NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và một số yếu tố NGUY cơ ở BỆNH NHÂN NHỒI máu não tái PHÁT

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VN LONG Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số yếu tố nguy bệnh nhân nhồi máu n·o t¸i ph¸t Chuyên ngành : Thần kinh Mã số : CK.62722140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS: NGUYỄN VĂN LIỆU HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não hay tai biến mạch máu não (TBMMN) nguyên nhân đứng hàng thứ ba dẫn đến tử vong sau bệnh tim mạch ung thư, nguyên nhân chủ yếu gây tàn tật Đột quỵ não vấn đề thời cấp thiết y học gây gánh nặng cho thân bệnh nhân, gia đình người bệnh tồn xã hội [1] Tỷ lệ mắc đột quỵ não khác nước giới, hàng năm châu Âu có khoảng triệu bệnh nhân vào viện điều trị Ở Hoa Kỳ 53 giây có người bị đột quỵ não, Anh có 47.000 người độ tuổi lao động (dưới 65 tuổi) bị đột quỵ não năm, làm triệu ngày công lao động Ở châu Á, tỷ lệ mắc đột quỵ trung bình nước có khác nhau, cao Nhật Bản: 532/100.00 dân; Trung Quốc 219/100.000 dân; Theo thống kê số thành phố Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc đột quỵ não Hà Nội vào khoảng 104/100.000 dân, Hà Tây (cũ) 169/100.000 dân, Huế 106/100.000 dân thành phố Hồ Chí Minh 400/100.000 dân, Nghệ An 356/100.000 dân [2], [3] Đột quỵ não bao gồm chảy máu não (CMN) nhồi máu não (NMN), thống kê giới cho thấy nhồi máu não chiếm 80% đến 85% Nhồi máu não tái phát (Recurrent ischemic) nhồi máu não xẩy bệnh nhân bị nhồi máu não khơng kiểm sốt yếu tố nguy lý Nhồi máu não tái phát dễ bị bỏ qua thường cho di chứng nhồi máu não Theo ước tính giới nguy số bệnh nhân bị đột quỵ não tái phát vòng năm năm 15-40%, hàng năm Hoa Kỳ có 700.000 người bị đột quỵ não có khoảng 200.000 người mắc tái đột quỵ não Thống kê cho thấy 500.000 bệnh nhân đột quỵ não có khoảng 14% bị đột quỵ não tái phát vòng năm Theo ước tính tỷ lệ nhồi máu não tái phát năm 12% -13% Tỷ lệ sau năm nguy trung bình hàng năm 4-6% hầu hết nghiên cứu vòng năm sau 25% đến 30% Khi đột quỵ não tái phát xẩy ra, tiên lượng nặng nề nhiều so với lần đột quỵ não lần có kết hợp di chứng lần đột quỵ não trước (liệt, rối loạn ngôn ngữ vận động, biến đổi tâm-sinh lý sau đột quỵ tình trạng sa sút trí tuệ ) tổn thương cũ hai bên bán cầu Đây nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong tàn phế di chứng đột quỵ não tái phát [4],[5],[6] Tỷ lệ tử vong tàn tật đột quỵ não năm gần có xu hướng giảm đời sở chuyên chẩn đoán cấp cứu đột quỵ não (Stroke Unit, Stroke Center) Ở Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu khía cạnh khác nhồi máu não lần đầu với nhồi máu não tái phát chưa đề cập đến cách đầy đủ, đặc biệt Y tế tuyến tỉnh Mong muốn tìm hiểu yếu tố liên quan bệnh nhân nhồi máu não tái phát từ giúp điều trị tích cực, dự phòng tái phát cho bệnh nhân tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số yếu tố nguy bệnh nhân nhồi máu não tái phát” nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng nhồi máu não tái phát Đánh giá số yếu tố nguy liên quan tới nhồi máu não tái phát CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 1.1.1 Các khái niện Đột quỵ não Theo Tổ chức Y tế giới: Đột quỵ não khởi phát đột ngột khiếm khuyết thần kinh khu trú kéo dài 24 loại trừ nguyên nhân mạch máu Cơn thiếu máu não cục thoáng qua (TIA) có định nghĩa tương tự đột quỵ não kéo dài 24 giờ, thường vài phút [1] 1.1.2 Đột quỵ nhồi máu não NMN trình bệnh lý, động mạch não bị hẹp bị tắc, lưu lượng tuần hoàn vùng não động mạch chi phối bị giảm trầm trọng dẫn đến chức vùng não bị rối loạn gây nên triệu chứng lâm sàng [7], [8] 1.1.3 Đột quỵ nhồi máu não tái phát Tái đột quỵ NMN định nghĩa tương tự đột quỵ não nói chung theo TCYTTG với tiêu chí thêm: phải có thiếu sót thần kinh suy giảm thiếu sót thần kinh trước không coi phù nề, nhồi máu chuyển dạng, tồn 24 giờ, xác định hình ảnh học (CLVT, CHT sọ não khơng có hình ảnh chảy máu) Tất tái đột quỵ NMN sớm vòng 21 ngày phải nhà thần kinh học đánh giá [6] Theo Ngô Bá Minh Nguyễn Phi Phong “ Đột quỵ thiếu máu não tái phát định nghĩa tổn thương phù hợp với định nghĩa TCYTTG đột quỵ não kéo dài 24 giờ, xác định hình ảnh học CLVT/CHT sọ não khơng có hình ảnh chảy máu” Tiêu chí đánh giá tái phát ngắn hạn 2,7,30,90 ngày [9] Theo Hata J định nghĩa tái đột quỵ NMN tiêu chuẩn đột quỵ não chung thêm tiêu chuẩn: có thêm tổn thương thần kinh khu trú làm xấu tổn thương thần kinh có từ trước mà khơng cho phù não, chuyển dạng chảy máu hay chảy máu não [10] Theo Peter Kolominsky “Tái đột quỵ NMN xác định thiếu sót thần kinh khu trú phù hợp với định nghĩa nhồi máu não xảy 24 giờ, khơng có đặc tính phù não, hiệu ứng khối chuyển dạng chảy máu Tất tái đột quỵ nhồi máu não sớm vòng 21 ngày nhà thần kinh học đánh giá.” [6] Theo Jorgensen cộng tái đột quỵ NMN thời gian tháng sau NMN lần đầu gọi tái đột quỵ NMN sớm [11] 1.2 1.2.1 Nghiên cứu đột quỵ nhồi máu não tái phát Việt Nam giới Nghiên cứu Việt Nam Theo kết nghiên cứu Nguyễn Văn Chương (2006-2009), tỷ lệ đột quỵ não tái phát 10,55% tái phát lần đầu 7,75%, lần thứ hai 1,94%, lần thứ ba 0,86% Mức độ nặng triệu chứng lâm sàng điểm Rankin sửa đổi bệnh nhân đột quỵ não tái phát nói chung nặng rõ rệt so với nhóm bệnh nhân đột quỵ lần đầu Các yếu tố nguy đột quỵ não tái phát tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu [12] Theo nghiên cứu 307 bệnh nhân vào Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy Khoa Đột quỵ não Bệnh viện 115 (từ 01/3/2009 đến 30/4/2009) Vũ Anh Nhị (2009), 224 (73%) bệnh nhân liên lạc sau sáu tháng Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não tái phát sau tháng (3.13%), ba tháng (12,06%), sáu tháng (20,54%) cao ba tháng