Khảo sát liên quan giữa chỉ số ACR và MLCT với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

Bài viết khảo sát mối liên quan giữa chỉ số ACR và MLCT với một số đặc điểm, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu trên 173 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị tại bệnh viện nội tiết trung ương.

CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KHẢO SÁT LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ ACR VÀ MLCT VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE Phạm Thanh Bình1, Nguyễn Song Hài1 Hoàng Trung Vinh1, Hà Thọ Minh Huyền2, Lã Văn Tuấn2 TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát mối liên quan số ACR MLCT với số đặc điểm, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ typ Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu 173 bệnh nhân đái tháo đường typ điều trị bệnh viện nội tiết trung ương Các bệnh nhân khám lâm sàng, làm xét nghiệm sinh hóa máu nước tiểu Kết quả: Nhóm điều trị có tỷ lệ ACR tăng nồng độ ACR trung bình cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm chẩn đốn lần đầu Nhóm bệnh nhân có thời gian điều trị > 10 năm có tỷ lệ giảm MLCT cao MLCT trung bình thấp so với nhóm bệnh nhân có thời gian điều trị < 10 năm Tỷ lệ bệnh nhân giảm MLCT ACR tăng nhóm bệnh nhân có BMI tăng, THA tăng kích thước vịng bụng cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm có BMI bình thường, khơng có THA khơng tăng vịng bụng Tỷ lệ tăng ACR giảm MLCT bệnh nhân có glucose máu lúc đói HbA1c cao cao có ý nghĩa thống kê (p cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm ≤ Kết luận: Nhóm bệnh nhân điều trị có tổn thương thận nặng so với nhớm bệnh nhân chẩn đoán BMI THA làm tăng mức độ tổn thương thận bệnh nhân ĐTĐ týp Kiểm soát đường máu mức độ tổn thương thận nặng Từ khóa: Chỉ số ACR, MLCT, glucose máu lúc đói Bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Thanh Bình (thanhbinh412ld@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/5/2018, ngày phản biện: 25/5/2018 Ngày báo đăng: 30/6/2018 13 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 14 - 6/2018 INVESTIGATING OF RELATION BETWEEN ACR INDEX AND GFR WITH CLINICAL AND SUBCLINICAL FEATURES ON TYPE DIABETES MELLITUS PATIENTS ABSTRACT Purpose: Investigating of relation between ACR index and GFR with clinical and subclinical features in diabetes mellitus patients Subject and method: Study on 173 patients with type diabetes mellitus treated at the National Hospital of Endocrinology Patients has been taken exam and makes blood and urine test Results: Proportion of increasing ACR and mean of ACR level of treated group are statistically significantly higher than those of the other Patient with duration of treatment over 10 years has higher proportion of decreasing GFR and lower mean of GFR than those with duration of treatment under 10 years Proportion of decreasing GFR and increasing ACR on patients with increasing BMI, blood pressure and waist circumference are statistically significantlly higher than those of patients with normal BMI, blood pressure and waist circumference Proportion of increasing ACR and decreasing GFR of patients with high fast glucose level and HbA1c are statistically significantly higher than those of patients with fast plasma glucose and HbA1c achieving goal Mean of ACR of group with FPG over mmol/l is statistically significantlly higher than that of the other Conclusion: renal injury level of treated group is more serious than that of the other BMI, blood pressure and waist circumference make increasing renal injury level in type diabetes mellitus patients The less the plasma glucose control is, the more serious the renal injury level is Keyword: ACR index, GFR, FPG ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường gây nhiều biến chứng cấp mạn tính, để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh nguyên nhân gây tử vong cho người bệnh Đặc biệt, ĐTĐ typ thường phát muộn, phát có biến chứng Trong số biến chứng bệnh ĐTĐ, tổn thương thận xuất sớm hay gặp hậu 14 nặng nề Biểu tổn thương thận BN ĐTĐ xuất albumine niệu giảm MLCT, hậu cuối suy thận mạn tính Thời gian từ lúc phát ĐTĐ týp đến xuất tổn thương thận suy thận, phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác Do chúng tơi tiến hánh nghiên cứu đề tài với mục tiêu: khảo sát mối liên quan số ACR MLCT với số đặc điểm lâm CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ typ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 173 BN không phân biệt giới tính, tuổi từ 30 chẩn đốn đái tháo đường typ theo tiêu chuẩn Tổ chức y tế giới điều trị Bệnh viện Nội tiết Trung ương từ tháng 10/2016 đến tháng 5/2017 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nhóm nghiên cứu: BN điều trị nội trú, chẩn đoán xác định ĐTĐ týp theo IDF năm 2012, tuổi ≥ 30, tự nguyện tham gia NC, hồ sơ bệnh án đầy đủ Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng khỏi nghiên cứu: ĐTĐ týp ĐTĐ thai kỳ, Bệnh nhân bị ĐTĐ thứ phát (ĐTĐ hội chứng Cushing, Basedow, ĐTĐ sỏi tụy), mắc bệnh nội tiết kèm theo (bệnh to đầu chi, Basedow, u tủy thượng thận…), chẩn đốn bệnh thận mạn tính tiên phát, khơng đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang - Bệnh nhân vào viện, hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm xét nghiệm sinh hóa máu, nước tiểu - Ước lượng MLCT dựa vào creatinin theo công thức điểm MDRD: MLCTcrc (mL/phút/l1,73) = 186 x ([Pcr]/88,4) – 1,154 x (tuổi) – 0,203 x (0.742 nữ) x (1,21) người gốc Phi - Tính tỉ số albumin/creatinin (ACR: albumin creatinin ratio), đơn vị tính mg/mmol - Tiến hành phân chia giai đoạn bệnh thận theo phân loại KDIGO 2012 - Xử lí số liệu phần mềm EPI- INFO 6.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Độ tuổi trung bình nghiên cứu 61,96 ± 11,59, nhóm tuổi từ 61-70 chiếm tỷ lệ cao (34,10%), thấp nhóm tuổi từ 30 – 50 tuổi (14,45%) Nam chiếm 39,31%, nữ chiếm 60,69% 15 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 14 - 6/2018 Bảng 1: Sự khác biệt ACR MLCT nhóm ĐTĐ chẩn đoán điều trị Chỉ số Số lượng (n) ACR MLCT 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Nhận xét: ACR trung bình nhóm bệnh nhân có thời gian bị bệnh > 10 năm cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân có thời gian bị bệnh ≤ 10 năm Nhóm bệnh nhân có thời gian bị bệnh > 10 nămcó tỷ lệ bệnh nhân có MLCT giảm cao nồng độ MLCT trung bình thấp nhóm bệnh nhân có thời gian bị bệnh nhân có thời gian bị bệnh < 10 năm 16 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng 3: Mối liên quan ACR, MLCT với số số lâm sàng Các yếu tố ≥3 BMI Tăng vòng bụng MLCT ACR X ± SD < 60 X ± SD 72,22 27,78 14,90 ± 30,91 27,40 ± 34,94 < 0,05 12,13 ± 20,96 19,35 ± 22,08 < 0,05 73,68 26,32 < 0,05 28,95 71,05 Không béo phì Có béo phì p Khơng Có < 0,05 p < 0,05 35,56 64,44 < 0,05 83,57 ± 19,30 71,22 ± 18,60 < 0,05 79,94 ± 21,58 71,96 ± 21,66 < 0,05 Không 15,79 23,33 7,33 ± 11,89 84,88 ± 19,46 Có 84,21 66,67 17,79 ± 31,24 70,93 ± 21,64 p < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân giảm MLCT ACR tăng nhóm bệnh nhân có BMI tăng, THA tăng kích thước vịng bụng cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm có BMI bình thường, khơng có THA khơng tăng vịng bụng Tăng huyết áp Bảng 4: So sánh tỉ lệ ACR, MLCT với số kiểm soát đường máu (n = 173) Các yếu tố ≥3 Glucose luc đói mmol/l HbA1c % ACR MLCT X ± SD ≤60 X ± SD ≤7 >7 13,33 86,67 7,29 ± 14,17 18,53 ± 25,83 18,42 81,58 73,82 ± 21,35 75,23 ± 22,11 p < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 ≤ 7,5 > 7,5 p 26,67 73,33 < 0,05 11,45 ± 24,28 21,23 ± 25,62 < 0,05 24,86 53,18 < 0,05 74,32 ± 19,10 75,24 ± 23,11 > 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có glucose máu lúc đói HbA1c cao có tăng ACR giảm MLCT cao có ý nghĩa thống kê (p cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm ≤ BÀN LUẬN Theo nghiên cứu Haris cộng sự, bệnh nhân ĐTĐ typ tiến triển âm thâm từ – 12 năm có biểu lâm sàng, chẩn đoán, đa số bệnh nhân có biến chứng vi mạch 17 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 14 - 6/2018 biến chứng mắt, biến chứng thận Theo nghiên cứu Nelson cộng giai đoạn chẩn đoán ĐTĐ týp có khoảng 10% có microalbumin niệu tiến triển tới suy thận giai đoạn cuối vòng 10 năm [1] Kết nghiên cứu thấy có 6.36% bệnh nhân có microalbumin niệu 1.16 bệnh nhân có giảm MLCT thời điểm chẩn đốn, phù hợp với nghiên cứu Theo thời gian phụ thuộc vào mức độ kiểm soát đường máu yếu tố nguy bệnh nhân, tổn thương thận xuất theo giai đoạn Kết nghiên cứu thấy rằng, bệnh nhân điều trị có tỷ lệ có microalbumin niệu, nồng độ microalbumin niệu trung bình, tỷ lệ giảm MLCT MLCT trung bình cao có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân thời điểm chẩn đoán Thời điểm xuất tổn thương thận sớm hay muộn phụ thuộc vào việc kiểm soát đường máu yếu tô nguy bệnh nhân Relimpio khảo sát mức thải trừ albumin niệu bệnh tim mạch BN ĐTĐ typ Tây Ban Nha cho thấy: Thời gian bị bệnh nhóm MAU (-) 12,6 ± 9,6 năm, nhóm MAU(+) 13,5 ± 9,6 năm, nhóm tiểu đạm đại thể 13,5 ± 9,6 năm khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) [10] Điều cho thấy BN có thời gian phát bệnh lâu khả xuất albumin niệu lớn Trần Thị Ngọc Thư nghiên cứu 72 BN chẩn đoán bị ĐTĐ typ so sánh GTTB ACR với thời gian bị bệnh cho thấy có mối liên quan ACR thời gian phát bệnh (p < 0,05) [8] Trong nghiên cứu chúng tơi có 18 kết tương tự GTTB ACR nhóm bị bệnh >10 năm 24,83 mg/mmol cao nhóm bị bệnh ≤ 10 năm 9,28 mg/mmol, khác biệt co ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Khi xét MLCT với thời gian bị bệnh nhận thấy, tỉ lệ BN MLCT với thời gian bị bệnh khác có ý nghĩa thơng kê (p < 0,05), GTTB MLCT nhóm có thời gian bị bệnh ≤ 10 năm 79,92% cao nhóm có thời gian bị bệnh > 10 năm 65,85, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết giống với nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Hoa, Lê Tuyết Hoa, nghiên cứu cho thấy MLCT có xu hướng giảm dần theo thời gian mắc bệnh [4],[6] Béo bụng dẫn đến tích tụ q mức mơ mỡ nội tạng Chính tế bào mỡ nội tạng thể làm thay đổi chất cytokines thể hậu làm tăng tryglyceride glucose máu Điều đồng nghĩa với việc người béo bụng phải đối mặt với nguy tai biến mạch máu não hay nhồi máu tim bệnh thận cao gấp lần so với người khơng có hội chứng chuyển hóa Nghiên cứu nghiên cứu Dụng Thị Kim Hạnh ghi nhận VB yếu tố nguy tương quan thận với albumin niệu[2] Nghiên cứu Hồ Hữu Hóa cho thấy trường hợp vòng bụng tăng nguy MAU (+) cao gấp 3,3 lần trường hợp vòng bụng ngưỡng bình thường[3] Đây yếu tố ảnh hưởng tới khó khăn kiểm sốt glucose máu làm tăng tỉ lệ tăng HA biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ týp Việt CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Nam Nhận định giống nhiều tác giả nước nước khác Trong nghiên cứu chúng tơi so sánh tỉ lệ người có khơng béo phì (BMI ≥ 25) với nhóm có ACR (+) ACR (-) cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nghiên cứu Trần Thị Ngọc Thư cho thấy nhóm BMI ≥ 23 có giá trị trung bình ACR cao nhóm có BMI < 23, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [8] Nghiên cứu cho kết tương tự, thấy nhóm béo phì có giá trị trung bình ACR cao nhóm khơng co béo phì, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Theo Batty Stult BN ĐTĐ typ2 tỉ lệ THA 50 % thời điểm khởi phát bệnh, tăng lên 80% có microalbumin niệu tới 90% có macroalbumin niệu[12] Nguyễn Thị Thanh Nga cho thấy bệnh ĐTĐ kèm THA làm gia tăng tỉ lệ tổn thương thận (p < 0,05) [7] Nguyễn Đức Phát cho thấy THA nguy có ý nghĩa biến chứng thận BN ĐTĐ typ [5] Trong nghiên cứu chúng tôi, so sánh tỉ lệ THA nhóm có ACR (+) nhóm có ACR (-) thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê.Trong ĐTĐ tình trạng xuất MAU thường phối hợp với kháng insulin ,nhảy cảm mối THA ĐTĐ làm tăng nặng góp phần tạo vịng xốy tiến triển THA, bệnh thận bệnh thận mạn Ở BN ĐTĐ, THA vừa yếu tố thúc đẩy tiến triển bệnh lý cầu thận Do việc kiểm soát huyết áp BN ĐTĐ có vai trị quan trọng việc làm giảm biến chứng thận Nhiều nghiên cứu chứng minh điều trị thuốc UCMC, UCTT angiotensin làm chậm tiến triển bệnh thận điều có tác dụng giảm protein niệu kiểm sốt huyết áp Khi xem xét MLCT với THA nhận thấy GTTB MLCT nhóm có THA cao nhóm khơng THA (p < 0,05) So sánh tỉ lệ BN MLCT với THA thấy có khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết giống với nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Hoa, MLCT BN THA thấp nhóm khơng THA, khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [6] Nghiên cứu Dụng Thị Kim Hạnh ghi nhận nhóm THA có nguy biến chứng cầu thận cao gấp 2,15 lần nhóm khơng có THA [2] Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng chứng minh hiệu kiểm soát glucose máu biến chứng mạch máu lớn vi mạch [11] Nghiên cứu Hashim R cộng (2004) cho thấy nồng độ glucose máu BN ĐTĐ có MAU (+) cao có ý nghĩa so với BN MAU (-) (p < 0,001) Tuy nhiên, nồng độ glucose máu lúc đói BN phản ánh thời điểm định Chỉ số giá trị cả, phản ánh kiểm soát đường huyết đạt tiêu chuẩn hay không HbA1c Nghiên cứu DCCT 1441 BN ĐTĐ typ thấy nhóm điều trị tích cực (glucose máu 8,2 mmol/L, HbA1c 7,2%) giảm 70% nguy phát triển bệnh võng mạc, 39% nguy xuất microalbumin niệu, 64% nguy bệnh thần kinh, 46% nguy biến chứng mạch máu lớn so với 19 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 14 - 6/2018 nhóm điều trị thơng thường (glucose máu 12,8 mmol/L, HbA1c 9,1%) [9] Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu thấy rằng, nhóm bệnh nhân kiểm sốt glucose HbA1c đạt mục tiêu có tỷ lệ tăng ACR giảm MLCT thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm kiểm sốt khơng đạt mục tiêu TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Trung Quân (2007), Đái tháo đường điều trị Nhà xuất y hoc Dụng Thị Kim Hạnh, Nghiên cứu biến chứng cầu thận bệnh nhân đái tháo đường Tuýp phát hiện, in Bệnh viện đa khoa Bình Thạnh 2015 Hồ Hữu Hóa (2009), “Chẩn đốn sớm biến chứng thận xét nghiệm Microalbumin niệu bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên”, Luận Văn Thạc sĩ y học, Đại học y Thái Nguyên Lê Tuyết Hoa (2014), “Tỉ lệ giảm độ lọc cầu thận người bệnh đái tháo đường typ điều trị ngoại trú bv Nguyễn Tri Phương”, Y học TP Hồ Chí Minh, 18(6), 91-98 Nguyễn Đức Phát, Hồng Trung Vinh (2012), “Tỷ lệ, đặc điểm biến chứng thận bệnh nhân đái tháo đường typ 2”, Y học thực hành, 6, 5254 Nguyễn Thị Kim Hoa (2010), “Nghiên cứu mức lọc cầu thận 20 bệnh nhân đái tháo đường bệnh viện trung ương Huế”, Y học thực hành, 1(696), 16-19 Nguyễn Thị Thanh Nga, Hoàng Trung Vinh (2009), “Tỷ lệ đặc điểm tổn thương thận bệnh nhân đái tháo đường typ điều trị bệnh viện Nguyễn Trãi thành phố Hồ Chí Minh”, Y học thực hành, 1-4 Trần Thị Ngọc Thư (2013), “Nghiên cứu microalumin niệu số yếu tố nguy bệnh nhân đái tháo đường typ 2”, binhdinhhospital, available Control Diabetes, Trial Complications, Interventions Epidemiology of Diabetes, et al (2000), “Retinopathy and nephropathy in patients with type diabetes four years after a trial of intensive therapy”, The New England journal of medicine, 342(6), 381 10 Relimpio F, Pumar A, Losada F, et al (1997), “Urinary albumin excretion rate and cardiovascular disease in Spaniard type diabetic patients”, Diabetes research and clinical practice, 36(2), 127-134 11 Ritz Eberhard, Stefanski Adam (1996), “Diabetic nephropathy in type II diabetes”, American Journal of Kidney Diseases, 27(2), 167-194 12 Stults Barry, Jones Robert E (2006), “Management of hypertension in diabetes”, Diabetes Spectrum, 19(1), 25-31  ... Mối liên quan ACR, MLCT với số số lâm sàng Các yếu tố ≥3 BMI Tăng vòng bụng MLCT ACR X ± SD < 60 X ± SD 72, 22 27,78 14,90 ± 30,91 27 ,40 ± 34,94 < 0,05 12, 13 ± 20 ,96 19,35 ± 22 ,08 < 0,05 73,68 26 , 32. .. Vinh (20 12) , “Tỷ lệ, đặc điểm biến chứng thận bệnh nhân đái tháo đường typ 2? ??, Y học thực hành, 6, 525 4 Nguyễn Thị Kim Hoa (20 10), “Nghiên cứu mức lọc cầu thận 20 bệnh nhân đái tháo đường bệnh. .. cứu đề tài với mục tiêu: khảo sát mối liên quan số ACR MLCT với số đặc điểm lâm CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ typ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng