Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nghiện rượu

Rượu là loại đổ uống rất phổ biên trong cuộc sống. Rượu đem lại cho con người cảm giác khoan khoái, do vây rượu và các đổ uống có cổn được sử dụng với nhiều mục đích, được sử dụng hàng ngày và đâc biêt trong các dịp liên hoan, lễ têt, hội hè ở nhiều nơi trên thế giới. Uống rượu với số lượng ít có tác dụng kích thích tiêu hóa, rượu vang đỏ còn có tác dụng phòng bênh tim mạch. Tuy nhiên, viêc uống rượu thường xuyên với số lượng lớn, đâc biêt khi lượng cổn vượt quá khả năng giải độc của cơ thể, nó sẽ trở thành chất độc và gây nhiều hâu quả nghiêm trọng. Về mät bênh lý, rượu có thể gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể: Rượu gây ra tổn thương tại các cơ quan nội tạng, là nguyên nhân của một số bênh lý tim mạch, bênh lý hê thần kinh như viêm đa rễ và dây thần kinh, gây nên các rối loạn chuyển hóa và đâc biêt là các tổn thương ở hê tiêu hóa như viêm loét dạ dày, viêm gan do rượu, xơ gan . Về mät tâm thần, rượu gây tình trạng phụ thuộc, biên đổi nhân cách, loạn thần do rượu.Theo số liêu thống kê của Mỹ, năm 2003 có hơn 2 triêu người mắc bênh gan do rượu và gây tử vong 27.035 người (2001), ở Anh là 7,6 trường hợp tử vong100.000 dân 19. ở Viêt Nam hiên chưa có số liêu thống kê cụ thể.Mäc dù có nhiều tác hại, trên thể giới nói chung viêc tiêu thụ rượu có xu hướng gia tăng. Tuy nhiên ở một số nước phát triển có xu hướng ngược lại. Ví dụ như ở Pháp 20 năm gần đây viêc tiêu thụ rượu có giảm xuống có thể do các nỗ lực của chính phủ. ở Mỹ, viêc tiêu thụ rượu cũng đã giảm, có thể do thay đổi về lối sống 51.Mối liên quan giữa rượu và xơ gan đã được Matthew Baillie phát hiên từ 1793. Ở Mỹ, xơ gan đứng thứ tư trong số các nguyên nhân gây tử vong ở nam giới trưởng thành. Tỷ lê bênh gan do rượu có liên quan tới các yêu tố tôn giáo, phong tục tạp quán, giá thành của rượu và thu nhập 51.Các bênh gan do rượu bao gồm: gan nhiễm mỡ, viêm gan do rượu, xơ gan do rượu. Trong đó, xơ gan do rượu gây nhiều biên chứng, có thể dẫn đến tử vong và hiên chưa có biên pháp điều trị triêt để (trừ ghép gan nhưng ở nước ta mới bắt đầu thử nghiêm và còn rất khó khăn , tốn kém). Ngược lại, ở gan nhiễm mỡ do rượu và viêm gan do rượu nếu được phát hiên sớm, điều trị tích cực và quan trọng nhất là cai rượu thì bênh có thể hồi phục.Bênh lý gan do rượu đã được thế giới nghiên cứu từ lâu và có rất nhiều xét nghiêm dùng để phát hiên tổn thương gan do rượu được nghiên cứu như GGT, MCV, CDT . Ở Viêt Nam đã có một số nghiên cứu về xơ gan nói chung và các bênh lý do rượu như hội chứng cai rượu 6, loạn thần do rượu hoặc các bênh lý cấp tính ở người người nghiên rượu 5. Tuy nhiên còn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về triêu chứng lâm sàng và các rối loạn trong xét nghiêm ở các bênh nhân xơ gan do rượu, đặc biêt là về chỉ số MCV. Thêm vào đó, những năm gần đây tình trạng uống rượu ở nước ta ngày càng phổ biến làm cho tỷ lê bị bênh gan do rượu tăng lên đáng kể.Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nghiện rượu” với hai mục tiêu:1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nghiện rượu.2. Nhận xét đặc điểm một số xét nghiệm cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nghiện rượu (enzym transaminase, gamma glutamyl transferase, bilirubin, protein toàn phần và thể tích trung bình hồng cầu).

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội Nguyễn thị song thao Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nghiện rợu luận văn thạc sỹ y học Hà nội 2008 Lời cảm ơn Lời cảm ơnLời cảm ơn Lời cảm ơn Trớc hết cho phép tôi đợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành của mình đối với Phó giáo s - Tiến sỹ Đào Văn Long, ngời thầy mà tôi nhất mực kính trọng và khâm phục! Thầy đ hết lòng dạy bảo và tận tình hớng dẫn tôi hoàn thành bản luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Giáo s Nguyễn Khánh Trạch, Phó giáo s - Tiến sỹ Phạm Thị Thu Hồ, Phó giáo s - Tiến sỹ Nguyễn Thiện Ngọc, Tiến sỹ Nguyễn Thị Vân Hồng đ chỉ bảo và đóng góp các ý kiến hết sức có giá trị để giúp tôi hoàn thành bản luận văn này. Tôi xin đợc bày tỏ lòng biết ơn của mình đối với Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp và đặc biệt là tập thể các bác sỹ, nhân viên khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, nơi tôi đ học tập nghiên cứu trong hai năm qua, đ giúp đỡ, tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, các phòng ban Trờng Đại học Y Hà Nội đ giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Tiêu Hóa Bệnh viện Hữu Nghị đ tạo điều kiện và giúp đỡ cho tôi yên tâm hoàn thành khóa học cũng nh bản luận văn này. Tôi cũng xin dành lòng biết ơn của mình cho những ngời bệnh và thân nhân họ, những ngời đ giúp tôi hoàn thành luận văn. Cuối cùng, không thể quên đợc, tôi xin dành lòng biết ơn sâu sắc của mình tới bố mẹ, chồng, các con và toàn thể gia đình nội ngoại, bạn bè cũng nh các bạn đồng nghiệp , những ngời đ thờng xuyên động viên và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành bản luận văn này. Hà Nội, ngày 20/10/2008 Nguyễn Thị Song Thao Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả, số liệu thu đợc trong luận văn là trung thực và cha đợc công bố trong bất kỳ một luận văn nào khác. Tác giả Nguyễn Thị Song Thao Mục lục Trang Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan 1.1 Cơ sở sinh lý bệnh và những tổn thơng gan do rợu 3 1.1.1Định nghĩa nghiện rợu 3 1.1.2 Cơ sở sinh lý bệnh của tổn thơng gan do rợu 3 1.1.3 Thay đổi về cận lâm sàng trong bệnh gan do rợu 17 1.1.4 Hình ảnh siêu âm trong bệnh gan do rợu 19 1.1.5 Thay đổi về mô bệnh học trong bệnh gan do rợu 23 1.2 Xơ gan do rợu 26 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 26 1.2.2 Chẩn đoán xác định 27 1.3 Một số nghiên cứu về bệnh gan do rợu ở Việt Nam và trên thế giới 27 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu. 29 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 31 2.3 Xử lý số liệu. 33 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35 3.2 Tiền sử uống rợu 38 3.3 Đặc điểm lâm sàng. 39 3.4 Phân loại bệnh nhân theo Child-Pugh . 41 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng 41 3.5.1 Xét nghiệm huyết học 41 3.5.2 Xét nghiệm sinh hoá 46 3.6 Kết quả về các mối liên quan. 54 Chơng 4: B àn luận 4.1 Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 56 4.2 Về tiền sử uống rợu 57 4.3 Về đặc điểm lâm sàng. 58 4.4 Về mức độ nặng của xơ gan 59 4.5 Về đặc điểm cận lâm sàng 61 4.5.1 Về xét nghiệm huyết học. 61 4.5.2 Về xét nghiệm sinh hoá . 64 4.6 Về các mối tơng quan 68 K ết luận 70 Kiến Nghị . 72 Tài liệu tham khảo Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu Danh mục các bảng và hình Trang Danh mục các bảng Bảng 1.1 Các tác động của Cytokine . 16 Bảng 2.1 Bảng điểm Child-Pugh 33 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới . 35 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi . 36 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 37 Bảng 3.4 Tần suất các triệu chứng cơ năng 39 Bảng 3.5 Tần suất các triệu chứng thực thể 40 Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo Child Pugh 41 Bảng 3.7 Giá trị trung bình của số lợng hồng cầu . 42 Bảng 3.8 Giá trị trung bình của MCV 42 Bảng 3.9 Liên quan giữa MCV và phân loại Child Pugh 43 Bảng 3.10 Giá trị trung bình của Hemoglobin 44 Bảng 3.11 Giá trị trung bình của Hematocrit . 45 Bảng 3.12 Giá trị trung bình của AST huyết thanh 46 Bảng 3.13 Liên quan giữa AST và phân loại Child Pugh 47 Bảng 3.14 Giá trị trung bình của ALT huyết thanh 48 Bảng 3.15 Liên quan giữa ALT và phân loại Child Pugh 49 Bảng 3.16 Tỷ lệ AST/ALT . 49 Bảng 3.17 Giá trị trung bình của GGT huyết thanh 51 Bảng 3.18 Liên quan giữa GGT và phân loại Child Pugh 52 Bảng 3.19 Giá trị trung bình của Bilirubin huyết thanh 52 Bảng 3.20 Giá trị trung bình của Protein huyết thanh 53 Danh mục các hình Hình 3.1 Phân bố bênh nhân theo vùng . 37 Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian uống rợu 38 Hình 3.3 Phân bố bệnh nhân theo lợng rợu hàng ngày 38 Hình 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân theo giá trị MCV 43 Hình 3.5 Tỷ lệ thiếu máu theo giai đoạn Child-Pugh 45 Hình 3.6 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ AST 47 Hình 3.7 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ ALT 48 Hình 3.8 Tỷ lệ AST/ALT ở từng nhóm bệnh 50 Hình 3.9 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ GGT 51 Hình 3.10 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ Bilirubin 53 Hình 3.11 Đồ thị tơng quan giữa AST và GGT 55 Danh mục các sơ đồ Sơ đồ 1.1 Giai đoạn 1 chuyển hoá ethanol 4 Sơ đồ 1.2 Giai đoạn 2, 3 chuyển hoá ethanol 4 Nh÷ng ch÷ viÕt t¾t AST Aspartat Amino Transferase (enzym chuyÓn ho¸) ALT Alanin Amino Transferase (enzym chuyÓn ho¸) ADH Alcohol Dehydrogenase ALDH Aldehyd Lactate Dehydrogenase CDT Carbohydrate-Deficient Transferrin CRP C-reactive Protein §K §−êng kÝnh GGT Gamma Glutamyl Transferase HBV Hepatitis B virus (virut viªm gan B) MCV Mean corpuscular volume (thÓ tÝch trung b×nh hång cÇu) MEOS Microsomal ethanol oxidizing system NAD Nicotinamide-adenin dinucleotide TMC TÜnh m¹ch cöa 1 đặt vấn đề Rợu là loại đồ uống rất phổ biến trong cuộc sống. Rợu đem lại cho con ngời cảm giác khoan khoái, do vậy rợu và các đồ uống có cồn đợc sử dụng với nhiều mục đích, đợc sử dụng hàng ngày và đặc biệt trong các dịp liên hoan, lễ tết, hội hè ở nhiều nơi trên thế giới. Uống rợu với số lợng ít có tác dụng kích thích tiêu hóa, rợu vang đỏ còn có tác dụng phòng bệnh tim mạch. Tuy nhiên, việc uống rợu thờng xuyên với số lợng lớn, đặc biệt khi lợng cồn vợt quá khả năng giải độc của cơ thể, nó sẽ trở thành chất độc và gây nhiều hậu quả nghiêm trọng. Về mặt bệnh lý, rợu có thể gây tổn thơng ở nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể: - Rợu gây ra tổn thơng tại các cơ quan nội tạng, là nguyên nhân của một số bệnh lý tim mạch, bệnh lý hệ thần kinh nh viêm đa rễ và dây thần kinh, gây nên các rối loạn chuyển hóa và đặc biệt là các tổn thơng ở hệ tiêu hóa nh viêm loét dạ dày, viêm gan do rợu, xơ gan - Về mặt tâm thần, rợu gây tình trạng phụ thuộc, biến đổi nhân cách, loạn thần do rợu. Theo số liệu thống kê của Mỹ, năm 2003 có hơn 2 triệu ngời mắc bệnh gan do rợu và gây tử vong 27.035 ngời (2001), ở Anh là 7,6 trờng hợp tử vong/100.000 dân [19]. ở Việt Nam hiện cha có số liệu thống kê cụ thể. Mặc dù có nhiều tác hại, trên thế giới nói chung việc tiêu thụ rợu có xu hớng gia tăng. Tuy nhiên ở một số nớc phát triển có xu hớng ngợc lại. Ví dụ nh ở Pháp 20 năm gần đây việc tiêu thụ rợu có giảm xuống có thể do các nỗ lực của chính phủ. ở Mỹ, việc tiêu thụ rợu cũng đ giảm, có thể do thay đổi về lối sống [51]. 2 Mối liên quan giữa rợu và xơ gan đ đợc Matthew Baillie phát hiện từ 1793. ở Mỹ, xơ gan đứng thứ t trong số các nguyên nhân gây tử vong ở nam giới trởng thành. Tỷ lệ bệnh gan do rợu có liên quan tới các yếu tố tôn giáo, phong tục tập quán, giá thành của rợu và thu nhập [51]. Các bệnh gan do rợu bao gồm: gan nhiễm mỡ, viêm gan do rợu, xơ gan do rợu. Trong đó, xơ gan do rợu gây nhiều biến chứng, có thể dẫn đến tử vong và hiện cha có biện pháp điều trị triệt để (trừ ghép gan nhng ở nớc ta mới bắt đầu thử nghiệm và còn rất khó khăn , tốn kém). Ngợc lại, ở gan nhiễm mỡ do rợu và viêm gan do rợu nếu đợc phát hiện sớm, điều trị tích cực và quan trọng nhất là cai rợu thì bệnh có thể hồi phục. Bệnh lý gan do rợu đ đợc thế giới nghiên cứu từ lâu và có rất nhiều xét nghiệm dùng để phát hiện tổn thơng gan do rợu đợc nghiên cứu nh GGT, MCV, CDT ở Việt Nam đ có một số nghiên cứu về xơ gan nói chung và các bệnh lý do rợu nh hội chứng cai rợu [6], loạn thần do rợu hoặc các bệnh lý cấp tính ở ngời ngời nghiện rợu [5] Tuy nhiên còn cha có nhiều nghiên cứu đánh giá về triệu chứng lâm sàng và các rối loạn trong xét nghiệm ở các bệnh nhân xơ gan do rợu, đặc biệt là về chỉ số MCV. Thêm vào đó, những năm gần đây tình trạng uống rợu ở nớc ta ngày càng phổ biến làm cho tỷ lệ bị bệnh gan do rợu tăng lên đáng kể. Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nghiện rợu với hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nghiện rợu. 2. Nhận xét đặc điểm một số xét nghiệm cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nghiện rợu (enzym transaminase, gamma glutamyl transferase, bilirubin, protein toàn phần và thể tích trung bình hồng cầu). [...]... d i - Lâm s ng: 2 hội chứng suy tế b o gan v tăng áp lực tĩnh mạch cửa, kết hợp với các xét nghiệm của 2 hội chứng n y - Siêu âm: nhu mô gan thô dạng nốt, bờ răng ca, tĩnh mạch cửa gi n v có cổ trớng [15] - Loại trừ nguyên nhân gây xơ gan khác: do virus viêm gan B, C - Sinh thiết gan: thờng l xơ gan nốt nhỏ, có thể có hình ảnh thoái hoá mỡ, thể Mallory [31], [51] 1.3 Một số nghiên cứu về bệnh gan do... giả Fehér J v Lengyel G nghiên cứu về giá trị của CDT trong việc phát hiện các bệnh nhân lạm dụng rợu cho thấy ngo i MCV, AST v ALT, GGT thì CDT l một xét nghiệm rất có giá trị [26] - Frommlet F., Kazemi L nghiên cứu về vai trò của các xét nghiệm thờng quy để phân biệt bệnh gan do rợu v không do rợu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có AST/ALT >1 l 54% ở nhóm bệnh gan do rợu so với 20,7% ở nhóm không do rợu (p... mô bệnh học trong bệnh gan do rợu: Sinh thiết gan khẳng định bệnh lý gan v có thể xác định nguyên nhân do rợu Sinh thiết gan cũng rất quan trọng trong tiên lợng Gan nhiễm mỡ đơn thuần không nguy hiểm bằng xơ hoá vùng quanh tĩnh mạch, đợc biết đến nh một tổn thơng tiền xơ gan [31],[51] Các biến đổi thờng đợc phân th nh 3 loại: gan nhiễm mỡ, viêm gan do rợu v xơ gan 1.1.5.1 Gan nhiễm mỡ: Mỡ tích luỹ ở. .. Khi bệnh cảnh ở giai đoạn cuối, khó có thể khẳng định nguyên nhân xơ gan do rợu nếu chỉ dựa v o mô bệnh học [31],[51] Xơ gan có thể xuất hiện sau xơ hoá quanh tế b o m không có hoại tử tế b o v quá trình viêm Sự tăng sinh sợi xơ cơ non v lắng đọng collagen ở vùng 3 có thể l những tổn thơng đầu tiên của quá trình dẫn đến xơ gan do rợu Sự tăng sắt trong tế b o gan đợc thấy ở khoảng 1/3 trờng hợp nghiện. .. u (TNF) có liên quan đến khả năng nhạy cảm với viêm gan nhiễm mỡ do rợu Khả năng nhạy cảm với tổn thơng gan do rợu có thể xuất hiện bởi sự tơng tác tăng dần của một số gen Tuy nhiên, sự thật l ch một phần trong số những ngời nghiện rợu nặng tiến triển thnh bệnh gan nặng nh xơ gan [19], [51] Một yếu tố gen rõ rng nhất có ảnh hởng đến độ nhạy cảm với tổn thơng gan l yếu tố giới tính Với cùng một lợng... [31], [51] 1.3 Một số nghiên cứu về bệnh gan do rợu ở Việt Nam và trên thế giới: - Tác giả Ho ng Trọng Thảng nghiên cứu về viêm gan v xơ gan do rợu cho thấy: về lâm s ng có 59% bệnh nhân có gan to, về xét nghiệm có giá trị trung bình của AST l 216,92 UI/l, của ALT l 61,38 UI/l, của GGT l 531,23 UI/l [14] 28 - Tác giả Mundle G v cộng sự nghiên cứu về ảnh hởng của tuổi, lợng rợu tiêu thụ v thời gian bỏ rợu... tăng tăng hấp thu sắt ở ruột v lợng sắt chứa trong các đồ uống có cồn [51] 1.2 Xơ gan do rợu: Xơ gan do rợu l một trong những hậu quả của việc uống rợu kéo d i, nó thờng đi kèm với các tổn thơng gan do rợu bao gồm gan thoái hóa mỡ v viêm gan do rợu [44] nhng cũng có thể không qua giai đoạn viêm gan cấp v bệnh cảnh biểu hiện nh bệnh lý gan giai đoạn cuối Các điểm gợi ý nguyên nhân xơ gan do rợu bao gồm... uống v o [31],[51] 1.1.5.3 Xơ gan: Về cơ bản, xơ gan do rợu l xơ gan nốt nhỏ Có thể thấy cấu trúc các vùng không bình thờng v tĩnh mạch vùng 3 rất khó tìm thấy Sự hình th nh các nốt thờng chậm có thể vì tác dụng ức chế của rợu lên sự tái tạo ở gan Một lợng mỡ bị biến đổi v viêm gan cấp có thể tồn tại đồng thời hoặc không Với sự hoại tử liên tục v nối tiếp bởi sự xơ hoá, xơ gan có thể tiến triển từ dạng... lipid tăng lên ở tế b o gan Sự loại bỏ DNA ở ty lạp thể của tế b o gan đợc phối hợp [51] Thay đổi về mỡ có thể đợc định lợng nh sau: 24 + dới 25% tế b o gan có chứa mỡ ++ 25 50% tế b o gan có chứa mỡ +++ 50 75% tế b o gan có chứa mỡ ++++ trên 75% tế b o gan có chứa mỡ [51] 1.1.5.2 Viêm gan do rợu: Hình ảnh đầy đủ của viêm gan do rợu tơng đối hiếm gặp Có các mức độ từ nặng đến nhẹ, viêm gan có thể riêng... chế bệnh sinh của tổn thơng gan do rợu vẫn đang đợc tranh c i Sự giảm protein ở ngời xơ gan do rợu liên quan đến mức độ nặng của bệnh gan [31], [51] 9 Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm s ng cho thấy tổn thơng gan liên quan chặt chẽ với tình trạng dinh dỡng Phần lớn bệnh nhân viêm gan do rợu thể hiện tình trạng thiếu protein năng lợng Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy chế độ ăn giu dinh dỡng cho b nh nhân . Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nghiện rợu với hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nghiện rợu. 2. Nhận xét. Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội Nguyễn thị song thao Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nghiện rợu. hoặc các bệnh lý cấp tính ở ngời ngời nghiện rợu [5] Tuy nhiên còn cha có nhiều nghiên cứu đánh giá về triệu chứng lâm sàng và các rối loạn trong xét nghiệm ở các bệnh nhân xơ gan do rợu, đặc biệt