nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị chấn thương tai ngoài tại bệnh viện trung ương huế và bệnh viện trường đại học y dược huế

Với cấu tạo và vị trí đặc biệt của mình, tai ngoài thường dễ bị tổnthương và nếu không được điều trị đúng cách có thể dẫn đến những biến chứng làmảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ của b

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai là một trong những cơ quan quan trọng trong cuộc sống và giao tiếp củacon người, là cơ quan có cấu trúc phức tạp với nhiều bộ phận biệt hoá cao độ, phụtrách nhiều chức năng thiết yếu của con người như cảm nhận âm thanh, điều chỉnhthăng bằng, định hướng, điều hoà cơ bắp… Tai ngoài, một bộ phận của tai, khôngnhững đóng vai trò trong chức năng cảm nhận âm thanh, định hướng mà còn có vịtrí thẩm mỹ trên đầu mặt con người và là một mốc quan trọng để nhận dạng trongcông tác hình sự Với cấu tạo và vị trí đặc biệt của mình, tai ngoài thường dễ bị tổnthương và nếu không được điều trị đúng cách có thể dẫn đến những biến chứng làmảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ của bệnh nhân

Báo cáo năm 2002 của Tổ chức Y tế Thế giới cho thấy chấn thương lànguyên nhân của 5 triệu trường hợp tử vong hàng năm trên toàn thế giới, chiếm 9%

số tử vong chung [27] và tử vong do chấn thương đứng hàng thứ ba trong 19 nhómbệnh có có tỷ lệ tử vong cao nhất [6] Chấn thương không tử vong cũng đóng góp12% trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu Tại Việt Nam, nghiên cứu dựa vào số liệubệnh viện tại 6 tỉnh, thành phố lớn năm 2001 cũng cho thấy chấn thương chiếm13,3% tổng số các trường hợp nhập viện [27] Theo Lê Văn Lợi (2001), tỷ lệ các vếtthương thực thể của tai chiếm 2 - 3% tổng số các chấn thương ở người [14] TheoNguyễn Tư Thế (2002), chấn thương tai chiếm 38,2% tổng số chấn thương tai mũihọng chung [23]

Tùy thuộc vào từng giai đoạn phát triển của đất nước mà nguyên nhân vàhình thái của chấn thương tai ngoài có khác nhau Trong thời chiến, nguyên nhânchủ yếu là do hỏa khí, nhưng trong thời bình, với sự phát triển mạnh mẽ của cơ sở

hạ tầng thì chủ yếu lại do các tai nạn giao thông, tai nạn lao động hay do ẩu đả…Ngoài ra, kể từ sau ngày ra Quyết định của Chính phủ về việc bắt buộc người đi xemáy phải đội mũ bảo hiểm khi tham gia giao thông (15/12/2007) thì chúng tôi nhậnthấy hình thái của chấn thương tai ngoài lại có phần khác trước

Theo quan sát trên lâm sàng của chúng tôi tại Bệnh viện Trung ương Huế vàBệnh viện trường Đại học Y Dược Huế thì chấn thương tai ngoài là một bệnh kháphổ biến, tổn thương đa dạng, dễ chấn đoán Tuy nhiên, việc điều trị thành công haykhông còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: tình trạng bệnh nhân, mức độ thươngtổn, kinh nghiệm điều trị và đồng thời, do sự hiểu biết về bệnh tật, điều kiện kinh tếcủa người dân còn thấp hoặc do có liên quan đến vấn đề pháp lý nên các chấnthương tai ngoài còn ít được coi trọng Mặt khác, các chấn thương tai ngoài thườngxảy ra ở những bệnh nhân bị chấn thương vùng đầu mặt đe doạ đến tính mạng conngười như chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt… [14] nên khi cấp cứu cũng

ít được quan tâm, dễ bị bỏ sót Những điều này có thể dẫn đến một số biến chứnglàm ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ của tai như co dúm vành tai, hẹp ống tai…

và làm tốn kém thời gian, công sức và chi phí điều trị hơn

Việc chẩn đoán và điều trị sớm chấn thương tai ngoài mang lại kết quả khả

quan hơn, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị chấn thương tai ngoài tại Bệnh viện Trung ương Huế

và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế” với 2 mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương tai ngoài.

2 Đánh giá kết quả điều trị chấn thương tai ngoài.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SỰ HÌNH THÀNH CÁC CẤU TRÚC CỦA TAI NGOÀI

Về mặt phôi thai học, tai ngoài có nguồn gốc từ đoạn trong của khe mang thứnhất [50], [60]

Trong quá trình phát triển, vành tai hình thành trễ hơn các bộ phận khác củatai, vào khoảng tuần thứ năm của phôi thai Vành tai phát sinh từ 6 gò loa tai xuấthiện ở xung quanh khe mang 1 và được hình thành theo hướng từ trên xuống dướirồi rời dần về vị trí 2 bên đầu và ngang mắt Vành tai to lên nhanh chóng vào 3 nămđầu đời, lúc 6 tuổi xấp xỉ 85% kích cỡ của người lớn và 95% khi 8 - 10 tuổi [55]

a) Giai đoạn đầu của phôi thai b) Giai đoạn cuối của phôi thai c) Khi mới sinh

Hình 1.1: Sự phát triển của tai ngoài trong bào thai [60].

Ống tai ngoài phát triển từ khe mang thứ nhất khoảng tuần thứ tư Trong giaiđoạn đầu của quá trình hình thành, các tế bào thượng bì ở đầu trong của ống taingoài tạo nên một khối mô ngoại bì đặc được gọi là mô nút ống tai ngoài Vàokhoảng tuần thứ 21, mô nút này tiêu đi và hình thành nên đoạn trong của ống tai.Ống tai ngoài có chiều dài của người trưởng thành khi trẻ lên 9 tuổi [35]

1.2 GIẢI PHẪU TAI NGOÀI

1.2.1 Vị trí của tai ngoài trên cơ thể

Tai ngoài (TN) gồm có vành tai (VT) nằm lộ ra ở hai bên đầu và ống tai ngoài (ÔT) từ vành tai đến màng nhĩ [20], [30].

Vành tai dính vào hai bên đầu đối xứng nhau, hợp với đầu một góc 200 - 300(góc đầu - tai) [50] VT nằm ngay sau khớp thái dương - hàm và vùng tuyến mangtai, phía trước xương chũm, phía dưới vùng thái dương [11], [50] VT nằm giữa:

- Bờ trên: nằm dưới đường kẻ ngang qua bờ trên hốc mắt

- Bờ dưới: nằm ngay trên đường thẳng kẻ qua gai mũi

- Trục dọc của VT (là đường thẳng qua đỉnh cao nhất của VT và điểm thấpnhất của dái tai) nằm song song với sống mũi Trục VT gần như thẳng đứng [24]

- Trục phía trước của vành tai trùng với bờ sau nghành lên xương hàm dưới

Hình 1.2: Vị trí của vành tai [11], [55].

1.2.2 Vành tai (auricula, pinna)

1.2.2.1 Hình thể ngoài

Vành tai có hình cái loa hướng ra hai bên đầu nên còn được gọi là loa tai Kích thước vành tai trung bình: dài 60 - 65 mm (nam ≈ 63,5 mm, nữ ≈ 59mm), rộng 25 - 35mm, tỷ lệ giữa chiều dài và chiều rộng gần bằng 2/1 [11], [20],[30], dái tai trung bình dài 1,5 - 2 cm [59] Đối với người Việt Nam, vành tai trung

bình ở nam dài 6,2 ± 0,6 cm, rộng 3,3 ± 0,3 cm; ở nữ dài 5,7 ± 0,5 cm, rộng 3,1 ± 0,3 cm; chiều dài của dái tai ở nam 1,7 ± 0,2 cm, nữ 1,6 ± 0,2 cm [11].

Vành tai có hai mặt: mặt trước và mặt sau (hoặc mặt ngoài và mặt trong).Ở mặt trước, vành tai có những chỗ lồi và những chỗ lõm mà cách gọi tên cókhác nhau chút ít tùy theo tác giả Để thống nhất cách gọi chúng tôi dựa vào cách

gọi trong sách Atlas giải phẫu người của Nguyễn Quang Quyền (2000) [19].

