến hình thái học tế bào mạng lưới vựng bố Cỏc biến đổi hình thái bao gồm: tăng kích thước tế bào kích thước nhân chúng, tăng số lượng bào quan lưới nội bào, phức hợp Golgi, cỏc tỳi chế tiết Tất biến đổi phản ánh hoạt hoỏ cỏc tế bào mạng lưới vựng bố, tăng khả sinh tổng hợp protein chúng [79] Ngày có nhiều nghiên cứu hóa sinh thực trờn cỏc tế bào mạng lưới vựng bố ủng hộ phát hình thái học nói Vỡ cỏc nghiên cứu chứng minh rằng, điều trị với corticoid làm tăng sản xuất protein chất ngoại bào (ECM) [71,82], đồng thời làm thay đổi chất glycosaminoglycan [35,81] Chất glycosaminoglycan có chất mucopolysaccarid máy Golgi tế bào góc tiền phòng sản xuất ra, thường thấy hệ thống dẫn lưu tiền phòng Glycosaminoglycan dạng trùng hợp trở nên ngấm nước gây tượng phù sinh học sợi vựng bố chất nhu mô cạnh ống Schlemm trương lên, dẫn đến khép lại khe hở vựng bố gõy tăng cản trở lưu thông thủy dịch 10 Bình thường hyaluronidase từ Lysosome tế bào góc tiền phịng tham gia vào q trình giải trùng hợp glycosaminoglycan làm nước vựng bố Hai q trình bình thường ln diễn cân Corticoid làm ổn định màng Lysosome, ngăn trở sản xuất hyaluronidase cần thiết cho trình giải trùng hợp vựng bố từ gây tăng nhãn áp Hơn nữa, corticoid Hơn nữa, corticoid cịn làm tăng lắng đọng phân tử chất ngoại bào mạng lưới vựng bố cách ức chế tác dụng enzym proteinase ngoại bào mà bình thường cú vai trị chuyển hố chất ngoại bào [67,70,81] 1.2.2.3 Thay đổi khung nâng đỡ tế bào vựng bố Các corticoid làm thay đổi mạnh mẽ cấu trúc khung nâng đỡ tế bào vựng bố [28,79] Bình thường sợi actin tổ chức thành cỏc bú sợi nhỏ Ở tế bào vựng bố bệnh nhân điều trị corticoid, người ta thấy mạng lưới tơ actin trở thành cấu trúc giống hình vịm (geodesic dome like), gọi mạng lưới tơ actin đan chéo (CLANs) Quá trình thời gian để hình thành nên mạng lưới tơ actin đan chéo phục hồi trở lại cấu trúc bình thường tương quan chặt chẽ với q trình thời gian mà corticoid gây tăng nhãn áp [28] Các mạng lưới tơ actin đan chéo xuất tế bào vựng bố phân lập từ người cho mắt bị bệnh glụcụm góc mở tiờn phát [25] 81 - Tỉ lệ thành công tuyệt đối nhúm cắt bè cao nhúm cắt củng mạc sõu ( p