nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não

ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não là nguyên nhân đứng hàng thứ ba dẫn đến tử vong sau bệnh tim mạch và ung thư, là nguyên nhân hàng đầu để lại di chứng và tàn phế trên thế giới trong đó trên 80% là đột quỵ nhồi máu não. Hàng năm tại Hoa Kỳ có 700.000 người mắc đột quỵ não trong số đó có khoảng 200.000 người là do tái đột quỵ não. Thống kê cho thấy cứ 500.000 bệnh nhân đột quỵ não mới có khoảng 14% sẽ bị tái đột quỵ não trong vòng một năm. Nhưng vấn đề điều trị dự phòng trước và sau đột quỵ não thực sự cần thiết để làm giảm gánh nặng do đột quỵ gây nên. Khi tái đột quỵ não xẩy ra, tiên lượng sẽ nặng nề hơn nhiều so với lần đột quỵ não đầu tiên do có sự kết hợp của các di chứng lần đột quỵ não trước (liệt, rối loạn ngôn ngữ vận động, các biến đổi tâm- sinh lý sau đột quỵ và tình trạng sa sút trí tuệ ) do các tổn thương cũ và mới có thể ở một hoặc hai bên bán cầu. Đây cũng chính là nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế cũng như di chứng của tái đột quỵ não. Thăm khám lâm sàng không thể phân biệt nhồi máu não hay chảy máu não. Những kỹ thuật tiên tiến về hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não đều có thể loại trừ tổn thương chảy máu não, nhận biết cục máu đông gây thuyên tắc mạch máu não, xác định vùng trung tâm nhồi máu và phân biệt nó với vùng mô não tranh tối tranh sáng mà có khả năng hồi phục xung quanh trong đó chụp cắt lớp vi tính được thực hiện đầu tiên để chẩn đoán đột quỵ não nhanh hơn, thuận tiện hơn và giá thành thấp hơn chụp cộng hưởng từ. 1 Mong muốn tìm hiểu những yếu tố liên quan, tiên lượng của các bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não từ đó giúp điều trị tích cực, dự phòng tái phát cho các bệnh nhân này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, kết quả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não. 2. Đánh giá một số yếu tố nguy cơ liên quan tới tái đột quỵ nhồi máu não. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não Đột quỵ NMN thường khởi phát đột ngột. Bệnh nhân đang sinh hoạt bình thường đột nhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú như: nói khó, liệt mặt, liệt chân tay. Có trường hợp các triệu chứng đạt mức độ nặng nề ngay. Có trường hợp triệu chứng tiến triển từng nấc nặng dần lên. NMN hệ cảnh: Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thuộc hệ động mạch cảnh thường ảnh hưởng nhiều nhất đến sự phân bố động mạch não giữa. Các triệu chứng thần kinh đều khác bên với tổn thương não. NMN hệ sống nền: Các triệu chứng của tổn thương tiểu não và thân não. 2 1.2. Triệu chứng cận lâm sàng: Các thay đổi chỉ số xét nghiệm tùy thuộc từng bệnh nhân như rối loạn lipid máu. tăng đường máu, tăng hồng cầu, tăng tiểu cầu Chụp cắt lớp vi tính sọ não: Tùy từng giai đoạn có hình ảnh: Giai đoạn sớm: có các biểu hiện kín đáo (mất dải đảo, mờ nhân đậu, xóa các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ ) Giai đoạn cấp: Bệnh nhân NMN có các ổ giảm tỷ trọng, thường thấy rõ từ ngày thứ ba trở đi sau nhồi máu. Các ổ giảm tỷ trọng thường có hình thang, hình tam giác đáy quay ra ngoài hay hình tròn, các ổ khuyết có hình tròn hoặc hình bầu dục, đường kính ≤1,5cm,vị trí phù hợp với vùng phân bố của động mạch não. Giai đoạn mạn: Ổ giảm tỷ trọng thu nhổ, bờ rõ, tỷ trọng giảm xuống gần bằng tỷ trọng dịch. Chụp cộng hưởng từ sọ não: Các chuỗi xung chụp CHT nhồi máu não cấp tính: FLAIR, T2*, TOF, Diffusion, Perfusion. FLAIR phân biệt các tổn thương khác, FLAIR và T2* loại trừ chảy máu. TOF: xác định vị trí mạch máu tắc. Diffusion: Vùng nhồi máu không hồi phục. Perfusion: Vùng giảm tưới máu. Mismatch PW/DW: Vùng nguy cơ nhồi máu. CHT là phương pháp có độ nhậy cao hơn hẳn CLVT trong chẩn đoán xác định nhồi máu não. Với chuỗi xung khuyếch tán (Diffusion) và bản đồ ADC cho phép phát hiện được 90% trong 1 giờ đầu, nói chung có thể phát hiện được vùng nhồi máu ngay từ những phút đầu tiên. Chỉ âm tính giả khi tổn thương quá nhỏ và thường ở hố sau. NMN cấp thường đồng tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu trên T2 ở khu vực dưới vỏ và mất sự khác biệt tủy – vỏ não. 3 Giai đoạn bán cấp có hình giảm tín hiệu trên T1 (tối) và tăng tín hiệu trên T2 (sáng). Giai đoạn mạn tính ổ NMN có tín hiệu của dịch giống như giai đoạn bán cấp nhưng cường độ tín hiệu giảm mạnh hơn trên T1 và tăng mạnh hơn trên T2, riêng trên ảnh T2W FLAIR tín hiệu có thể tăng hoặc giảm. 1.3. Tái đột quỵ nhồi máu não 1.3.1. Định nghĩa: Tái đột quỵ NMN được định nghĩa tương tự như đột quỵ não nói chung theo TCYTTG với tiêu chí thêm: phải có thiếu sót thần kinh mới hoặc suy giảm thiếu sót thần kinh trước đây không được coi là do phù nề, nhồi máu chuyển dạng, tồn tại trên 24 giờ, được xác định bằng hình ảnh học (CLVT, CHT sọ não và không có hình ảnh chảy máu). Tất cả tái đột quỵ NMN sớm trong vòng 21 ngày phải được các nhà thần kinh học đánh giá. 1.3.2. Nghiên cứu tái đột quỵ nhồi máu não tại Việt nam và thế giới Các kết luận chung rút ra từ các công trình nghiên cứu về tái đột quỵ tại Việt nam và nước ngoài có thể khái quát: - Ước tính 25% số bệnh nhân sống sót sau đột quỵ não lần đầu có tái đột quỵ não trong vòng năm năm sau đó và tỉ lệ này còn cao hơn trong những năm tiếp theo. Mỗi năm tại Mỹ có 700,000 người mắc đột quỵ não và 200,000 người trong số này là tái đột quỵ. Các bệnh nhân tái đột quỵ não có tỷ lệ tử vong cao và di chứng để lại cũng rất nặng nề so với các tỷ lệ chung của bệnh nhân đột quỵ. - Tỷ lệ tái diễn chung do NMN là 59.18%. Mức độ nặng của các triệu chứng lâm sàng và điểm NIHSS ở bệnh nhân tái đột quỵ não nói chung nặng hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân đột quỵ lần đầu. 4 - Nghiên cứu Copenhagen :các yếu tố nguy cơ độc lập của tái đột quỵ não là giới, tiền sử có cơn TIA, rung nhĩ và tăng huyết áp.Những yếu tố nguy cơ như tuổi, lạm dụng rượu, hút thuốc, đái tháo đường, rối loạn lipid máu không liên quan đặc biệt đến tái đột quỵ. - Những nghiên cứu ở Trung Quốc thấy tỷ lệ tái đột quỵ trong một năm là 11,2% và 10,5% là NMN. Kiểm soát tốt tăng huyết áp, rung nhĩ, tăng lipid máu và hút thuốc lá sẽ làm giảm nguy cơ tái đột quỵ, và tái đột quỵ não mỗi năm thấy ưu thế ở nam giới. 1.3.3. Các yếu tố nguy cơ của tái đột quỵ nhồi máu não - Các yếu tố nguy cơ thuộc nhóm không biến đổi được: tương tự như đột quỵ não lần dầu tuổi, giới, chủng tộc, di truyền. Đột quỵ não tăng dần theo lứa tuổi và tăng vọt từ lứa tuổi 50 trở lên. Nam giới bị đột quỵ não nhiều hơn nữ từ 1,5 đến 2 lần. - Các yếu tố nguy cơ thuộc nhóm có thể biến đổi được: Tăng huyết áp, rung nhĩ, đái tháo đường, tăng lipid máu, hút thuốc lá Các yếu tố nguy cơ mới: tăng đông máu, yếu tố viêm mạn tính như protein phản ứng C độ nhậy cao (Hs-CRP), nồng độ homocystein cao, lạm dụng thuốc, bệnh lý xơ hóa cơ. 1.4. Dự phòng đột quỵ não Theo khuyến cáo của TCYTTG, dự phòng đột quỵ não gồm hai cấp: dự phòng cấp I (khi chưa xảy ra đột quỵ) và dự phòng cấp II (dự phòng tái đột quỵ não) Dự phòng cấp I: chủ yếu là giáo dục, chăm sóc sức khỏe ban đầu tại cộng đồng, trọng điểm dự phòng và điều trị các yếu tố nguy cơ như THA, xơ vữa động mạch, bệnh tim và cơn thiếu máu não thoáng qua. Thay đổi chế độ dinh dưỡng, kiểm soát cân nặng 5 Dự phòng cấp II: Điều trị các yếu tố nguy cơ như THA, đái tháo đường, tăng cholesterol máu và điều trị dự phòng tái đột quỵ. Kiểm soát tốt huyết áp sẽ giảm tỷ lệ đột quỵ tái phát, tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng tim mạch. Đối với bệnh nhân nhồi máu não có rối loạn lipid máu cần dùng nhóm statin để điều chỉnh cholesteol, dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu. Điều trị phấu thuật lấy cục nghẽn, bóc mảng vữa xơ trong lòng mạch trước não. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 200 BN NMN điều trị tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 10 năm 2012. - Nhóm nghiên cứu : n= 96. Nhập viện Khoa Thần kinh với chẩn đoán xác định tái đột quỵ NMN - Nhóm chứng: n=104. Nhập viện Khoa Thần kinh với chẩn đoán xác định NMN. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Có nhiễm khuẩn cấp và mạn tính phát hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng, sốt do các nguyên nhân, có các bệnh kèm theo như viêm khớp, viêm đa khớp, bệnh hệ thống. - Các mẫu huyết thanh có tốc độ lắng hồng cầu giờ đầu > 50mm (nghi ngờ có nhiễm khuẩn kín đáo) không phát hiện được khi khám lâm sàng. - Các bệnh nhân tái đột quỵ NMN không có đủ tư liệu nghiên cứu 6 - Tái đột quỵ NMN ở bệnh nhân có bệnh lý khác như: viêm não, u não, - Tái đột quỵ NMN không có chẩn đoán hình ảnh. 2.2. Phương pháp nghên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả cắt ngang. Thiết kế cỡ mẫu tiện ích. 2.2.2. Phương pháp khám lâm sàng và cận lâm sàng Chẩn đoán NMN: Lâm sàng theo định nghĩa của TCYTTG Tái đột quỵ NMN: Có tổn thương thần kinh mới theo định nghĩa của TCYTTG về NMN xảy ra trên bệnh nhân đã được xác định đã bị NMN trước đó ít nhất 3 tuần. Cận lâm sàng: Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp não. Yếu tố nguy cơ: Chẩn đoán THA theo chỉ tiêu