NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, một số yếu tố LIÊN QUAN của BỆNH nấm MÓNG và mối TƯƠNG QUAN GIỮA CHẨN đoán lâm SÀNG và CHẨN đoán cận lâm SÀNG BỆNH nấm MÓNG

Đánh giá mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng với giá trị chẩnđoán bệnh nấm móng bằng xét nghiệm soi trực tiếp bằng KOH 20% vànuôi cấy định loại chủng nấm bằng phương pháp thông thường.

-*** -NGUYỄN THỊ THU NHIÊN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, MéT Sè YÕU Tè

LI£N QUAN CñA BÖNH NÊM MãNG Vµ MèI T¦¥NG QUAN GI÷A CHÈN §O¸N L¢M SµNG Vµ CHÈN §O¸N CËN L¢M SµNG

BÖNH NÊM MãNG

Chuyên ngành : Da liễu

Mã số : 60720152

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Đỗ Thị Thu Hiền

2 TS Trần Cẩm Vân

HÀ NỘI - 2018

: Microsporum canis : Trichophyton rubrum : Distal and lateral subungual onychomycosis : Superficial white onychomycosis

: Proximal subungual onychomycosis

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Nhắc lại giải phẫu - sinh lý quanh móng và móng 3

1.2 Một số chủng nấm gây bệnh móng thường gặp 6

1.2.1 Nấm sợi 6

1.2.2 Nấm men 11

1.3 Nấm móng 14

1.3.1 Lâm sàng 14

1.3.2 Cận lâm sàng 15

1.3.3 Chẩn đoán bệnh nấm móng 16

1.3.4 Biến chứng 16

1.3.5 Các phương pháp phát hiện nấm 16

1.3.6 Điều trị 17

1.3.7 Tình hình nấm móng ở Việt Nam và trên thế giới 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.3 Thiết kế nghiên cứu 20

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 20

2.5 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 21

2.5.1 Cách chọn mẫu: Mẫu thuận tiện 21

2.5.2 Cỡ mẫu: cỡ mẫu áp dụng theo công tức tính cỡ mẫu cho kiểm định sự khác nhau giữa hai tỷ lệ: 21

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Các yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh nấm móng 29

3.2 Đánh giá mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng với giá trị chẩnđoán bệnh nấm móng bằng xét nghiệm soi trực tiếp bằng KOH 20% vànuôi cấy định loại chủng nấm bằng phương pháp thông thường 373.2.1.Tương quan giữa kết quả xét nghiệm vi sinh/ màu sắc móng 383.2.2.Tương quan giữa kết quả xét nghiệm vi sinh/ Tổn thương cơ bản 383.2.3.Tương quan giữa loại nấm gây bệnh và màu sắc tổn thương móng 40

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44

4.1 Các yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh nấm móng 444.2 Mối tương quan giữa chẩn đoán lâm sàng và giá trị các xét nghiệmtrực tiếp tìm nấm bằng KOH 20% và xét nghiệm nuôi cấy, định danhchủng nấm gây bệnh ở móng bằng phương pháp thông thường 44

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi 29

Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo giới 30

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nấm móng theo nghề nghiệp 30

Bảng 3.4 Phân bố bệnh theo địa dư 31

Bảng 3.5 Đặc điểm các yếu tố liên quan 31

Bảng 3.6 Hoàn cảnh xuất hiện của bệnh nấm móng 32

Bảng 3.7 Thời gian mắc bệnh 32

Bảng 3.8: Thói quen sinh hoạt và bệnh nấm móng 32

Bảng 3.9: Liên quan giữa tăng tiết mồ hôi bàn tay, bàn chân và bệnh nấm móng 33

Bảng 3.10: Tình hình nhiễm nấm ở thành viên trong gia đình 33

Bảng 3.11: Triệu chứng cơ năng 33

Bảng 3.12 Số lượng móng bị tổn thương/ 1 bệnh nhân 34

Bảng 3.13 Tổn thương cơ bản của bệnh nấm móng 35

Bảng 3.14: Vị trí móng tay, móng chân nhiễm nấm (n) 35

Bảng 3.15 Vị trí tổn thương móng 35

Bảng 3.16: Vị trí móng nhiễm nấm 36

Bảng 3.17: Màu sắc móng 37

Bảng 3.18 Kết quả xét nghiệm vi sinh của nhóm nghiên cứu 37

Bảng 3.19 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị của xét nghiệm âm tính, giá trị của xét nghiệm dương tính 38

Bảng 3.20 Các chủng nấm móng/Hình thái tổn thương 39

Bảng 3 21 Định loại chủng nấm gây bệnh theo nuôi cấy 39

Bảng 3 22 Chủng nấm gây bệnh theo tuổi, giới, địa dư 40

Bảng 3.23 Tương quan giữa chủng nấm gây bệnh với nghề nghệp 41

Bảng 3.24 Tương qua giữa chủng nấm gây bệnh với một số yếu tố nguy cơ 42

tươi bằng KOH 20% 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nấm móng là một bệnh lý phổ biến trong số các bệnh lý về móng tay,chiếm đến 50 – 60% [1] Tỷ lệ mắc nấm móng khác nhau tùy theo khu vựcđịa lý Châu Âu và Hoa Kỳ tỷ lệ nấm móng chiếm 1%-8%,Trung Phi khoảng1%, Canada khoảng 6.5% trong tổng số các bệnh nấm [1], Theo thống kê ởnước ta, bệnh nấm móng chiếm tỷ lệ khoảng 10,3% trong tổng số các bệnhnấm [2]

