1. Trang chủ
  2. » Thể loại khác

khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương

104 1,3K 21

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 104
Dung lượng 5,97 MB

Nội dung

Biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường là một trong những biến chứng mạn tính hay gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu của suy thận và cần phải lọc máu để duy trì sự sống tại các nước

Trang 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường là một bệnh tăng đường huyết mạn tính do thiếu insulin tương đối hay tuyệt đối, nếu không kiểm sóat tốt, sau một thời gian tiến triển kéo dài có thể gây nhiều biến chứng [1] Bệnh khá phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam.Trên thế giới, tính đến năm 2010 hiện có khoảng

285 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và dự báo năm 2030 sẽ có khoảng

438 triệu người [2] Trong số các bệnh nhân đái tháo đường thì đái tháo đường typ 2 có tỷ lệ khoảng 85-95 % [3]

Đái tháo đường typ 2 tiến triển âm thầm, từ từ gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm [4] Tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường ngày một tăng kèm theo cuộc sống được cải thiện, tuổi thọ của người đái tháo đường tăng cũng làm cho tỷ lệ biến chứng mạn tính có điều kiện xuất hiện và ngày càng tăng theo thời gian bị bệnh.Trong đó có biến chứng thận [5] Biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường là một trong những biến chứng mạn tính hay gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu của suy thận và cần phải lọc máu để duy trì sự sống tại các nước phát triển Theo báo cáo Ở Mỹ Khoảng 40% trường hợp suy thận giai đoạn cuối do đái tháo đường mới xuất hiện hàng năm [5], [6], ở Singapo năm 2000 đái tháo đường chiếm gần một nửa trong số các nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối Sự gia tăng số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường

là một vấn đề có tính thời sự toàn cầu [7]

Tại Việt Nam, theo thống kê cuả một số tác giả tỉ lệ biến chứng thận tiết niệu nói chung do đái tháo đường là 30% Tác giả Lê Quang Toàn, Tạ Văn Bình (2006) thấy tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

là 29%[ 8], tác giả Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Tiến Dũng (2013) thấy tỷ lệ biến chứng thận do đái tháo đường typ 2 là 41,5%% [9]

Trang 2

Điều trị bệnh lý thận do đái tháo đường hết sức phức tạp và tốn kém đặc biệt là suy thận giai đoạn cuối [10] Nếu chẩn đoán muộn biến chứng thận

sẽ nhanh chóng chuyển thành suy thận giai đoạn cuối [11] Biến chứng thận

do đái tháo đường được đặc trưng bởi sự xuất hiện microalbumin niệu (MAU), protein niệu, sau đó là suy thận mạn (STM) khi có tăng ure, creatinin [3],[10] Sự xuất hiện MAU, protein niệu và STM giai đoạn đầu thường tiềm tàng, nếu không phát hiện kịp thời dễ bị bỏ qua Vì vậy việc chẩn đoán biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 là rất cần thiết, tạo cơ sở để áp dụng các biện pháp dự phòng, điều trị thích hợp nhằm làm chậm tiến triển dẫn đến STM giai đoạn cuối

Hiện nay ở nước ta vấn đề biến chứng thận do đái tháo đường đã được quan tâm hơn tuy nhiên chưa nhiều đặc biệt ở người cao tuổi và hơn nữa đái tháo đường là vấn đề sức khỏe quan trọng đối với người cao tuổi ít nhất 20% người trên 65 tuổi bị mắc đái tháo đường, con số này sẽ còn gia tăng nhanh chóng trong những thập kỷ tới đây [12] Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đương typ 2 cao tuổi tại Bệnh Viện Lão Khoa Trung ương với 2 mục tiêu sau:

cao tuổi tại Bệnh Viện Lão Khoa Trung ương.

tượng nghiên cứu.

Trang 3

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh đái tháo đường

1.1.1 Dịch tễ học bệnh đái tháo đường typ 2

Đái tháo đường là tình trạng rối loạn chuyển hóa gluxit gây tăng glucose huyết mạn tính Đây là hậu quả của thiếu hụt bài tiết insulin hoặc hoạt động kém hiệu quả của insulin hoặc phối hợp cả hai Kèm theo rối loạn chuyển hóa protit và lipid [5] Tăng glucose huyết mạn tính trong đái tháo đường dẫn đến những thương tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [13]

Đái tháo đường là một trong ba bệnh không lây (Ung thư, tim mạch, đái tháo đường) phát triển nhah nhất Theo số liệu của hiệp hội đái tháo đường quốc tế năm 1995 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường chiếm 4% dân số toàn cầu, năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh đái tháo đường Theo WHO, năm 2025 ước tính 300-330 triệu người mắc đái tháo đường chiếm 5,4 % dân số toàn cầu, bệnh có tốc độ tăng 42 % ở các nước phát triển còn ở các nước đang phát triển lên tới 170% [3] Khu vực Tây thái bình dương vào năm 2005 có 30 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, ước tính đến năm 2025 số người mắc bệnh đái tháo đường khoảng 56-60 triệu Hiện tại khu vực này trên phạm vi 12 quốc gia có tỷ lệ đái tháo đường trên 8% dân số, đặc biệt có nơi tỷ lệ rất cao trên 20 % [3] Tỷ lệ đái tháo đường typ 2 cao nhất ở người châu Mỹ và các đảo Thái Bình Dương tiếp theo

là người Mỹ gốc Mehico, người Mỹ gốc Ân, tiếp đó là người Đông Nam Á và người Mỹ gốc Phi [3]

Ở Việt Nam thống kê ở một số bệnh viện lớn cho thấy đái tháo đường

là bệnh thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh nội tiết

Trang 4

Theo Trần Đức Thọ, Nguyễn Huy Cường tỷ lệ đái tháo đường người > 15 tuổi tại Hà Nội năm 2002 là 2,42% Điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường của PGS.TS Tạ Văn Bình Bệnh Viện Nội Tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 30-64 tuổi,cho thấy tỷ lệ đái tháo đường là 4%, rối loạn dung nạp glucose là 5,1% Điều tra đái tháo đường toàn quốc của Bệnh Viện Nội Tiết năm 2002-2003 cho thấy tỷ lệ đái tháo đường chung của cả nước là 2,7% (Tỷ lệ nữ là 3,75%, nam là 3,3%) Ở vùng cao tỷ lệ là 2,1%, trung du là 2,2%, vùng đồng bằng ven biển

là 2,7%, khu đô thị và khu công nghiệp là 4,4% [5] Báo cáo tổng quan về chính sách chăm sóc người già thích ứng với thay đổi cơ cấu tuổi tại Việt nam năm 2009 cho thấy tỷ lệ đái tháo đường ở nhóm tuổi từ 60-74 là 5,7%, ở nhóm tuổi từ 75 tuổi trở lên là 4,2% [14]

1.1.2 Đái tháo đường người cao tuổi

Người cao tuổi: Là người từ 60 tuổi trở lên theo quy ước chung của liên hợp quốc và theo pháp lệnh người cao tuổi của nước ta [15]

Có những thay đổi về glucose tiến triển song hành với tuổi Mức độ giảm rõ rệt sự bài tiết insulin khi được kích thích bởi glucose Điều này có thể

do giảm đáp ứng của tế bào β với các hormon incretin Sự chậm trễ và kéo dài quá trình ức chế sản xuất glucose ở gan qua trung gian insulin, kéo dài quá trình thu nhận glucose ở ngoại vi Nhiều ý kiến cho rằng quá trình lão hóa là nguyên nhân quan trọng nhất của đề kháng insulin [3],[16]

Người cao tuổi thường mắc các bệnh kèm theo do vậy phải sử dụng nhiều loại thuốc, có những thuốc kích hoạt các bất thường tiềm tàng về chuyển hóa glucose thành đái tháo đường thực sự Béo phì đặc biệt béo vùng trung tâm và giảm hoạt động thể lực, cả 2 yếu tố này kết hợp với bất thường

về chuyển hóa glucose dẫn đến đái tháo đường typ 2 [3],[16]

Trang 5

Quá trình viêm với sự tăng nồng độ cytokin như yếu tố hoại tử mô (TNF – α) và protein C phản ứng (CRP) làm tăng nguy cơ đái tháo đường ở người cao tuổi Nồng độ hormon steroid giới tính có liên quan tới sự phát triển bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi Đặc biệt tăng testosterone ở nữ và giảm ở nam làm tăng tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường [16].

Hình 1.1 Những yếu tố làm tăng tỷ lệ ĐTĐ ở người cao tuổi [16]

Đái tháo đường là vấn đề sức khỏe quan trọng đối với người cao tuổi ít nhất 20% người trên 65 tuổi bị mắc đái tháo đường, con số này sẽ gia tăng nhanh chóng trong những thập kỷ tới đây [12] Nếu tính đến các rối loạn dung nạp glucose khác thì có tới 40% người cao tuổi có rối loạn hằng định nội môi Tuổi thọ của con người ngày càng cao, nhóm tuổi này chiếm khoảng 11% dân

số và sẽ tăng lên 20% vào năm 2021 Sự thay đổi về lối sống như ít hoạt

Trang 6

động thể lực, chế độ ăn, béo phì làm gia tăng các bệnh chuyển hóa và đai tháo đường trong nhóm tuổi này [3].

Người cao tuổi bị mắc bệnh đái tháo đường thì tỷ lệ tử vong, tàn tật cao hơn so với người không mắc đái tháo đường Ngoài ra người cao tuổi bị mắc đái tháo đường có nguy cơ cao hơn so với người không bị đái tháo đường ở vài hội chứng lão khoa thường gặp như: Sử dụng nhiều loại thuốc, suy giảm trí nhớ, tiểu tiện không tự chủ, đau mạn tính…[12],[17]

Như vậy đái tháo đường đặc biệt là đái tháo đường ở người cao tuổi với những biến chứng tim mạch,thận, mắt, thần kinh, hoại tử bàn chân không chỉ là vấn đề quan tâm của ngành y yế mà còn là vấn đề kinh tế xã hội nghiêm trọng

1.1.3 Chẩn đoán đái tháo đường [5],[13],[18]

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của WHO năm 2001 Đái

tháo đường được chẩn đoán khi thỏa mãn một trong các điều kiện sau:

- Glucose huyết tương lúc đói (ít nhất sau 8 giờ không ăn) ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl), làm ít nhất 2 lần

- Glucose huyết tương ở thời điểm bất kì ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl), kèm theo triệu chứng lâm sàng cổ điển: Đái nhiều, uống nhiều, sút cân

- Glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose (uống nhanh trong 5 phút 75 g glucose hòa 200 ml nước) ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl)

Theo hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA - 2012) có thêm 1 tiêu chuẩn

là HbA1c ≥ 6.5% làm với phương pháp sắc ký lỏng ở phòng thí nghiệm theo chương trình chuẩn hóa HbA1c quốc gia của Hoa Kỳ Chuẩn hóa theo DCCT

1.1.4 Phân loại bệnh đái tháo đường [1],[5],[13]

Đái tháo đường được chia làm 4 loại: Typ 1, typ 2, đái tháo đường thai

kỳ và các typ đặc biệt khác

•ĐTĐ typ1: Do tế bào β bị phá hủy dẫn tới thiếu hụt insulin hoàn toàn nên còn gọi là đái tháo đường phụ thuộc insulin Đái tháo đường typ 1 chia làm 2 phân nhóm:

Trang 7

- Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch (chiếm 5-10% số người bị ĐTĐ): Đặc trưng bởi sự có mặt của các kháng thể như tự kháng thể kháng tiểu đảo (ICA), tự kháng thể kháng glutamic acid Decarboxylase (GAD65), tự kháng thể kháng insulin (IAA)… Bệnh có tần suất cao đối với người có HLA-DR/DQ Có thể kèm theo các bệnh tự miễn khác như: Basedow, viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto…

- Đái tháo đường typ 1 vô căn: Chưa rõ nguyên nhân gây bệnh Yếu tố

di truyền được thể hiện rõ Thiếu bằng chứng về kháng thể kháng tế bào β của đảo tụy, không liên quan tới HLA Bệnh nhân thiếu insulin tuyệt đối nên điều trị bằng liệu pháp insulin

•ĐTĐ typ 2:

Đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin) chiếm 90-95%

trong số người bị đái tháo đường Tế bào β của đảo tụy không bị phá hủy bởi

cơ chế tự miễn, bệnh đặc trưng bởi tình trạng kháng insulin ở gan, mô mỡ và

cơ vân Vì vậy giai đoạn đầu tiên của bệnh nồng độ insulin trong máu bình thường hoặc cao, sau thời gian dài mắc bệnh thì tế bào β bị suy kiệt lúc này nồng độ insulin trong máu giảm Bệnh có liên quan tới tuổi, tình trạng béo phì, ít hoạt động thể lực

•Đái tháo đường thai kỳ:

Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ Nguyên nhân là sự tăng nhu cầu insulin khi thai phát triển do nhu cầu cung cấp năng lượng của người mẹ Hơn nữa trong giai đoạn này cơ thể người mẹ cũng sản xuất ra các nội tiết tố khác gây kháng insulin

•Các typ đái tháo đường đặc biệt khác:

Bao gồm các nguyên nhân hiếm gặp khác có thể gây bệnh đái tháo đường như:

- Khiếm khuyết gen của tế bào β

Trang 8

- Khiếm khuyết gen quy định hoạt tính của insulin.

- Bệnh lý tụy nội tiết

- Bệnh lý tụy ngoại tiết

1.1.5 Một số biến chứng mạn tính bệnh đái tháo đường typ 2

Các biến chứng của đái tháo đường thường xuất hiện ngay sau khoảng

10 ngày bị tăng glucose huyết Thời gian tăng glucose huyết càng dài thì nguy

cơ của các biến chứng mạn tính càng tăng Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thường có một thời gian dài tăng glucose huyết mà không được phát hiện do vậy nhiều bệnh nhân khi mới được chẩn đoán đã xuất hiện biến chứng [4].Biến chứng mạn tính của đái tháo đường typ 2 được chia thành 2 nhóm chính là biến chứng mạch máu nhỏ và biến chứng mạch máu lớn

1.1.5.1 Biến chứng mạch máu nhỏ [1],[13].

Biến chứng này tác động đến tất cả các cơ quan do tổn thương các mạch máu có đường kính <30 µm Một số yếu tố đóng vai trò dẫn tới biến chứng như tăng huyết áp làm tăng thêm áp lực mao mạch; Rối loạn huyết động , tăng tổng hợp thromboxan A2, tăng độ kết dính và ngưng tập tiểu cầu, tăng độ quánh của máu; Rối loạn nội tiết như tăng hormone sinh trưởng, cường insulin và cường glucagon Tổn thương mạch máu nhỏ do tổn thương vách mạch nhỏ, màng đáy dày lên, lắng đọng collagen, hậu quả làm tăng tính thấm mao mạch, phù, thiếu oxy tổ chức, ngoài ra lớp thượng bì biến mất chất glycosaminoglycan, tạo điều kiện cho tiểu cầu tập trung.Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm:

Trang 9

- Bệnh mạch máu ngoại vi.

- Tai biến mạch máu não

- Tăng huyết áp

- Xơ vữa mạch

1.2 Biến chứng thận do đái tháo đường

Biến chứng thận do đái tháo đường được các nhà lâm sàng và bệnh học (Cotunnius và Bright) đề cập rất sớm vào đầu thế kỷ 19 Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến chứng rất quan trọng trong số biến chứng mạn tính bởi những đặc điểm của nó là không những ngoài tổn thương thận dẫn tới tàn phế và tử vong đối với bệnh nhân mà còn ảnh hưởng rất xấu tới sự xuất hiện và tiến triển của các biến chứng mạn tính khác: Tăng HA, bệnh lý mạch máu lớn, nhiễm toan, bệnh lý võng mạc mắt…[10]

1.2.1 Giai phẫu sinh lý thận [19]

Đơn vị giải phẫu và chức năng thận được gọi là nephron, mỗi thận chứa khoảng 1 đến 1,3 triệu nephron Mỗi nephron cấu tạo gồm cầu thận và ống thận (Ông lượn gần, quai Henle, ống lượn xa, ống góp) Máu đi vào cầu thận qua tiểu động mạch đến và rời khỏi cầu thận bằng tiểu động mạch đi Cầu thận là một múi mao mạch gồm trên 50 nhánh mao mạch song song Các mao mạch nối thông nhau và được bao bọc trong bao bowman ống thận gồm ống lượn gần, quai henle, ống lượn xa, và ống góp

Bao quanh hệ thống ống thận có một mạng mao mạch rất phong phú, gọi là mạng lưới mao mạch quanh ống Máu sau khi qua cầu thận sẽ theo tiểu động mạch đi đến mạng lưới mao mạch quanh ống Chức năng của nephron là lọc sạch những chất có hại hoặc vô ích ra khỏi huyết tương sau khi máu chảy qua thận Lưu lượng máu qua cả hai thận vào khoảng 1200 ml/ phút Lưu lượng lọc cầu thận là lượng dịch lọc được tạo ra trong một phút ở cả hai thận: Khoảng

125 ml/phút Một ngày lượng dịch lọc được tạo ra từ cầu thận khoảng 180 lít ở người bình thường

Trang 10

Hình 1.2 Cấu trúc của một nephron (đơn vị chức năng của thận) [19] 1.2.2 Khái quát sinh lý thận ở người cao tuổi [20]

Mặc dù có những thay đổi lớn về mặt giải phẫu và chức năng trong quá trình già hóa, nhưng hệ thống thận-tiết niệu vẫn duy trì được sự điều hòa dịch

và các chất điện giải tốt, trừ trường hợp thay đổi do các yếu tố bên ngoài Từ 30-80 tuổi trọng lượng thận giảm đi từ 25-30%; Bị xơ hóa mỡ thay thế một phần nhu mô thận Về già nhu mô thận mất đi từ 1/3-1/2 đơn vị thận (Nephron) Tạo nên xơ cứng thận Vỏ thận là nơi bị tổn thương nhiều nhất

Xơ cứng rải rác ở các cầu thận tiến triển rất nhanh, đến nỗi 30% trong tổng số cầu thận bị phá hủy ở tuổi 75,

Những biến đổi giải phẫu đã để lại hậu quả về mặt chức năng đáng kể:

Độ thanh thải creatinin giảm theo một đường thẳng khi tuổi tăng lên; giảm độ acid trong nước tiểu, biến đổi bài tiết acid Điều hòa thần kinh có vai trò đặc biệt đối với hoạt động thận cũng bị giảm Chức năng hormon thận cũng bị biến đổi theo tuổi

Trang 11

1.2.3 Điểm qua một số mốc lịch sử nghiên cứu về biến chứng thận đái tháo đường ở trên thế giới và trong nước

1936 Kimmelstiel và Wilson mô tả cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường

có biểu hiện lắng đọng nhiều hyaline ở mạch máu cầu thận Cầu thận có hiện tượng hoại tử đám và hoại tử lan tỏa

1951 Iversen và Brun: áp dụng phương pháp sinh thiết thận qua da để chẩn đoán bệnh lý cầu thận do đái tháo đường

1969 Keen và cộng sự: áp dụng phương pháp mới để chẩn đoán sớm bệnh lý cầu thận do đái tháo đường typ1 bằng định lượng vi đạm niệu trong nước tiểu Kết luận với lượng vi đạm niệu từ 30-150 mg/ngày được chẩn đoán

là có tổn thương cầu thận.Vi đạm niệu này được gọi là microalbumin niệu

1971 Mogensen có nhiều nghiên cứu về microalbumin niệu và đã phân loại cụ thể từng mức độ của vi đạm niệu ở bệnh nhân đái thái đường Ông nhận thấy rằng ở giai đoạn có vi đạm niệu thì mức lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ1 tăng tới trên 40 % so với bình thường

1973 Mogensen và Andersen nghiên cứu bệnh lý cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường cho thấy ở giai đoạn microalbumin niệu thì có hiện tượng thận

to ra Bệnh nhân được điều trị tích cực bằng insulin thì microalbumin niệu giảm xuống và kích thước thận cũng nhỏ lại

1984 Mauer và cộng sự: Xác định ở giai đoạn sớm của biến chứng thận

do đái tháo đường cho thấy có microalbumin niệu, tăng mức lọc càu thận và thận to ra Nghiên cứu ở mặt mô học phân tử của cầu thận do đái tháo đường

Trang 12

các tác giả đều xác định vai trò của tăng glucose huyết lên tổn thương cầu thận rất đặc trưng và tăng nhanh tổn thương nếu không dược quản lý tốt glucose huyết.

Từ năm 2000 trở về đây ở các nước trong khu vực Châu Á có nhiều tác giả như: Onyechi Modebe cùng cộng sự ( Ả rập xê út) [21]; Varghese A cùng cộng sự (Ấn độ) [22]; Wu AY cùng cộng sự (Singapo) [23]; Peera Buranakitjaroen MD cùng cộng sự (Thái Lan) [24]; Kong NC cùng cộng sự (Malaysia) [25]; Yokoyama H cùng cộng sự (Nhật bản) [26],…Đã có những nghiên cứu về tỷ lệ biến chứng thận và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Tác giả Nguyến Thị Thanh Nga, Hoàng Trung Vinh (2008), nghiên cứu

"Tỷ lệ và đặc điểm tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị tại Bệnh viện Nguyễn Trãi Thành Phố Hồ Chí Minh"[29]

Tác giả Lê Thị Phương (2011), Nghiên cứu biến chứng cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Thái bình [30]

Tác giả Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Tiến Dũng (2013), Khảo sát tỷ lệ

và đặc điểm biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2[9]

Trang 13

1.2.4 Dịch tễ học bệnh lý thận do đái tháo đường

Các nghiên cứu về tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mắc mới bệnh thận dái tháo đường đã từng được công bố, thường có những kết quả rất khác nhau Đó là

vì tỷ lệ hiện mắc bệnh thận đái tháo đường chịu ảnh hưởng mạnh bởi các yếu

tố khi tiến hành nghiên cứu như cách lựa chọn quần thể (ở bệnh viện hay từ

cơ sở chăm sóc ban đầu), yếu tố dân tộc,các yếu tố liên quan đến số lượng và các loại test được thực hiện, các tiêu chuẩn để chẩn đoán, đánh giá [3]

Tỷ lệ hiện mắc của bệnh thận lâm sàng cũng khác nhau đáng kể giữa các nghiên cứu, tùy theo đối tượng nghiên cứu ở bệnh viện hay trong quần thể Tức là những kết quả này khác nhau là do có sự khác biệt về tiêu chuẩn lựa chọn, phương pháp sử dụng để xác định microalbumin niệu và chủng tộc, các giá trị khác biệt này giao động từ 6-27% tùy theo nghiên cứu [3]

Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về tỷ lệ biến chứng thận do đái tháo đường typ 2:

Nghiên cứu của một số tác giả ở các nước trong khu vực châu Á cho thấy tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 như sau:

Nghiên cứu ở châu Á MAP (Microalbuminuria prevalence study), thực hiện trên 5549 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ở 10 quốc gia hoặc vùng lãnh thổ của châu Á (Gồm Trung Quốc, Hongcong, Indonesia, Malaysia, Pakistan, Phi-lip-pin, Singapo, Hàn quốc, Đài loan, Thái Lan), được công bố mới đây cho thấy tần suất lưu hành của microalbumin niệu lên đến 39,8% và của albumin niệu lâm sàng là 18,8% [31]; Onyechi Modebe cùng cộng sự (2000),

ở Ả rập xê út) [21] cho thấy tỷ lệ biến chứng thận chung là 42,3%, trong đó microalbumin niệu là 25%, macroalbumin niệu là 10,6%, thận hư là 6,7%; Varghese A cùng cộng sự (2001), ở Ấn độ [22], cho thấy tỷ lệ biến chứng thận chung là 36,3%.Wu AY cùng cộng sự (2006) ở Singapo [23], cho thấy tỷ lệ biến chứng thận chung là 72%, trong đó microalbumin niệu là 48,5%, protein niệu là 23,5% Peera Buranakitjaroen MD cùng cộng sự (2005) ởThái Lan [24], cho

Trang 14

thấy tỷ lệ biến chứng thận chung là 56,7%, trong đó microalbumin niệu là 43,3%, protein niệu là 13,4%; Ngarmukos C, Bunnag P (2006), [32] ở Thái Lan cho thấy tỷ lệ biến chứng thận chung là 42,9%, trong đó microalbumin niệu là 19,7%, protein niệu là 23,25% Kong NC cùng cộng sự (2006), ở Malaysia [25] cho thấy tỷ lệ biến chứng thận chung là 53,6% trong đó microalbumin niệu là 37,9%, protein niệu là 15,7%; Yokoyama H cùng cộng

sự (Nhật bản) [26], cho thấy tỷ lệ biến chứng thận chung là 42,1% trong đó microalbumin niệu là 31,6%, protein niệu là 10,5%

Suy thận do bệnh đái tháo đường là một trong những biến chứng mạn tính thường gặp nhất ở bệnh nhân đái tháo đường

Ở Mỹ: Khoảng 40% trường hợp suy thận giai đoạn cuối do đái tháo dường mới suất hiện hàng năm [6],[10]

Ở Singapo năm 2000 đái tháo đường chiếm gần một nửa trong số các nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối [7]

Tại Việt Nam: Nhgiên cứu hồi cứu của Mai Thế Trạch ở 391 bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú tại Bệnh Viện Bạch Mai (1966-1979) [33], cho thấy biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường chiếm tỷ lệ 13,3% Theo Lê Huy Liệu và Mai Thế Trạch (1991), nghiên cứu bệnh đái tháo đường tại bệnh viện Bạch Mai, thấy tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh Viện Bạch Mai là 30% [34] Năm 1989, theo Thái Hồng Quang: Trong

số bệnh nhân đái tháo đường týp 1 điều trị tại Bệnh viện biến chứng thận là 57,14%, týp 2 là 42,85% trong đó 14,2% suy thận giai đoạn cuối [35] Tác giả

Lê Quang Toàn, Tạ Văn Bình và cộng sự (2005-2006) cho thấy tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại bệnh viên Nội tiết là 29% [8] Tác giả Nguyễn Thị Thanh Nga và Hoàng Trung Vinh (2008), cho thấy tỷ lệ tốn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh Viện Nguyễn Trãi Thành Phố Hồ Chí Minh là 74,1% [29] Tác giả Lê Thị Phương (2011) [30],

Trang 15

cho thấy tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thái bình là 29% Tác giả Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Tiến Dũng (2013) cho thấy tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái nguyên là 41,5% [9]

1.2.5 Sinh lý bệnh học bệnh thận đái tháo đường [3]

1.2.5.1 Đặc điểm tổn thương và thay đổi chức năng thận nói chung

Chỉ một thời gian ngắn sau khi mắc bệnh đái tháo đường, tỷ lệ lọc cầu thận và lưu lượng máu đến thận đều tăng Để thích ứng, thận tất yếu phải tăng

cả về trọng lượng và kích thước Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tăng

tỷ lệ lọc máu ở thận có liên quan đến nồng độ glucose máu và tỷ lệ này giảm xuống khi glucose máu được kiểm soát tốt

Lượng creatinin và ure có thể được giảm nhẹ vì có sự tăng của khối lượng thận Cũng nên lưu ý, do hiện tượng tăng lọc nên có thể có protein niệu thoáng qua Hiện tượng này sẽ mất đi sau khi điều chỉnh tốt glucose máu

Ở giai đoạn sớm, hình thái học của thận vẫn bình thường mặc dù thận có

bị phì đại (về kích thước) Khi có tổn thương tăng sinh tế bào gian mạch và dày màng đáy, có thể đã có ảnh hưởng đến tỷ lệ lọc cầu thận, dòng máu đến thận tăng nhưng vẫn không có protein niệu Khi nồng độ albumin >30mg/24 giờ được xem là có protein vi thể - microalbumin Ngày nay, người ta cho rằng đây là dấu hiệu sớm nhất của tổn thương vi thận

Có nhiều yếu tố có thể làm tăng lượng microalbumin niệu như kiểm soát glucose máu kém, người bệnh bị các stress, bị nhiễm trùng, hoặc do chế độ ăn tăng protid, do tăng luyện tập thể lực v.v

Vì thế khi đặt chẩn đoán xác định có microalbumin niệu dương tính cần loại bỏ các yếu tố này.Thận trọng hơn người ta thường phải làm lại nhiều lần trước khi kết luận Ngày nay, người ta coi microalbumin niệu là một test sàng

Trang 16

lọc để tiến hành sớm các thăm dò, chẩn đoán bệnh lý mạch máu nhỏ Khi đã có microalbumin niệu dương tính, nguy cơ bệnh lý tim mạch tăng lên rất đáng kể.Ngay sau khi đã có protein niệu, tỷ lệ lọc cầu thận có thể vẫn tăng, tỷ lệ này sẽ giảm khoảng 50% sau 3 năm có protein niệu Thông thường lúc này creatinin máu sẽ tăng trên 2mg/dl (<177,0 mmol/l) và ure máu sẽ vượt trên 40 mg/dl Ở giai đoạn này, thông thường có khoảng 50% số người bệnh tiến triển tới suy thận giai đoạn cuối.

Những yếu tố tham gia cải thiện tiên lượng bệnh là hạ thấp nồng độ LDL-C, tăng nồng độ HDL-C, thực hiện có kết quả liệu pháp chống tăng huyết áp, không hút thuốc lá, phối hợp chế độ ăn, dùng thuốc đa trị liệu với luyện tập thể lực có kế hoạch

Cho đến nay người ta vẫn chưa tìm thấy mối liên quan giữa bệnh lý võng mạc, thần kinh, tăng huyết áp với bệnh lý thận của người đái tháo đường trong giai đoạn sớm, còn ở giai đoạn bệnh thận tiến triển thì tổn thương của bệnh lý thận sẽ là song song với các rối loạn trên

Có nhiều bằng chứng để đưa đến giả thiết là chính tình trạng đái tháo đường đã ảnh hưởng đến bệnh lý về thận, đó là:

- Thứ nhất: Ở giai đoạn khởi bệnh của đái tháo đường, không thấy có tổn thương thận qua hình ảnh sinh thiết

- Thứ hai: Những thay đổi cục bộ ở bệnh thận đái tháo đường xảy ra ở tất

cả các type khác nhau của bệnh đái tháo đường

- Thứ ba: Bệnh lý thận đái tháo đường xảy ra ở tất cả các động vật thực nghiệm, thậm chí ở cả những thận được ghép

- Thứ 4: Ở động vật thực nghiệm đái tháo đường, liệu pháp điều trị insulin tăng cường (liệu pháp tích cực) hoặc cấy ghép tế bào beta có thể ngăn ngừa được những tổn thương mô bệnh học ở thận, thậm chí nếu can thiệp sớm những tổn thương mới có thể được phục hồi

- Thứ năm: Kiểm soát tốt glucose máu, có thể làm chậm tổn thương của thận

Trang 17

1.2.5.2 Diễn biến tự nhiên của bệnh thận đái tháo đường

Cho đến nay cơ chế tổn thương thận do đái tháo đường còn chưa rõ Có giả thiết cho rằng tổn thương thận là hậu quả của tăng glucose máu lâu dài, cũng có giả thiết khác cho rằng đó là hậu quả của một số rối loạn chuyển hóa

đã khởi phát quá trình tổn thương ở thận Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố gen cũng có vai trò trong phát triển bệnh lý của thận Các rối loạn chuyển hóa khởi đầu cho các đáp ứng bệnh lý của thận Các rối loạn chuyển hóa khởi đầu cho các đáp ứng bệnh lý thận đái tháo đường trên cơ sở các tổn thương xơ hóa tiểu cầu thận do bệnh lý gen Cũng có giả định rằng các tổn thương gen này

có liên quan đến bệnh tăng huyết áp vô căn có tính gia đình

Tuy các giai đoạn của bệnh thận đái tháo đường đối với type 1 và type 2

sẽ được mô tả riêng rẽ theo mức bài tiết albumin niệu (UAER), nhưng điều quan trọng cần ghi nhớ rằng protein niệu là một biến số chịu ảnh hưởng của nhiều yếu

tổ rất khác nhau, cũng như bất kỳ ngưỡng chẩn đoán nào, về một khía cạnh nào

đó, cũng còn nhiều bất cập cần được cố gắng khắc phục về mặt kỹ thuật

Giai đoạn tăng lọc của cầu thận

Có nhiều bằng chứng cho thấy tăng tỷ lệ lọc cầu thận và tăng dòng máu đến thận ở giai đoạn sớm dù chưa làm thay đổi chức năng cũng có thể đã bắt đầu quá trình phá hủy thận, bởi chúng đã làm tăng áp lực lọc ở cầu thận

Giai đoạn này thường kết hợp với tăng kích thước cầu thận, tăng thể tích thận, tăng tỷ lệ lọc cầu thận Giai đoạn tổn thương này sẽ có khả năng phục hồi, nếu kiểm soát tốt glucose máu

Giai đoạn microalbumin niệu dương tính

Thường kèm theo tăng huyết áp nhẹ (≥140/90 mmHg), lúc này có thể đã

có phì đại tim trái Tổn thương giai đoạn này có thể làm chậm lại nhờ điều trị bằng các thuốc ức chế men chuyển

Trang 18

Giai đoạn tổn thương thận

Tổn thương thận từ giai đoạn này là một quá trình tịnh tiến, quá trình này sẽ tiến triển nhanh hơn nếu có những đợt nhiễm trùng kèm theo, tình trạng huyết áp xấu đi rõ rệt, protein niệu xuất hiện, có thể kèm theo hội chứng thận hư, có tăng lipid máu, tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim Các tổn thương ở giai đoạn này sẽ chậm lại nếu dùng các thuốc ức chế men chuyển và giữ không để nhiễm trùng tiết niệu

Giai đoạn cuối

Lúc này buộc phải lọc máu thận hoặc ghép thận Các tổn thương kèm theo

là bệnh lý mạch máu ngoại vi lan tỏa, bệnh lý võng mạc tăng sinh, bệnh lý thần kinh Tiên lượng giai đoạn này xấu, thường kéo dài được khoảng 3 năm

1.2.5.3 Diễn biến lâm sàng của bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [3],[8]

* Vào thời điểm chẩn đoán

Bệnh đái tháo đường typ 2 trong thực tế đã có nhiều năm trước khi có biểu hiện, chẩn đoán lâm sàng, vì thế mức lọc cầu thận vào thời điểm chẩn đoán có thể bình thường hoặc cao Khi glucose máu được kiểm soát tốt, bài xuất albumin lại về giới hạn bình thường trong nhiều trường hợp Có từ 10-48% người bệnh đái tháo đường týp 2 có MAU tồn tại dai dẳng Đây được cho là dấu hiệu phản ánh thời gian dài bị đái tháo đường trước khi có biểu hiện lâm sàng và tổn thương cấu trúc thận là không còn khả năng cải thiện Một số nghiên cứu thấy rằng tại thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đường nếu người bệnh có MAU dai dẳng thì mức huyết áp và HbA1c luôn cao

* Microalbumin niệu

Trong các nghiên cứu cắt ngang, tỷ lệ hiện mắc MAU rất khác nhau từ 10-42% Tỷ lệ này phụ thuộc vào sự lựa chọn quần thể nghiên cứu Mối liên quan giữa tỷ lệ mắc MAU với thời gian mắc đái tháo đường týp 2 không rõ

Trang 19

ràng như với đái tháo đường typ 1 Các nghiên cứu theo chiều dọc thấy rằng tốc độ tiến triển từ bài xuất albumin bình thường đến MAU là 2-4% năm Các yếu tố liên quan hằng định với sự tiến triển của bệnh lý thận bao gồm tình trạng bài xuất albumin lúc mới được phát hiện, tình trạng kiểm soát glucose máu (HbA1c), kiểm soát huyết áp và nồng độ cholesterol huyết thanh.

* Bệnh thận lâm sàng

Cho đến nay có rất ít thông tin về quá trình tiến triển từ MAU đến protein niệu ở người bệnh đái tháo đường typ 2 Theo một số nghiên cứu khoảng 1/3 số người bệnh đái tháo đường typ 2 có MAU phát triển đến bệnh thận lâm sàng trong thời gian 5 năm Sau 20 năm mắc đái tháo đường typ 2,

tỷ lệ mắc mới tích lũy bệnh thận lâm sàng là 27%, tỷ lệ này tương tự như ở đái tháo đường typ 1

Tỷ lệ THA ở người đái tháo đường typ 2 luôn cao, mối liên quan giữa THA với MAU cũng phức tạp hơn nhiều so với đái tháo đường typ 1 Hầu hết những người có MAU hoặc protein niệu đều có THA đồng hành và trị số huyết áp của họ cũng tiếp tục tăng lên khi mức albumin niệu tăng dần

* Bệnh thận giai đoạn cuối

Sự tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối ở người đái tháo đường typ 1

và typ 2 rất giống nhau Mức lọc cầu thận thường ổn định hoặc hơi cao lúc bắt đầu có MAU, và chỉ giảm khi bệnh thận lâm sàng phát triển

Ở những người có bệnh thận lâm sàng, tốc độ giảm mức lọc cầu thận là 10-12 ml/năm

Số lượng người bệnh đái tháo đường cần thay thế thận tiếp tục tăng lên nhanh chóng trên khắp thế giới Ở hầu hết các quốc gia, đái tháo đường hiện

là nguyên nhân đơn độc phổ biến nhất của bệnh thận giai đoạn cuối

Trang 20

1.2.6 Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do đái tháo đường [3],[10]

* Cơ chế chuyển hóa

Giai đoạn đầu của bệnh thận đái tháo đường là sự liên quan đến thời gian mắc bệnh và mức độ của các rối loạn chuyển hóa Gần đây người ta đưa ra một số quan điểm về cơ chế, giải thích tác động của tăng glucose huyết tới những thay đổi cấu trúc và chức năng protein kinase C trong mạch máu thận

và sự kích hoạt theo con đường polyol Các cơ chế này có thể kích hoạt các thay đổi huyết động, tác động những thay đổi trong yếu tố tăng trưởng và biểu hiện cytokine

+ Sự glycat hóa bậc cao

Quá trình glycat hóa bậc cao đại diện cho một dãy các phản ứng phức tạp xảy ra khi glucose và các loại đường khử khác phản ứng với protein, lipid

và các acid nucleic, cả ngoài và trong tế bào Sự glycat hóa bậc cao là một cơ chế liên quan tới tăng glucose huyết dẫn tới những bất thường cấu trúc và chức năng của thận đái tháo đường Những hiện tượng này cũng có trong quá trình lão hóa và suy thận trên những người không đái tháo đường

+ Tác động của protein kinase C

Protein kinase C (PKC) là các serinethreonine kinase, chất này điều khiển các chức năng khác nhau của các tế bào mạch máu bao gồm sự co mạch, dòng máu chảy, sự tăng trưởng và sự tăng sinh tế bào, độ thẩm thấu mạch máu và sự tổng hợp các protein matrix ngoại tế bào Sự kích hoạt tính PKC là cơ chế chủ yếu gây biến đổi chức năng trong bệnh nhân thận đái tháo đường

+ Con đường Polyol

Trong các mô không phụ thuộc insulin để hấp thu glucose, sự tăng glucose huyết sẽ kích thích con đường Polyol và kết quả là sự tích tụ sorbitol

và giảm myoinositol tự do, giảm hoạt tính men ATP-ase Na/K Con đường Polyol được quy cho là gây bệnh thận đái tháo đường trên người

Trang 21

Khi ức chế men khử aldose (men này điều chỉnh sự chuyển đổi glucose thành sorbitol) cho thấy có tác dụng làm giảm protein niệu trong đái tháo đường thực nghiệm tuy nhiên, một số nghiên cứu khác với ức chế men khử aldose, sorbinil được sử dụng các liều khác nhau đủ để làm giảm mức sorbitol thận, không chỉ tác động có ý nghĩa trên độ lọc cầu thận, độ bài tiết albumin

mà còn trên mức lọc cầu thận và phì đại thận sau 7 tháng trên các chuột đái tháo đường do streptozotocin Gần đây, một tức chế men khử aldose khác là epalrestat cho thấy làm giảm bớt sự tăng hoạt tính TGF- β và PKC gây bởi glucose trên các tế bào trung mô nuôi cấy Con đường Polyol được quy cho gây ra những thay đổi mạch máu sớm của bệnh thận đái tháo đường ủng hộ điều này, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng sự tăng lọc cầu thận trên chuột đái tháo đường có thể phòng ngừa được khi sự ức chế men khử aldose

*Cơ chế huyết động

- Yếu tố tăng áp lực cầu thận

Áp lực trong cầu thận tăng kết hợp với sự giãn mạnh của tiểu động mạch đến cầu thận và co các tiểu động mạch đi là hình ảnh đặc trưng của bệnh thận đái tháo đường giai đoạn sớm

- Yếu tố tăng tưới máu: bất thường đầu tiên của bệnh nhân đái tháo đường có thể là sự tăng tưới máu thận mãn tính Sự giãn động mạch cầu thận đến và đi khỏi cầu thận làm tăng lưu lượng huyết tương qua thận, làm tăng gradient áp lực thủy tĩnh qua mao mạch, qua màng đáy cầu thận, gây ra protein niệu Vai trò tăng tưới máu thận được ủng hộ bới những quan sát về

sự giảm tưới máu thận giường như bảo vệ khỏi bệnh thận đái tháo đường

- Yếu tố tăng huyết áp

Ở thận các tiểu động mạch vòng liên thùy, liên tiểu thùy và các động mạch tới và đi khỏi cầu thận có thể co giãn độc lập, để điều chỉnh áp lực và lượng máu ở cầu thận Nếu huyết áp hệ thống giảm, động mạch tới cầu thận

Trang 22

sẽ giãn nở để duy trì độ lọc cầu thận khi huyết áp hệ thống tăng, động mạch tới cầu thận sẽ co thắt để giảm áp lực ở cầu thận Trên bệnh nhân đái tháo đường do ảnh hưởng của prostaglandin tại chỗ và 1 số yếu tố như atrial natriuretic peptid động mạch tới cầu thận giãn nở nhiều hơn, do đó huyết áp

hệ thống được truyền trực tiếp tới cầu thận và tăng huyết áp hệ thống là mối

đe dọa trực tiếp làm tăng áp lực cầu thận

- Yếu tố tăng trưởng

Liên quan đến bệnh thận đái tháo đường là đặc trưng bởi sự tổng hợp tăng và sự thoái biến giảm của matrix ngoại bào gây ra sự phát triển trung mô

và sơ hóa mô kẽ ống thận Sự giảm độ lọc cầu thận do mất bề mặt lọc cầu thận là kết quả của sự tăng sinh trung mô ngoài ra còn có mối quan hệ gần giữa thể tích mô kẽ và chức năng thận suy giảm có bằng chứng rằng các ống thận góp phần trong sự bài tiết albumin thận và dẫn tới sự tiến triển của đạm niệu trong đái tháo đường thực nghiệm các tài liệu này gợi ý rằng sự kích thích các yếu tố tăng trưởng và các cytokine trong mô kẽ thận cũng có tầm quan trong như vai trò của cầu thận

- Yếu tố di truyền

Có sự ấn định trước về di truyền đối với bệnh thận đái tháo đường Có tỷ

lệ xuất hiện bệnh thận đái tháo đường khác nhau trong những dân tộc khác nhau Sự khác nhau đó khiến người ta nghĩ đến các yếu tố di truyền, cũng có một số gia đình cũng có thành viên bị bệnh đái tháo đường nhưng có ít người

bị bệnh thận đái tháo đường, trong khi đó ở các gia đình khác hơn 80% bị ảnh hưởng bởi bệnh thận đái tháo đường

- Yếu tố rối loạn lipid máu

Tăng lipid máu được coi là nguyên nhân gây tổn thương cầu thận tiến triển trong bệnh thận đái tháo đường sự tiến triển bệnh thận đái tháo đường

có thể dẫn tới tăng lipid máu Tuy nhiên, có một số tài liệu gợi ý rằng tăng

Trang 23

lipid máu được quy là gây ra sự tiến triển bệnh thận đái tháo đường trên các động vât thí ngiệm sự tăng cholesterol khẩu phần ăn dễ gây phát triển sơ hóa cầu thận, nhiễm ure máu và hội chứng thận hư, trong khi điều trị giảm lipid máu sử dụng clofibrate hay lovastatin làm giảm tổn thương cầu thận lovastatin cũng làm giảm sự tiến triển của sự sơ hóa cầu thận ở những con chuột Zucker mập phì có tính chất di truyền, một mẫu động vật đái tháo đường type 2 trong bệnh thận đái tháo đường, sự lắng đọng lipid ống thận, mạch máu và cầu thận đã được tìm thấy dẫn đến giả thuyết rằng lipid có thể giữ một vai trò bệnh sinh quan trọng trong tổn thương thận tiến triển, đó là sự dày trung mô đặc trưng có thể là do sự kết hợp của tăng lipid máu và tăng áp lực cầu thận Những số liệu cùng với tác động của điều trị làm giảm lipid máu trên động vật thực nghiệm gợi ý rằng điều trị tăng lipid máu có thể cải thiện

sự tiến triển bệnh thận trong các bệnh nhân đái tháo đường typ 2

- Béo phì:

Có những nghiên cứu về mối liên quan giữa BMI và sự phát triển bệnh thận ở người bệnh đái tháo đường typ 2.Một vài nghiên cứu cắt ngang về đái tháo đường typ 1 cũng thấy rằng BMI tăng lên ở những người bệnh có bệnh thận đái tháo đường Song có lẽ khó nhất là sự phân tách ảnh hưởng của các yếu tố; Ví dụ với người bệnh béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp có bệnh thận tiến triển người ta sẽ khó mà phân tách đâu là ảnh hưởng của rối loạn chuyển hóa lipid, đâu là ảnh hưởng của Tăng huyết áp

Trang 24

1.2.7 Các yếu tố nguy cơ [10]

Bệnh lý cầu thận do đái tháo đường bao gồm cả đái tháo đường typ1

và đái tháo đường typ 2 Trong một số nghiên cứu lớn cho thấy có vai trò của gen và sự kích hoạt các gen này bởi yếu tố bên ngoài như:

+ Tăng glucose huyết mạn tính

1.2.8 Yếu tố liên quan tới bệnh lý thận do đái tháo đường [10]

- Tăng huyết áp.

- Bệnh lý mạch máu nhỏ.

- Bệnh lý võng mạc mắt

- Bệnh lý thần kinh

- Rối loạn mỡ máu

1.2.9 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia giai đoạn [3],[10]

* Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Biểu hiện lâm sàng: Bệnh lý thận đái tháo đường đầy đủ bao gồm:

+ Protein niệu dương tính

+ phù

+ Tăng huyết áp

Trang 25

+ Suy thận.

Những dấu hiệu và triệu chứng này chỉ xảy ra ở những người bệnh mắc bệnh lâu ngày (Thường là trên 10 năm) Điều quan trọng nhất là phải tìm thấy protein niệu, lúc này biểu hiện thường là kết hợp với giảm albumin máu và rối loạn lipid máu – Trong những thể nặng tạo thành hội chứng thận hư điển hình – Hội chứng Kimmelstiel – Willson

- Cận lâm sàng: Mỗi ngày một người lớn bình thường bài tiết từ 150 đến

200 mg đạm trong nước tiểu Tuy nhiên chỉ có 10-20 mg của lượng đạm này

là albumin Nếu lượng albumin bài tiết trong nước tiểu ≥30 mg/24h thì là bất thường: trong khoảng 30-299 mg/24h thì gọi là albumin niệu vi thể (microalbuminurin) và trên 300mg/24h trở lên thì gọi là albumin niệu lâm sàng hay bệnh thận rõ (Macroalbumin niệu)

Bảng 1.1 Các bất thường bài tiết albumin trong nước tiểu

(theo Hiệp Hội Đại tháo đường Hoa Kỳ 2005)

Lấy mẫu nước tiểu ngẫu nhiên (µg/mg creatinin)

Lấy nước tiểu

24 giờ (mg/24 giờ)

Lấy nước tiểu qua đêm hoặc trong 4 giờ (µg/phút)

Albumin niệu vi thể 30 - 299 30 - 299 20 - 199

Phương pháp chuẩn để chẩn đoán các bất thường bài tiết albumin trong nước tiểu là xét nghiệm định lượng albumin Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, có 3 phương pháp tìm albumin niệu vi lượng là: (1) Đo tỉ số albumin/creatinin trong nước tiểu với mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên; (2) Đo lượng albumin trong nước tiểu 24 giờ (phải lưu nước tiểu 24 giờ); (3) Đo

Trang 26

lượng albumin bài tiết trong 1 phút (lấy nước tiểu 4 giờ hoặc nước tiểu qua đêm) Trong 3 phương pháp này phương pháp đo tỉ số giữa nồng độ albumin trong nước tiểu (mg/dl) với nồng độ creatinin trong nước tiểu (mg/dl) trong 1 mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên thường được dùng nhiều nhất vì tương đối đơn giản hơn 2 phương pháp còn lại Khi chức năng thận của bệnh nhân ở trạng thái ổn định tỉ lệ albumin/creatinin nước tiểu có tương quan rất chặt với lượng albumin niệu 24 giờ vì lượng creatinin bài tiết trong nước tiểu mỗi ngày không thay đổi Bài tiết albumin niệu có thể dao động từng ngày, do đó Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo chỉ chẩn đoán albumin niệu vi lượng hoặc albumin niệu lâm sàng khi có ít nhất 2 trong 3 mẫu nước tiểu được lấy trong khoảng thời gian 3-6 tháng cho kết quả bất thường.

* Phân chia giai đoạn: Trong thực hành lâm sàng, thực tế người ta chia các giai đoạn tổn thương thận của của người đái tháo đường ra các mức độ theo giai đoạn như sau [3]:

Giai đoạn 1: Chưa có albumin niệu

- Albumin niệu âm tính, albumin máu bình thường

- Creatinin huyết thanh bình thường

Giai đoạn 2: Có microalbumin niệu

- Albumin niệu tăng, thử bằng que thử vẫn âm tính

- Creatinin huyết thanh bình thường

Giai đoạn 3: Có macroalbumin niệu

- Thử protein niệu bằng que thử thấy dương tính

- Creatinin huyết thanh bình thường

Giai đoạn 4: Macroalbumin niệu kèm theo tăng creatinin

Creatinin huyết thanh tăng

Trang 27

Giai đoạn 5: Suy thận.

Sơ đồ tiến triển bệnh lý thận do đái tháo đường

Microalbumin niệu

↓Protein niệu

↓Suy thận

Suy thận giai đoạn cuối

1.2.10 Định lượng MAU theo Phương pháp bán định lượng

- Kỹ thuật: Tiến hành bán định lượng chỉ số Albumin, Creatinin, xác định tỷ số albumin/creatinin với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên tiến hành trên máy xét nghiệm nước tiểu tự động UX2000 với nguyên lý phản xạ ánh sáng

- Phương pháp lấy mẫu: Lấy 5 ml nước tiểu trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên

- Nguyên lý xét nghiệm nước tiểu của máy xét nghiệm UX2000: phân tích các chất hóa học trong nước tiểu bằng phương pháp phản xạ:

Khoanh giấy được tẩm thuốc thử và thuốc thử sẽ phản ứng màu với các chất phân tích khác nhau trong nước tiểu Khi ánh sáng chiếu vào khoanh giấy thử, một số ánh sáng được hấp thụ, phần ánh sáng còn lại phản xạ lại Ánh sáng phản xạ từ khoanh giấy thử giảm theo tỷ lệ tương ứng với cường độ màu được tạo ra bởi nồng độ của chất xét nghiệm Mức độ thay đổi màu trong khoanh giấy liên quan trực tiếp đến nồng độ của các thành phần cụ thể trong nước tiểu.

- Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm (XN) MAU: Một số tình huống có thể làm tăng lượng bài xuất nước tiểu:

Tư thế đứng

Nhiễm khuẩn đường niệu

Suy tim

Trang 28

Đường máu: Kiểm soát tốt → Tiểu ít Đường máu cao → Nước tiểu bài xuất nhiều.

Ăn nhiều thức ăn có protein cũng ảnh hưởng đến protein niệu Nhiều bằng chứng cho thấy hạn chế protein cũng làm giảm đáng kể protein niệu ở người bệnh đái tháo đường

1.2.11 Điều trị bệnh thận do đái tháo đường [3], [10]

Điều trị bệnh lý thận do đái tháo đường hết sức phức tạp và tốn kém đặc biệt là suy thận giai đoạn cuối Để điều trị bệnh lý thận đái tháo đường có hiệu quả phải có sự phối hợp của các chuyên gia trong nhiều lĩnh vực như: Nội tiết, tim mạch, thần kinh, dinh dưỡng,nhãn khoa, tiêu hóa, thận học, phẫu thuật Chỉ có sự phối hợp chặt chẽ và hiệu quả của các chuyên gia chúng ta mới hy vọng việc điều trị bệnh lý cầu thận đái tháo đường có hiệu quả

+ Kiểm soát glucose huyết: Việc quản lý tốt mức glucose máu bằng liệu pháp điều trị tích cực sẽ làm giảm các biến chứng thận và làm chậm quá trình tiến triển đến các biến chứng thận

Đối với bệnh nhân đái tháo đường typ 2:

- Chưa có suy thận: Phối hợp thuốc để điều trị bằng mọi giá phải quản lý tốt glucose huyết

- Bệnh nhân có suy thận độ II: Nên dùng insulin, nhiều tác giả khuyên nên dùng insulin sớm ngay sau khi bệnh nhân có biểu hiện thất bại thứ phát với thuốc sulfonylurea hoặc không đáp ứng với bất kỳ thuốc nào mặc dù chưa

có suy thận

+ Điều trị tăng huyết áp: Nhiều nghiên cứu cho thấy rõ vai trò của tăng huyết áp tới sự tiến triển bệnh lý cầu thận đái tháo đường Đối với những trường hợp quản lý tốt glucose huyết và huyết áp tốt thì bệnh lý cầu thận giảm 50-70% so với chỉ quản lý tốt glucose huyết thì đạt 18% có cải thiện bệnh lý cầu thận đái tháo đường

Trang 29

Ngày nay xu hướng điều trị là phải kết hợp nhiều loại thuốc hạ áp để duy trì số đo huyết áp hợp lý Thuốc được lựa chon hàng đầu là ức chế men chuyển

do có tác dụng làm giảm mức lọc cầu thận → giảm microalbumin niệu → giảm

sự tiến triển của bệnh lý cầu thận đái tháo đường

+ Điều trị tăng mỡ máu: Tăng mỡ máu được coi là yếu tố nguy cơ cao và là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý cầu thận đái tháo đường vì vậy phái điều trị tích cực tình trạng rối loạn mỡ máu đặc biệt là bệnh nhân đái tháo đường typ 2.+ Nhiễm khuẩn tiết niệu: Chỉ cần chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân đái tháo đường là phải điều trị ngay không chờ kết quả cấy nước tiểu, đồng thời điều trị ngay các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn tiết niệu.+ Chế độ ăn hạn chế protid: Nhiều nghiên cứu cho thấy chế độ ăn giảm protid có tác dụng giảm tình trạng tăng mức lọc cầu thận, giảm lực cầu thận , làm chậm tiến triển của bệnh cầu thận đái tháo đường Lượng protid khuyên dùng từ 0,6-0,8 g/kg/ngày Tuy nhiên có một số trường hợp do chế độ ăn giảm đạm có thể gây mệt mỏi, yếu cơ, giảm khả năng vận động và làm việc Để tránh tình trạng này tùy từng trường hợp cụ thể để có chế độ ăn đạm thích hợp

+ Kiểm tra nồng độ microalbumin niệu 6 tháng/lần/năm

+ Điều trị tăng ure, creatinin:

- Lọc máu: Lọc máu chu kỳ; lọc máu tại nhà

- Lọc màng bụng: Lọc màng bụng chu kỳ, lọc màng bụng liên tục qua đêm.+ Các biện pháp khác: Bỏ thuốc lá: Hút thuốc lá có thể thúc đẩy sự tiến triển của microalbumin niệu Hơn nữa khi người có bệnh thận đái tháo đường

sẽ tăng nguy cơ tử vong sớm vì bệnh tim mạch

+ Theo dõi chức năng thận: Khi đã có protein niệu mục đích của điều trị

là làm ngừng hoặc ít nhất là giảm tốc độ suy giảm chức năng thận

Trang 30

+ Quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh tim mạch: Người bệnh

có bệnh thận đái tháo đường thường có nguy cơ tim mạch và tử vong sớm đặc biệt cao Vì vậy họ cần được sàng lọc cẩn thận về những yếu tố nguy cơ tim mạch và can thiệp tích cực Các biện pháp can thiệp tích cực như: Hạ cholesterol, quản lý tốt số đo huyết áp đặc biệt bằng ức chế men chuyển, bỏ hút thuốc lá

+ Phối hợp các phương pháp điều trị: Khi bệnh thận đái tháo đường tiến triển, điều trị trở nên ngày càng phức tạp và buộc phải nhiều phép trị liệu, bao gồm cả thay đổi lối sống Lúc này việc cần làm là phải thành lập một nhóm các nhà chuyên môn bao gồm nhiều chuyên nghành như: Nội tiết, nhãn khoa,tim mạch , dinh dưỡng, thận học, phẫu thuật Nhiệm vụ quan trọng của bác sỹ chuyên khoa đái tháo đường là điều phối những dịch vụ này để đảm bảo rằng điều trị của chuyên nghành này không làm ảnh hưởng đến những chuyên nghành khác

1.3 Bệnh thận mạn tính và tiêu chuẩn chẩn đoán các giai đoạn suy thận

[36], [37], [38]

Suy thận là sự giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bình thường Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận giảm thường xuyên cố định, có liên quan đến sự giảm về số lượng nephron chức năng

Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng ni tơ phiprotein máu như ure, creatinin máu, acid uric Bệnh thận được coi là mạn tính khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:

1 Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc hoặc rối loạn chức năng của thận Những rối loạn này có thể làm giảm mức

Trang 31

lọc cầu thận hoặc không làm giảm mức lọc cầu thận, được thể hiện ở tổn thương mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh.

2 Mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể

có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không

Có thể chia suy thận mạn thành các giai đoạn như sau ( Phân loại giai đoạn suy thận theo hội thận học Hoa kỳ năm 2002):

Phân loại giai đoạn suy thận mạn theo hội thận học Hoa Kỳ (2002):

Giai đoạn I: MLCT bình thường từ 90-130 ml/ph/1,73 m2

Giai đoạn II: MLCT giảm nhẹ từ 60-90 ml/ph/1,73 m2 Giai đoạn III: MLCT giảm trung bình từ 30-60 ml/ph/1,73 m2

Giai đoạn IV: MLCT giảm nặng từ 15-30 ml/ph/1,73 m2 Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng từ 0-15 ml/ph/1,73 m2

1.4 Ước tính MLCT bằng tính độ thải sạch creatinin nội sinh không cần thu gom nước tiểu [39]

Công thức của Cockcroft và Gault là ước tính tương đối chính xác và đã được Charleson, Baiby và Stewat so sánh với độ thải sạch Chromium 51 để đánh giá

CLcr = (140 – Tuổi) x cân nặng (kg) x K

Pcr (µmol/l) Trong đó: CLcr: Là mức lọc cầu thận

Pcr: Là nồng độ creatinin trong huyết tương bằng µmol/l K: Là hệ số Với nam là 1,23; Với nữ là 1,04

Trang 32

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- 163 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ≥ 60 tuổi được khám và điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tiết khoa khám bệnh Bệnh Viện Lão Khoa Trung ương

- Thời gian từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 8 năm 2013

- Tất cả bệnh nhân được được lựa chọn theo đúng tiêu chuẩn đặt ra và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới WHO 2001: Đái tháo đường được chẩn đoán khi thỏa

mãn một trong các điều kiện sau:

- Glucose huyết tương lúc đói (ít nhất sau 8 giờ không ăn) ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl), làm ít nhất 2 lần

- Glucose huyết tương ở thời điểm bất kì ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl), kèm theo triệu chứng lâm sàng cổ điển: Đái nhiều, uống nhiều, sút cân

- Glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose (uống nhanh trong 5 phút 75 g glucose pḥa 200 ml nước) ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

Đối với bệnh nhân đang điều trị đái tháo đường, các tiêu chuẩn chẩn đoán trên không còn được áp dụng, chúng tôi dựa vào việc khai thác tiền sử của bệnh nhân về thời gian phát hiện bệnh, các thuốc đã và đang dùng đồng thời xem lại hồ sơ, sổ khám chữa bệnh của bệnh nhân

Trang 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Tất cả các bệnh nhân không thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn nêu trên: Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu bệnh nhân có một trong các yếu tố sau:

- Bệnh nhân đái tháo đường typ 1

- Đang dùng các thuốc độc với cầu thận trong quá trình nghiên cứu

- Bệnh nhân bị đái tháo đường thứ phát sau một bệnh lý nội khoa hay nội tiết khác

- ĐTĐ týp 2 kèm bệnh mạn tính khác: Lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, viêm nút quanh động mạch, xơ gan, bệnh về máu,

- ĐTĐ týp 2 trên nền bệnh thận sẵn có như viêm cầu thận mạn, viêm bể thận,

- Bệnh nhân đang có dấu hiệu nhiễm khuẩn tiết niệu

- Đang trong đợt mất bù của suy tim, suy gan

- Đang trong bệnh cảnh cấp tính như nhiễm khuẩn huyết, hôn mê chuyển hóa hay do nguyên nhân khác

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

) 1

( δ

α

p p

Z

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

α: là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 (tương ứng với độ tin cậy 95%)

Z(1- α /2): tra giá trị từ bảng, tương ứng với các giá trị của α như trên được

kết quả Z(1- α /2) = 1,96

Trang 34

p: là tỷ lệ xuất hiện bệnh dựa theo nghiên cứu trước đó ở đây lựa chon

p = 29% (Theo kết quả nghiên của PGS Tạ Văn Bình và cộng sự tỷ lệ biến chứng thận là ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 là 29 %)

δ: là độ chênh lệch tuyệt đối yêu cầu là ± 7% (0,07)

áp dụng công thức trên thu được kết quả

162 07

, 0

71 , 0 29 , 0 96 , 1 ) 1

(

2

2 2

2 2 /

Z n

Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn được 163 BN

2.1.4 Kỹ thuật chọn mẫu: Tích lũy thuận tiện.

Đối tượng nghiên cứu là 163 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên, đến khám và điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tiết khoa khám bệnh Bệnh Viện Lão Khoa Trung ương

Sau khi thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cần thiết Dựa vào kết quả định lượng ure, creatinin máu, và albumin/creainin niệu, phân loại bệnh nhân thành các nhóm:

- Nhóm 1: Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có Microalbumil niệu < 30 µg/mg creatinin (không có biến chứng thận)

- Nhóm 2: Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có biến chứng thận.Trong

đó nhóm biến chứng sớm có microalbumil niệu từ 30 - 299 µg/mg creatinin, nhóm biến chứng muộn có microalbumil niệu ≥ 300 µg/mg creatinin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, so sánh

giữa các nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Quy trình nghiên cứu : Chúng tôi tiến hành thu thập các thông tin lâm sàng, cận lâm sàng có trong hồ sơ bệnh án của 163 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ≥ 60 tuổi được theo dõi và điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tiết khoa khám bệnh Bệnh Viện Lão khoa Trung Ương, thời gian từ tháng 1/2013

Trang 35

đến tháng 8/2013 theo một mẫu bệnh án nghiên cứu chung (Xem mẫu bệnh án

ở phần phụ lục).Cụ thể:

Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân, hỏi các thông tin về hành chính, tiền sử bệnh.

Bước 2:

- Khám lâm sàng và đánh giá các chỉ số lâm sàng

- Làm các thăm dò cận lâm sàng và đánh giá các chỉ số cận lâm sàng.Bước 3: Tổng hợp các thông tin về tiền sử, các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng để phân tích, đánh giá

2.2.2 Các bước tiến hành

2.2.2.1 Phỏng vấn

- Thông tin hành chính của bệnh nhân: Tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp

- Các thông tin liên quan đến bệnh:

+ Thời gian xuất hiện bệnh

Trang 36

Bảng 2.1 Xếp loại chỉ số BMI theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới đề

nghị cho khu vực châu Á - Thái Bình Dương năm 2000 [40]

- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi hoàn toàn ít nhất 5 phút

Chẩn đoán THA khi bệnh nhân có tiền sử THA đã được chẩn đoán và hiện có dùng thuốc điều trị huyết áp hoặc đủ tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo JNC VII [41]:

Bảng 2.2 Phân loại THA theo JNC VII - 2003 [41]

2.2.2.4 Làm xét nghiệm để phục vụ nghiên cứu

(1) Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi

Trang 37

Được thực hiện tại khoa Huyết học, Bệnh viện Bệnh Viện Lão khoa Trung Ương đếm tế bào bằng máy đếm tế bào tự động

(2) Xét nghiệm sinh hoá máu

Được thực hiện tại khoa Sinh hoá, Bệnh Viện Lão khoa Trung Ương trên máy sinh hóa tự động Architect

Cách làm: Lấy khoảng 5 ml máu tĩnh mạch của bệnh nhân vào buổi sáng khi chưa ăn, uống (cách bữa ăn 10 – 12 giờ) vào ống nghiệm có dùng thuốc chống đông Heparin, ly tâm lấy huyết tương, huyết thanh

* Nồng độ Ure huyết thanh: được đo bằng phương pháp quang học

Dưới tác dụng của enzym urease, Ure trong huyết thanh sẽ được thủy phân giải phóng ra ion amoni, ion này phản ứng với Hypoclorid và salycylat tạo thành phức hợp màu xanh ve trong môi trường nitroprusiat Xác định mật độ quang ở bước sóng 578 nm theo phép đo điểm cuối

Nhận định kết quả

Nồng độ ure máu bình thường: 2,5 – 6,7 mmol/l

* Nồng độ Creatinin huyết thanh: được đo bằng phương pháp quang

học Trong môi trường NaOH, Creatinin huyết thanh phản ứng với acid Pycric tạo thành Creatinin pycrat có màu đỏ cam Đậm độ màu đỏ cam tỷ lệ

Trang 38

thuận với nồng độ Creatinin huyết thanh và được xác định ở bước sóng 546

nm theo phép đo độ động học 2 điểm

Nhận định kết quả

Nồng độ creatinin máu bình thường: 44 – 106 µmol/l

* Dựa vào kết quả creatinin máu ước tính mức lọc cầu thận (MLCT) theo công thức của Cockcroft và Gault [39]:

CLcr = (140 – Tuổi) x cân nặng (kg) x K

Pcr (µmol/l) Trong đó: CLcr: Là mức lọc cầu thận

Pcr: Là nồng độ creatinin trong huyết tương bằng µmol/l K: Là hệ số Với nam là 1,23; Với nữ là 1,04

Phân loại các giai đoạn suy thận dựa vào mức lọc cầu thận theo Hội thận học Hoa Kỳ (2002) [36],[38]:

Bảng 2.3 Phân loại các giai đoạn suy thận dựa vào mức lọc cầu thận theo

Hội thận học Hoa Kỳ (2002) [36],[38]

Giai đoạn I: MLCT bình thường hoặc tăng 90 - 130

Giai đoạn III: MLCT giảm trung bình 30 – 59

Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)

* Nồng độ glucose huyết tương: Xét nghiệm glucose huyết tương theo

phương pháp enzyme so màu trên máy phân tích tự động Architect

Nhận định kết quả: giá trị bình thường 3,9 - 6,4 mmol/l.

Trang 39

Kết quả đường máu tĩnh mạch lúc đói được đánh giá dựa theo khuyến cáo mục tiêu kiểm soát đường máu cho người cao tuổi của hiệp hội đái tháo đường Châu Âu và liên đoàn đái tháo đường quốc tế [43],[44]

+ Đường máu được kiểm soát tốt khi glucose huyết < 7 mmol/l

+ Đường máu được kiểm soát không tốt khi glucose huyết ≥ 7 mmol/l

* Xét nghiệm HbA1C: Bằng phương pháp xét nghiệm miễn dịch đo độ đục

trên máy Architect với thuốc thử và chuẩn của hãng Abbott

Nhận định kết quả: Giá trị bình thường < 6,5% Đánh giá Kết quả HbA1c theo khuyến cáo kiểm soát đường huyết cho người cao tuổi [43],[44]

+ Đường máu được kiểm soát khi HbA1c <7%

+ Đường máu không được kiểm soát khi HbA1c ≥ 7%

* Xét nghiệm lipid máu: Được tiến hành theo phương pháp enzyme so màu

trên máy phân tích tự động Architect

Chúng tôi nhận định và đánh giá kết quả các thành phần lipid máu dựa theo bảng hằng số sinh lý về trị số bình thường của các lipid và lipoprotein

huyết tương ở người trưởng thành [45],[46]:

+ Định lượng cholesterol toàn phần: Giá trị bình thường: 3,9 – 5,2 mmol/l Tăng khi >5.2 mmol/l

+ Định lượng triglyceride: Giá trị bình thường: 0,46 – 1,88 mmol/l.Tăng khi ≥ 1.88 mmol/l

+ Định lượng HDL – C: Giá trị bình thường: > 0,9 mmol/l Giảm khi

≤0.9 mmol/l

+ Định lượng LDL – C: Giá trị bình thường ≤ 3,4 mmol/l Tăng khi

> 3.4 mmol/l

(3) Xét nghiệm nước tiểu:

Quy trình lấy mẫu nước tiểu:

Lấy nước tiểu giữa dòng với mẫu ngẫu nhiên để tiến hành xét nghiệm

Trang 40

♦ Dụng cụ: Lọ đựng nước tiểu vô trùng có nắp đậy, ống nghiệm vô trùng.

♦ Tiến hành:

- Phát lọ đựng nước tiểu cho bệnh nhân

- Hướng dẫn bệnh nhân:

+ Vệ sinh sạch bộ phận sinh dục – Tiết niệu trước khi lấy mẫu

+ Đi tiểu bỏ phần nước tiểu đầu, hứng lấy nước tiểu giữa bãi (Lấy khoảng 10 ml)

- Chắt nước tiểu vào ống nghiệm, chuyển ngay tới phòng xét nghiệm.Bảo quản và vận chuyển: Vận chuyển mẫu nước tiểu đến phòng xét nghiệm càng sớm càng tốt Tiến hành xét nghiệm trong vòng 2 giờ sau khi lấy bệnh phẩm, nếu chưa làm xét nghiệm được ngay thì cần bảo quản ở nhiệt độ 4-8 độ C

Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu: Được làm tại khoa xét nghiệm

Bệnh viện Lão khoa Trung ương

Xét nghiệm MAU:

- Được thực hiện trên máy xét nghiệm nước tiểu tự động UX2000 với nguyên lý phản xạ ánh sáng tại Trung tâm kiểm nghiệm trường Đại Học Y Hà Nội

- Kỹ thuật: Tiến hành bán định lượng chỉ số Albumin, Creatinin, xác định tỷ số albumin/creatinin với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên tiến hành trên máy xét nghiệm nước tiểu tự động UX2000 với nguyên lý phản xạ ánh sáng

- Phương pháp lấy mẫu: Lấy 5 ml mẫu nước tiểu ngẫu nhiên

Tiêu chuẩn đánh giá: Theo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2003

đối với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên [10]

MAU (-) khi lượng albumin/creatinin < 30 µg/mg creatinin

MAU (+) khi lượng albumin/creatinintừ 30 – 299 µg/ mg creatinin

Macroalbumin (+) khi lượng Albumin/creatinin từ ≥ 300 µg/mg creatinin

* Khám chuyên khoa mắt: Được thực hiện tại phòng khám chuyên

khoa mắt Bệnh Viện Lão Khoa Trung Ương Căn cứ vào kết quả soi đáy mắt

Ngày đăng: 10/10/2014, 23:01

Nguồn tham khảo

Tài liệu tham khảo Loại Chi tiết
12. Americal Diabetes Assosiation (2011), “Diagnosis and classification of Diabetes mellitus”, Diabetes care, 34, pp. S62-S69 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Diagnosis and classification of Diabetes mellitus
Tác giả: Americal Diabetes Assosiation
Năm: 2011
13. Trần Hữu Dàng (2011), “Đai tháo đường”, Bệnh học nội tiết chuyển hóa dành cho bác sỹ và học viên sau đại học, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, tr 268,269 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Đai tháo đường
Tác giả: Trần Hữu Dàng
Nhà XB: Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam
Năm: 2011
15. Phạm Khuê, Phạm Thắng (2004), “Người cao tuổi nhìn từ góc độ dân số”, Cẩm nang chăm sóc sức khỏe người cao tuổi tại cộng đồng, Nhà xuất bản y học, tr 7 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Người cao tuổi nhìn từ góc độ dân số
Tác giả: Phạm Khuê, Phạm Thắng
Nhà XB: Nhà xuất bản y học
Năm: 2004
16. Meneilly G.S (2009), “Pathophysiology of diabetes in the Elderly, Diabetes in old Age”, Third Edition, john wiley &amp; Sons Ltd, chichester, UK, pp 3-5, 13 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Pathophysiology of diabetes in the Elderly, Diabetes in old Age
Tác giả: Meneilly G.S
Năm: 2009
17. Durso S.C (2006), “Using clinical guidelines designed for “30” older adults with diabetes mellitus and complex health status”,JAMA, 295, pp. 1935-1940 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Using clinical guidelines designed for “30” older adults with diabetes mellitus and complex health status
Tác giả: Durso S.C
Năm: 2006
20. Đoàn Yên (2004), “Khái quát những thay đổi sinh lý ở người cao tuổi”, Cẩm nang chăm sóc sức khỏe người cao tuổi tại cộng đồng, Nhà xuất bản y học, tr 37 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Khái quát những thay đổi sinh lý ở người cao tuổi
Tác giả: Đoàn Yên
Nhà XB: Nhà xuất bản y học
Năm: 2004
32. Ngarmukos C, Bunnag P (2006), “Thailand Diabetes Registry projeet: Prevalence, characteristics and Treatmen of Patients with Diabetis Nephropathy”,J Med Assoc; 89 Suppl 1: s37-s42 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Thailand Diabetes Registry projeet: Prevalence, characteristics and Treatmen of Patients with Diabetis Nephropathy
Tác giả: Ngarmukos C, Bunnag P
Năm: 2006
36. Đỗ Gia Tuyển (2007), “Suy thận mạn”, Bài giảng bệnh học nọi khoa tập I, Trường đại học y Hà nội, các bộ môn nội, Nnà xuất banry học, tr428- 436 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Suy thận mạn
Tác giả: Đỗ Gia Tuyển
Năm: 2007
39. Nguyễn Văn Xang, “Thăm dò mức lọc cầu thận trong thực hành lâm sàng” , Bệnh thận – Bệnh viện Bạch mai, khoa thận –Tiết niệu, Nhà xuất bản y học, tr 72-76 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Thăm dò mức lọc cầu thận trong thực hành lâm sàng
Nhà XB: Nhà xuất bản y học
40. Nguyễn Khoa Diệu Vân (2012), “Béo phì”, Nội tiết, trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản y học, tr 393 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Béo phì
Tác giả: Nguyễn Khoa Diệu Vân
Nhà XB: Nhà xuất bản y học
Năm: 2012
41. Nguyễn Lân Việt (2007), “Tăng huyết áp”, Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản y học, tr 135-172 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Tăng huyết áp
Tác giả: Nguyễn Lân Việt
Nhà XB: Nhà xuất bản y học
Năm: 2007
45. Lê Đức Trình (2009), “Lipid – Lipoprotein và bệnh tim mạch”, Hóa sinh lâm sàng – Ý nghĩa lâm sàng của các xét nghiệm hóa sinh, tr 95-114 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Lipid – Lipoprotein và bệnh tim mạch
Tác giả: Lê Đức Trình
Năm: 2009
46. Nguyễn Lân Việt (2007), “Rối loạn lipid máu”, Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản y học, tr 124-125 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Rối loạn lipid máu
Tác giả: Nguyễn Lân Việt
Nhà XB: Nhà xuất bản y học
Năm: 2007
49. The DECODA study Group (2003), “Age – and sex – specific prevalence of Diabetes and impaired glucose regulation in 11 Asian cohorts”, Diabetes care, 26(6), pp. 1770-80 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Age – and sex – specific prevalence of Diabetes and impaired glucose regulation in 11 Asian cohorts
Tác giả: The DECODA study Group
Năm: 2003
51. Ozra T.M; Maryam P; Ramin H; et al (2011), “Status of Diabetes care in elderly diabetic patients of a developing coutry”, Iranial journal of Diabetes and lipid Disorders, 10, pp. 1-8 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Status of Diabetes care in elderly diabetic patients of a developing coutry
Tác giả: Ozra T.M; Maryam P; Ramin H; et al
Năm: 2011
56. Ozra T.M; Maryam P; Ramin H; et al (2011), “Status of diabetes care in elderly diabetic patients of a developing country”, Iranian journal of diabetes and Lipid Disorders, 10, pp. 1-8 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Status of diabetes care in elderly diabetic patients of a developing country
Tác giả: Ozra T.M; Maryam P; Ramin H; et al
Năm: 2011
57. Michael Lyngpe Pedersen (2009), “Managemen of type 2 Diabetes mellitus in Greenland, 2008: Examining the quality and organition of diabetes care”, International journal of circumpolar Health, 68(2), pp-123-132 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Managemen of type 2 Diabetes mellitus in Greenland, 2008: Examining the quality and organition of diabetes care
Tác giả: Michael Lyngpe Pedersen
Năm: 2009
58. Nuno C.D, Susana M, Adriana B, et al (2010), “Prevalence management and control of diabetes mellitus and Associated risk factors in primary health care in portugal”, Rev port cardiol, 29(04), pp. 509- 537 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Prevalence management and control of diabetes mellitus and Associated risk factors in primary health care in portugal
Tác giả: Nuno C.D, Susana M, Adriana B, et al
Năm: 2010
59. UKPDS Group (2000), “Association of glycemia with macrovascular and microvascurlar complication of type 2 diabetes prospective observational study (UKPDS35)”, BMJ, 21, PP. 405-412 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Association of glycemia with macrovascular and microvascurlar complication of type 2 diabetes prospective observational study (UKPDS35)
Tác giả: UKPDS Group
Năm: 2000
60. Đỗ Thị Khánh Hỷ (2004), “Rối loạn chuyển hóa lipid ở người cao tuổi”, Cẩm nang chăm sóc sức khỏe người cao tuổi tại cộng đồng, Nhà xuất bản y học, tr 148 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Rối loạn chuyển hóa lipid ở người cao tuổi
Tác giả: Đỗ Thị Khánh Hỷ
Nhà XB: Nhà xuất bản y học
Năm: 2004

HÌNH ẢNH LIÊN QUAN

Hình 1.1. Những yếu tố làm tăng tỷ lệ ĐTĐ ở người cao tuổi [16] - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Hình 1.1. Những yếu tố làm tăng tỷ lệ ĐTĐ ở người cao tuổi [16] (Trang 5)
Hình 1.2. Cấu trúc của một nephron  (đơn vị chức năng của thận) [19] - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Hình 1.2. Cấu trúc của một nephron (đơn vị chức năng của thận) [19] (Trang 10)
Bảng 2.1. Xếp loại chỉ số BMI theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới đề - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 2.1. Xếp loại chỉ số BMI theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới đề (Trang 36)
Bảng 2.2. Phân loại THA theo JNC VII - 2003 [41] - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 2.2. Phân loại THA theo JNC VII - 2003 [41] (Trang 36)
Bảng 2.3. Phân loại các giai đoạn suy thận dựa vào mức lọc cầu thận theo - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 2.3. Phân loại các giai đoạn suy thận dựa vào mức lọc cầu thận theo (Trang 38)
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI) - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI) (Trang 46)
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giá trị nồng độ glucose máu lúc đói tại - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giá trị nồng độ glucose máu lúc đói tại (Trang 47)
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo giá trị nồng độ HbA1C - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo giá trị nồng độ HbA1C (Trang 47)
Bảng 3.6.Mức độ biến chứng thận - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 3.6. Mức độ biến chứng thận (Trang 49)
Bảng 3.5. Tỷ lệ biến chứng thận - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 3.5. Tỷ lệ biến chứng thận (Trang 49)
Bảng 3.8.Tỷ lệ biến chứng thận do đái tháo đường typ 2 theo giới - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 3.8. Tỷ lệ biến chứng thận do đái tháo đường typ 2 theo giới (Trang 50)
Bảng 3.11. Liên quan giữa biến chứng thận với trị số huyết áp tâm thu tại - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 3.11. Liên quan giữa biến chứng thận với trị số huyết áp tâm thu tại (Trang 51)
Bảng 3.13. Liên quan giữa biến chứng thận với nồng độ glucose máu lúc đói - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 3.13. Liên quan giữa biến chứng thận với nồng độ glucose máu lúc đói (Trang 52)
Bảng 3.12. Liên quan giữa biến chứng thận với trị số huyết áp tâm chương - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 3.12. Liên quan giữa biến chứng thận với trị số huyết áp tâm chương (Trang 52)
Bảng 3.14. Liên quan giữa biến chứng thận với nồng độ  HbA1c - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 3.14. Liên quan giữa biến chứng thận với nồng độ HbA1c (Trang 54)
Bảng 3.15. Liên quan giữa biến chứng thận do với nồng độ cholesterol - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 3.15. Liên quan giữa biến chứng thận do với nồng độ cholesterol (Trang 54)
Bảng 3.16. Liên quan giữa biến chứng thận với nồng độ triglyceride - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 3.16. Liên quan giữa biến chứng thận với nồng độ triglyceride (Trang 55)
Bảng 3.19. Liên quan giữa biến chứng thận với chỉ số BMI - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 3.19. Liên quan giữa biến chứng thận với chỉ số BMI (Trang 56)
Bảng 3.18. Liên quan giữa biến chứng thận do đái tháo đường typ 2 với nồng - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 3.18. Liên quan giữa biến chứng thận do đái tháo đường typ 2 với nồng (Trang 56)
Bảng 3.21. Liên quan giữa biến chứng thận với tổn thương động mạch chi dưới - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 3.21. Liên quan giữa biến chứng thận với tổn thương động mạch chi dưới (Trang 57)
Bảng 3.20. Liên quan giữa biến chứng thận với bệnh võng mạc do đái tháo đường - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 3.20. Liên quan giữa biến chứng thận với bệnh võng mạc do đái tháo đường (Trang 57)
Bảng 3.22. Liên quan giữa biến chứng thận với hút thuốc lá - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 3.22. Liên quan giữa biến chứng thận với hút thuốc lá (Trang 58)
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa biến chứng thận với số bệnh kèm theo - khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa biến chứng thận với số bệnh kèm theo (Trang 59)

TRÍCH ĐOẠN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w