Đánh giá mức độ suy đa tạng theo thang điểm SOFA và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đa chấn thương nặng

LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: - Thầy Trịnh Văn Đồng- Thầy bảo cho em thời gian học tập, trực tiếp hướng dẫn em phương pháp lý luận khoa học em thực luận văn - Ban giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Gây mê hồi sức – Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho thời gian học tập hoàn thành luận văn Thạc sỹ Y học - Thầy Nguyễn Quốc Kính- giám đốc Trung tâm Gây mê hồi sứcBệnh viện Việt Đức - Cô Nguyễn Thị Kim Liên- phó giám đốc Trung tâm Gây mê hồi sứcBệnh viện Việt Đức - Thầy Nguyễn Hữu Tú- Phó hiệu trưởng, Chủ nhiệm Bộ môn Gây mê hồi sức- Trường Đại học Y Hà Nội - Cùng cảm ơn Thầy Cô Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội Các Thầy Cô dành nhiều cơng sức để bảo góp ý cho em q trình học tập hồn thành luận văn - Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Thầy, tồn thể tập thể Trung tâm Gây mê hồi sức,cùng khoa xét nghiệm Bệnh viện Việt Đức tạo điều kiện thuận lợi cho thời gian học tập nghiên cứu khoa học - Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc cha mẹ, tồn thể gia đình, anh chị em bạn bè động viên, giúp đỡ mặt suốt trình học tập thực luận ăn Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2016 Tạ Thị Ánh Ngọc LỜI CAM ĐOAN Tôi Tạ Thị Ánh Ngọc, cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trịnh Văn Đồng Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội , ngày 12 tháng 12 năm 2016 Tạ Thị Ánh Ngọc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Suy đa tạng 1.1.Sơ lược lịch sử suy đa tạng 1.1 Sơ lược lịch sử suy đa tạng 1.2.Thuật ngữ suy đa tạng 1.2 Thuật ngữ suy đa tạng 1.3.Định nghĩa suy đa tạng( MOF) 1.3 Định nghĩa suy đa tạng( MOF) 1.2 Sinh bệnh học suy đa tạng 1.4.Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống hóa chất trung gian: .5 1.4 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống hóa chất trung gian: 1.5.Thiếu máu tái tưới máu .7 1.5 Thiếu máu tái tưới máu .7 1.6.Sự chuyển vị vi khuẩn 1.6 Sự chuyển vị vi khuẩn 1.3 Tổn thương quan suy đa tạng .9 1.7.Rối loạn chức hô hấp .9 1.7 Rối loạn chức hô hấp .9 1.8.Rối loạn chức tim mạch 10 1.8 Rối loạn chức tim mạch 10 1.9.Rối loạn chức thận 10 1.9 Rối loạn chức thận 10 1.10.Rối loạn chưc hệ thống đông máu 11 1.10 Rối loạn chưc hệ thống đông máu 11 1.11.Rối loạn chức hệ thống tiêu hóa 11 1.11 Rối loạn chức hệ thống tiêu hóa 11 1.12.Rối loạn chức gan 11 1.12 Rối loạn chức gan 11 1.13.Rối loạn chức hệ thần kinh trung ương 12 1.13 Rối loạn chức hệ thần kinh trung ương 12 1.4 Đánh giá suy đa tạng lâm sàng .12 1.5 Khái quát đa chấn thương 16 1.14.Định nghĩa đa chấn thương 16 1.14 Định nghĩa đa chấn thương 16 1.15.Các hệ thống lượng giá đa chấn thương 16 1.15 Các hệ thống lượng giá đa chấn thương 16 CHƯƠNG 27 CHƯƠNG 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 Đối tượng nghiên cứu 27 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.2.Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 3.Địa điểm thời gian nghiên cứu 27 Địa điểm thời gian nghiên cứu .27 4.Mẫu nghiên cứu 27 Mẫu nghiên cứu 27 5.Thiết kế nghiên cứu 27 Thiết kế nghiên cứu .27 6.Cách tiến hành: .28 Cách tiến hành: 28 6.1.Các thông số theo dõi tiến hành nghiên cứu 29 6.1 Các thông số theo dõi tiến hành nghiên cứu 29 6.2.Các tiêu chí nghiên cứu 31 6.2 Các tiêu chí nghiên cứu 31 7.Một số khái niệm tiêu chuẩn nghiên cứu 32 Một số khái niệm tiêu chuẩn nghiên cứu .32 8.Xử lý kết nghiên cứu 33 Xử lý kết nghiên cứu .33 CHƯƠNG 34 CHƯƠNG 34 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1.Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .34 3.1.1.Đặc điểm tuổi, giới 34 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 34 3.1.2.