Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não

Tên đề tài luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62 72 01 47 Họ và tên nghiên cứu sinh: Nguyễn Thị Thu Huyền Họ và tên Người hướng dẫn: 1. GS.TS. Nguyễn Văn Chương 2. PGS.TS. Phan Việt Nga Cơ sở đào tạo: Học viện Quân y Tóm tắt những đóng góp mới của luận án : Qua nghiên cứu 96 bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não và 104 bệnh nhân nhồi máu não lần đầu tại bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 102010 đến tháng 102012 chúng tôi rút ra một số kết luận mới: 1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân mắc tái đột quỵ nhồi máu não nặng nề hơn so với bệnh nhân nhồi máu não lần đầu. Triệu chứng lâm sàng hầu hết là liệt nửa người (trên 98%). Nhóm tái đột quỵ nhồi máu não có điểm NIHSS trên 20 cao gấp 6,6 lần, mức độ rối loạn ý thức cao gấp 2,85 lần và rối loạn ngôn ngữ gấp 3,13 lần so với nhóm nhồi máu não lần đầu. 2. Xác định tình trạng kiểm soát các yếu tố nguy cơ và yếu tố viêm trong tái đột quỵ nhồi máu não ngoài các yếu tố kinh điển, từ đó có thể góp phần làm giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do tái đột quỵ gây nên. Điều trị dự phòng cấp hai đối với bệnh nhân sau nhồi máu não lần đầu chưa tuân thủ tốt ( chỉ có 55,2% tăng huyết áp, 20,2% đái tháo đường và 1% bệnh nhân rối loạn lipid máu là được phát hiện và điều trị nhưng hiệu quả không cao). Tỷ lệ bệnh nhân bỏ thuốc chống kết tập tiểu cầu sau nhồi máu não lần đầu lên đến 73%. Định lượng HsCRP giúp theo dõi và tiên lượng tổn thương của tái đột quỵ và có hướng dự phòng.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ THU HUYỀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC THẦN KINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN TÁI ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ THU HUYỀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC THẦN KINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN TÁI ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH MÃ SỐ: 62 72 01 47 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Văn Chƣơng PGS.TS. Phan Việt Nga HÀ NỘI - 2014 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả, số liệu thu thập được trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Nguyễn Thị Thu Huyền ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan i Mục lục ii Danh mục chữ viết tắt iii Danh mục bảng iv Danh mục biểu đồ v Danh mục hình vi ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Đột quỵ nhồi máu não 3 1.1.1. Định nghĩa 3 1.1.2. Phân loại đột quỵ NMN theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế X 3 1.2. Tình hình nghiên cứu đột quỵ não ở Việt Nam và thế giới 4 1.2.1. Ở Việt Nam 4 1.2.2. Đột quỵ não trên thế giới 6 1.2.3. Nguyên nhân của đột quỵ não: 7 1.2.4. Điều trị đột quỵ não 8 1.3. Nguyên nhân nhồi máu não 9 1.3.1. Huyết khối động mạch não 9 1.3.2. Tắc mạch não 10 1.3.3. Nhồi máu não ổ khuyết 11 1.4. Vai trò của tiểu cầu trong đột quỵ nhồi máu não 11 1.5. Tiến triển của nhồi máu não 12 1.5.1. Giai đoạn cấp tính 12 1.5.2. Giai đoạn bán cấp 13 1.5.3. Giai đoạn mạn tính 13 1.6. Triệu chứng lâm sàng 14 1.6.1. Nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong 14 iii 1.6.2. Nhồi máu não động mạch não trước 14 1.6.3. Nhồi máu não động mạch não giữa 15 1.6.4. Hội chứng động mạch mạch mạc trước 15 1.6.5. Hội chứng động mạch não sau 15 1.6.6. Nhồi máu não ổ khuyết 16 1.7. Cận lâm sàng 17 1.7.1. Xét nghiệm máu 17 1.7.2. Điện tâm đồ 17 1.7.3. Chụp cắt lớp vi tính sọ não 17 1.7.4. Cộng hưởng từ sọ não 22 1.7.5. Siêu âm tim, siêu âm mạch cảnh. 24 1.8. Tái đột quỵ nhồi máu não 25 1.8.1. Định nghĩa 25 1.8.2. Nghiên