- Những chỗ lồi, tính từ chu vi về trung tâm, là: gờ nhĩ luân (helix), gờ đốiluân (antihelix), bình tai (tragus) và gờ đối bình tai (antitragus) [20], [36]

+ Gờ nhĩ luân xuất phát từ trụ nhĩ luân, sau đó đi lên theo một hình vòngcung với 3 đoạn: đoạn lên, đoạn ngang và đoạn xuống Đoạn nhĩ luân bắt đầu đixuống có một chỗ hơi phình ra, đó là củ nhĩ luân Darwin Bờ nhĩ luân uốn gấp vàotrong làm cho nhĩ luân có hai mặt, mặt ngoài (đồng thời là mặt trước) và mặt trong

+ Gờ đối luân là một gờ đồng tâm với gờ nhĩ luân, xuất phát từ phía trướcđuôi luân, đi ngược lên phía trên rồi chia làm hai nhánh hình chữ Y, giữa hai nhánhnày có một hõm hình tam giác gọi là hố tam giác hay hố đối luân

+ Bình tai hay nắp tai là một mảng gồ lên ở phía trước ÔT Bình tai có hìnhtam giác, nửa bầu dục, có khi giống một hình thang Nếu bình tai có hình lõm ởgiữa thì phần lồi ở trên được gọi là củ trên bình tai, phần lồi ở dưới là bình tai Giữabình tai ở dưới và gờ nhĩ luân ở trên có một rãnh ngăn cách gọi là rãnh trước tai

+ Gờ đối bình tai cũng là một mảng gồ lên ở phía sau xoắn tai, đối diện vớibình tai ở phía trước Gờ đối bình thường có hình nửa bầu dục

- Những chỗ lõm là rãnh luân nhĩ, hố ghe, hố tam giác, khuyết gian bình vàxoắn tai (hõm cửa tai) [20]

+ Rãnh luân nhĩ hay hố thuyền là rãnh lõm giữa gờ nhĩ luân và gờ đối luân.+ Hố tam giác hay hố đối luân là rãnh lõm giữa hai nhánh chữ Y ở phía trêncủa gờ đối luân

+ Ở giữa vành tai là một vùng lõm xuống như một cái phễu gọi là xoắn tai,đáy phễu là lỗ ÔT Trụ nhĩ luân chia xoắn tai thành 2 phần không đều nhau: xoắn taitrên và xoắn tai dưới Xoắn tai trên nhỏ, có hình bầu dục, còn gọi là hố ghe Xoắntai dưới lớn hơn, thường có hình tam giác, còn gọi là hõm cửa tai hay ổ xoắn tai

+ Khuyết gian bình hay khuyết liên bình là một rãnh rộng, có hình dạng kháđối xứng nằm giữa bình tai và gờ đối bình, ngay trên dái tai.

Hình 1.3: Hình thể vành tai [2], [19].

- Phần dưới của vành tai được gọi là dái tai (lobule) hay thùy tai Dái tai nốiphía trên với gờ luân, gờ đối luân, khuyết gian bình và bình tai, giữa chúng có thểkhông có ranh giới phân chia hoặc có thể có một rãnh nông gọi là rãnh trên dái tai

Ở mặt sau, vành tai uốn theo các chỗ lồi lõm ở mặt trước theo chiều ngượclại (mặt trước lõm thì mặt sau lồi và ngược lại) và bớt gồ ghề hơn Giữa mặt sau gờnhĩ luân và xoắn tai có một đường rãnh, tương ứng với mặt sau gờ đối luân Mặt sauvành tai ngăn cách da đầu bởi một rãnh hình cung gọi là rãnh tai - đầu hoặc rãnh sautai [30]

Hai vành tai của người thường không hoàn toàn giống nhau Các bộ phận củavành tai cũng biến đổi theo tuổi tác và nghề nghiệp: vành tai trẻ em da mịn, các chỗlồi lõm không quá gồ ghề; vành tai người già có những nếp nhăn, gập khúc, sụncứng hơn và gồ lên rõ hơn, người lao động chân tay nhiều vành tai cứng và gồ ghềhơn

1.2.2.2 Cấu tạo

Vành tai là một cái loa bằng sụn, ngoài có da mỏng bao bọc và được gắn tại chỗ bởi cơ và dây chằng.

- Da có mô liên kết dưới da, các nang lông và một số tuyến bã Da vành tai

dính chặt vào mặt ngoài của sụn hơn là mặt trong

- Sụn tạo thành dạng lồi lõm của vành tai, chiếm khoảng 3/4 - 4/5 diện tích

vành tai Sụn VT là sụn chun, dày từ 0,5 - 1 mm, bọc bởi màng sụn [3] Sụn ở gờbình tai liên tiếp với sụn ÔT Sụn vành tai có vô số những khe và lỗ thủng nhỏ,xuyên qua các khe và lỗ thủng ấy là lỗ trục liên kết chứa các mạch máu nên khi vachạm hoặc chấn thương (CT) nhẹ ở vành tai thôi đã có thể vỡ các mạch máu và xuấthuyết giữa sụn và màng sụn gây tụ máu VT [18] Sụn vành tai giúp vành tai giữnguyên hình dạng và có một độ vểnh nhất định so với đầu Do đó, nếu sụn bị huỷhoại vành tai sẽ biến dạng Dái tai không có sụn, chỉ có da, mô sợi và mô mỡ, là nơithường dùng để đeo hoa tai hay chọc kim thử thời gian chảy máu [3]

- Cơ và dây chằng: Ngoài da và sụn, vành tai được gắn vào da hai bên đầu bởi các cơ và dây chằng ngoại lai.

+ Cơ: gồm các cơ ngoại lai và cơ nội tại Các cơ ngoại lai là loại cơ bám da,gồm 3 cơ: cơ tai trước, cơ tai sau và cơ tai trên Các cơ nội tại gồm 8 cơ: cơ luân nhĩlớn, cơ luân nhĩ bé, cơ bình tai, cơ đối bình tai, cơ ngang tai, cơ chéo tai, cơ tháp tai

và cơ khuyết nhĩ luân [20], [36]

+ Các dây chằng ngoại lai gồm: dây chằng tai trước, dây chằng tai sau

và dây chằng tai trên

Nhìn chung, cơ và dây chằng của tai kém phát triển, hầu như không có hữuích gì cho việc vận động vành tai [48]

1.2.2.3 Mạch máu và thần kinh

- Động mạch (ĐM): vành tai được cấp máu rất tốt, các ĐM đi đến VT đều có

xuất phát từ ĐM cảnh ngoài gồm: nhánh của ĐM thái dương nông và ĐM tai sau.nối với nhau tạo thành một mạng nhánh bàng hệ phong phú tập trung ở rìa VT [40]

+ ĐM thái dương nông chia ra các nhánh nhĩ trên, nhĩ giữa và nhĩ dưới cungcấp máu cho mặt trước của vành tai

+ ĐM tai sau luôn song song với nhánh sau tai của dây thần kinh tai to cấpmáu cho mặt sau vành tai [36].

- Tĩnh mạch (TM) của vành tai không có sự hệ thống hóa như ĐM Các TM

phía trước chảy vào TM thái dương nông, phía sau chảy vào TM cảnh ngoài hay

TM liên lạc chũm [20], [36]

Hình 1.4: Động mạch của vành tai [40].

(a) ĐM thái dương nông (b) ĐM tai sau.

- Bạch mạch: mặt trước vành tai đổ vào hạch chũm, mặt sau đổ vào hạch

tuyến mang tai trước (ở phía trên) và hạch tuyến mang tai dưới (ở phía dưới)

- Thần kinh (TK):

+ Dây vận động tách từ dây TK mặt (dây VII) đi vào các cơ

+ Dây cảm giác có nguyên ủy ở dây thái dương và ngành tai của đám rốithần kinh cổ

1.2.3 Ống tai ngoài (meatus, ear canal)

1.2.3.1 Hình thể ngoài

Ống tai ngoài đi từ cửa tai đến màng nhĩ Do màng nhĩ nằm chếch xuốngdưới và vào trong nên thành trên sau ống tai dài khoảng 24 - 25mm, trong khi thànhtrước dưới dài khoảng 31mm Thiết diện ngang của ống tai hình bầu dục, dẹp theochiều trước sau [36]

Nhìn chung, ống tai ngoài đi từ ngoài vào theo hướng từ trước xuống dướithành một đường cong hình chữ S, ở gần vành tai nó cong lồi ra trước và đến màngnhĩ thì cong lõm ra trước [36], chúng tạo ra một chỗ rất hẹp của ống tai, được gọi là

khuỷu Vì vậy, ở người trưởng thành, khi soi tai muốn nhìn thấy màng nhĩ phải kéovành tai lên trên và ra sau để làm bớt đi độ cong này

Hình 1.5: Hình thể ống tai ngoài [2].

(1) Ống tai ngoài (2) Màng nhĩ (3) Xương con.

1.2.3.2 Liên quan

- Thành trước liên quan với hố hàm ở phía trong và một phần tuyến mang tai

ở phía ngoài Vì vậy, một chấn thương vào cằm có thể làm cho lồi cầu xương hàmdưới trật ra sau và làm vỡ thành trước ống tai [57] và ngược lại, một nhiễm trùng ởống tai ngoài có thể lan đến tuyến mang tai

- Thành dưới liên quan đến tuyến mang tai.

- Thành trên cách ngách thượng nhĩ và tầng giữa của sọ bởi một mảnh của

xương thái dương

- Thành sau cách xoang chũm bằng một lớp xương mỏng [20].

1.2.3.3 Cấu tạo

Ống tai là được cấu tạo bởi sụn, xương và da

Một phần ba ngoài ÔT được cấu tạo bởi sụn (sụn chun và sụn xơ), sụn này

liên tiếp với sụn vành tai [36] Ở thành trước sụn có hai khuyết sụn ÔT làm chovành tai dễ di động và giúp dễ dàng nong rộng ống tai ngoài

Hai phần ba trong ống tai được cấu tạo bởi xương nhĩ (một phần của xươngthái dương) Xương nhĩ có hai mặt, bốn bờ Trong đó, mặt trên sau của xương tạo

nên thành trước của ống tai ngoài và hòm nhĩ; bờ ngoài tạo thành phần lớn ống taingoài; bờ trong nằm ngang phía dưới và phía ngoài lỗ ống tai

Ống tai ngoài được lót bởi da liên tục với da loa tai và phủ mặt ngoài củamàng nhĩ [36] Da của ÔT có lông, tuyến bã và tuyến ráy tai có tác dụng làm lớp dakhỏi bị khô, giữ độ pH và ngăn cản một phần các dị vật xâm nhập, bảo vệ màng nhĩ[36] Da dính chặt vào sụn và xương nên nhọt ở ÔT gây đau đớn dữ dội [3], [20]

1.2.3.4 Mạch máu và thần kinh

- Động mạch: Ống tai ngoài được cấp máu bởi ĐM tai sau, ĐM thái dương

nông và ĐM tai sâu của ĐM hàm

- Thần kinh: Cảm giác ống tai ngoài được chi phối bởi TK ống tai ngoài

thuộc TK hàm dưới (dây V3) và nhánh tai thuộc TK lang thang (dây X) Vì vậy,những bệnh của răng dưới và lưỡi, nơi chịu sự chi phối cảm giác của dây V3 cũng

có thể gây cảm giác đau tai ngoài và những vật lạ ở ống tai ngoài có thể kích thíchdây X gây nên phản xạ buồn nôn và ho [20]

1.3 SINH LÝ TAI NGOÀI

Tai ngoài và đầu thì thụ động nhưng cũng đóng vai trò quan trọng trong chứcnăng nghe [48]

Vành tai trông giống như chiếc loa hướng ra hai bên đầu có tác dụng hứng tất

cả những âm thanh trong không khí từ bốn phía và cũng có thể định hướng được nơiphát ra âm thanh Phía sau VT hơi lồi và mỏng, phía trước VT lại lõm vào để có thểthu đủ mọi âm thanh và phản xạ được mọi âm ba [24], [48] Xoắn tai của vành tai

có tác dụng cộng hưởng khoảng 5 kHz và bề mặt lồi lõm của vành tai tạo ra nhữngcộng hưởng và phản cộng hưởng khác [48]

Ở loài động vật hạ đẳng có vú thường có vành tai rất to và dài vì cơ nhục nơi

đó rất dài và nhiều nên có thể tùy tiện xoay hay vểnh tai đủ mọi phía để nghengóng Nhưng tai của loài người lại không như thế được, tai người tuy cố định mộtchỗ nhưng vẫn có thể nghe được âm thanh phát ra từ mọi phía, song chỉ đứng ở một

vị trí thích hợp nào đó mới có thể phân biệt được nơi phát âm [12], [22], [48]

Ống tai ngoài có nhiệm vụ đưa sóng âm ba vào đến màng nhĩ Đồng thời,ống tai giống như một cái ống một đầu mở, một đầu đóng nên nó có tác dụng như

một vật cộng hưởng sóng Sự cộng hưởng này được quyết định bởi chiều dài ốngtai, không liên quan đến độ cong của ống, ví dụ nếu ống dài 2,5cm thì tần số cộnghưởng xấp xỉ 3,5 kHz [48] Có tác giả cho rằng, nhờ sự cộng hưởng ở ống tai ngoài

áp lực sóng âm ba ở tần số 2888Hz có thể tăng lên gấp ba lần [22]

1.4 NGUYÊN NHÂN CỦA CHẤN THƯƠNG TAI NGOÀI

Định nghĩa trường hợp chấn thương là những trường hợp cơ thể có những

tổn thương ở các mức độ khác nhau do phơi nhiễm cấp tính đối với một nguồn nănglượng tác động lên cơ thể với mức quá ngưỡng chịu đựng của cơ thể hay bởi sựthiếu vắng đột ngột của các yếu tố thiết yếu, xảy ra do: tai nạn giao thông, tai nạnsinh hoạt, tai nạn lao động, ngã, ngộ độc, bỏng, điện giật, tự tử, tự làm hại, hànhhung, đánh nhau… dẫn đến bị vết thương chảy máu, bong gân, phù nề, xây xát, gãyxương, vỡ sụn, chấn thương sọ não, bỏng, ngạt nước, ngộ độc v.v [27]

1.4.1 Tai nạn giao thông

Hiện nay, chấn thương do tai nạn giao thông thường chiếm tỷ lệ cao nhất dorất nhiều yếu tố như hệ thống đường sá không đảm bảo, các phương tiện giao thôngcũ nát, xuống cấp… [43] Nhưng quan trọng hơn cả là do hiểu biết và ý thức chấphành luật giao thông của nhiều người còn kém

Mặt khác, từ khi có Quyết định của chính phủ về việc bắt buộc người đi xemáy phải đội mũ bảo hiểm khi tham gia giao thông thì có một số ít bệnh nhân lại bịchấn thương tai ngoài (CTTN) do những mảnh vỡ của mũ bảo hiểm cắt vào tai khibệnh nhân ngã đập đầu xuống đất Như vậy, mũ bảo hiếm không đảm bảo chấtlượng hiện cũng là một yếu tố góp phần gây CTTN khi bị tai nạn giao thông

1.4.2 Tai nạn lao động

Xảy ra khi làm việc thiếu phương tiện bảo hộ cần thiết hoặc do sự thiếu cẩnthận và ý thức chấp hành kỷ luật lao động không nghiêm chỉnh Ví dụ như: côngnhân xây dựng ngã giàn giáo, bỏng xăng, gas khi đang làm việc v.v

1.4.3 Tai nạn sinh hoạt

Trong sinh hoạt cũng có nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến CTTN như trẻnhỏ bị ngã khi chạy nhảy, ngã sàn ướt, ngã cầu thang, ngã vào nước sôi hay khi

đang ngoáy tai bị va chạm gây tổn thương ống tai hoặc những CT nhỏ như đập vànhtai vào cửa, gối cứng cũng gây chấn thương vi thể dẫn đến tụ máu vành tai…

1.4.4 Tai nạn thể thao

Trong khi luyện tập và thi đấu thể thao, các vận động viên có thể bị CTTNkhi bị ngã, bị đấm vào tai trong quyền anh, bóng đá, đua xe… , nhất là các môn võthuật có tính đối kháng cao [45], [57] Theo Perhins S W., ở Mỹ năm 1991 có hơn100.000 trường hợp CT đầu mặt do tai nạn thể thao xảy ra ở trẻ dưới 14 tuổi [53]

1.4.5 Đánh nhau (hay ẩu đả)

Trong chấn thương tai ngoài, đánh nhau cũng là một nguyên nhân thườnggặp do bị đánh, đấm vào tai bằng tay không hoặc bằng dụng cụ, một số khác do bịchém vào tai bằng dao, mã tấu…, đặc biệt còn có một vài trường hợp bị CTTN do

bị động vật cắn hay người cắn trong lúc đánh nhau Những trường hợp chấn thươngnày thường có liên quan đến vấn đề pháp lý nên bệnh nhân thường khai không đúng

sự thật và ít tuân thủ theo đúng yêu cầu điều trị và tái khám của bác sỹ

Tổ chức Y tế Thế giới năm 2002 đã đưa ra dự đoán chấn thương do tai nạngiao thông và bạo lực sẽ tăng một cách mạnh mẽ cho tới những năm 2020 [27] Do

đó, đây là một trong những mối lo ngại cho cộng đồng và ngành y tế

1.4.6 Tai nạn hỏa khí

Nguyên nhân này gặp nhiều trong thời chiến do sát thương của mảnh đạn,mảnh bom, mìn… Tuy nhiên, trong thời bình cũng có thể gặp khi bộ đội diễn tập, ởnhững công trình có dùng đến thuốc nổ, vô tình dẫm phải mìn trong chiến tranh cònsót lại…

1.4.7 Các nguyên nhân khác

Các nguyên nhân này có thể là biến chứng mổ tai [50], [57], tự sát hay không

rõ nguyên nhân (theo nghiên cứu của Phạm Xuân Phụng có 58% CT tụ dịch VTkhông rõ nguyên nhân [18]) Tuy nhiên, chúng chiếm tỷ lệ rất thấp trong CTTN

1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CHẤN THƯƠNG TAI NGOÀI

Vết thương được định nghĩa chung là sự mất liên tục của bất cứ phần nào

của cơ thể do CT hoặc những tấn công cơ học gây ra, kể cả những tổn thương dohóa chất, nhiệt, tia xạ, vi khuẩn và những chất có tính độc hại cho mô tế bào [21]

Chấn thương tai ngoài có những hình thái sau:

1.5.1 Rách, đứt, giập vành tai

1.5.1.1 Lâm sàng

- Đau, chảy máu, sưng nề, biến dạng vành tai

- Có vết thương trên vành tai Các vết thương này có thể là vết thương xâyxát da, rách da lộ sụn, vết thương xuyên, thiếu hổng vành tai, vết thương đứt rời mộtphần hoặc vết thương đứt lìa vành tai hoàn toàn Các vết thương đứt lìa vành taihoàn toàn thường kéo theo đứt lìa ống tai

Hình 1.6: Rách, đứt, giập vành tai [58].