Một số yếu tố nguy cơ mắc nấm móng bao gồm nghề nghiệp, khí hậu,môi trường tiếp xúc, các bệnh lí suy giảm miễn dịch Các nghiên cứu cho thấynấm móng hay gặp hơn ở những người đái tháo đường, người sử dụng cácthuốc suy giảm miễn dịch Nghề nghiệp cũng là một yếu tố có ảnh hưởngquan trọng đến bệnh nấm móng Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nấm móng ở vậnđộng viên cao hơn 1-5 lần so với người bình thường do thường xuyên có sựvận động, va chạm và sang chấn [4-5]

Bệnh nấm móng có thể gây nên do các chủng nấm khác nhau, có thể

do nấm sợi (dermatophyte), nấm men (yeast) hoặc nấm mốc (mold) Tuy

nhiên, mỗi chủng nấm khác nhau thì vị trí tổn thương, đặc điểm lâm sàngcũng khác nhau

Bệnh nấm móng có tổn thương lâm sàng đa dạng, nấm móng có thể gâynên tổn thương ở bờ tự do, bờ bên, bề mặt móng, hay bờ gần của móng Việcchẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, xét nghiệm soi tươi bằng KOH 20 % vànuôi cấy nấm Kỹ thuật soi tươi bằng KOH 20 % đơn giản, dễ thực hiện, chiphi thấp, tuy nhiên, để định loại nấm phải dựa vào nuôi cấy Kỹ thuật nuôicấy và định loại nấm vô cùng quan trọng vì tác dụng của thuốc kháng nấmthay đổi phụ thuộc vào từng tác nhân gây bệnh Việc lựa chọn thuốc khángnấm đúng loại, đúng phổ tác dụng nếu tác nhân gây bệnh được xác định chính

xác Hai kỹ thuật này đang được thực hiện ở bệnh viện Da Liễu Trung Ương

để giúp việc chẩn đoán xác định bệnh nấm móng nhưng chưa có nghiên cứunào đánh giá và so sánh giá trị của hai phương pháp này Vì vậy chúng tôi

tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố liên quan của bệnh nấm móng và mối tương quan giữa chẩn đoán lâm sàng và chẩn

đoán cận lâm sàng bệnh nấm móng” tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Nhắc lại giải phẫu - sinh lý quanh móng và móng

Móng gồm 4 bờ, nếp da quanh móng gồm 3 bờ là: bờ sau và 2 bờ bênchèn vào một cái rãnh hình móng ngựa gọi là rãnh quanh móng Rãnh nàyđược hình thành do sự gấp của da Nếp gấp ở sau vùng gốc móng gọi là nếpgấp trên móng, nếp gấp hai bên gọi là nếp gấp bên Bờ thứ 4 ở phía đầu ngón

còn gọi là bờ tự do móng mọc dài ra liên tục [4], [5]

Hình1.1 Sơ đồ cấu tạo móng [4]

1 Gốc móng, 2 Thân móng, 3 Mầm móng, 4 Giường móng, 5 Bản móng.

Nếp gấp vùng gốc móng dài chừng 1-2mm phủ mặt móng Vùng da

ngay dưới bờ tự do của móng, có một khe gọi là khe dưới móng với đặc điểmkhông có đường vân tay và tuyến bã Nếp gấp da hai bên móng liên tục vớinếp gấp da gốc móng phủ lên xung quanh móng và gắn trực tiếp với mặt trênbản móng nó rất khít không cho nước thoát ra Đồng thời có nhiệm vụ bảo vệ

không cho các tác nhân bệnh lý như: nấm, vi khuẩn và chất kích thích gây dịứng xâm nhập vào tổ chức móng đặc biệt là mầm móng Do vậy khi biểu môtách ra khỏi mặt móng thì đặc tính chống nước của nó bị mất tạo điều kiệncho các vi sinh vật và yếu tố kích thích tràn vào tích tụ hoặc phát triển có khả

năng gây bệnh Vài loài nấm nhất là Candida xâm nhập vào móng theo lộ

trình này Khi đó nếp da quanh móng bị sưng lên và tách ra khỏi mặt móng,thương tổn lan rộng thậm chí ra xung quanh, hiện tượng này gọi là viêmquanh móng Vòng lẩn quẩn của quá trình viêm do nhiễm nấm và vi khuẩnđược hình thành gọi là viêm quanh móng mạn tính dần dần dẫn đến nấmmóng Quá trình viêm này sẽ phá hủy mặt móng gần và làm chậm quá trìnhtái gắn kết của biểu bì với mặt móng [6], [7]

Bản móng (cái móng) có cấu tạo rộng gần giống hình chữ nhật dày 0,5

đến 0,75mm Móng là những miếng sừng dẹt lợp mặt lưng của đầu ngón tay

và ngón chân Độ dày cái móng đều và có rễ hình vát Móng có 2 tầng, tầngtrên rất dày tạo bởi mầm móng còn tầng dưới rất mỏng Bản móng nằm tựatrên giường móng một cách vững chắc ngoại trừ gốc sau và bên Phần móng

bị nếp gấp trên móng che khuất gọi là rễ móng, phần lộ ra ngoài gọi là thânmóng Phần gốc móng có hình bán nguyệt trắng gọi là liềm móng Liềmmóng có mặt hầu hết ngón tay cái và ngón chân cái, còn các ngón khác thìmột phần hoặc toàn bộ liềm móng được nếp da gốc móng bao phủ Nguyênnhân liềm móng có màu trắng chưa được rõ ràng nhưng dường như do hai yếutố:

- Do quá trình sừng hóa chưa hoàn chỉnh của bản móng

- Do biểu mô chất căn bản dầy làm mờ đi màu hồng của nguồn máucung cấp ở bên dưới

Giữa móng và khe đầu ngón có một cái khe gọi là khe dưới móng [4],[7], [8].