đầu (8,93%) Nhóm bệnh nhân có điểm số Essen lớn điểm có nguy NMN tái phát gấp 2,16 lần nhóm có điểm Essen nhỏ điểm [5] Lê Văn Thính nghiên cứu yếu tố nguy bệnh nhân NMN tuổi 50 thấy có đột quỵ não cũ 12,8% [13] Nguyễn Văn Thành cộng nghiên cứu 203 bệnh nhân nhồi máu não thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ nam 59,6%, nữ: 40.4% Tỷ lệ đột quỵ nhồi máu não tái phát sau ba tháng 19,2% [14] 1.2.2 Nghiên cứu nước Sema Demirci cộng (Hoa Kỳ) nghiên cứu 714 bệnh nhân đột quỵ não từ tháng năm 2002 đến tháng năm 2003 Phân loại 85% nhồi máu não, 14,9% chảy máu não 73,1% đột quỵ não lần đầu 26,9% đột quỵ não tái phát Cả hai nhóm lần đầu đột quỵ não tái phát, số bệnh nhân tăng với tăng tuổi Tăng huyết áp yếu tố nguy cao đột quỵ não lần đầu đột quỵ não tái phát Những yếu tố nguy khác tăng lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc rung nhĩ [15] Theo nghiên cứu Jorgensen H.S cộng đột quỵ não tái phát chiếm tỷ lệ 23% bệnh nhân có điều trị ngăn ngừa Đột quỵ NMN tái phát liên quan đến thiếu máu não thoáng qua, rung nhĩ, nam giới tăng huyết áp, không liên quan đến tuổi Đái tháo đường có liên quan đặc biệt tới đột quỵ NMN tái phát [11] Lovett J cộng nghiên cứu Đơn vị Phòng ngừa Đột quỵ não Oxford (Anh) thấy tỷ lệ đột quỵ não tái phát sau ngày 1,8%, sau 30 ngày 4,2% sau tháng 6,6% Bệnh nhân xơ vữa mạch máu lớn có nguy xẩy tái phát cao sớm nhóm khác Điều cho thấy cần thiết khảo sát động mạch cảnh can thiệp kịp thời giảm tỷ lệ đột quỵ não tái phát [16] Theo nhiều nghiên cứu khoảng 25% số bệnh nhân sống sót sau đột quỵ não lần đầu thấy tái đột quỵ não vòng năm năm sau tỷ lệ cao năm [17] Các bệnh nhân tái đột quỵ não có tỷ lệ tử vong cao di chứng để lại nặng nề so với tỷ lệ chung bệnh nhân đột quỵ não Khoảng 3% bệnh nhân bị tái đột quỵ não không 30 ngày sau đột quỵ lần đầu 1/3 tái đột quỵ não không hai năm sau đột quỵ lần đầu Nguy tái đột quỵ não cao 8,8% sáu tháng sau đột quỵ não nên phòng ngừa thứ phát cần thực sớm tốt [18], [19] Trong nghiên cứu 1.700 bệnh nhân có thiếu máu não thoáng qua, 5% số bệnh nhân bị đột quỵ não tái phát vòng 48 10% bị đột quỵ vòng 90 ngày [18] Xu H., Yang Q., Tang B nhận xét 94 bệnh nhân đột quỵ não tái phát năm Trung quốc thấy ưu nam giới Triệu chứng lâm sàng nhóm đột quỵ não tái phát nặng nề nhiều so với lần đầu [20] Nhật Bản nước có số người đột quỵ não tái phát cao cộng đồng khác Bệnh nhân sống sót sau đột quỵ não tái tàn tật tăng kèm suy giảm nhận thức Do việc thơng tin tỉ mỉ, xác cần xác định nghiên cứu lâm sàng để góp phần vào chăm sóc sức khoẻ cho người dân phòng ngừa đột quỵ não lần đầu tái diễn Nghiên cứu Nhật Bản đột quỵ não tái phát mười năm sau đột quỵ não lần đầu cho thấy 35,3% tái phát năm năm 51,3% mười năm Tỷ lệ chung tái đột quỵ NMN 49,7%, đột quỵ não tắc mạch từ tim (75,2%) tái phát cao nhồi máu não ổ khuyết (46,8%) Nguy đột quỵ não tái phát mười năm tăng lên theo tuổi sau nhồi máu não ổ khuyết xơ vữa mạch máu Tỷ lệ tái phát một, năm năm, mười năm theo thứ tự 12,8%; 35,3% 51,3% cho tất đối tượng [10] 10 1.3 Triệu chứng nhồi máu não Triệu chứng lâm sàng nhồi máu não phụ thuộc vào vị trí ổ nhồi máu não 1.3.1 Nhồi máu não thuộc hệ động mạch cảnh  Nhồi máu nhánh nông động mạch não • Các rối loạn cảm giác, vận động, thị giác đối diện với bên bị tổn thương bao gồm: - Liệt nửa người ưu tay - mặt tổn thương hồi trán lên - Giảm cảm giác nông sâu nửa người tổn thương hồi đỉnh lên - Bán manh đồng danh bán manh góc tổn thương nhánh sau động mạch não • Các rối loạn thần kinh – tâm lý phụ thuộc vào bên tổn thương - Nếu tổn thương bán cầu ưu (bán cầu não trái đa số người thuận tay phải): + Aphasie Broca Wernicke + Mất thực dụng ý vận + Hội chứng Gerstmann tổn thương phía sau thùy đỉnh bao gồm: Mất nhận biết ngón tay, phân biệt phải trái, khả tính tốn khả viết - Nếu tổn thương bán cầu không ưu thế: + Thờ với rối loạn + Đôi lú lẫn + Hội chứng Anton – Babinski: Phủ định, không chấp nhận nửa người liệt  Nhồi máu nhánh sâu động mạch não giữa: - Liệt hoàn toàn, đồng nửa người bên đối diện - Thường khơng có rối loạn cảm giác - Khơng có rối loạn thị trường 18 Hankey G.J Warlow C.P (1999) Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations* The Lancet, 354(9188), 1457–1463 19 Goldstein L.B Perry A (1992) Early recurrent ischemic stroke A case-control study Stroke, 23(7), 1010–1013 20 Xu H., Yang Q., Tang B cộng (1998) [A clinical analysis of 94 cases of recurrent stroke] Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao, 23(1), 85–6, 92 21 Nguyễn Văn Chương, (2005), “Thực hành lâm sàng thần kinh học”., Nhà xuất Y học 22 Hoàng Khánh, (2004), ''Các yếu tố nguy Tai biến mạch máu não”, Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất Y học 23 Hồng Khánh and Tơn Thất Trí Dũng, (2012), Tăng huyết áp tai biến mạch máu não, Y học thực hành, ( 811+812),tr 23-37 24 National Stroke Association, (2009), “Stroke Risk Reduction- High Blood Pressure”, 1-800- Stroke 25 Heart Protection Study Collaborative Group, (2004) Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20 536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions The Lancet, 363(9411), 757–767 26 National Stroke Association, “Stroke Risk Reduction- Eat healthy”, 1800- Stroke.," 2009 27 Trần Đức Thọ, (2008), “Đái tháo đường tai biến mạch máu não”, Tai biến mạch máu não: Hướng dẫn chẩn đoán xử trí, Nhà xuất Y học 28 Almani S.A., Shaikh M., Shaikh M.A cộng (2008) Stroke: frequency of risk factors in patients admitted at Liaquat University Hospital Hyderabad/Jamshoro J Liaquat Uni Med Health Sci, 7(3), 151–6 29 Paul S.L., Thrift A.G., Donnan G.A (2004) Smoking as a Crucial Independent Determinant of Stroke Tobacco Induced Diseases, 2, 67 30 Võ Thành Nhân, (2004), “Các biểu thần kinh bệnh tim mạch”, Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất Y học 31 Hackam D.G Spence J.D (2007) Combining Multiple Approaches for the Secondary Prevention of Vascular Events After Stroke: A Quantitative Modeling Study Stroke, 38(6), 1881–1885 32 Nguyễn Văn Thông, (2012) “Thiếu máu não cục tạm thời”, Tài liệu tập huấn Đột quị não, tr 1-9 33 Brust J C.M, (1998), “Transient ischemic attacks”, Section IV Vascular Diseases, Neurology 1988 34 Nguyễn Hồng Quân, (2012) “Các thuốc chống kết tập tiểu cầu điều trị đột quỵ thiếu máu não”, Tài liệu tập huấn Đột quị não, Bộ quốc phòng Cục quân y- Bệnh viện TW quân đội 108, tr 75-86 35 Nguyễn Văn Thông, (2005), Đột quỵ não cấp cứu- điều trị - dự phòng, Nhà xuất Y học 36 Cucchiara B.L, Messe S.R, (2012) Antiplatelet therapy for secondary prevention of stroke, Wolters Kluwer Health 37 B L., (2009) “Recommendatons for Prevention of Recurrent Stroke Reviewed” Mayo Clinic Proceedings, 84, 43–51 38 (1996), ESPS- European Stroke Prevention Study , J Neurol Sci 39 Goldstein L.B., Adams R., Alberts M.J cộng (2006) Primary Prevention of Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline Stroke, 37(6), 1583–1633 40 Jennett B (2005) Development of Glasgow Coma and Outcome Scales Nepal Journal of Neuroscience, 2(1), 41 (2004) The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: (442802008-001) , accessed: 19/05/2018 42 NCEP ATPIII, (2002) " Third Report of the National Cholesterol Education Program Detection Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) INH Publication Phụ lục 1: Thang điểm hôn mê Glasgow ST T Đáp ứng Đáp ứng mở mắt Đáp ứng vận động Đáp ứng lời nói Biểu Điểm Mở mắt tự nhiên Mở mắt lệnh Mở mắt gây đau Khơng mở mắt kích thích Đáp ứng vận động lệnh Vận động thích hợp kích thích Đáp ứng khơng thích hợp Co cứng vỏ Duỗi cứng não Nằm yên không đáp ứng Trả lời câu hỏi Trả lời hạn chế định hướng Trả lời lộn xộn khơng phù hợp Khơng rõ nói Khơng nói Cộng 15 *Nguồn: Theo Jennett (2005) [40] Ghi chú: 15 điểm: không rối loạn ý thức 10-14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ 6-9 điểm: rối loạn ý thức nặng 4-5 điểm: hôn mê sâu điểm: hôn mê sâu Phụ lục 2: Đánh giá độ liệt theo Hội đồng Y học Anh 1.Liệt nhẹ Sức điểm Giảm sức vận động chủ động 2.Liệt vừa Sức điểm Còn nâng chi lên khỏi giường 3.Liệt nặng Sức điểm Còn co duỗi chi có điểm tỳ 4.Liệt nặng Sức điểm Chỉ biểu co 5.Liệt hoàn toàn Sức điểm Khơng co *Nguồn: trích dẫn theo Nguyễn Văn Chương(2005) [21] Phụ lục 3: Thang điểm NIHSS Khám 1a Ý thức: 1b Hỏi tháng tuổi bệnh nhân (2 câu hỏi): 1c Yêu cầu mở/nhắm mắt + nắm chặt tay (2 yêu cầu): Biểu chi tiết Tỉnh táo (hoàn toàn tỉnh táo, đáp ứng gọi, hợp tác tốt) Lơ mơ (ngủ gà, tỉnh gọi lay, đáp ứng xác) Sững sờ (chỉ thức tỉnh kích thích mạnh, đáp ứng xác) Hơn mê (khơng đáp ứng với kích thích) Trả lời xác câu Trả lời xác câu Khơng xác câu Làm theo yêu cầu Làm theo yêu cầu Điể m Không theo yêu cầu Bình thường Liệt vận nhãn phần hay mắt Xoay mắt đầu sang bên liệt đờ vận nhãn (nghiệm pháp mắt - đầu) Bình thường Bán manh phần Thị trường: Bán manh hồn tồn Bán manh bên Khơng liệt Liệt nhẹ(chỉ cân đối cười nói, vận động chủ động bình thường) Liệt phần (liệt rõ rệt, cử động Liệt mặt: phần nào) Liệt hồn tồn (hồn tồn khơng có chút cử động nửa mặt) 5a Vận động tay Không lệch (giữ 10 giây) Nhìn phối hợp: 2 phải: (duỗi thẳng tay 90 độ nếungồi, 45 độ nằm, 10 giây) 5b Vận động tay trái: (duỗi thẳng tay 90 độ nếungồi, 45 độ nằm, 10 giây) 6a Vận động chân phải: (nằm ngửa, giơ chân tạo góc 30 độ giây) Lệch (giữ được, lệch thấp xuống trước 10 giây) Khơng chống trọng lực (lệch nhanh, có cố giữ lại) Rơi tự (tay rơi hoàn toàn, cố không cưỡng lại được) Không cử động Không lệch (giữ 10 giây) Lệch (giữ được, lệch thấp xuống trước 10 giây) Không chống trọng lực (lệch nhanh, có cố giữ lại) Rơi tự (tay rơi hồn tồn, cố khơng cưỡng lại được) Không cử động Không lệch (giữ 30 độ giây) Lệch (lệch xuống tư trung gian gần hết giây) Không chống trọng lực (rơi xuống giường trước giây) Rơi tự Không cử động Không lệch (giữ 30 độ giây) Lệch (lệch xuống tư trung gian gần hết giây) Không chống trọng lực (rơi xuống giường trước giây) Rơi tự Khơng cử động Khơng có điều hòa Có tay chân 6b Vận động chân trái: (nằm ngửa, giơ chân tạo góc 30 độ giây) Mất điều hòa vận động: (nghiệm pháp ngón trỏ -mũi Có tay lẫn chân gót - gối) Bình thường (khơng cảm giác) Cảm giác: Giảm phần Giảm nặng 4 4 Chứng lãng quên bên: (neglect/agnosia ) 10 Loạn vận ngôn: 11 Ngôn ngữ: Khơng có lãng qn nửa người Lãng qn thứ: thị giác xúc giác thính giác Lãng quên thứ kể Nói bình thường nhẹ/trung bình (nói nhịu nói lắp vài từ, hiểu có khó khăn) Nói lắp/nhịu hiểu (nhưng không loạn ngôn ngữ - dysphasia) Bình thường Mất ngơn ngữ nhẹ/trung bình Mất ngơn ngữ nặng (đầy đủ biểu thể Broca hay Wernicke, hay biến thể) Chứng câm lặng ngơn ngữ tồn Tổng điểm 42 *Nguồn: Theo Adrian J.Goldszmidt (2011) [18] Phụ lục 4: Chỉ tiêu đánh giá huyết áp theo JNC VII Phân loại huyết áp HATT (mmHg) HATTR (mmHg) Bình thường < 120 Và < 80 Tiền tăng HA 120 – 139 80 – 89 Tăng HA giai đoạn I 140 – 159 90 – 99 Tăng HA giai đoạn2 ≥ 160 ≥ 100 *Nguồn: theo Hướng dẫn 2003 Hội Tăng huyết áp châu Âu- Hội Tim học chấu Âu xử trí tăng huyết áp động mạch (2003) [41] Phụ lục 5: Đái tháo đường kiểm soát đường huyết Chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn TCYTTG 1999 [27] Nồng độ glucose huyết thời điểm 11,1mmol/l (200mg/dl) Nồng độ glucose huyết lúc đói 7,0mmol/l (126mg/dl), xét nghiệm bệnh nhân nhịn đói giờ, kết khẳng định lại xét nghiệm lần thứ hai Kiểm soát tốt bệnh nhân đái tháo đường: Nồng độ glucose huyết lúc đói 7mmol/l (