Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm CRIB và một số yếu tố liên quan ở trẻ đẻ non tại bệnh viện trẻ em hải phòng 2015

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, những tiến bộ y học, y tế Việt Nam đã đạt được những thành tựu quan trọng, dần tiếp cận được với nền y học tiên tiến thế giới Những sự tiến bộ đó góp phần quan trọng sự nghiệp chăm sóc sức khỏe nhân dân, làm giảm tỷ lệ tử vong nói chung và tử vong sơ sinh (TVSS) nói riêng đó có nhóm trẻ sơ sinh có cân nặng cực thấp Tuy nhiên, tỷ lệ TVSS còn giảm rất chậm so với tử vong chung ở trẻ em Ước tính hàng năm số trẻ sơ sinh tử vong chiếm khoảng 38% tử vong trẻ em TVSS tập trung chủ yếu ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Tử vong 24 đầu sau sinh chiếm 2/3 tổng số tử vong giai đoạn sơ sinh sớm và 25-45 % TVSS [42] TVSS là một chỉ số quan trọng việc đánh giá chất lượng chăm sóc sản khoa, sơ sinh cũng sự tiến bộ y tế của một quốc gia.Vì thế lĩnh vực hồi sức sơ sinh, TVSS là vấn đề được quan tâm nghiên cứu đặc biệt tử vong của trẻ đẻ non là nhóm trẻ có nhiều nguy và có tỷ lệ tử vong cao nhất [10],[ 11],[ 13],[ 15],[ 16],[ 17] TVSS giảm chậm đặt những đòi hỏi cấp thiết về đầu tư nhân lực, kinh phí và phương tiện cho chăm sóc, chẩn đoán và điều trị sơ sinh Tuy nhiên TVSS khác rõ rệt ở những quốc gia có nền kinh tế khác nhau, các vùng lãnh thổ, các bệnh viện, các trung tâm hồi sức với sở vật chất, trình độ kĩ thuật khác Từ đó yêu cầu sự đời các mô hình chẩn đoán, tiên lượng bệnh tật và tử vong phù hợp Nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng, cũng nhiều thang điểm tiên lượng nguy tử vong đã được xây dựng và áp dụng Mục đích của việc đánh giá là để phân loại bệnh nhân các ca bệnh hỗn hợp, phân bổ nhân lực, phương tiện, kinh phí cho việc chăm sóc trẻ bị bệnh đạt hiệu quả cao nhất, nhằm làm giảm nguy tử vong cũng giá thành điều trị Năm 1993, hiệp hội sơ sinh quốc tế đã đưa một thang điểm mới, thang điểm CRIB (Clinical Risk Index for Babies), được xây dựng dựa biến số: cân nặng, tuổi thai, dị tật bẩm sinh, FiO2 cao nhất và thấp nhất thích hợp, kiềm dư thấp nhất 12 đầu tiên sau sinh [44] Theo nhiều tác giả thế giới cũng Việt Nam đã chứng minh thang điểm CRIB có khả phân tách tốt giữa hai nhóm tử vong và sống tại các đơn vị hồi sức sơ sinh [1],[ 22],[ 24],[ 32] Mặc dù từ thời điểm đó đến nay, nhiều thang điểm mới đã được xây dựng và cải tiến thang điểm CRIB vẫn được áp dụng rộng rãi và hiệu quả ở nhiều đơn vị hồi sức sơ sinh thế giới[27],[ 32] Ở Việt Nam có bốn công trình nghiên cứu về ứng dụng thang điểm CRIB vào đánh giá nguy tử vong hai nhóm trẻ khác nhau: trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân, trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng II (BV NĐ-II) của Phạm Lê An và so sánh áp dụng trẻ sơ sinh tại hai khoa hồi sức và cấp cứu BV NĐ-II của Võ Công Đồng và Phạm Lê An Nghiên cứu đánh giá giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm CRIB ở trẻ đẻ non tại bệnh viện Nhi Trung ương của Vũ Vân Yến và Phạm Thị Xuân Tú cho thấy: thang điểm có khả phân cách tốt nhóm tử vong và sống ở cả trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân và trẻ sơ sinh [1],[ 2],[ 5],[ 21] Tại bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, khoa hồi sức cấp cứu chưa có đơn vị hồi sức sơ sinh riêng Bệnh viện xây dựng kế hoạch hình thành một trung tâm hồi sức sơ sinh TVSS đặc biệt là tử vong sơ sinh đẻ non còn chiếm tỷ lệ cao.Vì vậy chúng tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu: Đánh giá giá trị tiên lượng nguy tử vong theo thang điểm CRIB trẻ đẻ non khoa hồi sức cấp cứu và chống độc bệnh viện trẻ em Hải Phòng từ 01/01/2015 đến 31/08/2015 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tử vong trẻ đẻ non Chương TỔNG QUAN 1.1 Khái quát đặc điểm sinh lý, bệnh lý trẻ đẻ non 1.1.1 Phân loại sơ sinh:[3] Xác định tuổi thai theo dõi siêu âm từ tuần thứ 12 là phương pháp tương đối chính xác Có thể dựa vào tiêu chuẩn hình thái của Valerie Farr hoặc Finstom kết hợp khai thác kỳ kinh cuối cùng của mẹ để xác định tuổi thai về mức độ trưởng thành và biểu đồ Lubchenco để xác định mức độ suy dinh dưỡng + Theo tuổi thai: - Sơ sinh non tháng: tuổi thai chia làm mức độ:  < 28 tuần thai : đẻ non  Từ 28 – 32 tuần thai : đẻ rất non  Từ 33 - 36 tuần thai : đẻ non - Sơ sinh đủ tháng: 37 - 42 tuần thai - Cân nặng, vòng đầu, chiều cao nằm vòng giới hạn giữa đường biểu diễn 10 – 90 chỉ bách phân biểu đồ Lubchenco Cân nặng trung bình 2800 gr – 3100 gr, chiều cao trung bình: 50 cm, vòng đầu trung bình 35 cm - Sơ sinh già tháng: > 42 tuần + Theo cân nặng: - Sơ sinh bình thường: 2500 – 4000 gr (từ 10 – 90 bách phân vị biểu đồ Lubchenco) - Sơ sinh nhẹ cân: < 2500g (dưới 10 bách phân vị biểu đồ Lubchenco) - Sơ sinh nặng cân > 4000g (trên 90 bách phân vị biểu đồ Lubchenco) + Theo tuổi thai và cân nặng: - Cân nặng tương ứng với tuổi thai - Cân nặng thấp so với tuổi thai (dưới 10 bách phân vị theo biểu đồ Lubchenco) gồm suy dinh dưỡng bào thai và chậm phát triển tử cung - Cân nặng lớn so với tuổi thai tương ứng (trên 90 bách phân vị theo biểu đồ Lubchenco) - Theo lý thuyết cân nặng tương ứng tuổi thai là < 500 gr, 1/4) + Các chi tư thế duỗi + Sinh dục ngoài: trẻ trai tinh hoàn chưa xuống hạ nang, trẻ gái môi lớn chưa phát triển không che kín âm vật và môi nhỏ ■ Đặc điểm sinh bệnh lý: Tất cả trẻ đẻ non, tuỳ theo mức độ non tháng, ít nhiều có sự thiếu trưởng thành của các hệ thống, quan thể - Hệ hô hấp: + Trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, trẻ thường thở không đều, có ngừng thở Trẻ càng non, nguy rối loạn nhịp thở và thời gian rối loạn nhịp thở càng kéo dài + Tổ chức phổi chưa trưởng thành Các phế bào vẫn là các tế bào hình trụ Tổ chức đàn hồi còn ít các tổ chức liên kết đã phát triển Do đó, phế nang khó giãn nở Phổi còn chứa nhiều dịch nước ối của thời kỳ bào thai tiêu chậm, các mao mạch tăng tính thấm dễ xung huyết Lồng ngực hẹp, các xương sườn mềm, dễ bị biến dạng, các liên sườn chưa phát triển nên giãn nở làm hạn chế sự di động của lồng ngực Tất cả các yếu tố gây cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, dễ gây nên xẹp phổi, xung huyết phổi, bệnh màng - Hệ tuần hoàn máu: + Ống động mạch và lỗ Botal đóng chậm, nếu có suy hô hấp, các shunt ở phổi tăng thì ống động mạch đóng càng chậm, hậu quả tăng áp động mạch phổi, suy tim trái, xuất huyết phổi + Các mao mạch nhỏ, số lượng ít, tổ chức tế bào thành mạch chưa phát triển, dễ vỡ, dễ thoát quản, dễ phù nề nhất là thiếu oxy Các tế bào máu số lượng đều thấp trẻ đủ tháng + Các yếu tố đông máu vừa thiếu lại vừa về chất lượng đặc biệt là prothrombin giảm nhiều Các vitamin A, D, E, K đều thiếu Những yếu tố là điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện của xuất huyết não, phổi, tiêu hóa… - Hệ thần kinh: + Thần kinh võ não chưa hoạt động, trẻ li bì, thở nông Các phản xạ bẩm sinh yếu hoặc chưa có tuỳ thuộc vào mức độ đẻ non + Các mạch máu não có tính thấm cao và thiếu các men chuyển nên dễ bị tổn thương, xuất huyết - Hệ miễn dịch: + Hệ miễn dịch của trẻ đẻ non phát triển, khả tự tạo miễn dịch còn yếu Các tế bào bạch cầu, đại thực bào chưa trưởng thành, hoạt động Các globulin miễn dịch thiếu cả về lượng và chất, lượng IgG của mẹ truyền sang qua rau thau có ít đẻ non Những nguyên nhân làm cho sơ sinh non tháng rất dễ bị nhiễm khuẩn, tỷ lệ tử vong cao - Hệ tiêu hoá: Hệ tiêu hoá còn phát triển Các men tiêu hoá ít về số lượng và về chất lượng Nhu động của ống tiêu hoá yếu Chức gan kém, hầu không có glycogen dự trữ, gan không sản suất được một số men chuyển hoá cacbonic anhydrase, glucuronyl tranferase…Vì vậy trẻ đẻ non dễ bị hạ đường máu, dễ tan máu, vàng da - Hệ tiết niệu: Thận hoạt động chức lọc và đào thải chưa hoàn chỉnh, giữ muối, nước, chất điện giải nhiều nên dễ bị phù, rối loạn thăng nước điện giải, dễ nhiễm toan - Các hệ quan khác thể đều trưởng thành tùy vào mức độ non yếu 1.2 Tình hình tử vong sơ sinh - Tử vong sơ sinh là tử vong của trẻ tuần đầu sau sinh Tỷ lệ tử vong sơ sinh được tính 1000 trẻ sinh sống - Tử vong sơ sinh sớm bao gồm tất cả trẻ đẻ có dấu hiệu sống và tử vong xảy tuần đầu sau sinh - Tử vong sơ sinh muộn là tử vong xảy – 28 ngày sau sinh - Tử vong chu sinh là tử vong xung quanh đẻ, là tử vong của bào thai ≥ 22 tuần đẻ có khả sống đến sau đẻ ngày, có nghĩa là gồm chết bào thai muộn (≥ 22 tuần) và tử vong sơ sinh sớm 1.2.1 Tình hình TVSS giới Theo báo cáo của Quỹ nhi đồng liên hợp Quốc (UNICEF) (2012) : tính đến tháng 12 năm 2012 có khoảng 6,6 triệu trẻ em dưới tuổi toàn cầu đã tử vong năm 2012 Trong đó TVSS chiếm 44% ( khoảng 2.9 triệu trẻ sơ sinh tử vong) TVSS ở các nước châu âu có giảm vẫn còn cao ở các nước nghèo, tập trung cao nhất ở vùng cận Sahara và Đông Á.[49] Theo báo cáo của tổ chức ‘Cứu trợ trẻ em’(Save The Children)(2013) : hàng ngày thế giới có khoảng triệu trẻ đã tử vong vòng 24 đầu sau sinh.[49] Nguồn : WHO, Global Health Observatory.[49] Hình Phân bố tỷ lệ tử vong sơ sinh theo khu vực 1.2.2 Tình hình TVSS Việt Nam Tại Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế (2012) : tử vong sơ sinh vẫn là vấn đề nghiêm trọng, chiếm tới 60% các ca tử vong ở trẻ dưới tuổi và 40% các ca tử vong ở trẻ dưới tuổi[4] Theo thống kê của UNICEF (2013) : năm 2012 tỉ lệ TVSS là 12,4‰ và sơ trẻ sơ sinh tử vong 24 đầu của cuộc đời là 6200 trẻ Có nhiều nguyên nhân gây tử vong sơ sinh Trong đó chủ yếu là đẻ non, biến chứng cuộc đẻ và nhiểm khuẩn[50] - Theo thống kê 2003 của Bệnh viện Nhi Trung ương và một số bệnh viện tỉnh phía Bắc, tỉ lệ tử vong sơ sinh chiếm 51% tử vong nhi chung [12] - Tỉ lệ tử vong tại BV phụ sản trung ương [14] là 100% ở trẻ tuổi thai 26 – 27 tuần thai, 60% trẻ 28 – 30 tuần, 14 % ở trẻ 31- 34 tuần, 1.8% ở trẻ 35 – 37 tuần - Trẻ đẻ non dưới 1500 gram nguy tử vong cao gấp 247,6 lần nhóm trẻ cân nặng 3000 gram [9] - Đoàn Thị Thanh Hương nghiên cứu nguyên nhân TVSS sớm tại bệnh viện phụ sản Hải phòng thì tử vong ở trẻ đẻ non chiếm 70,96 % , trẻ cân nặng thấp tỉ lệ tử vong cao gấp 32 lần trẻ cân nặng bình thường.[9] - Theo nghiên cứu của Phạm Văn Dương : tỉ lệ tử vong trước 24 vào viện sơ sinh chiếm tỉ lệ lớn 76,08% đó ở trẻ dưới một ngày tuổi là 52,55%[6] - Theo Đinh Văn Thức (2009) Tỉ lệ TVSS ở BVTE Hải Phòng năm 2008-2009 là 69,6% số trẻ tử vong Trong đó nhóm sơ sinh < ngày tuổi chiếm 63.74%, từ 7-28 ngày tuổi chiếm 5.86% - Nghiên cứu của Lưu Kim Huệ, Đinh Văn Thức , tỉ lệ sơ sinh < ngày chiếm 68.63%, 7-28 ngày tuổi chiếm 5.32% [8] 1.2.3 Nguyên nhân tử vong sơ sinh Nguyên nhân tử vong sơ sinh rất khác giữa các nước phát triển và phát triển Ở các nước phát triển, nguyên nhân chủ yếu gây tử vong là các dị tật bẩm sinh, còn ở các nước phát triển tử vong sơ sinh các bệnh nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao, phổ biến là nhiễn khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn máu, viêm màng não, uốn ván rốn…Số liệu từ các nghiên cứu cho thấy ở những nơi có tỷ lệ TVSS cao thì 50% tử vong sơ sinh là nhiễm khuẩn và tiêu chảy [41] Theo Đinh Phương Hòa (2005) điều tra ở viện nhi và 10 bệnh viện tỉnh năm 2003 cho thấy nguyên nhân TVSS chủ yếu là ở trẻ đẻ non và đẻ nhẹ cân (23%), ngạt sau đẻ (15%), viêm phổi (12%), nhiễm khuẩn (12 %) và dị tật bẩm sinh (12,9%) [7] 1.2.4 Các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh 1.24.1 Cân nặng : Trẻ có cân nặng lúc đẻ thấp ( -7mmol/l (p -7,1 (p-10 mmol/l /l Nhóm -10mmol/l < kiềm dư máu 0.37 có khả phân tách tốt giữa nhóm tử vong và nhóm sống với độ nhạy 77.11% và độ đặc hiệu 82.07% có khả tiên đoán đúng 80.84%[21] Nhóm cần FiO2 ≥ 37% có nguy tủ vong cao gấp 16,4 lần nhóm cần FiO2 < 0.37(p[...]... 12h đầu nhập viện 2.4.2 Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm CRIB 2.4.2.1 Khả năng phân tách giữa nhóm sống và tử vong của thang điểm tại thời điểm 12h đầu nhập viện và sau 48h - Dựa vào diện tích dưới “đường cong nhận dạng’’: ROC (Receiver operating characteristic)[51]  ≥ 0,80 : mô hình có khả năng phân tách tốt  0,70 – 0,79: mô hình tiên lượng có thể chấp... 1988-1999 [46] 1.5.3 So sánh khả năng tiên lượng tử vong giữa thang điểm CRIB và các thang điểm khác - Kết quả nghiên cứu của Gagliardi L và cộng sự (2004): CRIB và CRIB II có khả năng tiên lượng tốt hơn SNAPPE-II, trong đó CRIB- II chính xác hơn CRIB và ít chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố khác, với diện tích dưới đường cong ROC của CRIB: 0.903; CRIB –II: 0.907; SNAPPE-II: 0,84[32]... số CRIB: giữa nhóm sống và tử vong, tại hai thời điểm 2.4.2.2 Khả năng phân độ - Mô hình tỷ lệ tử vong - Định cỡ mô hình với thử nghiệm Hosmer – Lemeshow - Phương trình tiên lượng xác xuất nguy cơ tử vong - So sánh mối liên quan giữa tử vong tiên lượng và tử vong thực tế - Phân bố kết quả điều trị theo nhóm điểm CRIB 28 2.4.2 3 Đánh giá khả năng tiên lượng của. .. nhóm điểm CRIB 28 2.4.2 3 Đánh giá khả năng tiên lượng của thang điểm với các yếu tố khác - Đánh giá phân bố giới tính theo điểm số CRIB - Đánh giá phân bố nhóm tuổi theo điểm số CRIB - Đánh giá khả năng tiên lượng của CRIB theo nhóm cân nặng 2.4.3 Một số yếu tố liên quan đến tử vong - Sáu yếu tố theo thang điểm CRIB: tuổi thai, cân nặng, DTBS, kiềm dư, FiO2 thích hợp... quy Logistic đơn biến, đa biến tim mô hình tiên lượng phù hợp dựa trên chỉ số AIC (Akaike Information Criterian) 29 - Phiên giải kết quả: Yếu tố liên quan Kết quả điều trị Tử vong Sống Có a b Không c d a: có yếu tố liên quan, tử vong b: có yếu tố liên quan, sống c: không có yếu tố liên quan, tử vong d: không có yếu tố liên quan, sống Công thức tính: OR= ad/bc Tính... quả từng giờ được ghi vào bảng theo dõi - Kết quả điều trị: sống hay tử vong 2.3.3.4 Cách tính điểm CRIB[ 52] Biến số Cân nặng (g) Tuổi thai (tuần) DTBS Kiềm dư cao nhất trong 12 h đầu tiên FiO2 thích hợp thấp nhất trong 12 h đầu tiên FiO2 thích hợp cao nhất trong 12 h đầu tiên Giá trị Điểm Giá trị Điểm > 1350 0 701 – 850 4 851 – 1350 1 ≤ 700 7 > 24 0 ≤ 24 1 Không 0 Nặng 3 Nhẹ... điểm CRIB dễ dàng thu thập số liệu, đơn giản, ít tốn thời gian (khoảng 5 phút, trong khi các thang điểm khác phải mất 20 phút), dễ áp dụng và có khả năng tiên lượng tử vong tốt hơn các thang điểm khác [22],[ 24],[ 25],[ 43] 1.5.4 Một số hạn chế của thang điểm[ 34] - Chỉ phù hợp cho trẻ đẻ non, trong khi đó các khoa hồi sức tích cực nhận nhiều loại bệnh nhân - CRIB. .. giá khả năng của thang điểm CRIB trong tiên lượng tử vong và xuất huyết nội sọ ở 163 trẻ đẻ non cân nặng thấp và cực thấp tại Tây Ban Nha cho thấy CRIB có khả năng tiên lượng tử vong và xuất huyết nội sọ tương tự như cân nặng Trong nhóm cân nặng > 1000g CRIB có khả năng tiên lượng tử vong tốt nhất, nhưng không tốt ở nhóm cân nặng ... exp(-(6.1+1.18 *CRIB) )) Logit = 1,18 * CRIB - 6,1 44 3.3 Một số yếu tố liên quan đến tử vong 3.3.1 Các yếu tố thang điểm CRIB Bảng Liên quan yếu tố thuộc thang điểm CRIB tử vong Biến tiên lượng Đơn... bệnh viện trẻ em Hải Phòng từ 01/01 /2015 đến 31/08 /2015 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tử vong trẻ đẻ non 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Khái quát đặc điểm sinh lý, bệnh lý trẻ đẻ non 1.1.1... CRIB ≥ đã tử vong 100% Nhóm bệnh nhân có điểm CRIB từ 6-8 có tỷ lệ tử vong cao từ 80% -85,7% 38 3.2 Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong thang điểm CRIB 3.2.1 Khả phân tách thang điểm