Hình dáng bờ tự do của bản móng tương đương đường viền xa của liềmmóng Từ bờ xa liềm móng đến bờ tự do của móng bình thường có màu hồng

do biểu hiện màu máu ở dưới móng khi ta quan sát qua bản móng

Dưới cái móng là lớp biểu bì tiếp nối với biểu bì quanh móng bởi nếpgấp trên móng và nếp gấp bên Phần biểu bì dưới thân móng gọi là giườngmóng, biểu bì ở dưới rễ móng gọi là mầm móng

Đặc điểm mầm móng là lớp sinh sản và là lớp Malpighi khá dày.Những tế bào ở mầm móng phát triển từ đáy mầm ra thân móng và dẹt đi biếnthành lá sừng đắp thêm vào mặt dưới của móng Quá trình này nhờ vào sựphân chia nhân và sự đông đặc của bào tương để hình thành lớp sừng dẹt vàchắc [4], [5], [9]

Giường móng: gồm toàn bộ lớp biểu mô dưới bản móng, giàu mạch

máu nuôi dưỡng từ cung động mạch bắt nguồn từ động mạch ngón tay Từ lâungười ta cho rằng thuốc chỉ có thể đến móng bằng cách ngấm vào chấtKeratin khi móng mọc dài ra, nhưng gần đây người ta nhận thấy điều này làkhông đúng Hiện nay người ta thấy rằng sự cấp máu cho giường móng chophép thuốc khuếch tán vào tất cả các phần của móng không như trước đây chorằng chỉ ngấm vào rễ móng [5] Ngoài ra mạch máu vùng trung bì phía dướicòn tham gia điều hòa nhiệt độ bình thường ở đầu ngón

Mặc dù không có sự thay đổi sinh lý chính biểu hiện giữa mặt bụng củabản móng và lớp biểu mô giường móng ở nơi tiếp giáp, nhưng bề mặt của hainơi này gắn chặt đến nỗi khi dùng sức mạnh để kéo nhổ móng ra thì khôngtách được bản móng và giường móng cũng như giường móng với trung bì bên

dưới Sự liên kết này được xen như là kết quả của các bện chéo tổ chức giữatrung bì và thượng bì của giường móng.

Cấu tạo bản móng liên quan đến chất cơ bản của tổ chức xung quanhmóng Nguồn cung cấp tế bào sừng được tạo ra từ rễ móng, đặc biệt mô dướiliềm móng cung cấp cho phần bụng móng

Bản móng: mọc liên tục từ gốc móng ra phía ngoài theo chiều dọc đến

bờ tự do Hàng ngày móng tay mọc dài khoảng 0,1mm còn móng chân chỉmọc dài bằng 1/3-1/2 độ dài mọc móng tay Do vậy khi móng bị nhổ thời gian

để móng mọc trở lại hoàn chỉnh dạng ban đầu ở móng tay khoảng 6 tháng cònmóng chân khoảng 12-18 tháng đó là cơ sở để ta điều trị và theo dỏi khi móng

bị tổn thương bởi nấm Chức năng quan trọng của móng là bảo vệ xương đầungón và tham gia chức năng xúc giác do lưới mạch thần kinh biểu mô tậncùng giường móng Ngoài ra, móng còn tạo dáng, dùng để gãi và cầm giữnhững đồ vật nhỏ Do vậy khi móng bị tổn thương vì các nguyên nhân khácnhau đặc biệt là nấm móng sẽ tác động đến tâm lý, thẩm mỹ và nghề nghiệpcủa bệnh nhân [12], [13]

1.2 Một số chủng nấm gây bệnh móng thường gặp

Nấm móng là nhiễm trùng ở móng do nấm bao gồm nấm sợi

(dermatophytes), nấm mốc (nondermatophyte moulds) và nấm men (chủ yếu

là các loài nấm Candida) Nấm móng chiếm tới 30% các chẩn đoán bệnh nấm

nông Thông thường nấm móng chân chiếm 80% các trường hợp nấm móng,

và hầu hết (trên 90% trường hợp) là do Trichophyton rubrum gây ra.

1.2.1 Nấm sợi (Dermatophytes)

Bệnh nấm sợi bao gồm các bệnh nấm ở lông, tóc, móng và da người

Có 3 giống (genus) thường gây bệnh là Trichophyton, Microsporum và Epidermophyton Chủng M canis gây bệnh nấm da đầu và liên quan đến vật

nuôi (như chó, mèo) trong gia đình, có thể gặp ở nhiều vùng trên thế giới

T violaceum có ở Đông Âu, Châu Phi, Châu Á, Nam Mỹ T rubrum là

nguyên nhân gây bệnh ở nhiều vùng trên cơ thể như kẽ chân, móng, bẹn, thân

Hiện nay bệnh nấm da do T.rubrum gây ra gặp tương đối nhiều, ở cả hai giới

nam và nữ, thường ở đối tượng đi giầy cao cổ, giày kín mũi trong thời giandài hoặc sử dụng bể bơi công cộng [14]

