Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nghiện rượu

Rượu là loại đổ uống rất phổ biên trong cuộc sống. Rượu đem lại cho con người cảm giác khoan khoái, do vây rượu và các đổ uống có cổn được sử dụng với nhiều mục đích, được sử dụng hàng ngày và đâc biêt trong các dịp liên hoan, lễ têt, hội hè ở nhiều nơi trên thế giới. Uống rượu với số lượng ít có tác dụng kích thích tiêu hóa, rượu vang đỏ còn có tác dụng phòng bênh tim mạch. Tuy nhiên, viêc uống rượu thường xuyên với số lượng lớn, đâc biêt khi lượng cổn vượt quá khả năng giải độc của cơ thể, nó sẽ trở thành chất độc và gây nhiều hâu quả nghiêm trọng. Về mät bênh lý, rượu có thể gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể: Rượu gây ra tổn thương tại các cơ quan nội tạng, là nguyên nhân của một số bênh lý tim mạch, bênh lý hê thần kinh như viêm đa rễ và dây thần kinh, gây nên các rối loạn chuyển hóa và đâc biêt là các tổn thương ở hê tiêu hóa như viêm loét dạ dày, viêm gan do rượu, xơ gan . Về mät tâm thần, rượu gây tình trạng phụ thuộc, biên đổi nhân cách, loạn thần do rượu.Theo số liêu thống kê của Mỹ, năm 2003 có hơn 2 triêu người mắc bênh gan do rượu và gây tử vong 27.035 người (2001), ở Anh là 7,6 trường hợp tử vong100.000 dân 19. ở Viêt Nam hiên chưa có số liêu thống kê cụ thể.Mäc dù có nhiều tác hại, trên thể giới nói chung viêc tiêu thụ rượu có xu hướng gia tăng. Tuy nhiên ở một số nước phát triển có xu hướng ngược lại. Ví dụ như ở Pháp 20 năm gần đây viêc tiêu thụ rượu có giảm xuống có thể do các nỗ lực của chính phủ. ở Mỹ, viêc tiêu thụ rượu cũng đã giảm, có thể do thay đổi về lối sống 51.Mối liên quan giữa rượu và xơ gan đã được Matthew Baillie phát hiên từ 1793. Ở Mỹ, xơ gan đứng thứ tư trong số các nguyên nhân gây tử vong ở nam giới trưởng thành. Tỷ lê bênh gan do rượu có liên quan tới các yêu tố tôn giáo, phong tục tạp quán, giá thành của rượu và thu nhập 51.Các bênh gan do rượu bao gồm: gan nhiễm mỡ, viêm gan do rượu, xơ gan do rượu. Trong đó, xơ gan do rượu gây nhiều biên chứng, có thể dẫn đến tử vong và hiên chưa có biên pháp điều trị triêt để (trừ ghép gan nhưng ở nước ta mới bắt đầu thử nghiêm và còn rất khó khăn , tốn kém). Ngược lại, ở gan nhiễm mỡ do rượu và viêm gan do rượu nếu được phát hiên sớm, điều trị tích cực và quan trọng nhất là cai rượu thì bênh có thể hồi phục.Bênh lý gan do rượu đã được thế giới nghiên cứu từ lâu và có rất nhiều xét nghiêm dùng để phát hiên tổn thương gan do rượu được nghiên cứu như GGT, MCV, CDT . Ở Viêt Nam đã có một số nghiên cứu về xơ gan nói chung và các bênh lý do rượu như hội chứng cai rượu 6, loạn thần do rượu hoặc các bênh lý cấp tính ở người người nghiên rượu 5. Tuy nhiên còn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về triêu chứng lâm sàng và các rối loạn trong xét nghiêm ở các bênh nhân xơ gan do rượu, đặc biêt là về chỉ số MCV. Thêm vào đó, những năm gần đây tình trạng uống rượu ở nước ta ngày càng phổ biến làm cho tỷ lê bị bênh gan do rượu tăng lên đáng kể.Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nghiện rượu” với hai mục tiêu:1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nghiện rượu.2. Nhận xét đặc điểm một số xét nghiệm cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nghiện rượu (enzym transaminase, gamma glutamyl transferase, bilirubin, protein toàn phần và thể tích trung bình hồng cầu).

Trường đại học y hà nội

Nguyễn thị song thao

Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng

ở bệnh nhân xơ gan có nghiện rượu

luận văn thạc sỹ y học

Hà nội – 2008

đối với Phó giáo sư - Tiến sỹ Đào Văn Long, người thầy mà tôi nhất mực kính

trọng và khâm phục! Thầy đ+ hết lòng dạy bảo và tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Giáo sư Nguyễn Khánh Trạch, Phó giáo

sư - Tiến sỹ Phạm Thị Thu Hồ , Phó giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Thiện Ngọc,

Tiến sỹ Nguyễn Thị Vân Hồng đ+ chỉ bảo và đóng góp các ý kiến hết sức có giá trị để giúp tôi hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn của mình đối với Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp và đặc biệt là tập thể các bác sỹ, nhân viên khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, nơi tôi đ+ học tập nghiên cứu trong hai năm qua, đ+ giúp đỡ, tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, các phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội đ+ giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Tiêu Hóa Bệnh viện Hữu Nghị đ+ tạo điều kiện và giúp đỡ cho tôi yên tâm hoàn thành khóa học cũng như bản luận văn này

Tôi cũng xin dành lòng biết ơn của mình cho những người bệnh và thân nhân họ, những người đ+ giúp tôi hoàn thành luận văn

Cuối cùng, không thể quên được, tôi xin dành lòng biết ơn sâu sắc của mình tới bố mẹ, chồng, các con và toàn thể gia đình nội ngoại, bạn bè cũng như các bạn đồng nghiệp , những người đ+ thường xuyên động viên và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành bản luận văn này

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i C¸c kÕt qu¶, sè liÖu thu ®−îc trong luËn v¨n lµ trung thùc vµ ch−a ®−îc c«ng bè trong bÊt kú mét luËn v¨n nµo kh¸c

T¸c gi¶

NguyÔn ThÞ Song Thao

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 1.1 Cơ sở sinh lý bệnh và những tổn thương gan do rượu 3

1.1.1Định nghĩa nghiện rượu …… ……… ……… 3

1.1.2 Cơ sở sinh lý bệnh của tổn thương gan do rượu… ………… 3

1.1.3 Thay đổi về cận lâm sàng trong bệnh gan do rượu……… 17

1.1.4 Hình ảnh siêu âm trong bệnh gan do rượu……… 19

1.1.5 Thay đổi về mô bệnh học trong bệnh gan do rượu……… 23

1.2 Xơ gan do rượu……… 26

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng……… 26

1.2.2 Chẩn đoán xác định……… 27

1.3 Một số nghiên cứu về bệnh gan do rượu ở Việt Nam và trên thế giới ………

27 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 31

2.3 Xử lý số liệu……… 33

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu……… 35

3.2 Tiền sử uống rượu ……… 38

3.5 Đặc điểm cận lâm sàng……… 41

3.5.1 Xét nghiệm huyết học……….……… 41

3.5.2 Xét nghiệm sinh hoá…….……….…….……… 46

3.6 Kết quả về các mối liên quan……… 54

Chương 4: Bàn luận 4.1 Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu……… 56

4.2 Về tiền sử uống rượu ……… 57

4.3 Về đặc điểm lâm sàng……… 58

4.4 Về mức độ nặng của xơ gan ……… 59

4.5 Về đặc điểm cận lâm sàng……… 61

4.5.1 Về xét nghiệm huyết học……….……… 61

4.5.2 Về xét nghiệm sinh hoá…….……….…….……… 64

4.6 Về các mối tương quan……… 68

Kết luận ……… 70

Kiến Nghị ……… 72

Tài liệu tham khảo Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu

Danh mục các bảng

Bảng 1.1 Các tác động của Cytokine ……… 16

Bảng 2.1 Bảng điểm Child-Pugh ……… 33

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới ……… 35

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi ……… 36

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ……… 37

Bảng 3.4 Tần suất các triệu chứng cơ năng ……… 39

Bảng 3.5 Tần suất các triệu chứng thực thể ……… 40

Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo Child – Pugh ………… 41

Bảng 3.7 Giá trị trung bình của số l−ợng hồng cầu ………… 42

Bảng 3.8 Giá trị trung bình của MCV ……… 42

Bảng 3.9 Liên quan giữa MCV và phân loại Child – Pugh … 43

Bảng 3.10 Giá trị trung bình của Hemoglobin ……… 44

Bảng 3.11 Giá trị trung bình của Hematocrit ……… 45

Bảng 3.12 Giá trị trung bình của AST huyết thanh ……… 46

Bảng 3.13 Liên quan giữa AST và phân loại Child – Pugh … 47

Bảng 3.14 Giá trị trung bình của ALT huyết thanh ……… 48

Bảng 3.15 Liên quan giữa ALT và phân loại Child – Pugh …… 49

Bảng 3.16 Tỷ lệ AST/ALT ……… 49

Bảng 3.17 Giá trị trung bình của GGT huyết thanh ………… 51

Bảng 3.18 Liên quan giữa GGT và phân loại Child – Pugh … 52

Danh mục các hình

Hình 3.1 Phân bố bênh nhân theo vùng ……… 37 Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian uống rượu …… 38 Hình 3.3 Phân bố bệnh nhân theo lượng rượu hàng ngày … 38 Hình 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân theo giá trị MCV ……… 43 Hình 3.5 Tỷ lệ thiếu máu theo giai đoạn Child-Pugh ……… 45 Hình 3.6 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ AST ………… 47 Hình 3.7 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ ALT ………… 48 Hình 3.8 Tỷ lệ AST/ALT ở từng nhóm bệnh ……… 50 Hình 3.9 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ GGT ………… 51 Hình 3.10 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ Bilirubin …… 53 Hình 3.11 Đồ thị tương quan giữa AST và GGT ……… 55

Danh mục các sơ đồ

Sơ đồ 1.1 Giai đoạn 1 chuyển hoá ethanol ……… 4 Sơ đồ 1.2 Giai đoạn 2, 3 chuyển hoá ethanol ……… 4

AST Aspartat Amino Transferase

(enzym chuyÓn ho¸)

(enzym chuyÓn ho¸)

HBV Hepatitis B virus (virut viªm gan B)

trung b×nh hång cÇu)

sẽ trở thành chất độc và gây nhiều hậu quả nghiêm trọng Về mặt bệnh lý, rượu có thể gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể:

- Rượu gây ra tổn thương tại các cơ quan nội tạng, là nguyên nhân của một số bệnh lý tim mạch, bệnh lý hệ thần kinh như viêm đa rễ

và dây thần kinh, gây nên các rối loạn chuyển hóa và đặc biệt là các tổn thương ở hệ tiêu hóa như viêm loét dạ dày, viêm gan do rượu, xơ gan…

- Về mặt tâm thần, rượu gây tình trạng phụ thuộc, biến đổi nhân cách, loạn thần do rượu

Theo số liệu thống kê của Mỹ, năm 2003 có hơn 2 triệu người mắc bệnh gan do rượu và gây tử vong 27.035 người (2001), ở Anh là 7,6 trường hợp tử vong/100.000 dân [19] ở Việt Nam hiện chưa có số liệu thống kê cụ thể

Mặc dù có nhiều tác hại, trên thế giới nói chung việc tiêu thụ rượu có

xu hướng gia tăng Tuy nhiên ở một số nước phát triển có xu hướng ngược lại Ví dụ như ở Pháp 20 năm gần đây việc tiêu thụ rượu có giảm xuống có thể do các nỗ lực của chính phủ ở Mỹ, việc tiêu thụ rượu cũng đa giảm, có thể do thay đổi về lối sống [51]

Mối liên quan giữa rượu và xơ gan đa được Matthew Baillie phát hiện

từ 1793 ở Mỹ, xơ gan đứng thứ tư trong số các nguyên nhân gây tử vong ở nam giới trưởng thành Tỷ lệ bệnh gan do rượu có liên quan tới các yếu tố tôn giáo, phong tục tập quán, giá thành của rượu và thu nhập [51]

Các bệnh gan do rượu bao gồm: gan nhiễm mỡ, viêm gan do rượu, xơ gan do rượu Trong đó, xơ gan do rượu gây nhiều biến chứng, có thể dẫn

đến tử vong và hiện chưa có biện pháp điều trị triệt để (trừ ghép gan nhưng

ở nước ta mới bắt đầu thử nghiệm và còn rất khó khăn , tốn kém) Ngược lại, ở gan nhiễm mỡ do rượu và viêm gan do rượu nếu được phát hiện sớm,

điều trị tích cực và quan trọng nhất là cai rượu thì bệnh có thể hồi phục Bệnh lý gan do rượu đa được thế giới nghiên cứu từ lâu và có rất nhiều xét nghiệm dùng để phát hiện tổn thương gan do rượu được nghiên cứu như GGT, MCV, CDT… ở Việt Nam đa có một số nghiên cứu về xơ gan nói chung và các bệnh lý do rượu như hội chứng cai rượu [6], loạn thần

do rượu hoặc các bệnh lý cấp tính ở người người nghiện rượu [5]… Tuy nhiên còn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về triệu chứng lâm sàng và các rối loạn trong xét nghiệm ở các bệnh nhân xơ gan do rượu, đặc biệt là

về chỉ số MCV Thêm vào đó, những năm gần đây tình trạng uống rượu ở nước ta ngày càng phổ biến làm cho tỷ lệ bị bệnh gan do rượu tăng lên đáng

kể

Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan

có nghiện rượu” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nghiện rượu

2 Nhận xét đặc điểm một số xét nghiệm cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nghiện rượu (enzym transaminase, gamma glutamyl transferase, bilirubin, protein toàn phần và thể tích trung bình hồng cầu)

Chương 1: tổng quan

1.1 Cơ sở sinh lý bệnh và những tổn thương gan do rượu:

1.1.1 Định nghĩa nghiện rượu:

Rượu là tên chung để chỉ một nhóm các chất hoá học có nhóm chức

hydroxyl (OH-) trong công thức hoá học Rượu có rất nhiều loại: methylic, ethylic, butyric… Rượu dùng để uống là rượu ethylic, tên khoa học là ethanol

Tổ chức y tế thế giới trong hội nghị phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10

đa đưa ra định nghĩa: Người nghiện rượu là người luôn có sự thèm muốn

nên đòi hỏi thường xuyên uống rượu dẫn đến rối loạn nhân cách, thói quen, giảm khả năng hoạt động lao động nghề nghiệp, ảnh hưởng đến sức khoẻ [16] Tài liệu này cũng nêu ra các tiêu chuẩn chẩn đoán một

người được coi là nghiện rượu

1.1.2 Cơ sở sinh lý bệnh của tổn thương gan do rượu:

1.1.2.1 Quá trình chuyển hoá của rượu trong cơ thể:

Rượu không được tích luỹ trong cơ thể và quá trình oxy hoá bắt buộc xảy ra, đặc biệt là ở gan Một người khoẻ mạnh không thể chuyển hoá hơn 160-180 g rượu/ ngày Rượu làm tăng sản xuất các enzyme để phục vụ cho quá trình dị hoá và ở người nghiện rượu khi gan chưa bị ảnh hưởng có khả năng chuyển hoá rượu nhiều hơn [51]

- Dạ dày hấp thu 20% rượu theo đường uống, phần còn lại được hấp thu tại ruột non

- Tốc độ hấp thu phụ thuộc loại đồ uống, thức ăn kèm theo, thuốc hấp thu cùng Trong điều kiện lý tưởng, 80-90% được hấp thu hoàn toàn trong vòng 30-60 phút [16]

- 90% ethanol được khử bởi enzyme oxy hoá, chỉ 5-10% thải qua thận, phổi và mồ hôi ở nguyên dạng [29], [34]

Chuyển hóa của ethanol chủ yếu xảy ra ở gan Quá trình này được chia làm 3 giai đoạn:

Giai đoạn 1: chuyển hoá ethanol thành acetaldehyde Giai đoạn

này có 3 con đường chuyển hoá: [29], [34]

Sơ đồ 1.1 Giai đoạn 1 chuyển hoá ethanol [40], [30]

- Alcohol dehydrogenase (ADH): là con đường chuyển hoá chính

Tỷ lệ NAD / NADH thay đổi cho thấy khả năng oxy hoá khử của tế bào

- Hệ thống oxy hoá ethanol ở microsom (MEOS) trong lưới

nguyên sinh chất của tế bào gan Đây là hệ thống enzyme phụ thuộc cytochrom P450 có tác dụng oxy hoá ethanol: khi nồng độ ethanol thấp khả năng chuyển hoá cũng thấp, nhưng khi nồng độ cao và ở người nghiện rượu khả năng chuyển hoá tăng lên 10% Một isoenzym quan trọng xúc tác cho quá trình oxy hoá ethanol là CYP 2E1 [29], [20]

- Hệ thống peroxidase – catalase: tham gia ít hơn trong quá trình

chuyển hoá ethanol

Acetaldehyd Acetat Krebs

CH3CHO CH3COO Acetyl CoA CO2 + H2O

NAD+ NADH + H+

Sơ đồ 1.2 Giai đoạn 2, 3 quá trình chuyển hoá ethanol [40], [30]

Giai đoan 2: chuyển acetaldehyde thành actate nhờ enzyme ALDH (acetaldehyde dehydrogenase) Enzym này sử dụng NAD+ như chất nhận hydro, tạo thành dạng NADH Vì vậy, thay đổi tỷ lệ NAD / NADH làm ảnh hưởng nhiều tới chuyển hoá ethanol [29] Các enzym ADH và ALDH bị ức chế bởi một số thuốc: metronidazol, disulfiram… Do đó khi dùng các thuốc này sẽ làm chậm quá trình chyển hoá ethanol và làm nặng thêm ngộ độc rượu [34] Chính vì vậy trong lâm sàng các thuốc trên còn được sử dụng trong một số trường hợp để cai rượu

Giai đoạn 3: là giai đoạn đưa acetate vào chu trình Krebs chuyển hoá thành CO2 và H2O Khả năng chuyển acetyl CoA vào chu trình Krebs phụ thuộc bởi lượng thiamin [29], [33]

