Nghiên cứu nồng độ alpha 2-macroglobulin và một số đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân xơ gan có nhiễm HBV

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định nồng độ alpha-2 macroglobulin (A2M) và một số đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân (BN) xơ gan có nhiễm HBV. Lập hồ sơ bệnh án, tuyển chọn BN, người tình nguyện tham gia nghiên cứu. Định lượng nồng độ A2M huyết tương theo phương pháp hóa miễn dịch đo độ đục.

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ ALPHA-2 MACROGLOBULIN VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN CÓ NHIỄM HBV Phạm Văn Trân* TÓM TẮT Nghiên cứu nhằm xác định nồng độ alpha-2 macroglobulin (A2M) số đặc diểm lâm sàng bệnh nhân (BN) xơ gan có nhiễm HBV Lập hồ sơ bệnh án, tuyển chọn BN, người tình nguyện tham gia nghiên cứu Định lượng nồng độ A2M huyết tương theo phương pháp hóa miễn dịch đo độ đục Kết quả: tỷ lệ BN xơ gan có nhiễm HBV nam cao gấp 5,7 lần so với nữ, độ tuổi trung bình bị xơ gan 53,5  14,8 Tỷ lệ BN có triệu chứng mệt mỏi, vàng da tuần hoàn bàng hệ 88,3%; 73,3% 73,3% Nồng độ A2M BN xơ gan (2,18 ± 0,6 g/l) cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (1,57 ± 0,31 g/l) * Từ khóa: Xơ gan nhiễm HBV; Đặc điểm lâm sàng; Alpha-2 macroglobulin STUDY OF ALPHA-2 MACROGLOBULIN CONCENTRATION AND CLINICAL FEATURES IN HBV CIRROHOSIS PATIENTS SUMMARY The aim of this study is to determine the levels of plasma alpha-2 macroglobulin (A2M) and some clinical features in HBV cirrhosis patients We preparared the medical files, selected patients and normal healthy volunteers A2M levels in plasma was measured by quantitative immunochemical turbidity method Results: the cirrhotic patients with HBV infection in men was more 5.7 times than in women and the average age of cirrhosis was 53.5  14.8 old The number of patients with fatigue, jaundice and collateral circulation was 88.3, 73.3 and 73.3, respectively A2M concentration in patients with cirrhosis was 2.18 ± 0.6 g/l, that was higher than in control group (1.57 ± 0.31 g/l) with statistical significance Conclusion: In chronic hepatitis B virus infection, liver fibrosis progression rate in males were significantly higher than females and it mainly manifested by clinical symptoms of fatigue, jaundice, collateral circulation and increased synthesis of A2M * Key words: HBV cirrhosis patients; Clinical characteristics; Alpha-2 macroglobulin ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh gan mạn tính đặc trưng thay tế bào gan mô xơ, sẹo tạo nốt tân sinh dẫn đến chức gan Về phương diện hình thể học, xơ gan hậu trình tổn thương tế bào gan dẫn đến xơ hóa lan tỏa nhu mơ gan, làm đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan, hình thành tiểu thùy giả Tổ chức xơ phát triển liên tục dẫn đến rối loạn tuần hồn, dòng máu từ tÜnh m¹ch (TM) cửa qua gan TM chủ bị ngăn trở, tế bào gan bị tổn thương ngày nặng hơn, cuối dẫn đến hội chứng suy chức gan hội chứng tăng áp lực TM cửa * Bệnh viện 103 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Văn Trân (phamvantran@yahoo.ft) Ngày nhận bài: 12/11/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 10/12/2013 Ngày báo đăng: 16/12/2013 93 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 A2M protein huyết tương phân tử lớn tìm thấy máu, sản xuất chủ yếu gan, ngồi có nguồn gốc từ đại thực bào, nguyên bào sợi, tế bào vỏ thượng thận A2M thành phần nhóm non-immunoglobulin huyết tương, thành phần tập hợp alpha điện di protein Cấu trúc phân tử lớn tạo thành từ chuỗi giống hệt nhau, liên kết với cầu nối -S-S- Mỗi chuỗi đơn A2M bao gồm nhiều vùng chức khác nhau: vùng macroglobulin, vùng chứa esterthiol vùng mang thụ thể Phức hợp AMprotease bên lòng mạch làm giảm cơng vào chất protein A2M bất hoạt hầu hết proteinase (bao gồm serinecystein, aspartic metalloproteinase) A2M hoạt động chất chống huyết khối ức chế plasmin kallikrein, ức chế đơng máu cách ức chế thrombin A2M có khả hoạt động protein vận chuyển, liên kết với nhiều yếu tố tăng trưởng phân bào yếu tố tiểu cầu, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi bản, TGF, β-insulin IL-1β Tác động ức chế chức hệ thống bạch huyết Ở BN xơ gan suy giảm chức gan dẫn đến giảm tổng hợp protein, đặc biệt có A2M Sự thay đổi số hóa sinh xét đơn lẻ có giá trị, tập hợp lại dùng thuật toán để tính tốn cho ta giá trị chẩn đốn cao Fibrotest tập hợp gồm xét nghiệm, có alpha-2 macroglobulin kết hợp với yếu tố tuổi, giới người bệnh, dùng thuật toán để tính số fibrotest đánh giá mức độ xơ gan Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Xác định nồng độ A2M đặc điểm lâm sàng BN xơ gan có nhiễm HBV, làm sở cho việc tính tốn số fibrotest ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu 90 người tình nguyện, chia thành hai nhóm Nhóm chứng gồm 30 người bình thường khỏe mạnh nhóm bệnh: 60 BN xơ gan được điều trị Bệnh viện 103 từ - 2010 đến - 2013, chẩn đoán xác định xơ gan giai đoạn Child A, Child B dựa triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm hóa sinh, siêu âm * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: tiền sử có nhiễm HBV, xét nghiệm HBsAg dương tính Lâm sàng cận lâm sàng dựa hội chứng: - Hội chứng tăng áp lực TM cửa: cổ chướng tự do, tuần hoàn bàng hệ, lách to, giãn TM thực quản Trên siêu âm có hình ảnh nhu mô gan thô, gan to teo, bờ sắc gồ ghề, TM cửa giãn, có huyết khối TM cửa, giãn TM lách - Hội chứng suy chức gan: BN có rối loạn tiêu hóa, có xuất huyết (xuất huyết da, chảy máu chân răng, mạch, chảy máu cam), giảm albumin máu, giảm tỷ lệ prothombin - Giai đoạn xơ gan theo số Child Pugh Child A B Bảng 1: Thang điểm đánh giá giai đoạn xơ gan theo Child - Pugh [2] CÁC DẤU HIỆU ĐIỂM ĐIỂM ĐIỂM Bệnh não gan Không Lú lẫn Hôn mê Cổ chướng Khơng Kín đáo Vừa phải Bilirubin < 35 µmol/l 35 - 50 µmol/l > 50 µmol/l Albumin > 35 g/l 28 - 35 g/l < 28 g/l Tỷ lệ prothrombin > 50 % 40 - 50 % < 40 % 95 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 Thang điểm để đánh giá giai đoạn xơ gan theo số Child - Pugh là: Child A có điểm - 6; Child B có điểm - 9; Child C có điểm 10 - 15 đói, chống đông heparin Ly tâm, tách lấy huyết tương để làm xét nghiệm Loại trừ BN không hợp tác, xơ gan HBsAg âm tính, xơ gan có HCV (+), HIV (+), xơ gan kèm ung thư gan, xơ gan rượu, thuốc, hóa chất, ký sinh trùng Định lượng A2M theo phương pháp hóa miễn dịch đo độ đục: A2M huyết tương kết hợp với kháng thể kháng A2M có thuốc thử, q trình phản ứng tạo phức hợp kháng nguyên - kháng thể không hòa tan tạo nên độ đục dạng huyền phù Độ đục dung dịch tỷ lệ với nồng độ A2M xác định giá trị mật độ quang Sử dụng nồng độ A2M chuẩn phương pháp đo quang để định lượng nồng độ A2M huyết tương Phƣơng pháp nghiên cứu Lập hồ sơ bệnh án, tuyển chọn BN, tuyển chọn người tình nguyện khỏe mạnh tham gia nghiên cứu Lấy ml máu TM lúc * Định lượng nồng A2M huyết tương: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu * Phân bố BN xơ gan theo tuổi giới: Bảng 2: TỔNG SỐ NỮ NAM GIỚI Sè BN (n) Tû lÖ (%) Sè BN (n) Tû lÖ (%) Sè BN (n) Tû lÖ (%) 20 - 29 8,33 0 8,3 30 - 39 10,00 0 10,0 40 - 49 13 21,67 1,67 14 23,3 50 - 59 11 18,33 3,33 13 21,7 60 - 69 11 18,33 8,33 16 26,7 70 - 79 5,00 1,67 6,7 > 79 3,33 0 3,3 Tổng số 51 85 15 60 100 TUỔI Tỷ lệ xơ gan nam/nữ: 5,7/1 Độ tuổi xơ gan trung bình 53,5  14,8 Nhiễm HBV mạn tính nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan giới Việt Nam Tuy nhiên, nguy xơ gan nam nữ nhóm đối tượng nghiên cứu khác Qua nghiên cứu này, thấy tỷ lệ xơ gan có nhiễm HBV nam gấp 5,7 lần so với nữ Kết phù hợp với nghiên cứu Phạm Văn Thắng (2005): xơ gan nam chiếm 80%, nữ 20% [1] Một lý dễ nhận thấy 96 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 tỷ lệ uống rượu bia nam giới Việt Nam cao nhiều so với nữ, yếu tố thúc đẩy người nhiễm HBV tiến triển thành viêm gan mạn, xơ gan, ung thư gan Ở người uống rượu nhiều, nguy họ cao gấp 16 lần so với người khơng uống uống rượu Đây nguyên nhân dẫn đến số BN xơ gan nam cao nữ BN xơ gan trẻ 21, già 90 tuổi, đỉnh đồ thị phân bố vùng 40 - 49 tuổi độ tuổi trung bình bị xơ gan 53,5  14,8 tuổi Nhóm 60 - 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao (26,7%), nhóm > 80 tuổi chiếm tỷ lệ (3,3%) Ở nam, nhóm 40 - 49 tuổi chiếm tỷ lệ cao (21,67%), nữ nhóm 60 - 69 chiếm tỷ lệ cao (8,33%) Kết phù hợp với nghiªn cøu Phạm Văn Thắng (2005), tuổi trung bình 52,5  11,1, nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất: 40 - 49 (35%), nhóm có tỷ lệ cao thứ 2: 50 - 59 tuổi (25%) [1] Nghiên cứu Mi Sung Park CS (2013) 330 BN xơ gan có nhiễm HBV, tuổi trung bình 44 tuổi [7], kết nghiên cứu Firedrich-Rust CS (2010): tuổi trung bình BN xơ gan 50  13 tuổi Trong hầu hết quần thể có tỷ lệ xơ gan thấp, tỷ lệ xơ gan có đồ thị tăng tuyến tính với tuổi tăng Ở quần thể này, tuổi trung bình mắc xơ gan cao so với quần thể có tỷ lệ mắc cao trung bình Ngược lại, quần thể có tỷ lệ mắc cao, đồ thị thường tạo đỉnh giảm dần phía Ngồi ra, xem xét phân bố BN xơ gan theo tuổi giới cho thấy tỷ lệ mắc xơ gan nam cao 40 - 49 tuổi, nữ 60 - 69 tuổi Như vậy, nam có xu hướng tiến triển thành bệnh lý xơ gan nhanh nữ thường đạt đỉnh độ tuổi trẻ * Đặc diểm lâm sàng BN xơ gan: Biểu đồ 1: Triệu chứng lâm sàng nhóm BN Số lượng BN có triệu chứng mệt mỏi chiếm tỷ lệ cao nhất, có 19/60 BN (31,67%) vào viện có triệu chứng gan to Tỷ lệ BN vào viện với lý mệt mỏi chiếm tỷ lệ cao (88,33%) Tuy nhiên, triệu chứng không đặc hiệu dễ nhầm lẫn với bệnh lý khác Hai triệu chứng khác vàng da tuần hoàn bàng hệ gặp tương đối phổ biến nhóm BN xơ gan (73,33%), khơng phải dấu hiệu điển hình giúp phát sớm BN xơ gan Ngoài ra, triệu chứng có giá trị chẩn đốn xơ gan gan to, lách to, phù, cổ chướng xuất < 50% số BN nghiên cứu Theo Phạm Văn Thắng (2005), triệu chứng lâm sàng BN xơ gan: mệt mỏi (100%), rối loạn tiêu hóa (100%), cổ chướng (80%), vàng da (72%), tuần hoàn bàng hệ (67,5%), gan to (42,5%), lách to (38%) [1] Vê triệu chứng lâm sàng BN xơ gan, triệu chứng đặc hiệu cho bệnh gan mật triệu chứng thường xuất nhất, hầu hết BN có dấu hiệu lâm sàng chung chung, không đặc hiệu mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, dựa 97 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 triệu chứng lâm sàng khó chẩn đốn sớm xác BN xơ gan Vì vậy, phải kết hợp khám lâm sàng với kết nhiều phương pháp cận lâm sàng khác để có chẩn đoán xác định cuối * Kết phân loại Child - Pugd: Child A: 21 BN (35%); Child B: 39 BN (65%) Kết nghiên cứu định lượng nồng độ A2M nhóm chứng (bình thường khỏe mạnh) phù hợp với giá trị bình thường Nồng độ A2M BN xơ gan (2,18 ± 0,6 g/l) tăng so với nhóm chứng (1,57 ± 0,31 g/l), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Bảng 4: Nồng độ A2M theo phân loại Child - Pugd Nồng độ A2M BN xơ gan Nhiều nghiên cứu chứng minh A2M tăng cao hội chứng thận hư điều ảnh hưởng đến sức khỏe không biểu triệu chứng lâm sàng, sử dụng dấu ấn chẩn đoán theo dõi bệnh lý thận Ở BN xơ gan, tÕ bµo gan bị suy chức giảm tổng hợp A2M, trình tăng sinh tổ chức xơ, nguyên bào sợi làm gia tăng q trình sản xuất A2M Do đó, nồng độ A2M thay đổi định bệnh lý xơ gan, giai đoạn xơ gan nặng chức chuyển hóa protein gan bị ảnh hưởng nghiêm trọng Bảng 3: Nồng độ A2M theo nhóm bệnh nhóm chứng A2M (g/l) (n = 30) (n = 60)  ± SD 1,57 ± 0,31 2,18 ± 0,6 Tối thiểu - tối đa 1,14 - 1,92 0,95 - 3,75 p < 0,001 Nồng độ A2M BN xơ gan tăng so với nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Giá trị bình thường nồng độ A2M huyết tương 1,3 - g/l A2M (g/l) B A (n = 21) (n = 39)  ± SD 2,12 ± 0,7 2,21 ± 0,54 Tối thiểu-tối đa 0,95 - 3,75 1,27 - 3,49 p > 0,05 Nồng độ A2M BN xơ gan Child B tăng so với nhóm Child A, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Mircea Grigorescu CS so sánh giá trị yếu tố fibrotest nhóm BN khơng xơ gan nhóm BN xơ gan nhiễm HCV mạn tính cho kết quả: nồng độ A2M nhóm chưa xơ gan 2,84 ± 0,08 g/l, thấp có ý nghĩa nhóm xơ gan (3,5 ± 0,05 g/l), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) [3, 4] Shoukat Ali Arain CS thực 98 BN xơ gan viêm gan mạn tính hoạt động virut viêm gan C cho kết nồng độ A2M nhóm BN xơ gan 2,56 ± 0,64 g/l, cao nhóm BN chưa xơ gan (2,24 ± 0,55 g/l) [5] Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,005) Vlad Ratziu CS nghiên cứu 267 BN gan nhiễm mỡ, không nghiện rượu thấy nhóm BN chưa xơ gan, nồng độ A2M 1,68 ± 0,05, thấp nhóm BN xơ gan (1,76 ± 0,7 g/l), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 [6] 98 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy kết nồng độ A2M huyết tương BN xơ gan cao nhóm chưa có xơ gan giai đoạn tiến triển xơ gan, chưa thấy khác biệt So sánh với nhiều nghiên cứu khác thấy khác biệt nồng độ A2M giai đoạn tiến triển xơ gan nhóm BN F0-F1 thấp nhóm F2-F4 Vì vậy, muốn tìm hiểu mối liên quan nồng độ A2M huyết tương với tiến triển bệnh lý xơ gan cần có thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Văn Thắng Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN xơ gan ung thư biểu mô tế bào gan sau xơ gan Luận văn Thạc sỹ Y học Học viện Quân y 2005 Child CG, Turcotte JG Surgery and portal hypertension In: The liver and portal hypertension Edited by CG Child Philadelphia, Saunders 1964, pp.50-64 Naveau et al Diagnostic and prognostic values of non-invasive biomarkers of fibrosis in patients with alcoholic liver disease Hepatology 2009, 49 (2), pp.97-10 Mircea Grigorescu, Mihaela Rusu et al The fibrotest value in discriminating between insignificant and significant fibrosis in chronic Hepatitis C patients The Romanian experience, J Gastrointestin Liver Dis 2010, Vol 16 No 1, 34, 37 Shoukat Ali Arain, Qamar Jamal, Amir Omair Liver score is predictive of both liver fibrosis and activity in chronic hepatitis C World J Gastroenterol 2011, November 7, 17 (41), pp.4607-4613 Vlad Ratziu, Julien Diagnostic value of biochemical marker (Fibrotest - Fibro SURE) for the prediction of liver fibrosis in patient with non alcoholic fatty liver disease BMC Gastroenterol 2006, Feb, 14, 6, Mi Sung Park, Beom Kyung Kimet al Discordance between liver biopsy and fibrotest in assessing liver fibrosis in chronic hepatitis B 2013 Published online 2013 February doi: 10.1371/journal.pone.0055759, PMCID: PMC3566034] 99 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 100 ... tiêu: Xác định nồng độ A2M đặc điểm lâm sàng BN xơ gan có nhiễm HBV, làm sở cho việc tính tốn số fibrotest ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu 90 người tình nguyện,... đối tượng nghiên cứu khác Qua nghiên cứu này, thấy tỷ lệ xơ gan có nhiễm HBV nam gấp 5,7 lần so với nữ Kết phù hợp với nghiên cứu Phạm Văn Thắng (2005): xơ gan nam chiếm 80%, nữ 20% [1] Một lý dễ... thành bệnh lý xơ gan nhanh nữ thường đạt đỉnh độ tuổi trẻ * Đặc diểm lâm sàng BN xơ gan: Biểu đồ 1: Triệu chứng lâm sàng nhóm BN Số lượng BN có triệu chứng mệt mỏi chiếm tỷ lệ cao nhất, có 19/60