Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có polyp ở người lớn và đánh giá kết quả sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Nguyễn Trọng Tuấn Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có polyp ở người lớn và đánh giá kết quả

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Nguyễn Trọng Tuấn

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có polyp ở người lớn và đánh giá kết quả

sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

Chuyờn ngành: Tai Mũi Họng

Mó số: 60 72 01 55

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Vừ Thanh Quang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Nguyễn Trọng Tuấn

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có polyp ở người lớn và đánh giá kết quả

sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

Chuyờn ngành: Tai Mũi Họng

Mó số: 60 72 01 55

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Vừ Thanh Quang

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học,

Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được thực hiện và hoàn thành luận văn Thạc sỹ này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Võ Thanh Quang người Thầy, Nhà khoa học đã trực tiếp hướng dẫn tôi nghiên cứu và học tập, hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Các khoa phòng, Các Bác sỹ

và cán bộ nhân viên Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Bạch Mai đã hỗ trợ tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ của gia đình, bạn bè và các bạn đồng nghiệp trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện bản luận văn này

Hà nội, ngày 16 tháng 12 năm 2015

Tác giả luận văn

Nguyễn Trọng Tuấn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Hà nội, ngày 16 tháng 12 năm 2015

Tác giả luận văn

Nguyễn Trọng Tuấn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 LỊCH SỬ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VMXMT CÓ POLYP BẰNG PTNSMX 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 4

1.2 MỘT SỐ ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI PHẪU NỘI SOI MŨI XOANG: 5

1.2.1.Hốc mũi 5

1.2.2 Các cuốn mũi 6

1.2.3 Ngách mũi 7

1.2.4 Phức hợp lỗ ngách 8

1.2.5 Các xoang cạnh mũi 8

1.2.6 Mạch máu và thần kinh 9

1.3 CHỨC NĂNG SINH LÝ MŨI XOANG 10

1.3.1 Cấu tạo niêm mạc mũi 10

1.3.2 Chức năng hô hấp 10

1.3.3 Chức năng dẫn lưu 10

1.3.4 Chức năng ngửi 11

1.3.5 Chức năng phát âm 11

1.4 CƠ CHẾ, NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM XOANG 11

1.4.1 Cơ chế 11

1.5 CƠ CHẾ, NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI POLYP 14

1.5.1 Cơ chế 14

1.5.2 Nguyên nhân 15

1.5.3 Phân loại polyp 16

1.6 BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ POLYP 18

1.6.1 Triệu chứng cơ năng 18

1.6.2 Triệu chứng thực thể 18

1.6.3 Cận lâm sàng 19

1.6.4 Chẩn đoán phân biệt 19

1.6.5 Các phương pháp chẩn đoán bổ sung 20

1.7 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN THEO EPOS 2012 20

1.7.1 Đánh giá mức độ nặng của VMXMT có polyp 20

1.7.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 21

1.8 CÁC LOẠI PHẪU THUẬT NỘI SOI CHỨC NĂNG MŨI XOANG 21

1.9 TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA PTNSCNMX 23

1.9.1 Tai biến trong mổ 23

1.9.2 Di chứng: 24

1.10 CHĂM SÓC SAU MỔ 24

1.10.1 Tại chỗ 25

1.10.2 Sử dụng thuốc 25

CHƯƠNG 2 26

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2.2 Lập các bảng so sánh và đối chiếu tương quan 33

2.2.3 Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu: 34

2.2.4 Xử lý số liệu 35

2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3 36

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 ĐẶC ĐIỂM LS, CLS CỦA VMXMT CÓ POLYP Ở NGƯỜI LỚN 36

3.1.1 Phân bố tuổi 36

3.1.2 Giới tính 36

3.1.3 Đặc điểm triệu chứng cơ năng 37

3.1.3.1 Ngạt tắc mũi 37

3.1.3.2 Chảy mũi 38

3.1.3.3 Đau nhức các vùng xoang 38

3.1.3.4 Rối loạn ngửi 39

3.1.4 Đặc điểm các triệu chứng thực thể 39

3.1.4.1 Đặc điểm polyp 39

3.1.4.2 Hình ảnh nội soi của cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng 41

3.1.5 Kết quả cận lâm sàng 41

3.1.5.1 Hình ảnh bệnh lý trên phim chụp CLVT 41

3.1.5.2 Kết quả giải phẫu bệnh 43

3.1.6 Chẩn đoán mức độ VMXMT có polyp 43

3.1.6.1 Chẩn đoán mức độ VMXMT có polyp theo thang điểm VAS 43

3.1.6.2 Chẩn đoán mức độ VMX theo phim chụp CLVT 44

3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PT 3 THÁNG 44

3.2.1 Các phương pháp PTNSCNMX 44

3.2.2.2 Kết quả phẫu thuật theo thang điểm VAS: .47

3.2.2.3 Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng thực thể: 48

3.2.3 Liên quan giữa kích thước polyp và kết quả điều trị 48

3.2.4 Liên quan giữa PP PTNSCNMX đến kết quả điều trị 50

Chương 4 52

BÀN LUẬN 52

4.1 ĐẶC ĐIỂM LS, CLS CỦA VMXMT CÓ POLYP Ở NGƯỜI LỚN 52

4.1.1 Về độ tuổi 52

4.1.2 Về giới tính 52

4.1.3 Đặc điểm các triệu chứng cơ năng 52

4.1.3.1 Ngạt, tắc mũi 53

4.1.3.2 Chảy mũi 53

4.1.3.3 Đau nhức các vùng xoang 54

4.1.3.4 Rối loạn ngửi 54

4.1.4 Đặc điểm các triệu chứng thực thể 54

4.1.4.1 Đặc điểm polyp mũi 54

4.1.4.2 Hình ảnh nội soi cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng 55

4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 57

4.1.5.1 Đặc điểm hình ảnh trên phim CLVT 57

4.1.5.2 Kết quả giải phẫu bệnh của polyp 57

4.1.6 Chẩn đoán mức độ VMXMT có polyp mũi ở người lớn 58

4.1.6.1 Chẩn đoán mức độ VMX theo thang điểm VAS 58

4.1.6.2 Chẩn đoán mức độ VMX theo phim chụp CLVT: 58

4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PT 3 THÁNG 59

4.2.1 Các phương pháp PTNSCNMX 59

4.2.2.1 Kết quả điều trị theo các triệu chứng cơ năng: 61 4.2.2.2 Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng thực thể: 61

KẾT LUẬN 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viêm mũi xoang mạn tính có polyp (Chronic Rhinosinusitis with nasal polyps) là bệnh thường gặp trong chuyên khoa Tai Mũi Họng (TMH) Bệnh có thể xuất hiện ở người lớn và trẻ em, thường tiến triển kéo dài không

tự khỏi, khó điều trị dễ tái phát và có thể gây biến chứng đến các cơ quan lân cận Bệnh thường hay xuất hiện ở vùng có khí hậu nóng ẩm, môi trường bị ô nhiễm, nơi điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu chưa được quan tâm đúng mức [1], [2], [3], [4], [5]

