KHẢO sát NỒNG độ β2 MICROGLOBULIN HUYẾT THANH và một số yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS

Những năm gần đây, sự thay đổi có ý nghĩa của β2-M ở những bệnhnhân viêm thận lupus là một trong các vấn đề quan trọng được quan tâm đến.Một số nghiên cứu trong và ngoài nước nhận định r

TÔ TH ÁNH HUY N Ị Ề

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ β2 MICROGLOBULIN HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của các thầy cô, bạn bè và gia đình Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội đã quan tâm, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp

Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai, khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp.

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới PGS TS Đỗ Gia Tuyển - Trưởng khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu tại khoa.

Tôi đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Đặng Thị Việt Hà, phó trưởng khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai đồng thời là người thầy đã tận tình chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những người thân yêu trong gia đình đã luôn ở bên, khích lệ tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này Cảm ơn các anh chị em bạn bè, Ths Cao Thị Như, nhóm nội trú nội 41 Thận - Tiết niệu đã luôn ủng hộ, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập.

Tôi xin chân thành cảm ơn.

Hà Nội, ngày 29 tháng 09 năm 2018

Tác giả luận văn

Tô Thị Ánh Huyền

Tôi là Tô Thị Ánh Huyền, học viên nội trú nội khóa 41 Trường đạihọc Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Đặng Thị Việt Hà

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ công trình nghiên cứunào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Hà Nội, ngày 29 tháng 9 năm 2018

Tác giả luận văn

Tô Thị Ánh Huyền

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

cả những trường hợp không có protein niệu và các rối loạn nước tiểu thì cũng

có thể có tổn thương thận trên mảnh sinh thiết ở bệnh nhân LBĐHT [2]

Viêm thận lupus thường xuất hiện trong vòng 5 năm kể từ khi bệnh nhânđược chẩn đoán LBĐHT Biểu hiện tổn thương thận trong LBĐHT là yếu tốquan trọng đứng thứ ba trong tiên lượng bệnh [1] Song song quá trình diễnbiến phức tạp của LBĐHT, xu hướng tổn thương thận sẽ ngày càng nặng dầnlên và dẫn đến suy thận Chức năng thận suy giảm đồng nghĩa với việc cơ thểrơi vào tình trạng mất thăng bằng nội môi, giảm và mất khả năng bài tiết cácchất cặn bã được sinh ra trong quá trình chuyển hóa từ đó gây một loạt cácbiến đổi về lâm sàng cũng như sinh hóa trong cơ thể, trong đó có sự biến đổi

về nồng độ β2 microglobulin huyết thanh (β2-M) [3], [4]

Nghiên cứu vai trò của β2-M huyết thanh được tiến hành từ rất nhiềunăm qua trên những bệnh lý về thận và các bệnh liên quan đến hệ miễn dịch[3], [4] Những năm gần đây, sự thay đổi có ý nghĩa của β2-M ở những bệnhnhân viêm thận lupus là một trong các vấn đề quan trọng được quan tâm đến.Một số nghiên cứu trong và ngoài nước nhận định rằng nồng độ β2-M huyếtthanh có xu hướng tăng ở những bệnh nhân viêm thận lupus và là một markerdùng để theo dõi quá trình hoạt động của bệnh [5], [6], [7] β2-M huyết thanhcòn có thể đánh giá mức lọc cầu thận (MLCT) trong chẩn đoán mức độ suygiảm chức năng thận không những thế khi chức năng thận mới chỉ suy giảmrất nhẹ thì nồng độ β2-M huyết thanh đã tăng cao hơn bình thường [8], [9]

Như vậy, β2-M huyết thanh là một yếu tố đặc biệt và sự thay đổi nồng độxảy ra ở nhiều bệnh lý có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh.

Ở Việt Nam cho đến nay có một số công trình nghiên cứu về β2-M huyếtthanh trên bệnh thận mạn nhưng chưa có nghiên cứu nào được thực hiện trên

bệnh nhân viêm thận lupus nên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát

nồng độ β2microglobulin huyết thanh và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân viêm thận lupus” nhằm hai mục tiêu:

1. Khảo sát nồng độ β2-M huyết thanh ở bệnh nhân viêm thận lupus

2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ β2-M huyết thanh với một số yếu

tố lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân viêm thận lupus.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử LBĐHT và viêm thận lupus

Sự tìm hiểu về căn bệnh lupus ban đỏ hệ thống là một quá trình lâu dàivới hàng ngàn nghiên cứu lớn nhỏ trong nước và trên thế giới Thuật ngữ

“lupus” đã xuất hiện đầu tiện trong tạp trí “biography” của St Martin từ thế

kỉ thứ X (theo tiếng Latin lupus có nghĩa là “sói” ) Tới đầu thế kỉ XIX thuậtngữ lupus đã được sử dụng để mô tả những tổn thương loét ở mặt giống kiểusói cắn mà trong một thời gian dài vẫn nhầm lẫn với lupus lao Nhà nội khoaBiehe đã miêu tả “ban đỏ rải rác” đối xứng và phân biệt lupus với “tổn thươngsâu” với “tổn thương bề mặt” vào năm 1828 Và tiến tới mô tả tồn thương ẩn

dụ từ hình cánh bướm ở mặt vào năm 1866 do Hebra và Ferdinand Năm

1851 bác sĩ da liễu Cazenave PLA và cộng sự đã đề xuất thuật ngữ “lupus banđỏ” và thông báo đặc điểm lâm sàng thể ngoài da của bệnh, phân chia 2 thể:thể nhẹ tổn thương ngoài da và thể nặng kèm theo tổn thương nội tạng Ôngcũng đề cập tới diễn biến của bệnh có những đợt cấp tính, bán cấp, xen kẽ vớinhững đợt lui bệnh lâu dài hoặc ngắn và cuối cùng dẫn tới tử vong [10]

Osler (1895- 1904) là người có nhiều nghiên cứu và tổn thương nội tạngcủa LBĐHT Ông là người đầu tiên mô tả về những biểu hiện toàn thân: viêmkhớp, viêm phổi, viêm thận, ở thần kinh… đồng thời cũng báo cáo nhữngtổn thương nội tâm mạc và ngoại tâm mạc trong nhóm bệnh đặc biệt có ban

đỏ xuất hiện Nghiên cứu của Osler đã chứng minh rằng LBĐHT không chỉtổn thương ở da mà còn tổn thương nội tạng [10]

Đối với tổn thương thận được Sequira và Balean mô tả lần đầu tiên vàonăm 1902 Sau đó, một loạt các tác giả như Paul Klempere, George B, và A DPollack đã mô tả tổn thương ở ống thận trên bệnh nhân LBĐHT [10]

Năm 1935, Baehr đã mô tả về thay đổi cầu thận và tổn tương mô bệnhhọc đặc trưng cho viêm thận lupus Năm 1957 đến năm 1964, Pollack vàPirani đã sử dụng kỹ thuật sinh thiết thận, sử dụng kính hiển vi quang học,nhuộm miễn dịch huỳnh quang, hiển vi điện tử đối chiếu lâm sàng để mô tảcác tổn thương thận trong LBĐHT [10].

1.2 Đặc điểm lâm sàng LBĐHT và chẩn đoán viêm thận lupus

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng lupus ban đỏ hệ thống [1]

LBĐHT là bệnh hệ thống hay gặp, có tổn thương nội tạng nhiều nhất, bấtthường về hệ miễn dịch phong phú nhất trong nhóm bệnh về hệ thống miễndịch LBĐHT không phải là một căn bệnh đơn độc, biểu hiện lâm sàng vôcùng đa dạng Khởi đầu bệnh là từ những biểu hiện nhẹ như ở trên da, tổnthương khớp cho đến nặng như suy thận tiến triển nhanh, co giật, những tổnthương thần kinh và có thể mù lòa Lâm sàng biểu hiện ở thận được nhận định

ở 70-80% trường hơp, chủ yếu là tồn thương cầu thận Những tổn thương ởthận là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong LBĐHT

- S t: tri u ch ng thố ệ ứ ường g p nh t (trên 50%), thặ ấ ường trong giai

đo n b nh ho t đ ng S t cũng có th do nhi m trùng ho c tác d ngạ ệ ạ ộ ố ể ễ ặ ụ

ph c a thu c ụ ủ ố

- Ph n l n b nh nhân có t n thầ ớ ệ ổ ương da, chi m kho ng 70% cácế ả

trường h p 1/4 b nh nhân b t đ u b ng các tri u ch ng ngoài daợ ệ ắ ầ ằ ệ ứ

nh ng cũng có ¼ b nh nhân l i không có bi u hi n da trong su t quáư ệ ạ ể ệ ốtrình b b nh.ị ệ

- T n thổ ương ch y u là ban cánh bủ ế ướm, ban ph ng màu h ng,ẳ ồ

d ng ch m t p trung thành t ng đám, có th bi n m t hoàn toàn ho cạ ấ ậ ừ ể ế ấ ặ

đ l i các dát thâm sau đi u tr Ban má này thể ạ ề ị ường có tính ch t ly tâm,ấ

ti n tri n lên trán, dái tai, vai Ban có th xu t hi n l i trong đ t ti nế ể ể ấ ệ ạ ợ ếtri n.ể

- Ban d ng đĩa: G p 20% b nh nhân, đó là các ban hình tròn,ạ ặ ở ệ

vi n h i nhô lên, màu đ th m, có v y x m màu, tâm ban da b teo vàề ơ ỏ ẫ ẩ ạ ị

h y ho i, thủ ạ ường có m t, tai, da đ u và thân mình.ở ặ ầ

- Loét mi ng, mũi: các v t loét, ho i t vô khu n mũi h ng.ệ ế ạ ử ẩ ở ọ

- H i ch ng Raynaud: 20-30%, có th gây loét các đ u ngón Ngoàiộ ứ ể ầ

ra còn có th có các t n thể ổ ương viêm m ch: ban đ , phù quanh móng,…ạ ỏ

- Bi u hi n th n kinh: thể ệ ầ ường g p c n đ ng kinh toàn th , g pặ ơ ộ ể ặkho ng 5% các trả ường h p, đáp ng t t v i thu c ch ng co gi t vàợ ứ ố ớ ố ố ậcorticoid Có th có đau đ u, c n migrain, ng t ể ầ ơ ấ

- Bi u hi n tâm th n: 40-50% các trể ệ ầ ường h p Bao g m tình tr ngợ ồ ạ

lo n th n hay các bi u hi n tâm th n c p và m n Lo n th n có th làạ ầ ể ệ ầ ấ ạ ạ ầ ểtri u ch ng c a LBĐHT hay tác d ng ph c a corticoidệ ứ ủ ụ ụ ủ s Tác d ng phụ ụ

c a corticoid thủ ường x y ra trong vài tu n đ u dùng thu c v i li uả ầ ầ ố ớ ề

prednisolon 40mg Lo n th n đ sau vài ngày khi li u corticoid gi m hayạ ầ ỡ ề ả

d ngừ

- Tràn d ch màng ngoài tim, đôi khi ch bi u hi n b ng ti ng cị ỉ ể ệ ằ ế ọmàng ngoài tim nh ng không bao gi đ l i di ch ng viêm màng ngoàiư ờ ể ạ ứtim co th t Ch bi u hi n trên lâm sàng trong 20-30% các trắ ỉ ể ệ ường h pợ

nh ng lên t i trên 60% trên siêu âm tim Tăng huy t ápư ớ ế g p trong 15-ặ70%, do t n thổ ương th n ho c tác d ng ph c a corticoid.ậ ặ ụ ụ ủ

- Thường g p nh t là t n thặ ấ ổ ương ph i có ho c không có tràn d chổ ặ ịmàng ph i Tràn d ch màng ph i 1 ho c 2 bên trong 25-50% ổ ị ổ ặ b nh nhânệ ,

thường tái phát 10% Viêm ph i lupus không đi n hình, tri u ch ngổ ể ệ ứkhông r m r Bi u hi n ph i n ng bao g m viêm ph i kẽ, x ph i, xu tầ ộ ể ệ ổ ặ ồ ổ ơ ổ ấhuy t ph nang.ế ế

- Thi u máu g p trong 25-30% b nh nhân, thế ặ ệ ường là thi u máuế

ki u viêm (bình s c, kích thể ắ ước h ng c u bình thồ ầ ường), thi u máu huy tế ếtán v i test Coombs dớ ương tính Gi m b ch c u ả ạ ầ thường g p trong giaiặ

đo n ti n tri n b nh (20-80%), ch y u gi m lympho bào Gi m ti uạ ế ể ệ ủ ế ả ả ể

c u g p trong 10-15% các trầ ặ ường h p Đây là gi m ti u c u ngo i biênợ ả ể ầ ạ

do nguyên nhân mi n d chễ ị

1.2.2 Chẩn đoán viêm thận lupus [11]

Để chẩn đoán viêm thận lupus cần có 2 tiêu chuẩn sau:

- Đủ tiêu chuẩn của bệnh LBĐHT

- Có tổn thương thận

1.2.2.1 Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống

Dựa vào tiêu chuẩn của hội khớp học Mỹ (ACR) đưa ra năm 1997 với 11tiêu chuẩn chẩn đoán (độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 96%) [11]

- Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt

- Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thận

- Nhạy cảm với ánh nắng

- Loét miệng hoặc mũi họng.

- Viêm đa khớp không có hình bào mòn

- Viêm màng tim hoặc màng phổi

- Tồn thương thận: protein niệu ≥ 0,2g/ 24h hoặc tế bào niệu (có thể là hồngcầu, hemoglobin, trụ hạt, tế bào ống thận hoặc hỗn hợp)

- Tổn thương thần kinh - tâm thần không do các nguyên nhân khác

- Rối loạn về máu:

+ Thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lưới

+ Hoặc giảm bạch cầu < 4 G/l

+ Hoặc giảm lympho bào < 1,5 G/l

- Rối loạn miễn dịch

+ Kháng thể kháng DNA dương tính

+ Hoặc kháng Sm dương tính

+ Hoặc tìm thấy kháng thể antiphospholipid dựa trên:

a. Kháng thể anticardiolipin loại IgG hoặc IgM

b. Yếu tố chống đông lupus

c. Test huyết thanh giang mai dương tính giả kéo dài trên 6 tháng, được xácnhận bằng test cố định xoắn khuẩn hoặc hấp thụ kháng thể xoắn khuẩn bằngphương pháp miễn dịch huỳnh quang

- Kháng thể kháng nhân:

Tỉ giá bất thường của kháng thể kháng nhân bằng phương pháp miễndịch huỳnh quang hoặc các thử nghiệm tương đương, không có các thuốc kếthợp có thể gây “lupus” do thuốc

Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4/11 tiêu chuẩn

1.2.2.2 Chẩn đoán xác định viêm thận lupus

- Bệnh nhân có 4/11 tiêu chuẩn chẩn đoán của lupus theo ACR 1997 trong đó

có 1 trong các tiêu chuẩn về miễn dịch học:

Hoặc kháng thể kháng nhân dương tính hoặc kháng thể kháng DNAdương tính, hoặc tế bào LE dương tính Càng có nhiều rối loạn miễn dịch thìcàng khẳng định bệnh.

Về biểu hiện thận: dựa vào kết quả sinh thiết thận là chắc chắn nhất,hoặc có protein niệu > 0,2 g/ 24 giờ, có thể kèm theo hồng cầu, trụ niệu hoặcsuy thận

1.2.3 Chẩn đoán mô bệnh học viêm thận lupus [11]

Sinh thiết thận có giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng và đưa ra phương

án điều trị viêm thận lupus

1.2.3.1 Tổn thương cầu thận

Do lắng đọng các globulin miễn dịch, các kháng nguyên đặc hiệu củachúng và hoạt hoá bổ thể, gây ra tổn thương tế bào do viêm

Tổn thương cầu thận có thể chia thành 3 loại:

- Tổn thương gian mạch: do tăng sản tế bào gian mạch (ít nhất 3 tế bàotrong khoảng gian mạch trong 1 vi trường) và các phức hợp miễn dịch lắngđọng ở chất nền gian mạch Hình ảnh này giống như bệnh cầu thận do IgA vàgây ra một hội chứng gồm: tiểu máu vi thể, protein niệu vừa phải, chức năngthận bình thường hoặc giảm rất nhẹ

- Tổn thương nội mạc: thâm nhiễm tế bào bạch cầu, các tế bào nội mạc

bị tổn thương, các tế bào nội mạch và thành mao mạch bị phá huỷ, thâmnhiễm tế bào gian mạch và hình thành dạng hình liềm Lắng đọng của cácphức hợp miễn dịch ở lớp dưới nội mạc có thể gây tổn thương nặng hơn vàkéo dài Tổn thương này gần giống như trong viêm thận cấp sau nhiễm liêncầu, bệnh do kháng thể kháng màng đáy cầu thận, viêm mạch hệ thống, tănghuyết áp ác tính và huyết khối vi mạch

- Tổn thương biểu mô: Tổn thương tế bào có chân do tự kháng thể và bổthể gây ra Tổn thương thành mạch không xuất tiết, không thâm nhiễm tương

tự như trong viêm thận màng nguyên phát Thể này có protein niệu tăng cao(thường biểu hiện hội chứng thận hư), chức năng thận còn tốt hoặc giảm dần dần.Trong viêm thận lupus, thường thấy có các dạng tổn thương khác nhautrên sinh thiết nên trên lâm sàng gặp các bệnh cảnh phức hợp

1.2.3.2 Các tổn thương mạch máu thận

Tổn thương mạch máu thận rất thường gặp trong viêm thận lupus, cácbiến chứng này làm lâm sàng nặng nề hơn và điều trị khó khăn hơn.Bệnh mạch máu thận trong lupus bao gồm:

Tổn thương mạch máu thương gặp nhất là lắng đọng phức hợp miễn dịch

ở thành của mao mạch, các mạch máu nhỏ Dưới kính hiển vi quang họcthành mạch vẫn bình thường Các lắng đọng tại mạch máu này thường thấy ởtổn thương cầu thận dạng thâm nhiễm tế bào trong lupus, đặc biệt là lắngđọng ở khoảng kẽ - ống thận và các tổn thương này không làm thay đổi diễntiến lâm sàng cũng như tiên lượng bệnh

Bệnh mạch máu hoại tử không do viêm thường ít gặp hơn loại lắng đọngmiễn dịch đơn thuần, đây giống như là một biến chứng của lắng đọng phứchợp miễn dịch Các động mạch trước cầu thận thường hay bị tổn thương nhất

và dạng này có tiên lượng rất xấu

Huyết khối vi mạch gặp trong hầu hết các thể của bệnh thận lupus, đặcbiệt là bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid Trong pha cấp, có tắcnghẽn lòng mạch do fibrin

Viêm mạch máu thận được phát hiện khi kính hiển vi thấy có viêm nhiềumạch máu, tổn thương này ít gặp trong lupus.

Trong số các bệnh mạch thận của lupus thì viêm mạch máu ít gặp nhất.Các bệnh nhân này thường bị suy thận, 2/3 bệnh nhân bị tăng huyết áp và tiênlượng rất xấu

Tắc mạch thận xảy ra ở mọi lứa tuổi, rất thường gặp, nhất là trong hộichứng thận hư và bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid Khi bệnh nhân

có hội chứng thận hư và tắc tĩnh mạch thận thì tắc tĩnh mạch thận được xem

là biến chứng của hội chứng thận hư chứ không phải là nguyên nhân Trong các bệnh nhân bị viêm thận lupus, thể tổn thương gian mạchthường ít gặp, thể nội mạc rất hay gặp, chiếm khoảng 3/4 số bệnh nhân Cácphức hợp miễn dịch được thấy ở màng đáy của ống thận [11]

Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của bệnh thận lupus là protein niệu

và hội chứng thận hư, có thể chức năng thận vẫn bình thường Thường có tiểu máu vi thể, nhưng không bao giờ tiểu máu đơn độc, hiếmgặp tiểu máu đại thể

Khoảng 50% bệnh nhân có bệnh thận lupus bị suy thận, đôi khi có thể bịmột đợt suy thận cấp [11]

1.2.3.4 Phân loại quốc tế năm 2003 về tổn thương thận trong viêm thận lupus [11]

Có 6 hình thái

- Class I: Viêm thận tổn thương gian mạch tối thiểu hay đơn thuần Cầu thận

bình thường dưới kính hiển vi quang học Tuy nhiêu cũng có thể có lắng đọngmiễn dịch được phát hiện dưới kính hiển vi huỳnh quang

- Class II: Viêm thận tăng sinh gian mạch lan tỏa: đặc điểm tổn thương là giãnrộng các khoang gian mạch, tăng sinh tế bào và chất mầm gian mạch ở mức

độ nhẹ hay vừa và lắng đọng các thành phần miễn dịch ở gian mạch

- Class III: Viêm thận cục bộ dạng ổ: như tên gọi đã chỉ rõ, đó là tổnthương ổ gây tổn thương < 50% số cầu thận và chỉ ở một phần của mỗi cầuthận Trong hình thái này cũng có thể chia nhỏ thêm dựa vào tổn thương hoạtđộng hay mạn tính

- Class IV: Viêm thận tăng sinh lan tỏa: là thể nặng của tổn thương thận trongLBĐHT, đó là tổn thương ổ > 50% số cầu thận Những thay đổi mô học nổibật là tăng sinh tế bào nội mạc Gian mạch lan tỏa đôi khi tạo nên hình ảnhmóc thép Trong hình thái này cũng có thể chia nhỏ thêm dựa vào tổn thươnghoạt động hay mạn tính

- Class V: Viêm thận màng lupus: tổn thương là dày không đều của màng đáymao mạch cầu thận do lắng đọng các thành phần miễn dịch và có tổ thương xơhóa

- Class VI: Xơ hóa toàn bộ cầu thận: tổn thương xơ hóa > 90% cầu thận và thậnhầu như mất hoàn toàn chức năng

1.2.4 Đánh giá mức độ hoạt động của LBĐHT theo thang điểm SLEDAI

Mức độ hoạt động của lupus ban đỏ là điều rất được quan tâm đối vớicác bác sĩ lâm sàng để nhằm đưa ra phương hướng điều trị và tiên lượng bệnhhợp lý nhất Trong hơn 40 năm qua, có tới hơn 60 chỉ số các nhà lâm sàng đềxuất để đánh giá mức độ hoạt động của LBĐHT, trong đó có một số thang

điểm được chuẩn hóa như thang điểm: SLEDAI (Systemic lupusErythematosus Disease Activity Index), BILAG, SLAM, ECLAM, LAI Mỗimột thang điểm lại có các ưu điểm và điểm hạn chế riêng [12].

Thang điểm SLEDAI là một trong các thang điểm được ứng dụng rộngrãi nhất Phiên bản đầu tiên của thang điểm SLEDAI được đưa ra năm 1992

từ trường đại học Toronto [13] Công cụ này đánh giá 24 đặc điểm trên 8 cơquan khác nhau trong khoảng 10 ngày trước khi vào viện, tổng điểm trongkhoảng từ 0 đến 105 (nhưng rất ít bệnh nhân đạt chỉ số SLEDAI > 45 điểm).Chỉ số này chủ yếu đánh giá đặc điểm lâm sàng, một số ít cận lâm sàng nên

dễ đánh giá và ít tốn kém SLEDAI đánh giá tổng thể sự hoạt động của bệnhLBĐHT dựa vào sự cho điểm tương ứng với các hệ thống cơ quan bị tổnthương bao gồm: hệ thần kinh trung ương, hệ mạch, hệ thống cơ xương khớp,lớp thanh mạc, hệ tiết niệu, hệ miễn dịch, tế bào máu ngoại vi và triệu chứngtoàn thân [13], [14] Cách cho điểm các cơ quan như sau:

8 điểm: cho tổn thương hệ thần kinh trung ương và hệ mạch

4 điểm: cho tổn thương hệ tiết niệu và cơ xương khớp

2 điểm: cho tổn thương thanh mạc và hệ miễn dịch

1 điểm: cho tổn thương các tế bào máu ngoại vi và biểu hiện toàn thân

Bảng 1.1 Thang điểm SLEDAI [15]

do thận và thuốc.

8

STT Dấu hiệu Định nghĩa Điểm

3 Triệu chứng tổ chức não

(organic brain syndrome)

Suy yếu định hướng nhớ hoặc những chức năng trí óc khác với sự xuất hiện nhanh hoặc những dấu hiệu lâm sàng bất thường, nói không mạch lạc, mất ngủ hoặc ngủ ngày, ngủ lơ mơ, thay đổi hoạt động tâm thần vận động loại trừ nguyên nhân chuyển hoá.

8

5 Rối loạn thần kinh sọ não

(ganial nervedissoder)

Rối loạn thần kinh vận động hoặc cảm giác của thần

6 Đau đầu lupus

(lupus headache)

Đau đầu dai dẳng, cảm giác nặng đầu có thể là cơn migraine, không đáp ứng với thuốc giảm đau 8

7 Tai biến mạch máu não

(cerebro vasulur accident) Tai biến mới xuất hiện loại trừ xơ cứng động mạch 8

8 Viêm mạch (vasulitis)

Loét hoại thư cục viêm ngón tay, nhồi máu rìa móng tay, xuất huyết, phát hiện bằng xquang mạch hoặc sinh thiết

8

9 Viêm khớp (arthritis) Nhiều hơn 2 khớp, các khớp đau và viêm biểu hiện

sưng đau khi ấn hoặc tràn dịch khớp 4

10 Viêm cơ (myositis)

Đau cơ gốc chi kết hợp tăng nồng độ creatininphosphokinase hoặc aldolase hoặc thay đổi trên điện cơ đồ hoặc sinh thiết cho thấy có viêm cơ

4

11 Trụ niệu (urirary casts) Trụ niệu do hồng cầu hoặc do tích tụ hem (heme

12 Đái ra máu (hematuria) > 5 Hồng cầu/ vi trường loại trừ nhiễm khuẩn, do

sỏi hoặc do nguyên nhân khác 4

13 Protein niệu

( proteinuria) > 0,5g/24 giờ, mới xuất hiện hoặc tăng gần đây 4

14 Đái ra mủ (pyuria) > 5 bạch cầu/ vi trường loại trừ nhiễm khuẩn 4

15 Ban mới (new rash) Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát dạng ban viêm 2

16 Loét niêm mạc (mucosal ulcer) Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát của những lần trước 2

STT Dấu hiệu Định nghĩa Điểm

17 Rụng tóc (alopecia) Đợt tấn công mới hoặc tái phát, mảng tóc rụng

không bình thường, mất tóc lan rộng 2

18 Viêm màng phổi (pleurisy) Đau ngực với tiếng cọ màng phổi, có biểu hiện tràn

dịch màng phổi hoặc dính màng phổi 2

19 Viêm màng ngoài tim

(pericarditis)

Đau ngực cùng với ít nhất một trong những biểu hiện sau: tiếng cọ màng tim, biểu hiện tràn dịch trên điện tâm đồ hoặc siêu âm tim

2

22 Sốt (fever) > 38 độ, loại trừ do nhiễm khuẩn 1

23 Giảm tiểu cầu (thrombocytopen) < 100 G/l loại trừ do thuốc 1

24 Giảm bạch cầu (leucopenia) < 3 G/l loại trừ do thuốc 1

Mức độ hoạt động bệnh được phân loại như sau:

+ Bệnh ổn định hoặc hoạt động nhẹ SLEDAI ≤ 5

+ Hoạt động trung bình SLEDAI: 6 - 10

+ Hoạt động rất cao SLEDAI ≥ 20

1.3 Điều trị viêm thận lupus

Việc điều trị LBĐHT và viêm thận lupus được đặt ra nhằm điều trị tấncông trong các đợt kịch phát, xen kẽ những đợt điều trị duy trì, điều trị nhữngtriệu chứng tổn thương thận đồng thời điều trị những tổn thương ngoài thận

1.3.1 Mục tiêu

- Nhanh chóng phục hồi chức năng thận

- Tránh gây tổn thương thêm cho thận

- Hạn chế tiến triển đến suy thận mạn tính

- Đạt được 3 mục tiêu trên bằng các liệu pháp miễn dịch ít độc nhất

1.3.2 Điều trị cụ thể

- Phụ thuộc thể tổn thương mô bệnh học, nếu phân loại được viêm thận lupusthì điều trị là [13]:

• Class I: chủ yếu điều trị triệu chứng ngoài thận,

• Class II: Điều trị những triệu chứng ngoài thận là chủ yếu khi có tình trạnglâm sàng nặng nên cần sinh thiết lại thận Nếu có thay đổi về thể tổn thương

mô bệnh học thận sẽ điều trị như thể tổn thương mới

• Class III: Tổn thương nhẹ chủ yếu điều trị bằng liệu pháp corticoid Nếu tổnthương nặng điều trị như viêm thận lupus type IV

• Class IV, V: là thể có tổn thương nặng, cần điều trị tích cực Có nhiều thuốc

ức chế miễn dịch có thể lựa chọn tùy thuộc vào bệnh nhân có chống chỉ địnhvới nhóm nào

Các phương pháp mới điều trị viêm thận lupus đang được đưa vào thửnghiệm lâm sàng a) Kháng thể đơn dòng (Rituximax): tiêu diệt tế bào Lympho B(được cho là có vai trò trung tâm) b)Lọc huyết tương (plasmapheresis - plasmaexchange): Thay 3-4 lít huyết tương mỗi tuần bằng huyết tương hay sản phẩmthay thế Được chỉ định đặc biệt cho những bệnh nhân có bằng chứng tăng rõrệt phức hợp miễn dịch lưu hành Đồng thời vẫn phải kết hợp điều trị tấn côngbằng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch

- Điều trị các biểu hiện ngoài thận và biến chứng của bệnh lupus ban đỏ hệthống Những biểu hiện ngoài thận nặng hơn bao gồm viêm khớp không đápứng với thuốc kháng viêm giảm đau không steroids, viêm tràn dịch màng tim,màng phổi, viêm cơ tim, biểu hiện não, viêm phổi do lupus cần sử dụng liệupháp corticoid và điều trị hỗ trợ theo chuyên khoa, tùy theo tình trạng củabệnh nhân

1.4 Phòng bệnh

Bệnh nhân cần được đến khám chuyên khoa thận khi đã có biểu hiệnviêm thận do lupus, cần được bác sĩ chuyên khoa tư vấn, đưa ra lời khuyên vềchế độ điều trị, chế độ sinh hoạt và theo dõi định kỳ [11]

1.5 β2 microglobulin

1.5.1 Lịch sử về β2 microglobulin

β2-M được biết đến lần đầu tiên bởi Berggard và Bearn vào năm 1968 từnước tiểu của bệnh nhân có bệnh lý ống kẽ thận Sau đó, vai trò của β2-Mngày càng được sáng tỏ và có nhiều ứng dụng hữu ích trên lâm sàng Cho đếnnay, có nhiều công trình nghiên cứu về β2-M ở trên một số bệnh lý như HIV,Kahler hay đa u tủy xương hoặc trên các bệnh lý ung thư khác Trong đó sựbiến đổi nồng độ β2-M huyết thanh trên bệnh nhân có bệnh lý thận nói chung vàviêm thận lupus nói riêng cũng được chú ý một cách đặc biệt [16], [17]

Một số các nghiên cứu trên thế giới của các tác giả như Trolfors B., haycủa Trusvo W về β2-M huyết thanh đều khẳng định đây là một chất chỉ điểmtrong việc xác định mức lọc cầu thận [18], [19] Sau này, một số nghiên cứucủa các tác giả như Francois B (1982), Jialal I (1982) và Donadio C (2001)cũng có quan điểm tương tự [8], [20] Thêm vào đó, nồng độ β2-M có sự thayđổi khi chức năng thận mới chỉ suy giảm rất nhẹ đồng thời nó không bị ảnhhưởng bởi khối lượng cơ bắp, giới tính hay chế độ ăn nên β2-M huyết thanhphản ánh chức năng thận chính xác hơn nồng độ creatinin máu Đó là khẳngđịnh được rút ra từ nghiên cứu của tác giả Schardijin và cộng sự năm 1987 vàtác giả Shea PH năm 1981 [21], [22]

Trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, cũng có nhiều nghiên cứu nhưcủa Thelma (2014), Hyoun-Ah (2010) cho rằng β2-M là một trong những chấtđánh giá tốt mức độ hoạt động bệnh [23], [24]

1.5.2 Cấu trúc của β2 microglobulin

β2-M là một phân tử protein nhỏ hình cầu gồm 100 acid amin có trọnglượng phân tử khoảng 11,8 kDa và mang điện tích âm β2-M được tìm thấytrên bề mặt của phức hợp kháng nguyên hòa hợp mô lớp I của tất cả các tếbào có nhân bao gồm cả tế bào lympho nơi mà có thành phần chính làglucoprotein trong phức hợp miễn dịch [4], [16], [25], [26]

β2-M có kích thước tương đối nhỏ, đường kính khoảng 16A0 Do vậy,β2-M khuếch tán tự do trong và ngoài mạch máu, nó cho phép gắn khángnguyên lên bề mặt của phân tử MHC lớp I và đóng vai trò như một đơn vịkháng nguyên Một phần của β2-M gắn với protein mang tạo thành phức hợpkhông thể đi qua cầu thận và sẽ giáng hóa ngoài thận Trong khi đó β2-M tự

do được lọc qua cầu thận và vị trí giáng hóa duy nhất của β2-M tự do là thận[4], [16], [25], [26], [27] β2-M được tổng hợp và tách ra để đi vào vòng tuầnhoàn như một chuỗi đơn β2-M không chỉ hiện diện ở các tế bào máu (trừhồng cầu) mà còn xuất hiện trong dịch thể, dịch não tủy, tinh dịch, thủy dịch,sữa và nước bọt [28]

1.5.3 Chuyển hóa β2 microgloblin và hậu quả của tăng β2 microglobulin

Bình thường β2-M được các tế bào có nhân tổng hợp vơi mức độ hằngđịnh và được giải phóng vào dịch cơ thể trong quá trình thoái hóa tự nhiêncủa tế bào β2-M được lọc hoàn toàn qua cầu thận rồi được tái hấp thu tới99,9% bởi tế bào ống lượn gần sau đó được giáng hóa thành acid amin [4],[21], [25], [26] Do vậy, thận là nơi chuyển hóa chính của β2-M ngay cả khicầu thận không lọc được β2-M Hằng ngày có khoảng 400ng β2-M huyếtthanh được thải qua nước tiểu [4], [21]

Nồng độ β2-M trong huyết thanh thường ổn định ở người trưởng thànhkhỏe mạnh Theo nghiên cứu của tác giả Hà Phan Hải An ở 28 người khỏemạnh thì nồng độ β2-M huyết thanh là 1,527± 0,61 mg/L [3] Nguyễn PhươngAnh và cộng sự nghiên cứu cho rằng nồng độ β2-M huyết thanh ở người khỏemạnh bình thường là 1,249± 0,512 mg/L [29] Còn theo tác giả Huỳnh ThịMinh Trinh và cộng sự nghiên cứu năm 2005 cho giá trị bình thường của β2-

M huyết thanh người Việt Nam là từ 0,7-1,8 mg/L [30]

Trong điều kiện bình thường ở những người khỏe mạnh thì sự thoáigiáng, dị hóa của những protein này là rất ít ở từng cá thể Các nhà khoa học

đã cho rằng β2-M tăng ở các bệnh lý có liên quan đến sự hoạt hóa của hệ

thống miễn dịch Do vậy, trong một số trường hợp bệnh lí như: các bệnh áctính (đa u tủy xương, u lympho Hodgkin và non Hodgkin…), LBĐHT, viêmkhớp dạng thấp , bệnh Crohn, viêm gan virus, Scholein- Henoch hay suy giảm

hệ thống miễn dịch (HIV, nhiễm virus khác…) thì nồng độ β2-M trong máutăng cao hơn bình thường mặc dù bệnh nhân chưa có suy thận [3]

Những hậu quả thường gặp của sự tăng cao và lắng đọng β2-M huyết thanh:

- Bệnh lý tạo bột là một trong những hậu quả do sự tăng cao và lắng đọng

β2-M huyết thanh Khi có suy giảm chức năng thận, nồng độ β2-β2-M trong huyếtthanh sẽ tăng cao, tích tụ trong máu và các phân tử này có thể liên kết vớinhau thành một chuỗi tạo nên khối phân tử lớn, khối phân tử này có thể tích tụ

và dần dần phá hủy các mô bao quanh, hiện tượng này gọi là sự thoái hóadạng tinh bột có liên quan đến lọc máu β2-M trong máu tăng cao, lắng đọng

ở cơ xương khớp, gân, lắng đọng ở phủ tạng thì hiếm gặp, đôi khi có lắngđọng ở các mạch máu và một số vị trí quan trọng khác như màng tim, màngphổi…β2-M lắng đọng ở xương, khớp có thể làm bệnh nhân đau đớn, co cứng

cơ hoặc có dịch trong khớp [5], [10], [11], [31]

- Hội chứng đường hầm cổ tay

Những nghiên cứu của các tác giả như Iqdam K, James F, Winchestercùng với cộng sự đều khẳng định vai trò của β2-M trong bệnh lý tạo bột đặcbiệt là trong hội chứng đường hầm cổ tay [10], [14]

- Một số nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa β2-M và chứng xơ vữa độngmạch, nhấn mạnh vai trò của β2-M trong việc này gây viêm nhiễm và tìnhtrạng xơ vữa động mạch, nó làm tăng lượng protein bị oxy hóa Trong một sốbệnh lý viêm nhiễm, β2-M huyết thanh được chú ý một cách đặc biệt như mộtyếu tố cần thiết phản ánh tình trạng bệnh lý viêm β2-M ứ đọng khắp nơitrong cơ thể và có vai trò như một đơn vị kháng nguyên trên phức hợp hòahợp mô β2-M đóng vai trò quan trọng chống lại các yếu tố viêm nhiễm vàtăng nhạy cảm trong viêm não cấp, viêm gan, nhiễm virus cúm, nhiễm trùngbacteria…[10], [11], [28]

1.5.4 Các nghiên cứu về β2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân viêm thận lupus và bệnh thận mạn

Trên bệnh nhân viêm thận lupus, sự thay đổi nồng độ β2-M huyết thanhphụ thuộc vào nhiều yếu tố như: độ hoạt động bệnh LBĐHT, mức độ tổn thươngthận,…

Năm 1976, Weissel M và cs đã thực hiện nghiên cứu trên 38 bệnh nhân,trong đó 10 bệnh nhân mắc viêm thận lupus, 19 bệnh nhân mắc lupus không

có tổn thương thận và 9 người khỏe mạnh Trung bình nồng độ β2-M củanhóm viêm thận lupus (6,56 ± 3,5 mg/L) cao hơn nhóm LBĐHT không có tổnthương thận (2,81 ± 1,3 mg/L), sự khác biệt trên có ý nghĩa thống kê So vớinhóm chứng, nồng độ β2-M của 2 nhóm bệnh nhân đều cao hơn (p < 0,05) [32] Nghiên cứu của Yeung CK và cs trên 115 LBĐHT, β2-M tăng ở 16,4%trường hợp không có biểu hiện bệnh lý thận, 29,2% trường hợp có biểu hiệnbệnh lý thận nhưng MLCT ≥ 80 ml/phút và 65,7% bệnh nhân có giảm MLCT.Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những bệnh nhân viêm thận lupus có nồng độ β2-Mcao hơn nhóm bệnh nhân LBĐHT không có tổn thương thận [6]

Năm 2012, một nghiên cứu trên 42 bệnh nhân viêm thận lupus của tácgiả Marcus cho kết quả nồng độ trung bình của β2-M là 2,6 ± 1,5mg/L, tănghơn mức bình thường Ngoài ra, nghiên cứu của Marcus cũng cho thấy mốitương quan thuận giữa mức độ hoạt động bệnh với sự biến đổi nồng độ β2-M,hay nói một cách khác, mức độ hoạt động của bệnh càng mạnh thì nồng độβ2-M càng tăng cao [5]

Ở một số nghiên cứu bệnh nhân LBĐHT như của Font (1986),Hermansen ML, Iwona Z thì nồng độ β2-M cũng được ghi nhận là tăng hơn

so với giá trị bình thường [7], [33], [34]

Về mối liên quan giữa β2-M với chức năng thận, một số nghiên cứutrong và ngoài nước nhận định ngay cả khi chức năng thận mới chỉ giảm rất nhẹ

thì nồng độ β2-M trong huyết thanh đã tăng cao hơn bình thường [4], [16].Theo nghiên cứu trên 102 bệnh nhân có bệnh thận mạn tính năm 2006 củaHuỳnh Thị Minh Trinh và cộng sự về nồng độ β2-M huyết thanh dùng đểđánh giá chức năng lọc của cầu thận đã cho thấy mối tương quan nghịch rấtchặt chẽ giữa nồng độ β2-M huyết thanh với MLCT và đưa ra khuyến cáorằng để phát hiện suy thận giai đoạn sớm nên kiểm soát tất cả các bệnh nhân

bị bệnh thận mạn tính có nồng độ β2-M huyết thanh > 1,6 mg/L tương ứngvới MLCT < 60 ml/phút với độ nhạy cảm 96% và độ chính xác đến 90% [4].Nghiên cứu của Hà Phan Hải Anh cũng cho thấy sự thay đổi nồng độ β2-Mhuyết thanh ở bệnh nhân suy thận mạn nặng và chỉ ra mối liên quan thuậngiữa nồng độ β2-M huyết thanh với mức lọc cầu thận và nồng độ acid uricmáu [3] Theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới như:Donadio C, Jialal I, Linda C Edwards và Trolfors B… đều kết luận β2-Mhuyết thanh như một marker của MLCT và có giá trị chẩn đoán mức độ suythận chính xác tương tự như nồng độ creatinin trong máu Thậm chí một sốnghiên cứu cho rằng β2-M là một marker hữu ích hơn cả creatinin máu đểphản ánh mức độ suy thận [8], [9], [18], [35]

Ở Việt Nam theo sự tham khảo của chúng tôi thì chưa có công trình nàonghiên cứu về β2-M ở bệnh nhân viêm thận lupus Do vậy chúng tôi đã tiếnhành nghiên cứu đề tài nhằm đánh giá nồng độ β2-M huyết thanh ở bệnh nhânviêm thận lupus đồng thời tìm hiểu mối liên quan giữa β2-M huyết thanh vớimột số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân được chẩn đoán viêm thận lupus điềutrị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/2017 đếntháng 08/2018

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân :

+ Chẩn đoán xác định là LBĐHT theo ACR 1997 (phụ lục 1) khi có 4/11tiêu chuẩn riêng rẽ hoặc đồng thời trong tiền sử bệnh và tại thời điểm quan sát

có biểu hiện thận: Protein niệu ≥ 0,2g/24h, có thể kèm theo hồng cầu niệu, trụniệu hoặc suy thận [11]

+ Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có các bệnh lý ác tính( u lympho Hodgkin, u lympho nonHodgkin, )

- Bệnh nhân đang có viêm nhiễm cấp tính( viêm não cấp, nhiễm virusInfluenza…)

- Bệnh gan nhiễm sắt, bệnh Sarcoidose

- Bệnh nhân đã sử dụng các phương pháp thay thế thận

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

- Tất cả bệnh nhân được tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất

và theo sơ đồ nghiên cứu

- Cỡ mẫu: Mẫu thuận tiện

2.2.2 Nội dung và các biến số nghiên cứu

Mẫu bệnh án nghiên cứu theo phụ lục 3

Nội dung nghiên cứu theo 2 mục tiêu của nghiên cứu:

- Khảo sát nồng độ β2-M huyết thanh ở bệnh nhân viêm thận lupus

- Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ β2-M huyết thanh với một số yếu tố lâmsàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân viêm thận lupus

2.2.2.1 Các dữ liệu nghiên cứu về lâm sàng bao gồm:

+ Tuổi, giới

+ Phù, tăng huyết áp (THA), đái máu

+ Các triệu chứng: ban hình cánh bướm, ban đỏ dạng đĩa, nhạy cảm vớiánh nắng, loét miệng, viêm đa khớp, tràn dịch màng tim, màng phổi, rụng tóc,sốt, co giật

2.2.2.2 Các dữ liệu nghiên cứu về cận lâm sàng

Các mẫu máu nghiên cứu được lấy vào buổi sáng, lúc đói, sau đó đượcđưa ngay tới phòng xét nghiệm trong vòng một vài phút và được bảo quản ởnhiệt độ -30 độ C cho đến thời điểm định lượng

Tất cả các xét nghiệm đều được làm tại ba Labo của bệnh viện BạchMai: khoa Huyết học, khoa Sinh hóa và Giải phẫu bệnh

 Xét nghiệm huyết học: Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, số lượng bạch cầu,bạch cầu lympho, số lượng tiểu cầu, đông máu cơ bản [36]

 Xét nghiệm hóa sinh: Áp dụng theo tài liệu “Các xét nghiệm thường quy ápdụng trong thực hành lâm sàng” và “Hóa sinh lâm sàng”, nhà xuất bản Y học[36]

o Xét nghiệm β2-M huyết thanh [36]

- Nguyên lý: Đ nh lị ượng β2-M d a trên nguyên lý mi n d ch, theoự ễ ị

phương pháp mi n d ch đo đ đ c M u b nh ph m đễ ị ộ ụ ẫ ệ ẩ ược cho thêmthu c th R1ố ử (đ m), sau đó cho thêm thu c th 2 (kháng th kháng ệ ố ử ể β2-

M latex) và ph n ng b t đ u x y ra: h t Latex- g n kháng kháng thả ứ ắ ầ ả ạ ắ ể2-

β M ph n ng v i kháng nguyên có trong m u b nh ph m đ t oả ứ ớ ẫ ệ ẩ ể ạthành ph c h p kháng nguyên- kháng th N ng đ 2ứ ợ ể ồ ộ β -M t l v i đỷ ệ ớ ộ

đ c, d a trên đụ ự ường chu n sẽ tính đẩ ược n ng đ 2ồ ộ β -M

- Chế phẩm

Lấy 0,5 ml huyết thanh hoặc ít nhất là 0,3ml đựng trong ống chống độngbằng heparin lithium Chế phẩm này được bảo quản lạnh -30 độ C cho đếnthời điểm định lượng

- Kết quả

Bình thường: Trong huyết thanh : 0,9- 2 mg/L

o Các chỉ số hóa sinh khác: ure, creatinin, acid uric, PTH, protein, albumin

 Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu 24 giờ, hồng cầu, trụ niệu, bạch cầu niệu

Dựa vào mẫu nước tiểu 24 giờ

 Xét nghiệm miễn dịch: C3, C4, anti- ANA, anti-dsDNA

 Sinh thiết thận: Áp dụng cho những bệnh nhân có chỉ định sinh thiết thận.Bệnh phẩm sẽ được xử lý bằng 2 phương pháp là nhuộm soi dưới kính hiển viquang học và nhuộm miễn dịch huỳnh quang

2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu

2.2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán LBĐHT

Chẩn đoán LBĐHT theo tiêu chuẩn của hội khớp học Mỹ đưa ra năm

1997 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định khi có từ 4/11 tiêu chuẩn trở lên(phụ lục 1)

2.2.3.2 Chẩn đoán xác định viêm thận lupus và phân loại [11]

- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm thận lupus khi được chẩn đoán LBĐHT theothang điểm ACR 1997 kèm theo protein niệu ≥ 0,2g/ 24 giờ, có thể có kèmtheo suy thận hoặc các biểu hiện thận khác như: đái máu, trụ niệu

- Phân loại tổn thương thận trong viêm thận lupus qua sinh thiết thận theoISN/RPS

2.2.3.3 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính [37]

Bảng 2.1 Phân chia giai đoạn suy thận mạn

Giai đoạn Đánh giá ( ml/ phút/1.73m2)MLCT

Các bệnh nhân suy thận được định nghĩa khi MLCT < 60 ml/ phút

MLCT được tính theo công thức Cockcroft- Gaul

(140 - tuổi) * cân nặng cơ thể (kg) MLCT(ml/ph) = -

creatinin huyết thanh (µmol/l) * 0.814

Nếu là nữ: nhân với 0,85

2.2.3.4 Phân loại mức độ thiếu máu, rối loạn số lượng bạch cầu và tiểu cầu

- Chẩn đoán và phân độ thiếu máu theo viện huyết học truyền máu trung ương[38]

+ Không thiếu máu (Hb ≥ 120 g/L)

- Giảm tiểu cầu: số lượng TC < 100 000 G/L (theo tiêu chuẩn ACR 1997) [36]

2.2.3.5 Phân loại mức độ THA theo JNC VII

Bảng 2.2 Phân loại mức độ tăng huyết áp [39]

Tăng HA HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)

THA độ III 180 Và/Hoặc 110

2.2.3.6 Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh SLE theo chỉ số SLEDAI (phụ lục 2)

Bảng 2.3 Mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm SLEDAI [36]

Chỉ số SLEDAI Mức độ hoạt động bệnh

SLEDAI = 11 đến 19 Hoạt động cao

2.2.3.7 Chẩn đoán mức độ phù

Đánh giá mức độ phù của bệnh nhân:

- Không phù: Lâm sàng không có biểu hiện phù và cân nặng không thay đổi

- So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập

- Các giá trị trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn được ứng dụng để tính cácthông số thực nghiệm

- Sử dụng thuật toán T-Test để đánh giá và so sánh các thông số thực nghiệm, sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Tính số trung bình cộng, độ lệch chuẩn với các dãy số liệu tuân theo sự phân bốchuẩn so sánh trung bình cộng theo thuật toán ANOVA test, theo phân bố khôngchuẩn dùng Kruskal Wallis test (so sánh trên 2 nhóm)

- Tìm mối liên quan giữa 2 biến bằng tương quan PEARSON(-1≤r≤1)

- Tìm mối tương quan tuyến tính đa biến.

+ │r│≥0,7……… Tương quan rất chặt chẽ

+ 0,5≤│r│< 0,7……… Tương quan chặt chẽ

+ 0,3≤│r│< 0,5………Tương quan vừa

+│r│<0,3……….Ít tương quan

+ Nếu r dương……… Tương quan thuận

+ Nếu r âm………Tương quan nghịch

Bảng biểu và đồ thị được vẽ tự động trên máy vi tính

2.2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai từ 08/2017- 08/2018

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại khoa Thận – Tiết niêu bệnh viện BạchMai, với sự đồng ý của khoa và bệnh viện

Chỉ tiến hành nghiên cứu khi sự đồng ý tự nguyện hợp tác của bệnh nhântrong diện nghiên cứu, bệnh nhân có thể rút lui khi không muốn tham gia

Chúng tôi cam kết nghiên cứu với tinh thần trung thực, đảm bảo giữ bí mậtthông tin về bệnh nhân

Bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Thận- Tiết niệu

Hỏi và khám lâm sàng Xét nghiệm

SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Chẩn đoán viêm thận lupus

Kh o sát n ng đ 2-M ả ồ ộ β Mối liên quan giữa nồng độ β2-M với một

số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Qua nghiên cứu trên 111 bệnh nhân viêm thận lupus điều trị nội trú tại khoaThận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai từ 08/2017 đến 08/2018 chúng tôi thu đượckết quả sau:

3.1.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới

Nữ chiếm 85,6%, nam chiếm 14.4%

3.1.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi

Nhận xét:

Từ kết quả trên cho thấy: Tuổi trung bình là 33,08 ± 11,89, thấp nhất là

16 tuổi và tuổi cao nhất là 73 tuổi Trong đó nhóm bệnh nhân có độ tuổi từ20-40 chiếm tỉ lệ cao nhất là 70,3 % Nhóm tuổi lớn hơn 50 chỉ chiếm 10,8%

Số bệnh nhân nghiên cứu gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động chính của xã hội

3.1.3 Phân loại mô bệnh học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 44 bệnh nhân được tiến hành sinhthiết thận, kết quả mô bệnh học như sau:

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo mô bệnh học

Nhận xét:

Tổn thương mô bệnh học class III và IV chiếm tỉ lệ 70,4%, sau đó làclass V chiếm 18,2%, chỉ có 4,5% là class I và 6,8% là class II, không cótrường hợp nào class VI

3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu

Nhận xét:

Bệnh nhân thiếu máu chiếm tỉ lệ lớn (85,6%) Tỉ lệ bệnh nhân có giảmbạch cầu là 31,5%, trong đó giảm bạch cầu lympho là 37,8% Có 13 trườnghợp giảm tiểu cầu chiếm tỉ lệ 11,7%

Biểu đồ 3.2 Phân loại thiếu máu trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Giá trị PT% trong giới hạn bình thường chiếm tỉ lệ là 98%, chỉ có 4,5%

có PT% giảm và 7,2% tăng APTT bệnh/chứng trong giới hạn bình thườngchiếm 75%, giảm chiếm 24,3%, tăng chỉ chiếm 8,1% Tỉ lệ bệnh nhân cófibrinogen máu tăng chiếm tỉ lệ cao (45,8%)

3.3.2 Đặc điểm về một số chỉ số sinh hóa máu và miễn dịch

Bảng 3.7 Đặc điểm về một số chỉ số sinh hóa máu

Chỉ số sinh hóa X±SD Giá trị tham chiếu pβ2-M (mg/L) 17,41 ± 19,75 0,9 - 2 < 0,05Ure (mmol/L) 15,5 ± 9,42 2,5 - 6,1

Trung bình nồng độ C4 trong máu nằm trong ngưỡng bình thường.