Đặc điểm chấn thương 35 3.1.2 Đặc điểm chấn thương 35 3.2.Mức độ suy đa tạng số yếu tố liên quan đến mức độ suy đa tạng bệnh nhân chấn thương nặng .39 3.2 Mức độ suy đa tạng số yếu tố liên quan đến mức độ suy đa tạng bệnh nhân chấn thương nặng 39 3.2.1.Mức độ suy đa tạng .39 3.2.1 Mức độ suy đa tạng 39 3.2.2.Mối liên quan điểm ISS mức độ suy đa tạng 42 3.2.2 Mối liên quan điểm ISS mức độ suy đa tạng .42 3.2.3.Mối liên quan tuổi, giới mức độ suy đa tạng 44 3.2.3 Mối liên quan tuổi, giới mức độ suy đa tạng .44 3.2.4.Mối liên quan thể tích khối hồng cầu dịch truyền 24 đầu mức độ suy đa tạng 46 3.2.4 Mối liên quan thể tích khối hồng cầu dịch truyền 24 đầu mức độ suy đa tạng 46 3.2.5.Mối liên quan giá trị lactat cao giá trị BE 24 đầu với mức độ suy đa tạng 47 3.2.5 Mối liên quan giá trị lactat cao giá trị BE 24 đầu với mức độ suy đa tạng .47 3.3.Vai trò suy đa tạng tiên lượng BN chấn thương nặng 47 3.3 Vai trò suy đa tạng tiên lượng BN chấn thương nặng 47 3.3.1.Mức độ suy đa tạng tử vong 47 3.3.1 Mức độ suy đa tạng tử vong 47 3.3.2.Tương quan mức độ suy đa tạng với thời gian thở máý thời gian nằm hồi sức 51 3.3.2 Tương quan mức độ suy đa tạng với thời gian thở máý thời gian nằm hồi sức 51 CHƯƠNG 55 CHƯƠNG 55 BÀN LUẬN .55 BÀN LUẬN .55 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 55 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 55 4.1.2 Đặc điểm chấn thương nhóm nghiên cứu 56 4.2 Mức độ suy đa tạng số yếu tố liên quan đến mức độ suy đa tạng bệnh nhân chấn thương nặng 58 4.2.1 Mức độ suy đa tạng .58 4.2.2 Mối liên quan điểm ISS mức độ suy đa tạng 61 4.2.3 mối liên quan tuổi, giới mức độ suy đa tạng 62 4.2.4 Mối liên quan thể tích dịch truyền 24h đầu mức độ suy đa tạng .63 4.2.5 Mối liên quan giá trị lactat cao giá trị BE 24 đầu với tình trạng suy đa tạng .64 4.3 Vai trò suy đa tạng tiên lượng bệnh nhân chấn thương nặng .65 4.3.1.Mức độ suy đa tạng tử vong 65 4.3.2 Tương quan mức độ suy đa tạng với thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức 67 1.Aditi Jain, Sanjeev Palta, Richa Saroa, Anshu Palta,1 Sonu Sama, and Satinder Gombar 2016 Sequential organ failure assessment scoring and prediction of patient's outcome in Intensive Care Unit of a tertiary care hospital s.l : J Anaesthesiol Clin Pharmacol., 2016 32(3): 364–368 1 Aditi Jain, Sanjeev Palta, Richa Saroa, Anshu Palta,1 Sonu Sama, and Satinder Gombar 2016 Sequential organ failure assessment scoring and prediction of patient's outcome in Intensive Care Unit of a tertiary care hospital s.l : J Anaesthesiol Clin Pharmacol., 2016 32(3): 364–368 2.Bael A.L, Cerra F.B 1994 multiple organ failure syndrom in the 1990s: systemic inflammatory response and organ dysfunction Concepts in Emergency and Critical Care : JAMA, 1994 271: 226-233 Bael A.L, Cerra F.B 1994 multiple organ failure syndrom in the 1990s: systemic inflammatory response and organ dysfunction Concepts in Emergency and Critical Care : JAMA, 1994 271: 226-233 3.Balvers K1, Wirtz MR1, van Dieren S2, Goslings JC3, Juffermans NP4 2015 Risk factors for trauma-induced coagulopathy- and transfusion-associated multiple organ failure in severely injured trauma patients s.l : Front Med (Lausanne), 2015 24;2:24 Balvers K1, Wirtz MR1, van Dieren S2, Goslings JC3, Juffermans NP4 2015 Risk factors for trauma-induced coagulopathy- and transfusion-associated multiple organ failure in severely injured trauma patients s.l : Front Med (Lausanne), 2015 24;2:24 4.Barie P.S, Hydo L.T 1995 Comparision of APACHE II and APACHE III scoring systems of mortality predictin in critical surgical illess s.l : Arch Surg, 1995 133( 94): 77-82 Barie P.S, Hydo L.T 1995 Comparision of APACHE II and APACHE III scoring systems of mortality predictin in critical surgical illess s.l : Arch Surg, 1995 133( 94): 77-82 5.Cayten C.G, Stahl W.M, Agarwaal N, et al 1991 Analyses of preventable deaths by mechanism of injury among 13500 trauma admissions s.l : Ann Surg, 1991 214; pp 510-518 Cayten C.G, Stahl W.M, Agarwaal N, et al 1991 Analyses of preventable deaths by mechanism of injury among 13500 trauma admissions s.l : Ann Surg, 1991 214; pp 510-518 .1 6.Cayten C.G, Stahl W.M, Murphy J.G, et al 1991 Limitations of the TRISS method for interhospital comparisons A multihospital study s.l : J trauma, 1991 31: pp471-482 Cayten C.G, Stahl W.M, Murphy J.G, et al 1991 Limitations of the TRISS method for interhospital comparisons A multihospital study s.l : J trauma, 1991 31: pp471-482 7.Cerra, Frank B 1989 The hypermetabolism: multiple organ failure syndrome Chest : s.n., 1989 109: 1302- 1312 .1 Cerra, Frank B 1989 The hypermetabolism: multiple organ failure syndrome Chest : s.n., 1989 109: 1302- 1312 8.Ciesla DJ1, Moore EE, Johnson JL, Burch JM, Cothren CC, Sauaia A 2005 A 12-year prospective study of postinjury multiple organ failure: has anything changed? s.l : Arch Surg, 2005 40(5):432-8 Ciesla DJ1, Moore EE, Johnson JL, Burch JM, Cothren CC, Sauaia A 2005 A 12-year prospective study of postinjury multiple organ failure: has anything changed? s.l : Arch Surg, 2005 40(5):432-8 9.Cohen, J 2001 Multiple organ failure: pathophysiology, prevention, and thẻapy s.l : N Engl J Med, 2001 699-700 Cohen, J 2001 Multiple organ failure: pathophysiology, prevention, and thẻapy s.l : N Engl J Med, 2001 699-700 10.Cryer HG1, Leong K, McArthur DL, Demetriades D, Bongard FS, Fleming AW, Hiatt JR, Kraus JF 1999 Multiple organ failure: by the time you predict it, it's already there s.l : J Trauma., 1999 46(4):597-604 10 Cryer HG1, Leong K, McArthur DL, Demetriades D, Bongard FS, Fleming AW, Hiatt JR, Kraus JF 1999 Multiple organ failure: by the time you predict it, it's already there s.l : J Trauma., 1999 46(4):597-604 .2 11.Daliana P.B, Christian M, Flavio L.F, Vinh N.B, Jean L.V 2002 The multiple orrgan dysfunction score (MODS) versus the squential organ failure assessment (SOFA) score in outcome prediction s.l : Intensive care med, 2002 28: 1619- 1624 .2 11 Daliana P.B, Christian M, Flavio L.F, Vinh N.B, Jean L.V 2002 The multiple orrgan dysfunction score (MODS) versus the squential organ failure assessment (SOFA) score in outcome prediction s.l : Intensive care med, 2002 28: 1619- 1624 12.David J, Ivrin M 2001 Multiple organ dysfunction syndrome: a narative review 2001 pp 502-508 12 David J, Ivrin M 2001 Multiple organ dysfunction syndrome: a narative review 2001 pp 502-508 13.Deane S.A., Gaudry P.L., Woods P et al 1998 The management of injuries - A review of deaths in hospital Aust : N Z J Surg., 1998 40, pp.463-469 .2 13 Deane S.A., Gaudry P.L., Woods P et al 1998 The management of injuries - A review of deaths in hospital Aust : N Z J Surg., 1998 40, pp.463-469 14.Dewar D1, Moore FA, Moore EE, Balogh Z 2009 Postinjury multiple organ failure s.l : Injury, 2009 40(9):912-918 .2 14 Dewar D1, Moore FA, Moore EE, Balogh Z 2009 Postinjury multiple organ failure s.l : Injury, 2009 40(9):912-918 15.Dewar DC1, Tarrant SM, King KL, Balogh ZJ 2013 Changes in the epidemiology and prediction of multiple-organ failure after injury s.l : J Trauma Acute Care Surg , 2013 74(3):774-9 15 Dewar DC1, Tarrant SM, King KL, Balogh ZJ 2013 Changes in the epidemiology and prediction of multiple-organ failure after injury s.l : J Trauma Acute Care Surg , 2013 74(3):774-9 16.Đính, Vũ Văn 2012 Hội chứng suy đa tạng Hồi Sức cấp cứu toàn tập : Nhà xuất y học, 2012 283-295 16 Đính, Vũ Văn 2012 Hội chứng suy đa tạng Hồi Sức cấp cứu toàn tập : Nhà xuất y học, 2012 283-295 17.Dorel Sandesc SEPSIS: a review I s.l : Timisoara medical journal 23: 743-749 17 Dorel Sandesc SEPSIS: a review I s.l : Timisoara medical journal 23: 743-749 .2 18.Durham RM1, Moran JJ, Mazuski JE, Shapiro MJ, Baue AE, Flint LM 2003 Multiple organ failure in trauma patients s.l : J Trauma, 2003 55(4):608-16 18 Durham RM1, Moran JJ, Mazuski JE, Shapiro MJ, Baue AE, Flint LM 2003 Multiple organ failure in trauma patients s.l : J Trauma, 2003 55(4):608-16 19.Ferreira FL, Bota DP, Bross A, et al 2001 Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients s.l : JAMA., 2001 286(14):1754-8 19 Ferreira FL, Bota DP, Bross A, et al 2001 Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients s.l : JAMA., 2001 286(14):1754-8 .2 20.Fröhlich M1, Lefering R, Probst C, Paffrath T, Schneider MM, Maegele M, Sakka SG, Bouillon B, Wafaisade A 2014 Epidemiology and risk factors of multiple-organ failure after multiple trauma: an analysis of 31,154 patients from the TraumaRegister DGU s.l : J Trauma Acute Care Surg., 2014 76(4):921-7; discussion 927-8 20 Fröhlich M1, Lefering R, Probst C, Paffrath T, Schneider MM, Maegele M, Sakka SG, Bouillon B, Wafaisade A 2014 Epidemiology and risk factors of multiple-organ failure after multiple trauma: an analysis of 31,154 patients from the TraumaRegister DGU s.l : J Trauma Acute Care Surg., 2014 76(4):921-7; discussion 927-8 21.George, M.M 1998 Multiple organ system failure: clinical expression, pathogenesis, and therapy Principles of critical care : McGRAW- HILL, 1998 221-248 21 George, M.M 1998 Multiple organ system failure: clinical expression, pathogenesis, and therapy Principles of critical care : McGRAW- HILL, 1998 221-248 22.Gold Hill D.R, Withington P.S 1996 The effect of case mix adjustment on mortality as predicted by APACHE II s.l : Intensive Care med, 1996 22: 415-419 22 Gold Hill D.R, Withington P.S 1996 The effect of case mix adjustment on mortality as predicted by APACHE II s.l : Intensive Care med, 1996 22: 415-419 .3 23.Hecke F1, Schmidt U, Kola A, Bautsch W, Klos A, Köhl J 1997 Circulating complement proteins in multiple trauma patients correlation with injury severity, development of sepsis, and outcome s.l : Crit Care Med., 1997 25(12):2015-24 55 Biểu đồ 3.9: Đồ thị tương quan tuyến tính thời gian nằm hồi sức điểm SOFA thời điểm Nhận xét: - Tại tất thời điểm, thời gian nằm ICU điểm SOFA có tương quan đồng biến với - Tại thời điểm T14, điểm SOFA ngày nằm ICU có tương quan đồng biến chặt chẽ với r= 0,807, P< 0,001, điểm đồ thị tập trung CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 56 - Tuổi chung bình bệnh nhân nghiên cứu 38,53 ± 15,54 Kết phù hợp với nghiên cứu Vũ Văn Trịnh (2014) 35,1 ± 13,7 Tạ Ngân Giang (2006) 32,4 ± 12,8, Nguyễn Hữu Tú (2003) 33 ± 14 Kết tương đương với nghiên cứu Vogel cộng tiến hành vịng năm 4355 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 37(26-51 tuổi) (Vogel JA1, 2014) Mức tuổi nằm độ tuổi lao động , độ tuổi có nhiều đóng góp cống hiến cho gia đình xã hội, trụ cột gia đình nói riêng xã hội nói chung Chấn thương nặng đối tượng gây thiệt hại lớn mặt sức khỏe kinh tế cho người bệnh mà gây thiệt hại lớn cho gia đình bệnh nhân cho xã hội Chủ yếu bệnh nhân chấn thương nặng nằm độ tuổi lao động người độ tuổi lao động người lao động chính, họ phải chịu nguy rủi ro nghề nghiệp cao hơn, tham gia giao thông nhiều nên phải đối diện với nguy tai nạn chấn thương lớn - Trong số 124 bệnh nhân có tới 96 bệnh nhân nam, chiếm tỷ lệ 77,4%, gấp lần số bệnh nhân nữ với 28 bệnh nhân chiếm 22,6% Kết phù hợp với nghiên cứu Vũ văn Trịnh (2014) với kết 85,9% số bệnh nhân nghiên cứu nam, 14,1% nữ giới, phù hợp với kết nghiên cứu Tạ Ngân Giang(2006), Nguyễn Hữu Tú ( 2003) Kết tương đồng với nghiên cứu Vogel cộng với kết 72% nam , 28% nữ Có khác biệt tỷ lệ bệnh nhân nam nữ nhóm bệnh nhân nghiên cứu mức độ tham gia ngành nghề nguy hiểm nặng nhọc , hay mức độ tham gia giao thông nam cao nữ, cẩn thận nam khơng nữ 4.1.2 Đặc điểm chấn thương nhóm nghiên cứu 57 Trong nghiên cứu chúng tôi, vùng quan tổn thương hay gặp vùng đầu cổ với 72 tổng số 124 bệnh nhân, chấn thương chi với 52 tổng số 124 bệnh nhân, kết phù hợp với kết nghiên cứu trước Tạ Ngân giang, Vũ Văn Trịnh nghiên cứu bệnh nhân chấn thương nặng bệnh viện Việt Đức (Trịnh, 2014) Đặc điểm tương tự xét riêng cho nhóm bệnh nhân nằm hồi sức, cịn nhóm chuyển bệnh phịng, phần lớn bệnh nhân chấn thương chi Trong 124 bệnh nhân nghiên cứu có 90 bệnh nhân nằm hồi sức, tỷ lệ cao nghiên cứu Vogel cộng với kết 1670 tổng số 4355 bệnh nhân (chiếm 38%) (Vogel JA1, 2014) Có khác biệt có khác đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi, đối tượng bệnh nhân đa chấn thương nặng với số điểm ISS ≥ 16, nghiên cứu Vogel, đối tượng tất bệnh nhân chấn thương Như có nghĩa bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có mức độ chấn thương nặng Điều giải thích lại có khác biệt điểm ISS trung bình, nghiên cứu chúng tơi điểm ISS trung bình 23,83± 10,14, điểm ISS trung bình nghiên cứu Vogel 9(Vogel JA1, 2014) Trong hai nhóm bệnh nhân nằm hồi sức nhóm bệnh nhân chuyển buồng bệnh, điểm ISS nhóm nằm hồi sức cao với giá trị 25,87 so với 18,42 100% số bệnh nhân nằm hồi sức nghiên cứu chúng tơi có suy đa tạng, chiếm 72,58% tổng số bệnh nhân nghiên cứu Trong số 34 bệnh nhân khơng nằm hồi sức ban đầu có bệnh nhân tiến triển suy đa tạng sau phải nằm hồi sức, chiếm 3,23% tổng số bệnh nhân nghiên cứu Có chênh lệnh tỷ lệ suy đa tạng hai nhóm bệnh nhân nằm hồi sức khơng nằm hịi sức nhóm bệnh nhân khơng nằm hồi sức chấn 58 thương nhẹ (điểm ISS thấp hơn), chủ yếu chấn thương chi, mức độ đe dọa tính mạng so với chấn thương vùng đầu cổ, chấn thương ngực chấn thương bụng Mức độ nặng chấn thương xét chung hai giới nhau, điểm ISS nam nữ khơng có khác biệt (26,87 ± 10,21 so với 25,89 ± 8,72) Tuy nhiên 94 bệnh nhân suy tạng có 82 bệnh nhân nam số bệnh nhân nữ suy đa tạng 12 Điều giải thích nghiên cứu số bệnh nhân nam bị đa chấn thương nặng lớn nữ (96 bệnh nhân nam so với 28 bệnh nhân nữ) 4.2 Mức độ suy đa tạng số yếu tố liên quan đến mức độ suy đa tạng bệnh nhân chấn thương nặng 4.2.1 Mức độ suy đa tạng Trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu, giai đoạn đầu, tỷ lệ suy đa tạng cao chiềm 72,58% ( 90 bệnh nhân tổng số 124 bệnh nhân) Kết cao nhiểu so với nghiên cứu tương tự tiến hành trước Frohlich cộng tiến hành nghiên cứu nhiều trung tâm chấn thương khác Đức năm từ năm 2002 đến năm 2011 bệnh nhân có điểm ISS ≥ 16 thu kết có 10201 tổng số 31154 bệnh nhân có suy đa tạng, chiếm 32,7% (Fröhlich M1, 2014) Hay nghiên cứu Dewar cộng sự, tiến hành nghiên cứu 60 tháng 140 bệnh nhân cho tỷ lệ suy đa tạng 15% (Dewar D1, 2009) Cũng nghiên cứu bệnh nhân chấn thương nặng Regel cộng năm 1996, tổng số 342 bệnh nhân chấn thương có ISS 20, tỷ lệ suy đa tạng 11,4% (Regel G1, 1996) Sự sai khác cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ, thời gian nghiên cứu ngắn Và mặt khác , Việt Nam chưa có đồng 59 chuyên môn trang thiết bị y tế, bệnh nhân nặng thường chuyển lên tuyến trên, can thiệp mặt phẫu thuật hồi sức muộn khiến cho rối loạn chức quan trở nên nặng độ nặng chấn thương xét mặt giải phẫu Và Việt Đức trung tâm ngoại khoa lớn nước, tập trung bệnh nhân nặng nói chung bệnh nhân chấn thương nặng nói riêng từ tuyến chuyển Cũng nghiên cứu khác trổng số 889 bệnh nhân chấn thương trung tâm chấn thương đô thị cấp I Hoa Kỳ, số bệnh nhân suy đa tạng 44 bệnh nhân chiếm 5,1% Tuy nhiên nghiên cứu này, độ nặng chấn thương bệnh nhân thấp nghiên cứu chúng tôi, điểm ISS trung bình bệnh nhân nghiên cứu 19 ± 10 (Durham RM1, 2003) Trong nghiên cứu Vogel cộng công bố năm 2014 cho kết 216 bệnh nhân tổng số 4355 bệnh nhân chấn thương có suy đa tạng chiếm 4,96%, độ nặng chấn thương nghiên cứu thấp với ISS so với ISS 25 (Vogel JA1, 2014) Trong nghiên cứu khác bệnh nhân chấn thương nói chung đơn vị hồi sức trường đại học từ năm 2003 đến năm 2007, Ulvik cộng có 47% tổng số 322 bệnh nhân có suy đa tạng (Ulvik A1, 2007), tỷ lệ cao nhiều so với hai nghiên cứu bệnh nhân chấn thương nói Như nhiều khác biệt tỷ lệ suy đa tạng nghiên cứu suy đa tạng sau chấn thương nói chung chấn thương nặng nói riêng Suy hô hấp gặp hầu hết bệnh nhân có suy chức quan, tất bệnh nhân có suy chức đa quan, 100% bệnh nhân tử vong có liên quan đến suy chức hô hấp Kết phù hợp với kết 60 số nghiên cứu trước Như nghiên cứu Durham(2003) suy hơ hấp gặp phổ biến bệnh nhân có suy chức quan: tất bệnh nhân suy chức tạng suy hô hấp, suy hô hấp xảy phần lớn bệnh nhân suy đa tạng (Durham RM1, 2003) Nghiên cứu Regel suy hô hấp gặp phần lớn bệnh nhân suy đa tạng, chiếm tỷ lệ 74,4% (Regel G1, 1996) Trong nghiên cứu Ulvik cộng suy hô hấp gặp phổ biến bệnh nhân có suy chức quan sau chấn thương: 57% suy chức quan suy hô hấp, 79% số bệnh nhân suy đa tạng có suy hơ hấp (Ulvik A1, 2007) Điều lý giải bệnh nhân chấn thương thường kèm với máu dịch, sau bồi hồn lại thời gian ngắn nỗ lực trì huyết áp, trì áp lực tưới máu tạng dẫn đến tải dịch phổi làm suy giảm chức phổi Mặt khác hoạt hóa yếu tố viêm, chất hóa học trung gian sau chấn thương dẫn đến tình trạng giãn mạch tồn thân nói chung mạch phổi nói riêng làm dịch vào khoảng kẽ phổi gây ứ nước phổi suy giảm chức phổi Tiếp theo tình trạng suy thần kinh gặp phổ biến nghiên cứu này, 85,71% bệnh nhân tử vong có suy thần kinh, bệnh nhân suy đa tạng có suy thần kinh chiếm tỷ lệ 74,5% tổng số bệnh nhân có suy đa tạng, gặp suy chức đơng máu, tuần hồn, gan, thận với tỷ lệ 57,4% - 53,4%- 23,4% - 13,8% Sở dĩ suy chức thần kinh gặp với tỷ lệ cao lý giải tỷ lệ chấn thương sọ não nghiên cứu cao ( 58,06% tổng số bệnh nhân nghiên cứu, 70% số bệnh nhân nằm hồi sức) Kết gần tương đương với kết Ulvik với 85% suy tuần hoàn, 73% suy thần kinh, 9% suy thận, 4% suy gan, tỷ lệ suy chức đông máu thấp hẳn với tỷ lệ 10% so với 57,4%, 61 (Ulvik A1, 2007), điều giải thích khác phương thức điều trị, truyền dịch, máu chế phẩ máu Trong 94 bệnh nhân suy đa tạng có 14 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 14,89% tổng số bệnh nhân suy đa tạng Kết thấp nghiên cứu Ulvik 27% (Ulvik A1, 2007) Sự khác biệt cỡ mẫu nhỏ, thời gian nghiên cứu ngắn, địa điểm nghiên cứu khác 4.2.2 Mối liên quan điểm ISS mức độ suy đa tạng Như ta biết, chấn thương nặng mức độ ảnh hưởng đến chức quan lớn Trong nghiên cứu chúng tôi, điểm ISS bệnh nhân nằm hồi sức cao bệnh nhân không nằm hồi sức, mà 100% bệnh nhân nằm hồi sức chúng tơi có suy đa tạng Trong nghiên cứu Ulvik mức điểm ISS 28 nhóm suy đa tạng , cao nhóm suy tạng với điểm ISS 24 không suy tạng với điểm ISS 18 (Ulvik A1, 2007) Trong nghiên cứu chúng tôi, điểm SOFA nhóm bệnh nhân có điểm ISS cao cao thời điểm nghiên cứu Như mức độ suy tạng tăng lên bệnh nhân chấn thương nặng Và điểm ISS nhóm tử vong cao cách có ý nghĩa so với nhóm khơng tử vong Như phần tổng quan trình bày sơ chế suy đa tạng sau chấn thương cân chế chống viêm phản ứng đáp ứng viêm hệ thống, tượng thiếu máu- tái tưới máu chấn thương nặng tượng xảy mạnh mẽ hơn, điều giải thích cho kết thu Các kết phù hợp với nghiên cứu trước , nhiều nghiên cứu trước mức độ nặng chấn thương (ISS) xác định 62 yếu tố nguy tình trạng suy đa tạng sau chấn thương (Durham RM1, 2003) (Fröhlich M1, 2014) (Regel G1, 1996) (Ulvik A1, 2007) (Ciesla DJ1, 2005) (Sauaia A1, 2014) 4.2.3 mối liên quan tuổi, giới mức độ suy đa tạng Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ suy đa tạng khơng có khác biệt hai giới Khi tính điềm SOFA trung bình hai giới thời điểm nghiên cứu cho kết khơng có khác biệt Hay nói cách khác nghiên cứu chúng tơi, giới tính khơng ảnh hưởng đến tình trạng suy đa tạng Điều giải thích mức độ chấn thương hai giới , điểm ISS nam nữ tương ứng 26,87 ± 10,21 25,89 ± 8,72 Điều phù hợp với số nghiên cứu trước – giới tính nam khơng coi yếu tố nguy với suy đa tạng (Lompart J.A, 2014) Tuy nhiên nghiên cứu tác giả Đức nhiều trung tâm chấn thương với 31151 bệnh nhân xác định giới tính nam yếu tố nguy với suy đa tạng, nghiên cứu quan sát thấy tồn IL-6 sau chấn thương nam giới cao nữ giới (Fröhlich M1, 2014) Tỷ lệ suy đa tạng tập chung cao độ tuổi 16-49 chiếm 72,34% tổng số bệnh nhân suy đa tạng, nhóm tuổi khác chiếm tỷ lệ thấp Điều mức độ chấn thương độ tuổi nặng Tuy nhiên khác biệt ý nghĩa, hay nói cách khác nghiên cứu chúng tôi, tuổi yếu tố nguy suy đa tạng sau chấn thương Tuy nhiên nghiên cứu trước tuổi 55 65 yếu tố nguy suy đa tạng chấn thương (Ciesla DJ1, 2005) (Dewar D1, 2009) (Fröhlich M1, 2014) Sự khác biệt giải thích nghiên cứu chúng tơi, mẫu nghiên cứu cịn nhỏ, nghiên cứu thời gian ngắn, mặt khác bệnh nhân chúng tơi có ASA 1-2, 63 bệnh nhân có ASA lớn loại khỏi nghiên cứu, mà mức ASA cao thường tập chung nhiều độ tuổi cao 4.2.4 Mối liên quan thể tích dịch truyền 24h đầu mức độ suy đa tạng Thể tích khối hồng cầu thể tích dịch truyền nhóm suy đa tạng cao nhóm khơng có suy đa tạng, khác biệt có ý nghĩa Điều giải thích truyền lượng lớn khối lượng dịch chế phảm máu, gây tình trạng thay đổi nồng độ chất lịng mạch dẫn đến thay đổi mơi trường nội, ngoại bào làm rối loạn chức tế bào quan Hơn nữa, chế phẩm máu có chứa thành phần miễn dịch chất bảo quản truyền cho bệnh nhân hoạt hóa phản ứng viêm, gây rối loạn đông máu, tăng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện, suy đa tạng tử vong (Lompart J.A, 2014) Như truyền lượng lớn dịch máu yếu tố nguy suy đa tạng sau chấn thương Kết phù hợp với kết nghiên cứu trước Nghiên cứu Frohlich khối lượng dịch truyền yếu tố nguy với suy đa tạng sau chấn thương (Fröhlich M1, 2014) Hay nghiên cứu tổng hợp từ nhiều nghiên cứu khác tổng lượng dịch truyền 24h đầu yếu tố nguy tiến triển suy đa tạng (Balvers K1, 2015) Nhiều nghiên cứu trước truyền đơn vị hồng càu khối yếu tố nguy độc lập phát triển suy đa tạng (Ciesla DJ1, 2005) (Fröhlich M1, 2014) (Vogel JA1, 2014) Hơn thời gian lưu trữ khối hồng cầu 14 ngày yếu tố nguy suy đa tạng (Balvers K1, 2015) Chính tiếp cận điều trị bệnh nhân chấn thương nặng cần hạn chế truyền máu không cần thiết 64 4.2.5 Mối liên quan giá trị lactat cao giá trị BE 24 đầu với tình trạng suy đa tạng Lactat tạo điều kiện yếm thiếu oxy mơ, tổ chức Nó phản ánh trình trạng sốc mức độ tế bào, lân sàng bệnh nhân chưa có tình trạng sốc (tụt huyết áp phải sử dụng đến thuốc vận mạch) có tình trạng sốc mức độ tế bào (lactat>2) Lactat giá trị độc lập để đánh giá mức độ nặng bệnh nhân nằm ICU nói chung Ở nghiên cứu chúng tôi, giá trị lactat nhóm bệnh nhân suy đa tạng cao hẳn nhóm bệnh nhân khơng có suy đa tạng (6,98 so với 1,8) Sự khác biệt có ý nghĩa, ta xem lactat giá trị dự đoán tiến triển suy đa tạng bệnh nhân chấn thương nặng Điều phù hợp với nghiên cứu trước, nhiều tác giả lactat yếu tố nguy suy đa tạng (Ciesla DJ1, 2005), (Fröhlich M1, 2014), (Durham RM1, 2003) Trong vài nghiên cứu khác rõ ràng hơn, lactat cao 2,5 mmol/l kéo dài từ 13 đến 24h yếu tố nguy suy đa tạng (Cryer HG1, 1999), (Kaplan LJ1, 2004) Do vấn đề điều trị, cố gắng trì áp lực tưới máu mô, cung cấp đủ oxy để hạn chế tình trạng chuyển hóa yếm khí, giảm lượng lactat sản xuất đặc biệt đầu sau chấn thương, góp phần làm giảm tình trạng nặng nói chung giảm tỷ lệ suy đa tạng sau chấn thương nói riêng BE (Base Excess) lượng kiềm chênh lệch kiềm đệm mà đo kiềm đệm bình thường Nó đặc trưng cho lượng kiềm thừa thiếu để máu bệnh nhân trở trạng thái cân acid - base bình thường BE máu nồng độ base máu toàn phần đo chuẩn độ acid mạnh để pH 7,4 PCO2 40mmHg nhiệt độ 37oC Đối với chuẩn độ có giá trị âm thực với base mạnh BE 65 tính mmol/l (hoặc mEq/l), nhằm để đo thừa thiếu H2CO3 Giá trị bình thường từ -1 đến +2 mmol/l biểu thị cho khả cặn đệm tính bằng: BE = (HCO3- - 24,2 ) + 16,2 ( pH - 7,4) Khi giá trị pH mẫu máu nhiệt độ 37oC có PCO2 40 mmHg 7,4 HCO3- 24,2 mmol/l giá trị tham khảo BE mmol/l Khi giá trị pH kết 7,4 BE âm 7,4 BE dương BE số quan trọng rối loạn cân acid- base BE dương nhiễm toan hô hấp nhiễm kiềm chuyển hóa BE âm nhiễm toan chuyển hóa nhiễm kiềm hô hấp Như giá trị BE tình trạng suy đa tạng sau chấn thương nào? Trong nhiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh nhân suy đa tạng có giá trị BE 24 đầu âm (-3,6 ± 1,20), giá trị nhóm khơng suy đa tạng dương (1,7 ± 0,34) Sự khác biệt có ý nghĩa Như thâm hụt BE 24 đầu xem yếu tố liên quan đến tình trạng suy đa tạng sau chấn thương Kết phù hợp với kết nghiên cứu trước Frohlich cộng sự, nghiên cứu tổng số 31154 bệnh nhân, ông cộng giá trị BE nhỏ -3 yếu tố nguy tiến triển suy đa tạng 4.3 Vai trò suy đa tạng tiên lượng bệnh nhân chấn thương nặng 4.3.1.Mức độ suy đa tạng tử vong Phân bố bệnh nhân mức điểm SOFA có khác giai đoạn sớm (72 đầu) giai đoạn sớm-muộn (sau 72 giờ) Số bệnh nhân có mức điểm SOFA cao từ 9-14 từ 14 trở lên giảm giai đoạn sau, số bệnh nhân có điểm SOFA tăng lên giai đoạn sau Điều 66 giải thích phần bệnh nhân suy đa tạng nặng( điểm SOFA cao) tử vong ngày đầu Nguyên nhân thứ đáp ứng với trình điều trị, tình trạng suy chức quan có cải thiện Tỷ lệ tử vong bệnh nhân mức điểm SOFA cao hầu hết cao tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân có mức điểm SOFA thấp Ở giai đoạn sớm, SOFA từ 14 điểm trở lên tử vong 25%, cao hai nhóm 0% 9,1% Trong nhóm bệnh nhân suy đa tạng sớm- muộn, tỷ lệ tử vong nhóm có điểm SOFA từ 14 trở lên 66,675% so với 20% 2,8% nhóm cịn lại, bệnh nhân xuất suy đa tạng giai đoạn muộn mà SOFA 14 tử vong 100% Như điểm SOFA cao tỷ lệ tử vong cao, điểm SOFA cao kéo dài xuất muộn tỷ lệ tử ong tăng lên Điều phù hợp với kết số nghiên cứu trước, tương quan tốt quan sát thấy điểm SOFA tử vong (Lompart J.A, 2014), tỷ lệ tử vong 90% bệnh nhân có tổng điểm SOFA 15 Hay nghiên cứu khác, cách chia mức điểm SOFA có khác đưa kết điểm SOFA cao tỷ lệ tử vong cao, cụ thể SOFA từ 0-6 tử vong 10%, SOFA từ 7-9 tử vong 15-20%, SOFA từ 10-12 tử vong 40-50%, SOFA từ 13-14 tử vong 50-60%, SOFA 15 điểm tử vong 80%, SOFA 15-24 điểm tử vong 90% (Vincent JL, 1998), (Ferreira FL, 2001) Các bệnh nhân suy đa tạng xuất muộn suy đa tạng sớmmuộn mà có mức điểm SOFA từ trở lên tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân có mức điểm SOFA giai đoạn sớm Trong nghiên cứu chúng tôi, mức điểm SOFA có giá trị tiên lượng tử vong với độ nhạy 100% Nhưng mức điểm SOFA 9-14 độ đặc hiệu giai đoạn sớmmuộn 78,9% cao giai đoạn sớm với giá trị 60,71% Hay mức điểm SOFA ≥14,độ đặc hiệu giai đoạn sớm- muộn 90,91% cao giai 67 đoạn sớm với giá trị 85% Điều giải thích ngồi suy đa tạng chấn thương, giai đoạn sau 72 chịu tác động yếu tố thứ hai nhiễm trùng mà chủ yếu xuất sứ từ phổi (Lompart J.A, 2014) Hay phiên giải theo cách khác, so sánh điểm SOFA hai nhóm tử vong khơng tử vong, ta thấy thời điểm nghiên cứu, điểm SOFA nhóm tử vong cao cách có ý nghĩa so với nhóm khơng tử vong Kết phù hợp với nghiên cứu khác Aditi Jain cộng công bố vào tháng năm 2016 với kết cho thấy điểm SOFA nhóm tử vong cao ngày thứ 1,3,5,7,9 so với nhóm sống (Aditi Jain, 2016) Ngày Điểm SOFA ( X ± SD) Nhóm sống Nhóm tử vong P 3,54 ± 2,24 7,44 ± 3,03 0,000 2,94 ± 2,18 7,53 ± 3,18 0,000 4,25 ± 2,43 8,17 ± 3,32 0,009 3,80 ± 3,11 9.43 ± 3,30 0,027 3,50 ±1,50 5,00 ± 3,60 0,365 Như ta điểm SOFA khơng có giá trị để tiên lượng cho bệnh nhân suy đa tạng sốc nhiễm trùng, bỏng nặng, viêm tụy cấp mà có giá trị tiên lượng tử vong cho bệnh nhân suy đa tạng sau chấn thương nặng 4.3.2 Tương quan mức độ suy đa tạng với thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức 68 Trong kết nghiên cứu chugs tôi, bệnh nhân có điểm SOFA điểm có thời gian nằm hồi sức thời gian thở máy cao nhóm bệnh nhân có điểm SOFA Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân có điểm SOFA 9, nhóm bệnh nhân có điểm SOFA từ 9-14 lại có thời gian nằm thở máy thời gian nằm hồi sức lâu nhóm bệnh nhân có điểm SOFA ≥14 Điều giải thích nghiên cứu chúng tơi, số bệnh nhân có điểm SOFA ≥14 ít, bệnh nhân thường tử vong sớm, nên điểm SOFA cao thời gian thở máy nằm hồi sức lại ngắn Trong nghiên cứu Dewar cộng thời gian thở máy bệnh nhân suy đa tạng 18 ngày, lâu bệnh nhân không suy tạng nhiểu (4 ngày),và khác biệt có ý nghĩa, thời gian nằm hồi sức bệnh nhận suy đa tạng 19 ngày, cao có ý nghĩa so với nhóm khơng có suy đa tạng với số ngày nằm hồi sức ngày (Dewar DC1, 2013) Và nghiên cho thấy tương quan đồng biến thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức với điểm SOFA thời điểm từ ngày thứ trở Hay nói cách khác điểm SOFA cao, thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức kéo dài 69 KẾT LUẬN - Tỷ lệ suy đa tạng bệnh nhân đa chấn thương nặng nói chung số bệnh nhân nằm hồi sức sau chấn thương cao - Suy hô hấp gặp phổ biến bệnh nhân suy đa tạng bệnh nhân tử vong - Điểm ISS cao, mức độ suy đa tạng nặng - Khơng có liên quan tuổi, giới mức độ suy đa tạng - Thể tích hồng cầu khối lượng dịch truyền giá trị lactat cao 24 đầu nhóm suy đa tạng cao nhóm khơng có suy đa tạng - Điểm SOFA có giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thương nặng - Điểm SOFA có mối tương quan đồng biến với thời gian thở máy thời gian nằm ICU ... “ Đánh giá mức độ suy đa tạng theo thang điểm SOFA số yếu tố liên quan bệnh nhân đa chấn thương nặng? ?? nhằm mục đích: Đánh giá mức độ số yếu tố liên quan đến mức độ suy đa tạng bệnh nhân đa chấn. .. .39 3.2 Mức độ suy đa tạng số yếu tố liên quan đến mức độ suy đa tạng bệnh nhân chấn thương nặng 39 3.2.1 .Mức độ suy đa tạng .39 3.2.1 Mức độ suy đa tạng ... - bệnh nhân bị suy tạng Mối liên quan tuổi, giới mức độ suy đa tạng Tỷ lệ quan bị suy chức số bệnh nhân suy đa tạng Điểm SOFA theo thời gian theo điểm ISS Tỷ lệ suy chức quan số BN tử vong Điểm