Ngày nay danh từ Tinea dùng để chỉ các bệnh nấm nông Tùy theo vịtrí mà có tên gọi khác nhau [15], [16]

- Tinea capitis : nấm tóc, chỉ tổn thương ở da đầu, kết hợp với tổn thương tóc

- Tinea barbae : nấm ở râu

- Tinea corporis : nấm da thân mình hay da nhẵn

- Tinea cruris : nấm vùng đùi, bẹn và sinh dục

- Tinea pedis : nấm ở chân

- Tinea manum : nấm ở tay

- Tinea unguium : nấm móng

1.2.1.1 Bệnh nguyên

Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton là 3 giống gây ra bệnh nấm móng Trichophyton, Microsporum có rất nhiều loài gây bệnh, còn Epidermophyton chỉ có 1 loài gây bệnh là E floccosum [15], [16].

Tùy theo nguồn gốc ký sinh tự nhiên của các loài mà chúng được chialàm ba nhóm: nhóm lây từ người sang người (Anthropophilic), nhóm lây từđộng vật sang người (Zoophilic) và nhóm lây từ đất sang người (Geophilic)[16], [17]

a) Đặc điểm, hình thái của nấm

Nấm ký sinh gây bệnh cho người là một thực vật không có chất diệp lục

để tự tổng hợp chất dinh dưỡng cho mình nên sống nhờ vào vật chủ khác.Muốn ký sinh được, các tác nhân gây bệnh phải trụ bám vào chủ thể và phải

có điều kiện thích hợp, thuận lợi thì mới phát triển để gây bệnh [18]

* Cấu tạo

Tế bào nấm gồm màng dày cellulose hoặc chitin, trong đó có nhân vànguyên sinh chất Nấm phát triển nhờ các men như cellulose, protease, catalase,oxydase Ở môi trường giàu dinh dưỡng nấm sợi phân chia nhánh chằng chịt tạothành từng tảng nấm hay bè nấm Trên cơ thể người, nấm sau khi bám vào da sẽphát triển bằng cách phân chia tế bào làm sợi nấm dài ra và lan ra theo hướng litâm do chất dinh dưỡng ở ngoài phong phú hơn Khi gặp môi trường khôngthuận lợi các sợi nấm có thể kết tụ lại với nhau thành củ tròn

* Sinh sản

Phương thức sinh sản của nấm là bằng bào tử Đó cũng là nguồn lâytruyền của nấm Có hai loại bào tử: bào tử hữu tính và bào tử vô tính, hìnhdạng rất khác nhau (bào tử trứng, bao, đốt, chồi, áo, đính ) nhưng đều có khảnăng chống đỡ với ngoại cảnh Trên một búi nấm có thể có cả bào tử hữu tínhlẫn vô tính [19]

b) Yếu tố ảnh hưởng đến quá trình gây bệnh của nấm

* Độ pH

Ảnh hưởng rất nhiều đến sự xâm nhập của nấm vào cơ thể Trên cơ thể,

độ pH thay đổi tùy từng vùng khác nhau như ở vùng da đầu, ngực, tay thì độ

pH dao động từ 4,5 - 5,9 Vùng bẹn, nách từ 6,0 - 6,8 Trong khi nấm pháttriển thuận lợi ở độ pH 5,9 - 7,2 do vậy vùng nếp gấp như bẹn, nách rất haynhiễm nấm Ngoài ra, pH da còn thay đổi theo độ tuổi, tuổi nhỏ thì pH da acid

hơn, còn tuổi thanh thiếu niên thì pH kiềm hơn, dao động trong khoảng 6,1 6,4 [16], [20].

-* Nhiệt độ và độ ẩm

Hầu hết các nấm gây bệnh đều phát triển tốt trong điều kiện nhiệt độ từ25-30oC và độ ẩm trên 70% Sự liên quan của nhiệt độ, độ ẩm với sự pháttriển nấm đã được chứng minh bởi Nonomiya và cộng sự bằng cách quan sát

sự xâm nhập của T mentagrophytes vào lớp sừng Khi độ ẩm 100% với nhiệt

độ 35oC và 27oC thì chỉ 2 ngày nấm đã xâm nhập được, nhưng ở 15oC thì phảingày thứ 4 Khi độ ẩm 90% ở 35oC thì nấm xâm nhập ngày thứ 4, còn ở 27oCthì ngày thứ 7 Còn độ ẩm 80% thì ở 35oC và 27oC sau 7 ngày, nấm mới xâmnhập được

* Rối loạn chuyển hóa đường

Sự phát triển gây bệnh của nấm có vai trò của rối loạn nội tiết, rối loạnchuyển hóa đường đã được các tác giả nước ngoài như I.I Unova (1954),K.A Fbazabe (1971) và trong nước như Nguyễn Thị Đào nghiên cứu [20]

c) Nguồn lây

Nấm sợi thường bám vào lớp sừng của da, móng, tóc để gây bệnh Cácchủng nấm này có nguồn gốc từ người, súc vật và đất Các chủng nấm cónguồn gốc từ người gây bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó là từ động vật và từđất [18], [21]

Chủng nấm có nguồn gốc từ người sang người (Anthropophilic) gồm có

T rubrum, T tonsurans, T violaceum, M audouinii, E floccosum,

T schoenleinii Sự lây truyền thường gián tiếp qua các vật dụng đã bị nhiễm

bẩn như áo, quần, giày dép, bể tắm đã bị nhiễm nấm Lây trực tiếp từ ngườibệnh sang người lành qua tiếp xúc, từ bố mẹ sang con trong gia đình ít hơn[15], [16], [22]

Chủng nấm có nguồn gốc từ súc vật sang người (Zoophilic) như M canis, M gallinae, M nanum, T mentagrophytes Các chủng nấm này thường

ký sinh trên vật chủ nhất định (chó, mèo, trâu, bò, ngựa, lợn, chuột ) và từ đólây bệnh cho người

Chủng nấm có nguồn gốc từ đất sang người (Geophilic): M gypseum,

M praecox, có mặt hầu hết ở các nước trên thế giới.

1.2.1.2 Bệnh sinh

Để gây bệnh, các bào tử nấm đầu tiên phải bám được vào lớp sừng của

da, lông, tóc hoặc móng Quá trình này xảy ra nhanh nhất là 3-4 giờ sau khibào tử tiếp xúc vào lớp sừng và phụ thuộc điều kiện nóng, ẩm, hiếu khí, cácyếu tố kháng nấm, mà không phụ thuộc vào loài nấm gây bệnh [16], [24],[25], [26]

Tiếp theo các bào tử nấm sẽ xâm nhập vào lớp sừng nhờ nó tiết ra nhiềuloại men tiêu protein Mặc dù vậy, khả năng hoạt động của men proteinasekhác nhau theo từng chủng nấm Có chủng gây bệnh được ở móng nhưng

không gây bệnh được ở tóc như E floccosum, còn T rubrum hiếm gây bệnh ở

tóc mà chủ yếu là ở da và móng Quá trình xâm nhập gây bệnh cũng phụthuộc vào sự đáp ứng của cơ thể đối với các chủng nấm Quá trình này có sựtham gia của nhiều yếu tố sau [27]

- Da là hàng rào vật lý ngăn cản sự xâm nhập của nấm làm cho nấm khóbám để phát triển và gây bệnh.

- Huyết thanh có các yếu tố ức chế sự phát triển của nấm [28]

- Các tế bào như: tế bào nội mô, tế bào Langerhans, tế bào Mast, hạchLympho, cũng góp phần chống lại sự xâm nhập của nấm

- Hệ thống miễn dịch trung gian tế bào cũng đóng góp phần quan trọngtrong quá trình gây bệnh Ở những bệnh nhân bị nhiễm HIV, hay giảm CD4

tự phát đã làm tăng sự nhiễm bệnh nấm và bệnh thường là mạn tính, khóđiều trị [29]

nhân gây bệnh thường gặp và là một chi của nấm men [30]

Nấm men (Yeast, Levure) là tên gọi thông thường của nhóm nấm có đặcđiểm là:

- Tồn tại ở trạng thái đơn bào thường là tế bào hình tròn hay hình tráixoan Kích thước nấm men thường lớn gấp 10 lần vi khuẩn

- Sinh sản theo phương thức nảy chồi do một chồi nhỏ thường mọc lên ởphần cực của tế bào nấm Chồi này phình to ra và hình thành một tế bào concuối cùng tách ra khỏi tế bào mẹ Ở vài loài nấm men các tế bào chồi này kéodài ra, có loài tế bào men dính vào nhau tạo chuỗi thành dạng giả sợi

Candida sinh sản theo lối vô tính bào tử áo hay bào tử màng dày thường mọc

ở đỉnh các giả sợi

- Thành tế bào nấm men có chứa mannan

- Nhiều loại có khả năng thích nghi với môi trường có đường cao

Nấm men phân bố rộng rãi trong thiên nhiên nhất là môi trường có chứađường, chẳng hạn như hoa quả, rau dưa, mật mía, rỉ đường, mật ong, trong đấtruộng mía và vườn trái cây [8], [30], [31], [32]

* Một số đặc điểm về hình thái và sinh lý của nấm Candida

Candida là loài nấm men có hình trái xoan, hình cầu, đường kính từ

3-6µm sinh sản bằng cách nảy chồi Hình thái nấm không màu, vách ngăn rộngnhiều khi chỉ thấy sợi tơ Xét nghiệm soi tươi ở da, niêm mạc, móng và mô

dưới kính hiển vi thì nấm Candida có dạng hình trái xoan, hình cầu, nảy chồi

hình số 8

Đối với C.albicans ở mẫu bệnh phẩm da quanh móng và móng quan sát

trực tiếp dưới kính hiển vi có dạng hình trái xoan, thành dày, nảy chồi dạnghẹp và thường kèm dạng sợi mảnh, giả sợi

Bình thường Candida sống hoại sinh trên da, nó thực sự gây bệnh khi

qua da và niêm mạc động vật máu nóng Ở người bình thường có thể tìm thấy

Candida trong họng, bộ phận tiêu hóa, âm đạo Còn trên da hiếm khi thấy

ngoại trừ vùng nếp kẽ Nó gây bệnh cho người khi sự bảo vệ của cơ thể giảm

và có yếu tố thuận lợi cho sự xâm nhập của nấm Khi đó, Candida không

những phát triển trên bề mặt da mà còn xuyên sâu xuống dưới gây viêm da,nếu da quanh móng có thể dẫn đến nấm móng Ray và cộng sự chứng minh

rằng C albicans và C stellatoidea có khả năng xâm nhập vào kẽ nứt lớp sừng

của da gây tình trạng viêm [22] Một số tác giả khác cũng chứng minh và

nhận thấy Candida có sự khác nhau về độc tính gây bệnh của các chủng.

Nguyên nhân quan trọng ban đầu là sự kết dính của nấm vào tế bào biểu mô

rồi xâm nhập vào trong tế bào sừng do nấm Candida tạo ra một loại men phân

hủy protein đặc hiệu [5], [8], [22]

Khi da bị tổn thương vì nhiều lý do khác nhau thì nấm có cơ hội xâmnhập và phát triển Hệ vi khuẩn chí bình thường và sự toàn vẹn của da và đặcbiệt là vai trò miễn dịch qua trung gian tế bào có tác dụng bảo vệ da loại trừnấm [22], [23] Với những thành tựu nghiên cứu về miễn dịch học nấm datrong những năm gần đây các tác giả đã cho thấy rằng miễn dịch trung gian tếbào có vai trò đặc biệt trong bệnh nấm da, đáp ứng này có tác dụng loại trừnấm Cụ thể những người có tăng tính nhạy cảm loại hình chậm rõ rệt thìbệnh khỏi nhanh, còn những người không có hoặc thiếu hụt miễn dịch tế bàothì bệnh dai dẳng, dễ tái phát [23]

Đó là những yếu tố quan trọng chống lại sự xâm nhập nấm vào cơ thể

Có nhiều ý kiến cho rằng nhiễm Candida thường gặp ở người dùng thuốc

kháng sinh, corticoide kéo dài, mắc bệnh hệ thống, suy giảm miễn dịch, suydinh dưỡng, đặc biệt những người thiếu hụt lympho T như bệnh nhân AIDS

dễ mắc Candida nông lan tỏa, nặng điều trị khó [8], [31]

1.2.2.2 Malassezia

Là nấm men ưa lipid, ngoại trừ một số loài như M.pachydermatis gây

bệnh chủ yếu ở động vật, còn lại một số loài gây bệnh móng và một số loài

khác gây bệnh cơ quan, hệ thống Malassezia có cấu tạo đơn bào và sinh sản

bằng hình thức nảy chồi Tuy nhiên, một số loài có cấu tạo đa bào như

M.globosa, loài này có phương thức sinh sản hữu tính tức là chúng có khả

năng giao phối kết hợp giữa giao tử đực và giao tử cái Chúng thích nghi, sinhsản và phát triển hàng loạt Đồng thời di truyền những đặc tính của loài qua cácthế hệ Vì vậy, thế hệ sau luôn mang nhiều đặc tính về khả năng thích nghi và đềkháng với các yếu tố đào thải nấm từ chính cơ thể hoặc từ môi trường tự nhiên

Do đó, loài M.globosa mang tính chọn lọc tự nhiên rất cao, mà loài nấm này tồn

tại ở vi hệ rất nhiều và là căn nguyên gây bệnh chủ yếu [33], [34], [35].

1.3 Nấm móng

1.3.1 Lâm sàng

Nấm móng được chia thành các thể lâm sàng như sau:

- Loại tổn thương ở phần bên và phần xa dưới móng (distal and lateralsubungual onychomycosis - DLSO): đây là loại thường gặp nhất gây loạndưỡng móng

- Loại trắng bề mặt móng (superficial white onychomycosis - SWO)

- Loại tổn thương phần gốc dưới móng (proximal subungualonychomycosis - PSO): xuất phát từ phần gần của móng

- Loại nấm móng do Candida (candidal onychomycosis) và loạn dưỡng

móng toàn bộ (total dystrophic onychomycosis)

Căn nguyên thường do các chủng nấm Epidermophyton, Microsporum, Trichophyton Để phân biệt nấm móng gây ra bởi một chủng nấm với các

chủng khác là rất khó Tuy nhiên có thể phân thành các nhóm:

+ Móng dày sừng: móng dày sừng, dưới móng có khối sừng mủn

+ Móng teo: móng bị mủn, mòn dần từ bờ tự do đến chân móng

+ Hình thái bình thường: móng bình thường có màu trắng đục hoặcmàu vàng

1.3.1.1 Nấm móng do Trichophyton rubrum: thường bắt đầu chậm và âm ỉ,

tổn thương một hoặc nhiều móng, có thể nấm móng đơn thuần hoặc phối hợpvới thương tổn da tay, chân Bắt đầu với chấm trắng ở bờ tự do của móng,dần dần móng dày lên, mủn, vàng bẩn, dễ gãy, bên dưới móng có một khốisừng mủn

1.3.1.2 Nấm móng do Trichophyton mentagrophyte: cũng bắt đầu từ bề mặt

móng, thường không kèm viêm quanh móng Thương tổn bắt đầu với vảy da

ở rìa móng tay Dần dần bàn móng cũng bị liên quan, móng xuất hiện chấmtrắng nhỏ, màu như bột phấn

1.3.1.3 Nấm móng do Trichophyton violaceum: cũng bắt đầu từ bề mặt móng,

không có biểu hiện viêm quanh móng

1.3.1.4 Nấm móng do Candida albicans: thường biểu hiện viêm quanh móng.

Bệnh bắt đầu từ gốc móng, đôi khi có mủ ở gốc móng Lớp da xung quanhmóng, sưng nề đau nhức Móng trở nên đen, sần sùi, tách khỏi bàn móng

Viêm quanh móng do Candida thường gặp ở móng tay, ít gặp ở móng chân.