đánh giá JNC VII (2004). Đánh giá rối loạn lipid máu theo phân loại của ATP III Chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn TCYTTG 1999 Hút thuốc lá và nghiện rượu theo Viện quốc tế chống lạm dụng dược phẩm Hoa Kỳ 2002. Định lượng Hs-CRP: bệnh nhân lấy máu buổi sáng khi đói thực hiện đúng quy trình kỹ thuật. Mẫu máu được gửi ngay lên phòng xét nghiệm, quay ly tâm tách phần huyết tương và bảo quản ở 0 o C. Các xét nghiệm sinh hóa máu, công thức máu lấy máu đúng quy trình, làm vào ngày thứ hai sau vào viện. 2.2.3. Xử lý số liệu: Ứng dụng phần mềm SPSS11.5. 7 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu Kết quả nghiên cứu theo biểu đồ 3.1. cho thấy lứa tuổi mắc nhiều nhất là trên 60 tuổi. Tuổi trung bình nhóm tái đột quỵ NMN là 67,5; nhóm NMN lần đầu là 65. Kết quả nghiên cứu theo biểu đồ 3.2. tỷ lệ nam/nữ của nhóm tái đột quỵ cao hơn nhóm NMN lần đầu (1,7/1 và 1,2/1). Giới tính là một yếu tố liên quan đến tái đột quỵ NMN 3.2. Kết quả mô tả đặc điểm lâm sàng Kết quả nghiên cứu theo biểu đồ 3.6. là hoàn cảnh xẩy ra đột quỵ não khi thức không có gắng sức chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả hai nhóm (50%) tái đột quỵ NMN và (60,6%) NMN lần đầu, xẩy ra khi gắng sức có sự khác nhau ở hai nhóm: nhóm tái đột quỵ NMN cao hơn nhóm NMN lần đầu 10,97 lần. Kết quả nghiên cứu theo bảng 3.2. cho thấy bệnh nhân tái đột quỵ NMN có khởi phát nặng dần lên chiếm tỷ lệ là 36,5% cao hơn nhóm NMN lần đầu 19,2% (OR= 2,41). Triệu chứng lâm sàng liệt nửa người và liệt mặt trung ương gặp tỷ lệ cao nhất cả hai nhóm với tỷ lệ 99% và 97,1%. Tình trạng rối loạn ý thức của bệnh nhân tái đột quỵ NMN (27,1%) cao hơn nhóm NMN lần đầu (11,5%) với OR= 2,85. Rối loạn ngôn ngữ ở nhóm tái đột quỵ NMN (79,2%) cao hơn nhóm NMN lần đầu (54,8%) với OR= 3,13. Rối loạn cơ tròn ở nhóm tái đột quỵ NMN (43,8%) cao hơn nhóm NMN lần đầu (13,5%) với OR= 5. Động kinh xảy ra trên bệnh nhân tái đột quỵ NMN (10,4%) cao hơn NMN lần đầu (1%) với OR=11,98. Kết quả nghiên cứu theo bảng 3.3. các yếu tố nguy cơ thường gặp trước đột quỵ não cho thấy: 8 THA là YTNC cao nhất: tái đột quỵ cao hơn NMN lần đầu 2,39 lần. Rối loạn lipid máu là YTNC cao thứ hai nhưng không chênh lệch giữa hai nhóm. Đái tháo đường đứng thứ ba. Rung nhĩ ở nhóm tái đột quỵ NMN gấp 2,3 lần nhóm NMN lần đầu. Bệnh máu tăng đông ở nhóm tái đột quỵ NMN gấp 2,6 lần nhóm NMN lần đầu. Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ ở một bệnh nhân Số lượng Tái đột quỵ não NMN lần đầu Chung Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 43 44,8 61 58,7 104 52,0 OR=0,57; p=0,05 2 40 41,7 26 25,0 66 33,0 OR=2,14; p= 0,012 ≥3 6 6,3 2 1,9 8 4,0 OR= 3,4; p=0,11 Tổng 96 100% 104 100% 200 100% Bệnh nhân có trên hai YTNC ở nhóm tái đột quỵ NMN cao gấp 2,14 nhóm NMN lần đầu. Biểu đồ 3.7. Mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow. 9 Bệnh nhân có rối loạn ý thức ở nhóm tái đột quỵ NMN cao hơn nhóm NMN lần đầu với OR=2,85. Bảng 3.5. Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân nhồi máu não theo thang điểm NIHSS. Số điểm (NIHSS) Tái đột quỵ não NMN lần đầu Chung Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ % ≤ 4 ; 4 – ≤ 20 (Nhẹ, Vừa) 72 75 99 95,2 171 85,5 OR=0,15; p=0,0005 > 20 (Nặng) 24 25,0 5 4,2 29 14,5 OR=6,6; p= 0,0005 Tổng 96 100 104 100 200 100 Tỷ lệ bệnh nhân có điểm NIHSS >20 ở nhóm tái đột quỵ NMN cao hơn 6,6 lần nhóm NMN lần đầu. Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não Tỷ lệ tái đột quỵ não một lần là cao nhất (74%) 10 [...]... có ý nghĩa Sử dụng yếu tố chỉ điểm sinh học giúp hiểu thêm bệnh lý của đột quỵ não và hướng tới điều trị hiệu quả hơn 23 KẾT LUẬN Qua mô tả đặc điểm lâm sàng, CTvà CHT não và một số yếu tố nguy cơ ở 96 bệnh nhân tái đột quỵ NMN và 104 NMN lần đầu chúng tôi rút ra một số kết luận: 1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não - Đặc điểm lâm sàng Lứa tuổi mắc nhiều nhất... cơ gây tái đột quỵ nhồi máu não và Ralph L.Sacco, Robert Adams nhận xét bệnh đái tháo đường là yếu tố nguy cơ với nhồi máu não nhưng đối với tái đột quỵ nhồi máu não còn chưa được báo cáo nhiều Như vậy đái tháo đường có phải là nguy cơ độc lập cho tái đột quỵ nhồi máu não hay không còn có sự không thống nhất giữa các nghiên cứu Rung nhĩ: Có 6 bệnh nhân rung nhĩ của nhóm tái đột quỵ NMN chiếm 6,3% và. .. thần kinh: Nhóm tái đột quỵ NMN có từ hai ổ tổn thương trở lên cao hơn 5,24 lần, kích thước ổ tổn thương trên 20mm nhiều hơn nhóm NMN lần đầu Tổn thương chủ yếu thuộc vùng cấp máu của động mạch não giữa (trên 60%), nhóm tái đột quỵ NMN có tổn thương hai mạch máu cao hơn 2,23 lần 2.Các yếu tố nguy cơ và yếu tố liên quan của tái đột quỵ nhồi máu não - Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não. .. ra tái đột quỵ nhồi máu não sau lần đầu Tái đột quỵ NMN từ 1 đến 5 năm là cao nhất 39.6% Biểu đồ 3.10 Tái đột quỵ nhồi máu não cùng bên hay khác bên với nhồi máu não lần đầu Xu hướng tái đột quỵ NMN là cùng bên 12 Bảng 3.8 Tình trạng điều trị các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não trước khi đột quỵ YTNC THA ĐTĐ RL lipid máu Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu Nghiện thuốc lá Tiền sử nhồi máu cơ. .. tố nguy cơ và tình trạng kiểm soát yếu tố nguy cơ Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các yếu tố nguy cơ gây tái đột quỵ nhồi máu não theo thứ tự là tăng huyết áp, rung nhĩ, rối loạn lipid máu và đái tháo đường Kết quả trên cũng tương tự của Semi Demirci: tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ cao nhất ở cả hai nhóm đột quỵ não lần đầu và tái đột 18 quỵ não có ý nghĩa thống kê ( p . phòng tái phát cho các bệnh nhân này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu. lipid máu và hút thuốc lá sẽ làm giảm nguy cơ tái đột quỵ, và tái đột quỵ não mỗi năm thấy ưu thế ở nam giới. 1.3.3. Các yếu tố nguy cơ của tái đột quỵ nhồi máu não - Các yếu tố nguy cơ thuộc. máu não nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, kết quả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não. 2. Đánh giá một số yếu tố nguy cơ liên