Có nhiều phương pháp (PP) điều trị bệnh viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) có polyp Trước đây, theo phương pháp kinh điển việc phẫu thuật bằng dụng cụ thông thường qua ánh sáng đèn Clar đã có những thành quả nhất định, tuy nhiên còn gặp nhiều khó khăn như: Chảy máu, cắt polyp còn sót, xâm phạm tổ chức lành, do vậy kết quả điều trị chưa được khả quan Đến những thập kỷ 70 - 80 của thế kỷ 20, phẫu thuật nội soi mũi xoang (PTNSMX) ra đời -

là cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị bệnh Phương pháp kỹ thuật này đã nhanh chóng phát triển và mang lại hiệu quả cao cho người bệnh, đạt tỷ lệ thành công trên 80% [1], [2], [6], [7]

Ở Việt Nam, bệnh nhân (BN) thường đến muộn nên bệnh VMXMT có polyp còn khá phổ biến PTNSMX mới được ứng dụng trên 20 năm nay và nhanh chóng đang dần thay thế phẫu thuật (PT) kinh điển trong điều trị bệnh Việc ứng dụng kỹ thuật này mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh,

cơ bản khắc phục được những hạn chế của các phương pháp trước đây Tuy nhiên, các nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang (PTNSCNMX) chủ yếu tập trung vào các phương pháp điều trị bệnh

lý rối loạn chung của phức hợp lỗ ngách (PHLN); Viêm mũi xoang mạn tính có polyp; Trong khi đó việc nghiên cứu để đánh giá đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng cũng như kết quả điều trị cụ thể đối với polyp mũi xoang chưa nhiều hoặc ít được công bố [7], [8], [9]

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và

cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có polyp ở người lớn và đánh giá kết quả sau phẫu thuật nội soi mũi xoang”

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ PP ĐIỀU TRỊ VMXMT CÓ POLYP BẰNG PTNSMX 1.1.1 Trên thế giới

Đầu thế kỷ XX, Hirchmann sau đó là Maltz, Hopkins đã dùng phương thức truyền ánh sáng lạnh trong ống dài để nội soi xoang hàm [10]

- Năm 1978, Messerklinger và Wigand cùng với hãng Karl storz - Hopkins sản xuất ra dụng cụ nội soi mũi xoang Tác giả đã chứng minh được rằng tất cả những nguyên nhân viêm xoang đều do sự tắc nghẽn vùng PHLN Nếu giải quyết được vấn đề lưu thông tốt vùng này thì các xoang sẽ phục hồi chức năng do có sự hoạt động trở lại của lớp nhầy - lông chuyển (Muco-Ciliary Clearance), đây được xem là cuộc cách mạng hoá trong điều trị VMX [10] Từ đó nguyên lý kỹ thuật của Messerklinger được nhanh chóng phát triển khắp thế giới và được gọi là Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) Cho đến nay, các kỹ thuật nội soi ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi xoang

- Năm 1989, Alanko và cộng sự đã nghiên cứu 85 trường hợp được PTNSCNMX có polyp trong vòng 4 năm, thấy nhóm không dung nạp Asperin

có polyp tái phát sau mổ với tỷ lệ là 53%, BN phải mổ lại lần hai là 36%; lần 3- 4 là 23% [7]

- Năm 1993, Schaitkin và cộng sự nghiên cứu 100 bệnh nhân được PTNSCNMX, nhận thấy có 11 BN hoàn toàn thất bại với tam chứng: Hen, polyp mũi và nhạy cảm với Aspirin; 23 BN phải mổ lại bao gồm 20 trường hợp do polyp tái phát, xơ dính và tắc hẹp lỗ thông xoang còn 3 trường hợp

thất bại không rõ nguyên nhân [11]

- Năm 1994, King báo cáo 43 trường hợp phải phẫu thuật lại trên tổng

số 295 BN được PTNSCNMX vì có các biểu hiện triệu chứng lâm sàng nặng

phát 65,1%; nghẹt mũi 65,1%; liên quan đến hen là 32,6%; viêm xoang do nấm 9,3%; polyp tái phát là 44%; bỏ sót các dị hình 53,5% [12]

- Năm 2006, Bonfils và các đồng nghiệp đã chỉ ra rằng sự xuất hiện của

dị ứng không làm thay đổi các triệu chứng của bệnh VMXMT có polyp hay phản ứng của chúng với điều trị nội khoa Một số giả thuyết khác về nguyên nhân của polyp mũi đã và đang được nghiên cứu: nhiễm khuẩn, viêm niêm mạc từ siêu kháng khuẩn, viêm nấm, các yếu tố di truyền ( xơ nang, rối loạn vận động lông chuyển) và quá mẫn cảm với aspirin [13]

1.1.2 Tại Việt Nam

- Từ năm 1992, một số cơ sở TMH ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh đã áp dụng PTNSCNMX cùng với sự trợ giúp và hướng dẫn kỹ thuật của các chuyên gia nước ngoài Cho đến nay, nhiều tỉnh và thành phố trong cả nước đã áp dụng phương pháp kỷ thuật này tương đối rộng rãi trong điều trị đối với phần lớn các bệnh lý mũi xoang Sau một thời gian triển khai và nghiên cứu, nhiều tác giả đã có các bài báo, báo cáo khoa học và công trình nghiên cứu về vấn đề này

- Luận văn Thạc sĩ Y khoa Nghiêm Thị Thu Hà (2001), nghiên cứu lâm

sàng và mô bệnh học của polyp mũi xoang tái phát sau phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang đã kết luận tái phát sau 3 tháng là 20%, sau 6 tháng là 39,4%; sau 1 năm là 53,4% Các BN có dị ứng tỷ lệ tái phát cao hơn, các BN không có cơ địa dị ứng [14]

- Luận văn chuyên khoa II của Chử Ngọc Bình (2001), bước đầu đánh

giá kết quả phẫu thuật nội soi mũi xoang tại bệnh viện Việt Nam - Cuba từ tháng 07/1998 đến 07/2001, thấy tái phát sau phẫu thuật 21,84%; tai biến chảy máu trong khi mổ và sau khi rút meche gặp 2,22% [15]

- Luận án Tiến sĩ Võ Thanh Quang (2004), nghiên cứu chẩn đoán và

điều trị viêm đa xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang

thấy rằng kết quả trung bình và kém là 50 - 58% với viêm đa xoang mạn tính

có polyp độ III - IV [16]