cứu tái đột quỵ NMN tại Việt Nam và trên thế giới 25 1.8.3. Các yếu tố nguy cơ của tái đột quỵ nhồi máu não 30 1.9. Dấu ấn sinh học trong nhồi máu não 39 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 44 2.1.1. Số lượng bệnh nhân 44 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 44 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 45 2.1.4. Chia nhóm nghiên cứu 45 2.2. Thiết kế nghiên cứu 46 2.3. Nội dung nghiên cứu 46 2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng 46 2.3.2. Cận lâm sàng 50 2.3.3. Phác đồ điều trị chung cho bệnh nhân nhồi máu não 53 2.3.4. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu 57 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 59 3.1.1. Tuổi và giới 59 iv 3.1.2. Thời điểm xẩy ra đột quỵ não 60 3.1.3. Thời gian từ khi xẩy ra đột quỵ não đến khi tới viện. 61 3.1.4. Thời gian khởi phát trong năm. 61 3.2. Kết quả mô tả đặc điểm lâm sàng 62 3.2.1. Hoàn cảnh xẩy ra đột quỵ não 62 3.2.2. Các dấu hiệu tiền triệu. 63 3.2.3. Các đặc điểm lâm sàng 64 3.2.4. Các yếu tố nguy cơ thường gặp 65 3.2.5. Các yếu tố nguy cơ ở một bệnh nhân 66 3.2.6. Mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow 67 3.2.7. Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân NMN theo thang điểm NIHSS 67 3.2.8. Mức độ liệt chi theo Hội đồng Y học Anh 68 3.2.9. Mức huyết áp khi bệnh nhân nhập viện 69 3.2.10. Tỷ lệ bệnh nhân tái đột quỵ NMN 70 3.2.11. Thời gian xảy ra tái đột quỵ NMN sau lần đầu 70 3.2.12. Tái đột quỵ NMN cùng bên hay khác bên với đột quỵ não lần đầu. . 71 3.2.13. Tình trạng điều trị yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não 71 3.2.14. Rối loạn lipid máu kết hợp tăng huyết áp và tái đột quỵ NMN 72 3.2.15. Tăng glucose máu kết hợp tăng huyết áp và tái đột quỵ NMN 72 3.3. Kết quả nghiên cứu cận lâm sàng 73 3.3.1. Số ổ tổn thương trên phim CLVT và CHT sọ não 73 3.3.2. Hình ảnh CLVT và CHT sọ não 73 3.3.3. Hình ảnh CLVT và CHT sọ não 74 3.3.4. Đặc điểm hình ảnh CLVT-CHT não 75 3.3.5. Kết quả xét nghiệm huyết học 76 3.3.6. Kết quả xét nghiệm huyết học 77 3.3.7. Nồng độ glucose máu 77 3.3.8. Nồng độ cholesterol máu 78 3.3.9. Nồng độ triglycerid máu 79 3.3.10. Nồng độ cholesterol HDL máu 79 v 3.3.11. Nồng độ cholesterol LDL máu 80 3.3.12. Nồng độ protein phản ứng C độ nhậy cao (Hs-CRP) máu 80 3.3.13. Nồng độ trung bình Hs-CRP 81 3.4. Kết quả nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng và cận lâm sàng 81 3.4.1. Mối liên quan giữa Hs-CRP với số ổ tổn thương 81 3.4.2. Mối liên quan giữa Hs-CRP với kích thước ổ tổn thương 82 3.4.3. Mối liên quan giữa Hs-CRP với thang điểm NIHSS ở bệnh nhân NMN 83 3.4.4. Mối liên quan giữa Hs-CRP với số lần tái đột quỵ NMN 84 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 87 4.1. Đặc điểm chung 87 4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 87 4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 88 4.2. Đặc điểm lâm sàng 89 4.2.1. Đặc điểm khởi phát 89 4.2.2. Thời gian nhập viện kể từ khi bị bệnh 91 4.2.3. Các triệu chứng lâm sàng 92 4.3. Các yếu tố nguy cơ và tình trạng kiểm soát các yếu tố nguy cơ 96 4.3.1. Tăng huyết áp 97 4.3.2. Rối loạn lipid máu 100 4.3.3. Bệnh đái tháo đường 102 4.3.4. Rung nhĩ 105 4.3.5. Thuốc lá 105 4.3.6. Sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân tái đột quỵ NMN 106 4.3.7. Điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu dự phòng tái đột quỵ NMN 108 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng 111 4.4.1. Hình ảnh CLVT và CHT sọ não 111 4.4.2. Nồng độ Hs-CRP 114 KẾT LUẬN 118 Danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Tình hình nghiên cứu dịch tễ đột quỵ não tại Việt Nam 5 1.2. Tỷ lệ tái đột quỵ NMN theo nghiên cứu Hisayama 30 1.3. Các yếu tố nguy cơ có thể biến đổi được 31 2.1. Thang điểm hôn mê Glasgow 47 2.2. Đánh giá độ liệt theo Hội đồng Y học Anh 48 2.3. Chỉ tiêu đánh giá HA theo JNC VII 48 2.4. Đánh giá các rối loạn lipit máu 49 3.1. Các dấu hiệu tiền triệu 63 3.2. Các đặc điểm lâm sàng 64 3.3. Các yếu tố nguy cơ thường gặp trước khi đột quỵ 65 3.4. Các yếu tố nguy cơ ở một bệnh nhân 66 3.5. Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân NMN theo thang điểm NIHSS 67 3.6. Mức độ liệt chi theo Hội đồng Y học Anh. 68 3.7. Mức huyết áp khi bệnh nhân nhập viện 69 3.8. Tình trạng điều trị các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân NMN trước khi đột quỵ . 71 3.9. Rối loạn lipid máu kết hợp tăng huyết áp và tái đột quỵ nhồi máu não 72 3.10. Tăng glucose máu kết hợp tăng huyết áp và tái đột quỵ NMN 72 3.11. Số ổ tổn thương trên phim CLVT và CHT sọ não 73 3.12. Hình ảnh CLVT và CHT sọ não 74 3.13. Đặc điểm hình ảnh CLVT-CHT não của tái đột quỵ 75 3.14. Đặc điểm hình ảnh CLVT-CHT não của NMN lần đầu 76 3.15. Kết quả xét nghiệm huyết học 76 3.16. Kết quả huyết học 77 3.17. Nồng độ glucose máu 77 3.18. Nồng độ cholesterol máu 78 3.19. Nồng độ triglycerid máu 79 3.20. Nồng độ cholesterol HDL máu 79 vii Bảng Tên bảng Trang 3.21. Nồng độ cholesterol LDL máu 80 3.22. Nồng độ trung bình Hs-CRP 81 3.23. Mối liên quan giữa Hs-CRP với số ổ tổn thương NMN lần đầu 81 3.24. Mối liên quan giữa Hs-CRP với số ổ tổn thương tái đột quỵ NMN 82 3.25. Mối liên quan giữa Hs-CRP với thang điểm NIHSS ở bệnh nhân NMN lần đầu 83 3.26. Mối liên quan giữa Hs-CRP với thang điểm NIHSS ở bệnh nhân tái đột quỵ NMN 84 3.27. So sánh tổn thương của những bệnh nhân có nồng độ Hs-CRP trên 3mg/L. 85 3.28. Nồng độ Hs-CRP với đặc điểm NMN chung 86 viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 59 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 60 3.3. Thời điểm xẩy ra đột quỵ não 60 3.4. Thời gian từ khi xẩy ra đột quỵ não đến khi tới viện 61 3.5. Thời gian khởi phát trong năm 61 3.6. Hoàn cảnh xẩy ra đột quỵ não 62 3.7. Mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow 67 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân tái đột quỵ NMN 70 3.9. Thời gian xảy ra tái đột quỵ NMN sau lần đầu 70 3.10. Tái đột quỵ NMN cùng bên hay khác bên với NMN lần đầu 71 3.11. Hình ảnh CLVT và CHT sọ não 73 3.12. Nồng độ Hs-CRP 80 3.13. Mối liên quan giữa Hs-CRP với kích thước ổ tổn thương NMN lần đầu 82 3.14. Mối liên quan giữa Hs-CRP với kích thước ổ tổn thương tái đột quỵ NMN 83 3.15. Liên quan giữa Hs-CRP với số lần tái đột quỵ NMN 84 [...]... phát cho các bệnh nhân này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não nhằm các mục tiêu sau: 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, kết quả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não 2 Đánh giá một số yếu tố nguy cơ liên quan tới tái đột quỵ nhồi máu não 3 CHƢƠNG... và cấp cứu đột quỵ não (Stroke Unit, Stroke Center) Tái đột quỵ nhồi máu não (Recurrent ischemic) là đột quỵ não xẩy ra trên các bệnh nhân đã bị nhồi máu não nhưng do không kiểm soát được các yếu tố nguy cơ hoặc vì một lý do nào đó làm tái đột quỵ não, dễ bị bỏ qua vì thường được cho là di chứng của nhồi máu não Theo Wolfe Charles ước tính trên thế giới nguy cơ số bệnh nhân bị tái đột quỵ não trong... nhà thần kinh học đánh giá.”[102] Theo Jorgensen và cộng sự tái đột quỵ NMN trong thời gian một tháng sau NMN lần đầu gọi là tái đột quỵ NMN sớm [79] 1.8.2 Nghiên cứu tái đột quỵ nhồi máu não tại Việt Nam và trên thế giới Tái đột quỵ NMN làm tăng khả năng tàn tật-tử vong của đột quỵ não Nếu được đánh giá và điều trị tích cực những bệnh nhân NMN sẽ giảm nguy cơ tái diễn Đã có nhiều tác giả trong và ngoài... 15-40% Ước tính đến năm 2013 số bệnh nhân có ít nhất một lần đột quỵ não tăng khoảng 30% so với năm 1983 [116] Hàng năm tại Hoa Kỳ có 700.000 người bị đột quỵ não trong đó có khoảng 200.000 người là mắc tái đột quỵ não Thống kê cho thấy cứ 500.000 bệnh nhân đột quỵ não mới có khoảng 14% sẽ bị tái đột quỵ não trong vòng một năm [58] Theo ước tính tỷ lệ tái đột quỵ nhồi máu não trong năm đầu tiên là 12%... 11% ở lứa tuổi 55-64 và 43% ở lứa tuổi trên 85 [75] 1.2.3 Nguy n nhân của đột quỵ não Tăng huyết áp, đái tháo đường, chế độ ăn nhiều muối được xem là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ não Các yếu tố nguy cơ khác như: rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, các bệnh lý tim mạch (rung nhĩ-loạn nhịp, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, suy tim ứ huyết ), đột quỵ trước đó, tuổi cao chiếm từ 11đến 26% 8 Bệnh mạch não. .. đoán đột quỵ não nhanh hơn, thuận tiện hơn và giá thành thấp hơn chụp cộng hưởng từ Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu trên các khía cạnh khác nhau của đột quỵ não lần đầu, nhưng với tái đột quỵ nhồi máu não còn chưa được đề cập đến một cách đầy đủ Mong muốn tìm hiểu những yếu tố liên quan, tiên lượng của các bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não từ đó giúp điều trị tích cực, dự phòng tái phát... nguy n nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế cũng như di chứng của tái đột quỵ não Thăm khám lâm sàng không thể phân biệt nhồi máu não hay chảy máu não Những kỹ thuật tiên tiến về hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não đều có thể loại trừ tổn thương chảy máu não, nhận biết cục máu đông gây thuyên tắc mạch máu não, xác định vùng trung tâm nhồi máu và phân biệt nó với vùng mô não tranh tối... nghiên cứu 7816 bệnh nhân bị đột quỵ não lần đầu tiên từ tháng 7năm 1995 đến tháng 12 năm 1999 tại miền Tây Oxtrâylia về thời gian bị đột quỵ não tái diễn lần thứ nhất, những yếu tố nguy cơ của đột quỵ não tái diễn nhận thấy kết quả thời gian bị đột quỵ não tái diễn khoảng 255 ngày (5,1% trong sáu tháng, 8,4% trong một năm và 19,8% trong bốn năm) [82] 1.3 Nguy n nhân nhồi máu não (dẫn theo Donald Easton,... yếu tố nguy cơ gây huyết khối động mạch lẫn tĩnh mạch - Sinh hoá máu: hạ natri máu có ảnh hưởng đến tiên lượng của đột quỵ não do làm phù não Các bất thường về chức năng gan, thận có thể ảnh hưởng đến sự trầm trọng của rối loạn ý thức, nồng độ CPK tăng cao cho thấy có khả năng nhồi máu cơ tim xảy ra cùng đột quỵ não 1.7.2 Điện tâm đồ Xác định một số rối loạn tim mạch đặc biệt rung nhĩ là yếu tố nguy cơ. .. Theo Ngô Bá Minh và Nguy n Phi Phong “ Đột quỵ thiếu máu não tái phát được định nghĩa là một tổn thương mới phù hợp với định nghĩa của TCYTTG về đột quỵ não kéo dài trên 24 giờ, được xác định bằng hình ảnh học CLVT/CHT sọ não và không có hình ảnh chảy máu Tiêu chí đánh giá tái phát trong ngắn hạn là 2,7,30,90 ngày [12] Theo Hata J định nghĩa tái đột quỵ NMN như tiêu chuẩn về đột quỵ não chung nhưng . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan i Mục lục ii Danh mục chữ viết tắt iii Danh mục bảng iv Danh mục biểu đồ v Danh mục hình vi ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 81 3.4.2. Mối liên quan giữa Hs-CRP với kích thước ổ tổn thương 82 3.4.3. Mối liên quan giữa Hs-CRP với thang điểm NIHSS ở bệnh nhân NMN 83 3.4.4. Mối liên quan giữa Hs-CRP với số lần tái đột. bảng Trang 3.21. Nồng độ cholesterol LDL máu 80 3.22. Nồng độ trung bình Hs-CRP 81 3.23. Mối liên quan giữa Hs-CRP với số ổ tổn thương NMN lần đầu 81 3.24. Mối liên quan giữa Hs-CRP với