Bệnh gặp nhiều ở người làm nghề nội trợ, làm đậu phụ

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Soi trực tiếp bằng dung dịch KOH 20%

Dùng dao cùn cạo móng tổn thương đặt lên lam kính Nhỏ một đến haigiọt dung dịch KOH 20% lên lam, hơ nóng nhẹ qua ngọn lửa đèn cồn Quansát dưới kính hiển vi ở vật kính 10 và 40, thấy hình ảnh sợi nấm hay đoạn sợinấm có thành tế bào đậm, bào tương đục, dày, mềm mại Ngoài ra còn có thểthấy bào tử nấm

(Lưu ý: thương tổn đang bôi thuốc phải ngừng bôi từ 3-5 ngày mới xétnhiệm)

1.3.2.2 Nuôi cấy

Môi trường cơ bản để nuôi cấy nấm là Sabouraud Bằng phương phápxét nghiệm trực tiếp dưới kính hiển vi chỉ cho biết có nấm hay không nhưngkhông thể biết đó là loài nấm gì, vì vậy cần phải tiếp tục nuôi cấy để phân lậpnấm và định danh Môi trường hay dùng nhất là môi trường Sabouraud,

thường nuôi cấy ở nhiệt độ phòng, sau 1-2 tuần quan sát sự phát triển củanấm có thể xác định loài Trên thực tế tỉ lệ giữa triệu chứng lâm sàng, kếtquả soi trực tiếp và nuôi cấy là 3:2:1 (3 trường hợp có triệu chứng lâmsàng, soi trực tiếp dương tính 2 và nuôi cấy dương tính 1).

1.3.2.3 Các xét nghiệm khác: Mô bệnh học (sinh thiết nhuộm HE, nhuộm

1.3.3.2 Chẩn đoán phân biệt

* Không có viêm quanh móng

1.3.5.2 Nuôi cấy, phân lập nấm.

1.3.5.3 Một số phương pháp khác: Mô bệnh học (sinh thiết nhuộm HE,

nhuộm PAS), PCR tìm nấm

1.3.6 Điều trị [11]

Có rất nhiều phương pháp điều trị nấm móng, bao gồm: điều trị tại chỗ,điều trị toàn thân, kết hợp giữa toàn thân và bôi tại chỗ Ngoài ra còn một sốphương pháp khác như sử dụng laser, ánh sáng, hay phẫu thuật

1.3.6.1 Điều trị tại chỗ

Do cấu trúc của móng rất cứng, nhỏ, với lớp sừng dày như một rào cảnđối với sự khuyếch tán thuốc bôi vào móng Ngoài ra do đặc điểm cấu tạo củamóng, ngăn cản hầu hết hấp thụ mỡ có trọng lượng phân tử cao Lượng thuốcngấm vào móng có thể giảm đi 1000 lần vì vậy hiệu quả điều trị tại chỗthường thấp Tuy nhiên điều trị tại chỗ có tác dụng tốt trong một số trườnghợp nhiễm nấm móng mức độ nhẹ, trung bình hay có chống chỉ định đối vớithuốc chống nấm đường toàn thân

Chỉ định:

- Biểu hiện trắng bề mặt móng (SWO), ngoại trừ dải ngang hay nhiễm trùng

- Giai đoạn sớm của DLSO khi dưới 80% diện tích móng bị tổn thương,không bao gồm vùng matrix móng

- Bệnh nhân chống chỉ định với thuốc chống nấm đường uống

Một số thuốc điều trị

1 Amorolfine: có tác dụng thông qua ức chế enzym delta -14 reductase

và delta 8 và delta-7 isomerase, làm ức chế tổng hợp ergosterol Có tác dụng

trên candida và T mentagrohytes Thường dùng dưới dạng sơn 5%, dùng 1-2

lần/tuần trong 6-12 tháng

2 Tioconazole: là thuốc chống nấm dạng dung dịch, có nồng độ 28%, có

tác dụng đạt hiệu quả trên xét nghiệm và trên lâm sàng ở 22% số bệnh nhân

3 Một số thuốc chống nấm tại chỗ khác

Efinaconazole 10%: gần đây được sử dụng có hiệu quả trên xét nghiệm

là 50% và 15% có cải thiện hoàn toàn về lâm sàng [20] Ngoài ra còn có một

số thuốc chống nấm khác như butenafine, biffonazole, acid salicylic, dầu hoa

hướng dương được sử dụng, nhưng không có dữ liệu hỗ trợ cho việc sử dụngđơn thuần trong điều trị nấm móng

1.3.6.2 Điều trị toàn thân

Điều trị toàn thân được sử dụng rộng rãi trong điều trị nấm móng Những

thuốc chính được sử dụng là allylamine terbinafine và triazole itraconazole Griseofulvin cũng là thuốc cho phép sử dụng điều trị nấm móng, nhưng ít được sử dụng hơn Fluconazole không được cho phép sử dụng trong điều trị nấm móng, nhưng có thể được sử dụng như lựa chọn thứ 3 Ketoconazol có

hiệu quả nhưng tăng nguy cơ nhiễm độc gan, khi điều trị kéo dài

1.3.6.3 Một số phương pháp điều trị khác

Phẫu thuật lấy bỏ móng bị tổn thương, sau đấy điều trị tại chỗ: hiệu quảthấp, không được khuyến cáo dựa trên bằng chứng lâm sàng [21]

Can thiệp cơ học loại bỏ tổn thương có thể được áp dụng để loại bỏ ổ

tập trung sợi nấm (dermatophytoma) ở giữa bản móng và giường móng.

Gần đây, trong một thử nghiệm lâm sàng, phương pháp quang độnghọc (PDT) cho những cải thiện lâm sàng đạt được là 44,3% sau 12 tháng,

giảm xuống 36,6% trong 18 tháng Tuy nhiên, những bằng chứng lâm sànghiện nay, PDT không được khuyến cáo điều trị nấm móng [22].

Laser diod có bước sóng 870 và 930 nm, hay laser Nd- YAG bước sóng

1064 nm cũng chỉ ra có hiệu quả trong điều trị nấm móng, nhưng hiện naychưa được khuyến cáo [23]

1.3.7 Tình hình nấm móng ở Việt Nam và trên thế giới

Nấm móng là một trong những bệnh ngoài da thường gặp trên thế giớicũng như ở Việt Nam

Trong một nghiên cứu ở Hy Lạp năm 2002, tác giả Koussidou cho rằngbệnh nấm móng chiếm 20% trong số bệnh da và hoa liễu [36] Ở Bulgarie,các tác giả Grigorief và Penel năm 1970 đã khám 590 bệnh nhân nấm thấy có

152 người bị nấm móng, chiếm tỷ lệ 25,8% Ở Roumanie, từ năm 1962 đến

1967 Alteras đã phân lập được 2.150 chủng nấm ở nhiều vị trí khác nhau,trong ấy thì tổn thương móng tay và móng chân chiếm khoảng 65% Ở Pháp,tác giả Graciansky cùng cộng sự (1962) cũng nhận thấy bệnh nấm móng gây

nên do Trichophyton rubrum chiếm tỷ lệ khá cao Tác giả Liên Xô

Pentkobskaia (1958) trong bệnh nấm ở chân, thấy thương tổn móng chânchiếm tỷ lệ 82,6% Ở Việt Nam, bệnh nấm móng chiếm tỷ lệ khoảng 10,3%trong tổng số các bệnh nấm [2]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Da liễu Trung ương

Thời gian thu thập số liệu dự kiến: từ tháng 6/2018 đến tháng 4/2019

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Gồm toàn bộ bệnh nhân có tổn thương móng trên lâm sàng nghi ngờnấm móng đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 6/2018 -04/2019

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Sơ đồ nghiên cứu

Chọn lựa bệnh nhân phù hợp với điều kiện lựa chọn

2.5 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

2.5.1 Cách chọn mẫu: Mẫu thuận tiện.

2.5.2 Cỡ mẫu: cỡ mẫu áp dụng theo công tức tính cỡ mẫu cho kiểm định sự

khác nhau giữa hai tỷ lệ:

n = Z2(α,β)) P1(1-P1) + (P2(1-P2)

(P1-P2)2

P1 : tỷ lệ xét nghiệm dương tính nấm móng bằng phương pháp soi trựctiếp bang KOH 20% trong nhóm bệnh nhân có tổn thương lâm sàng có nguy

cơ cao (lấy từ nghiên cứu trước) = 0.76

P2 : tỷ lệ xét nghiệm dương tính nấm móng bằng phương pháp nuôi cấytrong nhóm bệnh nhân có tổn thương lâm sàng có nguy cơ cao (lấy từ nghiêncứu trước) = 0.53

α : Xác suất sai lầm loại I, lấy giá trị 0,05

β : Xác suất sai lầm loại II, lấy giá trị là 0,1

Z2(α,β) được tra theo bảng = 10.5

Cỡ mẫu ước tính được n = 90

+ Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có tổn thương móng trên lâm sàng nghi ngờ nấm móng với hiệnlâm sàng có thể gồm 1 hoặc vài triệu chứng sau:

+ Tổn thương ở phần bên và phần xa dưới móng

+ Tổn thương ở bề mặt móng: bề mặt móng có đốm, khía trắng

+Tổn thương ở gốc móng và viêm quanh móng

+ Loạn dưỡng toàn bộ móng

+ Móng dày, tách móng

+ Có khối sừng mủn dưới móng.

+ Móng có màu trắng đục hoặc màu vàng

- Bệnh nhân đồng ý hợp tác cung cấp thông tin, tham gia nghiên cứu

- Đối với bệnh nhân dưới 15 tuổi phải có người đại diện hợp pháp đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý hợp tác nghiên cứu sau khi đã được tư vấn đầy đủ

- Bệnh nhân bị tổn thương móng do các bệnh da mạn tính khác như vảy nến,lichen plan, loạn dưỡng 20 móng, viêm da cơ địa, hạt cơm dưới móng, chấnthương

2.6 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Biến số nghiên cứu về một số yếu tố liên quan: tuổi, giới, nghề nghiệp,địa dư, yếu tố tiếp xúc, …

Biến số nghiên cứu về lâm sàng: triệu chứng cơ năng (đau, ngứa, ),thương tổn cơ bản,

Biến số nghiên cứu về xét nghiệm: nấm sợi, nấm men,

2.7 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.7.1.Vật liệu nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu,

- Dụng cụ và hóa chất: Dao cùn, Kìm cắt móng,que cấy, dung dịch KOH20%, đèn cồn, kính hiển vi, lamen, lam kính, ete, cồn 70 độ

- Môi trường Sabouraud + chloramphenicol, buồng nuôi cấy

2.7.2.Quy trình thu thập số liệu nghiên cứu

2.7.2.1 Lập bệnh án nghiên cứu

2.7.2.2 Khám, tuyển chọn bệnh nhân và thu thập các thông tin cần thiết điền vào bệnh án nghiên cứu