- Năm 2006, Ngô Thùy Nga nghiên cứu tìm hiểu một số yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi viêm đa xoang mạn tính có polyp thấy polyp tái phát sau PT 3 tháng ở BN có tiền sử bệnh lý liên quan là 45%

và không có bệnh lý liên quan là 27,28% Trong nghiên cứu này có 90% BN vào viện mổ ngay không điều trị trước PT và tỷ lệ rửa mũi xoang sau khi ra viện rất thấp: Sau 15 ngày là 15%, không có BN nào sau 30 ngày [17]

- Luận án Tiến sĩ Nguyễn Thị Khánh Vân (2012), nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị polyp mũi tái phát do viêm mũi xoang và một số yếu tố liên quan thấy rằng kết quả tốt sau 3 tháng là 53,3%, sau 6 tháng là 78,9% và sau 1 năm là 82,8% Tình trạng dị ứng là yếu

tố thuận lợi gây tái phát và hen phế quản có thể là yếu tố nguy cơ tái phát polyp sau PTNSCNMX [18]

1.2 MỘT SỐ ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI PHẪU NỘI SOI MŨI XOANG

1.2.1 Hốc mũi: Gồm 4 thành, trong đó liên quan mật thiết đến phẫu thuật nội

soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài [19], [20]

- Thành trên (trần hốc mũi hay nền sọ)

Là vùng giải phẫu quan trọng trong PTNSCNMX vì có liên quan đến màng não, đoạn giữa của thành này cấu tạo bởi hai cấu trúc khác nhau: mảnh sàng ở phía trong, xương trán ở phía ngoài, phần xương trán này chính là trần các xoang sàng trước chỗ tiếp nối giữa mảnh sàng và xương trán là chỗ bám

của rễ đứng cuốn mũi giữa

- Thành ngoài: Thành ngoài là vách mũi xoang có khối mê đạo sàng gồm

nhiều nhóm X sàng có cấu trúc phức tạp, thành ngoài của khối sàng là xương giấy rất mỏng ngăn cách khối sàng với ổ mắt (trong một số trường hợp bị

- Thành trong hốc mũi (vách ngăn mũi): Là một vách xương và sụn, đôi khi

lệch, vẹo, gai vách ngăn, mào vách ngăn Nên ảnh hưởng đến chức năng sinh

lý của mũi xoang, gây trở ngại trường mổ của PT NSCNMX Đặc biệt vẹo vách ngăn phần cao chèn ép vào C.giữa gây bít tắc lỗ thông mũi xoang Do

đó, phải chỉnh hình vách ngăn trước khi tiến hành PT NSCNMX

- Thành dưới: Là nền hay sàng hốc mũi, cấu tạo bởi mỏm khẩu cái xương

hàm trên ở 2/3 dưới và mảnh ngang của xương khẩu cái ở 1/3 sau, rất ít quan trọng trong PT NSCNMX [17], [21], [22]

1.2.2 Các cuốn mũi

- Trên vách mũi xoang từ dưới lên trên lần lượt là các cuốn mũi (dưới,

giữa, trên) Cấu tạo gồm có một cốt xương ở giữa, phủ bởi NM hô hấp Cuốn mũi giữa là một phần của xương sàng, chân bám cuốn mũi giữa rất phức tạp, uốn lượn theo 3 bình diện khác nhau: đứng dọc, đứng ngang, nằm ngang Phần nằm ngang chân bám cuốn giữa là (mảnh nền) là vách phân chia hệ thống sàng trước, sàng sau Đây là mốc giải phẫu quan trọng trong PT NSCNMX Thông thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào trong tạo nên vùng phức hợp lỗ ngách; Đôi khi cuốn mũi giữa có bất thường về giải phẫu

- Cuốn giữa đảo chiều: cuốn giữa cong ngược, lồi ra phía ngoài, chèn

vào vùng phức hợp lỗ ngách làm cản trở đường dẫn lưu của xoang Tỷ lệ cuốn giữa đảo chiều ở người bình thường từ 12 - 38%

- Xoang hơi cuốn giữa (Concha Bullosa): là một tế bào sàng phát triển

vào trong cuốn giữa, hay gặp ở vùng đầu cuốn, làm cho đầu cuốn phình to ra gây chèn ép vào vùng phức hợp lỗ ngách, cản trở sự lưu trông mũi xoang Tỷ

lệ xoang hơi ở người bình thường 15 - 25% [17], [23], [24]

1.2.3 Ngách mũi

Hình 1.2: Các ngách mũi (đã cắt bỏ cuốn mũi)

(Tập tranh giải phẫu TMH) [19]

- Ngách mũi dưới: lỗ lệ nằm ở phía trước trên, 1/4 sau trên là mỏm hãm

của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái

- Ngách mũi trên: có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa

mũi sau

- Ngách mũi giữa: là vùng giải phẫu quan trọng trong PTNSCNMX,

mức độ thông thoáng của ngách mũi giữa đặc biệt vùng phức hợp lỗ ngách đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của viêm xoang và trong PTNSCNMX Phần lớn các can thiệp trong điều trị các bệnh lý mũi xoang đều được thực hiện ở vùng này Đây là một vùng tương đối hẹp, có nhiều cấu trúc giải phẫu phức tạp Nếu gây tổn thương niêm mạc vùng này quá rộng chăm sóc sau mổ hậu phẫu không đầy đủ, xơ dính sẽ hình thành là một trong những nguyên nhân thất bại của phẫu thuật Xơ dính vùng khe giữa chiếm tỷ

Ngách mũi trên Ngách

mũi giữa

Ngách

mũi dưới

Lỗ thông xoang hàm

lệ cao nhất so với các hình khác của hốc mũi, có 3 yếu tố dẫn đến sự thông thoáng này cần đánh giá trước khi PTNSCNMX

+ Vách ngăn: có thể bị lệch vẹo gây cản trở động tác nội soi mũi xoang, nếu vẹo đều có thể chèn ép và đẩy cuốn giữa về thành ngoài hốc mũi làm cho phức hợp lỗ ngách bị hẹp hoặc bít tắc Vì vậy đôi khi PTNSCNMX cần phải chỉnh hình vách ngăn trước

+ Cuốn mũi giữa: các dạng bất thường như: đảo chiều, xoang hơi, thoái hóa polyp…

+ Mỏm móc: là mảnh xương nhỏ, hình lưỡi liềm gồm phần đứng và phần ngang Có cấu trúc phức tạp, là cửa sổ của lỗ thông mũi xoang

+ Bóng sàng: nằm phía sau trên mỏm móc, lồi ra như một phần hình cầu, thành trước của bóng sàng thẳng đứng theo mặt phẳng trán, góc trong dưới bóng sàng là điểm an toàn để đột phá mở vào các xoang sàng trong phẫu thuật nội soi [18], [25], [26], [27]

1.2.4 Phức hợp lỗ ngách: Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi

các xoang sàng trước cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách sàng trán, khe bán nguyệt, lỗ thông hệ thống xoang trước [21], [25], [28], [29]

1.2.5 Các xoang cạnh mũi

- Xoang hàm: Hình tháp, gồm 3 mặt, một nền, một đỉnh, nằm trong

thân xương hàm trên Mặt trước là đường vào của các phẫu thuật kinh điển; Mặt sau là đường vào hố chân bướm hàm trong phẫu thuật thắt động mạch hàm trong; Mặt trong là vách mũi xoang, ở sau trên là lỗ thông xoang hàm

- Xoang trán: Có hình dáng, kích thước khác nhau ở từng người, cụ

thể: thành trước dày 3-4mm, thành sau mỏng 1mm; Thành trong là vách xương giữa 2 xoang; Đáy là trần ổ mắt, các xoang sàng trước dần dần hẹp lại thành phễu trán rồi đổ vào ngách trán, vào ngách mũi giữa

- Xoang sàng trước: Nằm ở trước mảnh nền dẫn lưu ngách giữa vùng

phễu sàng liên quan đến lỗ xoang hàm

- Xoang sàng sau: Gồm có 3 tế bào nằm sau mảnh nền, cuốn giữa và

dẫn lưu vào ngách trên, tế bào sàng sau cũng là tế bào Onodi

- Xoang bướm: Kích thước 2x2 cm, lỗ xoang hình bầu dục, đường kính

- Động mạch sàng trước (nhánh của động mạch mắt): Đi trong ống

xương sát nền sọ nằm giữa các tế bào sàng trước và bóng sàng, nằm cách cửa mũi trước khoảng 7 cm Động mạch sàng trước dễ bị tổn thương trong thì mở vào các xoang sàng, vì thế đây là giới hạn trên của PT mở xoang sàng [21], [25]

- Động mạch sàng sau (nhánh của động mạch mặt) và động mạch bướm

khẩu cái (nhánh của động mạch hàm trong): ít tổn thương trong phẫu thuật

- Tĩnh mạch: đổ vào tĩnh mạch hàm trong, tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch mắt

- Thần kinh: thần kinh giác quan là dây khứu giác, thần kinh cảm giác là

Xoang trán Xoang sàng Xoang hàm

1.3 CHỨC NĂNG SINH LÝ MŨI XOANG

1.3.1 Cấu tạo niêm mạc mũi

Niêm mạc mũi xoang là biểu mô đường hô hấp, thuộc loại biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển có cấu trúc gồm: Lớp biểu mô màng nhầy, rồi đến lớp biểu mô TB trụ có lông chuyển, TB trụ không có lông chuyển, TB hình đài, TB nâng đỡ, dưới là mô liên kết có các tế bào tuyến, shunt mao mạch tế bào thần kinh nhỏ li ti, chúng có khả năng phát triển thay thế các tế bào bị

tróc do sinh lý hoặc bệnh lý [31], [32], [33], [34]

1.3.2 Chức năng hô hấp, gồm những chức năng cơ bản sau:

Chức năng thông khí; Chức năng làm sạch không khí; Chức năng làm

ẩm không khí; Chức năng làm ấm không khí [31], [33], [34]

Hình 1.4: Dẫn lưu xoang

(Tập tranh giải phẫu TMH) [19]

1.3.4 Chức năng ngửi

Vùng nhạy cảm khứu giác làm ở phần cao ở gốc mũi, ở hai bên vách ngăn phần trên của cuốn trên, mỗi bên có diện tích xấp xỉ 2-3cm2, vùng này gọi là điểm vàng vì niêm mạc có màu vàng [31], [33], [34]

- Lỗ thông mũi - xoang bị tắc: thường do niêm mạc mũi bị phù nề do dị

ứng, nhiễm khuẩn hay do kích thích, chèn ép Sự thông khí giữa mũi - xoang

bị mất đi dẫn tới giảm oxy trong xoang làm áp lực trong xoang giảm, niêm

mạc xoang dày lên và tăng xuất tiết, suy giảm chức năng hệ thống lông nhầy

Hình 1.5: Cơ chế bệnh sinh của viêm xoang [37]

- Ứ đọng xuất tiết trong xoang:

Lỗ thông mũi - xoang không chỉ có vai trò thông khí mà còn rất quan trọng trong dẫn lưu, nên khi nó bị tắc, các chất xuất tiết ứ đọng trong xoang làm rối loạn chức năng của hệ thống lông nhầy, làm tăng phù nề của niêm mạc xoang

Viêm nhiễm xoang, do áp lực trong xoang so với ngoài mũi là áp lực âm tạo điều kiện cho sự di chuyển ngược chiều các chất dịch từ mũi vào xoang mang theo cả vi khuẩn đưa tới viêm xoang nhiễm khuẩn [10], [35], [36]

1.4.2 Nguyên nhân: Parsons D.S.; Messerklinger W cho rằng nguyên nhân

thường gặp của viêm xoang là sự phù nề của niêm mạc, bất kỳ nguyên nhân gì gây phù nề niêm mạc mũi - xoang đều có thể gây viêm xoang Hai nhóm nguyên nhân lớn gây viêm xoang là bệnh lý xương và bệnh lý niêm mạc [10], [37]

+ Dị hình mỏm móc: Mỏm móc có xoang hơi hay đảo chiều

+ Các dị hình khác: Tế bào đê mũi quá phát, bóng sàng quá phát, có

tế bào Haller

- Bệnh lý niêm mạc

Chủ yếu phù nề niêm mạc mũi xoang do nhiều nguyên nhân khác nhau:

+ Do nhiễm trùng

Siêu vi trùng: Xảy ra sau khi mắc một số bệnh nhiễm trùng toàn thân

(cúm,…), những bệnh này gây ra bệnh cảnh của một viêm mũi cấp tính đưa đến phù nề, bít tắc lỗ dẫn lưu mũi - xoang, các khe mũi hoặc thoái hóa cuốn, ứ đọng các chất xuất tiết trong xoang, các lông chuyển bị liệt hoặc bị giảm hoạt

động, quá trình nhiễm trùng lan tới xoang gây ra một viêm xoang cấp hoặc dần dần dẫn tới một viêm xoang mạn

Vi trùng: Từ răng (do tổn thương các răng hàm trên, thường do sâu

răng, viêm quanh cuống răng, u nang chân răng) hoặc từ mũi (các nhiễm khuẩn từ mũi lan vào làm viêm xoang cấp, dần dần dẫn đến viêm xoang mạn tính mà nguyên nhân do vi khuẩn)

+ Do nấm: Ít được chú ý tuy nhiên tần suất mắc ngày càng tăng Có nhiều loại có thể gây viêm xoang, thường gặp nhất là Aspergillus

+ Dị ứng mũi xoang hoặc dị ứng toàn thân như hen, dị ứng thuốc…Đây

là vấn đề phức tạp, mang tính thời sự Ở Việt Nam, dị ứng mũi xoang hay gặp

và có thể xen giữa nhiễm trùng

+ Do hội chứng trào ngược: Là một trong những nguyên nhân gây nên

viêm đường hô hấp trên và viêm mũi xoang Do sự xâm nhập vào mũi, hầu thanh quản kéo dài dẫn đến viêm niêm mạc mũi làm phù nề, tắc nghẽn dẫn đến viêm xoang

+ Do cản trở cơ học: Các khối u ở mũi hoặc dị hình vách ngăn hốc

mũi… làm cản trở dẫn lưu dịch tiết của xoang dần dần dẫn đến viêm xoang

+ Do nguyên nhân chấn thương: Chấn thương áp lực hoặc chấn thương

khối xương hàm mặt làm niêm mạc bị bong ra, chảy máu, tăng xuất tiết, dị vật tạo xơ sẹo, tắc lỗ dẫn lưu Quá trình này có thể dẫn tới viêm mũi xoang cấp hoặc dẫn đến VMXMT

+ Do bệnh lý toàn thân: Một số bệnh về nội tiết (rối loạn nội tiết…),

bệnh chuyển hóa (rối loạn chuyển hóa nước điện giải…), suy giảm miễn dịch nguyên phát hay thứ phát, bệnh lý hệ thống niêm dịch - lông chuyển

+ Do yếu tố môi trường: Yếu tố ngoại lai như khí hậu, độ ẩm, bụi, khí

thải, thuốc lá… Tất cả những yếu tố đó làm giảm sức đề kháng của cơ thể nói

chung và niêm mạc xoang nói riêng làm thuận lợi cho quá trình nhiễm trùng xoang [31], [38], [39], [11]

1.5 CƠ CHẾ, NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI POLYP

1.5.1 Cơ chế: Tuy chưa rõ ràng nhưng có 3 hiện tượng chính hình thành

polyp mũi xoang [1], [20], [40]

- Quá sản niêm mạc: Các sự biến đổi tổ chức của niêm mạc mũi liên

quan đến hiện tượng vận mạch, sự giải phóng các chất trung gian hóa học (histamin ) Dẫn đến sự biến đổi các biểu mô với sự quá phát các tuyến bài tiết, các tuyến này nằm trong vùng dưới niêm mạc

- Quá phát các tổ chức liên kết: Có sự đảo lộn của tổ chức liên kết,

chất cơ bản nên tổ chức liên kết có một số chức năng chính: giữ, vận chuyển nước và các chất điện giải, vai trò chống nóng, hàng rào chống lại sự thâm nhập của các chất lạ và các vi khuẩn Vùng liên quan của một số nội tiết tố giáp trạng, sinh dục và corticoid Sự thay đổi các chất cơ bản này làm tăng khả năng giữ nước ở ngay trong lòng tổ chức liên kết Sự tăng hoạt động của các nguyên bào sợi cũng đóng một vai trò đáng kể trong sự tăng sinh của các chất cơ bản Polyp không phải là hiện tượng phù nề mà là hiện tượng quá sản

- Sự phù nề: Sự trao đổi hiện tượng giữa mao mạch và khoảng dưới

niêm mạc dẫn đến 3 cơ chế:

+ Sự lọc: liên quan với các áp lực khác nhau bên trong mao quản động mạch và tĩnh mạch Trong các mao quản động mạch, áp lực máu là 40 cm Trong các mao quản tĩnh mạch, áp lực máu là 10 cm Trong tổ chức kẽ, áp lực máu là 5 cm Dịch huyết tương có xu hướng đi qua các tổ chức kẽ

+ Sự thẩm tách: thành mao mạch dễ cho qua muối khoáng và đường, giữ lại protein huyết tương

+ Sự khuếch tán: có thể xếp thành hai loại:

Phù nề do viêm: là một trong những dấu hiệu của viêm, nguyên nhân

chính do nhiễm trùng niêm mạc của xoang

Phù nề không do viêm có hai cơ chế chính: sự giải phóng histamin và

sự co thắt: làm co thắt tiểu động mạch, dòng máu đến chỗ nối động tĩnh mạch

bị ứ lại và làm giãn rộng các mao mạch ở ngược dòng, đây là điểm xuất phát của phù nề Các thể này thường gặp ở BN kém chịu lạnh, ít ra ngoài, lo âu hoặc có yếu tố thuận lợi như thay đổi nhiệt độ [1], [41], [40]

1.5.2 Nguyên nhân

Polyp mũi xoang là biểu hiện tại chỗ của rối loạn toàn thân, do viêm nhiễm kết hợp với nhiều yếu tố khác, khi có polyp ở khe giữa sẽ làm giảm không khí tạo nên nhiều polyp, khi polyp nhiều gây tắc lỗ thông xoang, gây viêm xoang có polyp

- Nguyên nhân chính

+ Dị ứng: Thường có bạch cầu ái toan trong polyp Những BN dị ứng 25,6% có polyp mũi xoang Những BN không dị ứng 4% có polyp mũi xoang Trong những BN polyp mũi xoang thì tỷ lệ dị ứng dao động 10-54% có sự kết hợp giữa hen và polyp, sự kết hợp giữa chàm và polyp không rõ ràng

+ Viêm nhiễm khuẩn: thường gặp nhất có thể liên quan đến cầu khuẩn

 tan huyết, tụ cầu vàng, phế cầu, hemophylus, nấm, virus

+ Nhạy cảm với aspirin: 30- 90% BN nhạy cảm Aspirin có polyp mũi xoang

+ Bệnh tế bào mastocyte mũi thường gặp trong viêm mũi quanh năm, xâm nhập số lượng lớn tế bào mastocyte trong màng nhày polyp và khi tế bào giải phóng chất trung gian hóa học thì gây triệu chứng lâm sàng Các nguyên nhân có thể là thời tiết, hóa chất, mùi lạ…

+ Bệnh xơ hóa dạng nang: 1-29% BN xơ hóa dạng nang có xuất hiện polyp thường ở trẻ em 4-12 tuổi Theo nghiên cứu mới ,polyp có ở 50% bệnh

xơ hóa dạng nang và thường gặp ở người lớn hơn trẻ em

- Yếu tố thuận lợi

+ Trào ngược dạ dày, thực quản

+ Yếu tố kích thích môi trường (thuốc lá, bụi công nghiệp, hóa chất) + Bệnh hệ thống (rối loạn chức năng hệ thống lông chuyển nguyên phát, suy giảm miễn dịch nguyên phát hoặc thứ phát) [1], [41], [40]

1.5.3 Phân loại polyp

1.5.3.1 Theo mô bệnh học

Tùy theo sự có mặt của các thành phần trong mô đệm mà người ta phân các loại polyp khác nhau Chúng tôi trình bày cách phân loại của Delarue và Laumonier, Coussier được nhiều tác giả chấp nhận, chia polyp mũi xoang làm 4 loại: polyp phù nề, polyp viêm, polyp bạch cầu ái toan và polyp giả u [10], [40]:

Trục liên kết mạch máu bị giãn ra hoặc do không có quá tình cương tụ

và xuyên mạch của bạch cầu hoặc do có tính chất viêm với tăng Lympho, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan và đại thực bào Số lượng các tuyến có thể tăng hoặc giảm, giãn nhiều hay ít, có thể thoái triển thành dạng nang, nhất là ở trong các polyp đơn độc hoặc polyp cửa mũi sau

+ Lớp biểu mô có thể bị dị sản

+ Màng đáy đôi khi dày lên

+ Mô đệm đặc trưng cho một quá trình viêm cấp tính, phù nề tập trung nhiều tế bào viêm, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn nhân Hình ảnh xuyên mạch của bạch cầu đa nhân, xuất ngoại các sợi fibrin Nếu viêm kéo dài, mô sẽ chuyển xơ hóa và phát triển mạch máu

- Polyp ái toan: Hầu hết gặp ở những BN viêm mũi dị ứng

+ Lớp biểu mô luôn dị sản

+ Màng đáy luôn dày lên và trong suốt

+ Mô đệm đặc trưng bởi sự thâm nhiễm một số lượng lớn bạch cầu ái toan và sự phù nề của chất tạo keo, đôi khi tạo thành nang giả u Số lượng bạch cầu ái toan trên 30% và có thể còn tăng rất cao trong các cơn dị ứng điển hình Vai trò của bạch cầu ái toan là phá hủy các chất albumin lạ xâm nhập cơ thể, hoặc làm cho chúng trở nên vô hại đối với cơ thể

+ Mô liên kết có sự tăng sinh xơ

- Polyp giả u

Tùy theo sự nổi trội của thành phần này hay thành phần khác của mô đệm như mạch máu, tuyến và sự kết hợp giữa chúng mà gọi là polyp giả u nhầy hay giả u tuyến [40], [39], [11]

1.5.3.2 Theo giai đoạn phát triển của polyp mũi

Theo bảng chia độ của trường đại học Tổng hợp Munich 1998, Cộng hòa liên bang Đức (University of Munich Grading Sytem) [38]

- Độ I: Polyp khu trú gọn trong phức hợp lỗ ngách

- Độ II: Polyp phát triển ra ngách giữa nhưng chưa vượt quá bờ tự do

cuốn giữa

- Độ III: Polyp phát triển ra ngách giữa đến lưng cuốn dưới

1.6 BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ POLYP

1.6.1 Triệu chứng cơ năng: Xuất hiện và tiến triển kéo dài ít nhất 12 tuần

- Ngạt, tắc mũi thường xuyên hoặc liên tục

- Chảy mũi thường xuyên, thường là mủ nhầy đặc

- Đau nhức từng đợt các vùng xoang: trán, rễ mũi, má, chẩm…

- Mất ngửi hoặc giảm ngửi

1.6.2 Triệu chứng thực thể

- Hốc mũi

+ Ứ đọng xuất tiết nhầy loãng, mủ nhầy hoặc mủ đặc, bẩn

+ Niêm mạc hốc mũi viêm phù nề mọng hoặc thoái hóa thành polyp

- Cuốn giữa

+ Niêm mạc viêm phù nề hoặc thoái hóa mọng thành polyp

+ Cuốn giữa có tế bào khí lớn (Concha Bullosa)

+ Cuốn giữa cong ngược ra ngoài

- Ngách giữa

+ Ngách giữa hẹp do bị chèn ép (vẹo vách ngăn), concha bullosa, polyp, dị h́nh mỏng móc… gây cản trở dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách

+ Ứ đọng tiết nhầy, mủ nhầy hoặc mủ đặc, bẩn

+ Niêm mạc viêm phù nề hoặc thoái hóa mọng thành polyp

- Mỏm móc

+ Niêm mạc viêm phù nề, thoái hóa thành gờ Kauffmann hoặc polyp + Dị hình mỏm móc gây ảnh hưởng đến dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách: Mỏm móc quá phát, tạo thành một cuốn giữa gãy

Mỏm móc đảo chiều, bịt vào vùng rãnh bán nguyệt

- Mũi sau

+ Polyp to, phát triển ra tận cửa mũi sau

1.6.3 Cận lâm sàng

- Chụp cắt lớp vi tính xoang (CLVT): Tư thế coronal từ thành trước

xoang trán đến thành sau xoang bướm, mỗi lát cắt cách nhau 3- 4 mm, bỏ bớt phần sọ não và xương hàm dưới Tư thế Axial từ thành trên xoang trán đến thành dưới xoang hàm mỗi lớp cắt cách nhau 3- 4 mm

Mục đích: Xác định tổn thương niêm mạc xoang, vị trí kích thước

polyp, phát hiện bệnh lý, giải phẫu bất thường và xác định mức độ lan rộng của tổn thương xoang phối hợp

Đánh giá hình ảnh bệnh lý

+ Mờ các xoang, có thể mờ đều hoặc không đều

+ Dày niêm mạc xoang, mức dịch trong xoang, polyp trong xoang + Bệnh tích bịt lấp vùng phức hợp lỗ ngách

+ Các bất thường về cấu trúc giải phẫu của cuốn mũi mỏm móc, vách ngăn, nền sọ [31], [38], [42], [43]

1.6.4 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm mũi xoang cấp: Bệnh xuất hiện > 10 ngày và kéo dài < 12 tuần

- Viêm xoang do nấm:

+ BN chảy mủ một bên mũi

+ Bệnh tích thường khu trú tại một xoang, nhất là xoang hàm

+ Có hình ảnh nghi ngờ nấm trên phim X- quang hoặc phim CLVT có hình cản quang đậm, thường ở đáy xoang, tương đối gọn, bờ đều, xung quanh

có hình mờ nhạt do mủ hoặc chất xuất tiết

- Viêm xoang do răng: Chảy mũi mủ một bên, cùng với bên răng bị bệnh (thường gặp răng 3,4,5 hàm trên) Mủ mùi thối

- K sàng hàm:

+ Chảy mũi mủ lẫn máu kéo dài

+ CT Scan mũi xoang có hình ảnh ổ tiêu xương

+ Sinh thiết để chẩn đoán xác định

1.6.5 Các phương pháp chẩn đoán bổ sung

Đo khí áp mũi- Rhinomanometry: là một trong các phương pháp để

đánh giá chức năng thông khí, ra đời năm 1958, ngày càng trở thành một phương pháp phổ biến trên thế giới, có thể đánh giá về đường thở mũi, đưa ra những chỉ số khách quan về tình trạng ngạt tắc mũi của người bệnh

Thông qua đo dòng khí qua mũi và sức cản đường thở mũi, phương pháp này được áp dụng lâm sàng để đánh giá khách quan triệu chứng và mức

độ ngạt tắc mũi Từ đó có thể theo dõi so sánh trước và sau điều trị cho BN một cách chính xác và đóng góp nhiều ứng dụng trong chuyên ngành dị ứng, chẩn đoán và chọn phương pháp điều trị thích hợp cho BN ngạt tắc mũi, thậm chí là một yếu tố trong chỉ định phẫu thuật

Cách đo: BN không được nhỏ mũi bằng thuốc co mạch trong vòng 24h trước khi kiểm tra Một bên mũi BN được đóng lại bằng nút xốp mềm và dùng một ống nhỏ gắn với nút xốp để đo áp suất trong hốc mũi Đo dòng khí ở bên mũi

để trống của BN trong khi thở qua mặt nạ Sau đó đổi bên tiếp tục đo theo tương

tự Sau chu kỳ thở khoảng năm nhịp, máy sẽ đo dòng khí và trở kháng mũi Các thông số và trở kháng mũi của mỗi lần đo được máy tính thể hiện trên màn hình

- Đánh giá kết quả: Mức độ ngạt mũi theo cảm giác chủ quan của người bệnh được chia làm 4 độ:

Dựa vào tác động của các triệu chứng gây khó chịu cho BN theo thước đo VAS (Visual Analogue Scale) điểm 0 -10:

- Mức độ nhẹ (VAS 0-3) : Không gây khó chịu

- Mức độ trung bình (VAS 3-7) : Khó chịu vừa

- Mức độ nặng (VAS 7-10) : Rất khó chịu

1.7.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Thời gian: Các triệu chứng kéo dài > 12 tuần

- Các triệu chứng cơ năng: gồm 4 triệu chứng chính

+ Chảy mũi

+ Ngạt tắc mũi

+ Đau nhức các vùng xoang

+ Giảm hoặc mất ngửi

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Có ít nhất 2 triệu chứng: trong đó phải có 1 triệu chứng là ngạt tắc mũi hoặc chảy mũi

+ Có thể có đau nhức các vùng xoang hoặc rối loạn ngửi

- Triệu chứng thực thể: Khe giữa có mủ và polyp hoặc/ và phù nề NM

- Và/ hoặc CT scan mũi xoang có hình ảnh mờ PHLN, mờ các xoang

1.8 CÁC LOẠI PHẪU THUẬT NỘI SOI CHỨC NĂNG MŨI XOANG

Panje và Anand dựa trên nguyên lý cơ bản của Messerklinger và Wigand

đã đưa ra 5 loại phẫu thuật và chỉ định của từng loại [11], [10], [37], [39]

+ Thất bại của chỉnh hình vách ngăn, nạo V.A mà triệu chứng vẫn tồn tại + Tế bào đê mũi nhiễm trùng: Viêm túi lệ hoặc viêm màng tiếp hợp

+ Biểu hiện của mờ xoang sàng trước, tắc nghẽn phễu sàng

+ Bệnh tích giới hạn trong ngách xoang trán

+ Thất bại của mở lỗ thông xoang hàm qua khe dưới

+ Triệu chứng xoang vẫn còn tồn tại sau khi đã nạo VA và cắt amiđan

Loại III

- Mở mỏm móc, mỏ bóng sàng, lấy bỏ niêm mạc tế bào xoang bên và bộc

lộ ngách trán, mở lỗ thông xoang hàm qua đường dẫn lưu xoang tự nhiên

- Chỉ định: tương tự như chỉ định ở loại II, kết hợp với:

+ Biểu hiện của viêm xoang hàm: Dày niêm mạc hoặc mờ xoang + Nề hẹp lỗ thông xoang hàm

Loại IV

- Mở mỏm móc, bóng sàng, lấy bỏ niêm mạc tế bào xoang bên, bộc lộ

ngách trán, mở lỗ thông xoang hàm qua đường dẫn lưu tự nhiên, lấy bỏ các tế

bào sàng

- Chỉ định: tương tự như chỉ định ở loại III, kết hợp với:

+ Bệnh tích chiếm toàn bộ xoang sàng

+ Polyp mũi lan rộng từ xoang sàng tới xoang hàm

+ Không đáp ứng điều trị sau khi đã được điều trị nội khoa có hệ thống Ví dụ

tồn tại polyp mũi xoang mặc dù đã điều trị corticoid và kháng sinh

+ Sau khi đã phẫu thuật loại I-II bị thất bại hoặc bệnh tích vẫn tiến triển

Loại V

- Mở mỏm móc, bóng sàng, lấy bỏ niêm mạc tế bào xoang bên, bộc lộ

ngách trán Mở rộng xoang hàm qua đường dẫn lưu xoang tự nhiên, lấy bỏ

các tế bào sàng, mở xoang bướm và lấy bỏ niêm mạc

- Chỉ định: tương tự như chỉ định ở loại IV, kết hợp với biểu hiện viêm

xoang bướm, viêm đa xoang

- Thông thường loại II và loại III của phẫu thuật nội soi là phổ biến, còn

loại IV và loại V chủ yếu áp dụng trong trường hợp viêm xoang lan rộng

1.9 TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA PTNSCNMX

1.9.1 Tai biến trong mổ

PTNSCNMX có ưu điểm rất lớn so với các phẫu thuật kinh điển là cho phép phẫu thuật viên quan sát tường tận vùng mổ, tránh được các động tác

mù Tuy nhiên đây không phải là một PT tuyệt đối an toàn như người ta lầm tưởng trong thời kì đầu mà ngược lại, đây là 1 PT luôn tiềm ẩn nhiều nguy cơ

Tỷ lệ tai biến trong và sau mổ thay đổi từ 2-17%

 Chảy máu: Từ ĐM sàng trước, sàng sau hoặc bướm khẩu cái

- Tổn thương ĐM sàng trước có thể chảy máu vào hốc mắt gây chèn ép nhãn cầu ĐM sàng trước khi bị đứt sẽ co vào ống xương nên rất khó cầm máu, đôi khi phải mở từ ngoài vào góc trong mắt để kẹp hoặc đông điện

- ĐM bướm khẩu cái có thể bị tổn thương ở đoạn chui từ xương vào hốc mũi Trước PT có thể tiêm thấm dưới niêm mạc vùng này bằng dung dịch Xylocain 1% + Adrenalin 1‰ trước mổ sẽ làm giảm nguy cơ chảy máu Tất cả các tác giả đều khuyên rằng nếu xuất hiện tai biến chảy máu nhiều, khó kiểm soát thì tốt nhất nên nhét meche và xử lý chảy máu chứ không nên cứ tiếp tục tiến hành PT

 Rò dịch não tủy: Do tổn thương mảnh sàng hoặc mái trán sàng Khi đó xảy ra tai biến này, quan trọng nhất là phải phát hiện và xử trí ngay trong mổ, không được bỏ qua Với lỗ rò nhỏ có thể dùng mảnh niêm mạc cuốn giữa,

vách ngăn, cân cơ thái dương hoặc tổ chức mỡ để bịt lại Với lỗ rò lớn phải dùng keo sinh học, thậm chí mở cạnh mũi hoặc mở nền sọ để giải quyết

 Tổn thương hốc mắt, giảm thị lực: Xương giấy rất mỏng, dễ bị tổn thương, gây lòi mỡ ổ mắt hoặc xuất huyết trong ổ mắt

- Trường hợp nhẹ BN có thể bị tím bầm quanh hốc mắt, nên rút meche sớm, dùng kháng viêm, corticoid sau vài ngày sẽ khỏi, ít gây hậu quả

- Trường hợp nặng có thể chèn ép gây nhìn đôi, giảm thị lực tạm thời hoặc vĩnh viễn Chèn ép kéo dài hoặc tổn thương trực tiếp đến dây TK thị giác đi trong thành ngoài TB Onodi hay xoang bướm gây nên giảm thị lực không phục hồi hoặc mù hoàn toàn

 Một số tai biến nặng khác: Rất hiếm gặp như rò xoang hang - ĐM cảnh trong, tổn thương hố não trước, xuất huyết, tràn khí nội sọ, abcess não…

1.9.2 Di chứng: Thường hay gặp sẹo dính

- Sẹo dính ở phức hợp lỗ ngách và các đường dẫn lưu xoang là nguyên nhân cơ bản của viêm xoang tái phát sau mổ

- Sẹo dính ở trong hốc mổ xoang sàng có thể tiếp tục gây tắc dẫn lưu, giảm hoạt động thanh thải long-nhầy và ngạt tắc mũi

Để giảm nguy cơ sẹo dính, các tác giả đều khuyên nếu không thật sự cần thiết thì đừng gây tổn thương quá nhiều vùng này Đồng thời phải tiến hành tốt việc chăm sóc sau mổ: rửa xoang, lấy máu đọng, chống dính, sử dụng corticoid tại chỗ…

1.10 CHĂM SÓC SAU MỔ

PTNSCNMX dù theo loại nào cũng đều gây tổn thương đến niêm mạc mũi xoang, cùng với các chất xuất tiết và máu đọng dễ gây dính vùng mổ, hạn chế kết quả PT, vì vậy chăm sóc sau mổ là việc làm bắt buộc Chăm sóc sau

mổ ảnh hưởng lớn đến kết quả lâu dài của PT Nhiều tác giả thống nhất quan điểm cầm máu sau mổ bằng đặt mecrocel, một số tác giả chủ trương không nhét meche,

nhất là đối với phẫu thuật tối thiểu Tuy nhiên để đảm bảo cầm máu BN thường được nhét meche mũi có tẩm dầu và kháng sinh, rút hết meche sau 24 - 48 h [44]

1.10.1 Tại chỗ

- Sau khi rút mecrocel tiến hành chăm sóc tại chỗ: hút sạch xuất tiết và

máu đọng, lấy vảy hoặc giả mạc Kiểm tra sự dẫn lưu của các xoang nếu có nghi ngờ sẽ xuất hiện dính ở nơi nào đó, đặc biệt là cuốn giữa và vùng PHLN thì nên đặt một đoạn meche tẩm dầu hoặc mỡ corticoid

- Từ ngày thứ ba, tiến hành rửa mũi - xoang: Dùng xông Itard đưa qua lỗ

mở khe giữa, bơm rửa nhiều lần vào xoang hàm bằng dung dịch NaCl 9‰, sau

đó tiến hành rửa hốc mũi, bơm dung dịch kháng sinh, corticoid vào xoang Kiểm tra bằng nội soi, nếu có nguy cơ dính phải tách dính và đặt meche chống dính Số lần rửa phụ thuộc vào tình trạng hốc mổ, thường phải rửa 4 - 6 lần trong hai tuần đầu Sau đó hướng dẫn BN tự rửa mũi tại nhà bằng dung dịch nước muối sinh lý trong hai tuần nữa

- Khám lại theo dõi, lấy polyp tái phát và tiến hành rửa xoang (nếu cần

thiết) cho BN định kỳ trong thời gian 3 - 6 tháng và 1 - 2 năm [38]

1.10.2 Sử dụng thuốc

- Kháng sinh toàn thân: 7 - 10 ngày

- Thuốc cầm máu: 2 ngày ngay sau mổ

- Các loại thuốc giảm đau, chống phù nề, kháng Histamin,…

- Corticoide toàn thân và xịt tại chỗ (Rhinocort Avamys, Flisonase ) sau khi rút meche Trường hợp bệnh polyp hoặc polyp đã tái phát nhiều lần sau mổ có thể dùng kéo dài vài năm

- Điều trị bệnh lý toàn thân có liên quan [38]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 44 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có polyp được điều trị bằng Phẫu thuật Nội soi chức năng Mũi Xoang tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 11/2014 đến 08/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN ≥ 16 tuổi

- Được chẩn đoán VMXMT có polyp theo tiêu chuẩn EPOS 2012

- BN được chụp phim CLVT mũi xoang trước phẫu thuật; Đo trở kháng mũi trước phẫu thuật và tái khám sau phẫu thuật 3 tháng

- Chưa có tiền sử phẫu thuật NSCNMX trước đó

- Được phẫu thuật tại bệnh viện TMH Trung ương trong khoảng thời gian từ 11/2014 đến 08/2015

- Có kết quả giải phẫu bệnh là polyp mũi xoang

- Được đánh giá đầy đủ các tiêu chí trước, trong và sau phẫu thuật theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- BN được khám, đánh giá lại tái khám sau phẫu thuật 3 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không chọn vào nhóm nghiên cứu các trường hợp sau:

- BN chưa đủ 16 tuổi tại thời điểm phẫu thuật

- BN đã được PT NSCNMX trước đó

- BN không có phim chụp CLVT xoang, không được đo trở kháng mũi

- BN không được phẫu thuật

- BN không được theo dõi theo đúng quy trình nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Sử dụng phương pháp mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.1 Nội dung nghiên cứu

2.2.1.1.Nghiên cứu trước phẫu thuật

a) Phân chia độ tuổi theo các nhóm: Từ 16 - 25 tuổi; 26 - 35 tuổi; 36 -

45 tuổi; 46 - 55 tuổi; 56 - 65 tuổi và từ 66 tuổi trở lên

 Nhẹ: thỉnh thoảng ngạt, không phải nhỏ thuốc

 Trung bình: Ngạt mũi liên tục, nhỏ thuốc có đáp ứng tốt

 Nặng: Ngạt liên tục, phải thở bằng miệng, nhỏ thuốc ít hoặc không đáp ứng

Ngoài ra các BN tiến cứu còn được định lượng mức độ ngạt mũi bằng phương pháp đo khí áp mũi Mức độ ngạt mũi theo cảm giác chủ quan của người bệnh được chia làm 4 độ: