NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số yếu tố LIÊN QUAN đến CHẨN đoán MUỘN BỆNH VIÊM MÀNG não NHIỄM KHUẨN ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ THỊ CAM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN MUỘN BỆNH VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ THỊ CAM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN MUỘN BỆNH VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 6720135 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS TS Phạm Nhật An HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC VIẾT TẮT BC BCĐNTT CRP DNT HI NMC PCR VMN VMNNK Bạch cầu Bạch cầu đa nhân trung tính Creactive protein (Protein phản ứng) Dịch não tủy Haemophilus influenzae Não mô cầu Polymerase Chain Reaction (Kỹ thuật khuếch đại chuỗi gen) Viêm màng não Viêm màng não nhiễm khuẩn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG .3 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Cấu trúc màng não lưu thông dịch não tủy 1.1.3 Sinh lý bệnh 1.1.4 Giải phẫu bệnh 1.2 DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG BỆNH VMNNK 1.2.1 Dịch tễ học 1.2.2 Đặc điểm số vi khuẩn gây VMNNK .9 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh VMNNK 13 1.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng .16 1.2.5 Chẩn đoán 17 1.2.6 Biến chứng, di chứng 19 1.2.7 Điều trị 20 1.2.8 Phòng bệnh 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 2.1.1 Đối tượng, địa điểm nghiên cứu 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu .29 2.2.3 Các biến số số dùng nghiên cứu 29 2.2.4 Cách thức tiến hành thu thập số liệu .32 2.2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin 34 2.2.6 Xử lý số liệu 34 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 34 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 35 3.1.1 Tuổi 35 3.1.2 Tỷ lệ nam, nữ .35 3.1.3 Địa 36 3.1.4 Khoảng cách từ nhà đến sở y tế chẩn đoán 36 3.1.5 Tiền sử tiêm chủng 37 3.1.6 Trình độ văn hóa, nghề nghiệp người chăm sóc trẻ 37 3.1.7 Tiền sử dùng kháng sinh trước vào viện .38 3.1.8 Phân bố VMNNK theo tháng năm .38 3.1.9 Căn nguyên gây VMNNK 38 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 39 3.2.1 Số ngày bị bệnh trước khám .39 3.2.2 Số ngày bị bệnh từ lần khám đến có chẩn đốn xác định VMNNK 39 3.2.3 Lý vào viện .40 3.2.4 Triệu chứng khởi phát 40 3.2.5 Chẩn doán lần khám 40 3.2.6 Triệu chứng lâm sàng 41 3.3 ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM .43 3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 46 3.4.1 Kết điều trị 46 3.4.2 Thời gian điều trị, kết điều trị theo nguyên nhân 46 3.5 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN .47 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 49 4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VMNNK 49 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 49 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 49 4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 49 4.2.4 Kết điều trị 49 4.2 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẨN ĐOÁN SỚM VMNNK 49 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ .50 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bảng 1.2: Bảng 1.3: Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng 3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15: Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18: Bảng 3.19: Bảng 3.20: Bảng 3.21: Bảng 3.22: Đặc điểm dịch não tuỷ bình thường trẻ em Lựa chọn kháng sinh chưa biết loại vi khuẩn .21 Lựa chọn kháng sinh biết rõ loại vi khuẩn 22 Khoảng cách từ nhà đến sở y tế 36 Tiền sử tiêm chủng 37 Trình độ văn hóa người chăm sóc trẻ 37 Nghề nghiệp người chăm sóc trẻ 37 Phân bố VMNNK theo tháng 38 Các nguyên gây bệnh VMNNK 38 Số ngày bị bệnh trước khám lần đầu 39 Số ngày bị bệnh từ lần khám đầu tiến đến có chẩn đốn xác định .39 Lý vào viện 40 Triệu chứng khởi bệnh 40 Chẩn đoán lần khám 40 Chẩn đoán bệnh viện 41 Triệu chứng lâm sàng theo thời gian bắt đầu có triệu chứng 41 Triệu chứng lâm sàng theo nguyên .42 Kết xét nghiệm máu 43 Kết xét nghiệm DNT 44 Các xét nghiệm tìm nguyên gây bệnh 44 Cận lâm sàng theo nguyên 45 Cận lâm sàng theo ngày vào viện 45 Thời gian, kết điều trị theo nguyên nhân 46 Kết điều trị theo ngày chẩn đoán xác định 46 Mối liên quan số yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đoán xác định VMNNK 47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi .35 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh theo giới 35 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh theo khu vực 36 Biểu đồ 3.4: Tiền sử dùng kháng sinh trước vào viện 38 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc màng não Hình 1.2: Sinh lý dịch não tủy ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK: Bacterial Meningitis) bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương gây nên vi khuẩn có khả sinh mủ xâm nhập vào màng não, thường gặp trẻ em, nhiều lứa tuổi tuổi [1],[2],[3] Mặc dù có nhiều nỗ lực phòng chống điều trị bệnh VMNNK gánh nặng tồn cầu Tỷ lệ VMNNK trung bình giới 34/100000 trẻ năm, cao Châu Phi 143,6 thấp Mỹ 16,6 100000 trẻ năm Tỷ lệ tử vong cao khu vực châu Phi (31,3%) Trên toàn cầu, tỷ lệ tử vong trung bình 14,4% (5,3% -26,2%) [4] Tại Pháp từ 2001-2012 có 4808 bệnh nhân VMNNK [5] Ở Nhật Bản tỷ lệ 43/100000 trẻ năm 2012 [6] Tại Việt Nam, theo thống kê Bệnh viện nhi Trung Ương năm (2008-2012) có 664 trẻ bị VMNNK nhập viện [7] Căn nguyên bệnh VMNNK thay đổi theo thời gian vùng miền Trước Mỹ nước phát triển nguyên nhân gây bệnh VNMNK hàng đầu Hemophilus influenzae Từ có vacxin Hib vào năm cuối thập kỷ 90 phế cầu lại trở thành tác nhân gây VMNNK trẻ em [8], [9], [5] Ở nước thuộc Châu Phi nguyên nhân chủ yếu lại não mô cầu [10] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Hoàng Sơn năm 2008 Nguyễn Văn Lâm (2003-2007) cho thấy tỷ lệ VMN Hemophilus influenzae typ b (Hib) cao (46,2%, 64%) [2],[11] Tuy nhiên từ năm 2010- 2012 tỷ lệ bệnh VMN Hib có xu hướng giảm xuống phế cầu nguyên nhân gây bệnh VMN trẻ em Đặc biệt ngày xác định số nguyên gây VMNNK Burkholderia Cepacia, Elisabeth Kingia… [12] Mặc dù số nguyên gây bệnh phế cầu, não mơ cầu có vắc xin phòng bệnh số ca mắc cao chưa tiêm phòng rộng rãi [13], [14] Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi điều trị làm cho mơ hình nguyên thay đổi 15,16 Mặt khác, sử dụng thuốc kháng sinh ngày phổ biến dễ dàng làm cho việc xác định nguyên khó khăn [17],[18] Tại Việt Nam, VMNNK bệnh nhiễm trùng thần kinh thường gặp trẻ em Biểu lâm sàng bệnh đa dạng, không đặc hiệu làm cho chẩn đốn, điều trị đơi chậm Để chẩn đoán xác định VMN vi khuẩn phải dựa vào kết chọc dò dịch não tủy xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn Xét nghiệm DNT giúp cho chẩn đoán bệnh, nguyên gây bệnh tiên lượng bệnh [19], [20] Trong thực tế việc chẩn đốn sớm xác VMNNK trẻ em gặp nhiều khó khăn nên tỷ lệ tử vong di chứng cao [3],[4],[12] Theo tình hình 27 bệnh truyền nhiễm tháng đầu năm 2016 khu vực miền Bắc, tỉ lệ tử vong số trẻ mắc VMNNK khoảng 6,25% Nếu VMNNK chẩn đoán sớm tỷ lệ khỏi tăng lên đáng kể, giảm tỷ lệ di chứng tử vong, đặc biệt chẩn đốn sớm ≤2 ngày [12] Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến chẩn đoán muộn bệnh VMNNK trẻ em Bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng bệnh VMNNK trẻ em Bệnh viện Nhi Trung Ương Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán bệnh VMNNK trẻ em Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG 1.1.1 Định nghĩa Viêm màng não nhiễm khuẩn (Bacterial Meningitis) tình trạng nhiễm khuẩn màng não vi khuẩn gây bệnh có khả sinh mủ xâm nhập vào màng não gây nên Biểu lâm sàng sớm chủ yếu hội chứng nhiễm khuẩn cấp hội chứng màng não Chẩn đoán xác định bệnh bắt buộc phải dựa vào kết chọc dò dịch não tủy: tìm vi khuẩn qua soi ni cấy tìm kháng nguyên vi khuẩn đặc hiệu Trong trường hợp khơng xác định vi khuẩn dựa vào biến đổi dịch não tủy sinh hóa, tế bào có xu hướng sinh mủ [1] 1.1.2 Cấu trúc màng não lưu thông dịch não tủy [21] Hình 1.1: Cấu trúc màng não [21] 50 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VMNNK 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 4.2.4 Kết điều trị 4.2 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẨN ĐOÁN SỚM VMNNK - Tuổi - Địa - Khoảng cách từ nhà đến sở y tế chẩn đoán - Trình độ văn hóa người chăm sóc - Nghề nghiệp người chăm sóc - Tiền sử tiêm chủng - Tiền sử dùng kháng sinh trước - Số ngày bị bệnh đến lần khám thứ 1, thứ 2, thứ 3, - Chẩn đoán ban đầu sở y tế - Chẩn đoán xác định sở y tế - Căn nguyên gây bệnh - Triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng đến chẩn đoán - Đặc điểm cận lâm sàng ảnh hưởng đến kết chẩn đoán 51 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Mục tiêu 1: Mô tả số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh VMNNK trẻ em Bệnh viện Nhi Trung Ương Mục tiêu 2: Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán muộn bệnh VMNNK trẻ em DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ Dự kiến khuyến nghị theo kết nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Nhật An (2009) Viêm màng não mủ Bài giảng Nhi khoa tập 2, Nhà xuất y học, Hà Nội, 278 -285 Hoàng Sơn (2008) Đối chiếu hình ảnh bất thường phim chụp cắt lớp vi tính sọ não với lâm sàng nguyên bệnh viêm màng não mủ trẻ em, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học y Hà Nội Lê Thị Yên (2012) Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não trẻ viêm màng não nhiễm khuẩn Bệnh viện Nhi Trung ương, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Luksic I, Mulic R, Falconer R, et al (2013) Estimating global and regional morbidity from acute bacterial meningitis in children: assessment of the evidence Croat Med J, 54(6), 510-518 Levy C, Varon E, Taha M K, et al (2014) Change in French bacterial meningitis in children resulting from vaccination Arch Pediatr, 21(7), 736-744 Shinjoh M, Iwata S, Yagihashi T, et al (2014) Recent trends in pediatric bacterial meningitis in Japan - A country where Haemophilus influenzae type b and Streptococcus pneumoniae conjugated vaccines have just been introduced J Infect Chemother, 20(8), 477-483 Pham Nhat An (2012) Etiology structure of acute encephalitis and bacterial meningitis in children at the Vietnam national hospital of pediatric in the last five Neuroinfection 2013, 18(2), 115 Sebastiaan G.B, Heckenber M.C, Brouwer D.B (2013) Bacterial meningitis: epidemiology, pathophysiology and treatment Handbook of Clinical Neurology 2013, 146-170 Castelblanco R L, Lee M, Hasbun R (2014) Epidemiology of bacterial meningitis in the USA from 1997 to 2010: a population-based observational study Lancet Infect Dis, 14(9), 813-819 10 WHO (2013) Meningococcal disease control in countries of the African meningitis belt Weekly epidemiological record, 89(20), 205-220 11 Nguyễn Văn Lâm (2009) Nghiên cứu nguyên nhân kết điều trị viêm màng não mủ trẻ em năm 2003- 2007 Tạp chí Y học Việt Nam, 2, 361-367 12 Trần Thị Thanh Nhàn (2011) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố tiên lượng bệnh viêm màng não nhiễm khuẩn trẻ em bệnh viện nhi Trung Ương, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Hà Nội 13 Phạm Nhật An, L.T.Y., (2014) Căn nguyên, đặc điểm lâm sàng viêm màng não nhiễm khuẩn bệnh viện nhi trung ương Tạp chí Truyền Nhiễm Việt Nam 2014 số 04 (8) p trang 17-22 14 Nguyễn Thị Thu Hương, (2015) Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng viêm não - màng não Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2011- 2014 Tạp chí YHDP , 2015 Tập XXV, số 8(168) Số đặc biệt, 186 15 Quagliarello, A., et al, (2003) Factors associated with carriage of penicillin- resistant Streptococcus pneumoniae among Vietnamese children: a rural-urban divide J Health Popul Nutr, 21(4): p 316-24 16 Shinjoh M (1), I.S., Yagihashi T3, (2014) Recent trends in pediatric bacterial meningitis in Japan a country where Haemophilus influenzae type b and Streptococcus pneumoniae conjugated vaccines have just been introduced J Infect Chemother.20(8): p 477-83 17 Nguyễn Văn Lâm, P.N.A., (2009) Nghiên cứu tính nhạy cảm tính kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm màng não mủ trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương, Tạp chí nhi khoa, tập (số 3&4,): tr 125-132 18 Larsson M, e.a., (2000) Antibiotic medication and bacterial resistance to antibiotics: a survey of children in a Vietnamesecommunity Trop Med Int Health, 5(10): p 711-21 19 Phạm Nhật An (2013), Viêm màng não mủ Bài giảng Nhi khoa tập 2, Trường Đại học y Hà nội - Bộ môn nhi, Nhà xuất y học 2013, tr 278-285 20 Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em Ban hành kèm theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/8/2015 582 - 488 21 Hoàng Văn Cúc, N.V.H., (2006) Đại cương hệ thần kinh, màng não tủy Giải phẫu người, Nhà xuất y học, Trường Đại học y Hà Nội, tr 313-321 22 Kim KS, (2010) Acute bacterial meningitis in infants and children Lancet Infect Dis 10(1): 32-42 23 Catherine L Tacon, et al (2012) Diagnosis and Management of Bacterial Meningitis in the Paediatric Population: A Review Emergency Medicine International, 2012 Volume 2012 (Article ID 320309, pages) 24 Bộ y tế (2015), Bệnh Viêm màng não nhiễm khuẩn Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 25 Ku LC, et al (2014) Bacterial Meningitis in Infants Clin Perinatol, 42(1): p 29-45 26 A Vyse, J.M.W., (2011) Meningococcal disease in Asia: an underrecognized public health burden Epidemiol Infect Epidemiol Infect., 13(7): 9967-85 27 Ivana Lukšić, et al (2013) Estimating global and regional morbidity from acute bacterial meningitis in children: assessment of the evidence Croat Med J, 54(6): p 510–518 28 Michael C Thigpen, M.D., et al (2011) Bacterial Meningitis in the United States, 1998–2007 N Engl J Med 364(21): p 2016-2025 29 Anh DD1, K.P., Kennedy WA, Nyambat B, Long HT, Jodar L, Clemens JD, Ward JI., (2006) Haemophilus influenzae type B meningitis among children in Hanoi, Vietnam: epidemiologic patterns and estimates of H Influenzae type B disease burden Am J Trop Med Hyg 74(3) p 509-15 30 Bùi Vũ Huy, N.T.L., (2008) Nghiên cứu biến chứng bệnh viêm màng não mủ trẻ em chụp cắt lớp vi tính, Tạp chí nghiên cứu y học, phụ trương số 4, 233-238 31 Soon Ae Kim et al (2012) An expanded age range for meningococcal meningitis: molecular diagnostic evidence from population-based surveillance in Asia BMC Infectious Diseases 12(310) 32 Shrestha R.G, e.a., (2015) Bacterial meningitis in children under 15 years of age in Nepal.2015 BMC Pediatrics, 15(94) 33 Fitzwater SP, e., (2013) Bacterial meningitis in children