NGHIÊN cứu mật độ XƯƠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN lọc MÀNG BỤNG LIÊN tục NGOẠI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HƯỜNG Nghiªn cøu mật độ xơng số yếu tố liên quan bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62722050 LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Gia Tuyển HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tơi nhận giúp đỡ nhiệt tình thầy cơ, đồng nghiệp, bạn bè gia đình Nhân dịp tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội quan tâm giúp đỡ tơi suốt q trình học tập làm luận văn tốt nghiệp Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Thận – Tiết niệu, Phòng đo mật độ xương – Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện tốt cho suốt trình học tập làm luận văn tốt nghiệp Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới PGS TS Đỗ Gia Tuyển, phó trưởng mơn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, người thầy trực tiếp hướng dẫn, quan tâm dạy dỗ suốt trình học tập thực đề tài Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS Đặng Thị Việt Hà, giảng viên môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, phó trưởng khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, Ths Trần Thị Bích Ngọc, Ths Nghiêm Trung Dũng, Ths Nguyễn Văn Thanh toàn thể bác sĩ điều dưỡng khoa Thận – Tiết niệu nhiệt tình hướng dẫn, bảo tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô hội đồng thông qua đề cương, thầy cô hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp cho ý kiến quý báu để tơi thực hồn thành luận văn tốt nghiệp Tôi vô cảm ơn bệnh nhân tham gia nghiên cứu này, người giúp tơi học hỏi, nghiên cứu khoa học vô quan trọng để làm nên thành công luận án Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ tơi, người thân gia đình bạn bè tôi, bên, động viên suốt q trình học tập, giúp tơi vượt qua khó khăn sống hoàn thành luận văn Hà Nội, tháng 10 năm 2017 Nguyễn Thị Hường LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan tồn số liệu luận văn kết trung thực tiến hành nghiên cứu khoa Thận Tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai Những số liệu chưa sử dụng công bố tài liệu tạp chí khoa học Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm số liệu mà đưa Hà Nội, tháng 10 năm 2017 Người làm luận văn Nguyễn Thị Hường MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh thận mạn lọc màng bụng 1.1.1 Bệnh thận mạn - Bệnh nhân chẩn đoán mắc bệnh thận mạn khi: có tổn thương thận ≥ tháng, có mức lọc cầu thận (MLCT) < 60ml/p/1,73m2 kéo dài ≥ tháng, có kèm theo khơng kèm theo tổn thương thận * Biến chứng tim mạch .4 * Rối loạn nước - điện giải thăng toan kiềm * Biến chứng phổi * Biến chứng tiêu hoá * Rối loạn dinh dưỡng * Rối loạn nội tiết * Rối loạn lipid máu .5 * Tổn thương xương .5 1.1.2 Lọc màng bụng , , , - Chỉ định .7 - Chống định - Lọc màng bụng liên tục - Lọc màng bụng ngắt quãng - Catheter - Màng bụng * Biến chứng sớm .10 1.2 Tổn thương xương bệnh nhân CKD CAPD 10 1.2.1 Đại cương chuyển hóa xương , , 10 * Định nghĩa , .13 * Chẩn đoán 13 1.2.2 Tổn thương xương bệnh nhân CKD , , , , , , 16 17 1.2.3 Tổn thương xương bệnh nhân CAPD 20 - Suy dinh dưỡng protein lượng: protein, acid amin vào dịch lọc Mỗi ngày ước tính khoảng 10-25g protein qua dịch lọc màng bụng Dẫn tới việc giảm nồng độ protein albumin máu, yếu tố chứng minh làm giảm mật độ xương qua nghiên cứu Grzegorzewska cộng năm 2011 Do phần lớn calci lưu hành máu gắn với albumin Khi giảm 1g/dL albumin giảm khoảng 0,8mg/dL calci máu tồn phần dù calci tự khơng đổi 20 - Thành phần dịch lọc màng bụng (thường sử dụng dịch Glucose hay dextro) theo bảng 1.1 ta thấy có: 20 + Nồng độ calci trung bình khoảng 1,75mmol/l Như nồng độ calci dịch lọc thấp nồng độ calci bình thường máu, yếu tố làm ảnh hưởng tới nồng độ calci máu 20 + Khơng có thành phần phospho dịch lọc Nồng độ phospho máu cao bệnh nhân suy thận mạn giảm đáng kể lọc màng bụng Nồng độ phospho máu giảm giảm nồng độ PTH, từ hạn chế tổn thương xương bệnh nhân CAPD theo chế phân tích hình 1.2 21 - Một số nghiên cứu cho thấy phương pháp CAPD làm giảm nồng độ PTH việc đào thải qua dịch lọc màng bụng , James A.Delmez cộng năm 1982 nghiên cứu 10 bệnh nhân CAPD thấy trung bình ngày bệnh nhân CAPD loại bỏ 13.6 ± 3.2 % tổng lượng PTH máu Khi bệnh nhân CAPD hạn chế tổn thương xương tình trạng cường cận giáp thứ phát 21 - Phương pháp lọc màng bụng chứng minh tăng cường khả khống hóa xương nghiên cứu khác James A.Delmez công năm 1986 21 - Sự diện dịch lọc ổ bụng ảnh hưởng tới kết đo khối lượng xương (Bone Mass Content – BMC) cột sống thắt lưng Vì dịch lọc màng bụng làm mờ ranh giới phần xương mô mềm, tăng diện tích xương dẫn tới làm giảm MĐX CSTL Như dịch lọc màng bụng bệnh nhân CAPD yếu tố nhiễu, ảnh hưởng tới kết đo mật độ xương CSTL Vì theo khuyến cáo WHO nên lấy MĐX vị trí CXĐ để đánh giá loãng xương .21 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương , , , , 22 1.3.1 Yếu tố tuổi 22 - Tuổi cao mật độ xương giảm Ở người già, hormon suy giảm đồng thời chức đồng hoá protein giảm khn hữu xương bị thối hố gây ảnh hưởng đến q trình lắng đọng muối calci xương 22 1.3.2 Yếu tố giới tính 22 1.3.3 Yếu tố di truyền 22 1.3.4 Yếu tố học 22 1.3.5 Yếu tố hormon bệnh nội tiết 22 1.3.6 Các bệnh lý ảnh hưởng tới MĐX .22 1.3.7 Do thuốc 23 1.3.8 Rối loạn dinh dưỡng 23 - Suy dinh dưỡng nguy lọc màng bụng lâu dài, gây thiểu dưỡng Calo- protein protein, acid amin vào dịch lọc 23 1.3.9 Các yếu tố khác 23 1.4 Các phương pháp đo mật độ xương 23 1.4.1 Đo hấp thụ photon đơn dùng tia gamma (Single Photon Absortiometry – SPA) , .23 1.4.2 Đo hấp thụ photon kép dùng tia gamma (Dual Photon Absortiometry- DPA) , .24 1.4.3 Đo hấp thụ tia X lượng đơn (Single - Energy X-ray Absorptiometry - SXA) , 24 1.4.4 Đo hấp thụ tia X lượng kép (Dual - Energy X-ray Absorptiometry – DXA) , , 24 1.4.5 Đo chụp cắt lớp điện toán định lượng (Quantitative Computed Tomogaphy – QCT) , 25 1.4.6 Đo siêu âm định lượng , 26 1.4.7 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân , , 26 1.5 Tình hình nghiên cứu mật độ xương bệnh nhân CAPD 26 1.5.1 Trên giới 26 1.5.2 Ở Việt Nam .27 Có số nghiên cứu mật độ xương đối tượng suy thận mạn lọc máu chu kỳ: .27 Chương 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu .29 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu .30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện 30 2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu .30 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu .31 2.3 Một số tiêu chuẩn đánh giá 34 2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn lỗng xương, .34 2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp .34 2.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu 36 2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng .36 2.3.5 Tiêu chuẩn cho thông số cận lâm sàng .36 - Nồng độ Calci hiệu chỉnh .36 Calci hiệu chỉnh tính theo nồng độ albumin máu dựa vào cơng thức: Calci chuẩn hóa= [calci + 0,8 x (4-albumin (g/dl)] 36 - Nồng độ phospho tăng > 1,78 mmol/l (theo Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) .36 - Nồng độ PTH máu tăng PTH máu > pmol/l Cường cận giáp trạng thứ phát PTH máu > 33 pmol/l hay > 300 pg/ml 36 - Nồng độ albumin giảm < 35 g/l 36 2.4 Thời gian nghiên cứu 36 2.5 Khía cạnh đạo đức đề tài 36 Chương 38 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 Qua nghiên cứu 65 bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú từ 20 đến 50 tuổi khoa Thận Tiết Niệu Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 10/2016 đến tháng 9/2017 thu số kết sau 38 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 38 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới (n=65) .38 39 Nhận xét: .39 - Số bệnh nhân độ tuổi từ 31 – 40 tuổi chiếm tỷ lệ cao (42%) 39 - Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 37,08 ± 7,53 (năm) 39 3.1.2 Đặc điểm số khối thể (n=65) .39 3.1.3 Đặc điểm nguyên nhân suy thận (n=65) .40 3.1.4 Thời gian điều trị CAPD (n=65) 40 3.1.5 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 41 3.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng 42 3.2 Mật độ xương nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43 3.2.1 Tình trạng lỗng xương bệnh nhân CAPD (n=65) .43 Tại CXĐ: Tỷ lệ BN có lỗng xương 9,3%, giảm MĐX 50,7% bất thường mật độ xương gồm LX giảm MĐX 60% 43 3.2.2 Mật độ xương theo tuổi 45 3.2.3 Mật độ xương theo giới (n=65) 45 3.2.4 Mật độ xương theo thời gian điều trị CAPD .46 3.2.5 Tương quan mật độ xương CXĐ CSTL 46 3.3 Một số yếu tố liên quan tới mật độ xương bệnh nhân CAPD .47 3.3.1 Liên quan mật độ xương tuổi 47 3.3.2 Liên quan mật độ xương số khối thể BMI 47 3.3.3 Liên quan MĐX với thời gian điều trị CAPD 48 3.3.4 Liên quan mật độ xương với nồng độ protein albumin máu .50 3.3.5 Liên quan mật độ xương với tình trạng thiếu máu 50 3.3.6 Liên quan MĐX với số yếu tố tham gia chuyển hoá calci -phospho huyết 50 3.3.7 Mối tương quan MĐX số yếu tố ảnh hưởng tới MĐX mơ hình hồi quy đa biến 52 BMD CXĐ 52 b .52 p .52 Tuổi .52 -0,26 .52 0,05 52 Hb 52 0,32 52