Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng dịch màng bụng

Nhiễm trùng là một trong những biếnchứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan trong đó nhiễm trùng dịch màng bụng là biến chứng nặng có thể dẫn đến các tử vong.. Nhiễm trùng dịch màng bụngđược

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại Học Y Hà Nội.

- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, viện Đại Học Y Hà Nội

- Ban Chủ nhiệm Khoa tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội

- Các thầy cô, bác sỹ, điều dưỡng viên khoa tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai, khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới:

PGS.TS Trần Ngọc Ánh, bộ môn Nội tổng hợp, Trưởng khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học Y, người thầy đã hết lòng giảng dạy, dìu dắt, trực tiếp

hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

GS.TS Đào Văn Long, chủ tịch hội đồng, và các thầy cô trong Hội đồng khoa học bảo vệ và chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc tới bố mẹ,

tất cả những người thân trong gia đình, cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và trong quá trình hoàn thành luận văn.

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 05 tháng 12 năm 2016.

ALOUNNY SISAYKEO

Tôi là ALOUNNY SISAYKEO, cao học khóa 23, trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Trần Ngọc Ánh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 05 tháng 12 năm 2016

Người viết cam đoan

ALOUNNY SISAYKEO

ALT: Alanin amino tranferase

ALTT: Áp lực thẩm thấu

AST: Aspartat amino tranferase

BCĐNTT: Bạch cầu đa nhân trung tính

CRP: C-reactive protein

DAAs: Direct acting antivirals

DMB: Dịch màng bụng

E.coli: Escherichia coli

E.faecalis: Enterococcus faecalis

HATT: Huyết áp tâm thu

SPB: Sponteneous bacterial peritonitis

TNF-α: Tumour necrosis factor – α (yếu tố hoại tử u)yếu tố hoại tử u)XHTH: Xuất huyết tiêu hóa

αFP: Alpha fetoprotein

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Những vấn đề chung về xơ gan 3

1.1.1 Đặc điểm lâm sàng 3

1.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 5

1.1.3 Các nguyên nhân của xơ gan 6

1.1.4 Các biến chứng thường gặp của xơ gan 6

1.1.5 Điều trị xơ gan 8

1.2 Nhiễm trùng dịch màng bụng 10

1.2.1 Dịch tễ học 10

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 11

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ 13

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng 13

1.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng 14

1.2.6 Đăc điểm các loại vi khuẩn gây NTDMB 15

1.2.7 Chẩn đoán phân biệt 16

1.2.8 Điều trị 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu cụ thể 23

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 30

2.4 Đạo đức nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31

3.1.1 Đặc điểm về giới 31

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có NTDMB 33

3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng 33

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiễm trùng dịch màng bụng 35

3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 36

3.2.4 Đặc điểm của dịch màng bụng và cấy dịch 40

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm về tuổi và giới 44

4.2 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có NTDMB 44

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có NTDMB 47

4.4 Đặc điểm của nhiễm trùng dịch màng bụng 51

4.5 Đặc điểm của vi khuẩn của nhiễm trùng dịch màng bụng 53

4.6 Bàn luận về các yếu tố nguy cơ đến NTDMB 56

KẾT LUẬN 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Chẩn đoán phân biệt viêm phúc mạc tiên phát và viêm phúc mạc

thứ phát 17

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 31

Bảng 3.2 Mức độ hội chứng não gan theo phân loại West Haven 34

Bảng 3.3 Đặc điểm kết quả xét nghiệm chức năng gan 36

Bảng 3.4 Kết quả xét nghiệm chức năng thận và điện giải đồ 37

Bảng 3.5 Đặc điểm của sự đáp ứng viêm 38

Bảng 3.6 Màu sắc dịch màng bụng 40

Bảng 3.7 Số lượng bạch cầu trong DMB 41

Bảng 3.8 Số lượng BCĐNTT trong DMB 41

Bảng 3.9 Đặc điểm sinh hóa DMB 42

Bảng 3.10 Tỷ lệ cấy máu và DMB có vi khuẩn mọc 43

Bảng 3.11 các vi khuẩn gây bệnh trong DMB 43

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm bệnh nhân theo tuổi 32

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lâm sàng gợi ý NTDMB 35

Biểu đồ 3.4 Phân loại xơ gan theo Child – Pugh 39

Biểu đồ 3.5 Mức độ cổ trướng 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh thường gặp ở nước ta và các nước trên thế giới, với tỷ lệchiếm hàng đầu trong bệnh lý về gan mật (yếu tố hoại tử u)khoảng 19%) [1] Xơ gan có rấtnhiều nguyên nhân gây nên đặc biệt là do virus viêm gan B, C, D và rượungoài ra còn một số nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn, các bệnh lý chuyểnhóa di truyền, bệnh lý đường mật, các bệnh tự miễn, thuốc và nhiễmđộc Theo B.S.Anand, khoảng gần 30-40% các trường hợp xơ gan phát hiệnđược khi mổ tử thi [2]

Tỷ lệ tử vong do xơ gan cũng rất cao, tại Mỹ cứ 100000 dân có 12 đến

15 người chết và xơ gan [2] Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân xơ gan tử vong tạibệnh viện ước tính khoảng 27,7% [3] Nhiễm trùng là một trong những biếnchứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan trong đó nhiễm trùng dịch màng bụng

là biến chứng nặng có thể dẫn đến các tử vong Nhiễm trùng dịch màng bụngđược coi như một trong các yếu tố khởi phát của hội chứng gan-thận, hộichứng não-gan, xuất huyết tiêu hóa mặt khác nhiễm trùng dịch màng bụngcòn làm nặng thêm trình trạng suy giảm chức năng gan và thúc đẩy những đợtmất bù của xơ gan

Phần lớn nguyên nhân gây nhiễm trùng dịch màng bụng là do tự phát,không phát hiện được đường vào của vi khuẩn Đa phần vi khuẩn có nguồngốc từ đường tiêu hóa của người bệnh do vi khuẩn Gram âm, rất hiếm khi gặp

vi khuẩn kỵ khí [2], [4] Triệu chứng lâm sàng nhiều không có tính chất đặchiệu Chẩn đoán xác định nhiễm trùng dịch màng bụng hiện nay dựa vào tiêuchuẩn của hiệp hội cổ trướng quốc tế năm 2007: số lượng bạch cầu đa nhântrung tính có trong dịch màng bụng >250 TB/ml và cấy tìm thấy vi khuẩntrong dịch màng bụng [4], [5] Tuy nhiên tỷ lệ phát hiện ra vi khuẩn có trongdịch màng bụng thường rất thấp Từ năm 1987 trên thế giới đã có nhiều cải

tiến về phương pháp cấy dịch màng bụng, đặc biệt là phương pháp cấy dịchmàng bụng vào chai cấy máu, cho tỷ lệ phát hiện vi khuẩn cao hơn và thờigian từ khi cấy cho đến khi vi khuẩn mọc ngắn hơn Nếu bệnh nhân xơ gan bịnhiễm trùng dịch màng bụng được phát hiện và điều tri kịp thời, bệnh nhânhoàn toàn có thể qua khỏi đợt nhiễm trùng dịch màng bụng mặc dù tỷ lệ táiphát sau đó khá cao và tiên lượng xa không tốt Theo Moore KP do chẩn đoánsớm và điều trị thích hợp tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng dịch màng bụng trướcđây là 90% nay đã giảm xuống còn 20% [6].