1.5.1.2 Biến chứng

- Viêm sụn màng sụn

- Hoại tử sụn

1.5.2 Tụ máu, tụ huyết thanh vành tai

Tụ dịch vành tai thường do những chấn thương nhẹ như đánh vật vào vànhtai, gối đầu vào gỗ… Những chấn thương kín vào VT gây vỡ các mạch máu nhỏchạy xuyên qua các khe và lỗ thủng nhỏ của sụn VT, làm chảy máu và thanh dịchkhu trú giữa màng sụn và sụn Do đó, làm bóc tách da và lớp màng sụn ra khỏi sụn

và gây gián đoạn sự cấp máu đến sụn Tụ dịch VT cũng có thể tự phát do rối loạntuần hoàn của mạch máu, nhất là ở những người già hoặc người suy nhược [18]

1.5.2.1 Lâm sàng

- Không có (hoặc có rất mơ hồ) các dấu hiệu báo trước Bệnh phát hiện tình

cờ khối tụ máu vành tai do sờ tai hoặc soi mặt chải tóc

- Vành tai thường không đau hoặc đau ít, chỉ cảm giác khó chịu hoặc ngứa ởvành tai, đau tăng khi có sự nhiễm trùng hoặc vỡ rách khối u [18], [31]

- Có khối u có bề mặt tròn, phồng lên dạng bán cầu hoặc chỏm cầu, đều,nhẵn, căng mọng, màu da đỏ bầm hoặc tím xanh hoặc bình thường; sờ khối u thấymềm, nắn bùng nhùng; vị trí thường ở mặt trước và 1/3 trên vành tai [18], [22]

Hình 1.7: Tụ máu vành tai sau chấn thương [32], [47].

1.5.2.2 Tiến triển:

Tụ máu vành tai có nhiều diễn biến khác nhau Nếu là u nhỏ bằng đầu ngón

út (≈ 1cm), nó sẽ tan đi sau một vài tuần (7 - 14 ngày) và để lại một vành tai dàycộp ở chỗ u cũ Với khối máu tụ lớn bằng ngón chân cái (≈ 2,5 - 3cm), nó cũng cóthể tan được nhưng vành tai sẽ bị méo mó và biến dạng [7], [18], [47]

1.5.2.3 Biến chứng:

Trong một số trường hợp u máu vành tai có thể bị nhiễm trùng gây viêmmàng sụn dẫn đến hoại tử sụn mà sau khi điều trị tích cực vẫn để lại di chứng codúm vành tai Đây một biến chứng rất nặng nề về mặt thẩm mỹ [18], [37], [47]

1.5.3 Rách, đứt, vỡ ống tai ngoài

Chấn thương ống tai có thể do tai nạn, do ngoáy tai, lấy dị vật tai bằng vậtsắc nhọn hoặc khi cằm đập vào vật cứng làm lồi cầu khớp thái dương - hàm đánh

mạnh vào xương nhĩ có thể gây ra vỡ xương nhĩ, rách da ÔT, hẹp ÔT [7], [57].

1.5.3.1 Lâm sàng

- Đau tai, ù tai, sưng nề, chảy máu ống tai ngoài

- Nghe kém: tùy trường hợp chỉ có tổn thương ÔT hay tổn thương phối hợpvới tai giữa và tai trong mà có nghe kém dẫn truyền hay nghe kém hỗn hợp [57]

- Có vết thương xây xát, rách da lộ sụn, đứt một phần hay hoàn toàn da vàsụn ống tai

- Có thể có hẹp ống tai ngoài một phần hoặc hoàn toàn

- Phim Schuller và CT scan xương chũm có thể thấy hình ảnh vỡ xương nhĩ,hẹp ống tai ngoài [57]

1.5.3.2 Biến chứng

- Viêm ống tai ngoài

- Sẹo hẹp ống tai

1.5.4 Bỏng tai ngoài

Theo Jordan J R (2006), bỏng tai ngoài gặp trong hơn 90% các trường hợp

bỏng vùng đầu mặt cổ [45] Bỏng tai ngoài thường do tiếp xúc trực tiếp với môi

trường nóng (nước sôi, lửa…) hoặc lạnh (băng giá ) hay các tác nhân khác nhưđiện hay các chất ăn mòn (acid, base) [10], [37], [58]

1.5.4.1 Lâm sàng:

- Đau, sưng nề vùng tai, có thể có ù tai, nghe kém

- Chảy dịch huyết thanh, chảy máu tai ngoài

- Tổn thương lớp da tai ngoài nông hoặc sâu

1.5.4.2 Phân độ bỏng tai ngoài

Theo Võ Ngọc Hoàn (2007) có thể phân độ bỏng tai ngoài như sau:

 Do lạnh cóng (Frosbite): lâm sàng thể hiện theo các mức độ sau:

- Độ 1: Tím da do co thắt mạch

- Độ 2: Thiếu máu cục bộ với sự hình thành những bóng nước

- Độ 3: Hoại tử mô sâu

 Do nóng và các tác nhân khác: lâm sàng thể hiện theo các mức độ sau:

- Độ 1: Chỉ tổn thương lớp thượng bì Vành tai đỏ, ấm, đau khi sờ

1.5.5 Các chấn thương phối hợp khác

Tai là một bộ phận nằm nhô ra hai bên đầu nên rất dễ bị va chạm Tùy theonguyên nhân, cường độ của lực tác động và hướng của lực tác động mà tổn thương

có thể là CT tai ngoài đơn thuần hoặc kèm theo các chấn thương khác như CT sọnão, vỡ xương đá, CT hàm mặt , CT mắt, CT tứ chi, đa chấn thương… [14], [24]

1.6 ĐIỀU TRỊ

Trước hết, cần đánh giá các tình huống nguy hiểm liên quan đến tính mạngnhư: tắc đường thở, ngừng tim, đứt mạch máu lớn, chấn thương cột sống cổ, chấnthương sọ não… Sau đó, tiếp tục điều trị cấp cứu theo các chuyên khoa ưu tiên nhưngoại thần kinh, mắt, răng hàm mặt và tai mũi họng phối hợp điều trị

Tai ngoài là nơi giàu mạch máu, thần kinh và có liên quan với các cơ quanvùng đầu mặt nên các chấn thương tai ngoài cần được điều trị chống nhiễm trùngvới kháng sinh, tiêm SAT phòng uốn ván và giảm đau [24]

1.6.1 Rách, đứt, giập vành tai

* Chú ý: nếu đứt rời một phần hay toàn bộ vành tai nên đưa bệnh nhân đến

bệnh viện ngay với phần tai đứt (ngâm trong nước muối sinh lý lạnh, vô trùng) miễn

là thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật không quá 2 giờ [7], [21]

* Kỹ thuật điều trị vành tai bị sứt:

- Những tổn thương có mất chất nhỏ ở gờ và rãnh luân nhĩ, các tác giảthường cắt hình chêm rồi khâu lại [1], [11] Theo Jordan J R (2006), nếu gờ luânnhĩ có vết sứt hình chữ “V” ở mép của vành tai thì có thể được sửa bằng tạo hìnhchữ “Z” [45], [51] Theo Mascio D D (2004), với những khuyết gờ luân nhĩ rộng

>2,5 cm mà không mất sụn và rãnh luân nhĩ nhiều thì tốt hơn nên tái tạo lại vành taibằng ghép vạt da hình ống của vùng da sau trên tai [46]

- Phương pháp Lexer (trích theo [13]): xén bờ chỗ sứt theo hình nét chấmgạch rồi khâu ghép hai bờ lại (hình 1.8)

Hình 1.8: Phẫu thuật vành tai theo phương pháp Lexer (trích theo [13]).

- Phương pháp Michelson (trích theo [13]): áp dụng cho vết sứt nhỏ màkhông thể kéo hai bờ lại gần nhau được

+ Thì một: lóc vạt A ở mặt trước vành tai phía dưới chỗ sứt (hình 1.9a) Lật

1800 lên phía trên theo hướng mũi tên để tạo mặt sau của miếng vá

+ Thì hai: lóc vạt da B ở mặt sau vành tai phía trên chỗ sứt (hình 1.9b) Lật

1800 xuồng phía dưới theo hướng mũi tên để tạo mặt trước của chỗ vá

+ Thì ba: kéo vạt A lên khâu lát vào chỗ cũ của vạt B Rồi kéo vạt B xuốngkhâu lát vào chỗ cũ của vạt A (hình 1.9c) Kết quả cuối cùng: hình 1.9d

(a) (b) (c) (d)

Hình 1.9: Phẫu thuật vành tai theo phương pháp Michelson (trích theo [13]).

