- Siêu âm doppler động mạch chi dưới
4.3.4.Liên quan giữa biến chứng thận với lipid máu (Bảng 3.15,3.16,3.17, 3.18)
n
4.3.4.Liên quan giữa biến chứng thận với lipid máu (Bảng 3.15,3.16,3.17, 3.18)
Tăng lipid máu được coi là nguyên nhân gây tổn thương cầu thận tiến triển trong bệnh đái tháo đường. Sự tiến triển của bệnh thận đái tháo đường có thể dẫn tới tăng lipid máu [8]. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy nồng độ trung bình HDL – C ở nhóm có biến chứng thận thấp hơn ở nhóm không biến chứng thận có ý nghĩa thống kê, tỷ lệ có biến chứng thận ở nhóm bệnh nhân có nồng độ HDL – C ≤ 0,9 mmol/l là 59,3% cao hơn nhóm bệnh nhân có nồng độ HDL – C > 0,9 mmol/l (27,2%), nhóm bệnh nhân có nồng
độ HDL - C từ 0,9 mmol/l trở xuống sẽ có nguy cơ mắc biến chứng thận cao gấp gần 4 lần so với nhóm bệnh nhân có nồng độ HDL – C > 0,9 mmol/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của tác giả Ngamukos C, Bunnag P (2006) [32] của Thái Lan nồng độ HDL – C ở nhóm có biến chứng thận thấp hơn nhóm không có biến chứng thận có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không thấy có sự liên quan giữa biến chứng thận với các thành phần khác của lipid máu như: Cholesterol, triglyceride, LDL – C với p > 0,05, kết quả này khác với kết quả của tác giả Ngamukos C, Bunnag P (2006) [32] của Thái Lan nồng độ trung bình cholesterol, triglyceride, LDL- C ở nhóm có biến chứng thận cao hơn nhóm không có biến chứng thận có ý nghĩa thống kê. Có sự khác biệt này có thể do những bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đã được sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu.
4.3.5. Mối liên quan giữa biến chứng thận với chỉ số BMI (Bảng 3.19)
Có những nghiên cứu về mối liên quan giữa BMI và sự phát triển bệnh thận ở người bệnh đái tháo đường typ 2 . Một vài nghiên cứu cắt ngang về đái tháo đường typ 1 cũng thấy rằng BMI tăng lên ở những người bệnh có bệnh thận đái tháo đường [3]. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ biến chứng thận ở nhóm bệnh nhân có chỉ số BMI ≥ 23 (37,4%) cao hơn nhóm có chỉ số BMI < 23 ( 26,4%), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Như vậy chúng tôi không thấy có liên quan giữa biến chứng thận với tăng chỉ số BMI, kết quả này của chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu của tác giả Ngamukos C, Bunnag P (2006) [32] của Thái Lan. Theo chúng tôi có sự khác biệt nàycó thể do khác nhau về dân tộc, địa dư, chế độ ăn hoặc do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là người cao tuổi sự đánh giá chỉ số BMI không đượcchính xác vì chiều cao của người cao tuổi giảm dần khi tuổi tăng lên, dễ dẫn tới tình trạng “Giả tăng BMI”.
4.3.6. Mối liên quan giữa biến chứng thận với bệnh võng mạc tiểu đường (Bảng 3.20)
Bệnh võng mạc tiểu đường là một trong những biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường được xếp chung vào “nhóm tổn thương vi mạch”. Sự kết hợp giữa bệnh thận do đái tháo đường và bệnh võng mạc đã được mô tả vào năm1954 và dường như bắt đầu ở mức microalbumin niệu [3]. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ biến chứng thận ở nhóm bệnh nhân có bệnh võng mạc tiểu đường (62,25%) cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân không có bệnh võng mạc tiểu đường (21,4%), nhóm bệnh nhân có bệnh võng mạc tiểu đường có nguy cơ biến chứng thận cao gấp 6 lần so với nhóm bệnh nhân không có bệnh võng mạc tiểu đường, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác như: Ngamukos C, Bunnag P (2006) [32] của Thái Lan; Oyechi Modebe,MD, FacMichael A. Massomi,ph D (2000) [21] của Ả Rập Xê Út nhóm bệnh nhân có bệnh võng mạc tiểu đường có nguy cơ biến chứng thận cao gấp 3,04 lần so với nhóm bệnh nhân không có bệnh võng mạc tiểu đường, với p < 0,001.
4.3.7. Mối liên quan giữa biến chứng thận với Tổn thương động mạch chi dưới qua hình ảnh siêu âm Doppler mạch chi dưới (Bảng 3.21)
Bệnh động mạch chi dưới là một trong những biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường xếp trong nhóm biến chứng mạch máu lớn. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi không thấy có liên quan giữa biến chứng thận với tổn thương động mạch chi dưới với p > 0,05.
4.3.8. Mối liên quan giữa biến chứng thận với hút thuốc lá (Bảng 3.22)
Hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch và cũng là một yếu tố nguy cơ làm tăng bệnh lý cầu thận do đái tháo đường đã được công nhận, trong nhiều nghiên cứu cho thấy ở người đái tháo đường typ
2 có hút thuốc lá, khi có biến chứng cầu thận do đái tháo đường thì mặc dù điều trị tích cực, khả năng giảm creatinin huyết kém hơn so với người không hút thuốc [8]. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ biến chứng thận ở nhóm bệnh nhân có hút thuốc lá (45,2%) cao hơn nhóm bệnh nhân không hút thuốc lá (28,1%), nhóm bệnh nhân hút thuốc lá có nguy cơ mắc biến chứng thận cao gấp 2 lần so với nhóm bệnh nhân không hút thuốc lá, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của một số tác giả sau: Ngamukos C, Bunnag P (2006) [32] của Thái Lan tỷ lệ hút thuốc lá ở nhóm có biến chứng thận cao hơn nhóm không có biến chứng thận có ý nghĩa thống kê; Meisiinger C, Heier M, Landgraf R, Happich M, Wichmann HE, Piehlmeier W(2008) [68] của Đức cũng cho thấy hút thuốc lá có nguy cơ độc lập làm gia tăng tỷ lệ biến chứng thận.
4.3.9 Mối liên quan giữa biến chứng thận với bệnh kèm theo (Bảng 3.23)
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh kèm theo. Điều này có thể ảnh hưởng đến sự xuất hiện, sự tiến triển của bệnh đái tháo đường cũng như biến chứng thận do đái tháo đường. Song trong nghiên cứu này chúng tôi không thấy có mối liên quan giữa biến chứng thận với số bệnh kèm theo với p > 0,05. Hiện tại chúng tôi chưa thấy có tài liệu nào bàn về vấn đề liên quan giữa biến chứng thận với các trường hợp bệnh nhân mắc nhiều bệnh kèm theo.
4.3.10. Mối liên quan giữa biến chứng thận với phác đồ điều trị đái tháo đường (Bảng 3.24)
Việc quản lý tốt mức glucose máu bằng liệu pháp điều trị tích cực sẽ làm giảm các biến chứng thận và làm chậm quá trình tiến triển đến các biến chứng thận điều này đã được công nhận trong y văn.
Đối với bệnh nhân đái tháo đường typ 2:
- Chưa có suy thận: Phối hợp thuốc để điều trị bằng mọi giá phải quản lý tốt glucose huyết.
- Bệnh nhân có suy thận độ II: Nên dùng insulin, nhiều tác giả khuyên nên dùng insulin sớm ngay sau khi bệnh nhân có biểu hiện thất bại thứ phát với thuốc sulfonylurea hoặc không đáp ứng với bất kỳ thuốc nào mặc dù chưa có suy thận.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy cho kết quả trái lại tỷ lệ biến chứng thận cao hơn nhiều ở nhóm bệnh nhân được điều trị tích cực bằng insulin hoặc insulin phối hợp với thuốc uống hạ đường huyết có ý nghĩa thống kê. Theo chúng tôi điều này không có nghĩa là nhóm bệnh nhân điều trị bằng thuốc uống thì tỷ lệ biến chứng thấp hơn mà do những bệnh nhân ở đây cao tuổi có thời gian mắc bệnh kéo dài, khó kiểm soát đường huyết nên đã đến giai đoạn bắt buộc phải chỉ định điều trị tích cực hoặc do quan niệm của một số thầy thuốc cũng như bệnh nhân ngại dùng insulin, chỉ khi bệnh nặng mới chấp nhận dùng insulin nên những bệnh nhân đã có biến chứng thận mới được chỉ định điều trị tích cực do đó sẽ làm cho tỷ lệ biến chứng thận ở nhóm bệnh nhân được điều trị tích cực cao hơn. Tuy nhiên còn có 17,1% bệnh nhân có biến chứng thận ở nhóm sử dụng thuốc uống. Qua kết quả này cũng nhắc nhở chúng ta cần phải quan tâm hơn đến nhóm bệnh nhân có biến chứng thận chưa được điều tri tích cực.
KẾT LUẬN
Qua phân tích 163 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cao tuổi điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Lão khoa Trung ương, chúng tôi rút ra kết luận sau:
1. Tỷ lệ biến chứng thận trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
- Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng thận chung trong nhóm quần thể nghiên cứu là 32,5%. Trong đó:
- Tỷ lệ biến chứng thận sớm (Microalbumin niệu) chiếm 17,2%. - Tỷ lệ biến chứng thận muộn (Protein niệu) chiếm 15,3%.
- STM các giaiđoạn (MLCT< 60 ml/phút/1,73m2) chiếm tỷ lệ 17,8% . - Tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân nam là 40% cao hơn nữ (27,6%), nhưng sự khác biệt không thấy có ý nghĩa thống kê.
2. Một số yếu tố nguy cơ có liên quan với biến chứng thận do đái tháo đường typ 2:
- Thời gian mắc bệnh càng dài thì tỷ lệ biến chứng thận càng tăng. Nguy cơ mắc biến chứng thận ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 10 năm trở lên cao gấp 2,28 lần so với nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh < 10 năm.
- Nhóm bệnh nhân THA có nguy cơ mắc biến chứng thận cao gấp 6 lần so với nhóm bệnh nhân không THA.
- Nhóm bệnh nhân có HA tâm thu ≥ 130 mmHg có nguy cơ mắc biến chứng thận cao gấp 2,45 lần so với nhóm bệnh nhân có HA tâm thu < 130 mmHg. Không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng thận giữa 2 nhóm bệnh nhân có HA tâm chương ≥ 80 mmHg và < 80 mmHg.
- Nhóm bệnh nhân có nồng độ HbA1c ≥ 7% có nguy cơ mắc biến chứng thận cao gấp 2,37 lần so với nhóm bệnh nhân có nồng độ HbA1c < 7%. Không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng thận giữa nhóm bệnh nhân có nồng độ glucose lúc đói ≥ 7 mmol/l và < 7 mmol/l.
- Nhóm bệnh nhân có nồng độ nồng độ HDL – C giảm có nguy cơ mắc biến chứng thận cao gấp gần 4 lần so với nhóm bệnh nhân có nồng độ độ HDL– C bình thường. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Nhóm bệnh nhân có bệnh võng mạc tiểu đường có nguy cơ mắc biến chứng thận cao gấp 6 lần so với nhóm bệnh nhân không có bệnh võng mạc tiểu đường.
- Nhóm bệnh nhân hút thuốc lá có nguy cơ mắc biến chứng thận cao gấp 2,1 lần so với nhóm bệnh nhân không hút thuốc lá.
- Nhóm bệnh nhân có biến chứng thận đã được điều tri khá tích cực: 52,6% được điều trị bằng insulin; 44,1% được điều trị bằng insulin phối hợp thuốc uống; Còn 17,1% được điều trị bằng thuốc uống.
- Không thấy có sự liên quan giữa biến chứng thận với chỉ số BMI, bệnh kèm theo, bệnh động mạch chi dưới.
KIẾN NGHỊ VÀ KHUYẾN CÁO
Ở những cơ sở y tế không có điều kiện xét nghiệm microalbumin niệu nếu thấy những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có các yếu tố nguy cơ như: Thời gian mắc bệnh trên 10 năm, tăng huyết áp, khó kiểm soát đường máu, nồng độ HDL – C thấp, có bệnh võng mạc tiểu đường, hút thuốc lá thì cần được theo dõi và điều trị tích cực như những bệnh nhân có biến chứng thận.
Cần tích cực tuyên truyền cho những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 biết rõ các yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ biến chứng thận, đặc biệt là các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.
Đối với những bệnh nhân đã có biến chứng thận cần phải có biện pháp theo dõi và điều trị tích cực hơn và nên có những nghiên cứu theo dõi sự tiến triển cũng như đánh giá kết quả điều trị biến chứng thận do đái tháo đường.
1. Trần Đức Thọ (2009), “Đái tháo đường”, Bệnh học nội khoa, bài giảng dành cho đối tượng sau đại học tập 1.Nhà xuất bản y học, tr218- 220, 303-305.
2. International Diabetes federation (2011), Annual report 2010, p20.
3. Tạ Văn Bình (2006), Bệnh đái tháo đường – Tăng gluose máu. Nhà xuất bản y học, tr 24-25, 304-327, 374-375,479- 482, 486- 508, 509-511, 513- 524.
4. Nguyễn Khoa Diệu Vân (2006), đánh giá hiệu quả của phương pháp tích cực để hạn chế các yếu tố nguy cơ đối với bệnh lý mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 mới phát hiện, luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học y Hà Nội.
5. Đỗ Trung Quân (2007), Đái tháo đường và điều trị, Nhà xuất bản y học, tr 201.
6. Americal Diabetes Association. Nephropathy in diabetes. Diabetes care jannari 2004 vol.27 no suppl1: s79-s83.
7. Silkensen JR; Agarwal A (2005). “Diabetes nephropathy”, Handbook of nephropathy and hypertention 5thed: pp.43-49.
8. Lê Quang Toàn,Tạ Văn Bình và cộng sự Bệnh viện Nội tiết. Nghiên cứu biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2dduwowcj theo dõi 12 tháng tại Bệnh viện Nội tiết – Tạp cí y học thực hành (669) – số 8/2009.
9. Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Tiến Dũng, khảo sát tỷ lệ và đặc điểm biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2, Tạp chí y học quân sự, số 288, 3-4/2013.
11. Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999), Nghiên cứu giá trị của microalbumin niệu trong chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do đái tháo đường, Luận van tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học y Hà nội.
12. Americal Diabetes Assosiation (2011), “Diagnosis and classification of Diabetes mellitus”, Diabetes care, 34, pp. S62-S69.
13. Trần Hữu Dàng (2011), “Đai tháo đường”, Bệnh học nội tiết chuyển hóa dành cho bác sỹ và học viên sau đại học, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, tr 268,269.
14. IDF Diabetes atlas, 4th edition. 2010 http://wwweatlas.idf.org. 15. Phạm Khuê, Phạm Thắng (2004), “Người cao tuổi nhìn từ góc độ
dân số”, Cẩm nang chăm sóc sức khỏe người cao tuổi tại cộng đồng, Nhà xuất bản y học, tr 7.
16. Meneilly G.S (2009), “Pathophysiology of diabetes in the Elderly, Diabetes in old Age”, Third Edition, john wiley & Sons Ltd, chichester, UK, pp 3-5, 13.
17. Durso S.C (2006), “Using clinical guidelines designed for “30” older adults with diabetes mellitus and complex health status”,JAMA, 295, pp. 1935-1940.
18. Americal Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes care 2012; 35: S11-S63.
19. Sinh lý học (2001), Nhà xuất bản y học tập I, tr 3-5.
20. Đoàn Yên (2004), “Khái quát những thay đổi sinh lý ở người cao tuổi”, Cẩm nang chăm sóc sức khỏe người cao tuổi tại cộng đồng, Nhà xuất bản y học, tr 37.
2 Diabetes”, Annals of Saudi Medicin, vol 20, No2,2000.
22. Varghese A, Deepa R, Rema M, Mohan V. Prevalence of microalbuminuria in type 2 diabetes mellitus at a diabetes centre in southem India. Postgrad Med J 2001; 77: 399-402.
23. Wu AY, Tan CB, Eng PH, et al. (2006), Microalbuminuria Prevalence sudy in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus in Singapore. Singapore Med J; 47 : 315-20. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
24. Peera Buranakitjaroen MD, D Phil,chaicharn Deerochanawoong MD, Pongamon Bunnag MD (2005). Microalbuminuria prevalence study (MAP), in Hypertensive patients type 2 diabetes in Thailand. J Med Assoc Thai; 88(11): 1624-9.
25. Kong NC, Chia YC, Khalid BA, Samiah yasmin AK,Yap LY, Norlaira M, J Menon, Tan C, Fung YK (2006); MAPS Imvestigators. Microalbuminuria prevalence study in hypertensive type 2 diabetic patients in Malaysia. Med J Malaysia; 61(4): 457-65.
26. Yokoyama H, Kawai K, Kobayashi M (2007). Microalbuminuria is common in Japanese type 2 diabetic patients: A nationwide survy from the Japan Diabetes clinical Data Management study Group (JDDM10). Diabetes care; 30: 989-92.
27. Nguyễn Thị Thịnh (1983). Biến chứng vi mạch thận trong đái tháo đường. Tóm tắt luận án PTS Ydược. Hà nội. Tập san nội khoa 4/1991.
28. Nguyễn Thị Lam Hồng (2006), Bước đầu nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có biến chứng thận điều trị tại khoa nội tiết - Đái tháo đường – Bệnh viện Bạch mai, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Trường Đại học y Hà nội.
tại bệnh viện Nguyễn Trãi Thành phố Hồ Chí Minh, Tạp chí y học thực