Các nghiên cứu về biến chứng nhiễm khuẩn dịch màng bụng ở bệnhnhân xơ gan đã được đề cập đến tại Việt Nam, tuy nhiên còn ít tác giả nghiên

cứu về vấn đề này Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng dịch màng bụng ” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Đặc diểm lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng dịch màng bụng

2 Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng dịch màng bụng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Những vấn đề chung về xơ gan

Những phản ứng của gan trước những tác nhân xâm phạm khác nhau đều

có thể dẫn đến những tổn thương xơ hóa khi sự xơ hóa nay lan tỏa, tiến triểnxâm lấn sẽ làm đảo lộn cấu trúc gan và hình thành xơ gan Xơ gan do nhiềunguyên nhân gây ra và là giai đoạn cuối cùng của nhiều bệnh gan mạn tính

Xơ gan được mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 do Laenec mô tả trên mộtbệnh nhân nghiện rượu [7] Xơ gan rượu thường gặp ở nước Âu Mỹ, như ởPháp chiếm tới 55-75% [3] Còn ở Việt Nam chủ yếu gặp xơ gan sau viêmgan B, viêm gan C, có tới 40% bệnh nhân xơ gan có tiền sử nhiễm virusviêm gan [3]

Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan rượu sống trên 5 nămchưa được 50%, số bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virus có tới 75% tử vongtrong vòng 1-5 năm Theo tài liệu các nước, có tới 69% bệnh nhân tử vongtrong năm đầu, 85% bệnh nhân tử vong sau 2 năm và chỉ 8,3% bệnh nhânsống quá 3 năm Ở bệnh viên Bạch Mai, số bệnh nhân xơ gan còn sống quá 3năm chiếm tỷ lệ 6,6% [3]

Ở giai đoạn muộn biểu hiện bởi hai hội chứng [7]:

- Hội chứng suy tế bào gan

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Hội chứng suy tế bào gan:

o Toàn thân:

- Mệt mỏi kém ăn

- Phù hai chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, lúc đầu là phù kín đáo ở mắt

cá hay mu bàn chân, sau tiến triển lên dần cẳng chân

- Biểu hiện ngoài da: vàng da do ứ mật, da xạm do lắng dọng sắc tố hay ứsắt, mẩn ngứa, có thể có sao mạch thường vàng da vàng mắt kín đáo, tuy nhiêntrong xơ gan nặng, xơ gan ứ mật triệu chứng hoàng đảm có khi lại nổi bật

- Có thể xuất huyết dưới da, niêm mạc như chảy máu mũi, chảy máuchân răng, trong trường hợp nặng có thể xuất huyết nội tạng như đái máu,xuất huyết màng não

- Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng đặc biệt trong trường hợp xuất huyếttiêu hóa

o Tiêu hóa:

- Rối loạn tiêu hóa như đầy bụng khó tiêu, đại tiện phân lỏng

o Biểu hiện nội tiết:

- Vú to, liệt dương ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

- Tuần hoàn bàng hệ: rất thường gặp, đôi khi kín đáo chỉ phát hiện đượckhi bệnh nhân ngồi dậy mới thấy lờ mờ ở mũi ức và hạ sườn phải, đây là kiểutuần hoàn bàng hệ cửa chủ

- Cổ trướng: gặp các mức độ từ ít (yếu tố hoại tử u)chỉ phát hiện dưới siêu âm) đến nhiều,

là loại cổ trướng dịch thấm, nếu cổ trướng tái phát nhanh là biểu hiện của suygan nặng

- Lách to: thường chỉ mấp mé bờ sườn, nhưng đôi khi lách rất to.

- Xuất huyết tiêu hóa: thường do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

- Có thể gặp trĩ, xuất huyết tiêu hóa thấp do vỡ các bũi trĩ

1.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Sinh hóa máu:

- Protid máu giảm, đặc biệt là albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/globulin đảo ngược

- Bilirubin tăng cả gián tiếp lẫn trực tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn

- Đường máu có thể giảm

- Cholesterol máu giảm

- Ure, creatinin bình thường, tăng nếu có suy thận

- Transaminase tăng nếu có hủy hoại tế bào gan

Siêu âm: nhu mô gan không đều, bờ gan mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn,

có thể phát hiện ra lách to, tĩnh mạch lách giãn

Nội soi dạ dày thực quản: thường có giãn tĩnh mạch thực quản hay giãntĩnh mạch phình vị

Soi ổ bụng và sinh thiết gan: gan thường nhạt màu, bề mặt lần sần,trường hợp nghi ngờ cần sinh thiết gan để chẩn đoán xác định

1.1.3 Các nguyên nhân của xơ gan

- Viêm gan virus: virus viêm gan B và C gây nên các bệnh gan mạn tính

và dẫn đến xơ gan

- Bệnh gan do rượu: uống nhiều rượu trong thời gian dài (yếu tố hoại tử u)>5 năm) có thểdẫn đến phá hủy gan

- Viêm gan tự miễn

- Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa như nhiễm sắt (yếu tố hoại tử u)hetochromatosis),bệnh Wilson, thiếu alpha-1 antitrypsin [2]

- Các bệnh gan do nguyên nhân đường mật: xơ gan ứ mật tiên phát haythứ phát, viêm xơ hóa đường mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc [8]

1.1.4 Các biến chứng thường gặp của xơ gan

- Xuất huyết tiêu hóa

- Hôn mê gan

- Nhiễm trùng: nhiễm trùng có thể gặp ở phổi, đường tiêu hóa, dịchmàng bụng hay nhiễm khuẩn huyết

- Ung thư hóa

- Hội chứng gan thận

1.1.4.1 Xuất huyết tiêu hóa

Là biến chứng thường gặp nhất trong xơ gan Nếu không được điều trị dựphòng tỷ lệ XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản lần đầu dao động từ 15-68% trong thời gian theo dõi là 2 năm

Có nhiều nguyên nhân có thể gây nên XHTH ở bệnh nhân xơ gan nhưgiãn TMTQ, giãn tĩnh mạch phình vị, bệnh dạ dày xung huyết, loét dạ dày tátràng, giảm các yếu tố đông máu

Biện pháp điều trị XHTH hữu hiệu nhất ở bệnh nhân xơ gan là nội soicầm máu

1.1.4.2 Hôn mê gan

Hôn mê gan hay còn gọi là hội chứng não gan là nguyên nhân gây tửvong thường gặp nhất của bệnh nhân xơ gan Hôn mê gan xảy ra có thể ngaytại thời điểm bệnh nhân vào viện hay xuất hiện trong quá trình bệnh nhân nằmviện để điều trị các biến chứng khác của xơ gan như XHTH, hội chứng ganthận, nhiễm trùng [9], [10].

Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của hôn mê gan song có 3 giảthuyết được lưu ý hơn cả là giả thuyết về nhiễm độc NH3, giả thuyết về chấtdẫn truyền thần kinh, giả thuyết về cơ quan cảm thụ benzodiazepin

Cho đến nay các biện pháp điều trị hôn mê gan vẫn lấy việc loại trừ NH3

ra khỏi cơ thể là chính.

1.1.4.3 Nhiễm trùng

Ở bệnh nhân xơ gan do suy giảm quá trình đề kháng với vi khuẩn của cơthể nên dễ mắc các bênh nhiễm khuẩn, giảm sức đề kháng là do:

- Rối loạn chức năng đại thực bào và các tế bào Kupffer

- Giảm năng lực hóa ứng động và quá trình opsonin hóa của bạch cầu dogiảm bổ thể và các fibronectin

- Hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ cửa chủ làm giảm chức năngchống đỡ vi khuẩn của hệ thống liên võng nội mô trung gian [4]

- Nhiễm trùng có thể gặp ở đường tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, dịch cổtrướng hay nhiễm khuẩn huyết Khi có nhiễm trùng phải điều trị tích cựcphòng biến chứng hôn mê gan

1.1.4.4 Ung thư hóa

Là biến chứng muộn của xơ gan, đặc biệt ở nước ta và tỷ lệ nhiễm viêmgan virus cao nên tỷ lệ xơ gan ung thư hóa khá cao, theo một số tác giả là từ70-90% Chẩn đoán chủ yếu dựa vào định lượng alpha fetoprotein (yếu tố hoại tử u)αFP), siêu

âm hay chụp cắt lớp vi tính, trong những trường hợp khó phải soi ổ bụng sinh

thiết Để có thể phát hiện sớm ung thư gan, các bệnh nhân xơ gan nên kiểmtra αFP và siêu âm cứ 06 tháng một lần.

1.1.4.5 Hội chứng gan thận

Hội chứng gan thận là một dạng của suy thận cấp chức năng, thường xảy

ra ở bệnh nhân suy gan nặng Những biến đổi thường gặp nhất của chức năngthận ở bệnh nhân xơ gan là giảm khả năng bài tiết muối nước, giảm mức lọccầu thận thứ phát sau co mạch thận, hai biến đổi này dẫn đến biến đổi natrimáu do pha loãng, và cuối cùng là suy thận chức năng hay còn gọi là hộichứng gan thận [11]

Cho đến nay có rất nhiều cải tiến trong điều trị hội chứng gan thận songtiên lượng của bệnh nhân xơ gan có biến chứng này vẫn không tốt Tỷ lệ tửvong do hội chứng gan thận khá cao, 90% bệnh nhân chết trong vòng 10 tuần

1.1.5 Điều trị xơ gan

Khi điều trị xơ gan cần lưu ý những đặc điểm sau [12]:

- Xơ gan là một bệnh không thể chữa khỏi (yếu tố hoại tử u)không làm mất tổ chức xơ),nhưng nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể sống lâu dài

- Nên tìm nguyên nhân gây xơ gan và loại bỏ nguyên nhân gây xơ gannếu có thể

- Giai đoạn còn bù điều trị bằng chế độ ăn uống, sinh hoạt, hạn chế sửdụng thuốc và các chất có hại cho gan

- Giai đoạn mất bù chủ yếu dùng các sản phẩm thay thế chức năng gan,

và điều trị ngăn ngừa các biến chứng

1.1.5.1 Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi [7], [12]

- Trong giai đoạn sớm bệnh nhân có thể làm việc và sinh hoạt bìnhthường nhưng tránh vận động mạnh

- Giai đoạn muộn bệnh nhân nên được nghỉ ngơi tuyệt đối

- Kiêng hoàn toàn rượu bia

- Nên đảm bảo cung cấp đầy đủ năng lượng, ăn nhiều chất đạm, hạn chế

mỡ, khi xuất hiện hội chứng não gan cần phải hạn chế protid, tăng cương ănnhiều rau quả tươi để cung cấp vitamin

- Khi có phù, cổ trướng cần ăn nhạt hoàn toàn

1.1.5.2 Điều trị theo nguyên nhân

- Xơ gan do viêm gan virus B: nên dung thuốc ức chế virus như:lamivudin, entercavir, tenofovir

- Xơ gan do virus viêm gan C: trước đây điều trị bằng Peginterferon kết hợp với Ribavirin cho các trường hợp xơ gan giai đoạn đầu, hiện nay thuốc được chứng minh có hiệu quả cao trong điều trị DAAs, Sofosbuvir…

- Xơ gan rượu: bênh nhân phải ngừng sử dụng rượu, có thể xem xét dùngcorticoid

- Xơ gan mật tiên phát: dùng acid urosodeoxycholic

1.1.5.3 Điều trị XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

- Khi XHTH cần bồi phụ lại lượng máu đã mất

- Dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa như Vasopressin,glypressin, somatostatin

- Cầm máu qua nội soi bằng ống thông có bóng chèn, tiêm xơ, thắt bũigiãn bằng vòng cao su

- Dùng thuốc nhóm chẹn β không chọn lọc (yếu tố hoại tử u)propranolol) để làm giảm áplực tĩnh mạch cửa

- Có thể tạo đường thông trong gan nối hệ thống tĩnh mạch cửa với tĩnhmạch chủ (yếu tố hoại tử u)TIPS)

- Phẫu thuật tạo các shunt cửa chủ: nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạchthận, tĩnh mạch mạc treo tràng với tĩnh mạch chủ dưới

1.1.5.4 Điều trị phù, cổ trướng

- Hạn chế tương đối lượng muối đưa vào cơ thể.

- Chọc tháo bớt dịch cổ trướng khi cổ trướng căng

- Truyền đạm: có thể dùng huyết tương tươi hoặc dùng các dung dịchđạm như albumin, morihepamin

- Dùng các thuốc lợi tiểu thải natri: tốt nhất nên dung spironolacton Nếulượng nước tiểu vẫn ít nên phối hợp với nhóm lợi tiểu quai để đảm bảo lượngnước tiểu 1,5-2 lít/ngày

- Một số biện pháp khác:

 Chọc tháo dịch cổ trướng và truyền lại trực tiếp cho bệnh nhân

 Tạo shunt Leveen bằng cách đặt một ống polyethylene để dẫn dịch

cổ trướng từ ổ bụng vào tĩnh mạch chủ dưới

 Đặt stent hệ thống tĩnh mạch cửa trong qua đường tĩnh mạch cảnh

1.2 Nhiễm trùng dịch màng bụng

1.2.1 Dịch tễ học

Nhiễm khuẩn dịch màng bụng (yếu tố hoại tử u)NKDMB) hay viêm phúc mạc tiên phát

(Spontaneous Bacterial Peritonitis: SPB) là nhiễm khuẩn của dịch màng bụng

không phải do nguồn nhiễm khuẩn từ trong ổ bụng gây nên viêm phúc mạc(yếu tố hoại tử u)như viêm ruột thừa, viêm túi mật, )

Đây là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan tiến triển gặp ởkhoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng, tỷ lệ tử vong 20% đến 50%,NKDMB là điều kiện thuận lợi dẫn đến hội chứng gan thận và hội chứng nãogan, hai nguyên nhân trực tiếp gây tử vong lớn nhất ở bệnh nhân xơ gan.

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của NTDMB ở bệnh nhân xơ gan chưa đựoc biết rõ.Tuy nhiên theo những hiểu biết gần đây nhất về cơ chế bệnh sinh củaNTDMB có liên quan đến sáu các yếu tố sau [13]:

- Sự quá phát của vi khuẩn đường tiêu hóa: trong bệnh nhân xơ gan 30%

đến 48% các trường hợp có vi khuẩn đại tràng xâm nhập đoạn ruột phía trên,

sự xâm nhập của vi khuẩn tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh gan Quátrình lan tràn vi khuẩn đựoc thực hiện theo các bước, đầu tiên vi khuẩn nằmtrong lòng ruột, đi qua thành ruột, sau đó xâm nhập ruột hay hạch lympho ởbệnh nhân xơ gan, do suy giảm đáp ứng miễn dịch IgA tại chỗ và chậm thờigian luân chuyển ở ruột dẫn đến sự quá phát vi khuẩn này

- Tăng tính thấm của ruột: bệnh nhân xơ gan hay gặp những bất thường

về cấu trúc đường tiêu hóa như phù nề xung huyết mạch máu ruột, tăngkhoảng trống giữa các tế bào nội mô Những biến đổi này làm tăng khả năngthấm của ruột và tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình vận chuyển vi khuẩn

- Sự lan truyền vi khuẩn: khi vi khuẩn qua lớp niêm mạc và thoát khỏi

ruột, chúng có thể đến các mô khác theo hệ tuần hoàn Ở những cơ thể khoẻmạnh, khi vi khuẩn xâm nhập vào hạch lympho, nó sẽ bị tiêu diệt do miễndịch tại chỗ Tuy nhiên ở bệnh nhân xơ gan, do suy giảm miễn dịch dẫn đến

sự lan tràn vi khuẩn theo hệ tuần hoàn

- Sự biến đổi hệ thống miễn dịch ở bệnh nhân xơ gan: ở những người

khỏe manh khi vi khuẩn vào trong máu sẽ nhanh chóng bị bao phủ bởi IgG,và/hoặc phức hợp bổ thể và sau đố bị bao bọc và tiêu diệt bởi bạch cầu đa

nhân trung tính (yếu tố hoại tử u)BCĐNTT) trong hệ thống tuần hoàn Tuy nhiên ở bệnh nhân

xơ gan, có sự suy giảm về hệ thống diệt khuẩn của tế bào và thể dịch gồm cógiảm các yếu tố bổ thể, suy giảm về mặt hóa học, nghèo nàn về chức năng vàhoạt động thực bào của BCĐNTT, và giảm chức năng cơ quan cảm thụ Fccủa đại thực bào [5]

- Hoạt động thực bào của hệ thống liên võng nội mô: đại thực bào tại chỗ

như tế bào Kuffer của gan, BCĐNTT của hệ tuần hoàn có thể bao phủ và tiêudiệt những yếu tố lạ (yếu tố hoại tử u)vi khuẩn) của hệ thống tuần hoàn, những tế bào này (yếu tố hoại tử u)cóthể bao gồm cả những yếu tố khác nữa) thuộc về hệ thống liên võng nội môcủa cơ thể Chức năng của hệ thống diệt khuẩn cần thiết này bị suy giảm nặng

ở bệnh nhân xơ gan Sự rối loạn nặng chức năng của hệ thống này làm chobệnh nhân xơ gan có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao và rút ngắn tuổi thọ donhiễm khuẩn sự có mặt của các shunt tĩnh mạch cửa trong và ngoài gan dohậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa dẫn đến một số vi khuẩn không đi vàotrong tế bào Kuffer Hậu quả cuối cùng của những bất thường này là kéo dàithời gian vi khuẩn ở trong máu và ở cả những vị trí khác như DMB

- Cơ chế bảo vệ của DMB: Khi vi khuẩn đến DMB không đồng nghĩa là

nhiễm khuẩn sẽ phát triển Thực tế DMB trong xơ gan có khả năng tự bảo vệtheo cơ chế thể dịch, phần lớn dựa trên sự hoạt động hữu hiệu của hệ thống bổthể Những bệnh nhân có hoạt động cân bằng của hệ thống diệt khuẩn cầnthiết thì không phát triển NTDMB Tuy nhiên, người ta đã chứng minh rằng,trong số những bệnh nhân đó nếu lượng bổ thể C3 dưới 13 mg/dl và hoặcprotein trong dịch dưới 1 g/dl là những yếu tố tiên lượng cho NTDMB pháttriển Lượng bổ thể có thể bị suy giảm vì tăng tiêu thụ và giảm tổng hợp Hầuhết vi khuẩn xâm lấn dịch màng bụng là vi khuẩn Gram âm đường ruột Sự cómặt của lớp lipopolysaccarides ở màng tế bào của vi khuẩn sẽ hoạt hóa conđường bổ thể cân bằng và đủ hiệu quả tiêu diệt vi khuẩn thì nhiễm khuẩn sẽ

không phát triển, tuy nhiên nếu lượng bổ thể không đủ và bị suy giảm thì sựtiêu diệt vi khuẩn sẽ không hiệu quả Một điều rất thú vị rằng điều trị dựphòng Norfloxacin sẽ làm giảm sự phát triển vi khuẩn Gram âm ở lòng ruột,kết quả là làm giảm sự xâm lấn của vi khuẩn vào dịch màng bụng, và làmtăng lượng bổ thể C3 có trong DMB Tóm lại, sự xâm chiếm thường xuyêncủa vi khuẩn vào trong DMB làm giảm khả năng kháng khuẩn của DMB và

có thể dẫn tới sự phát triến của nhiễm trùng

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ

- Xơ gan mức độ nặng (yếu tố hoại tử u)Child – Pugh C) [14], [15], [16], [17].

- Protein dịch cổ trướng < 1,5 g/dl và hoặc C3 huyết thanh < 13mg/dl.

- Billirubin toàn phần > 2,5 mg/dl.

- Xuất huyết tiêu hóa.

- Quá phát vi khuẩn đường tiêu hóa.

- Bệnh nhân có tiền sử đặt sonde tiểu hay đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

- Tiền sử NKDMB [5].

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của NTDMB ở bệnh nhân xơ gan rất đa dạng và cógiá trị gợi ý rất cao cho chẩn đoán Chỉ có tỷ lệ rất thấp bệnh nhân có triệuchứng lâm sàng điển hình của NTDMB [5], [18]

Ngoài những triệu chứng chung của xơ gan cổ trướng bệnh nhân còn cócác triệu chứng gợi ý sau:

Triệu chứng lâm sàng điển hình:

- Đau bụng hay căng tức bụng.

- Giảm nhu động của ruột, thậm chí biểu hiện bằng tắc ruột.

- Sốt.

- Đại tiện phân lỏng.

Những triệu chứng có thể liên quen đến NTDMB

- Buồn nôn và nôn.

- Đau khớp.

- ớn lạnh.

- Cổ trướng không được cải thiện mặc dù đã điều trị lợi tiểu.

- Hội chứng gan thận mới xuất hiện hay trở nên nặng hơn.

- Hạ thân nhiệt.

Trong một số trường, NTDMB biểu hiện bằng hội chứng não gan, chứcnăng gan hay thận nặng lên thậm chí có shock nhiễm khuẩn trong khi đó dấuhiệu lâm sàng của màng bụng thì rất ít hoặc không có Có khoảng 10% trườnghợp NTDMB hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng [18]

1.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng

- Đếm số lượng BCĐNTT trong dịch màng bụng: Bình thường số

lượng BCĐNTT trong DMB dưới 250 tế bào/µl, khi có nhiễm trùng dịchmàng bụng thì số lượng BCĐNTT trong DMB ≥ 250 tế bào/µl Trong trườnghợp DMB có xuất huyết hay chấn thương khi chọc dò lượng bạch cầu đa nhântrung tính (yếu tố hoại tử u)BCĐNTT) được điều chỉnh lại trung bình một BCĐNTT tươngứng với 250 tế bào hồng cầu

- Cấy dịch màng bụng: trước năm 1987, cấy DMB chỉ được thực hiện

theo phương pháp cũ: DMB lấy ra cho vào ống vô khuẩn sau đó quay ly tâm,phần nước nổi bị loại bỏ còn phần lắng cặn được nhỏ vào các môi trườngphân lập

Năm 1987, tác giả Runyon và cộng sự đã thông báo rằng bơm trực tiếpDMB vào chai cấy máu có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện NTDMB so

với phương pháp thường quy (yếu tố hoại tử u)ở đây tác giả định nghĩa NTDMB tương đươngvới việc cấy dịch màng bụng có vi khuẩn) [19], [20], [21], [22].

Từ tháng 3 đến tháng 12 năm 1987 tác giả Miriam Bobadilla và cộng sự

đã tiến hành cấy DMB đồng thời theo hai phương pháp; phương pháp 1:DMB sau khi ly tâm, phần lắng cặn được được đưa vào môi trường nước rửathịt – thioglycolate và môi trường thạch socola; phương pháp 2: một lượnglớn DMB được bơm trực tiếp vào môi trường canh thang cấy máu Tác giả đãnhận thấy rằng, ở phương pháp 1 tỷ lệ cấy mọc vi khuẩn là 52% còn ởphương pháp 2 tỷ lệ này là 81% Tác giả cũng kết luận rằng khi cấy bằngphương pháp 2 thời gian vi khuẩn mọc sớm hơn phương pháp 1[23]

1.2.6 Đăc điểm các loại vi khuẩn gây NTDMB

Theo Crossly và Williams, NTDMB ở bệnh nhân xơ gan trong hầu hếtcác trường hợp là do một loại vi khuẩn gây nên, thường là vi khuẩn đườngruột [24], [25] Vi khuẩn đường ruột hay gặp nhất trong NTDMB là vi khuẩnGram âm thuộc họ Enterobacterieaceae, nó chiếm khoảng 70% các trườnghợp NTDMB [26], [27], ngoài ra có thể gặp vi khuẩn Gram dương chiếm 10-20% Tuy nhiên, một số dữ liệu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn Gram dương cóthể được tăng lên [28], [29] và vi khuẩn kỵ khí chiếm khoảng 6 -14% [26].Trong họ vi khuẩn Gram âm này có 3 loại vi khuẩn hay gặp nhất làEscherichia coli (yếu tố hoại tử u)E Coli), Klebsiella pneumoniae (yếu tố hoại tử u)K.pneumoniae) vàEnterobacter [27] E.coli vừa là vi khuẩn thường trục ở đường tiêu hóa vừa là

vi khuẩn gây nhiều bệnh ở đường ruột và các cơ quan khác, E.coli thường khutrú ở phần thấp của ống tiêu hóa, khi gặp điều kiện thuận lợi chúng phát triểnnhanh về số lượng, độc lực, gây loạn khuẩn, bội nhiễm đường tiêu hóa và gây

ra các triệu chứng tiêu chảy ngoài cac triệu chứng tại đường tiêu hóa còn gây

nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm màng não, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩnhuyết, Theo nghiên cứu của nhiều tác giả như J Scemama-Clergue và cộng

sự, Peter D Siersema và cộng sự , E Coli là nguyên nhân số một gâyNTDMB [30], [31] K.pneumoniae là trực khuẩn hình gậy, không di động, có

vỏ, lên men lactose, có thể tìm thấy ở niêm mạc miệng, da và ống tiêu hóa, làthành phần quan trọng nhất của giống Klebsiella K.pneumoniae thường gâynhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân nằm viện và nhiễm trùng vết thường đặcbiệt ở những cá thể có tổn thương về miễn dịch tuy nhiên nó có thể gây viêmphổi – thường gặp những bệnh nhân nghiện rượu K.pneumoniae xếp hàngthứ hai sau E.coli trong căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở người già, nócũng là vi khuẩn cơ hội trong bệnh nhân bị viêm phổi mạn tính, phì đại niêmmạc mũi, xơ hóa cuốn mũi

Loại vi khuẩn Gram dương hay gặp nhất trong NTDMB ở bệnh nhân

xơ gan là thuộc họ Streptococcaceae [5] Trong họ này hay gặp nhất làStreptococcus pneumoniae, vi khuẩn này thông thường gây viêm phổi nhưng

nó có thể gây viêm phúc mạc, viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim, viêmmàng não hoặc abces não Đứng thứ hai là Enterococcus faecalis (yếu tố hoại tử u)E.faecalis),đây là vi khuẩn cộng sinh cư trú ở ống tiêu hóa của người và động vật có vũkhác E.faecalis có thể gây nhiễm trùng nguy hiểm đe dọa tính mạng của ngườiđặc biệt là nhiễm trùng bệnh viện với tỷ lệ kháng kháng sinh cao Vi khuẩn nàykháng nhiều loại kháng sinh như nhóm aminoglycoside, aztreonam,cephalospolin, clindamycin, penicillin bán tổng hợp, biseptol

1.2.7 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm phúc mạc thứ phát: thủng tạng rỗng, viêm ruột thừa, vết thươngthành bụng, áp xe thành bụng…

Bảng 1.1 Chẩn đoán phân biệt viêm phúc mạc tiên phát

- Khi chẩn đoán NTDMB được đặt ra, bệnh nhân cần được điều trị ngay

mà không cần đợi kết qủa cấy dịch màng bụng

- Dự phòng các biến chứng: hội chứng gan thận, hôn mê gan.

1.2.8.3 Kháng sinh

Trong nhiều năm trước đây, điều trị thông thường cho NTDMB ở bệnhnhân xơ gan thường phối hợp hai kháng sinh nhóm β lactam và aminosid,tuy nhiên trong bệnh nhân NTDMB rất nhạy cảm với những thuốc độc vớithận, do đó khi dùng nhóm aminoside tỷ lệ suy thận rất cao [23] Gần đâyhơn, các cephalosporin thế hệ thứ ba như cefotaxime đã được chứng minh là

có hiệu quả hơn điều trị phối hợp ampicillin và aminoglycoside, và nó khôngmang theo những nguy cơ nhiễm độc thận ở bệnh nhân xơ gan Liều dùngđường tiêm tĩnh mạch chậm 2 gram Cefotaxime mỗi 8 giờ trong 5 ngày (yếu tố hoại tử u)cóhiệu quả tốt như điều trị 10 ngày) [21], [32], [33], [34], [35], liều này khôngcần thay đổi khi bệnh nhân có suy gan hay suy thận: mặc dù đã được sửdụng nhiều năm, vẫn có tới 72% đến 96% bệnh nhân nhạy cảm vớiCefotaxime [23], [36] Ngoài ra có thể dùng ceftriaxone tiêm tĩnh mạchchậm 2 gram mỗi 12h trong 5 ngày (yếu tố hoại tử u)có thể kéo dài đến 10 ngày) [37], hoặcAmoxicillin/clavulanic (yếu tố hoại tử u)Augmentin) Trong trường hợp không nôn, khôngsốc, không có hội chứng não gan và creatinin < 265 µmol/l (yếu tố hoại tử u)3 mg/dl) dùngciprofloxacine 200mg/ngày Nhiều tác giả đã chứng minh rằng dùngciprofloxacine đường tĩnh mạch sau đó tiếp tục bằng đường uống cũng cóhiệu quả điều trị tương tự như cefotaxime

1.2.8.4 Albumin

Nghiên cứu của Paul Sort và cộng sự đã chứng minh rằng khi điều trịNTDMB ở bệnh nhân xơ gan kết hợp dùng albumin và kháng sinh sẽ làmgiảm tỷ lệ suy thận và tử vong 23% so với chỉ dùng kháng sinh đơn độc [38]

Vì trong những trường hợp NTDMB có tăng các yếu tố như TNF-α, IL-6, NO

làm giãn mạch, giảm thể tích tuần hoàn nên khi bổ sung albumin sẽ giúp tăngthể tích tuần hoàn [38], [39] Liều albumin thường dùng là 1,5g/kg cân nặngtrong sáu giờ đầu tiên và 1g/kg cân nặng vào ngày thứ ba, có tác dụng làmgiảm tỉ lệ bệnh nhân suy thận, tỷ lệ tử vong [40], [41] đây là phác đồ thôngqua của nhóm Barcelona trong nghiên cứu việc sử dụng albumin trongNTDMB [6], [38], [42].

Vì bệnh nhân xơ gan có sự giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu nên khibệnh nhân xơ gan có NTDMB chúng ta nên đảm bảo đủ khối lượng tuần hoànbằng bù đủ nước điện giải, tránh dùng lợi tiểu

1.2.8.5 Chọc tháo

Chọc tháo nên làm khi đã điều trị kháng sinh sau 24 đến 48 giờ mà bạchcầu trong dịch màng bụng vẫn trên 1000/µl hay triệu chứng giảm ít [43]

1.2.8.6 Điều trị các dạng nhiễm trùng dich màng bụng

- Dịch màng bụng tăng BCĐNTT, cấy không phát hiện vi khuẩn: điều trị

như thể điển hình

- Dịch cổ trướng cấy có một loài vi khuẩn, không tăng BCĐNTT: nếu

bệnh nhân có triệu chứng điều trị như thể điển hình, nếu bệnh nhân không cótriệu chứng nên chọc dò đánh giá lại

- Dịch màng bụng cấy có nhiều loại vi khuẩn nhưng không tăng

BCĐNTT: nên chọc dò lại dưới hướng dẫn của siêu âm

- Viêm phúc mạc thứ phát: điều trị phẫu thuật, kháng sinh [39].

1.2.8.7 Điều trị dự phòng [44]

- Bệnh nhân xơ gan đã có tiền sử nhiễm trùng dịch màng bụng: nên dùng

norfloxacin 400mg/ngày trong vòng 6 tháng

- Bệnh nhân xơ gan cổ trướng có xuất huyết tiêu hóa: nên dùng

norfloxacin 400mg hai lần/ngày trong vòng 7 ngày

- Bệnh nhân xơ gan cổ trướng có lượng protein trong dịch < 1,5g/dl:

norfloxacin 400 mg/ ngày trong suốt thời gian nằm viện [18], [45], [46]

- Ngoài ra còn có thể sử dụng ciprofloxacine mỗi ngày một lần [47], [48].

1.2.8.8 Điều trị khác

- Shunt tĩnh mạch cửa [39].

- Shunt tĩnh mạch màng bụng.

- Ghép gan

1.2.8.9 Theo dõi điều trị

Các bệnh nhân NTDMB nên được chọc dịch màng bụng xét nghiệm lạisau khi sử dụng kháng sinh ít nhất hai ngày để đánh giá đáp ứng điều trị Nếu

số lượng BCĐNTT trong dịch giảm dưới 25% so với trước điều trị thì nhữngbệnh nhân này cần được đánh giá lại, trong những trường hợp đó nên điều trịkháng sinh theo kháng sinh đồ hay sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm khicấy không phát hiện được vi khuẩn, những bệnh nhân này cũng nên đánh giákhả năng viêm phúc mạc thứ phát [43]

1.2.9 Tình hình nghiên cúu NTDMB trong và ngoài nước

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về NTDMB Từ những năm 70,

đã có nhiều nghiên cứu báo cáo rằng NTDMB gặp 5-10% bệnh nhân xơ gan

cổ trướng Những nghiên cứu gần đây với sự cải tiến mới trong tiêu chuẩn

chẩn đoán và kỹ thuật cấy dịch cho thấy tỷ lệ này dao động từ 10 đến 30%.Keith L.Obstein và cộng sự nghiên cứu từ tháng 2/2002 đến tháng 12/2005trong số 111 bệnh nhân xơ gan cổ trướng có 29 bệnh nhân NTDMB (yếu tố hoại tử u)chiếm26,1%) [49] Syed V.A và cộng sự nghiên cứu tại trường đại học Kathmandu(yếu tố hoại tử u)Nepal) Trong số 81 bệnh nhân xơ gan cổ trướng có 20 bệnh nhân NTDMB(yếu tố hoại tử u)24,7%) Năm 1985, tác giả J Scemmama-Clergue và cộng sự nghiên cứu vềvai trò của pH giữa dịch màng bụng và máu có giá trị chẩn đoán NTDMB, tuynhiên tác giả kết luận rằng lượng BCĐNTT trong DMB trên 250 tế bào/µl vẫn

là tiêu chuẩn chẩn đoán tốt nhất [30] Từ năm 1987, Runyon và cộng sự đãthông báo rằng bơm trực tiếp dịch màng bụng vào chai cấy máu thì khả năngphát hiện ra vi khuẩn nhạy hơn phương pháp cũ Tác giả Jose Castellote vàcộng sự đã có nghiên cứu năm 2003 về giá trị ứng dụng mẫu vạch của que thử(yếu tố hoại tử u)thường dùng để xác định lượng bạch cầu trong nước tiểu) vào chẩn đoánnhanh NTDMB vì mỗi vạch của que thử này tương ứng với một lượngBCĐNTT trong dịch khác nhau và kết luận rằng có thể dùng que thử nàytrong chẩn đoán nhanh NTDMB ở bệnh nhân xơ gan [50]

Ở Việt Nam có một vài nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng dịchmàng bụng ở bệnh nhân xơ gan Từ năm 1998, tác giả Hoàng Trọng Thảng vàNguyễn Thị Minh Hương đã nghiên cứu về NTDMB, trong nghiên cứu nàytác giả đã cho thấy trong 17 bệnh nhân NTDMB có 3 trường hợp là phát hiệnđược vi khuẩn trong DMB [51] Tác giả Nguyễn Thị Vân Anh và Đặng ThịKim Oanh cũng tiến hành một nghiên cứu về NTDMB, nghiên cứu này chothấy có 78,4% bệnh nhân NTDMB là Child Pugh C, tỷ lệ cấy DMB có vikhuẩn là 5,4% [52] Các tác giả này đều thực hiện cấy DMB theo phươngpháp cũ do đó tỷ lệ phát hiện vi khuẩn trong DMB chưa cao Tác giả NguyễnThị Chi (yếu tố hoại tử u)2007) nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng dịch màng bụng ở bệnh

nhân xơ gan và đựoc phân loại các dạng nhiễm trùng dịch màng bụng thành 3dạng khác nhau [53]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xácđịnh xơ gan có nhiễm trùng dịch màng bụng nằm điều trị tại khoa tiêu hóabệnh viện Bạch Mai và khoa Nội bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong thời gian10/2015 đến 8/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan dựa trên hai hội chứng:

- Hội chứng suy tế bào gan:

 Mệt mỏi chán ăn

 Phù hai chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm

 Vàng da, da xạm, mẩn ngứa, có thể có sao mạch

 Xuất huyết dưới da, niêm mạc như chảy máu mũi, chảy máu chânrăng, trong trường hợp nặng có thể xuất huyết nội tạng như đái máu,xuất huyết màng não

 Thiếu máu

 Rối loạn tiêu hóa như đầy bụng khó tiêu, đại tiện phân lỏng

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

 Tuần hoàn bàng hệ

 Cổ trướng các mức độ

 Lách to

 Xuất huyết tiêu hóa.

 Có thể gặp trĩ, xuất huyết tiêu hóa thấp do vỡ các bũi trĩ

 Bệnh nhân xơ gan được chẩn đoán nhiễm trùng dịch màng bụng dựatrên hiệp hội cổ trướng quốc tế 2007:

- Xét nghiệm BCĐNTT trong DMB ≥ 250 tế bào/µl

- Hoặc xét nghiệm BCĐNTT trong DMB < 250 tế bào/µl dịch, cấy dịchmàng bụng tìm ra vi khuẩn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân xơ gan có NTDMB thứ phát do các nguồn nhiễm khuẩnkhác trong ổ bụng như viêm ruột thừa, viêm túi mật

- Bệnh nhân xơ gan có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý nhiễm trùng dịchmàng bụng rõ nhưng không làm được các xét nghiệm: cấy DMB, đếm BCĐNTTtrong dịch màng bụng hay không đồng ý chọc DMB làm xét nghiệm

- Bệnh nhân xơ gan K hóa

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Bệnh nhân được sử dụng một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất đểthu thập các thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu cụ thể

2.2.3.1 Các tham số nghiên cứu

- Đau bụng hay căng tức khó chịu ở bụng.

- Đại tiện phân lỏng nhiều lần trong ngày

- Bệnh nhân xơ gan cổ trướng đang điều trị tại các bệnh phòng xuất hiệnhội chứng gan thận, hay hội chứng não gan mà không lý giải được bằngcác nguyên nhân khác

Tất cả bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu đều được hỏi bệnh và khámbệnh một cách tỉ mỉ, được làm các xét nghiệm và được theo dõi về lâm sàng,xét nghiệm

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm thường quy:

- Công thức máu: hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu đựoc làm tạikhoa huyết học của trên máy

- Hóa sinh máu: chức năng thận, điện giải đồ, bilirubin, transaminase,protid và albumin, LDH, αFP, C reactive protein (yếu tố hoại tử u)CRP): đựoc làm tạikhoa huyết học trên máy

- Tỷ lệ prothrombin

- Tổng phân tích nước tiểu, điện giải niệu, ure, creatinin niệu

- Siêu âm ổ bụng: được làm tại khoa tiêu hóa của bệnh viện Bạch Mai

- Nội soi dạ dày tá tràng: được làm tại khoa tiêu hóa của bệnh việnBạch Mai.

- Chụp x-quang tim phổi

- Xét nghiệm protein trong DCT và làm phản ứng Rivalta: được làm tạikhoa sinh hóa của bệnh viện

- Định lượng LDH và albumin trong DCT

- Đếm số lượng BCĐNTT trong DCT: 3ml DCT được lấy vào ống chốngđông (yếu tố hoại tử u)ống có EDTA), sau đó được đưa vào máy cell – dyn 3700 quay

ly tâm và được đếm như đếm như đếm công thức máu thường quy:được làm tại khoa huyết học của bệnh viện

- Cấy dịch màng bụng: 10 ml dịch màng bụng được bơm trực tiếp vàomôi trường canh thang của chai cấy máu: được làm tại khoa vi sinh củabệnh viện

- Tùy theo từng bệnh nhân mà có thể làm thêm các xét nghiệm như cấymáu khi bệnh nhân sốt cao hay cấy nước tiểu nếu bệnh nhân có biểuhiện nhiễm khuẩn tiết niệu

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

 Cổ trướng được đánh giá theo 3 mức độ: theo hiệp hội cổ trướng quốc

tế năm 2007:

- Cổ trướng mức độ ít: nhìn bụng bệnh nhân không thay đổi, thườngbệnh nhân phải nằm sấp hoặc nửa nằm nửa ngồi mới khám thấy hay chỉphát hiện trên siêu âm

- Cổ trướng mức độ trung bình: trung gian giữa cổ trướng vừa và nặng

- Cổ trướng mức độ nhiều: bụng chướng to bè sang hai bên, khi gõ vùngđục rộng vùng trong hẹp khu trú ở rốn hoặc thượng vị, giới hạn vùng đục

và vùng trong ở tư thế nằm ngửa là một đường cong quay xuống hạ vị

 Xơ gan được phân loại theo Child-pugh (yếu tố hoại tử u)1982) [54],[55]:

Hội chứng não gan Không có Tiền hôn mê gan Hôn mêAlbumin(yếu tố hoại tử u)g/l) >35 28-35 <28

Bilirubin(yếu tố hoại tử u)µmol/l) <35 35-50 >50

Tỷ lệ prothrombin(yếu tố hoại tử u)%) >54 45-54 <45

- Đánh giá giai đoạn:

+ Child A: 5-6 điểm

+ Child B: 7-9 điểm

+ Child C: ≥10 điểm

 Hội chứng não gan: được chia làm 5 giai đoạn theo West Haven [55]:

- Giai đoạn 0: Không nhận ra bất thường

- Giai đoạn 1: Thay đổi nhận thức không đáng kể, hưng phấn hoặc lo lắng.

Khả năng tập trung giảm

Khả năng cộng hoặc trừ giảm

- Giai đoạn 2: Thờ ơ.

Mất phương hướng về thời gian

Thay đổi tính cách một cách rõ ràng

Hành vi không thích hợp

- Giai đoạn 3: Ngủ gà đến tiền hôn mê nhưng vẫn đáp ứng với kích thích.

Lũ lẫn.

Mất phương hướng nhiều

Có hành vi kỳ quặc

- Giai đoạn 4: Hôn mê.

Các test về tình trạng tâm thần không đáp ứng

 Chẩn đoán hội chứng gan thận theo câu lạc bộ cổ trướng IAC 1996 và

2007, ADQI hội nghị thế giới thống nhất lần thứ 8 [56]:

+ Các tiêu chuẩn chính bao gồm:

- Bệnh gan cấp hoặc mạn tính với đợt suy gan cấp tiến triển kèm theo cótăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Typ 1: tăng creatinin máu trên 2,5 mg/dl (yếu tố hoại tử u)220µmol/l), triệu chứngkhông giảm sau 48 giờ khi dừng điều trị bằng lợi tiểu và bù thể tích dịch bằngalbumin 1g/kg/ngày

- Typ 2: cổ trướng không đáp ứng với thuốc lợi tiểu, chức năng thận biếnđổi từ từ, creatinin máu ≥ 1,5 mg/dl (yếu tố hoại tử u)130µmol/l)

- Bắt buộc cần loại trừ các nguyên nhân gây ra suy thận cấp khác như:sốc nhiễm khuẩn, sốc giảm thể tích, sử dụng thuốc độc với thận, sỏi thận tiếtniệu Hoại tử ống thận cấp do nhiễm khuẩn, tan máu, ngộ độc thuốc

+ Các tiêu chuẩn phụ:

- Giảm mức lọc cầu thận: vô niệu (yếu tố hoại tử u)nước tiểu < 100 ml/12giờ) hoặc thiểuniệu (yếu tố hoại tử u)nước tiểu < 200 ml/12giờ)

- Protein niệu < 500 mg/ngày

- Hồng cầu niệu < 50 tế bào/vi trường

- Chức năng ống thận còn nguyên vẹn: ALTT niệu > ALTT máu Natriniệu < 10 mEq/l.

- Natri máu < 130 mmol/l

 Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn dựa vào:

- Biểu hiện sốc: đầu chi lạnh, nổi vân tím trên da Rối loạn ý thức Thiểuniệu hoặc vô niệu HATT < 90 mmHg hay giảm trên 30 mmHg so với HA nền

- Biểu hiện tình trạng viêm hệ thống (yếu tố hoại tử u)SIRS): sốt cao, môi khô lưỡi bẩn.Tần số tim > 90 lần/phút Nhịp thở > 20 lần/phút BC > 12000 hoặc < 4000hoặc > 10% BC non

- Có dấu hiệu của giảm tưới máu ngoại vi hay cần phải dùng thuốc vậnmạch mặc dù đã bù đủ dịch

- CRP: CRP tăng > 1 mg/dl là có biểu hiện của viêm, nếu CRP > 10 mg/

dl là biểu hiện của viêm nhiễm nặng

2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Cấy DMB

- Phân tích mối liên quan giữa 2 biến định tính bằng test X2

- Kiểm định sự bằng nhau của các giá trị trung bình bằng test student, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05

T-2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi được sự dồng ý của khoa tiêu hóabệnh viên Bạch Mai, bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, Bộ môn Nội tổng hợptrường Đại học y Hà Nội

- Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều là tự nguyện, các thông tin

về cá nhân trong nghiên cứu đều được giữ bí mật