- Những thương tổn làm chẻ đôi dái tai, cần phải cắt xén vết thương thànhhình chữ “V” cân xứng, bờ sắc thẳng, có thể dùng dao phá nhẹ lớp dưới da cáchmép da khoảng 1 mm để tránh để lại sẹo lồi Khâu vết thương đã sửa bằng các mũichỉ đơn giản [29], [42]

- Những thương tổn có mất chất nhiều, khuyết lớn, cần tiến hành ghép da tựthân bằng một vạt da sau tai hoặc vùng cổ bên tương đồng có chân nuôi ở phía trên.Vạt có chiều dài và chiều rộng lớn hơn tổn khuyết thực 1 - 2 mm, xoay vạt đóng kíndiện khuyết Đóng kín vùng khuyết da đã lấy bằng vạt da xê dịch [34], [51]

- Những thương tổn lớn với khuyết ở 2/3 trên vành tai, chúng ta có thể dùngkhung sụn sườn làm giá đỡ để tạo hình vành tai Phẫu thuật này cần được tiến hànhhai thì [11], [40], [49], [50]

Hình 1.10: Khung sụn vành tai làm từ sụn sườn 6, 7 [49].

1.6.2 Rách, đứt, vỡ ống tai ngoài

* Nguyên tắc:

- Lau sạch vết thương Lấy sạch dị vật nếu có

- Cắt lọc mô hoại tử Khâu kỹ từng lớp đảm bảo che kín sụn ống tai

- Cố định bằng bấc hoặc Merocel có tẩm thuốc kháng sinh hoặc ống nhựa để

đề phòng hẹp ống tai ngoài [7], [44]

* Kỹ thuật điều trị chít hẹp ống tai:

- Phương pháp Kilof (trích theo[13]): áp dụng cho trường hợp chít hẹp nongcửa ống tai

+ Thì một: rạch da ngoài ống tai Dùng mũi dao nhọn rạch ba đường đi qua

lỗ chít hẹp chia da cửa ống tai thành sáu múi đều nhau (hình 1.11a)

Hình 1.11: Phẫu thuật hẹp ống tai ngoài theo phương pháp Kilof (trích theo[13]).

+ Thì hai: bóc da: lần lượt lóc da của từng múi kéo ra phần rìa, để lộ toànphần khối xơ

+ Thì ba: lấy bỏ tổ chức xơ: dùng dao mũi nhọn và kéo nhỏ cắt bỏ đi khối tổchức xơ cho tới khi đạt độ rộng tốt của cửa ống tai (hình 1.11b)

+ Thì bốn: khâu da ống tai: dùng chỉ loại nhỏ khâu ép từng múi da lát vàothành của ống tai mới tái tạo, các đầu dây chỉ đi xuyên qua tổ chức sau tai và buộcvào da vùng sau tai

Kết thúc: cuối cùng đặt một ống cao su tạo sức nong to của ống tai mới táitạo Sau 10 ngày cắt chỉ

- Phương pháp Osenat - Ramadier (trích theo [13]): áp dụng cho trường hợphẹp sâu cả cửa ống tai và trong ống tai.

+ Thì một: rạch da sau tai như trong phẫu thuật mở khoét chũm Rạch xuốngtận xương, bóc tách cốt mạc tới cửa ống tai để làm lộ toàn bộ đoạn chít hẹp của cửaống tai Cắt bỏ hết chỗ chít hẹp để tái tạo một cửa ống tai rộng (hình 1.12a) [44]

+ Thì hai: tiếp tục bóc tách đi sâu vào trong ống tai bộc lộ các phần mềm, cắtbỏ hết tổ chức làm chít hẹp Nếu lỗ chít hẹp bao gồm cả xương thì dùng đục, thìanạo, mũi khoan để bỏ đi [44] Kết quả tạo một ống tai thông tới màng nhĩ

+ Thì ba: tạo một làn da lát vào hố mổ nhằm không cho xơ sẹo tái phát sẽchít hẹp trở lại Cắt lọc một vạt da hình chữ nhật ở phía sau tai vùng chũm, vạt da

có chân cuống (hình 1.12a) Vạt da này sẽ được cuộn tròn lại và lát vào ÔT, mépphía ngoài được khâu cố định vào quanh cửa ÔT bằng vài nút chỉ nhỏ (hình 1.12b)

Hình 1.12: Phẫu thuật hẹp ống tai ngoài theo phương pháp Osenat - Ramadier (trích theo [13]).

+ Thì bốn: khâu liền hai mép da sau tai Đặt một đoạn mèche trong ÔT Sau

3 tuần, cắt đứt chân cuống của vạt da và khâu sửa lại cuối cùng vết rạch phía sau tai

1.6.3 Tụ máu, tụ huyết thanh vành tai

- Nếu thương tổn nhẹ, u máu còn nhỏ, chỉ cần băng ngoài ép chặt lại vàchườm lạnh tại chỗ khoảng 2 - 3 ngày để tránh tái tụ dịch Đồng thời, cho khángsinh phổ rộng kèm theo thuốc kháng viêm toàn thân [31], [42]

- Nếu thương tổn lớn, một số tác giả cho rằng nên hút máu tụ bằng kim chọclớn trong điều kiện vô khuẩn và băng ép trong 24 giờ rồi kiểm tra lại VT [38], [47].Tuy nhiên, hiện nay phương pháp này ít được dùng vì dễ tái phát, dễ gây bội nhiễmdẫn đến viêm sụn; nên rạch rộng ở dọc bờ trước luân nhĩ và lấy sạch mô hoại tửbằng curette [42] Khâu ép và ép khoang máu tụ lại bằng gạc cuộn nhằm ép chặtmàng sụn với sụn vành tai để tránh tụ máu tái phát Hằng ngày thay băng vô khuẩn,theo dõi tiến triển, dùng kháng sinh liều cao, kháng viêm Cắt bỏ chỉ sau 7 ngày.

- Nếu có viêm màng sụn phát mủ, cần rạch rộng da mở to túi mủ, nạo hết các

tổ chức viêm và sụn chết, đặt ống dẫn lưu hố mổ Băng ép Cho kháng sinh với

kháng viêm toàn thân, đặc biệt cảnh giác với Pseudomonas rất thường có trong các

tụ máu và sửa chữa những chấn thương vành tai nhỏ, vạt ghép da nhỏ… [41]

Hiện nay, tại bệnh viện Trung ương Huế còn điều trị tụ máu, tụ huyết thanhvành tai và viêm sụn - màng sụn vành tai bằng quang trị liệu pháp laser bán dẫn với

liệu trình: 1 ngày/1 lần/20 phút x 20 lần/đợt và phối hợp với điều trị chống nhiễm

trùng [18]

1.6.4 Bỏng tai ngoài

1.6.4.1 Do lạnh cóng

- Làm ấm bằng gạc ấm từ 38oC - 42oCcho đến khi vành tai ấm lại

- Băng vô trùng (không được băng ép)

- Kháng sinh dự phòng, thuốc giãn mạch, có thể ức chế hạch sao tuỳ độ trầmtrọng của chấn thương Luôn giữ tai bệnh được giữ khô, sạch [10], [37]

1.6.4.2 Do nóng và các tác nhân khác

Trước hết, cần lấy hết tác nhân bỏng, tẩy rửa nhẹ nhàng, tránh tạo sức ép vàcởi bỏ khuyên tai (nếu có) [52].

Xử trí theo mức độ tổn thương:

Đối với bỏng sâu, dùng các thuốc gây rụng hoại tử bỏng Phẫu thuật cắt bỏhoại tử chỉ được tiến hành khi ranh giới phần lành và phần hoại tử đã rõ ràng, khicắt phải tiết kiệm bảo vệ các phần lành Thường chỉ thực hiện từ ngày thứ 10 - 14.Sụn bị lộ ra nên được che phủ lại với mô có mạch máu để tránh bị viêm sụn, hoại tửsụn; sụn thường được phủ bằng cách ghép da tự thân, tranh thủ ghép da sớm ở tuầnthứ 3 - 4 sau bỏng [26] Chăm sóc vết thương cẩn thận, tránh băng ép [10], [52]

Nếu có dấu hiệu của viêm mủ sụn vành tai cần kịp thời rạch dẫn lưu mủ, nạobỏ các tổ chức hoại tử và đặt gạc tẩm kháng sinh

Nếu có tổn khuyết VT sau bỏng thì tiến hành phẫu thuật tạo hình VT 6 thángsau khi lành vết thương (trẻ em sẽ được phẫu thuật khi đến tuổi trưởng thành) [26]

1.7 DIỄN BIẾN LÀNH VẾT THƯƠNG

- Đối với vết thương kín: Sau vài giờ bị tổn thương, khoảng trống vết thươngđược lấp đầy tế bào viêm và dịch viêm gồm hồng cầu, bạch cầu, đại thực bào, chấtđạm huyết tương và sợi fibrin, đạt số lượng cao nhất sau 24 giờ và tồn tại trong 48giờ Sau 24 giờ lớp biểu bì của hai bờ mép vết thương bắt đầu dày lên, trong vòng

48 giờ toàn thể bề mặt của vết thương được biểu bì hóa Vào ngày thứ hai hoặc thứ

ba xuất hiện nguyên bào sợi tăng dần đến ngày thứ 10 và giảm rõ vào tuần thứ tưhoặc thứ năm Sợi collagen xuất hiện vào ngày thứ tư của phần sâu vết thương,

nhanh chóng phát triển thành bó sợi rồi bó sợi lớn dần tạo ra cơ cấu đậm đặc gọi là

sẹo, giúp vết thương dính cứng lại với nhau.

