Khảo sát sự biến đổi mức lọc cầu thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh đắk lắk

ĐẶT VẤN ĐỀ Thế kỉ XXI kỉ bệnh nội tiết rối loạn chuyển hóa mà điển hình bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) Đây ba bệnh (ung thư, tim mạch, ĐTĐ) phát triển nhanh Theo WHO năm 1994 giới có 110 triệu người mắc ĐTĐ, năm 1995 có 135 triệu người, đến năm 2007 246 triệu người Ước tính năm 2025 số lên đến 330 triệu người, chiếm 6% dân số giới Tỷ lệ bệnh tăng lên nước phát triển 42%, nước phát triển 170% [20] Việt Nam mười quốc gia có tỷ lệ ĐTĐ cao giới Theo thống kê năm 2008, tỷ lệ mắc ĐTĐ 5%, tương đương với khoảng 4,5 triệu người; thành phố lớn khu công nghiệp tỷ lệ – 10% [2] Thêm vào đó, tỷ lệ tử vong ĐTĐ cao gấp lần so với người không mắc bệnh Bệnh nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ nước phát triển Mỹ Theo dự báo WHO, tỷ lệ tử vong tăng 50% 10 năm tới không biến chứng cấp tính tăng 80% nước phát triển thời gian từ 2006 – 2015 [39] Đáng lo ngại biến chứng bệnh, 30 giây lại có bệnh nhân bị cắt cụt chi ngày có 5000 người khả nhìn biến chứng bệnh; đặc biệt bệnh nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn giai đoạn cuối Chính gia tăng nhanh chóng tỷ lệ mắc ĐTĐ, đặc biệt ĐTĐ type 2, với chất lượng sống nâng cao, tuổi thọ kéo dài làm cho tỷ lệ biến chứng mạn có biến chứng thận có điều kiện xuất ngày gia tăng Quan trọng bệnh thận giai đoạn cuối biến chứng trầm trọng đồng thời nguyên nhân tử vong hàng đầu bệnh nhân ĐTĐ [2] Tuy nhiên đa số bệnh nhân 95% chức thận có biểu lâm sàng rõ rệt Nếu để suy thận tiến triển sang giai đoạn cuối người bệnh phải điều trị thay thận để trì sống Điều gây tổn hại sức khoẻ đồng thời gánh nặng kinh tế gia đình xã hội Để ngăn ngừa suy thận giai đoạn cuối bệnh nhân ĐTĐ phát sớm bệnh thận mạn việc đánh giá chức thận thông qua mức lọc cầu thận thiết yếu Quan trọng cần xác định yếu tố liên quan để can thiệp kịp thời giúp cơng tác phòng quản lý ĐTĐ thực hiệu Tại Việt Nam nói chung Đắk Lắk nói riêng kinh tế nhiều khó khăn, y tế chưa hồn chỉnh, tập trung vào yếu tố liên quan quan trọng phù hợp với thực tiễn; nghiên cứu vấn đề hạn chế Vì chúng tơi tiến hành “Khảo sát biến đổi mức lọc cầu thận số yếu tố liên quan bệnh nhân đái tháo đường type điều trị bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk” với mục tiêu cụ thể sau: Xác định mức lọc cầu thận uớc tính bệnh nhân đái tháo đường type 2 Xác định số yếu tố liên quan đến mức lọc cầu thận bệnh nhân đái tháo đường type Hi vọng kết nghiên cứu góp phần hiệu vào chiến lược dự phòng điều trị ĐTĐ biến chứng bệnh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số vấn đề bệnh đái tháo đường: 1.1.1 Dịch tễ học: Những năm gần ĐTĐ trở thành vấn đề lớn giới y khoa cộng đồng Bệnh gia tăng với tốc độ đáng ngại 300% năm Theo WHO năm 2010 giới có 221 triệu người mắc ĐTĐ dự báo đến năm 2030 số lên đến 360 triệu người [20] Bệnh diễn tiến âm thầm nên chẩn đoán muộn có chục năm từ lúc có dấu hiệu tăng đường máu Điều dẫn đến có tới 50 % bệnh nhân có biến chứng mức độ khác thời điểm chẩn đoán Nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ nguyên nhân gây mù lòa giảm thị lực người trưởng thành Nguy tắc mạch ngoại vi dẫn tới đoạn chi ĐTĐ gấp 15 - 40 lần so với người bình thường Đặc biệt bệnh nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn giai đoạn cuối cần phải chạy thận nhân tạo [37] Thêm vào đó, tỷ lệ tử vong ĐTĐ cao gấp lần so người không mắc bệnh năm có 3,2 triệu người chết bệnh liên quan đến ĐTĐ tương đương với số người chết HIV/AIDS Bệnh nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ nước phát triển Mỹ Theo dự báo WHO tỷ lệ tử vong tăng 50% 10 năm tới khơng biến chứng cấp tính tỷ lệ tăng 80% nước phát triển thời gian từ 2006 - 2015 [39] Đặc biệt quan tâm đến ĐTĐ type 2, thể bệnh chiếm 80 - 90% tổng số bệnh nhân ĐTĐ ngày gia tăng chế độ ăn uống không phù hợp lối sống tĩnh Các chuyên viên ĐTĐ báo động với phủ Châu Á tầm vóc to lớn vấn đề dẫn chứng người bệnh cần có thuốc ngày để tiếp tục sống, bệnh gây tàn phế cần điều trị dài ngày bệnh viện, điều làm hao hụt ngân sách nhà nước Viện ĐTĐ quốc tế nhấn mạnh rằng: “Tỷ lệ người Châu Á biết mắc bệnh thấp, nước phát triển, chẩn đốn bệnh nhân khó nắm bắt thơng tin cách điều trị cho hạn chế biến chứng” Tình hình bệnh ĐTĐ Việt Nam khơng nằm ngồi quy luật chung giới Qua điều tra số bệnh viện cho thấy ĐTĐ bệnh có tỷ lệ mắc tử vong cao bệnh nội tiết Năm 2008, có khoảng 4,5 triệu người mắc ĐTĐ chiếm khoảng 5% dân số nước, thành phố lớn khu công nghiệp tỷ lệ - 10% ĐTĐ type phổ biến type 1, chiếm 85 - 90% trường hợp ĐTĐ [12] Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, bệnh tim mạch nguyên nhân tử vong hàng đầu, khoảng 20% bệnh nhân có biến chứng võng mạc thời điểm chẩn đốn, bệnh dẫn đến mù lòa, suy thận giai đoạn cuối, loét chân cắt đoạn chi [9] Cùng với phát triển chung đất nước, Đắk Lắk tỉnh thuộc khu vực Tây Nguyên, đời sống nhân dân ngày nâng cao, nhận thức bệnh tật nói chung ĐTĐ nói riêng nhiều hạn chế, tạo điều kiện cho bệnh xuất ngày tăng Theo Hoàng Đức Linh, năm 2010 thành phố Bn Ma Thuột có 5,9% dân số mắc bệnh với nhiều biến chứng nguy hiểm [12] Mặc dù y học có phát triển vượt bậc chẩn đoán, điều trị dự phòng ĐTĐ bệnh ln vấn đề thời mối quan tâm lớn toàn giới tỷ lệ mắc cao, biến chứng nặng nề chi phí tốn điều trị 1.1.2 Định nghĩa: Đái tháo đường bệnh mạn tính, có yếu tố di truyền, hậu tình trạng thiếu insulin tuyệt đối tương đối; bệnh đặc trưng tình trạng tăng đường huyết với rối loạn chuyển hóa đường, đạm, mỡ chất khống Các rối loạn đưa đến biến chứng cấp tính lâu dài gây biến chứng mạch máu lớn nhỏ [10] 1.1.3 Phân loại: Bệnh ĐTĐ mô tả từ thời cổ Hi Lạp Bouchardat người nhận xét cơng bố tính đa dạng bệnh cảnh lâm sàng đưa danh từ “ĐTĐ gầy” “ĐTĐ mập” để phân biệt hai thể bệnh Năm 1936, Himsworth phân biệt “ĐTĐ kháng insulin” “ĐTĐ nhạy cảm với insulin” Năm 1976 Gudworth đưa danh từ “ĐTĐ type 1” “ĐTĐ type 2” Năm 1985, bảng phân loại tổ chức y tế giới ghi nhận “ĐTĐ phụ thuộc insulin” đồng nghĩa với “ĐTĐ type 1” “ĐTĐ không phụ thuộc insulin” đồng nghĩa với “ĐTĐ type 2” Đến năm 1997, ADA đề nghị dùng từ ĐTĐ type type để tránh hiểu lầm lựa chọn thuốc điều trị [10] Ngồi phân loại ĐTĐ thai kỳ số thể đặc biệt khác: LADA (Latent Autoimmue Diabetes in Adult) gọi ĐTĐ type 1,5; MODY (maturity onset diabetes of the youth), ĐTĐ bệnh lý tụy ngoại tiết ( sỏi tụy, viêm tụy,…) 1.1.4 Chẩn đoán: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Hiệp hội ĐTĐ Mỹ kiến nghị năm 1997 nhóm chuyên gia bệnh ĐTĐ WHO công nhận vào năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999, gồm tiêu chí: * Có triệu chứng lâm sàng bệnh ĐTĐ (uống nhiều, gầy nhiều, tiểu nhiều) mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) * Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ mmol/l (126 mg/dl) * Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) thời điểm sau nghiệm pháp dung nạp glucose huyết uống 75 gam đường Lưu ý xét nghiệm phải khẳng định lần vào ngày sau Nhìn chung tiêu chuẩn chẩn đốn thay đổi theo hiểu biết bệnh bệnh sinh có xu hướng đưa tiêu chí chẩn đốn phục vụ cho cơng tác dự phòng [2] Năm 2010, ADA đề nghị dùng HbA1c (theo chương trình chuẩn hóa glycohemoglobin quốc gia - NGSP) tiêu chuẩn để chẩn đoán sàng lọc ĐTĐ Xét nghiệm có phần thuận tiện nhiên lại khơng thích hợp số tình xuất huyết nặng, mang thai hay thiếu máu.Vì việc áp dụng tiêu chuẩn vào chẩn đoán ĐTĐ chưa thống Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán type đái tháo đường theo IDF năm 2005 [2]: Đặc điểm Khởi phát ĐTĐ type ĐTĐ type Rầm rộ, đầy đủ triệu Chậm, thường khơng có chứng triệu chứng Biểu Sút cân nhanh chóng Thể trạng béo lâm sàng Đái nhiều Tiền sử gia đình mắc ĐTĐ Uống nhiều type Nhiễm toan ceton Dương tính Thường khơng có Peptid C Thấp hặc Bình thường tăng Kháng thể kháng Dương tính Âm tính tế bào đảo tụy Điều trị Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống Thuốc hạ đường máu Insulin Không Kết hợp với bệnh Có tự miễn khác Tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐ type ADA có phần đơn giản dễ áp dụng lâm sàng Bệnh nhân chẩn đốn ĐTĐ có tiêu chuẩn sau: + Thường gặp người lớn tuổi, 50 tuổi + Thể trạng thường mập + Khởi phát bệnh từ từ không rầm rộ [2] 1.2 Biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ: 1.2.1 Dịch tễ học: Bệnh thận ĐTĐ nguyên nhân chiếm vị trí số suy thận mạn nước phương Tây 25 - 50% 90% ĐTĐ type Bệnh nguyên nhân độc lập phổ biến chiếm 50% gây suy thận giai đoạn cuối nước Châu Âu Châu Mỹ Thống kê cho thấy 30 - 40% bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thận suy thận coi biến chứng trầm trọng đồng thời nguyên nhân tử vong hàng đầu bệnh nhân ĐTĐ [1] Tại Việt Nam có khoảng triệu bệnh nhân suy thận mạn chiếm 6,73% dân số nước hàng năm có khoảng 8000 bệnh nhân suy thận mới, nguyên nhân biến chứng ĐTĐ đứng hàng thứ sau viêm cầu thận mạn [7] 1.2.2 Ảnh hưởng ĐTĐ đến thận: ĐTĐ gây nhiều biến chứng thận tổn thương cầu thận, ống thận, hoại tử đài thận bệnh lý thần kinh bàng quang Trong bệnh cầu thận ĐTĐ biến chứng điển hình ĐTĐ type 1, nhiên xuất người ĐTĐ type ĐTĐ gây suy thận thơng qua hai chế chính, làm tổn thương mạch máu thận ảnh hưởng đến chức lọc làm tăng áp lực cầu thận Vai trò bất thường mặt huyết động nhận thấy giai đoạn đầu bệnh nhân ĐTĐ biết gần Sự tăng lọc tăng áp lực giải thích cho microalbumin niệu giãn nở gian mạch gây tượng xơ hóa cầu thận Thêm vào đó, rối loạn chuyển hóa thứ phát sau tăng đường máu tham gia vào trình tiến triển bệnh thận cách làm thay đổi cấu trúc phân tử thành phần cầu thận, đặc biệt màng đáy Theo chế trên, bệnh thận ĐTĐ diễn từ từ qua giai đoạn: Giai đoạn xuất microalbumin niệu, vượt giới hạn cho phép coi đái albumin Ở giai đoạn thường khơng có biểu lâm sàng cấu trúc chức thận có nhiều thay đổi Nếu không điều trị tốt, đa số bệnh nhân tiến triển sang giai đoạn biến chứng thực Việc điều trị tích cực từ giai đoạn giúp hồi phục chức thận xét nghiệm microallbumin âm tính trở lại Giai đoạn biến chứng thực đặc trưng albumin niệu 0,5g/24h phát xét nghiệm thông thường Về lâm sàng có THA, biến chứng mắt, thần kinh tim mạch Điều trị tích cực giai đoạn cải thiện diễn biến bệnh Giai đoạn cuối suy thận, thường xuất khoảng năm sau có biểu biến chứng thận thực Nếu khơng điều trị tốt năm sau đến suy thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thận Để ngăn ngừa suy thận giai đoạn cuối bệnh nhân ĐTĐ phát sớm bệnh thận mạn việc đánh giá chức thận thông qua MLCT thiết yếu 1.2.3 Cách tính mức lọc cầu thận: MLCT thông số quan trọng đánh giá chức thận Mặc dù có biện pháp xác để đo MLCT súc vật thí nghiệm, song chưa có phương pháp đo MLCT trực tiếp người Các phương pháp đo MLCT chủ yếu dựa nguyên tắc đo độ thải số chất qua thận đơn giản đo nồng độ chất lại huyết tương Creatinin huyết tương đơn giản tiện dụng độ thải creatinin đánh giá MLCT Do lâm sàng đo MLCT qua độ thải creatinin phương pháp thiết thực để đánh giá chức thận phân loại mức độ suy thận Creatinin huyết tương sản phẩm giáng hóa creatin qua q trình hoạt động khối thể Creatinin lọc qua cầu thận khơng bị tái hấp thu tiết thêm ống thận Lượng creatinin xuất chịu ảnh hưởng chế độ ăn nước tiểu Do creatinin huyết thay đổi ngày độ thải creatinin nội sinh phản ánh chức lọc cầu thận Creatinin tương quan nghịch với MLCT, creatinin tăng gấp đôi gợi ý chức thận giảm 50% Hạn chế việc dựa vào creatinin tiết chất ống thận tăng có suy thận Mặc dù creatinin tỏ hữu ích đánh giá chức thận lâm sàng Ở người bình thường nồng độ creatinin máu có giá trị từ 0,8 - 1,2 mg/dl (70 - 106 µmol/l) MLCT trung bình 120 ml/phút Khi thận suy nguyên nhân creatinin tăng MLCT giảm [2] Hiện có cơng thức sử dụng rộng rãi để tính MLCT uớc tính dựa vào creatinin số yếu tố nhân trắc tuổi, giới, cân nặng, diện tích bề mặt thể,… Cơng thức Cockcroft-Gault tìm năm 1976: eGFR (ml/phút/1,73 m2) = [(140 - tuổi) x cân nặng (kg) x K x C] / Scr Trong đó: SCr nồng độ creatinin huyết thanh, đơn vị µmol/l C= 1,73 / BSA BSA diện tích bề mặt thể, tính theo công thức Dubois [23]: BSA (m2) = [cân nặng (kg)]0,425 x [chiều cao(cm)]0,725 x 0,007184 K = 1,23 nam K = 1,04 nữ Công thức MDRD dùng để tính MLCT điều chỉnh tiết thực bệnh thận, tìm vào năm 1999 qua khảo sát MLCT 1628 bệnh nhân có bệnh thận mạn, cơng thức đánh giá xác phương pháp đo độ thải creatinin nước tiểu 24 ước tính MLCT theo cơng thức Cockcroft - Gault [31]: Đối với nam: eGFR(ml/phút/1,73 m2) = 186 x [Scr (µmol/l)]-1,154 / 88,4 x (tuổi )-0,203 Đối với nữ: eGFR(ml/phút/1,73 m2) = 186 x [Scr(µmol/l)]-1,154/ 88,4 x(tuổi )-0,203 x 0,742 Trong đó: SCr nồng độ creatinin huyết thanh, đơn vị µmol/l Cơng thức MDRD đơn giản, nhanh chóng, mức độ xác cao Một số nước giới Mỹ, Anh, Úc, Newzealand,…đang áp dụng công thức vào thực tiễn lâm sàng Một số nghiên cứu chứng minh nên áp dụng công thức để tính MLCT cho bệnh nhân ĐTĐ type 2, cơng thức Cockcroft - Gault khơng nên áp dụng trường hợp bệnh nhân béo phù nhiều phải điều chỉnh theo diện tích da thể Gần người ta tìm chất Cystatin C huyết thanh, protein sản xuất từ tế bào có nhân thể, có giá trị tố sinh học thăm dò chức thận, đặc biệt MLCT mà khơng phải tính tốn phức tạp cơng thức trước Tiện ích cho lâm sàng Cystatin C xác nhận Hi vọng có nhiều nghiên cứu thực nghiệm vấn đề Việt Nam để sớm áp dụng vào thực tiễn 1.2.4 Phân độ bệnh thận mạn theo MLCT: Bảng 1.2 Phân độ bệnh thận mạn theo Hội thận học Hoa Kỳ (NKF 2002): Giai đoạn bệnh thận mạn MLCT (ml/phút/1,73m2) I ≥ 90 II III IV 60 - < 90 30 - < 60 15 - ≤ 30 V < 15 Phân chia giai đoạn có ý nghĩa dự phòng điều trị bệnh thận mạn Theo bệnh thận mạn ý MLCT giới hạn bình thường có yếu tố liên quan cao bệnh nhân có định điều trị thay thận sớm nồng độ creatinin 15 ml/phút (trước 10 ml/phút) [36] 1.2.5 Vấn đề điều trị bệnh thận ĐTĐ gặp nhiều khó khăn: Thực tế cho thấy vấn đề điều trị bệnh thận ĐTĐ đặt thách thức lớn ngành y tế nhiều lý do: Bệnh nhân suy thận ĐTĐ có định điều trị thay thận sớm hơn, nồng độ creatinin máu chưa đến - 10 mg/dl, sức chịu dựng với biểu tăng urê máu Quan niệm nói chung bệnh nhân ĐTĐ đối tượng cho việc điều trị suy thận giai đoạn cuối 10 có HATT < 130 mmHg MLCT giảm - ml/phút/năm Tại Anh, theo nghiên cứu UKPDS, giảm 10 mmHg HATT giảm 12% nguy biến chứng mạch máu lớn nhỏ bệnh nhân ĐTĐ (p < 0,001) biến chứng thấp HATT < 120 mmHg Một nghiên cứu khác lại cho HATT liên quan đến MLCT HATTr < 70 mmHg (p < 0,05) [41] Theo nghiên cứu Christensen HATT có liên quan với MLCT bệnh nhân ĐTĐ type (r = - 0,62; p < 0,001) huyết áp trung bình (r = 0,52; p < 0,001) [22] Tuy nhiên chưa ghi nhận mối tương quan HATT HATTr với MLCT, điều nghiên cứu có cỡ mẫu chưa đủ lớn, số huyết áp ghi nhận huyết áp cao từ trước đến nay, khơng tránh khỏi sai sót q trình nhớ lại bệnh nhân Quan trọng kiểm soát huyết áp tích cực làm giảm đáng kể biến chứng thận chí hiệu việc kiểm sốt đường huyết [1] Thời gian từ có bệnh lý thận đến khởi phát suy thận giai đoạn cuối thường dao động từ - 18 năm, chậm lại nhờ điều trị THA tích cực thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể Angiotensin Ở người ĐTĐ thuốc ức chế men chuyển làm giảm nửa tốc độ tăng creatinin Vì điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ cần đặc biệt quan tâm đến việc kiểm soát huyết áp Tuổi: Về sinh lý, MLCT giảm dần theo tuổi, bệnh nhân mắc ĐTĐ lớn tuổi biến chứng thận có hội biểu Đặc biệt có protein niệu MLCT giảm từ 10 - 12 ml/phút/năm Do MLCT bệnh nhân ĐTĐ giảm dần theo tuổi cách rõ ràng Một nghiên cứu bệnh viện Đại học Y Dược Huế kết luận MLCT giảm theo tuổi, nhóm bệnh nhân 60 - 70 tuổi có MLCT 41,6 ± 13,53 ml/phút; nhóm 75 - 90 tuổi MLCT 23,25 ± 9,47 ml/phút [14] Kết nghiên cứu không nằm ngồi quy luật Ở nhóm bệnh nhân 60 tuổi MLCT 66,34 ml/phút, MLCT 56,26 ml/phút nhóm 60 tuổi (p < 0,05) 35 Thời gian phát bệnh: ĐTĐ gây tổn thương thận thông qua thời gian mắc bệnh, thời điểm xuất đường máu cao người ta thấy cấu trúc chức thận thay đổi hầu hết bệnh nhân [15] Đường máu gây tổn thương thận trực tiếp thơng qua tiến trình sinh học gián tiếp thơng qua thay đổi huyết động vốn thường liền với việc kiểm sốt đường máu Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận MLCT nhóm có thời gian phát bệnh 10 năm (62,53 ml/phút) cao có ý nghĩa so với nhóm phát 10 năm (49,5 ml/phút) Kết tương đồng với nghiên cứu bệnh viện trung ương Huế [6] tác giả nước [32], [45] Theo Hoàng Đức Linh, thời gian mắc bệnh dài tỷ lệ bệnh nhân có thêm THA tăng, điều bất lợi cho thận vốn tổn thương nồng độ đường máu cao [13] Béo phì bụng: Béo phì góp phần làm phát triển bệnh thận mạn thông qua mối liên quan với ĐTĐ THA Tế bào mỡ nội tạng thường hoạt hóa kháng insulin nhiều tế bào mỡ ngoại vi; chúng phóng thích nhiều cytokin như: TNF - alpha IL - 6, từ thúc đẩy phản ứng viêm, rối loạn lipid máu, THA microalbumin niệu Một số nghiên cứu ghi nhận béo phì yếu tố liên quan độc lập suy thận kết hợp với albumin niệu [29] Nghiên cứu Kytyrina cho thấy bệnh nhân ĐTĐ type béo phì có tỷ lệ tổn thương thận cao bệnh nhân khơng béo phì [28] Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận mối liên quan béo phì bụng với MLCT Tóm lại, qua phân tích đơn biến cho thấy MLCT bệnh nhân ĐTĐ type có liên quan với yếu tố: Nhóm tuổi, THA, rối loạn lipid máu, thời gian phát ĐTĐ, béo phì bụng, HbA1c, protein niệu Tuy nhiên phân tích hồi quy đa biến có HbA1c, rối loạn lipid máu protein niệu yếu tố liên quan độc lập với MLCT Do cần tập trung vào yếu tố để cơng tác dự phòng điều trị bệnh thận ĐTĐ hiệu 4.3.2 Các yếu tố không liên quan đến MLCT bệnh nhân ĐTĐ type 2: 36 Giới: Nghiên cứu MLCT bệnh nhân ĐTĐ Nguyễn Thị Kim Hoa ghi nhận khác biệt theo giới MLCT nam giới 69,08 ± 19,13 ml/phút, nữ 44,12 ± 25,11 ml/phút [6] Nhưng nghiên cứu chúng tơi ngược lại nam có MLCT thấp nữ (55,35 ± 24,63 so với 64,65 ± 26,37) Sự khác biệt yếu tố gen, nội tiết, thói quen sinh hoạt, lối sống tuân thủ điều trị Ngoài chưa ghi nhận nghiên cứu khác vấn đề để có so sánh Thiết nghĩ nên có nhiều nghiên cứu làm sáng tỏ vấn đề để tập trung vào đối tượng có nguy cao Cả hai nghiên cứu có nhược điểm quy mơ đề tài nhỏ khó tránh khỏi sai sót, chưa thể đến kết luận khác biệt MLCT theo giới Dân tộc: Nghiên cứu không thấy mối liên quan yếu tố dân tộc với MLCT bệnh nhân ĐTĐ Tỷ lệ mắc ĐTĐ khác chủng tộc sắc dân khác nhau, có mối liên quan MLCT yếu tố khơng chưa ghi nhận tài liệu nghiên cứu để so sánh Hi vọng tương lai vấn đề làm rõ chứng khoa học Địa dư: Nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê MLCT bệnh nhân ĐTĐ thuộc khu vực thành thị nơng thơn Điều lý giải thông qua phân định ranh giới địa lý mang tính chất tương đối, số người vùng coi thành thị lại có đời sống sinh hoạt giống với nông thôn ngược lại Hơn người sống thành thị có lối sống tĩnh tại, đối mặt với nguy béo phì cao người sống nơng thơn lại có trình độ dân trí thấp, nhận thức bệnh tật nhiều hạn chế hội tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe khó khăn Hút thuốc lá: Là yếu tố liên quan cao đẩy nhanh tiến triển bệnh thận ĐTĐ qua chế chủ yếu làm tổn thương mạch máu, thúc đẩy xơ vữa động mạch, đặc biệt làm tăng nguy đái albumin bệnh thận Ngừng thuốc giảm 30% nguy xuất microalbumin niệu hai thể ĐTĐ Chính ADA khuyến cáo tất bệnh nhân ĐTĐ không nên hút thuốc 37 [15] Một số nghiên cứu giới ghi nhận hút thuốc yếu tố liên quan độc lập giảm MLCT [33], [20] Tại Việt Nam chưa ghi nhận nghiên cứu vấn đề Kết phân tích chúng tơi cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê MLCT theo yếu tố liên quan Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi có số lượng bệnh nhân biết bị THA bỏ thuốc trước nghiện thuốc tình trạng hút thuốc thụ động khó đánh giá Do cần có tiêu chuẩn chặt chẽ để loại trừ sai sót, mà phạm vi đề tài chúng tơi chưa thực Nghiện rượu: Uống rượu nhiều gây THA, rối loạn mỡ máu, tăng cân khó giảm cân người béo phì, làm tăng nguy mắc biến chứng ĐTĐ, biến chứng tim mạch Vì vậy, ADA khuyến cáo bệnh nhân ĐTĐ khơng nên uống - cốc nhỏ ngày, có biến chứng tim mạch, thận, thần kinh mức độ nặng tuyệt đối khơng uống rượu Tuy nhiên nghiên cứu bước đầu cho thấy không khác biệt MLCT theo yếu tố liên quan Hoạt động thể lực: Các khuyến cáo nhấn mạnh hoạt động thể lực cần coi biện pháp điều trị bệnh nhân ĐTĐ đường huyết kiểm sốt tốt góp phần làm chậm diễn tiến biến chứng thận [2] Chúng chưa ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê MLCT với yếu tố Tuy nhiên chưa thể đưa kết luận chắn vấn đề thực tế cho thấy khó đánh giá tình trạng hoạt động thể lực bệnh nhân đa số bệnh nhân làm nông nghiệp với cường độ lao động không ổn định Tiền sử gia đình: Nghiên cứu không ghi nhận mối liên quan giảm MLCT với tiền sử gia đình mắc ĐTĐ Tuy nhiên yếu tố gen liên quan đến bắt đầu tiến triển biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ type công bố tiếp tục nghiên cứu 38 Cuối cần xét đến tương tác yếu tố liên quan để có thái độ phòng bệnh điều trị phù hợp với đối tượng có nhiều yếu tố liên quan tồn Chẳng hạn bệnh nhân ĐTĐ có hút thuốc lá, có rối loạn lipid máu thường có THA kèm; kết hợp gây nhiều biến chứng nghiêm trọng có biến chứng thận Ở bệnh nhân ĐTĐ type albumin đóng vai trò liên kết yếu tố liên quan thông thường tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, hút thuốc rối loạn lipid máu với bệnh thận mạn [33] Cũng cần lưu ý tần suất lưu hành THA có liên hệ mật thiết với albumin niệu yếu tố dự báo tử vong bệnh nhân ĐTĐ type KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Qua khảo sát MLCT 107 bệnh nhân ĐTĐ type điều trị khoa Nội - Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk thời gian từ 09/2010 đến 04/2011 đưa số kết luận kiến nghị sau: Kết luận: - MLCT bệnh nhân ĐTĐ type 60,22 ± 25,86 ml/phút - MLCT có mối liên quan với THA, nhóm tuổi, rối loạn lipid máu, protein niệu, HbA1c, béo phì bụng, thời gian phát ĐTĐ Trong rối 39 loạn lipid máu, protein niệu HbA1c yếu tố liên quan độc lập với MLCT qua mơ hình phân tích hồi quy đa biến Kiến nghị: - Cần trọng công tác tuyên truyền, giáo dục để nâng cao kiến thức phòng chữa ĐTĐ biến chứng bệnh - Bác sĩ điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ cần quan tâm đến việc điều chỉnh rối loạn kèm tầm soát biến chứng bệnh để kịp thời điều trị - Các sở y tế cần sớm triển khai xét nghiệm microalbumin niệu để tầm soát sớm biến chứng thận cho bệnh nhân ĐTĐ Phòng xét nghiệm nên cài phần mềm tính MLCT sau định lượng creatinin huyết để thuận tiện cho bác sĩ điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Tạ văn Bình (2004), Phòng quản lý đái tháo đường Việt Nam, NXB Y học Tạ Văn Bình (2007), Làm để phòng chống đái tháo đường biến chứng, NXB Y học, Hà Nội Trần Văn Chất (2008), Bệnh thận, NXB Y học, Hà Nội Phan Thị Liên Chi, Trần Thị Nguyệt Ánh cộng (1997), “Chức thận - quan tâm cho thuốc bệnh nhân cao tuổi”, Kỷ yếu 40 hội nghị khoa học chuyên ngành tim mạch khu vực phía Nam, Trang 103 - 109 Lê Thanh Hà (2004), Một số nhận xét bệnh thận đái tháo đường type người lớn tuổi, Luận văn chuyên khoa II chuyên ngành lão khoa, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Nguyễn Thị Kim Hoa (2010), “Nghiên cứu mức lọc cầu thận bệnh nhân đái tháo đường điều trị bệnh viện trung ương Huế”, Tạp chí y học thực hành Trần Văn Huy (2004), “Dịch tễ học yếu tố liên quan tim mạch Khánh Hòa”, Tạp chí tim mạch học Việt Nam, trang 37345 - 37358 Trần Văn Huy, Nguyễn Thị Huyền Trang (2010), Tìm hiểu bệnh thận mạn bệnh nhân đái tháo đường type điều trị bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa - Đắk Lắk, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Tây Nguyên Hội nghị tim mạch khoa học (2003) Kỷ yếu đề tài khoa học hội nghị tim mạch miền Trung mở rộng, Khánh Hòa 10 Nguyễn Thy Khuê, Mai Thế Trạch (2003), Nội tiết học đại cương, NXB Y học, TP Hồ Chí Minh 11 Lê Huy Liệu (1991), “Bệnh đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí nội khoa, chuyên đề nội tiết, Tổng hội y dược học Việt Nam 12 Hoàng Đức Linh (2010), Dịch tễ học bệnh đái tháo đường thành phố Buôn Ma Thuột, Đề tài cấp Bộ, Trường Đại học Tây Nguyên 13 Hoàng Đức Linh, Nguyễn Thị Hồng Xuân (2008), Nhận xét biến chứng đái tháo đường điều trị bệnh viện tỉnh Đắk Lắk, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Trường Đại học Tây Nguyên 14 Hoàng Văn Ngoạn (2009), “Đánh giá biến đổi mức lọc cầu thận yếu tố liên quan người cao tuổi bị bệnh đái tháo đường bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế”, Tạp chí y học thực hành 15 Phòng điều trị đái tháo đường (2005), NXB Y học 41 16 Thái Hồng Quang (1997), Bệnh nội tiết, NXB Y học, Hà Nội 17 Trần Thái Thanh Tâm (2009), “Khảo sát mối tương quan đường máu, HbA1c mức lọc cầu thận”, Tạp chí y học Tp Hồ Chí Minh 18 Nguyễn Thị Thu Thảo (2004), “Biến chứng mạch máu nhỏ bệnh nhân đái tháo đường type chẩn đốn”, Tạp chí y học Tp Hồ Chí Minh, chuyên đề nội tiết TIẾNG ANH 19 Atkinson, C Ronald Kahn, Damrod M van, Boer Joland MA, Feskes E Dith JM, Sridell Jaap C (2001), Parental history of diabetes modifies the association between addominal adiposity and hyperglycema, Diabetes care, vol 24, pp 1454 - 1459 20 Bakris GL (2011), Recognition pathogenesis and treatment of difficult stages of nephrolpathy in patients with type diabetes mellitus, Mayo Clin Proc, 86(5) : 444 - 56 21 Bouzid C, Smida H, Kacem A, Turki Z, Ben Salem L, Ben Rayana, Slama BC (2011), Renal failure in Tunisian patients with type diabetes: Frequency and related factors, Clin nephrol 74(6): 123 - 22 Christensen PK, Gall MA, Parving HH (2000), Course of glomerular filtration rate in albuminuria type diabetic patients with or without diabetic glomerulopathy, Diabetes care, 23 suppl 2: B14 - 20 23 Du Bois D (1916), Du Bois EF a fomular to estimate the approximate surface area if height and weight be known, Arch Intern Med, 17, pp 863 - 71 24 Go As, Chertow GM, Fan D, Mc Guloch CE, Hou C (2004), Chronic kidney disease and the risk of death cardiovascular events and hospital, N Engl J Med, 351: 1296 - 1305 42 25 Huang H, Li H, Zing FP, Lu WN, Dong XH, Ruan Y (2010), Clinical features and risk factors of renal damage in elderly and non elderly patients with type diabetes mellitus, Zonghua Xue Za Zhi, 90(14): 967 - 71 26 Jha P Das BK Shrestha S, Majhi S, Chadra L, Baral N (2010), Glycemic status, lipid profile and proteinuria in diabetic nephropathy, Diabetes care, 49(178): 143 - 27 Jorge LG, Mirela JD Sandra PS (2005), Diabetic nephropathy diagnosis prevention and treatment, Diabetes care, Vol 28 : No 1, pp : 176 - 188 28 Kutyrina IM, Savelena SA, Kriachkova AA, shetakova MV (2000), Contribution og obesity to renal lesion in patients with type diabetes mellitus, Ter Ark, 82(6): 21 - 29 Laville M (2011), Renal consequences of obesity, Nephrol Ther, 7(2): 80 - 85 30 Lee CC, Sun CY, Wu IW, Sang SY (2011), Metabolic syndrome loses its predictive power in late stage chronic kidney disease progression a paradoxid phenomenom, Clin nephrol, 75(5): 141 - 31 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB et al (1999), A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinin: a new prediction equation, Ann Intern Med, 130, pp 461-70 32 Lu XH, Feng L, Jiang YB, Zhou YF (2010), Analysis of the factors related to glomerular filtration rate in type diabetes without albuminuria, Nan Yang Yi Ke Da Xiu Bao, 30(11): 2502 - 33 Macissae RJ, Jerums G (2011), Diabetic kidney disease with and without albuminuria, Curr Opin Neprol Hypertens, 20(3): 246 - 57 43 34 Mc Clellan VM, Knight DF, Karp H et al (1997), Early detection and treatment of renal disease in hospitalized diabetic and hypertensive patients: important differences between practice and published guideline, Am J Kidney Dis, 29, pp: 75 - 368 35 Mochluke m Lutao CB Kraner CK Rodrigues TC Nikel C Gross SP, Canani LH (2010), effect of metabolic syndrome and its invidual component on renal function of patient with type diabetes mellitus, Braz J Med Biol Res, 43 (7): 687 - 93 36 National Kidney Foundation (2002), KIDOQI, Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation classification and stafication, Am J Kidney Dis, 39, pp: 261 - 266 37 Nguyen Ht, Shannon AG, Coates PA, Owens DR (1997), Estimation of eGFR in type diabetes mellitus patients, IMA T Math Appl Med Biol, 14(2): 151 - 60 38 Nosadini R, Velussi M, Brocco F, Bruseghin M (2000), Course of renal function in type diabetic patients with abnormalities of albuminuria excretion rate, Diabetes care, 49(3): 476 - 84 39 Power Alvin C (2005), Diabetes Mellitus, Harision’s principles of internal medicine, Graw Hill 17th edition, Chapter 323, pp 2152 - 2180 40 Rein P, Vonbank A, Sealy CH, Beer S, Jankovic V, Drexel H, Frunberger P (2011), Relation of albuminuria to angiopraphycally determined coronary arterial narrowing in patient with and without diabetes mellitus and stable or suspected coronary artery disease, Am J Cardiol, 107 (8):1144-8 41 Vanden Hurk K, Malano DT, Alssema MSchalaich MP, Atkin RC, Reutens AT (2011), J hypertens, 29(5) : 953-60 44 42 Villar E, Zaoui P (2010), Diabetes and CKD lesson from renal epidemiology, 6(7) : 585 - 90 43 Xue JL, Ma JZ, Collin AJ (2001), Forecast of the number of patients with end statges renal diease in the United States to the year 2010, J Am Soc Nephrol, (12) pp : 2753-58 44 Yokoyama H, Kanno S, Takahashi (2011), Risk for glomerular filtration rate decline in association with progression of albuminuria in type diabetes, Nephol Dial transplant 45 Wolf G, Busch M, Muler N, Muler UA (2011), Association between socialconomic status and renal nephropathy treated at a tertiary center, Nephrol Dial Transplant Phụ lục 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Họ tên bệnh nhân:……………………… Số vào viện:……………… Tuổi:………… Giới: Nam Nữ Dân tộc: Kinh 2.Thiểu số Nghề nghiệp: Lao động chân tay 45 Lao động trí óc Khu vực sống: Nông thôn Thành thị Thời gian phát mắc ĐTĐ: < 10 năm ≥ 10 năm Tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ: Có Khơng Tăng huyết áp: Khơng 10 Điều trị THA: Có Thường xun Khơng thường xun 11 Nghiện thuốc lá: Có Khơng 12 Nghiện rượu: Có Khơng 13 Tập thể dục: Thường xuyên Không thường xuyên 14 Béo phì bụng: Có Khơng 15 Rối loạn lipid máu: Có Khơng 16 Nồng độ creatinin huyết tương: ………….µmol/l 17 Mức lọc cầu thận: ……………………… ml/phút/1,73 m2 18 HbA1c:…………………………………….% 19 Protein niệu:………………………………mg/l (………mg/24h) Đắk Lắk, ngày…… tháng…… năm…… Người thu thập số liệu Phụ lục 2: STT Số vào viện 2010 39620 2010 29143 2011 00010 2011 00056 2011 00289 2010 38702 2010 39965 2010 40242 DANH SÁCH BỆNH NHÂN Tên bệnh nhân Nguyễn Mạnh H Vũ Văn S Nguyễn Thị T Bùi Thị Đ Hồng Đình K Mai Thị D Sầm Văn D Hoàng Quốc S 46 Giới Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Tuổi 54 63 62 74 56 85 42 70 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 2010 40493 2010 39611 2010 39307 2010 38697 2010 38981 2010 38768 2010 38853 2010 38677 2010 38597 2010 37807 2010 37852 2010 38479 2010 38348 2010 38421 2010 37737 2010 37531 2010 37106 2010 37882 2010 37316 2010 37446 2010 37219 2010 37594 2010 36874 2010 37123 2010 36854 2010 35958 2010 37396 2010 37190 2010 36799 2010 36534 2010 36128 2010 36172 2010 36806 2010 37081 2010 37173 2010 37538 2010 31613 2010 27952 2010 25817 2010 30480 2010 27719 2010 26006 Bùi Xuân T Bùi Đức X Y Chổn Mlô Duôn D Hồ Thị H Nguyễn Thị H Lê Thị G Trần Thị E Vũ Viết H Vũ Văn K Nguyễn G Lưu Thị H Nguyễn Thị Â Huỳnh L Đoàn Thị D Châu T Quỳnh N Hblem Dương Thị N Lê Thanh T Trần Thị T Vũ Văn L Trần Văn C Nguyễn Thị T Đoàn Thị T Cao Thị B Nguyễn Thị H Nguyễn Thị L Phạm Tuyên H Huỳnh Thị S Nguyễn Thị M Nguyễn Văn H Hoàng Văn C Nguyễn Thị Hồng H Hồ Sỉ S Y Wat T Trần Thị L Trần Văn T Lê Thị Xuân A Nguyễn Thị H Lê Đình T Phạm Thị L Hà Văn N 47 Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam 70 46 82 62 40 66 77 47 92 64 80 61 41 73 72 62 64 52 56 72 67 42 72 50 87 71 55 50 67 70 64 68 51 75 65 66 41 43 63 67 75 76 51 52 53 54 55 56 57 58 58 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 2010 29443 2010 34728 2010 25868 2010 35517 2010 34520 2010 33871 2010 35129 2010 34528 2010 35684 2010 34416 2010 35722 2010 35192 2010 15972 2010 15872 2010 31282 2010 38487 2010 34462 2010 31181 2010 35347 2010 29227 2010 36343 2010 39730 2010 40537 2010 40235 2010 40759 2011 07569 2011 09432 2011 08703 2011 09416 2011 08545 2010 35915 2011 01793 2011 00788 2011 02516 2011 10202 2011 10503 2011 11284 2011 10820 2011 10336 2011 10901 2011 10943 2011 11489 Hồ Thị Y Nguyễn Thị K Hoàng Anh T Bùi Văn T Hồng Thị H Hồng Đình Đ Nguyễn Văn T Ngô Thị M Đỗ Thị T Trương Thị V Phạm Thị X Phạm Tuấn H Trần Thị Ánh H Nguyễn Thanh H Trần Thị C Nguyễn Minh Đ Lục Văn T Y Wui K Nay H’ A Lê Thị Thu H Nguyễn Văn B Y No Niê Trương Thị Minh K Nguyễn Thị Anh Đ Hồ Văn C Nguyễn Thị T Hoàng Thị B Hà Thị H Trần Đức N Nguyễn Thị T Y Rung M Lê Thị L Bùi Hứa T Nguyễn thị H Nguyễn Đ Y Tân K Hồ Thị S Lưu Thị N Võ Văn C Trần Thị B Trần Thị H Nguyễn Văn C 48 Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam 49 83 55 42 58 81 53 85 70 60 76 77 34 60 46 83 40 30 47 42 18 25 21 23 56 70 75 48 58 78 70 75 69 58 81 27 50 84 49 54 74 65 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 2011 10896 2011 11487 2011 10625 2011 11418 2011 10771 2011 10581 2010 28308 2010 38723 2010 39603 2011 00456 2010 30287 2010 38277 2011 40745 2011 00603 2011 00673 Y Tem B Phạm Thị V Lưu Thị T Đinh Thị L Lê Thị N Hoàng Bá H Trần M Cao Thị T Lê Hữu T Trần Đình D Trần Thị Minh C Nông Văn H Trần Văn H Nguyễn Thị P Phạm Hữu T 49 Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam 46 64 71 73 77 51 71 64 66 74 64 62 58 66 64 ... điều trị bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk với mục tiêu cụ thể sau: Xác định mức lọc cầu thận uớc tính bệnh nhân đái tháo đường type 2 Xác định số yếu tố liên quan đến mức lọc cầu thận bệnh nhân đái. .. vào yếu tố liên quan quan trọng phù hợp với thực tiễn; nghiên cứu vấn đề hạn chế Vì chúng tơi tiến hành Khảo sát biến đổi mức lọc cầu thận số yếu tố liên quan bệnh nhân đái tháo đường type điều. .. lệ 29 ,16% [16] Hoàng Đức Linh nghiên cứu 111 bệnh nhân điều trị bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk ghi nhận tỷ lệ biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ 16 ,21 % [13] Nghiên cứu Trần Văn Huy bệnh viện tỉnh Đắk