1.1.2.2 Những yếu tố nguy cơ của các bệnh gan do rượu:

Không phải tất cả những người lạm dụng rượu đều dẫn đến tổn thương gan Tỷ lệ mới mắc của xơ gan trong số những người nghiện rượu qua mổ

tử thi vào khoảng 10 – 15% [51]

Mặc dù mối liên quan giữa rượu và bệnh gan đa được biết đến từ rất lâu, cơ chế chính xác của bệnh gan do rượu vẫn đang được bàn cai Yếu tố gen, môi trường sống, tình trạng dinh dưỡng, chuyển hóa và gần đây, người

ta thấy yếu tố miễn dịch và các cytokine cũng có liên quan

Cách thức uống:

Lượng rượu trung bình ở một nhóm lớn nam giới bị xơ gan do rượu là

160 g/ngày trong 8 năm [22] Viêm gan do rượu, một tổn thương tiền xơ gan, được phát hiện ở 4% người uống dưới 160g/ ngày Trong phần lớn trường hợp, liều nguy hiểm là trên 80g rượu/ ngày Thời gian uống cũng rất quan trọng Cả xơ gan và viêm gan do rượu đều không được phát hiện ở bệnh nhân uống trung bình 160g rượu / ngày trong vòng dưới 5 năm, trong khi 50% trong số 50 người uống với mức độ lớn hơn trong thời gian trung bình là 21 năm đa phát triển thành xơ gan [51]

Tổn thương gan không liên quan đến loại rượu được uống mà chỉ liên quan đến lượng cồn chứa trong đó Việc uống rượu liên tục nguy hiểm hơn nhiều so với uống ngắt quang vì khi uống ngắt quang gan còn có cơ hội để hồi phục [51]

Những người bị tổn thương gan do rượu thường không phụ thuộc nhiều vào rượu Họ thường không bị khó chịu khi uống rượu và có nguy cơ

bị tổn thương gan lớn hơn vì họ có khả năng uống một lượng rượu lớn kéo dài trong nhiều năm [51]

Giới:

Nghiện rượu ở nữ giới đang có nhiều hướng gia tăng Phụ nữ nhạy cảm với các tác động của rượu hơn nhiều so với nam giới Các nghiên cứu chỉ ra rằng phụ nữ dễ bị tổn thương gan hơn và cũng dễ bị tái phát sau điều trị Chỉ với lượng rượu uống ít hơn, thời gian ngắn hơn đa có thể gây viêm gan ở nữ giới và viêm gan do rượu ở nữ tiến triển nhanh hơn nhiều so với nam Phụ nữ cũng dễ tiến triển từ viêm gan thành xơ gan hơn, kể cả trường hợp đa bỏ rượu [19], [31], [51]

Lượng rượu tối thiểu ước lượng có thể gây xơ gan là khoảng 40g/ ngày đối với nam và 20g/ ngày với nữ kéo dài trong 15 – 20 năm Thêm vào

đó, ở bệnh nhân còn tiếp tục uống rượu sau khi đa được phát hiện bị bệnh gan do rượu, tỷ lệ sống sau 5 năm là khoảng 30 % ở nữ so với 70% ở nam giới [19], [31]

Hiện nay, chưa có lý do nào giải thích một cách thoả đáng cho sự tăng nhạy cảm với tổn thương gan do rượu ở nữ giới Người ta nghi ngờ ở nữ lượng ADH trong chất nhầy của dạ dày thấp hơn nên có thể dẫn đến việc rượu bị hấp thu nhanh ở dạ dày [19], [31] Tỷ lệ tự kháng thể ở phụ nữ uống rượu được phát hiện cao hơn so với nam giới, nhưng ý nghĩa lâm sàng của

sự khác biệt này vẫn chưa được biết đến Cũng có ý kiến cho rằng có thể

ảnh hưởng của hormone lên chuyển hóa của rượu hoặc sự bất thường về miễn dịch đa gây ra sự khác biệt về tổn thương gan do rượu ở nữ [19], [31]

Yếu tố gen:

Mặc dù khả năng uống rượu là có tính di truyền, nhưng vai trò của chúng có liên quan như thế nào đến khả năng gây tổn thương gan lại vẫn chưa được xác định Phần lớn người uống rượu không dẫn đến tổn thương gan nặng hoặc tiến triển [19], [31], [51]

Một số nghiên cứu còn chỉ ra rằng tỷ lệ cùng nghiện rượu ở các cặp sinh đôi cùng trứng lớn hơn so với sinh đôi khác trứng, điều này gợi ý về

ảnh hưởng của di truyền [31], [51]

Khả năng thải trừ rượu có thể có liên quan đến sự đa dạng về gen của

hệ thống enzym Những cá thể với các isoenzym alcohol dehydrogenase (ADH) khác nhau có khả năng thải trừ rượu khác nhau Dạng ADH2 và ADH3 là những dạng hoạt động mạnh hơn, có thể bảo vệ cơ thể tốt hơn vì

sự gia tăng acetyaldehyde nhanh hơn dẫn đến làm giảm lượng rượu được hấp thu Tuy nhiên nếu những người này uống quá nhiều rượu, acetaldehyde được sản xuất nhiều hơn nên sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh gan do rượu [19],[51]

Những cố gắng để tìm mối liên kết giữa những người nhạy cảm với các nhóm HLA đặc biệt cũng như nhiều nghiên cứu về hình thái gen của collagen, ADH, ALDH và CYP 2E1 hiện vẫn chưa có kết quả [19]

Hệ thống ty lạp thể, cytochrom P450-IIE1 (CYP2E1) là chìa khoá trong quá trình tạo acetaldehyde bằng con đường oxy hoá không qua ADH Tuy nhiên, có rất ít hoặc không có mối liên hệ nào giữa các hình thái gen CYP2E1 và tỷ lệ mắc bệnh gan do rượu [51]

Acetaldehyde được chuyển hóa thành acetate bởi men aldehyde dehydrogenase (ALD) ALD H2 là enzyme chủ yếu tham gia quá trình oxy hóa aldehyde ALD H2 dạng bất hoạt được tìm thấy ở 50% người Nhật và

Trung Quốc và đây có thể là nguyên nhân của việc tăng nhanh lượng aldehyde khi họ uống rượu Điều này hạn chế khả năng uống rượu của người phương Đông và rất có thể làm giảm nguy cơ xuất hiện bệnh gan do rượu [31], [51]

Sự đa dạng về gen ma hóa các enzyme liên quan đến sự hình thành xơ cho thấy tầm quan trọng trong việc xác định độ nhạy cảm của cơ thể với tác

động gây xơ hóa gan của rượu [51]

Sự hoạt hoá yếu tố hoại tử u (TNF) có liên quan đến khả năng nhạy cảm với viêm gan nhiễm mỡ do rượu Khả năng nhạy cảm với tổn thương gan do rượu có thể xuất hiện bởi sự tương tác tăng dần của một số gen Tuy nhiên,

sự thật là chỉ một phần trong số những người nghiện rượu nặng tiến triển thành bệnh gan nặng như xơ gan [19], [51]

Một yếu tố gen rõ ràng nhất có ảnh hưởng đến độ nhạy cảm với tổn thương gan là yếu tố giới tính Với cùng một lượng rượu được uống, phụ nữ nhạy cảm hơn nhiều so với nam giới trong việc xuất hiện bệnh gan do rượu [19]

.Chủng tộc:

Mặc dù không có kiểu gen đặc biệt nào liên quan đến chủng tộc

nhưng chứng nghiện rượu và bệnh gan do rượu thường gặp hơn ở các dân tộc thiểu số, đặc biệt là thổ dân Mỹ Tương tự, từ những năm 1960, tỷ lệ chết của viêm gan và xơ gan do rượu ở người da màu lớn hơn nhiều so với người da trắng Tỷ lệ viêm gan do rượu ở đàn ông da màu gấp 1,7 lần so với

đàn ông da trắng [19]

Tình trạng dinh dưỡng:

Vai trò của dinh dưỡng trong cơ chế bệnh sinh của tổn thương gan do rượu vẫn đang được tranh cai Sự giảm protein ở người xơ gan do rượu liên quan đến mức độ nặng của bệnh gan [31], [51]

Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng cho thấy tổn thương gan liên quan chặt chẽ với tình trạng dinh dưỡng Phần lớn bệnh nhân viêm gan do rượu thể hiện tình trạng thiếu protein năng lượng Nhiều nghiên cứu gần

đây cho thấy chế độ ăn giàu dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm gan do rượu

có thể kéo dài được cuộc sống và ở người bệnh gan mất bù chức năng gan không được cải thiện nếu chỉ bỏ rượu mà chế độ ăn ít protein [31], [51] Suy dinh dưỡng có thể tạo điều kiện cho tổn thương gan do rượu tiến triển thông qua một số cơ chế Sự giảm các loại vitamin có tác dụng chống oxy hóa có thể dẫn đến sự gia tăng các stress về oxy hóa trong gan ở người uống rượu Người ta nhận thấy vitamin A và E bị giảm đi ở người uống rượu lâu dài Chế độ ăn giàu chất béo không bao hòa cũng có thể làm tăng nguy cơ bị tổn thương gan do rượu do làm tăng tích lũy những sản phẩm giáng hóa của ethanol được tạo bởi quá trình peroxy hóa lipid Việc uống rượu kéo dài cũng làm tăng hấp thu sắt từ ruột và làm tăng dự trữ sắt ở gan [31], [49], [51]

Rượu có thể làm tăng nhu cầu về choline, acid folic và những chất dinh dưỡng khác Việc thiếu dinh dưỡng, đặc biệt là protein, có thể làm tăng độc tính của rượu bằng cách làm giảm acid amin và các enzyme ở gan [51] Cả rượu và tình trạng dinh dưỡng đều tham gia trong cơ chế gây độc gan do rượu, trong đó rượu đóng vai trò quan trọng hơn Có thể có một khoảng biến thiên nhất định cho lượng rượu được tiêu thụ với tổn thương gan ở tình trạng dinh dưỡng tốt nhất Tuy nhiên, thường có một ngưỡng gây

có thể trực tiếp gây tổn thương và hoại tử tế bào gan [29],[49],[51] Acetaldehyde gây ra những tổn thương đặc trưng của viêm gan do rượu Nó kết hợp với phospholipid, acid amin dư thừa và các nhóm sulphydryl và tạo

ra các dẫn chất của acetaldehyde- protein Việc hình thành các hợp chất này

có thể ảnh hưởng đến hoạt tính của một số enzyme Nó cũng ảnh hưởng sâu sắc đến quá trình vận chuyển protein trong tế bào như bài tiết glycoprotein

và receptor bên trong tế bào (receptor- mediated endocytosis) [31] Nó tác

động lên các màng plasma bởi các protein không trùng hợp và gây ra sự thay đổi các kháng nguyên bề mặt Quá trình peroxy hoá được ưu tiên [51] Acetaldehyde phản ứng với serotonin, dopamine và noradrenalin, tạo

ra các hợp chất có hoạt tính dược lý đồng thời kích thích tiền collagen (procollagen) type I và tổng hợp fibronectin từ các tế bào sáng (stellate cell) [19], [51]

Nồng độ acetaldehyde trong gan thể hiện sự cân bằng giữa tỷ lệ hình thành của nó (được quyết định bởi lượng rượu được uống và hoạt tính của các enzyme 3 alcohol – dehydrogenating) và tỷ lệ giáng hoá của nó qua ALDH ALDH bị giảm xuống ở người nghiện rượu kéo dài cùng với sự tích luỹ acetaldehyde [19]

Acetaldehyde có liên quan tới những bất thường về bài tiết protein trong tế bào gan mà biểu hiện là sự sưng phồng của tế bào gan Cuối cùng, một số bằng chứng cho thấy các hợp chất acetaldehyde – protein tác dụng như các kháng nguyên lạ, gây ra phản ứng miễn dịch mà có thể góp phần tạo nên các tổn thương ở gan [19]

Thay đổi khả năng oxy hoá khử nội bào:

Sự tăng đáng kể tỷ lệ NADH: NAD trong tế bào gan dưới tác động của quá trình oxy hoá rượu gây ra những hậu quả nghiêm trọng về chuyển hoá Do đó tỷ lệ oxy hoá khử của lactate với pyruvate tăng lên đáng kể, dẫn

đến nhiễm toan lactic Sự nhiễm toan này kết hợp với ceton hoá (ketosis)

làm giảm bài tiết urate và dẫn đến bệnh gút Sự thay đổi oxy hoá khử này cũng có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ, hình thành xơ, thay đổi chuyển hoá steroid và ảnh hưởng đến quá trình tạo glucose mới [51]

Hệ thống ty lạp thể:

Rượu ảnh hưởng sâu sắc đến chức năng của ty lạp thể gan và DNA [51] Ty lạp thể bị sưng phồng lên và kết tinh bất thường, có lẽ do acetaldehyde Về mặt chức năng, acid béo và sự oxy hoá acetaldehyde bị giảm cùng với sự suy giảm hoạt động oxy hoá của cytochrome, dung tích thở và quá trình phosphoryl hoá [31],[51]

Sự giữ nước và protein trong tế bào gan:

Trên các lát cắt gan chuột thực nghiệm, rượu ức chế sự tiết glycoprotein và albumin mới được tế bào gan tổng hợp Nguyên nhân có thể

do acetaldehyde kết hợp với các ống nội bào và làm hư hỏng các ống này vốn là đường dẫn của protein do tế bào gan tổng hợp [31], [51]

Nước được giữ lại tương ứng với lượng protein làm tế bào gan phồng lên và đây là nguyên nhân chính làm gan to lên ở người nghiện rượu [51]

.Tình trạng tăng chuyển hoá của tế bào gan:

Việc uống rượu lâu dài làm tăng tiêu thụ oxy vì làm tăng quá trình oxy hoá khử của NADH Nhu cầu oxy của tế bào gan tăng lên làm tăng nhanh hơn sự thay đổi chênh lệch nồng độ oxy dọc theo chiều dài của xoang dẫn đến thiếu oxy ở vùng 3 và do đó làm hoại tử ở vùng này [19], [31],[51]

Rượu làm tăng chuyển hoá trong tế bào gan, đặc biệt vì sự chuyển hoá rượu qua hệ thống MEOS không tạo ra năng lượng bằng cách tổng hợp nên ATP, hơn nữa, sự chuyển hoá này còn dẫn đến làm mất năng lượng dưới dạng nhiệt [19] Trong một số nghiên cứu, các thuốc kháng giáp trạng

như prothiouracil, là thuốc có tác dụng làm giảm chuyển hoá cơ bản của gan, đa cho thấy có hiệu quả trong điều trị viêm gan do rượu [19], [31]

Tăng lượng mỡ trong gan:

Mỡ tích trữ trong gan có thể do nguyên nhân từ bên ngoài (chế độ

ăn), nhưng cũng có thể từ các acid béo hoặc lipid được tổng hợp tại gan Nguồn gốc của mỡ phụ thuộc vào lượng rượu uống vào và lượng lipid chứa trong thức ăn Sau khi uống rượu suông với số lượng lớn, các acid béo tìm thấy trong gan có nguồn gốc từ sự tăng tổng hợp, trong khi ở người uống rượu lâu dài thì có cả sự tăng tổng hợp và giảm giáng hoá của các acid béo [51]

Sự oxy hoá của rượu đòi hỏi sự chuyển đổi của NAD từ NADH Vì NAD cần cho quá trình oxy hoá mỡ nên sự suy giảm của nó ức chế quá trình oxy hoá acid béo, do đó gây ra sự tích luỹ mỡ trong tế bào gan (gan nhiễm mỡ) NADH dư thừa có thể được khử qua quá trình chuyển đổi pyruvate thành lactate Sự tích luỹ mỡ trong tế bào gan mà thực chất là tích luỹ Triglycerid có thể xảy ra trong thời gian uống rượu Nếu bỏ rượu, tình trạng oxy hoá khử bình thường sẽ được khôi phục, mỡ sẽ bị loại bỏ và tổn thương gan nhiễm mỡ sẽ hồi phục Mặc dù tổn thương gan nhiễm mỡ thường được xem là lành tính và có thể hồi phục, các tế bào gan nhiễm mỡ

bị vỡ có thể dẫn đến hiện tượng viêm ở trung tâm, hình thành hạt, xơ hoá và

có thể góp phần gây nên tổn thương gan tiến triển [19] [31]

ảnh hưởng của độc tố lên màng tế bào:

Người ta thấy rượu và sản phẩm chuyển hoá của rượu là acetaldehyde làm tổn thương màng tế bào gan Rượu có thể làm thay đổi sự mềm mại của màng tế bào bằng cách làm thay đổi hoạt động của enzyme

và các protein vận chuyển trên màng tế bào Rượu cũng làm tổn thương màng ty lạp thể và có thể làm ty lạp thể to lên ở người viêm gan do rượu Những protein và lipid bị thay đổi bởi acetaldehyde trên bề mặt tế bào có

thể trở thành kháng nguyên lạ và khởi phát tổn thương của hệ miễn dịch [19]

Vai trò của hệ thống miễn dịch:

Uống rượu kéo dài có thể dẫn đến tổn thương gan bằng cách gây ra các

đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào hoặc miễn dịch dịch thể với các protein bị biến đổi Đích của những đáp ứng miễn dịch này là các protein trong tế bào gan bị biến đổi bởi tác động của rượu và các hợp chất acetaldehyde- protein hoặc thể Malory Các kháng thể trực tiếp chống lại những hợp chất này được tìm thấy trong huyết thanh một số bệnh nhân nghiện rượu và chúng được sử dụng như một marker phát hiện sự lạm dụng rượu Tuy nhiên, việc các tự kháng thể có trực tiếp tham gia làm tổn thương gan hay không vẫn còn đang tranh cai Một vấn đề liên quan đến thuyết miễn dịch của tổn thương gan do rượu là cho đến nay hầu hết các tự kháng thể được xác định ở người nghiện rượu đều là các tự kháng thể chống lại các protein nội bào Điều này làm cho việc quan sát xem các tự kháng thể tiếp cận kháng nguyên đích của chúng và gây độc cho tế bào như thế nào là rất khó khăn Các tự kháng thể trực tiếp chống lại kháng nguyên màng có thể dễ dàng gây tổn thương ở gan hơn; các nghiên cứu đa xác định được các

tự kháng thể chống lại kháng nguyên màng, bao gồm kháng thể kháng màng tế bào gan (LMA) và kháng CYP2E1 [31]

Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đối với các dẫn chất acetaldehyde – protein hoặc thể Mallory cũng có thể dẫn đến tổn thương gan do rượu [31], [51] Trong in vitro, màng tế bào gan bị biến đổi bởi acetaldehyde kích thích quá trình mất hạt và sản xuất superoxide của bạch cầu trung tính; tương tự, thể Mallory, khi được ủ với lympho bào trong môi trường nuôi cấy, làm tăng quá trình hoạt hoá và sản xuất cytokine Tuy nhiên, đáp ứng qua trung gian tế bào ở người nghiện rượu như thế nào thì vẫn chưa được biết [19]

Đáp ứng miễn dịch dịch thể thể hiện ở sự tăng nồng độ các globulin miễn dịch trong huyết thanh, đặc biệt là IgA và sự lắng đọng IgA dọc thành của xoang gan Tổn thương của đáp ứng miễn dịch dich thể thể hiện bằng việc giảm số lượng lympho bào trong tuần hoàn [19], [51]

Lympho T và B được nhìn thấy ở khoảng cửa và quanh khoảng cửa

Tế bào diệt tự nhiên (NK) được tìm thấy ở quanh các tế bào gan có chứa hyaline [19] Sự giảm lượng lympho bào trong máu ngoại vi kết hợp với tăng tỷ lệ của tế bào T hỗ trợ so với T ức chế gợi ý rằng lympho bào có liên quan đến quá trình viêm qua trung gian tế bào Sự hoạt hoá lympho bào ở gan được nhận thấy ở bệnh nhân viêm gan do rượu Liệu pháp ức chế miễn dịch với glucocorticoid có vẻ như có cải thiện cuộc sống và thúc đẩy sự hồi phục ở bệnh nhân viêm gan do rượu mức độ nặng [19]

Gần đây có những bằng chứng cho thấy tế bào Kuffer đóng vai trò quan trọng trong quá trình khởi phát và diễn biến của bệnh gan do rượu Sau khi uống rượu, tế bào Kuffer được hoạt hoá và biến đổi thành một yếu

tố độc lập trong việc tạo ra nội độc tố ruột và giải phóng các chất trung gian hoá học như các tiền tố gây viêm và eicasnoids Những chất này tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh gan do rượu [25]

Hiện tượng xơ hoá:

Sự tăng sinh mô liên kết ở gan thường là hậu quả của tổn thương tế bào gan ở người nghiện rượu Xơ hoá là do chuyển dạng của tế bào sao thành tế bào xơ non Tiền collagen type III được tìm thấy ở sợi xơ quanh xoang Cả acetaldehyde và lipid aldehyde đều kích thích tổng hợp collagen từ tế bào sao [31], [51] Sự chuyển dạng của yếu tố tăng trưởng β cũng có thể là yếu

tố quan trọng kích thích sự xơ hóa ở người nghiện rượu, cytokine này do tế bào Kuffer tiết ra do đáp ứng với tình trạng uống rượu kéo dài [31]

ở người nghiện rượu, xơ gan có thể phát triển từ hiện tượng xơ hoá mà không qua quá trình viêm gan cấp do rượu [51] Cơ chế của hiện tượng này

chưa rõ ràng Việc tăng acid lactic cũng làm tăng sự hình thành xơ nhưng dường như không đặc hiệu và liên quan đến tất cả các bệnh gan nặng

Mặc dù hoại tử tế bào là nguyên nhân chính kích thích sự hình thành xơ, nhưng cũng còn có các khả năng khác Sự thiếu oxy ở vùng 3 có thể là một yếu tố kích thích Tăng áp lực do tế bào gan to ra là một yếu tố khác Các sản phẩm giáng hoá từ quá trình oxy hoá khử của lipid từ các tế bào mỡ cũng làm tăng sinh xơ [51]

Vai trò của các cytokine:

Một số cytokine tăng lên ở người bị bệnh gan do rượu như IL-1, IL-6, IL-8 và TNF-α Một số cytokine khác cũng tăng lên ở trong gan và huyết thanh của bệnh nhân viêm gan do rượu [19]

Có một mối liên hệ phức tạp giữa các nội độc tố, sự hoạt hoá của các

tế bào mỡ và sự giải phóng các cytokine và chemokine Các độc tố tăng lên trong máu người nghiện rượu [51] Điều này liên quan đến việc tăng hệ vi khuẩn đường ruột, tăng tính thấm của thành ruột và giảm khả năng thu dọn nội độc tố của hệ thống nội mạc Nội độc tố kích thích tiết ra các cytokine [51] Các cytokine IL1, IL2 và yếu tố hoại tử u TNF-α được giải phóng từ các tế bào không phải nhu mô ở người viêm gan do rượu, TNF-α được sản xuất bởi bạch cầu đơn nhân tăng lên IL8, yếu tố hoá ứng động bạch cầu trung tính, có thể liên quan đến sự xâm nhập bạch cầu trung tính Sự xâm nhập này cũng có thể do sự kích thích của cytokine được giải phóng từ các tế bào gan bị tổn thương do rượu [51]

Tác dụng sinh học của các cytokine có mối liên hệ chặt chẽ với các biểu hiện lâm sàng của bệnh gan do rượu (bảng 1.2) Các cytokine kích thích sản sinh tế bào xơ non TGF-B hoạt hoá sự sản xuất collagen từ tế bào sao TNF-α có thể ức chế chuyển hoá thuốc qua P450, làm tăng biểu lộ trên bề mặt của các kháng nguyên HLA và gây độc cho gan Một số cytokine được biết đến với các tác dụng gây viêm; chúng góp phần tập trung bạch cầu và tạo ra các đặc điểm viêm ở tổ chức của viêm gan do rượu

[51] TNF-α có thể đóng vai trò độc lập trong bệnh gan do rượu bằng cách thúc đẩy quá trình chết theo chương trình của tế bào gan [19], [51] Các nghiên cứu chỉ ra rằng rượu làm tăng sự nhạy cảm của tế bào gan với tác dụng gây độc của cytokine này [51]

Trong số các cytokine được xác định trong bệnh gan do rượu, TNF và IL-8 liên quan chặt chẽ nhất với mức độ nặng của bệnh ở những bệnh nhân viêm gan do rượu được điều trị người ta thấy việc cải thiện về lâm sàng tương ứng với việc giảm các cytokine trong máu Thêm vào đó, các thuốc

ức chế TNF-α cũng cho kết quả nhất định trong điều trị viêm gan do rượu [51]

Bảng 1.1 Các tác dụng của cytokine trong đáp ứng ở giai đoạn cấp so với

những thay đổi ở bệnh gan cấp do rượu [51]

Thay đổi Bệnh gan do rượu Các cytokine Sốt + + Chán ăn + + Teo cơ + + Tăng chuyển hoá + + Tăng BC trung tính + + Giảm albumin + + Lắng đọng collagen + + Tăng Triglycerid + + Shock + +

1.1.3 Thay đổi về cận lâm sàng trong bệnh lý gan do rượu:

1.1.3.1 Xét nghiệm sinh hoá:

Sự thay đổi nồng độ enzyme gamma glutamyl transferase (GGT):

Là enzyme có nhiều trong các tế bào gan, ngoài ra còn có ở thận, thành ống mật, ruột, tim, nao, tụy, lách… [43]

- Nguyên nhân tăng GGT hay gặp nhất là bệnh gan đang tiến triển [46], [43]

- Trong huyết thanh người nghiện rượu gặp một tỷ lệ cao GGT và thường tỷ lệ thuận với lượng rượu tiêu thụ nhưng thay đổi giữa người này với người khác ở người nghiện rượu nặng và kéo dài, GGT tăng khoảng 70 – 80% bệnh nhân [45] Vì thế, GGT huyết thanh được sử dụng rộng rai để sàng lọc cho người lạm dụng rượu [51] GGT tăng chủ yếu là do sự lôi kéo enzyme, dù tổn thương tế bào và sự ứ mật cũng có góp phần vào sự gia tăng này [46], [51]

- Ngoài ra GGT còn giúp phân biệt bệnh nguyên phát tại gan khi có kèm theo tăng phosphatase kiềm ( như trong bệnh lý xương) [32]

- GGT có thời gian bán huỷ dài (3 tuần) [32]

Thay đổi transaminase:

Đây là các enzyme nội bào giúp cho sự chuyển vận những nhóm amin của acid amin sang những acid cetonic tạo nên mối liên hệ giữa sự chuyển hoá protid và lipid Cụ thể, 2 enzym tham gia chuyển vận amino acid aspartate (AST) và alanin (ALT) thành ketoglutaric acid [8], [32]

Trong huyết tương, lượng transaminase ổn định; khi có tổn thương hoại tử hoặc khi tăng tính thấm màng tế bào ở tổ chức, các enzyme này đổ vào máu nhiều gây tăng nồng độ trong máu [8]

Vì AST có cả trong tế bào cơ tim, cơ vân, gan, nao, thận trong khi ALT chỉ có trong tế bào gan nên ALT là dấu hiệu chỉ điểm đặc hiệu hơn của tổn thương gan [8], [32]

Trong bệnh lý gan do rượu, tổn thương nhiều đến hệ thống ty lạp thể, gây tăng cao AST hơn ALT Tỷ lệ AST:ALT thường >2 Điều này được giải thích là do ở người nghiện rượu, sự giảm pyridoxal 5- phosphate, một dạng hoạt động của vitamin B6 cần thiết cho hoạt động của cả 2 enzym Măc dù AST và ALT đều thuộc hệ enzyme phụ thuộc pyridoxine, ALT phụ thuộc nhiều hơn vào pyridoxine Thêm vào đó, ALT là một enzyme tan trong dịch nội bào là chủ yếu, trong khi AST lại kết hợp với các bào quan Vì các bào quan thường bị tổn thương hơn là hoại tử cả tế bào nên việc giải phóng AST

từ các bào quan có thể làm cho nồng độ AST trong huyết thanh cao hơn ALT Khi tỷ lệ AST/ALT thấp hơn 2, cần xem xét có nguyên nhân gây tổn thương nào khác ngoài rượu [19], [21], [31],[37], [51]

Nồng độ transaminase huyết thanh hiếm khi tăng quá 500 IU/l Khi transaminase tăng quá cao cần xem xét liệu có ngộ độc thuốc hoặc các nguyên nhân khác như virus… phối hợp [31], [51]

Bilirubin huyết thanh: Bilirubin huyết thanh tăng khi có ứ mật

[31],[51]

Phosphatase kiềm: có thể tăng lên đáng kể (hơn 4 lần bình thường), đặc biệt ở những người bị ứ mật nặng và viêm gan do rượu [51]

Protein toàn phần, albumin huyết thanh:

Albumin là một loại protein chủ yếu trong huyết thanh, được tổng hợp bởi gan, có thời gian bán thải xấp xỉ 21 ngày

- Trong gan người nghiện rượu có tổn thương hệ thống ty lạp thể của tế bào nhu mô gan nên gây giảm tổng hợp albumin Ngoài ra, tình trạng suy kiệt chung còn ảnh hưởng tới tổng hợp cũng như phân bố albumin [32]

- Như vậy, giảm albumin huyết thanh không đặc hiệu cho bệnh lý gan rượu nhưng cho phép đánh giá tình trạng nặng cũng như tính chất của loại bệnh lý Theo James R Burton (2001), giảm

albumin huyết thanh gợi ý một bệnh lý gan kéo dài trên 3 tuần [32]

Những thay đổi huyết thanh không đặc hiệu trong nghiện rượu cấp và mạn bao gồm tăng acid uric, lactate và triglyceride, giảm glucose và magie Nồng độ T3 huyết thanh thấp có thể do giảm chuyển đổi của Hydroxine thành T3 ở gan [51]

Các xét nghiệm huyết thanh khác là các marker về lạm dụng rượu hơn

là về tổn thương gan do rượu Chúng bao gồm glutamate dehydrogenase huyết thanh, isoenzym ở ty lạp thể của aspartate transamin Nồng độ carbohydrate deficient (de-sialylate) transferrin là một marker phản ánh sự tiêu thụ rượu quá mức mà không xác định có bệnh gan đi kèm hay không

Đây là một xét nghiệm nhạy và đặc hiệu, phản ánh lượng rượu tiêu thụ quá mức trong vòng 2 tuần trước đó [24], [30], [42], [51] Tuy nhiên, xét nghiệm này hiện còn chưa phổ biến và nước ta chưa làm được

Trường hợp xét nghiệm sinh hoá không phát hiện được tổn thương gan

do rượu hoặc trong trường hợp nghi ngờ thì sinh thiết gan là cần thiết [31],[51]

1.1.3.2 Thay đổi về huyết học:

Thể tích trung bình hồng cầu (MCV) tăng (> 95 fl) có thể do tác

động trực tiếp của rượu lên tuỷ xương, sự thiếu hụt folate và vitamin B12 do thiếu dinh dưỡng Sự kết hợp giữa việc tăng MCV và GGT huyết thanh có thể xác định được 90% bệnh nhân phụ thuộc rượu [28], [31], [51]

1.1.4 Hình ảnh siêu âm trong bệnh gan do rượu: [13]

- Độ hồi âm của nhu mô gan tăng tạo hình ảnh đặc thù gọi là “gan sáng”

- Mức độ cản âm của nhu mô gan tăng tạo nên hiện tượng là độ sáng của nhu mô gan giảm dần từ nông đến sâu, một số trường hợp sự suy giảm năng lượng lớn đến mức không nhìn thấy rõ các cấu trúc ở sâu như mạch máu, vòm hoành

- Cấu trúc âm học của gan nhiễm mỡ còn mang tính chất đồng nhất

đường bờ các tĩnh mạch trong gan

+ Mức độ 2: Gia tăng lan toả mức độ cản âm và mức độ suy giảm

âm, khả năng nhìn thấy bờ các tĩnh mạch trong gan và cơ hoành bị giảm nhiều

+ Mức độ 3: gia tăng rõ rệt mức độ cản âm, tăng độ suy giảm âm đến mức không còn nhận diện được đường bờ các tĩnh mạch trong gan, cơ hoành và một phần nhu mô gan ở phân thuỳ sau gan phải – trên mặt cắt dưới bờ sườn

Gan nhiễm mỡ được phát hiện tốt hơn qua CT Scan vì có thể đo được

tỷ trọng của vật chất, do đó đánh giá chính xác mức độ nhiễm mỡ [13]

1.1.4.2 Viêm gan do rượu:

Gan kích thước lớn hoặc bình thường

- Viêm gan cấp: bờ gan còn đều, độ hồi âm của gan bình thường hoặc giảm do hiện tượng phù nề, mức độ hút âm (-) Nhu mô gan còn đồng nhất, khoảng quanh cửa có biểu hiện dày ra và gia tăng

độ hồi âm Khoảng quanh cửa “sáng” hẳn lên tạo sự tương phản

với độ hồi âm giảm của nhu mô gan xung quanh, hiện tượng phản ứng của khoảng quanh cửa lan ra đến vùng ngoại vi

- Viêm gan mạn tính: kích thước gan lớn, bờ gan không còn đều, mặt dưới gan có biểu hiện lồi, đặc biệt cấu trúc nhu mô thô dạng hạt làm nhu mô gan không đồng nhất về hồi âm, khoảng quanh cửa dày và tăng âm [13]

1.1.4.3 Xơ gan do rượu:

- Chủ yếu là xơ gan nốt nhỏ

- Kích thước gan lớn, các vùng cửa nối với nhau bằng các dải xơ nhỏ phân tách tế bào gan thành những nốt nhỏ

- Độ hồi âm của nhu mô gan tăng

- Độ hút âm của nhu mô gan tăng do hiện tượng thoái hoá mỡ và mô xơ

- Mẫu hồi âm không còn đồng nhất: hình ảnh siêu âm của nhu mô gan thô ráp, không đều, đôi khi bắt gặp dạng hạt do các nốt hình thành, hình ảnh các nốt này có thể thấy hằn rõ trên thành các tĩnh mạch gan Những cấu trúc ống mạch bên trong nhu mô gan trở nên khó nhận biết do sự chèn ép của nhu mô gan và sư thuyên tắc từng phần của các ống này (tĩnh mạch gan và tĩnh mạc cửa) – nhất là ở vùng ngoại vi của gan

- Đường bờ gan không đều do các nốt và dải xơ co rúm xung quanh

- Góc gan trở nên tù

- Những biến đổi hình thái của gan: nửa gan phải và hạ phân thuỳ 4 teo lại kèm theo sự phì đại hạ phân thuỳ đuôi và hạ phân thuỳ 2, 3

Đánh giá hình thái giữa các thuỳ bằng cách thiết lập tỷ lệ giữa các số

đo trên mặt cắt ngang qua rốn gan – nơi phân chia tĩnh mạch cửa phải và trái, nếu tỷ lệ giữa bề ngang thuỳ đuôi so với bề ngang gan phải vượt qua 0.73 thì cho độ tin cậy chẩn đoán đến 99%, nếu tỷ lệ

này đạt 0.65 thì độ tin cậy 96% Nguyên nhân là do gan phải phần lớn nhận máu từ tĩnh mạch mạc treo tràng trên do hiện tượng ưu thế dòng chảy nên gan phải có nguy cơ bị tác động bởi độc chất hơn so với gan trái trong khi gan trái phần lớn nhận máu từ tĩnh mạch lách Cũng trên mặt cắt ngang này, tỷ lệ bề dày thuỳ đuôi so với bề dày gan trái nếu vượt qua 0.5 thì cũng cho giá trị chẩn đoán Trên mặt cắt dưới sườn thấy được phân chia tĩnh mạch cửa trái và giường túi mật,

đo bề ngang hạ phân thuỳ 4 lấy mốc từ thành bên trái của túi mật đến phần xuất phát của nhánh cửa 4, nếu bề ngang này dưới 3 cm cho giá trị chẩn đoán cao với độ đặc hiệu 100% và độ nhạy 74,2% Hiện tượng này là do sự uốn cong giải phẫu của phần rốn của tĩnh mạch cửa trái tạo nên dòng xoáy trong tĩnh mạch cửa trái, hậu quả gây ra

sự ưu tiên tưới máu ở nhánh 2, và ít tưới máu hơn ở nhánh 4, trong xơ gan sự thiếu tưới máu này càng nặng nề hơn

- Những biến đổi của các cấu trúc mạch máu và huyết động:

+ Hình ảnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa: do hiện tượng xơ hoá trong các tiểu thuỳ gan làm chít hẹp khoảng cửa, cản trở lưu thông ở xoang tĩnh mạch, chít hẹp phần nào tĩnh mạch gan dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa, biểu hiện: tăng đường kính tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, lách to, dịch cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ

+ Động mạch gan gian và ngoằn ngoèo ; ở giai đoạn xơ gan tiến triển hiện tượng này mờ nhạt nhưng vẫn còn thấy hình ảnh động mạch gan gian và ngoằn ngoèo, đồng thời qua Doppler thấy chỉ số trở kháng động mạch gan tăng trong xơ gan tiến triển

+ Tĩnh mạch gan: hiện tượng rối loạn tổ chức của tiểu thuỳ gan gây chèn ép và thuyên tắc từng phần các tĩnh mạch gan ở trung tâm tiểu thuỳ đến các nhánh hợp dòng, làm cản trở 1 phần dòng chảy của

tĩnh mạch gan nên khó nhận diện cấu trúc ống của tĩnh mạch gan trong nhu mô, ở các nhánh lớn có thể thấy thành tĩnh mạch gan không đều bởi các mô xung quanh chèn ngấn vào Trên siêu âm Doppler thấy phổ Doppler tĩnh mạch gan mất dạng 3 pha mà trở thành dạng 2 pha, thậm chí 1 pha giống như phổ Doppler của tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch cửa hoá tĩnh mạch gan) Theo một số tác giả, hiện tượng này có liên quan đến độ gian của tĩnh mạch thực quản [13]

1.1.5 Thay đổi về mô bệnh học trong bệnh gan do rượu:

Sinh thiết gan khẳng định bệnh lý gan và có thể xác định nguyên nhân do rượu Sinh thiết gan cũng rất quan trọng trong tiên lượng Gan nhiễm mỡ đơn thuần không nguy hiểm bằng xơ hoá vùng quanh tĩnh mạch,

được biết đến như một tổn thương tiền xơ gan [31],[51]

Các biến đổi thường được phân thành 3 loại: gan nhiễm mỡ, viêm gan

do rượu và xơ gan

1.1.5.1 Gan nhiễm mỡ:

Mỡ tích luỹ ở vùng 3 và 2 Trong trường hợp nặng hơn, thay đổi này lan rộng khắp Mỡ có thể dưới dạng hạt lớn làm đẩy lệch nhân tế bào gan sang một bên Một lượng ít hơn ở dạng hạt nhỏ, ở dạng này các hạt mỡ nhỏ chứa trong bào tương của tế bào gan và nhân tế bào vẫn nằm giữa Dạng thoái hoá mỡ này được gọi là “thoái hoá dạng bọt do rượu” [31], [51]

Các hạt mỡ lớn xuất hiện trong tế bào gan trong vòng 3-7 ngày uống

nhiều rượu Các hạt mỡ nhỏ biểu hiện tổn thương ty lạp thể và sự tổng hợp lipid tăng lên ở tế bào gan Sự loại bỏ DNA ở ty lạp thể của tế bào gan được phối hợp [51]

Thay đổi về mỡ có thể được định lượng như sau:

+ dưới 25% tế bào gan có chứa mỡ

+ + 25 – 50% tế bào gan có chứa mỡ

+ + + 50 – 75% tế bào gan có chứa mỡ

+ + + + trên 75% tế bào gan có chứa mỡ [51]

1.1.5.2 Viêm gan do rượu:

Hình ảnh đầy đủ của viêm gan do rượu tương đối hiếm gặp Có các mức độ từ nặng đến nhẹ, viêm gan có thể riêng rẽ hoặc kết hợp với xơ gan [31],[51]

- Thoái hoá bóng: dạng thoái hoá này không chỉ gặp trong bệnh gan

do rượu mà còn xuất hiện ở nhiều bệnh lý khác như hậu quả của hoại tử tế bào gan Tế bào gan sưng phồng lên với các hạt trong bào tương, các hạt này thường phân tán thành các sợi mảnh [31] [51] Nhân tế bào nhỏ và bắt màu đậm (tăng sắc) Thoái hoá mỡ thường là dạng hạt to nhưng cũng có khi là dạng hạt nhỏ Bóng hình thành do sự giữ nước và mất khả năng tiết protein của các vi ống từ tế bào gan [51]

- Thể ưa acid: biểu hiện sự chết theo chương trình [31], [51]

- Thể Mallory: qua nhuộm eosin có màu đỏ tím ở trong bào tương,

có thể quan sát rõ hơn bằng phương pháp nhuộm 3 màu của Masson hoặc nhuộm xanh aniline Chúng nằm sát nhau như các sợi nhỏ và bao quanh nhân tế bào gan Thể Mallory được tìm thấy

ở 76% bệnh nhân được làm sinh thiết gan để chẩn đoán bệnh gan

do rượu Chúng có thể được phân biệt với ty lạp thể bị phồng to lên bằng nhuộm PAS (ty lạp thể có bắt màu, còn thể Mallory không bắt màu) [31], [51]

- Ty lạp thể phồng to tạo nên các thể hình cầu trong bào tương,

được nhìn thấy dưới kính hiển vi quang học và nhuộm 3 màu Masson, nhuộm PAS (+) [31] [51]

- Hoại tử xơ cứng hyaline: sự lắng đọng collagen nhiều nhất ở vùng

3 Các sợi xơ ở xung quanh xoang và tiến gần tới các tế bào bình thường hoặc thoái hoá bóng Xơ hoá quanh tế bào giống như lưới

và được gọi là “sự xơ hoá từ từ” [51]

- Sự xơ hoá của khoảng Disse được nhìn thấy dưới kính hiển vi điện

tử Số lượng các lỗ và độ xốp của lớp đệm xoang giảm Những thay đổi này cản trở sự trao đổi chất giữa huyết tương và màng tế bào gan và góp phần gây nên hiện tượng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Các tổn thương ở tĩnh mạch tiểu thuỳ và đoạn cuối tĩnh mạch bao gồm viêm tĩnh mạch do có xâm nhập lympho bào, sự phá huỷ dần và bít tắc tĩnh mạch [51]

- Thay đổi khoảng cửa khó nhận biết và quá trình viêm mạn tính nhẹ chỉ xảy ra trong trường hợp bệnh tiến triển [51]

- Sự ứ mật trong vi quản mật là đặc trưng của các bệnh gan do rượu

và liên quan đến tiên lượng mức độ nặng của bệnh

- Các tổn thương mô bệnh học tạo nên một phổ từ viêm gan do rượu tối thiểu đến viêm gan tiến triển, có thể không hồi phục khi hoại

tử lan rộng và hình thành sẹo xơ Viêm gan do rượu mở đầu cho xơ gan

- Nốt tân tạo phát triển ở những người giảm lượng rượu uống vào [31],[51]

1.1.5.3 Xơ gan:

Về cơ bản, xơ gan do rượu là xơ gan nốt nhỏ Có thể thấy cấu trúc các vùng không bình thường và tĩnh mạch vùng 3 rất khó tìm thấy Sự hình thành các nốt thường chậm có thể vì tác dụng ức chế của rượu lên sự tái tạo

ở gan Một lượng mỡ bị biến đổi và viêm gan cấp có thể tồn tại đồng thời hoặc không Với sự hoại tử liên tục và nối tiếp bởi sự xơ hoá, xơ gan có thể tiến triển từ dạng nốt nhỏ thành nốt lớn, nhưng điều này thường đi kèm với

sự giảm quá trình thoái hoá mỡ Khi bệnh cảnh ở giai đoạn cuối, khó có thể khẳng định nguyên nhân xơ gan do rượu nếu chỉ dựa vào mô bệnh học [31],[51]

Xơ gan có thể xuất hiện sau xơ hoá quanh tế bào mà không có hoại

tử tế bào và quá trình viêm Sự tăng sinh sợi xơ cơ non và lắng đọng collagen ở vùng 3 có thể là những tổn thương đầu tiên của quá trình dẫn đến xơ gan do rượu

Sự tăng sắt trong tế bào gan được thấy ở khoảng 1/3 trường hợp nghiện rượu Điều này đơn thuần do tăng tăng hấp thu sắt ở ruột và lượng sắt chứa trong các đồ uống có cồn [51]

1.2 Xơ gan do rượu:

Xơ gan do rượu là một trong những hậu quả của việc uống rượu kéo dài, nó thường đi kèm với các tổn thương gan do rượu bao gồm gan thoái hóa mỡ và viêm gan do rượu [44] nhưng cũng có thể không qua giai đoạn viêm gan cấp và bệnh cảnh biểu hiện như bệnh lý gan giai đoạn cuối Các

điểm gợi ý nguyên nhân xơ gan do rượu bao gồm tiền sử lạm dụng rượu (có thể bị quên), gan to và các đặc điểm của người nghiện rượu [31],[51]

1.2.1.2 Hội chứng suy tế bào gan:

- Lâm sàng: mệt mỏi, kém ăn, ăn chậm tiêu, có thể có vàng da, da xạm đen, sao mạch, bàn tay son, phù, có thể có xuất huyết dưới da hoặc dễ

chảy máu cam, chảy máu chân răng do rối loạn đông máu, thiếu máu [15], [18], [51]

- Xét nghiệm:

+ Protein máu giảm, nhất là albumin máu giảm <35g/l, globulin

tăng, tỷ lệ A/G đảo ngược

+ Tỷ lệ prothrombin giảm, nếu < 35% là tiên lượng nặng

+ Rối loạn điện giải do suy gan không thải bỏ được aldosterol và

do cường aldosterol thứ phát Thường natri máu tăng, kali máu giảm

+ Hội chứng viêm: fibrin tăng > 4g/l, LDH > 250 UI, CRP > 20mg/l, tốc độ máu lắng tăng

+ Hội chứng hủy hoại tế bào gan: chỉ biểu hiện rõ khi có đợt viêm như trong xơ gan tiến triển hoặc có đợt thiếu máu, nhiễm trùng tại gan phối hợp, thường kèm dấu hiệu suy gan gia tăng và tắc mật [15], [18]

1.2.2 Chẩn đoán xác định: dựa vào các yếu tố sau:

- Tiền sử uống rượu kéo dài

- Lâm sàng: 2 hội chứng suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, kết hợp với các xét nghiệm của 2 hội chứng này

- Siêu âm: nhu mô gan thô dạng nốt, bờ răng cưa, tĩnh mạch cửa gian

và có cổ trướng [15]

- Loại trừ nguyên nhân gây xơ gan khác: do virus viêm gan B, C…

- Sinh thiết gan: thường là xơ gan nốt nhỏ, có thể có hình ảnh thoái hoá mỡ, thể Mallory [31], [51]

1.3 Một số nghiên cứu về bệnh gan do rượu ở Việt Nam và trên thế giới:

- Tác giả Hoàng Trọng Thảng nghiên cứu về viêm gan và xơ gan do rượu cho thấy: về lâm sàng có 59% bệnh nhân có gan to, về xét nghiệm có giá trị trung bình của AST là 216,92 UI/l, của ALT là 61,38 UI/l, của GGT

là 531,23 UI/l [14]

- Tác giả Mundle G và cộng sự nghiên cứu về ảnh hưởng của tuổi, lượng rượu tiêu thụ và thời gian bỏ rượu đối với độ nhạy của CDT, GGT và MCV cho thấy độ nhạy của GGT là 72%, của MCV là 48% [40] và giá trị MCV trung bình ở nam là 96,4fl, ở nữ là 99,7fl

- Tác giả Hietala J và cộng sự nghiên cứu về độ nhạy của GGT ở bệnh gan do rượu cho kết quả là nồng độ trung bình của GGT huyết thanh ở nam là 166,7 ± UI/l, ở nữ là 130 ± 163 UI/l [29] và độ nhạy của GGT là 56% [30]

- Tác giả Tonnesen H và cộng sự nghiên cứu về thể tích trung bình hồng cầu trong bệnh gan do rượu cho thấy MCV tăng trong khoảng 50% các trường hợp bị tổn thương gan nặng do rượu [52]

- Tác giả Fehér J và Lengyel G nghiên cứu về giá trị của CDT trong việc phát hiện các bệnh nhân lạm dụng rượu cho thấy ngoài MCV, AST và ALT, GGT thì CDT là một xét nghiệm rất có giá trị [26]

- Frommlet F., Kazemi L nghiên cứu về vai trò của các xét nghiệm thường quy để phân biệt bệnh gan do rượu và không do rượu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có AST/ALT >1 là 54% ở nhóm bệnh gan do rượu so với 20,7%

ở nhóm không do rượu (p = 0,0008), MCV tăng ở 53% bệnh gan do rượu và bình thường ở nhóm không do rượu (p < 0,0001) [27]

Nhiều xét nghiệm sinh hoá và huyết học đa được sử dụng để xác định việc lạm dụng rượu như GGT, AST, MCV, tuy nhiên độ nhạy và độ dặc hiệu chưa cao Hiện nay có một số xét nghiệm đang được nghiên cứu nhằm tìm ra một phương pháp mới chính xác hơn cho việc xác định này như acid Sialic của Apoliporotein J, beta-hexosaminidase, các dẫn chất của acetaldehyde, 5-hydroxytryptophol… và hy vọng sẽ cung cấp những marker nhạy hơn, đặc hiệu hơn để đánh giá việc lạm dụng rượu [23]

chương 2:

đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai được chọn vào hai nhóm nghiên cứu là nhóm xơ gan có nghiện rượu và nhóm xơ gan có HBsAg dương tính

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2008 đến tháng 8/2008

2.1.1 Nhóm xơ gan do rượu:

Bệnh nhân có các tiêu chuẩn dưới đây:

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan: [15], [18]

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: gồm 2 hội chứng:

- Hội chứng suy tế bào gan:

+Lâm sàng: toàn trạng suy giảm, mệt mỏi, ăn kém, ăn chậm tiêu, có thể có vàng da, da xạm đen, sao mạch, bàn tay son, phù hai chân,

có thể có xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu cam … do rối loạn đông máu, thiếu máu

+ Xét nghiệm: protein huyết thanh giảm, albumin huyết thanh giảm <35g/l, globulin tăng, tỷ lệ A/G đảo ngược, tỷ lệ prothrombin giảm

Trường hợp khó chẩn đoán: dựa vào soi ổ bụng và sinh thiết gan để chẩn đoán xác định

2.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu:

Có 3 trong 6 biểu hiện sau (theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD.10) [16]

- Rất thèm muốn hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu

- Khó khăn kiểm soát về thời gian bắt đầu và kết thúc uống rượu cũng như lượng rượu uống hàng ngày

- Khi ngừng uống rượu thì xuất hiện hội chứng cai với các biểu hiện:

lo âu, trầm cảm, đau mỏi, rối loạn nhịp tim, cáu bẳn, thô bạo, có ý

định uống rượu trở lại để né tránh hoặc giảm hội chứng cai

- Có bằng chứng về lượng rượu uống ngày càng tăng dần

- Sao nhang những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian để tìm kiếm và uống rượu

- Vẫn tiếp tục uống rượu mặc dù đa hiểu rõ tác hại của rượu

2.1.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

-Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa hoặc đa truyền máu

- Bệnh nhân có HBsAg (+) và/ hoặc Anti HCV (+)

Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Có tiền sử nghiện rượu

+ Bị xuất huyết tiêu hóa hoặc đa truyền máu

+ Anti HCV (+)

+ Được xác định có tắc mật cơ giới

+ Những bệnh nhân ung thư gan

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu:

- Tất cả thông tin được thu thập theo một phiếu thu thập dữ liệu thống nhất theo tiêu chí đa đề ra

- Các thông tin về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân

được thu thập qua quá trình thăm khám, hỏi bệnh, qua các kết quả xét nghiệm được chỉ định và được ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Đánh giá mức độ nặng nhẹ theo bảng phân loại Child - Pugh

2.2.3 Cách thức tiến hành:

2.2.3.1 Thăm khám lâm sàng:

- Hỏi về tiền sử uống rượu:

+ Thời gian nghiện rượu (năm)

+ Lượng rượu ước tính uống mỗi ngày (đa được quy đổi ra rượu trắng) tính theo ml

+ Hỏi về triệu chứng nghiện rượu

Bảng 2.1 Bảng quy đổi các đồ uống có cồn [51]:

2.2.3.2 Cận lâm sàng:

- Huyết học:

+ Thực hiện tại Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai với các chỉ số về số lượng hồng cầu, thể tích trung bình hồng cầu, huyết sắc

tố, số lượng tiểu cầu

- Sinh hoá:

+ Thực hiện tại Khoa Sinh hoá Bệnh viện Bạch Mai với các chỉ

số về nồng độ AST, ALT, bilirubin, GGT, ALP, protein toàn phần, albumin huyết thanh

- Nội soi thực quản – dạ dày:

+ Do bác sỹ chuyên khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai thực hiện để xác định và đánh giá mức độ gian tĩnh mạch thực quản, gian tĩnh mạch phình vị và các tổn thương khác

2.2.3.3 Các chỉ số cần đánh giá:

- MCV: + Hồng cầu to khi MCV > 95 fl

+ Hồng cầu trung bình khi MCV 80 – 95 fl

+ Hồng cầu nhỏ khi MCV < 80fl

- Chẩn đoán xác định thiếu máu: khi Hb <120 g/l

- Đánh giá mức độ thiếu máu: