Nghiên cứu tình trạng rối loạn cương dương và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân có triệu chứng đường tiểu dưới do phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình trạng rối loạn cương dương và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân có triệu chứng đường tiểu dưới do phì đại lành tính tuyến

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn cương dương (RLCD) là một cụm từ để chỉ một dạng bệnh lýcủa rối loạn tình dục được biểu hiện bằng tình trạng: dương vật không có khảnăng cương dù có ham muốn tình dục, hay dương vật cương cứng không đủ,cương cứng không đúng lúc để giúp người bệnh hoàn thành được cuộc giaohợp một cách trọn vẹn RLCD là một bệnh mang tính xã hội và khá phổ biến

ở nam giới, bệnh tuy không gây tử vong, cũng không cần xử trí cấp cứunhưng về lâu dài sẽ gây ảnh hưởng sâu sắc tới đời sống tinh thần của ngườiđàn ông và hạnh phúc gia đình của họ

Trong xã hội hiện đại ngày nay,RLCD ngày càng phổ biến ở nam giới với

tỷ lệ rất cao.Theo Nghiên cứu của faldman và cộng sự được tiến hành tạiMassachusetts Male Aging Study (MMAS) Hoa Kỳ cho thấy 52% đàn ông Mỹ

bị RLCD ở các mức độ khác nhau, tỷ lệ mắc là 39% ở tuổi 40,48% ở tuổi50,57% ở tuổi 60,67% ở tuổi 70 và lên tới 75% ở tuổi 80 [1] Theo McKinlay

và Cộng sự ước tính đến năm 2025 có khoảng 322 triệu người bị RLCD trêntoàn thế giới [2] Tại Việt Nam theo công trình nghiên cứu của Trần Quán Anh

và Phạm Văn Trịnh thì tỷ lệ RLCD là 15,7% ở nam giới trên 20 tuổi [3], [4] Triệu chứng đường tiểu dưới (TCĐTD) là một thuật ngữ dùng để miêu

tả những triệu trứng của đường tiểu có liên quan đến Bàng Quang (BQ),Tuyến Tiền Liệt (TTL), Niệu Đạo Tuy do nhiều nguyên nhân gây ra, nhưngnguyên nhân hay gặp nhất của TCĐTD là do phì đại lành tính TTL TCĐTD

có thể biểu hiện không rõ ràng hay, rầm rộ, phụ thuộc vào số lượng triệutrứng lâm sàng, mức độ nặng của triệu trứng, làm ảnh hưởng đến chất lượngcuộc sống cũng như tâm lý của người bệnh

Trên thực tế, ở nam giới mối liên quan giữa TCĐTD với RLCD vẫnchưa được biết đến một cách rõ ràng, vẫn còn có nhiều tranh cãi về mối liên

quan giữa TCĐTD và RLCD Tuy nhiên khi tuổi càng cao, TTL càng lớn thì

tỉ lệ người bệnh có TCĐTD và RLCD càng tăng

Trên thế giới hiện nay cũng đã có những nghiên cứu về mối liên quan giữaTCĐTD với RLCD nhưng vẫn chưa đi đến một sự thống nhất về mối liên quannày Ở việt nam, vẫn chưa có một đề tài nghiên cứu nào được tiến hành để xácđịnh mối liên quan giũa hai vấn đề này Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài “Nghiên cứu tình trạng rối loạn cương dương và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân có triệu chứng đường tiểu dưới do phì đại lành tính tuyến tiền liệt” với 2 mục tiêu:

1 Xác định tình trạng rối loạn cương dương ở bệnh nhân có triệu chứng đường tiểu dưới do phì đại lành tính tuyến tiền liệt được điều trị tại khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Việt Đức.

2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng rối loạn cương dương ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng đường tiểu dưới do phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ TUYẾN TIỀN LIỆT VÀ TRIỆU CHỨNG ĐƯỜNG TIỂU DƯỚI

1.1.1 Dịch tễ học phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Đối với nam giới cao tuổi, bệnh lý TTL chiếm một phần đáng kể Đã

có nhiều nhà khoa học với các công tình nghiên cứu về TTL nhưng vẫn chưahoàn toàn biết được rõ ràng Vai trò sinh lý của những tuyến sinh dục phụ nhưTTL, túi tinh, tuyến cowper là những gì?[5]

Nghiên cứu sự phát triển của TTL ở người đã được các nhà khoa hoctiến hành từ lâu, nhưng gần đây một số nhóm nghiên cứu mới quan tâm tới sựphát triển sớm ở giai đọan bào thai trên súc vật và ở bào thai người Dịch tễhọc của phì đại TTL còn khó xác định một cách chính xác Từ lúc sinh ra đếnkhi dậy thì, TTL ít thay đổi về kích thước Nhưng sau dậy thì, thể tích TTLtăng nhanh tới 30 tuổi (mỗi năm tăng thêm khoảng 1,6 gam) Theo Barry vàcộng sự năm 1984: nam giới phát hiện bệnh lý TTL khi mổ tử thi tăng lêntheo tuổi sau 40 tuổi, 50% bị phì đại lành tính TTL từ 51 – 60 tuổi, 90% bị ởtuổi trên 80 Theo nghiên cứu của bệnh viện Johns Hopkins: cắt bổ TTL ở

707 bệnh nhân: trọng lượng TTL tăng theo tuổi từ sau 50 tuổi, người từ 31 –

50 tuổi thời gian nhân đôi khối lượng TTL là 4,5 năm Từ 55 – 70 tuổi thờigian nhân đôi của tuyến là 10 năm [5]

Theo một thống kê khác cho thấy tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi là 20% ở tuổi40; 70% ở tuổi 60 và 90% ở những người trên 90 [6]

Phì đại lành tính TTL đã được biết từ lâu, Morgani năm 1760 đã mô tảbệnh chính xác Theo tài liệu nước ngoài thống kê cho thấy tỷ lệ bệnh lên tới

50% ở nam giới 60 tuổi và 90% sau tuổi 80 Trong số đó một nửa số phì đạiTTL đủ lớn để phát hiện bằng thăm khám lâm sàng [5].

Theo Trần Đức Thọ và cộng sự đã tiến hành điều tra dịch tễ học ở 4vùng dân cư về phì đại lành tính TTL ở nam giới > 50 tuổi, bằng thăm khámtrực tràng đã phát hiện tỷ lệ mắc bệnh cao: tại xã Chu Phan, huyện Mê Linh,

Hà Nội là 56,18%, tại phường Phương Mai, Đống Đa, Hà Nội là 74,8% [7].Theo công trình nghiên cứu của Viện Lão Khoa quốc gia tại 3 vùng Bắc,Trung, Nam của Việt Nam cho thấy: tỷ lệ phì đại lành tính TTL ở nam giớinhóm tuổi 60 – 74 là 60,5%, tỷ lệ này tăng lên đến 73,1% ở độ tuổi >=75

Về địa dư của phì đại lành tính TTL trong quần thể khó xác định chínhxác Sự phân bố địa dư của bệnh đã được tiến hành nghiên cứu từ đầu thế kỷ

20 vì có sự khác biệt về chủng tộc và phát triển kinh tế Người da đen châuPhi và da vàng châu Á trước đây cho là ít bị bệnh, nhưng khi họ di cư sang

Mỹ đến nay tỷ lệ này lại tăng cao chứng tỏ có sự kết hợp giữa yếu tố di truyền

và môi trường sống

1.1.2 Hình thể và vị trí giải phẫu Tuyến Tiền Liệt

TTL có hình ảnh giống hình chóp, nằm ở sau dưới khớp mu ngay trênhành tiết niệu – sinh dục (TN – SD), dưới BQ, quanh đầu gần của niệu đạo vàtrước bóng trực tràng Ở tuổi trưởng thành TTL có trọng lượng xấp xỉ 20 cm3

(tương đương 20 gram) [5] TTL tạo với phương thẳng đứng một góc 250, có

4 mặt, 1 nền và 1 đỉnh [8,9]

Mặt trước phẳng, dựng đứng, có các thớ cơ của cơ thắt vân niệu đạo,dàn mỏng, tỏa ra 2/3 dưới của mặt trước tuyến Giữa xương mu và mặt trướctuyến có đám rối tĩnh mạch Santorini Hai mặt bên lồi ra liên quan với ngáchtrước của hố ngồi trực tràng Mặt sau nghiêng, có một rãnh giữa thẳng đứngchia TTL thành 2 thùy ở 2 bên, khi thăm khám qua đường hậu môn có thể sờthấy tuyến và đường rãnh dọc giữa [8] Đáy TTL tiếp giáp với cổ BQ, toàn bộ

tuyến “ôm” xung quanh niệu đạo gần, thon nhỏ dần về đỉnh tuyến ở niệu đạo

xa Chính vì thế khi tuyến phì đại sẽ tạo áp lực lên đoạn niệu đạo chạy quatuyến và cổ BQ gây ảnh hưởng đến bài xuất nước tiểu từ BQ ra ngoài Đoạnniệu đạo chạy qua TTL mở ra trước một góc 1300, trên niệu đạo có một gờdọc gọi là mào niệu đạo mào niệu đạo có một nhú lồi ở giữa gọi là ụ núi, ở 2bên ụ núi có các ống phóng tinh đổ vào niệu đạo [5]

TTL được các bao xơ gắn vào tổ chức liên kết tạo nên các dây chằngTTL nối dính tuyến vào xương mu ở phía trước trên Hai bên TTL là tổ chứcthớ cân cơ hòa lẫn vào cùng các lá cân bao quanh các cơ nâng và cân chậu,mặt sau có cân Denonvilliers ngăn cách TTL với trực tràng [5]

Mạch máu nuôi dưỡng TTL là động mạch TTL, một nhánh của thânđộng mạch BQ – TTL Động mạch này đi ở mặt bên tuyến và chia thànhnhiều nhánh trên bề mặt của tuyến Máu tĩnh mạch TTL thu về đổ vào tĩnhmạch BQ rồi về tĩnh mạch chậu trong Bạch huyết TTL hướng theo đám rốimạch bạch huyết quanh tuyến qua 4 cuống bạch mạch của đám rối chạy theocác mạch máu chậu ngoài Thần kinh chi phối TTL là đám rối hạ vị

Niệu đạo chạy qua TTL từ đáy tới đỉnh gọi là niệu đạo TTL, mỗi đầucủa niệu đạo TTL được bao quanh bởi 1 cơ thắt: tại cổ BQ là cơ thắt trơn cótác dụng ngăn cản việc xuất tinh ngược, còn tại đầu nối niệu đạo TTL và niệuđạo màng là cơ thắt vân, cơ thắt vân cùng cơ thắt trơn đảm bảo cho động tác

đi tiểu tự chủ Chiều dài của các đoạn niệu đạo được chia ra như sau: niệu đạoTTL dài 3 cm, niệu đạo màng 2 cm, niệu đạo trước 12 cm [10] Tổ chức tuyếncủa TTL đa số tập hợp lại ở phía sau niệu đạo bóng tinh quản nằm ở nguyêngốc của các ống dẫn tinh Các ống phóng tinh nhập lại ở đáy TTL và đổ vàoniệu đạo gần ụ núi Ụ núi nằm ở nơi tiếp giáp 2/3 trên và 1/3 dưới của niệuđạo TTL [5]

tế bào ấy, đó là tác dụng tại chỗ Các mầm biểu mô mặt sau xoang TN – SD từ

2 phía của Ụ núi, xâm chiếm trung mô để tạo thành TTL, phát triển xung quanhniệu đạo, biệt hóa TTL được kết thúc vào tuần thứ 16 của bào thai

1.1.3.2 Quá trình phát triển của TTL

Cunha và cộng sự năm 1983 đã đưa ra những nhận định rất xác đáng vàthuyết phục: chất DHT tác động đến sự phát triển của tế bào trung mô TTL.Các tế bào biểu mô thì được cảm ứng do Androgen để thay đổi về hình thái,còn sự tăng trưởng và biệt hóa của chúng thành tế bào tiết lại diễn ra dưới sựtác động tế bào trung mô Trên bề mặt các tế bào trung mô có các cảm thụquan đặc hiệu với Androgen [5] Theo Mc Neal [17] TTL có 2 loại mô: môtuyến (tế bào biểu mô) và mô đệm (mô liên kết), cả 2 loại mô này đều thuộc

sự kiểm soát phát triển của Androgen Sự phát triển của tế bào biểu mô TTLthông qua trung gian mô đệm, quá sản của TTL chia làm 2 giai đoạn: giaiđoạn đầu hình thành các nốt chỉ với mô đệm thuần túy, giai đoạn sau các nốtnày tác động tạo ra những biểu mô mới Giả thuyết này được chứng minhbằng thực nghiệm, khi nuôi cấy tế bào biểu mô chúng không sinh sản đượcnếu không có nguyên bào sợi (mô đệm) [2,5,7,12]

Theo công trình nghiên cứu của Mc Neal thì TTL có 4 vùng khác biệt, 4vùng này có ý nghĩa riêng biệt nhau về hình thái, chức năng cũng như bệnh

lý Giới hạn của 4 vùng đó như sau:

– Vùng đệm xơ cước: vùng này là một lớp dày phủ toàn bộ mặt trướcTTL, gồm những cơ trơn bao quanh niệu đạo gần chỗ thắt hẹp của BQ, các

cơ này xen nhập với những cơ của cơ thắt trong và cơ chóp BQ Lớp nàychiếm 1/3 khối lượng của TTL mà không có tuyến

– Vùng ngoại vi: vùng này chứa tới gần 75% các mô tuyến của TTL, cácung thư TTL phần lớn xuất hiện ở vùng này, vì các tuyến tập trung ở đây nêncòn gọi là mô tiết, các đường ống tiếp khẩu với 2 mặt bên của niệu đạo xa.– Vùng trung tâm: vùng trung tâm nhỏ này tập trung các mô còn lại củaTTL, mô tuyến tiếp xúc với niệu đạo ở gần ụ núi Các đường ống tuyến đổthành vòng xung quanh những ống phóng tinh Về tổ chức học, ở đây giốngnhư các túi tinh, điều đó cho thấy có lẽ vùng này bắt nguồn từ ống Wolff.– Vùng chuyển tiếp: vùng chuyển tiếp này gồm những ống tập hợp vớinhau ở điểm giữa đoạn gần và xa của niệu đạo Các ống tuyến vùng này chỉchiếm 5% khối lượng của tuyến lúc bình thường, nhưng các đường ống rấthay bị phân chia và có sự tăng sinh của các chùm tuyến là quan trọng nhất.Đây là vùng tăng sinh mạnh nhất khi TTL bị phì đại

1.1.3.2 Các yếu tố điều hòa sinh trưởng TTL

 Androgen tinh hoàn.

Testosteron do tinh hoàn tiết ra có tác động quan trọng nhất đến TTL, nó

là androgen chiếm phần lớn lượng lưu hành trong máu (>95%), còn lại (<5%)

là do chuyển đổi ngoại biên từ những tiền chất là androgen yếu và ít có ái lựcvới cơ quan nhận cảm là TTL

Testosteron tinh hoàn là do tế bào Leydig của tinh hoàn tổng hợp thành.Hormon LH (Luteinizing Hormon) của tuyến yên kích thích tế bào này sản

xuất ra Testosteron từ nguyên liệu là acetat và cholesterol Trong tĩnh mạchtinh hoàn, nồng độ testosteron xấp xỉ 40 -50 mg/dl gấp 75 lần nồng độ trongmáu ngoại biên (600 ng/dl) [5].

Testosteron lưu hành trong máu điều khiển sự sinh trưởng của TTL Vùngdưới đồi giải phóng GnRH (Gonadotrophin Releasing Hormon) tác động đếntuyến yên giải phóng LH vào máu Hormon LH gắn vào bộ phận nhận cảm(receptor) của màng tinh hoàn, từ đó điều khiển sản xuất testosteron ở tinh hoàn

Testosteron tự do.

Testosteron tự do trong máu không gắn với các protein huyết tương mới có

thể chuyển hóa được ở gan và các cơ quan khác, cũng chỉ có testosteron tự domới có thể đi qua được màng tế bào của TTL, chất chuyển hóa quan trọngnhất của testosteron về số lượng là các 17-cetosteroid trong nước tiểu dướidạng sulfo hoặc glucuro kết hợp Giá trị trung bình ở người trưởng thành từ 4

– 25 mg/24 giờ.

Dihydrotestosteron(DHT).

Testosteron là một androgen trong máu tác động đến sinh trưởng của TTLnhưng nó mới chỉ là dạng tiền chất Testosteron chuyển hóa tạo thành DHTtrong microsom các tế bào đích của TTL nhờ enzym 5 @-reductase Chínhphân tử DHT này mới là chất có hiệu lực cao nhất với sự sinh trưởng củaTTL, DHT có hoạt tính mạnh hơn testosteron từ 1,5 đến 2 lần trong phần lớncác thử nghiệm sinh học [5]

Trong máu nồng độ DHT khoảng 10% nồng độ của testosteron, tức là

50-60 ng/dl huyết thanh DHT được sản xuất trong mô đích (TTL) từ testosteron

tự do là nhân tố sinh trưởng chủ yếu của TTL DHT được sản xuất trực tiếpnhư vậy trong tế bào đã gắn với protein liên lạc nội bào chuyên biệt, còn gọi

là cảm thụ quan (receptor) để chuyển đi những thông tin chuyền đạt cho phépgiám sát sự sinh trưởng và biệt hóa tế bào của TTL

Ở những trường hợp nam giới vì lý do nào đó phải cắt bỏ tinh hoàn, nồng

độ testosteron trong máu tụt nhanh, đó là điều tất yếu vì testosteron do tinhhoàn sản xuất chiếm 95% nồng độ testosteron nói chung trong huyết thanh,giá trị này xấp xỉ ở phụ nữ tuổi hoạt động sinh dục trừ khi có thai, nhưng giátrị này khác biệt với trẻ em nam (6,62 ± 2,46 ng/dl) hoặc trẻ em nữ (6,58 ±2,48 ng/dl) trước tuổi dậy thì [5]

Testosteron kết hợp

Testosteron được tế bào Leydig của tinh hoàn tổng hợp ra, vào máu lưu

hành chủ yếu dưới dạng kết hợp với protein, chỉ có testosteron tự do mới cóhoạt tính, 98% testosteron ở dạng kết hợp với protein, cụ thể ở nam giới bìnhthường 57% testosteron liên kết với TeBG gọi là SHBG (sex hormon bindingglobulin), 40% liên kết với albumin và 1% với CBG (corticosteroids bindingglobulin), 2% còn lại là testosteron tự do hòa tan trong huyết tương

Theo Lasnitzki và Franklin thì chỉ có testosteron tự do mới có khả năng điqua màng tế bào của TTL Các protein kết hợp ở huyết tương có vai trò điềuhòa rất quan trọng trong hoạt động của androgen, những biến đổi về liên kết

có thể làm thay đổi tỷ lệ oestradiol/testosteron tự do và có ảnh hưởng đến biểuhiện vú to ở nam giới hay bệnh liệt dương [5]

 Các hormon tuyến yên – dưới đồi.

Như chúng ta đã biết vùng dưới đồi giải phóng GnRH (Gonadotropin

Releasing Hormon) vào máu, chất này tác động làm cho tuyến yên sản xuất ra

LH Chính LH lại kích thích tế bào Leydig tinh hoàn tạo ra testosteron Do đó

LH trong máu giám sát số lượng testosteron Ngược lại nồng đọ testosteronlưu hành lại giám sát ngược âm tính với vùng dưới đồi: đó là giám sát ngượcchiều dài,với tuyến yên: giám sát ngược chiều ngắn

Nồng độ LH và FSH được tiết ra thay đổi theo tuổi và giới Testosteron tácđộng đến sự sản xuất LH và FSH cũng khác nhau, liều 50mg testosteron làm

ức chế sản xuất LH tuyến yên ở nam giới trưởng thành bình thường cũng như

bị cắt tinh hoàn Nhưng với liều 100mg testosteron thì cả LH và FSH cũng bị

ức chế bài tiết Còn oestradiol thì ức chế bài tiết cả 2 hormon này kể cả vớiliều nhỏ [2,5,7]

 Androgen của tuyến trượng thận.

Ngoài androgen tinh hoàn là chính (>95%), tuyến thượng thận cũng tiết

ra một phần nhỏ androgen cũng có vai trò ảnh hưởng đến sinh trưởng TTL.Chất α4 androstenedion của thượng thận khi kết hợp với nhóm Hydroxyl – 17

β tạo ra testosteron Tất nhiên các testosteron này cũng chỉ là tiền chất và chỉ

có một phần nhỏ ở dạng tự do khi chuyển thành DHT với sự tham gia củaenzym 5@ - reductase mới có khả năng chuyển được những thông tin truyềnđạt tuy nhiên androgen của thượng thận chỉ là phần thứ yếu ảnh hưởng đến

sự phát triển của TTL, chủ yếu vẫn là androgen của tinh hoàn

Tuyến thượng thận còn tiết ra một lượng nhỏ progesteron lưu hành trongmáu,tuy nhiên tỷ lệ của nó là thấp và ở nam giới lại càng thấp hơn nữakhoảng 30 ng/dl

 Oetrogen nội sinh

Việc chuyển đổi ngoại biên chất @4 –androstenedion hoặc testosteronriêng rẽ bằng enzym tạo vòng tạo ra oestron hoặc oestradiol chiếm 75% –90% các oestrogentrong máu ở nam giới khỏe mạnh Sự chuyển đổi của nhânandrostan (steroid ở C19) thành nhân oestran (steroid ở C18) từ nhóm methyl

ở C19 và oxy hóa của nhân A, nhân này trở thành nhân phenol thơm dưới tácdụng của enzym Aromatase

Nồng độ oestradiol có hướng tăng lên ở nam giới trên 50 tuổi Tỉ lệtestosteron và oestradiol thay đổi do tỉ lệ testosteron giảm đi, oestradiol tănglên trong máu xảy ra ở nam giới cao tuổi Tỉ lệ này có thể đóng một vai tròtrong việc tác động phát triển TTL

Hình 1.1: Sơ đồ giám sát nội tiết tố của TTL [5]

1.1.4 Nguyên nhân gây bệnh và sinh lý bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

1.1.4.1 Nguyên nhân gây bệnh.

Cho đến nây nguyên nhân gây bệnh phì đại lành tính TTL vẫn chưađược khẳng định rõ ràng Nhưng như chúng ta đã biết tỉ lệ mắc bệnh tăng lên

tỉ lệ thuận với tuổi tác Người càng cao tuổi càng dễ bị phì đại TTL, do đó nóliên quan đến sự thay đổi nội tiết tố ở ở nam giới cao tuổi [5,13,14] Mọi tácgiả đều thừa nhận có 2 yếu tố liên quan đến phì đại lành tính TTL, đó là: tinhhoàn có chức năng và nam giới cao tuổi [15,16] Yếu tố nội tiết tố namtestosteron là yếu tố quyết định, vì cắt bỏ tinh hoàn lúc trẻ thì không bị phì đạilành tính TTL [17] Như vậy sự phát triển của TTL gắn liền với sự phát triển củatinh hoàn, testosteron –> DHT dưới tác động của enzym 5α reductase [18]

DHT gắn vào receptor để vào nhân tế bào rồi được gắn với DNA củanhân và RNAm hoạt động Các RNAmsex tạo ra các protein ở ribosom là cácyếu tố tăng trưởng tế bào TTL [19,20] Theo Wilson, Wash, Robel, Carson[21], DHT kết hợp với thụ thể trong tế bào TTL để chuyển các lệnh tăngtrưởng và biệt hóa tế bào Nồng độ DHT ở máu của người bệnh phì đại TTLcao hơn so với người cùng tuổi có TTL bình thường.

Các yếu tố tăng trưởng TTL được Cohen và Levimontalcini tìm thấy từnăm 1950, các yếu tố này được các tế bào TTL tiết ra bởi các vi chấn thươngtrong khi đi tiểu, xuất tinh hay nhiễm khuẩn mạn tính [22,23] Các yếu tố tăngtrưởng chủ yếu là bFGF và TGFb [13,18,24] Tổn thương ống tuyến sẽ kíchthích các đáp ứng sửa chữa phục hồi khiến cho bFGF được phóng thích, đếnlượt chất này có thể gây nên sự hình thành nhân xơ đệm, dẫn đến sự tăng sinh

tế bào biểu mô ống tuyến và tiến triển thành các nhân hỗn hợp, đó là tổ chức

xơ đệm/biểu mô đặc trưng của tăng sinh lành tính TTL

Hình 1.2: Vai trò của các yếu tố điều hòa tăng trưởng TTL ở TTL bình

thường và TTL tăng trưởng lành tính [24]

Oestrogen cũng góp phần quan trọng, nó được sinh ra chuyển hóa ở ngoại

vi từ các chất α4 - androstenedion của thượng thận và testosteron của tinh hoàndưới tác động của enzym Aromatase Theo một số công trình nghiên cứu chobiết tỉ lệ giữa testosteron và oestrogen thay đổi ở những người cao tuổi,testoseron trong máu giảm dần, con oestrogen lại tăng lên Không những thếoestrogen còn tác động đến SHBG làm tăng nồng độ của DHT nội bào [5,25].Đánh giá vai trò gây phì đại lành tính TTL và ung thư TTL củaoestrogen, một nghiên cứu đã tiến hành định lượng enzym Aromatase củaRNAm cho thấy men này tăng cao trong tất cả các trường hợp của phì đạilành tính TTL [26]

vị trí nào của tuyến bị phì đại nổi trội mà phần niệu đạo vùng đó sẽ bị tácđộng đến nhiều hơn [5]

Cổ BQ sẽ bị đẩy lên cao, vào lòng BQ khi TTL bị phì đại Ngoài sự chèn

ép, cổ BQ lâu ngày còn bị xơ cứng, mép sau bị đẩy cao lên làm thành bè chắn,cản trở đường thoát ra của nước tiểu khi đi đái Tùy theo phì đại của các thùy

mà kéo theo sự biến dang của cổ BQ

Đối với khối cơ BQ, do cổ BQ và niệu đạo gần bị tác động cản trở nướctiểu thoát ra, nên trong giai đoạn đầu cơ BQ còn co bóp tốt (tức là giai đoạncòn bù), cơ BQ sẽ tăng trương lực, tăng co bóp để đẩy nước tiểu ra ngoài.Chính do BQ tăng co bóp và tăng trương lực gây ra thành BQ có hình bè, cột,hang hậm trí túi thừa Lâu ngày các cơ trở nên giãn, trương lực giảm (giai

đoạn mất bù), các thớ cơ biến thành các sợi tạo keo, các đầu mút thần kinhphó giao cảm thưa đi và đầu mút thần kinh giao cảm giải phóng catecholamintăng lên BQ giãn mỏng dần và giảm khả năng co bóp, gây ứ đọng nước tiểutrong BQ, kéo theo tình trạng viêm nhiễm ở BQ nói riêng và hệ tiết niệu nóichung Tùy theo mức độ tác động của TTL mà gây bí đái không hoàn toànhoặc hoàn toàn, lượng nước tiểu tồn dư tăng dần lên Thận và niệu quản cũngdần dần bị ảnh hưởng do ứ nước tiểu trong BQ, khi ứ nước tiểu nhiều gây mở

lỗ niệu quản, tạo điều kiện cho nước tiểu trào ngược lên gây giãn niệu quản,giãn đài bể thận, ứ nước thận Kèm theo ứ nước, tình trạng nhiễm trùng đài bểthận gây viêm thận bể thận rồi suy giảm chức năng thận, đó là những biếnchứng nặng của phì đại lành tính TTL [5]

và hội chứng kích thích

- Hội chứng tắc nghẽn: đái nhỏ giọt, ngập ngừng, gián đoạn, tia nhỏ yếu,

có cảm giác đái không hết, bí đái, các triệu trứng này do chèn ép của phì đạiuyến vào niệu đạo TTL Đái khó phải rặn mới đi tiểu được, tia yếu, phải đitiểu nhiều giai đoạn Có nước tiểu tồn dư, khi đi tiểu xong bệnh nhân vẫn cảmgiác đái chưa hết

- Hội chứng kích thích: đái gấp, đái rỉ, đái nhiều lần cả ngày lẫn đêm…

BQ luôn tăng co bóp để chống lại sự cản trở đường ra của nước tiểu do phì

đại TTL nên BQ dễ bị kích thích; hội chứng kích là do hậu quả của đái khônghết, của hội chứng tắc nghẽn lâu ngày gây ra, có thể do nhiễm khuẩn tiết niệuthứ phát Đái gấp, đái vội do buồn đi tiểu không nhịn được quá vài phút, nhịnrất khó do BQ ức chế kém Đái nhiều lần cả ban ngày lẫn ban đêm, làm bệnhnhân mệt mỏi căng thẳng, mất ngủ.

- Diễn biến chung cho cả hai hội chứng (kích thích và tắc nghẽn) là: bíđái không hoàn toàn hoặc hoàn toàn

- Các triệu trứng được đánh giá và theo dõi bằng thang điểm IPSS(International Prostate Symptom Score) Dựa vào đó có thể đánh giá đầy đủ,chính xác mức độ rối loạn tiểu tiện ở bệnh nhân có phì đại lành tính TTL.Bảng diểm IPSS được Hội nghị các nhà tiết niệu quốc tế thông qua thangđiểm của hội niệu học Mỹ đưa ra tháng 6/1991 tại cuộc họp ở paris: Phụ lục 3 [27] Thang điểm này thu được dựa trên việc trả lời 7 câu hỏi của bệnh nhânliên quan đến mức độ rối loạn tiểu tiện trong vòng 1 tháng gần đây Mỗi câuhỏi được cho từ 0 đến 5 điểm tùy theo mức độ nặng nhẹ của triệu trứng Dựavào tổng số điểm thu thập được chia ra 3 mức độ: rối loạn nhẹ 1 -7 điểm, rốiloạn vừa 8 – 19 điểm, rối loạn nặng 20 – 35 điểm

 Thăm trực tràng

Một trong những thăm khám TTL khi nghi ngờ có phì đại là thăm trựctràng, đây là phương pháp đơn giản nhất, đỡ tốn kém nhất và nhanh nhất Quathăm thành trước trực tràng có thể sờ thấy chu vi và đường rãnh giữa ngăncách 2 thùy phải và trái của tuyến: mật độ, nhẵn, ấn có đau? TTL bình thườnghình tim, nền tương ứng cổ BQ, đỉnh tuyến tựa vào vách ngăn TN – SD Cóthể xác định 2 bờ bên của tuyến, bình thường tuyến có kích thước bằng quảtáo, mật độ sờ như sụn ở đầu mũi Nếu thăm trực tràng sờ TTL thấy mật độcứng, rắn chắc hơn thì có khả năng bị các bệnh sau:

– Ung thư TTL từ 30% – 50%

– Quá sản nhân lành tính

– Sỏi TTL.

– Viêm TTL

– Xơ hóa sau mổ TTL

– Nhồi máu TTL

Năm trường hợp sau tổng cộng trên 50% - 70% khả năng xảy ra

Qua thăm khám có thể thấy một điểm cứng khu trú với mô tuyến bìnhthường bao quanh Trường hợp ung thư TTL đã lan rộng các ranh giới TTL

có thể bị xóa đi, việc xác định chu vi và giới hạn của tuyến hoặc của khối ucũng khó khăn Thăm khám trực tràng phát hiện ung thư TTL độ nhạy dưới50% nhưng vẫn là động tác đầu tiên không thể thay thế

Trong phì đại lành tính TTL thăm trực tràng cho phép ước lượng đượckích thước, hình dạng mật độ mềm hay chắc, bề mặt nhẵn hay có u cục, rãnhgiữa còn hay mất, khi sờ có đau hay không Thăm trực tràng cho phép nhanhchóng nhận biết trường hợp viêm TTL cấp, bệnh nhân sẽ rất đau khi ấn vàoTTL Phương pháp này còn giúp phân biệt với ung thư TTL khi sờ thấy tuyếnrắn chắc, mật độ không đồng đều, sù sì hoặc có u cục nổi hẳn lên [28]

 Siêu âm tuyến tiền liệt.

TTL ở người trưởng thành có khối lượng 20 cm3, mỗi 1 cm3 được tínhtương đương 1 gam, khi cao tuổi khối lượng tuyến có thể từ vài chục gam đếnhàng trăm gam TTL phì đại có thể vẫn giữ nguyên được hình dạng cân đối,đường kính ngang và đường kính trước sau tăng lên làm cho tuyến có xuhướng trở thành hình cầu [5]

Trong siêu âm TTL tính dội âm đa dạng: giảm âm hoặc tăng âm, đồng âmhoặc kèm nốt đọng vôi

Về cấu trúc siêu âm, trên mặt cắt ngang thấp, TTL có một phần giảm âm ở

cả trung tâm và phần phía trước, tương ứng với vùng xơ cơ trước và vùng cáctuyến quanh niệu đạo TTL phần ngoại vi bao phủ 2 bên và phía sau tổ chức

trung tâm giảm âm này Phần ngoại vi tuyến tăng âm hơn, có cấu trúc mịn,đồng nhất và đối xứng Ở người trẻ phân biệt vùng chuyển tiếp là không dễ.Cách tính thể tích TTL trong siêu âm:

Người ta chấp nhận công thức tính thể tích như sau:

TTL ở người lớn trẻ tuổi có thể tích 20 cm3 tức là 20 gam

Trong siêu âm TTL chú ý phát hiện ranh giới của các vùng và vỏ baotuyến, phát hiện các cấu trúc bị phá vỡ nhất là trong ung thư TTL Đo lượngnước tiểu còn lại sau khi bệnh nhân đã đi tiểu: gọi là nước tiểu tồn dư

 Kháng nguyên đặc hiệu TTL – PSA(Prostatic Specific Antigen).

PSA là một glycoprotein mang tính kháng nguyên, do các tế bào biểu môTTL tiết ra đổ vào các ống tuyến, sau đó được bài tiết vào tinh dịch qua ốngdẫn tinh Một phần nhỏ PSA tiết vào máu và dịch bạch huyết

PSA được tìm thấy năm 1971 trong tinh dịch người Năm 1979 Wang vàcộng sự ở học viện Rosenwell Rark memorial [5] đã phân lập được PSA từchất tiết của TTL người Năm 1980 đã định lượng được PSA trong huyếtthanh, năm 1988 được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, nồng độ trong huyếtthanh của nam giới trưởng thành < 4,75 ng/ml [29], giá trị này tăng lên theotuổi Trung bình cứ 1 gam TTL phì đại tiết 0,3 ng/ml PSA [29], PSA khôngđược tìm thấy ở các tuyến sinh dục phụ khác ngoài TTL Gần đây một sốnghiên cứu cho thấy ở một số mô của nữ giới như tuyến sữa cũng sản xuất raPSA với một lượng thấp bằng 1/4 – 1/5 ở nam giới

PSA là một glycoprotein có trọng lượng phân tử nhỏ, khoảng 34000dalton, có khả năng miễn dịch cao PSA gồm 2 phần: phần Protein là chuỗiProtein gồm 240 acid amin và phần glucid là 4 chuỗi hydratcacbon chiếm17% và quyết định tình kháng nguyên của PSA.

PSA trong máu có 2 dạng: tự do và kết hợp

Dạng phân tử PSA tự do: free PSA (fPSA) chiếm 10% - 40%

Dạng kết hợp: PSA kết hợp với chất ức chế đặc hiệu enzym serineprostste: PSA – ACT (PSA – α1 antichymotrypsin) chiếm 60% - 90% Còncác dạng kết hợp khác không phát hiện được bằng phản ứng miễn dịch hiệntại, đó là PSA kết hợp với α2 Macroglobulin (PSA – MG)

PSA toàn phần: tPSA bao gồm PSA tự do và PSA kết hợp phát hiệnđược bằng phản ứng miễn dịch

PSA được các tế bào biểu mô TTL tiết vào các ống tuyến, nồng độ trongdịch tiết của TTL gấp hàng triệu lần trong máu Bình thường chỉ có một phần rấtnhỏ tiết vào máu và có hàng rào tế bào bao bọc giữ PSA trong các túi tuyến.Khi hàng rào tế bào này bị phá vỡ PSA tràn vào máu qua mao mạch và cácmao mạch bạch huyết làm PSA trong máu tăng cao Bình thường PSA trongmáu < 10 ng/ml tùy theo phương pháp định lượng và tuổi bệnh nhân Thời gianbán hủy của PSA trong máu là 2,5 ngày và hết hoàn toàn sau 2 tuần

PSA là một enzym prostate thuộc họ kallicrein, có vai trò sinh lý làmloãng tinh dịch khi xuất tinh và biến đổi các peptit nhỏ của tinh dịch nhưseminogene và fibronectine Trong ung thư TTL và tuyến vú PSA có chứcnăng ức chế hiện tượng tăng sinh mạch máu, sở dĩ PSA có được chức năngnày vì nó là một prostease thuộc nhóm kallicrein, có tác dụng làm phân cắtplasmiogene có sẵn trong huyết tương thành một peptit giống angiostatin đây

là chất có tác dụng kìm hãm sinh trưởng của mạch máu và có tác dụng chốnglại sự phát triển của tế bào ung thư Như vậy một đặc điểm quan trọng của

PSA là ức chế sự phát triển của tế bào ung thư PSA tăng cao trong máu củabệnh nhân ung thư TTL được coi là một phản ứng đề kháng của cơ thể chốnglại sự ác tính hóa của TTL.

Việc đo nồng độ PSA trong máu giúp cho chẩn đoán, theo dõi, điều trị vàtiến triển của bệnh rất có ý nghĩa trên lâm sàng Trên lâm sàng PSA tuy khôngđặc hiệu riêng cho ung thư TTL nhưng tế bào ung thư TTL tiết ra nó gấp 10lần tế bào phì đại lành tính TTL cũng như viêm TTL Nhờ định lượng PSAhuyết thanh có thể giúp phát hiện ung thư TTL rất sớm

Theo Stamey và Partin năm 1990 đưa ra kết luận nồng độ PSA có liênquan trực tiếp tới thể tích khối ung thư TTL, khi nồng độ của nó < 15 ng/dl thìung thư còn ở trong bao xơ, nếu > 75 ng/dl thì ung thư có nhiều khả năng lantỏa ra ngoài bao xơ

Với bệnh nhân có nồng độ PSA > 10 ng/dl, dù kết quả thăm trực tràng vàsiêu âm thế nào vẫn nên làm sinh thiết để xác định ung thư TTL Còn nhữngbệnh nhân có nồng độ PSA < 4 ng/dl, kết quả thăm trực tràng, tuyến to, khôngrắn chắc, được coi như là tăng sản lành tính TTL (nguy cơ chẩn đoán nhầm làrất thấp)

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy ung thư TTL tăng dạng PSA kết hợp, trongkhi phì đại lành tính TTL lại tăng chủ yếu PSA tự do, do đó tỉ lệ fPSA/tPSA

sẽ giúp phân biệt giữa ung thư TTL và tăng sản lành tính TTL

 Chụp cản quang hệ tiết niệu.

Chụp cản quang hệ tiết niệu (UIV) là phương pháp X-Quang cơ bản của hệ

tiết niệu Có thể thăm dò toàn bộ hệ thống tiết niệu trên phim chụp Trước khichụp UIV nên chụp 1 phim hệ tiết niệu không chuẩn bị Sau khi tiêm thuốccản quang có iod, chụp có hình ảnh sớm trên phim có thể biết được chức năngcủa thận và dòng nước tiểu ở các đường bài tiết của hệ tiết niệu Ngoài ra còncho phép đánh giá hình thái của đài bể thận và nhu mô thận, hình ảnh BQ,

niệu đạo và nước tiểu còn ứ lại sau đi tiểu (nước tiểu tồn dư – NTTD) Đồngthời qua đó có thể đánh giá các biến chứng của phì đại lành tính TTL ở hệ tiếtniệu, túi thừa BQ hoặc cả hình ảnh xâm lấn trong ung thư TTL.

1.1.5.2 Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt rối loạn bài tiết nước tiểu do phì đại lành tính TTL với rốiloạn do các bệnh sau:

– Các bệnh thần kinh: tai biến mạch máu não, chấn thương cột sống, utủy sống….làm rối loạn cơ tròn

– Ung thư TTL: TTL to cứng có nhiều nhân rắn khi thăm trực tràng, PSA

> 10 ng/dl, nếu PSA từ 10 ng/dl – 20 ng/dl thì tỉ lệ ung thư là 75%, PSA > 30ng/dl tỉ lệ ung thư là 90% [30] Tuy nhiên một số trường hợp đã xác định ungthư TTL bằng giải phẫu bệnh nhưng PSA vẫn trong giới hạn bình thường.– Nhiễm trùng hệ tiết niệu: xét nghiệm nước tiểu, cấy nước tiểu tìm vi khuẩn.– Lao BQ, sỏi BQ, u BQ: có tiền sử lao, đái máu, xác định bằng soi BQ

và một số xét nghiệm cần thiết

– Hẹp niệu đạo: do chấn thương cũ hoặc các can thiệp từ trước, do lậu cầu…

1.1.6 Các biến chứng của phì đại lành tính TTL

Phì đại lành tính TTL gây biến chứng cơ giới và nhiễm khuẩn

1.1.6.1 Biến chứng cơ giới

 Bù trừ ở BQ và ứ niệu.

Nước tiểu bài tiết qua thận được dẫn qua niệu quản xuống BQ và tích trữtại đó, khi lượng nước tiểu vừa đủ nhiều, cơ BQ căng kích thích gây cảm giácmót tiểu Khi niệu đạo TTL bị hẹp lại, bài xuất nước tiểu từ BQ ra ngoài khókhăn, không những do niệu đạo bị hẹp lại mà cả do cơ cổ BQ bị rối loạn.Lượng nước tiểu tồn dư trong BQ ngày càng tăng lên, BQ tăng co bóp chống lạitình trạng tắc nghẽn, nước tiểu ứ đọng, sau một quá trình tiến triển xuất hiện túithừa BQ, sỏi BQ ảnh hưởng đến phần cao của hệ tiết niệu, BQ căng to

Giai đoạn đầu BQ hoạt động chống lại sự tắc nghẽn bằng phát triển hệ cơ

mu BQ, giai đoạn sau cơ BQ yếu dần, tạo ra túi thừa BQ, nước tiểu ứ đọnglâu ngày nhiễm trùng tạo ra sỏi Cuối cùng xuất hiện giai đoạn mất bù, co bópcủa BQ không được tốt làm ứ nước tiểu ở BQ, niệu quản, giãn đài bể thận Cóthể các giai đoạn trên không còn tách biệt rõ rệt, một số trường hợp BQ mất

bù ngay từ đầu, cả lúc chưa có phì đại hệ cơ mu Khả năng thích ứng của tìnhtrạng này có khi kéo dài, chỉ phát hiện được khi có các biến chứng căng ứnước tiểu ở BQ BQ mất khả năng co bóp và tính đàn hồi gây đái nhiều lần vàđái gấp hơn là đái khó

Phì đại TTL gây hẹp niệu đạo chạy qua tuyến làm rối loạn cổ BQ, độ giãn

nở của niệu đạo và của chính TTL Việc mở cổ BQ khi đi tiểu đòi hỏi sự hoạtđộng vùng cổ niệu đạo và cổ BQ xẹp lại hoàn toàn trong quá trình đổ đầy BQ,sau đó cổ BQ mở ra để giải phóng nước tiểu

Khi có phì đại TTL, đặc biệt thùy giữa sẽ làm thay đổi giải phẫu cổ BQ,bình thường BQ giãn ra thành hình phễu, các sợi cơ chóp BQ co bóp để mở

cổ BQ, phần trước và sau cổ BQ mở ra cùng một lúc , nước tiểu bị đẩy vàoniệu đạo Phì đại lành tính TTL làm hẹp niệu đạo TTL, chuyển dạng giải phẫuvùng niệu đạo TTL do phì đại gây tắc hẹp và rối loạn tiểu tiện Rối loạn tiểutiện do tắc hẹp này bị lu mờ trong một thời gian khá lâu do sự thích nghi của

cơ chóp BQ và tăng áp lực của cơ bụng Chính vì thế cung lượng niệu chưathay đổi trong giai đoạn đầu của phì đại TTL Tình trạng này kéo dài sẽ dẫnđến sự quá sức của cơ chóp, có nguy cơ làm ảnh hưởng đến BQ và phần trêncao của hệ tiết niệu Sự tắc nghẽn này do hình thể và tính chất của phì đạituyến bao quanh niệu đạo hơn là thể tích TTL do phì Đại TTL

Giai đoạn BQ còn bù có sự co bóp chống lại sự ứ tắc, nhưng đến khi tắcnghẽn lâu ngày và vượt trội làm bàng quang yếu dần, cuối cùng làm mất bù Cơchóp BQ tăng tổ chức cơ, tăng co bóp chống lại sự tắc nghẽn, thành BQ dày lên

hình thành các cột cơ, có thể tạo ra các túi thừa từ các vị trí yếu nhất giữa các cột

cơ mới hình thành Trong giai đoạn này, sự co bóp của BQ không còn tốt, thíchnghi được với đòi hỏi co bóp mạnh BQ có thể hết nước tiểu sau khi đi tiểu,nhưng đã xuất hiện các rối loạn tiểu tiện, áp lực thành BQ tăng lên sớm và cảmgiác mót tiểu chỉ với khối lượng nhỏ nước tiểu trong BQ gây đái rắt

Giai đoạn BQ mất bù, BQ tăng co bóp trong một giai đoạn nhất định dẫnđến cơ BQ yếu dần do phải cố gắng liên tục, nước tiểu tồn dư nhiều lên dầntrong khi lực co bóp giảm đi Tình trạng này dẫn đến BQ không tống hết đượcnước tiểu ra ngoài, thời gian mót tiểu ngắn dần, đái rắt nặng lên Đến giaiđoạn này bệnh nhân đi tiểu phải tăng sức co bóp cơ bụng và cơ hoành, rặnnhiều, dễ xảy ra thoát vị bẹn, thoát vị hoành, sa trực tràng hoặc trĩ

Ứ nước tiểu trong BQ, do lượng nước tiểu tồn dư tăng dần trong BQ làm BQcăng to, cảm giác mót đi tiểu giảm dần do BQ mất trương lực, chức năng co bópcủa BQ gần như không còn Trong giai đoạn này đái đêm là do gắng sức củatầng sinh môn Khi BQ ứ nước tiểu căng to, phần cao hệ tiết niệu cũng cănggiãn, giãn niệu quản, ứ nước đài bể thận và dẫn tới suy thận không hồi phục kể

cả sau khi cắt bỏ TTL, giải phóng vị trí tắc nghẽn Suy thận chuyển thành mạntính vì thoái hóa nhu mô ngày càng nặng do viêm nhiễm hệ tiết niệu

Như vậy quá trình tiến triển kinh diễn từ lúc BQ còn bù đến khi BQ mất

bù, BQ giãn và ứ nước tiểu lên tận đài bể thận gây suy thận Nhưng một sốbệnh nhân không tiến triển tuần tự như vậy mà có thể bị ngay tình trạng giãnnặng hệ tiết niệu do cơ BQ không còn khả năng tự phì đại, cơ chóp BQ không

co bóp thắng được áp lực tạo ra do chít hẹp

Ảnh hưởng của phì đại TTL đến niệu quản và thận, giãn niệu quản, ứ nướcgây giãn đài bể thận thường xảy ra ở giai đoạn BQ mất bù, nhưng cũng có thểxảy ra ở ngay giai đoạn BQ còn bù Trong giai đoạn còn bù, cơ chóp BQ phìđại làm bó chặt phần thấp của niệu đạo ở thành bên niệu đạo, nơi có thể giúp

niệu đạo giãn ra, làm cho nó khó co bó hoặc mất trương lực Tình trạng niệuđạo bị tắc, cơ BQ còn co bóp tốt làm nước tiểu chảy ngược lên là nguyênnhân gây giãn phần cao của hệ tiết niệu Khi BQ mất bù, cơ BQ giãn làm mấtkhả năng chống chảy ngược, dòng hồi lưu càng nặng hơn khi áp lực trong BQcàng lớn và khi nước tiểu bị nhiễm trùng Tình trạng giãn niệu quản, ứ nướcđài bể thận thường không có triệu trứng, không đau và tiến triển từ từ, khi làmsiêu âm mới phát hiện giãn đài bể thận và có khi đã có suy thận

 Sỏi BQ

Sỏi BQ không phải là biến chứng thường gặp, tiên lượng không nặng nề.Thường không có triệu trứng, nhưng khi có triệu trứng thì thì lại có tính đặc hiệunhư đái máu toàn bãi hay cuối bãi, đái ngắt quãng do sỏi gây tắc lỗ cổ BQ, ngườibệnh phải thay đổi tư thế hoặc phải chờ để giải phóng lỗ cổ BQ mới đái tiếpđược Có thể chẩn đoán sỏi BQ nhờ siêu âm, X – Quang hoặc soi BQ

và luân ứ đọng lại Các túi thừa đẩy nước tiểu thụ động khi rặn tiểu, túi thừa

do không có lớp cơ bao quanh co bóp nên không tháo hết được nước tiểu, tạođiều kiện cho nhiễm khuẩn và tạo sỏi Xung quanh túi thừa hay bị viêm do sơchuyển dạng của tổ chức mỡ vùng tiểu khung và có khi chèn ép vào niệu đạo Túi thừa BQ thường không gây triệu chứng gì đặc hiệu, chỉ có một vàitriệu chứng gợi ý như đái máu, đái mủ, đái hai pha do túi thừa đẩy nước tiểuvào BQ sau khi BQ đã hết nước tiểu Chẩn đoán túi thừa nhờ siêu âm haychụp cản quang hệ tiết niệu

1.1.6.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu

Nước tiểu đọng trong BQ lâu ngày gây biến chứng viêm đường tiết niệu,

vi khuẩn sẵn có trong nước tiểu phát triển gây viêm hệ tiết niệu, viêm TTL,viêm mào tinh hoàn và biến chứng viêm thận bể thận gây suy thận

 Viêm mào tinh hoàn.

Mào tinh hoàn có thể bị viêm cấp hay bán cấp do nhiễm khuẩn, có thể bịviêm phối hợp cùng với viêm TTL, thường hay tái phát, bị viêm hai bên hoặcmột bên, điều trị theo kháng sinh đồ

 Viêm TTL.

Nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm TTL hay gặp viêm cấp tính biểu hiện viêm

BQ cấp ở nam giới như đái máu, sốt cao, rét run, đau vùng thắt lưng và có rốiloạn tiểu tiện nặng dẫn tới bí đái hoàn toàn Cấy nước tiểu tìm vi khuẩn gâybệnh có thể có nhiều loại

Hình ảnh vi thể khi sinh thiết TTL của phì đại lành tính TTL không cóbiểu hiện lâm sàng viêm cấp tính, thấy mô đệm bị xâm nhiễm nhiều tế bàoviêm mạn tính: lympho bào, tương bào, đại thực bào, bạch cầu đơn nhân… Điều trị kháng sinh có kết quả tốt nhưng các rối loạn tiểu tiện thường nặnghơn trước khi bị viêm TTL

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

1.2.1 Khái niệm

Rối loạn cương dương (RLCD) là một tình trạng bệnh lý biểu hiện dương

vật không cương được khi người nam giới có ham muốn tình dục hoặc làcương không đủ cứng để giao hợp, hoặc người nam giới mới đưa dương vậtvào âm đạo người nữ dương vật đã xìu xuống, do đó người nam giới khôngtiến hành giao hợp được một cách trọn vẹn

Năm 1992, Hiệp hội niệu khoa Mỹ và Viện Y Tế Quốc Gia Mỹ đã thốngnhất định nghĩa: “ RLCD là không có khả năng đạt được và duy trì độ cươngcứng của dương vật để tiến hành cuộc giao hợp một cách trọn vẹn”

Năm 1999, tại Paris (Pháp), trong hội thảo của Tổ Chức Y Tế Thế Giớiđưa ra định nghĩa “RLCD là không thể đạt được và/hoặc duy trì sự cươngcứng đủ để tiến hành giao hợp một cách nhất quán tái diễn ít nhất trong 3tháng, trừ khi có một nguyên nhân rõ ràng như chấn thương hay phẫu thuậtgây nên”.

1.2.2 Dịch tễ học [22]

Từ năm 1990, khi quan tâm phát hiện, bệnh RLCD phát hiện ngày càng nhiều,nhất là ở các quốc gia có nền công nghiệp hiện đại khi mà cường độ lao độngcũng như trong sinh hoạt xã hội đòi hỏi ở mức độ cao Nhiều công trình khảo sátdịch tễ học khác nhau được tiến hành ở nhiều quốc gia trên thế giới đánh giá mốiliên quan giữa RLCD và tuổi tác, chủng tộc, địa lý, và các tác nhân khác

Viện sức khỏe quốc gia Mỹ đã tổng kết: RLCD đã ảnh hưởng tới 30 triệunam giới tại Mỹ, Tây Âu 17,5 triệu, khu vực Thái Bình Dương 10,7 triệu,vùng Đông Nam Á 19 triệu Tỷ lệ mắc bệnh trên những người đàn ông từ 21tuổi đến ngoài 70 tuổi: Mỹ 18%, Châu Âu 17%, Châu Á 14%, Vùng ĐôngNam Á 10%, Trung Quốc 28%, Việt Nam 15,7% (Trần Quán Anh) [31]

Về chủng tộc màu da: qua nghiên cứu 1517 nam giới tại Mỹ có:

Người nói tiếng Tây Ban Nha 47 người 3%

Khoảng 8% những người đàn ông này không thể cương cứng đượcdương vật khi có kích thích tình dục kéo dài trên 12 tháng trước nghiên cứu

RLCD và nghề nghiệp (Trần Quán Anh 1995):

Nghiên cứu 100 người bị RLCD cho thấy:

Lao động trí óc: 44%

Bộ đội, cựu chiến binh: 14%

Ở thành phố: 26%

1997

ThượngHải(TQ)

1258 người trưởngthành ≥40 tuổi

Hai khối lớn hơn gọi là vật hang hay thể hang ở mặt trên và một vật xốp haythể xốp mỏng hơn bao quanh niệu đạo ở mặt dưới.

 Vật hang:

Là phần chủ yếu của dương vật chạy song hàng suốt dọc dương vật, tạo

thành một cặp nằm cân đối ở hai bên và trên vật xốp Ở gần gốc dương vật,vật hang dày lên tản ra như một cái rễ gắn chặt vào tổ chức xơ sợi và bám vàonghành ngồi mu để cố định chắc nhờ vậy lúc dương vật cương mới có chỗbám để đứng vững Nếu đánh trượt chỗ bám của hai vật hang có thể làm tăng

độ dài dương vật

Do xếp thành cặp, vật hang tạo ra 2 máng dọc giữa: máng dọc giữa trên cóđộng mạch mu sâu,tĩnh mạch mu dương vật,còn máng dọc giữa dưới có vật xốp

Từ chỗ tản ra của vật hang có cơ hành hang đi ra và bọc lấy hành niệu đạo

Cơ này khi co bóp có tác dụng dồn máu từ vật xốp ra quy đầu và tống đẩy giọtnước tiểu cuối cùng khi đi tiểu xong cũng như đẩy hết tinh dịch khi xuất tinh Vật hang được cấu tạo bởi một mô đặc biệt gọi là mô cương, đó là một môliên kết có chức năng chứa những xoang máu và những động mạch lò xo Khidương vật mềm những xoang máu chỉ là những khe hình chữ H,V,X,Y nhưngkhi cương các xoang căng phồng do được bơm đầy máu

Hình 1.3: Cấu trúc giải phẫu dương vật [32]

 Tổ chức bao quanh dương vật

Da: màu hơi xẫm, mỏng, ít mô mỡ, không có nang lông, tính đàn hồi lớn.