- Đối với vết thương hở: diễn biến lành bình thường của vết thương hở cũnggiống như vết thương kín nhưng khác biệt nổi bật là sự “co rút và biểu bì hóa” Sau

2 - 3 ngày mép biểu bì di chuyển lại và bề mặt bị thiếu nhỏ dần đi, tốc độ nhanh hơnngày thứ 5 - 10, chậm lại sau 2 tuần Vết thương hở da co rút bằng cách căng daxung quanh gần nơi bị thiếu chứ không phải tạo da mới Bờ mép của da có thể biểu

bì hóa từ 1- 3 cm Nếu vùng tổn thương rộng quá đến nỗi sự biểu bì hóa và sự co rútkhông che hết được thì vết thương sẽ trở thành một vết loét mạn tính [21], [39]

1.8 BIẾN CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ

- Nhiễm trùng vết thương gây ra viêm sụn màng sụn, huỷ hoại sụn, viêm mô

tế bào loa tai, viêm ống tai ngoài, nặng nề hơn có thể gây viêm tai ngoài ác tính(thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường và suy giảm miễn dịch) Vi khuẩn thường

gặp nhất trong viêm sụn màng sụn VT và viêm ÔT cấp là Pseudomonas aeruginosa

(> 40%), ngoài ra còn có các loại cầu khuẩn gram (+) và vi khuẩn tiêu hoá gram (-)

[10] Viêm mô tế bào loa tai lại thường do vi khuẩn gram (+) như: Staphylococcus, Streptococcus [4].

- Sẹo vành tai xấu: bề mặt da vành tai không còn hình thái như ban đầu, davành tai dày, sần sùi, độ lồi lõm vành tai không rõ [11], [54]

- Biến dạng vành tai: Chấn thương VT gây nhiễm trùng sụn, tụ dịch dướimàng sụn không được điều trị sẽ dẫn đến sự tiêu huỷ sụn, tạo mô liên kết, canxi hoáthứ phát làm cho vành tai biến dạng như bông cải hoặc tai mèo [10], [50]

- Sẹo ống tai ngoài gây hẹp một phần hay hẹp hoàn toàn ống tai ngoài, bệnhnhân có thể có nghe kém, ù tai

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Gồm 68 bệnh nhân với 69 tai được chẩn đoán xác định chấn thương tai ngoàivào điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược

Huế từ tháng 04/2008 đến tháng 06/2009.

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.2.1 Địa điểm nghiên cứu

- Khoa Cấp cứu bệnh viện Trung ương Huế

- Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Trung ương Huế

- Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

- Các khoa liên quan như Cấp cứu, Ngoại Thần kinh, Ngoại Chấn thươngchỉnh hình, Răng Hàm Mặt, Hồi sức cấp cứu…

2.1.2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ 05/2008 đến tháng 06/2009.

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tiêu chuẩn chọn bệnh là những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị chấnthương vành tai hoặc ống tai ngoài do mọi nguyên nhân, gây ra một hoặc nhiều hìnhthái tổn thương như:

- Rách, đứt, giập, vỡ tai ngoài gây biến dạng cấu trúc của vành tai, ống tai

- Tụ máu, tụ huyết thanh, tụ mủ ở vành tai

- Các thương tổn của tai ngoài do nhiệt hoặc do điện, các chất ăn mòn

Không giới hạn tuổi, giới, nghề nghiệp, dân tộc, địa dư

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh

Đối tượng nghiên cứu không gồm các bệnh nhân không tuân thủ quá trìnhđiều trị và không thể tái khám được

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: phương pháp tiến cứu và mô tả, có can thiệp lâm sàng 2.2.2 Phương pháp tiến hành

Thăm khám và ghi nhận các chỉ tiêu nghiên cứu một cách thống nhất trongquá trình vào khám và điều trị dựa vào phiếu bệnh án đã được lập sẵn

Thăm khám khi lành vết thương và hẹn tái khám sau khi xuất viện 1 thángbằng giấy hẹn hoặc thư mời tái khám Sau đó, khám và ghi nhận các triệu chứng,các biến chứng sau điều trị theo phiếu tái khám đã lập sẵn

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ dụng cụ khám Tai Mũi Họng thông thường gồm đèn Clar, forceps, kẹpkhuỷu, loa soi tai các cỡ

- Bộ dụng cụ vi phẫu và các loại kim, chỉ khâu (chúng tôi thường dùng chỉDafilon 4.0 hoặc 5.0 để khâu da)

Hình 2.1: Bộ dụng cụ vi phẫu và kim, chỉ khâu.

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1 Các đặc điểm chung

 Tuổi: lứa tuổi được phân chia thành các nhóm: ≤ 15 tuổi, từ 16 - 25 tuổi,

từ 26 - 35 tuổi, từ 36 - 45 tuổi, từ 46 - 55 tuổi, từ 56 - 65 tuổi và > 65 tuổi

 Giới tính: nam và nữ

 Nghề nghiệp: được phân thành các nhóm như sau: công nhân, nông dân,cán bộ công chức, học sinh - sinh viên, buôn bán và các nghề khác (như nội trợ, laođộng tự do, thất nghiệp và các bệnh nhân vì tuổi tác không có công việc thật sự)

 Địa dư: chia thành 2 nhóm:

- Thành thị: bao gồm những bệnh nhân sống ở thành phố, thị xã, thị trấn hoặccác khu đô thị mới

- Nông thôn: bao gồm các bệnh nhân sống ở nông thôn, miền biển hoặc miềnnúi, vùng sâu, vùng xa

 Thời gian bị chấn thương trong ngày: được chia làm các mốc: từ >0g 2g, từ >2g - 4g, từ >4g - 6g, từ >6g - 8g, từ >8g - 10g, từ >10g - 12g, từ >12g - 14g,

-từ >14g - 16g, -từ >16g - 18g, -từ >18g - 20g, -từ >20g - 22g, -từ >22g - 0g

 Thời gian từ khi bị CT đến khi được xử trí (tính theo giờ): Khoảng thời

gian từ 6 đến 8 giờ sau CT là “thời gian vàng” rất quan trọng để xử trí vết thương,

sau khoảng thời gian này thì vết thương trở nên ô nhiễm [21], đồng thời, những vếtthương tai để quá 24 giờ thì tỷ lệ nhiễm khuẩn của vết thương cao hơn nhiều, làmảnh hưởng đến sự lành vết thương sau này [55].Do đó, chúng tôi chia thời gian từkhi CT đến khi xử trí thành các nhóm: ≤ 6 giờ, > 6 - 24 giờ và > 24 giờ

2.2.4.2 Nguyên nhân

Các nguyên nhân gây CTTN được chia thành các nhóm: tai nạn giao thông,tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao, đánh nhau và các nguyên nhânkhác (như biến chứng mổ tai, tự sát thương hoặc không rõ nguyên nhân CT )

2.2.4.3 Các chấn thương phối hợp

Các trường hợp chấn thương tai ngoài có thể chỉ có chấn thương tai ngoàiđơn thuần hoặc phối hợp với các chấn thương khác như:

- Chấn thương sọ não

- Chấn thương hàm mặt

- Chấn thương chi

- Đa chấn thương

- Các chấn thương khác như chấn thương mắt, chấn thương lưng…

- Không có chấn thương phối hợp

2.2.4.4 Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương tai ngoài:

 Các triệu chứng toàn thân: các dấu hiệu sinh tồn, hội chứng nhiễm trùng,tình trạng tri giác (thang điểm Glassgow)

 Sự phân bố vị trí chấn thương:

- Phân bố vị trí chấn thương theo mốc giải phẫu như sau:

+ Chấn thương vành tai đơn thuần

+ Chấn thương ống tai đơn thuần

+ Chấn thương cả vành tai và ống tai

- Phân bố vị trí theo từng bên cơ thể:

+ Chấn thương tai phải

+ Chấn thương tai trái

+ Chấn thương cả hai tai

 Phân loại chấn thương: chấn thương tai ngoài được chia ra thành cácnhóm theo giải phẫu bệnh lý như sau:

- Rách, đứt, giập / vỡ

- Tụ dịch

- Bỏng tai ngoài

 Các triệu chứng lâm sàng của chấn thương tai ngoài trước điều trị: đautai, ù tai, nghe kém, chảy dịch tai (chảy máu, chảy mủ hay chảy dịch huyết thanh),sưng nề, biến dạng vành tai, hẹp ống tai ngoài (một phần hay hoàn toàn), da xungquanh vết thương có thể bị tổn thương hoặc bình thường

 Vị trí chấn thương:

- Vành tai: Theo Nguyễn Thái Hưng (2006) chia vị trí tổn thương vành taithành các nhóm: 1/3trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới + dái tai, 2/3 trên, 2/3 dưới, 1/2 ngoài,1/2 trong, toàn bộ vành tai

Hình 2.2: Phân chia vị trí tổn thương vành tai [11].

- Ống tai chia thành các vị trí: 1/2 trong, 1/2 ngoài, toàn bộ ống tai

 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tổn thương rách, đứt, giập / vỡ TN:

- Kiểu vết thương:

+ Vết thương xây xát: những thương tổn xây xước trên bề mặt da, khôngmất chất.

+ Rách da lộ sụn, xương: những thương tổn rách da có thể kèm theo giập,vỡ sụn, xương gây lộ sụn, xương nhưng không mất da

+ Vết thương xuyên: những thương tổn xuyên thủng qua toàn bộ chiều dàycủa tổ chức nhưng không làm đứt, mất tổ chức

+ Đứt rời một phần: những tổn thương làm đứt rời một phần tổ chức nhưngvẫn còn dính vào phần tổ chức còn lại

+ Đứt lìa hoàn toàn: những thương tổn làm cho một phần hay toàn bộ tổchức lìa ra khỏi phần tổ chức còn lại hay lìa khỏi cơ thể

+ Mất chất: những thương tổn làm mất đi da hoặc sụn hoặc xương của taingoài

- Kích thước vết thương vành tai [11]:

+ Nhỏ: những thương tổn nhỏ hơn một đơn vị thẩm mỹ của vành tai haychiều dài vết thương < 2 cm

+ Vừa: những thương tổn bằng một đơn vị thẩm mỹ của vành tai như 1/3trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới + dái tai hay chiều dài vết thương từ 2 - 5 cm

+ Lớn: thương tổn lớn một đơn vị thẩm mỹ của vành tai như 2/3 trên, 2/3dưới, 1/2 ngoài, 1/2 trong, toàn bộ vành tai hay chiều dài vết thương > 5 cm

- Kích thước vết thương ống tai:

+ Nhỏ: ≤ 1/2 độ dài ống tai

+ Vừa: >1/2 độ dài ống tai

- Kiểu tổn thương: được chia thành: tụ máu, tụ dịch huyết thanh, tụ mủ.Trong các trường hợp tụ dịch, chúng tôi cho làm xét nghiệm sinh hóa, cấy dịch khối

tụ dịch (nếu được) để xác định bản chất khối dịch

- Kích thước (đường kính) khối dịch:

+ < 1 cm (Nhỏ)

+ 1 - 3 cm (Vừa)

+ > 3 cm (Lớn)

- Xét nghiệm vi trùng học khối tụ dịch vành tai sau khi chọc hút

 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bỏng tai ngoài:

- Tác nhân bỏng: do nóng, do lạnh, do các tác nhân như điện, chất ăn mòn

- Phân độ bỏng tai ngoài theo Võ Ngọc Hoàn (2007) [10]:

+ Do lạnh:

 Độ 1: Tím da do co thắt mạch

 Độ 2: Thiếu máu cục bộ với sự hình thành những bóng nước

 Độ 3: Hoại tử mô sâu

 Mức độ tổn thương tai ngoài:

- Nhẹ: những thương tổn vùng da nhưng không mất chất; kích thước vếtthương nhỏ; bỏng độ 1, 2

- Vừa: những thương tổn toàn bộ chiều dày của tổ chức, cả da và sụn nhưngchỉ mất da; kích thước vết thương vừa; bỏng độ 2, 3

- Nặng: những thương tổn dập nát nhiều tổ chức của tai ngoài hoặc nhữngtổn thương mất chất của toàn bộ chiều dày tổ chức; kích thước lớn; bỏng độ 3

Mức độ tổn thương của tai bị chấn thương cả vành tai và ống tai sẽ dựa vàomức độ nặng hơn của bộ phận có kích thước vết thương nhiều hơn và có nhiều tổchức (da, sụn hay xương) bị tổn thương hơn

2.2.4.5 Điều trị

Quy trình điều trị:

 Điều trị ban đầu:

Các bệnh nhân bị chấn thương được tiếp nhận tại phòng khám cấp cứu haytại phòng khám Tai Mũi Họng, xử trí các cấp cứu đe dọa đến tính mạng theo thứ tự

ưu tiên A (đường thở), B (chảy máu), C (chấn thương cột sống cổ hoặc chấn thương

sọ não) Sau giai đoạn cấp cứu nguy hiểm, tình trạng chấn thương tai sẽ được khám

và xử trí Tiêm phòng uốn ván cho tất cả các trường hợp chấn thương

 Điều trị chấn thương tai ngoài:

- Phân tích tình hình chấn thương tai ngoài: đánh giá đặc điểm của các vếtthương để có hướng xử trí phù hợp:

+ Xác định loại chấn thương, vị trí, kích thước, kiểu thương tổn

+ Xác định mức độ thương tổn

+ Đặc điểm vùng da, tổ chức lành xung quanh tổn thương

+ Quan sát hình thái, kích thước, trục của tai bị thương so với tai lành

- Phương pháp vô cảm: Tùy thuộc vào mức độ thương tổn chúng tôi lựa chọnphương pháp vô cảm khác nhau:

+ Gây tê tại chỗ bằng dung dịch Lidocain 1% có pha Adrenalin 1/100.000hoặc Lidocain 4 - 7 mg/kg pha với ephedrine [42], [45], [52] với những trường hợpthương tổn mức độ nhẹ, vừa và kích thước thương tổn nhỏ

+ Gây mê toàn thân với những trường hợp tổn thương nặng, phá hủy nhiều

tổ chức, kích thước thương tổn lớn, có thể kèm theo da xung quanh bị tổn thương

- Điều trị cụ thể chấn thương tai ngoài:

+ Đối với CT rách, đứt, giập tai ngoài: rửa sạch, sát trùng vết thương bằngBetadine, lấy bỏ dị vật nếu có, tùy vết thương mà có hướng xử trí phù hợp

 Điều trị nội khoa với kháng sinh, kháng viêm, giảm đau khi vết thươngxây xát bề mặt da không rách da; không lộ sụn, xương; không mất chất Để điều trịnhiễm trùng tai ngoài trong giai đoạn sớm chỉ cần uống kháng sinh nhómFlouroquinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin), nhỏ kháng sinh và săn sóc tại chỗ.Nếu có nhiễm trùng vết thương tai ngoài tiến triển, có liên quan đến hạch bạchhuyết và mô mềm xung quanh thì cần nhập viện, dùng kháng sinh phối hợp bằngđường tĩnh mạch (như Ceftazidime và Flouroquinolone) kết hợp với kháng sinh tạichỗ và săn sóc tại chỗ [4]

 Những tổn thương nhỏ, vừa, không mất chất nhiều: cắt lọc tối thiểu tổchức giập nát, khâu vết thương đảm bảo phủ kín sụn bằng các mũi chỉ rời với chỉDafilon 4.0 hoặc 5.0 [1]

 Những thương tổn có mất chất:

 Nếu mất chất nhỏ mà hai bờ vết thương có thể kéo lại thì khâu theophương pháp Lexer (trích theo [13]) Nếu mất chất nhỏ, không thể kéo hai bờ lạigần nhau được thì khâu theo phương pháp Michelson (trích theo [13])

 Nếu những thương tổn có mất chất nhiều tạo thành một chỗ khuyếtlớn, chúng tôi tiến hành ghép da tự thân bằng một vạt da sau tai hoặc vùng cổ bêntương đồng có chân nuôi ở phía trên Vạt có chiều dài và chiều rộng lớn hơn tổnkhuyết thực 1 - 2 mm, xoay vạt đóng kín diện khuyết Đóng kín vùng khuyết da đãlấy bằng vạt da xê dịch [51]

Sau phẫu thuật, với vết thương VT cần băng ép với áp lực vừa đủ, với vếtthương ÔT cần nhét mèche tẩm mỡ kháng sinh vào ÔT để tránh hẹp ÔT [45]

- Đối với chấn thương vỡ xương nhĩ: nắn lại xương nhĩ, đặt mèche hoặc ốngnhựa vào ống tai ngoài để đề phòng hẹp ống tai [7]

- Đối với khối máu tụ vành tai: băng ép (u nhỏ đường kính ≤ 1cm) hoặcchích rạch dẫn lưu và băng ép (u lớn đường kính > 1cm hoặc u nhỏ điều trị nội khoakhông hiệu quả) [22] Nếu có bội nhiễm khối tụ dịch vành tai, chúng tôi rạch rộng

da mở to túi mủ, cấy mủ vết thương, nạo hết các tổ chức viêm, sụn chết và đặt dẫn

lưu hố mổ rồi băng ép Kết hợp với điều trị nội khoa và liệu pháp laser trong tất cảcác trường hợp có tụ dịch vành tai.

- Đối với bỏng tai ngoài: loại bỏ nguyên nhân, theo dõi hoặc làm sạch bằngcác chất đối kháng, phối hợp với điều trị nội khoa (điều trị chống nhiễm khuẩn theokháng sinh đồ) Hằng ngày, vệ sinh vết thương bỏng bằng nước muối 9‰ vàBetadine hòa loãng, lấy bỏ các tổ chức hoại tử đến phần lành, bôi thuốc mỡ, băng

vô trùng (tránh băng ép) Trường hợp bỏng sâu, mất chất nhiều, lộ sụn thì có thểphủ sụn bằng cách ghép da tự thân vào tuần thứ 3 - 4 sau bỏng

 Chăm sóc và theo dõi trong thời gian nằm viện:

- Sử dụng thuốc kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ (nếu có), chốngviêm, giảm đau, giảm phù nề

- Quan sát vết thương thường xuyên để phát hiện các dấu hiệu:

+ Nhiễm trùng vết thương: sưng nề, đỏ tại chỗ, sờ thấy mềm lún, dịch dẫnlưu nhiều, muộn hơn có thể đau tức, sốt

+ Thiểu dưỡng, hoại tử tổ chức, màu sắc da sậm màu hơn da bình thườnghoặc vạt ghép không bám dính vào tổ chức

- Thay băng và rửa vết thương hàng ngày với dung dịch NaCl 9‰ vàBetadine 10%

- Theo dõi thời gian lành vết thương ở cả vành tai và ống tai

2.2.4.5 Đánh giá kết quả điều trị chấn thương tai ngoài

Tất cả các trường hợp đều được đánh giá kết quả bằng quan sát trực tiếp,chụp ảnh trước và sau điều trị, lúc tái khám

- Đánh giá kết quả khi lành vết thương (thường là khi bệnh nhân ra viện hoặclúc cắt chỉ, thường sau phẫu thuật 7 ngày) và sau khi xuất viện 1 tháng Chúng tôiđánh giá kết quả điều trị vành tai theo nghiên cứu của Nguyễn Thái Hưng [11]

- Các chỉ tiêu đánh giá: triệu chứng cơ năng, sự nhiễm trùng vết thương, sựliền vết thương, tình trạng sẹo, tình trạng da, hình dáng tai vành tai, đường kính ốngtai ngoài, biến chứng

 Theo dõi biến chứng tại chỗ thương tổn:

- Viêm da tai ngoài: đau tai, cảm giác đầy tai, nghe kém, chạm vào đau tăng,

bề mặt da phù nề, đỏ, có thể có dịch tiết hoặc mủ, vết thương khó lành [10]

- Viêm sụn - màng sụn: có thể có đau hoặc không, vành tai mềm nhũn, đỏ, cóthể có túi mủ gây chảy mủ khi vỡ, sau khi chữa khỏi có thể sẽ để lại lớp da dày, mất

độ lồi lõm bình thường hoặc dúm dó như bông cải, vết thương lành sẹo xấu

- Hoại tử tổ chức: vết thương bị phá hủy nhiều tổ chức, bị nhiễm trùng làmcho sự nuôi dưỡng kém nên các tổ chức tại chỗ hoặc vạt da ghép bị hoại tử, rụng ra

và vết thương không liền được

Khi có dấu hiệu nhiễm trùng vết thương, chúng tôi đều cho cấy dịch tại vếtthương và làm kháng sinh đồ

 Đánh giá kết quả khi lành vết thương:

- Tốt: không đau tai hoặc đau nhẹ, không ù tai, không nghe kém, không có

chảy dịch, không có sưng nề hoặc nề nhẹ vành tai, không có biến dạng vành tai sovới vành tai lành; ống tai ngoài không hẹp; không có biến chứng

- Trung bình: đau tai nhẹ, có thể có ù tai, không nghe kém, không chảy dịch,

sưng nề nhẹ, vành tai có sẹo xơ dày nhưng hình dáng không thay đổi; đường kính

ÔT hẹp ≤ 50% so với bên lành; có thể có biến chứng nhưng điều trị chóng lành

- Xấu: đau tai và / hoặc ù tai, nghe kém, có chảy dịch từ vết thương, sưng nề

dày da nhiều, mất chất nhiều tổ chức, vành tai có sẹo xấu, biến dạng; đường kínhống tai hẹp > 50% so với bình thường; có biến chứng điều trị lâu lành

 Đánh giá kết quả khi tái khám sau 1 tháng:

- Tốt:

 Không đau tai, không ù tai, không nghe kém, không chảy dịch

 Không có biến chứng gây co kéo gây ngả VT về sau hay hẹp ống tai

 Tại chỗ liền sẹo đẹp

 Da tai ngoài không dày hoặc dày tương đối

 Màu sắc da tại chỗ thương tổn hoặc vạt da ghép đẹp tương đồng với daxung quanh

 Vành tai giữ đúng trục, chiều dài vành tai được tạo hình so với tai lànhchênh lệch ≤ 1 cm, những chỗ lồi lõm của vành tai rõ [11].

 Ống tai đường kính không hẹp so với bên lành

- Trung bình:

 Đau tai nhẹ, có thể có ù tai, không nghe kém, không chảy dịch

 Có thể có biến dạng thứ phát gây co kéo, vành tai ngả về sau, hẹp ÔT

 Sẹo trung bình (sẹo không đẹp nhưng nhìn chấp nhận được)

 Độ dày da của tai ngoài chênh lệch rõ so với tai lành

 Màu sắc da tại chỗ thương tổn hoặc vạt da ghép không đồng màu với daxung quanh

 Vành tai không đúng trục, chiều dài vành tai được tạo hình so với tailành chênh lệch 1 – 2 cm, những chỗ lồi lõm của vành tai không rõ [11]

 Ống tai đường kính hẹp nhẹ ≤ 50% so với bên lành

- Xấu:

 Đau tai, ù tai, nghe kém, vết thương có thể có chảy dịch

 Có biến dạng thứ phát gây co kéo, vành tai ngả về sau, hẹp ống tai

 Tại chỗ liền sẹo xấu hoặc không liền vết thương

 Da tại chỗ thương tổn hoặc vạt da ghép bị hoại tử

 Sụn tai ngoài bị tiêu hay thoái hóa

 Vành tai không đúng trục, chiều dài vành tai được tạo hình so với tailành chênh lệch > 2 cm, những chỗ lồi lõm của vành tai bị mất [11]

 Ống tai đường kính hẹp > 50% so với bên lành

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được mã hóa, xử lý theo các thuật toán thống kê y học và phầnmềm toán thống kê Epi Info 2002 [5]

- Tính giá trị trung bình (kí hiệu là:X )

N X

X n

i

i)/(

SD n

i i

- Phương phâp so sânh chi bình phương (kí hiệu lă :2 )

E E O

df = (Số hàng -1)  (Số cột - 1)Tra bảng tìm giâ trị Chi bình phương vă p với ngưỡng ý nghĩa 5%, 1%

- Kết quả được đânh giâ như sau:

+ p > 0,05: sự khâc biệt không có ý nghĩa thống kí

+ p < 0,05: sự khâc biệt có ý nghĩa thống kí

+ p < 0,01: sự khâc biệt rất có ý nghĩa thống kí [8]

Chương 3 KÍ́T QUẢ

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TÍ̃ HỌC CỦA CHẤN THƯƠNG TAI NGOĂI3.1.1 Phđn bố theo tuổi vă giới

Bảng 3.1: Sự phđn bố theo tuổi và giới (n = 68)

Biểu đồ 3.1: Sự phân bố theo giới (n = 68).

* Nhận xét: - Lứa tuổi gặp nhiều nhất là từ 16 - 35 tuổi chiếm 58,9%, ít nhất là từ 56

tuổi trở lên (5,8%) Tuổi trung bình là 29,04 ± 15,82 tuổi, nhỏ nhất là 1 tuổi, lớnnhất là 70 tuổi

- Bệnh nhân nam (69,1%) nhiều hơn nữ (30,9%) (p < 0,001)

3.1.2 Phân bố theo địa dư

Nông thôn

Biểu đồ 3.2: Sự phân bố theo địa dư (n = 68).

* Nhận xét: Bệnh nhân ở nông thôn chiếm đa số (60,3%), thành thị chiếm 39,7%(p < 0,05)

* Nhận xét: Các nghề nghiệp khác như nội trợ, lao động tự do, thất nghiệp… chiếm

chủ yếu (33,8%), tiếp đến là học sinh, sinh viên (20,6%), nông dân (19,1%), ít nhất

là buôn bán (4,4%)

3.1.4 Thời gian bị chấn thương

Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.3: Thời gian bị chấn thương trong ngày (n = 68).

* Nhận xét: thời gian bị chấn thương gặp cao nhất là vào khoảng >10g - 12g

(17,6%), từ >16g - 0g tỷ lệ CTTN tăng cao dần; ít gặp vào lúc >12 -14g (7,4%) và

>0g - 6g (1,5%)

3.1.5 Nguyên nhân chấn thương

Bảng 3.3: Nguyên nhân của chấn thương tai ngoài (n = 68)

Nguyên nhân chấn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ %

3.1.6 Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được xử trí

Bảng 3.4: Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được xử trí (n = 68)

Thời gian từ khi chấn thương đến khi xử trí Số bệnh nhân Tỷ lệ %

* Nhận xét: Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được xử trí trong vòng 6 giờ

chiếm đa số 82,3% và ít nhất là > 24 giờ (5,9%) Thời gian trung bình là 8,037 ±21,34 giờ, ngắn nhất là 1 giờ, dài nhất 5 ngày

3.1.7 Tình trạng chấn thương phối hợp

Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.4: Tình trạng chấn thương phối hợp (n = 68).

* Nhận xét: Số bệnh nhân có chấn thương phối hợp chiếm 58,8% Trong đó, cao

nhất là chấn thương sọ não (19,1%), tiếp đến là đa CT 14,7%, CT hàm mặt 11,8%