KHẢO sát mật độ XƯƠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN tạo CHU kỳ tại BỆNH VIỆN e

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHHUM YOTHYRITH KHẢO SÁT MẬT ĐỘ XƯƠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN E ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHHUM YOTHYRITH KHẢO SÁT MẬT ĐỘ XƯƠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN E Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Đặng Hồng Hoa HÀ NỘI - 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT STM Suy thận mạn MLCT Mức lọc cầu thận MĐX Mật độ xương VCTM Viêm cầu thận mạn VTBTM Viêm thận bể thận mạn LX Loãng xương CXĐ Cổ xương đùi BMD Bone Mineral Density QCT Quantitative Computed Tomography DEXA Dual Energy X-ray Absorptiometry MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn (STM) hội chứng lâm sàng sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu xơ hóa nephron chức giảm sút từ từ mức lọc cầu thận (MLCT), thận không đủ khả trì tốt cân nội môi dẫn đến biến loạn lâm sàng sinh hóa quan thể [2] Các nhà khoa học Mỹ dự báo số người mắc bệnh STM phải điều trị lọc máu ghép thận tăng lên từ 340.000 vào năm 1999 lên đến 651.000 vào năm 2010 Suy thận mạn, đặc biệt giai đoạn phải điều trị thay thế, thực gánh nặng bệnh tật cho xã hội [45] Suy thận nặng biến chứng nhiều, có biến chứng tổn thương xương suy thận Các tổn thương xương xuất giai đoạn sớm STM [33], [43], [47] Đây bệnh xương có nguồn gốc chuyển hóa, nguyên nhân thận suy gây biến loạn cân calci phorphar Tổn thương xương STM gồm có hai loại viêm xương cường cận giáp thứ phát loạn dương xương [29] Tuy nhiên, biểu bệnh xương STM thương kín đáo, khó phát có triệu chứng lâm sàng đau xương, gãy xương bệnh lý nặng Cùng với tiến y học, có nhiều phương pháp để đánh giá tổn thương xương, có phương pháp đo mật độ xương (MĐX) Hiện có nhiều kỹ thuật đo MĐX, đo MĐX phương pháp hấp thụ lượng kép X quang (DXA) xem phương pháp chuẩn để đánh giá MĐX để chẩn đoán loãng xương [3], [5], [6] Hiện Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu cụ thể mật độ xương số yếu tố liên quan đến điều trị thay thể thận suy Vì tiến hành đề tài: “Khảo sát mật độ xương số yếu tố liên quan bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ bệnh viện E” nhằm mục tiêu: Khảo sát mật độ xương bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ bệnh viện E Khảo sát mối liên quan MĐX số yếu tố khác CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Suy thận mạn tính 1.1.1 Định nghĩa suy thận mạn [2], [11], [12] Suy thận mạn (STM) hội chứng lâm sàng sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu xơ hóa nephron chức giảm sút từ từ mức lọc cầu thận (MLCT), thận không đủ khả trì tốt cân nội môi dẫn đến hang loạt biến loạn lâm sang sinh hóa quan thể Bệnh thận đươc coi mạn tính có hai tiêu chuẩn sau: - Tổn thương kéo dài tháng dẫn đến thay đổi cấu trúc rối loạn chức thận Những rối loạn làm giảm không giảm MLCT, thể tổn thương mô bệnh học, biến đổi sinh hóa máu, nược tiểu hình thái thận qua chẩn đoán hình ảnh - Mức lọc cầu thận 60ml/phút/1,73m2 liên tục tháng, có tổn thương cấu trúc thận kèm không 1.1.2 Biểu lâm sàng suy thận mạn [2], [11], [12] - Phù: Ở bệnh nhân STM viêm cầu thận mạn thương phù (trừ giải đoạn đái nhiều) - Thiếu máu: Thiếu máu nặng hay nhẹ vào giải đoạn suy thận Suy thận nặng, thiếu máu nặng - Tăng huyết áp: Là biểu thương gặp Khoảng 80% bệnh nhân co tăng huyết áp - Suy tim: Khi có suy tim thương muộn hậu qua giữ muối, giữ nước tăng huyết áp lâu ngày - Xuất huyết: Chảy máu da niêm mạc thương gặp - Các triệu chứng khác + Buồn nôn, nôn, ỉa chảy + Ngứa: biểu da thương gặp, lăng động calci da + Hôn mê: biểu lâm sang cuối hội chứng ure máu cao 1.1.3 Biểu cận lâm sàng suy thận mạn [2], [11], [12] - MLCT giảm: Bình thường MLCT 120ml/phút MLCT giảm cách từ từ theo thời gian, MLCT giảm, suy thận nặng - Nito phi protein máu cao: Ure, creatinine, acid uric máu tăng - Kali máu tăng: Khi suy thận nặng có kèm theo toan máu không, đợt cấp suy thận mạn thương làm cho khả đào thải kali dẫn tới - PH máu giảm: suy thận giải đoạn 3-4, pH máu giảm, dự chữ kiềm giảm, kiểm dư giảm biểu toan máu - Rối loạn calci phosphor: Suy thận nặng calci máu giảm phosphor máu tăng - Bất thường thể tích thành phần nước tiểu + Thể tích nước tiểu: Đái nhiều đêm dấu hiệu suy thận mạn suy thận mạn nặng, nước tiểu 500 – 800 ml/24 + Protein niệu: Nếu VTBTM 1g/24 + Hồng cầu niệu: suy thận VCTM gặp đái máu Nếu có đái máu phải nghĩ đến sỏi thận tiết niệu + Bạch cầu niệu vi khuẩn niệu: Có trường hợp suy thận VTBTM Có thể gặp đái mủ + Trụ niệu: Có trụ hạt trụ nhiên thấy trụ niệu bệnh nhân suy thận mạn bệnh lý cầu thận + Ure creatinine niệu giảm: Càng suy thân nặng ure creatinine niệu thấp 10 1.1.4 Chẩn đoán xác định suy thận mạn [2], [11], [12] • Chẩn đoán có suy thận: Dựa vào giảm MLCT Trong thực hành lâm sang nồng độ creatinine máu >130µmol/l coi suy thận • Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào số biểu sau - Tiền sử: có tiên sử bệnh thận tiết niệu có liên quan tới thận tiết niệu (tăng huyết áp, đái tháo đường….) - Lâm sàng: da niêm mạc nhợt, thiếu máu bình sắc, thiếu máu tăng thi bệnh nặng - Siêu âm: giảm kích thượng thận VCTM nhu mô thận mỏng, thước thận ko giảm mà ngược lại tăng lên 1.1.5 Chẩn đoán giai đoạn suy thận [2], [11], [12], [21] Theo Hội thận học Hoa kỳ (2002): Dựa vào MLCT, bệnh suy thận mạn tính chia lam giai đoạn: - Giai đoạn 1: MLCT bình thường từ 90 – 130 ml/phút/1,73m2 - Giai đoạn 2: MLCT giảm nhẹ từ 60 – 90 ml/phút/1,73m2 - Giai đoạn 3: MLCT giảm trung bình từ 30 – 60 ml/phút/1,73m2 - Giai đoạn 4: MLCT giảm nặng từ 15 – 30 ml/phút/1,73m2 - Gian đoạn 5: MLCT giảm nặng từ – 15 ml/phút/1,73m2 1.1.6 Bệnh xương suy thận mạn STM có nhiều biến chứng quan khác Suy thận nặng thi biến chứng nhiều bệnh nhân thường tử vong biến chứng Loạn dưỡng xương thận thuật ngữ cho bệnh xương xuất bị STM có nguồn gốc chuyển hóa, hậu qua phá hủy nhu mô thận thay đổi cân calci phosphor [18], [22], [27], [34] Bắt đầu từ suy thận giai đoạn 3, MLCT giảm 50 - 70% số bệnh nhân có biểu tổn thương mô học xương [6], [18], [20], [21], [26], [32], [40], [41] Có nhiều loại loạn dưỡng xương STM gây nên như: 27 - Nhóm năm - Nhóm từ năm đến 10 năm - Nhóm 10 năm • Phân loại BMI: Nhận định kết với người Châu Á theo khuyến cáo WHO năm 2002: Phân loại BMI < 18,7 18,7 – 22,9 23 – 24,9 ≥ 25 Gầy Bình thường Thừa cân Béo phì • Các giai đoạn suy thận Theo Hội thận học Hoa Kỳ(2002) Bệnh thận mạn tính phân loại giả đoạn sau: - Giai đoạn 1: MLCT bình thường 90-130 ml/phút/1,73m2 - Giai đoạn 2: MLCT giảm nhẹ từ 60-90 ml/phút/1,73m2 - Giai đoạn 3: MLCT giảm trung bình 30-60 ml/phút/1,73m2 - Giai đoạn 4: MLCT giảm nặng từ 15-30 ml/phút/1,73m2 - Giai đoạn 5: MLCT giảm nặng 0-15 ml/phút/1,73m2(điều trị thay thế) • Phân loại THA: Theo phân loại JNC VII năm 2003 Độ tăng huyết áp Bình thương Tiền tăng HA Tăng HA độ Tăng HA độ HA tâm thu HA tâm trương • PTH: trị số bình thương 15 – 65 pg/ml • Canxi ion hóa bình thường – 14 mmol/l • Kết đo mật độ xương thu thập theo mẫu sau: 28 Mật độ xương cột sống Vị trí L1 L2 L3 L4 Tổng BMD (g/cm2) T – score Z – score Mật độ xương cổ xương đùi BMD (g/cm2) Vị trí CXĐ T G ward MCL Tổng T – score Z – score Cách đánh giá kết theo WHO (1994) TT Khối lượng xương Bình thường Thấp Loãng xương Loãng xương nặng T - score > - 1.0 - 2.5 đến – 1.0 < - 2.5 < - 2.5 + gãy xương 2.3 Xử lý số liệu Xử lý kết thu phương pháp thống kê y học theo chương trình phần mềm SPSS 16.0 với thuật toán thống kê y học - Tính giá trị trung bình độ lệch chuẩn mật độ xương đo cột sống cổ xương đùi - kiểm định χ2 để so sánh khác biệt hai hay nhiều tỷ lệ - Test t-student để so sánh giá trị trung bình hai nhóm độc lập - kiểm định Anova để so sánh hai hay nhiều trung bình nhóm độc lâp - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với mực p < 0,05; p < 0,01 p < 0,001 29 - Tìm mối tương quan hai biến tương quan Pearson (-1≤ r ≤ 1) + Nếu r dương:tương quan thuận + Nếu âm: tương quan nghịch 2.4 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu thực từ tháng 8/2015 đến tháng 10/2016 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân suy thân mạn Khám lâm sàng cận lâm sàng Đo mật độ xương Các yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương Khảo sát mật độ xương bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ bệnh viện E Khảo sát mối liên quan MĐX số yếu tố khác CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 30 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi Nhóm tuổi < 40 40 – 49 50 – 59 60 – 69 ≥ 70 Giai đoạn Giai đoạn p 3.1.2 Phân bố bệnh theo giới Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Giới Toàn (năm) Nam (năm) Nữ (năm) Giai đoạn Giai đoạn p 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo số khối thể (BMI) Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo số khối thể (BMI) BMI Giai đoạn Giai đoạn p < 18,7 18,7 – 23 > 23 3.1.4 Đặc điểm HA đối tượng nghiên cứu Bảng 3.4 Đặc điểm HA đối tượng nghiên cứu Huyết áp HA tt trung bình HA ttr trung bình HA bình thường THA độ THA độ Giai đoạn Giai đoạn p 31 3.1.5 Đặc điểm lâm sàng suy thận mạn Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng suy thận mạn Giai đoạn Giai đoạn P Thiếu máu Tăng huyết áp Phù Buồn nôn, nôn Suy tim, bệnh mạch vành Biến chứng phổi Ngứa Chuột rút Viêm thần kinh ngoại vi 3.1.6 Xét nghiệm số yếu tố khác huyết Bảng 3.6 Nồng độ số yếu tố khác huyết Thành phần Ure (mmol/l) Creatinin (mcmol/l) Protein toàn phần (mcmol/l) Acid uric (mcmol/l) Albumin (g/l) Sắt (mcmol/l) Ferritin (ng/ml) Giai đoạn Giai đoạn p 3.1.7 Xét nghiệm nước tiểu Bảng 3.7 Một số thành phần nước tiểu Thành phần Ure niệu (mmol/24h) Creatinin niệu (mmol/24h) Acid uric niệu (mmol/24h) Giai đoạn Giai đoạn p 32 Protein niệu (g/24h) 3.1.8 Nồng độ trung bình PTH Canxi ion hóa Bảng 3.8 Nồng độ trung bình PTH Canxi ion hóa PTH Ca PTH Ca++ Giai đoạn Giai đoạn p 3.1.9 Tình trạng loãng xương nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.9 Tình trạng loãng xương Vị trí Giai đoạn suy thận Bình thường Giảm mật độ xương Loãng xương p Giai đoạn Cột sống thắt lưng Giai đoạn Tổng cộng Cổ xương đùi 3.1.10 Mật độ xương theo tuổi Bảng 3.10 Mật độ xương theo nhóm tuổi Tuổi < 40 40 - 49 50 – 59 60 – 69 ≥ 70 BMD cột sống BMD cổ xương đúi n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 3.1.11 Mật độ xương theo giới Bảng 3.11 Mật độ xương theo giới p 33 Giới Nam Nữ BMD cột sống BMD cổ xương đùi p n (%) n (%) 3.2 Khảo sát số yếu tố liên quan 3.2.1 Mối liên quan MĐX tuổi Bảng 3.11 Mối liên quan MĐX tuổi Tuổi < 40 40 - 49 50 – 59 60 – 69 ≥ 70 BMD cột sống BMD cổ xương đúi p n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 3.2.2 Mối liên quan MĐX giới Bảng 3.12 Mối liên quan MĐX giới Giới Nam Nữ BMD cột sống BMD cổ xương đùi p n (%) n (%) 3.2.3 Mối liên quan giưa MĐX theo BMI Bảng 3.13 Mối liên quan giưa MĐX theo BMI BMD cột sống Vị trí BMI < 18,6 BMI ≥18,6 n (%) n (%) p BMD cổ xương đùi p 34 3.2.4 Mối liên quan MĐX va MLCT theo giới Bảng 3.14 Mối liên quan MĐX va MLCT theo giới Giới Giá trị MLCT (ml/phút) BMD cổ xương đùi (g/cm2) BMD cột sống (g/cm2) Nam X ± SD r1 Nữ X ± SD r1 3.2.5 Liên quan tình trạng thiếu máu MĐX Bảng 3.15 Liên quan tình trạng thiếu máu MĐX BMD cổ xương đùi X ±SD (g/cm2) BMD cột sống X ±SD (g/cm2) Hồng cầu X ±SD (T/L) Huyết sắc tố X ±SD (g/L) p 3.2.6 Liên quan MĐX với số thành phần nước tiểu Bảng 3.16 Liên quan MĐX với số thành phần nước tiểu BMD cổ xương đùi X ±SD (g/cm2) BMD cột sống X ±SD (g/cm2) Ure niệu X ±SD (mmol/24h) Acid uric niệu X ±SD (mmol/24h) Creatinin niệu X ±SD (mmol/24h) Protien niệu X ±SD (g/24h) P CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dựa kết thu được, bàn luận theo mục tiêu Khảo sát mật độ xương bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ bệnh viện E 35 Khảo sát mối liên quan MĐX số yếu tố khác 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ Dự kiến kết luận Dựa kết qua thu nghiên cứu trên, bước đầu có số bàn luận sau: - Bàn luận khảo sát mật độ xương bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ bệnh viện E - Bàn luận khảo sát mối liên MĐX số yếu tố khác Dự kiến khuyến nghị: Cần có nhiều nghiên cứu giúp dánh giá MĐX với bệnh lý STM TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Trần Ngọc Ân (1999), Bệnh loãng xương, bệnh thấp khớp, tái lần thứ 6, Nhà xuất Y học, tr.22-32 Đinh Thị Kim Dung (2004), “Suy thận mạn tính”, Bệnh nội khoa, Nhà sản xuất Y học, Hà Nội, tr 284-304 Nguyễn Thị Ngọc Lan, Trần Ngọc Ân (2004) “Các nguyên nhân loãng xương điều trị”, Bệnh học nội khoa, Tập I, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.346-447 Trần Hồng Nghị cs (2006), “Tỷ lệ loãng xuông bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ xác định phương pháp siêu âm Nguyễn Văn Thanh (2009), Nghiên cứu mật độ xương số yếu tố liên quan bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường đại học Y Hà Nội Trần Đức Thọ (2000), Bệnh loãng xương người cao tuổi, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 7-64 Vũ Thị Thanh Thủy, Nguyễn Thị Ngọc Lan cs (2009), Bệnh loãng xương, Chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp thường gặp, NXBYH, tr 16-32 Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Đình Nguyên (2007), “Loãng xương, nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị phòng ngứa”, Nhà xuất Y học, tr.13-135 Đỗ Gia Tuyển (2007), “Suy thận mạn”, Bài giang bệnh học nội khoa, tái lần thứ mười, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.428-445 10 Nguyễn Văn xang (2004), “Suy thận mạn tính”, Bệnh thận nội khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr.284-304 11 Ngô Thị Mai Xuân (2007), Nhận xét mật độ xương bệnh nhân nữ đái tháo đường typ II yếu tố liên quan, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trương Đại học Y Hà Nội 12 Nguyeeh Thị kim Thủy, Đào Thu Giang (2008), “Tìm hiểu tình trạng loãng xương bệnh nhân nữ suy thận mạn tính phương pháp DEXA”, y học thực hành, số 6/2008 Tiếng Anh 13 Albaaj F, Silvaingham M, Haynes P, Mckinnon G, Foley RN, Waldek S, O’Donoghue DJ (2006), “Prevalence of hypogonadism in male patients with renal failure”, Posgrad Med J 82: 693-696 14 Coen G, Ballanti P, Bonucci E, et al (2002), “Renal osteodystrophy in predialysis and hemodialysis patients: comparison of histologic patterns and diagnostic predictivity of intac PTH”, Nephron 91: 103-111 15 Craver L, Marco MP, Martinez L, et al (2007), “Mineral metabolism parameters throughout chronic kidney disease stages 1-5- achievenment of K/KOQI target ranges”, Nephrol Dial Transplant 22: 1171-1176 16 Elder Grahame (2002), “Pathophysiology and recent advances in the management of renal osteodystrophy”, J Bone Miner Res 17: 2094-2105 17 Fajtova VT, Sayegh MH, Hichey N, Aliabadi P, Lazarus JM, Leboff MS (1995), “Intact parathyroid hormone levels in renal insufficiency”, Calcif Tissue Int 57 (5): 329-335 18 Fourier A, Oprisiu R, Hottelart C, Yverneau PH, Ghazali A, Atik A, Hedri H, Said S, Sechet A, Rarolombololona M, Abighanem O, Sarraj A, Esper NE, Moriniere P, Boudailliez B, Westeel P, Achard J, Pruna A (2004), “renal osteodystrophy in dialysis patients: diagnosis and treatment”, Artificial organs, Vol 22 (7): 530-557 19 Freemont T, Malluche HH (2005), “Utilization of bone histomorphometry in renal osteodystrophy: demonstration of a new approach using data from a prospective study of lanthanum carbonate”, Clin nephrol 63: 138-145 20 Gutierrez O, Isacova T, Rhee E, et al (2005), “Fibroblast growth factor23 mitigates hyperphophatemia but accentuates calcitriol deficiency in chronic kidney disease”, J Am Soc Nephrol 16: 2205-2215 21 Ho LT, Sprague SM (2002), “Percutaneous bone biopsy in the diagnosis of renal osteodystrophy”, Semin Nphrol 22: 268-275 22 Hruska KA, Saab G, Chaudharr LR, et al (2004), “Kidney – bone, bone – kidney, and cell – cell communications in renal osteodystrophy”, Semin Nephrol 24: 25-38 23 Johnson DW, Davi H, Brown A, Freeman J, Rigby RJ (1995), “The role of DEXA bone densitometry in evaluating renal osteodystrophy in continuos ambulatory peritoneal dialysis patients”, Peritoneal Dialysis International, Vol 16, pp 34-40 24 Laclair RE, Hellman RN, Karp SL, et al (2005), Prevalence of calcidiol deficiency in CKD: a cross- sectional study across lattitudes in the United States”, Am J Kidney Dis 45: 1026-1033 25 Lazarus JM, Brenner BM (1998), “Chronic renal failure”, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th Edition, McGraw Hill, pp.15131520 26 Labao R, Carvalho AB, Cuppari L, Ventura R, Lazaretti- Castrol M, Jorgetti V, Vieira JG, Cendoroglo M, Draibe SA (2004), “High prevalence of low turnover bone mineral density in pre – dialysis chronic kidney disease patients: Bone histomorphometric analysis”, Clin Nephrol 62: 432-9 27 Lunt M, Felsenberg D, Adams J, et al (1997), “Population- base geographic variations in DXA bone density in Europe: The EVOS study”, Osteoporosis-Int, 7(3), pp.175-89 28 Malluche HH, Langub MC, Monier- Faugere MC (1999), “The role of bone biopsy in clinical practice and reseach”, Kidney Int 73(Suppl):S20S25 29 Ott SM (2008), “Histomorphometric meansurement of bone turnover, mineralization, and volume”, Clin J Am Soc Nepjrol 3: S151-S156 30 Pecovnik Balon B, Hojs R, Zavratnik A, Kos M (2002), “Bone mineral density in patients beginning hemodialysis treatment”, Am J Nephrol 22 (1): 14-7 31 Rix M, Andreassen H, Eskildsen P, Langdahl B, Olgaard K (1999), “Bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in patients with predialysis chronic renal failure”, Kidney International, Vol 56(3),pp 1084- 1093 32 Stehman- Breen CO, Shrrard DJ, Alemm AM, Gillen DL, Heckbert SR, Wong CS, Ball A, Weiss NS (2000), “Risk factors for hip fracture among patients with end- stage renal disease”, Kidney International, Vol.58,pp.2200-2205 33 Stephen JM, Maxine AP, Lawrence MT (2008), “Chronic kidney disease”, Current Medical diagnosis and Treatment, 34:227-231 34 Taal MW, Masud T, Grren D, Cassidy MJ (1999), “Risk factors for reduced bone density in haemodialysis patients”, nephrol Dial Transplant 14: 1922-8 35 Urena P, Bernard- Peonaru O, Ostertag A, Baudoin C, Cohen-Solal M, Cantor T, de Vernejoul MC (2003), “Bone mineral density, biochemical markers and skeletal fractures in haenodialysis patients”, Nephrol dial Transplant 18: 2325-2331 36 Bianchi ML, Colantonio G, Montesano A, Trevisan C, Ortolani S, Rossi R, Buccianti G (1992), “Bone status in different degrees of chronic renal failure”, Bone 13;225-228 37 Anastassios G Pittas, Bess Dawson-Hughes cộng (2014) “Rationale and Design of the Vitamin D and Typ2 Diabetes (D2d) Study: A Diabetes Prevention Trial” Diabetes Care Volume 37, December 2014 3227-3234 38 Hiroko Mori, Yosuke Okada and Yoshiya Tanaka (2015), “Incidence of Vitamin D Deficiency and Its Relevance to Bone Metabolism in Japanes Postmenopausal Women with Typ2 dibetes Mellitus” Inteern Med 54: 1599-1604,2015 39 Castill RF, de la Rose RJ (2009), “Relation between body mass index and bone mineral desnity among haemodialysis patients with chronic kidney disease”, J Ren Care, Vol 35, Suppl l:57 – 64 40 Fournier MA, Albert A, Dubois B, Saint – Remy A, Rorive G (200), “Fracture and bone mineral density in hemodialysis patient”, Clin Nephrol 54:218-26 41 Kanatami M, Sugimoto T, Kano J, Kanzawa M, Chihara K (2003), “Effect of high phosphate concentration on osteoclast differentiation as well as bone resorbing activity”, J Cell Physiol 196: 180 – 189 42 Kanis JA, Gluer CC (2000), “An update on the dianosis and assessement of osteoporsis with densitometry, Committee of Scientific Advisors, International Osteoporsis Foundation”, Osteoproros Int l: 192 – 202 43 Kovesdy CP, Ahmadzadeh JE, Kslsntar- Zadeh K (2008), “Secondery hyperparathyroidism is associated with higher mortality in men with moderate to sever chronic kidney disease”, Kidney Int 73: 1296- 1302 44 Lehmann G, Stein G, Huller M, et al (2005), “Specific measurement of PTH (1-84) in various forms of renal osteodystongphy (ROD) as assessed by bone histomrphometry”, Kidney Int 68: 1206-1214 45 Lindberg JS, Moe SM (1999), “Osteoporsis in end-stage renal disease”, Semin Nephrol 19: 115-122 46 Lorenzo Sellares V, Torregrosa V (2008), “change in mineral metabolism in stage 3,4 and chronic kidney disease (not on dialysis)”, Nefrologia 28, Suppl 3:67-78 47 Parfill AM (2003), “Renal bone disease: a new conceptual framework for the interpretation of bone histomorphomtry”, Curr Open Nephrol Hypertens 12: 387- 403