Bao quy đầu: gồm 2 lá, lá ngoài có màu sắc như da dương vật, lá trongnhẵn màu hồng nhạt có màng nhầy và nhiều tuyến bã, đặc biệt có nhiều ởvùng hãm chất tiết của tuyến bã là thành phần chính của chất bựa sinh dục.Chỗ tiếp nối giữa 2 lá là lỗ bao quy đầu Lỗ này khi hẹp thì quy đầu trật lộnkhó khăn, đặc biệt nếu kết hợp với hãm quy đầu ngắn thì càng khó khăn hơn

Dị tật bẩm sinh này là nguyên nhân của biến chứng nghẹt quy đầu, viêm dínhquy đầu-bao quy đầu

Cân nông (cân dartos): nằm dưới lớp da thân dương vật, bọc xung quanhvật hang và vật xốp Ở gốc dương vật cân nông tiếp nối với dây chằng treodương vật ở phía trên và cân nông của bìu ở phía dưới

Cân sâu (cân buck): còn gọi là màng trắng Đó là một bao xơ trắng, chắcbọc riêng lẻ vật hang và vật xốp Ở gốc dương vật cân trắng liên tiếp với dâychằng treo dương vật và cân đáy chậu nông

Giữa hai vật hang, hai lá của màng trắng dính lại với nhau, vì thế màngtrắng được coi như một hàng rào bảo vệ các thể cương

 Hệ thống mạch máu của dương vật

- Ðộng mạch:

Nguồn cấp máu chính cho dương vật thường là động mạch thẹn trong,xuất phát từ động mạch chậu trong chạy qua rãnh ALCOCK nằm sát bênnhánh xương mu, nên rất dễ bị tổn hại trong chấn thương vùng đáy chậu Khi

đi vào dương vật động mạch thẹn trong trở thành động mạch dương vật chung

và chia thành 3 nhánh: động mạch dương vật, động mạch thể hang và độngmạch hành niệu

Động mạch dương vật (hay động mạch lưng dương vật) cấp máu chophần bên ngoài hai thể hang, mặt trên thể xốp và quy đầu Động mạch thểhang nằm giữa mỗi thể hang, cấp máu cho các thể hang bằng nhiều tiểu độngmạch xoắn đổ vào các xoang, các xoang này thường xuyên bị xẹp trong trạngthái dương vật mềm để hạn chế tuần hoàn Khi dương vật cương cưng, cácđộng mạch này giãn rộng để dồn máu vào các xoang hang Do vậy, chúng giữvai trò chính yếu trong quá trình cương dương Động mạch hành niệu đạochạy suốt chiều dài thể xốp, tưới máu cho phần sau cùng với hành xốp

Hình 1.4: Động mạch cấp máu dương vật [32]

- Tĩnh mạch:

Gồm tĩnh mạch mu nông và tĩnh mạch mu sâu

Tĩnh mạch mu nông: nhận máu từ bao quy đầu, các lớp bọc thân dươngvật tạo thành tĩnh mạch mu nông nằm trong tổ chức dưới da thân dương vật,đến gốc dương vật đổ vào tĩnh mạch dưới da bụng và tĩnh mạch mu sâu

Tĩnh mạch mu sâu: do những tiểu tĩnh mạch của các thể cương hợp lại

ở máng dọc trên, khi đến gốc dương vật, tĩnh mạch chọc qua cân đáy chậugiữa rồi đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini và một phần đổ vào tĩnh mạchdưới da bụng

Ngoài ra, hệ thống tĩnh mạch của dương vật còn tiếp nối với tĩnh mạch tuyếntiền liệt, lưới tĩnh mạch chậu hông, đám rối tĩnh mạch trước xương cùng

Hình 1.5: Dẫn máu tĩnh mạch dương vật [32]

 Thần kinh dương vật

Có hai hệ thống thần kinh chi phối cho dương vật là: hệ thần kinh thực vật

và hệ thần kinh cảm giác vận động

Các sợi thần kinh thực vật xuất phát từ các tế bào thần kinh ở tủy sống vàcác hạch ngoại biên kết hợp với nhau tạo thành các dây thần kinh hang đi vàothể hang và thể xốp, điều khiển quá trình cương dương vật.

Các sợi thần kinh cảm giác vận động chịu trách nhiệm về cảm giác và cothắt các cơ hành hang và ngồi hang

 Đường thần kinh thực vật:

– Đường giao cảm bắt nguồn từ đoạn tủy T11-L2 có tác dụng co các cơthắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang, gây ra co động mạch và cácxoang hang

– Đường phó giao cảm bắt nguồn từ S2-S4 có tác dụng giãn các cơ thắtđộng mạch và cơ trơn quanh các xoang hang gây giãn động mạch và giãn cácxoang hang

 Đường thần kinh vận động và cảm giác:

– Đường cảm giác bản thể bắt nguồn từ các thụ thể cảm giác trong dươngvật, quy đầu, niệu đạo Các sợi thần kinh xuất phát từ các thụ thể hợp thànhcác bó của dây thần kinh lưng dương vật sau đó kết hợp với các dây thần kinhkhác tạo ra dây thần kinh thẹn Dây này đi vào tủy sống qua các rễ từ S2-S4

và kết thúc tại các tế bào thần kinh cảm giác của vùng chất xám đoạn thắtlưng cùng Các tế bào thần kinh này sẽ truyền cảm giác theo bó gai-đồi thị vàlưới gai đến vùng đồi thị rồi lên cùng cảm giác của vỏ não

– Các nhân phó giao cảm trong đoạn tủy S2-S4 là trung tâm chi phối vậnđộng bản thể của dương vật Từ đây các sợi thần kinh sẽ theo các dây thầnkinh cùng đến dây thẹn chi phối các cơ hành hang và ngồi hang

Hình 1.6: Cơ chế thần kinh tham gia quá trình cương dương vật [1] 1.2.3.2 Sinh lý cương dương vật

Hiện tượng cương dương vật thực chất là qua trình co thắt và giãn nởmạch máu của dương vật làm cho dương vật cương cứng hoặc mềm đi Quátrình này được điều khiển bằng 2 cơ chế: cơ chế thần kinh và cơ chế sinh hóa.Quá trình này trải qua 4 giai đoạn:

Giai đoạn 1:Dương vật mềm xỉu

Giai đoạn 2: Dương vật phồng to dần

Giai đoạn 3: Dương vật cương cứng

Giai đoạn 4: Dương vật mềm xỉu trở lại

Hình 1.7: Mô hình huyết động dương vật ở trạng thái mềm [32].

a) Cơ chế thần kinh:

Bình thường dương vật ở trạng thái mềm, hệ thống thần kinh giao cảmchiếm ưu thế khiến các cơ thắt động mạch và các cơ trơn xung quanh xoanghang ở trạng thái co trương lực, lưu lượng máu đến dương vật thấp và cácxoang hang nhỏ xẹp

Khi có các kích thích tình dục với các tín hiệu hormon và sự hoạt hóa hệthần kinh phó giao cảm, các cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoanghang giãn ra, làm giãn các động mạch và các xoang hang Lưu lượng máu đếndương vật tăng nhanh chóng, các xoang mở rộng chứa đầy máu và dương vật

to ra Các xoang hang mở rộng chèn ép vào các tĩnh mạch, làm máu khôngdẫn lưu ra khỏi các xoang hang được Áp xuất trong các xoang mạch tăng caolàm dương vật cương cứng Khi áp xuất trong các xoang hang cao hơn huyết

áp động mạch thì động mạch sẽ ngừng cấp máu, và dương vật sẽ đạt mứccương cứng tối đa [27]

Hình 1.8: Mô hình huyết động ở trạng thái cương [32]

b) Cơ chế sinh hóa của quá trình cương dương: [32,33]

Cho đế nay trương lực cơ trơn được xem là yếu tố quyết định đến tuầnhoàn nội hang Gần một nửa thể tích vật hang được cấu tạo bởi cơ trơn, phầncòn lại là các xoang hang hoặc collagen Các sợi collagen chủ yếu đóng vaitrò của mô nâng đỡ trong khi cơ chế thư giãn các cơ trơn đóng vai trò chínhyếu trong cơ chế cương của dương vật

Khi có các kích thích tình dục, dưới tác động của các yếu tố thần kinh vànội tiết làm giãn các tế bào cơ trơn thông qua các hoạt chất trung gian hóa họcchủ yếu sau đây:

 Nitric oxid(NO)

NO là hoạt chất đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế cương dương.Sau khi được tiết ra từ các đầu mút thần kinh hang hoặc từ các tế bào nội mạcdưới sự kích thích thần kinh phó giao cảm, NO sẽ khuếch tán vào trong tế bào

cơ trơn thể hang Khi vào tế bào cơ trơn, NO kích hoạt men guanylate cyclasecủa tế bào để sản xuất ra chất truyền tin thứ 2 nội bào là GuanosinMonophosphate vòng (cGMP) Chất cGMP có tác dụng làm giảm dòng canxinhập bào và tăng dòng kali xuất bào, kết quả là làm tăng phân cực tế bào vàlàm tế bào cơ trơn giãn

 Các chất khác:

Gồm có prostaglandin được tiết ra từ tế bào nội mạch và vasoactiveintestinal polypeptide (VIP) được tiết ra từ các đầu mút thần kinh gây giãn cơtrơn qua truyền tin thứ hai nội bào là Adenosin monopotphate vòng (cAMP).Chất cAMP cũng gây giảm canxi nội bào tương tự như cGMP

Chất truyền tin thứ 2 nội bào gây giãn cơ trơn (cGMP) bị thủy phân bởimen Phosphodiesterase typ 5 (PDE5) Mức canxi nội bào tăng trở lại sẽ làmmất sự giãn cơ Sildenafil là chất ức chế men PDE5 làm tăng thời gian bánhủy của cGMP, do đó có tác dụng kéo dài quá trình cương dương

Hình 1.9: Cơ chế sinh hóa của quá trình cương dương [1].

1.2.3.3 Sinh lý bệnh của rối loạn cương dương [33]

RLCD có thể được phân loại theo nguyên nhân: Do tâm lý, do bệnh thực tổn (thần kinh, hormon, động mạch, xoang hang, thuốc… ) hoặc do phối hợp

cả nguyên nhân tâm lý và thực tổn

Bảng 1.2: Bảng phân loại và một số nguyên nhân hay gặp của RLCD

Phân loại Các nguyên nhân chủ yếu Sinh lý bệnh

Do tâm lý Căng thẳng khi quan hệ tình dục

Có vấn đề trong mối quan hệStress tâm lý

Trầm cảm

Mất ham muốn, ức chế quá mức, suy giảm phóng thích NO

Do thần kinh

Đọt quỵ ,Bệnh Alzheimer,Tổn thương tủy

Bệnh thần kinh, Đái tháo đườngChấn thương vùng chậu

Thất bại trong khởi phát xung đột, hoặc dẫn truyền thần kinh bị gián đoạn

Do hormon Suy tuyến sinh dục

Tăng prolactin máu

Mất ham muốn và phóng thích NO không đủ

Do mạch máu Xơ vữa động mạch, tăng huyết áp,

đái tháo đường, chấn thương, bênhpyronie

Lưu lượng máu không

đủ, hoặc hư hại cơ chế chẹn tĩnh mạch

Do thuốc Thuốc hạ áp, thuốc chống trầm

cảm, thuốc kháng androgen, lạm dụng rượu, hút thuốc lá

ức chế trung ươnggiảm ham muốn bệnh thần kinh do rượu tổn thương mạch máu

1.2.4 RLCD và các yếu tố nguy cơ

1.2.4.1 RLCD và tuổi

– Hoạt động tình dục giảm dần theo tuổi Các thay đổi về hoạt động tìnhdục khi lớn tuổi bao gồm: thời gian để đạt được sự cương cứng lâu hơn,mức độ cương cứng giảm, mất đi sự xuất tinh mạnh mẽ, thể tích tinhdịch giảm, chu kỳ nghỉ kéo dài.

– Nguyên nhân do :

1 Giảm cảm giác xúc giác xúc giác của dương vật theo tuổi (Rowland

và CS) [34]

2 Tăng cương lực cơ trơn thể hang làm giảm đáp ứng cương ở người

già (theo Chist và CS) [33]

3 Suy giảm chức năng trục hạ đồi tuyến yên [35].

4 Giảm hoạt tính của enzim Nitric oxide synterase [36,37].

Các nghiên cứu dịch tễ cũng chỉ ra rằng có sự liên quan chặt chẽ giữaRLCD với tuổi Johannes và CS [16] cho thấy tỷ xuất mới mắc RLCD tănggần gấp đôi với mỗi mười năm tuổi

Ở việt nam, công trình nghiên cứu của phạm văn trịnh cho thấy RLCD tăng rõrệt theo tuổi: 10,8% tuổi 18-30,44% tuổi 40-45, và 57% ở tuổi >60 [3]

1.2.4.2 RLCD và bệnh đái tháo đường (ĐTĐ)

Các nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ cho thấy có giảm tưới máu động mạchdương vật do biến đổi bệnh học trong các động mạch thể hang [38], và thay đổi cấutrúc trong cơ trơn xoang hang dẫn đến giảm giãn cơ trơn thực thể [39]

Cơ chế RLCD trong ĐTĐ gồm một số yếu tố sau: Giảm tổng hợp NO,gia tăng các gốc oxy hóa tự do và tổn thương do stress oxy hóa [40], thoái hóadây thần kinh nitregic chọn lọc độc lập với NO [41], tăng các sản phẩm cuốicùng của glycosyl hóa cao cấp làm ức chế tác dụng của NO [42]

Về dịch tễ học, theo nghiên cứu của Ponholzer A [43] thì nguy cơ RLCD

ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 3 lần ở người bình thường (OR=3,0;CI95%;

1,53-5,87) Theo nghiên cứu của Huỳnh Quốc Hội [12] tại bênh viện chợ rẫy thì tỷ

lệ RLCD ở bệnh nhân ĐTĐ là 51,4%

1.2.4.3 RLCD và tăng huyết áp

Bệnh tăng huyết áp (THA) có ảnh hưởng lớn đến tình trạng RLCD TheoBurchardt M [14] tỷ lệ RLCD ở bệnh nhân THA là 68,3% Ở việt nam, theonghiên cứu của huỳnh ngọc hớn [22] tại bệnh viện chợ rẫy thì tỷ lệ RLCD ởbệnh nhân THA là 66,8%

Cơ chế RLCD trong THA do THA là yếu tố nguy cơ của xơ vữa độngmạch, giảm hoạt tính của NO, rối loạn chức năng nội mạc [17], biến đổi cấutrúc mạch máu làm tăng kháng lực ngoại biên, và tác dụng của một số thuốcđiều trị THA [44]

1.2.4.4 RLCD và rồi loạn lipid máu

Tăng lipid máu gây xơ vũa động mạch, các mảng xơ vữa có thể lan tớicác động mạch thể hang gây ra giảm lưu lương tuần hoàn [45] Ngoài ra tănglipid máu còn làm tăng sản xuất các sản phẩm co thắt như Thromboxan gâysuy giảm khả năng giãn cơ trơn

1.2.4.5 RLCD và tình trạng thừa cân béo phì

Thừa cân và béo phì làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, làm gia tăng tỷ lệ

xơ vưa động mạch, do đó làm tăng tình trạng RLCD

Theo nghiên cứu của Cratzik [46] có sự tương quan giữa tình trạngRLCD và mức độ thừa cân: khi chỉ số BMI tăng 1kg/m2 thì IIEF-5 giảm đi0,14 điểm và nguy cơ RLCD tăng 7,6% Theo nghiên cứu của Robert W [47]trên đối tương béo phì bị RLCD cho thấy sau khi áp dụng các biên pháp giảmcân thì điểm IIEF-5 cải thiện rõ rệt

1.2.4.6 RLCD và một số bệnh mãn tính khác

Các bệnh mạn tính như suy tim mạn tính, suy thận mạn tính, bệnh phổimạn tính đều làm tăng tình trạng RLCD qua nhiều cơ chế khác nhau như: căngthẳng, giảm ham muốn, giảm tưới máu, và tác dụng phụ của một số thuốc….

1.2.4.7 RLCD và uống rượu

Uống rượu với một lượng nhỏ có thể cải thiện cương dương và tăng hammuốn tình dục vì tác dụng giãn mạch và giải tỏa căng thẳng, uống rượu quánhiều có thể gây RLCD thoáng qua Những người nghiện rượu mạn tính cũng

có thể bị rối loạn chức năng gan, giảm testosteron, bệnh đa dây thần kinh dorượu làm ảnh hưởng đến chức năng cương dương vật

Tuy nhiên trên thực tế vai trò của rượu đối với RLCD còn chưa đượcsáng tỏ Các nghiên cứu cho những kết quả khác nhau thậm trí là trái ngượcnhau khi xem xét mối quan hệ này Shiri R và CS (2004) [48] không thấy mốiliên quan, trong khi đó Abolfotouch và CS (2009) [49] đã cho thấy có mốiliên quan dương tính giữa rượu và RLCD, còn Nicolosi và CS (2003) [50] thìcho rằng rượu có vai trò bảo vệ

1.2.4.8 RLCD và thuốc lá

Nhiều nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá làm tăng tình trang RLCD.Nicotine là thủ phạm làm tăng xơ vữa động mạch, gây co thắt động mạch vào

và tổn thương van tĩnh mạch, làm tổn thương cơ chế cương dương

Theo manino DM [21] hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ RLCD (OR=1,8;CI95%:1,2-2,6) Một nghiên cứu khác do Gades NM [21] thực hiện thì hútthuốc lá làm tăng nguy cơ RLCD lên 2,74 lần ở nhóm tuổi 40; 1,58 lần ởnhóm tuổi 50 và 1,7 lần ở nhóm tuổi trên 60