Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở trẻ 6 14 tuổi mắc bệnh viêm mũi dị ứng do dị nguyên dermatophagoides

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) những bệnh rất thường gặp của đường hô hấp Hiện nay, VMDƯ ngày gia tăng cả ở nước phát triển phát triển (10 - 15% dân số) [1] Mặc dù VMDƯ không phải bệnh lý gây nguy hiểm đến tính mạng làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sớng Người bệnh thường xuyên bị mệt mỏi, đau đầu, mất tập trung, mất ngủ dẫn đến giảm khả học tập lao động Nếu khơng điều trị, bệnh có thể dẫn đến biến chứng hen phế quản, viêm xoang, polyp mũi, viêm họng, viêm tai dịch… Theo Tổ chức Y tế giới (WHO) bệnh dị ứng tăng gấp đôi 20 năm qua làm ảnh hưởng đến khoảng 500 triệu bệnh nhân tồn giới [2] Chi phí hàng năm của VMDƯ ước tính gần từ 2-5 tỷ la Mỹ theo giá trị năm 2003 [3] Tại Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức nghiên cứu Quốc tế hen dị ứng trẻ em ở Hà Nội TPHCM cho thấy, tỷ lệ học sinh Hà Nội mắc bệnh 34,9% TPHCM 41,5% Khoảng 20% dân số cả nước phải sống chung với bệnh Bệnh có thể gặp ở lứa tuổi, tỷ lệ dị ứng VMDƯ ở độ tuổi lao động (từ 20 đến 59) chiếm tới 41%; tuổi học đường (6 đến 19) 36%; hậu quả làm mất triệu ngày đến trường hàng năm mất triệu ngày làm việc [4],[5],[6] Hiện nay, điều trị bệnh VMDƯ theo hướng điều trị miễn dịch đặc hiệu (specific immunotherapy- SIT) bao gồm điều trị miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi (SLIT) điều trị miễn dịch đặc hiệu đường tiêm dưới da (SCIT) những phương pháp điều trị áp dụng làm thay đổi phát triển tự nhiên của bệnh dị ứng [7],[8],[9],[10] Điều trị miễn dịch đặc hiệu đường tiêm dưới da (SCIT) mang lại hiệu quả không thuận tiện, đặc biệt đối với trẻ em Điều trị phương pháp đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ phác đồ lịch trình điều trị, bệnh nhân phải tiêm thuốc sở y tế theo dõi nhất 30 phút sau tiêm Do bệnh nhân có thể xảy những phản ứng phụ nguy sốc phản vệ tiêm thuốc [11] Trên giới có nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị phương pháp SLIT có hiệu quả, có tính an tồn hơn, thuận tiện cho người bệnh việc tuân thủ chế độ điều trị nên hiệu quả điều trị cải thiện rõ rệt sau tháng đến năm theo dõi [12], [13] Nhiều nghiên cứu khác như: Tseng [14], Yonekura cộng [15], De Bot cộng [16], Aydogan cộng [17]… cũng khẳng định hiệu quả điều trị VMDƯ phương pháp SLIT Việc ứng dụng điều trị MDĐH phương pháp SLIT ở Việt Nam thực từ năm 1986 đạt nhiều kết quả rất khả quan Nghiên cứu của Vũ Minh Thục cộng năm gần phương pháp SLIT bệnh nhân hen phế quản, VMDƯ ở tuổi trưởng thành cho thấy liệu pháp cải thiện tốt triệu chứng lâm sàng cũng giảm nhu cầu sử dụng thuốc từ 60-80% [18] Hiện chưa có nhiều tác giả thực nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng VMDƯ cũng hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu phương pháp SLIT ở trẻ em với dị nguyên khác đánh giá tỷ lệ mắc bệnh hiệu quả điều trị VMDƯ phương pháp SLIT ở trẻ độ tuổi từ - 14 tuổi hết sức cần thiết lứa tuổi có tỷ lệ mắc cao.Vì vậy, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá hiệu điều trị miễn dịch đặc hiệu trẻ - 14 tuổi mắc bệnh Viêm mũi dị ứng dị nguyên Dermatophagoides Pteronyssinus” nhằm mục tiêu: Điều tra tỷ lệ mắc bệnh VMDƯ trẻ 6-14 tuổi khám Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Viện Y học biển Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh VMDƯ trẻ 6-14 tuổi Đánh giá hiệu điều trị miễn dịch đặc hiệu trẻ 6-14 tuổi mắc bệnh VMDƯ dị nguyên Dermatophagoides Pteronyssinus Chương TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC BỆNH VMDƯ 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu, khái niệm, phân loại bệnh VMDƯ 1.1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh VMDƯ Năm 1565, Leonardo Botallo, bác sĩ tiếng người Pháp trở thành người châu Âu mô tả triệu chứng dị ứng theo mùa Ơng mơ tả tập hợp triệu chứng nhức đầu, hắt ngứa mũi, sớ phát có diện của hoa hồng Ông gọi tượng dị ứng “viêm long hoa hồng” (rose catarrh) Các triệu chứng ở mũi phản ứng với hoa hồng nhắc lại bởi nhà khoa học suốt kỷ thứ mười sáu Tuy nhiên, hoa hồng bị đổ lỗi dễ thấy của họ Các chất gây dị ứng thực tế bị ô nhiễm, cỏ cỏ dại bây giờ biết có liên quan đến dị ứng theo mùa [19] Năm 1600, bác sĩ người Bỉ Jan Baptista van Helmont mô tả "hen suyễn mùa hè", bước tiến mới để nhận dị ứng theo mùa Năm 1700, VMDƯ theo mùa biết đến Thuật ngữ "sốt cỏ khô" thay "hoa hồng lạnh" Các bác sĩ tin dị ứng theo mùa bệnh q tộc bởi chẩn đốn phổ biến nhất sớ tầng lớp thượng lưu [19] Bệnh VMDƯ lần được mô tả chi tiết nhất bởi Bostock ở bệnh viện Guy, London vào tháng năm 1819 mà người ta hay gọi viêm mũi mùa (Hayfever) sau tìm được ngun nhân được gọi sớt cỏ khô [20] Năm 1872, Morryill Wyman ở trường Y khoa Harvard phát phấn hoa cỏ lưỡi chó ngun nhân gây bệnh sớt mùa nên bệnh có tên sốt cỏ khô Đây bệnh VMDƯ theo mùa có nguyên phấn hoa [20] Năm 1902, Richet Portier phát sốc phản vệ, đặt sở khoa học cho hướng nghiên cứu bệnh dị ứng thực nghiệm lâm sàng Phát giải thưởng Nobel năm 1913 [19] Năm 1906, C.Von Pirquet, bác sĩ nhi khoa người Áo lần sử dụng thuật ngữ dị ứng (Allergy) để khả phản ứng đặc hiệu đối với chất ngoại lai của thể mẫn cảm [19] Năm 1921, Prausnitz Kustner chứng minh có mặt huyết tác dụng của “yếu tố dẫn truyền mẫn cảm da” mà họ gọi Reagin [19] Năm 1936, lĩnh vực dị ứng tai mũi họng (TMH) đời với xuất bản cuốn sách của tác giả K Hansel, người Pháp, nhan đề “Dị ứng mũi xoang cạnh mũi” Ông cũng người nghiên cứu rối loạn của mũi nghiên cứu liều điều trị tối ưu cho dị nguyên đặc hiệu [19] Năm 1966, hai tác giả Ishzaka Johanson mới xác định bản chất của Reagnin IgE [21], vai trò của IgE gắn liền với bệnh lý VMDƯ sở cho việc chẩn đoán điều trị đặc hiệu bệnh [19] Thời gian từ 1980 - 1990, nhiều tác giả của châu Mỹ châu Âu chứng minh bệnh dị ứng có VMDƯ thực chất là hội chứng viêm có tham gia của nhiều tế bào viêm (đại thực bào, tế bào mast, eosinophil, neutrophil ), chất trung gian hoá học tiên phát (histamin, serotonin, yếu tớ hố ứng động ), chất trung gian hoá học thứ phát (cytokin, interleukin, leucotrien, prostaglandine ), hệ thần kinh tiết cholin, hệ thần kinh adrenergic, hệ NANC (non adrenergic non cholinergic), phân tử kết dính (ICAM-1, ICAM-2) Tại Việt Nam, VMDƯ đề cập đến chẩn đoán điều trị từ những năm 1969, nhiên, thời kỳ mới dừng ở việc chẩn đoán điều trị triệu chứng chủ yếu Những năm sau hàng loạt cơng trình nghiên cứu VMDƯ của tác giả Nguyễn Năng An, Nguyễn Văn Hướng, Vũ Minh Thục, Phan Quang Đoàn, Phạm Văn Thức, Trịnh Mạnh Hùng, góp phần làm rõ thêm nguyên nhân, chế bệnh sinh, đưa phương pháp chẩn đốn điều trị có điều trị MDĐH [22], [23], [24], [25], [26] 1.1.1.2 Khái niệm bệnh VMDƯ VMDƯ tình trạng viêm niêm mạc mũi biểu bởi triệu chứng chảy mũi, hắt hơi, tắc mũi, ngứa mũi phản ứng viêm qua trung gian IgE gây tiếp xúc với dị nguyên Các triệu chứng có thể mất tự nhiên điều trị, thường kèm theo tình trạng viêm kết mạc dị ứng đặc trưng bởi ngứa, chảy nước mắt, đỏ mắt, chí sưng nề mắt (theo ARIA 2008) 1.1.1.3 Phân loại VMDƯ VMDƯ theo mùa (seasonal allergic rhinitis) sốt cỏ khô (hay fever): liên quan tới nhiều dị nguyên khác phấn hoa bào tử nấm VMDƯ quanh năm (perennial allergic rhinitis): thường xuyên gây nên bởi dị nguyên nhà mạt bụi, loại côn trùng, lông da động vật… VMDƯ nghề nghiệp (occupational allergic rhinitis): VMDƯ tiếp xúc với chất nhiều tác nhân nơi làm việc những công nhân nhà máy dệt len, sản xuất sợi Tuy nhiên, việc chia chưa hồn tồn thỏa đáng vì: Chẩn đốn phân biệt giữa triệu chứng VMDƯ theo mùa VMDƯ quanh năm thường rất khó Tiếp xúc với sớ loại dị nguyên trước từ lâu Tiếp xúc với số loại dị nguyên quanh năm không phải cố định suốt thời gian năm Vấn đề quan trọng nhất bệnh nhân bị dị ứng với phấn hoa dị nguyên quanh năm Bởi vậy, thay đổi quan trọng nhất việc phân chia VMDƯ sử dụng thuật ngữ “intermittent allergic rhinitis” viêm mũi gián đoạn (thỉnh thoảng) “persistent allergic rhinitis” VMDƯ dai dẳng [27],[28],[29],[30] Phân loại VMDƯ theo ARIA (2008), dựa vào thông số triệu chứng chất lượng sống, khoảng thời gian bệnh tồn chia làm hai loại : •Triệu chứng của viêm mũi gián đoạn: - Dưới ngày/ tuần - Hoặc dưới tuần/ năm •Triệu chứng của VMDƯ dai dẳng: - Trên ngày/ tuần - Hoặc tuần/ năm Tình trạng bệnh dựa vào mức độ trầm trọng, triệu chứng chất lượng sớng, chia làm ba giai đoạn: •Nhẹ: giấc ngủ bình thường và: - Khơng ảnh hưởng hoạt động bình thường hàng ngày, thể thao, giải trí - Làm việc học tập bình thường - Khơng có triệu chứng khó chịu •Trung bình - nặng: hay nhiều triệu chứng sau: - Mất ngủ - Ảnh hưởng hoạt động hàng ngày, thể thao, giải trí - Cản trở làm việc, học tập - Có triệu chứng khó chịu Viêm mũi gián đoạn (intermittent) VMDƯ dai dẳng (persistent) - Dưới ngày / tuần - Trên ngày/ tuần - - Hoặc tuần/ năm Hoặc dưới tuần / năm Nhẹ: Trung bình - nặng: Giấc ngủ bình thường và: - Khơng ảnh hưởng hoạt động bình thường hàng ngày, thể thao, giải trí - Làm việc học tập bình thường - Khơng có triệu chứng khó chịu Một hay nhiều triệu chứng sau: - Mất ngủ - Ảnh hưởng hoạt động hàng ngày, thể thao, giải trí - Cản trở làm việc, học tập - Có triệu chứng khó chịu Bảng 1.1 Phân loại VMDƯ theo ARIA (2008) [27] 1.1.2 Tỷ lệ VMDƯ trẻ em Ở trẻ em từ đến 14 tuổi thời kỳ phát triển thể chất cũng tâm sinh lý, mắc VMDƯ ảnh hưởng nhiều tới trình phát triển của trẻ Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Chức cộng sự, lứa tuổi học sinh phổ thông trung học, tỷ lệ VMDƯ 19,3% VMDƯ thường ảnh hưởng đến chất lượng sớng ở trẻ có hoạt động vui chơi, ngủ học tập Nghiên cứu quốc tế hen bệnh dị ứng ở trẻ em (ISAAC) để tìm nguyên nhân dị ứng ở trẻ em quần thể khác chia làm giai đoạn (1992 -1996; 1998 - 2004; 2000 - 2003) , VMDƯ hay gặp ở độ tuổi 13-14 tuổi chiếm 39,7% Các quốc gia có tỷ lệ trẻ mắc VMDƯ thấp là: Indonexia, Anbani, Romani, Georgia Hy Lạp Trong nước có tỷ lệ rất cao Australia, New Zealan Vương quốc Anh Cùng giai đoạn này, theo điều tra q́c gia cho thấy VMDƯ mãn tính ở người lớn phổ biến ở trẻ em Chương trình nghiên cứu dịch tễ VMDƯ trẻ em độ tuổi đến trường giai đoạn 2002 - 2003 của ISAAC, Anh cho thấy tỷ lệ VMDƯ ở trẻ 13 - 14 tuổi chiếm 15,3%; tỷ lệ ở trẻ 6-7 tuổi chiếm 10,1%, tăng so với giai đoạn 1992 – 1996 Có thể nói, VMDƯ những bệnh rất thường gặp của đường hô hấp Hiện nay, VMDƯ có xu hướng ngày gia tăng cả ở nước phát triển phát triển Đây cũng nguyên nhân làm giảm chất lượng sống của người bệnh, tăng thời gian nghỉ học của học sinh, làm tăng chi phí cho y tế Tỷ lệ VMDƯ có thể khác tuỳ theo nghiên cứu: tác giả Vũ Trung Kiên cho thấy tỷ lệ VMDƯ chung 23,6% tỷ lệ VMDƯ ở lứa tuổi học sinh phổ thông trung học chiếm 19,3%, theo Nguyễn Ngọc Chức cộng nghiên cứu Thái Bình năm 2007 cho biết tỷ lệ VMDƯ thấp thành phớ Cần Thơ trẻ em từ 13 - 14 tuổi chiếm 5,7%, tỷ lệ thấp so với thành phố khác cả nước 1.1.3 Tình hình mắc bệnh VMDƯ theo tuổi giới 1.1.3.1 Đặc điểm VMDƯ theo độ tuổi VMDƯ có thể gặp ở lứa tuổi khác nhau, theo tác giả Vũ Trung Kiên, Vũ Minh Thục thực nghiên cứu Thái Bình cho thấy có 23,0% học sinh bị VMDƯ phát qua khám lâm sàng, nhóm tuổi 11 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 18,5%, thấp nhất nhóm tuổi 13 tuổi chiếm 17,4% Tỷ lệ học sinh VMDƯ ở Hải Phòng 24,0%, nhóm 11 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 37,0%, thấp nhất nhóm 13 tuổi chiếm 19,3% (p< 0,01) Kết quả tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Chức cộng nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải, Phạm Thị Minh Hồng cũng cho thấy không thấy khác biệt lứa tuổi VMDƯ trẻ em Như tỷ lệ VMDƯ có xu hướng giảm dần theo lứa tuổi đặc biệt ở nhóm trẻ từ 12 -14 nhóm học sinh THCS bắt đầu dậy thì, yếu tớ nội tiết cũng những nguyên nhân gây nên bệnh VMDƯ 1.1.3.2 Đặc điểm VMDƯ theo giới tính VMDƯ xảy ở cả hai giới, số nghiên cứu giới Việt Nam ở người lớn khơng thấy có khác biệt giữa tỷ lệ nam - nữ Tuy nhiên có khác biệt rõ nghiên cứu ở quần thể trẻ em mắc bệnh Năm 2013 Vũ Trung Kiên, Vũ Minh Thục chứng minh tỷ lệ học sinh mắc VMDƯ 23,6% học sinh nữ mắc VMDƯ cao học sinh nam cách có ý nghĩa thớng kê Các tác giả giải thích trẻ em nam thường hiếu động thường tiếp xúc với mơi trường bên ngồi học sinh nữ nên mẫn cảm lớn ở trẻ em nữ Ngồi ra, VMDƯ liên quan đến thời điểm năm, triệu chứng của VMDƯ xuất theo tháng năm tháng 10, tháng 11 tháng 12 Thời tiết lạnh, khô của tháng 10, tháng 11 tháng 12 làm niêm mạc mũi phù nề, tăng tiết Mặt khác, theo kết quả nghiên cứu, lượng mạt bụi nhà tăng cao vào tháng 10,11,12 (1712 con/ gram bụi nhà) Đây loại dị nguyên hay gặp gây VMDƯ ở Việt Nam [25] 1.1.4 VMDƯ tiền sử dị ứng thân, gia đình Khai thác tiền sử dị ứng phương pháp rất quan trọng dễ tiến hành phương pháp chẩn đoán dị ứng giúp định hướng đến loại nhóm dị nguyên nguyên nhân gây bệnh 1.1.4.1 Tiền sử thân 10 Tiền sử dị ứng của bản thân gia đình mề đay, hen phế quản, nhức nửa đầu, phù Quink những yếu tố cần tìm hiểu để chẩn đốn bệnh Cơ chế của tượng chất trung gian hóa học giải phóng phản ứng mẫn tới quan đích gây bệnh khác hen phế quản, viêm kết mạc, mày đay nên bệnh nhân bị VMDƯ dễ bị bệnh dị ứng khác Theo nghiên cứu của Nguyễn Năng An có tới 43,24% bệnh nhân VMDƯ tiền sử có mắc bệnh hen phế quản, mề đay, eczema, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn , báo cáo nữa cho thấy có 60% bệnh nhân VMDƯ có tiền sử dị ứng cá nhân Ngồi ra, tình trạng viêm kết mạc, viêm mũi mạn tính mày đay cũng hay gặp tiền sử dị ứng cá nhân có yếu tớ địa dị ứng tiền sử bệnh phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả khác , 1.1.4.2 Tiền sử gia đình Viêm mũi dị ứng Nếu có điểm Hen phế quản Nếu có điểm Mày đay sẩn ngứa Nếu có điểm Dị ứng th́c Nếu có điểm Dị ứng thức ăn Nếu có điểm Phù Quink (phù mặt, mơi) Nếu có điểm Khó thở ho chơi gắng sức: điểm IgE tồn phần tăng (qua test da dương tính): điểm Tăng bạch cầu toan máu: điểm Đáp ứng nhanh với thuốc kích thích β2: điểm Bệnh nhân chẩn đốn dương tính tổng số điểm >8 Tổng số điểm: … , PHỤ LỤC BẢNG CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ TRIỆU CHỨNG ĐƯỜNG HÔ HẤP Bảng Triệu chứng Mức độ Triệu chứng Ngứa mũi Hắt Chảy mũi Ngạt mũi Mức độ Triệu chứng Nặng Trung bình Nhẹ Liên tục, ít, không Thỉnh mức độ nhiều thường xuyên thoảng Liên tục, Từng lúc thành tràng Liên tục, Từng lúc thành dòng Liên tục, thường Từng lúc, Hiếm xuyên hàng ngày bên Bảng Triệu chứng thực thể Nặng Trung bình Khơng Khơng có biểu Khơng có biểu Khơng có biểu Khơng có biểu Khơng Trạng thái niêm mạc mũi Tình trạng cuốn dưới Nhợt nhạt, phù nề, sũng ướt Quá phát nhiều, khơng đáp ứng với th́c co mạch Nhợt nhạt, phù nề nhẹ Quá phát nhẹ, đáp ứng với th́c co mạch Bình thường Bình thường Thang cho điểm đánh giá triệu chứng mũi Bent Weeke Niels Mygind, Đan Mạch 1985 Cơ năng: Có biểu thường gặp - Ngứa mũi thường xuyên Nếu có điểm - Hắt thường xuyên Nếu có điểm - Chảy mũi Nếu có điểm - Ngạt mũi đợt Nếu có điểm - Ho, ngứa họng thường xuyên Nếu có điểm - Đỏ, ngứa mắt đợt Nếu có điểm - Phản ứng mũi ở nơi làm việc ( biểu rõ ở nhà Nếu có điểm nghỉ làm.) Thực thể: - Niêm mạc mũi nhợt nhạt điểm - Phù nề cuốn niêm mạc mũi điểm - Polype mũi điểm - Đọng nhiều dịch nhầy mũi điểm - Cuốn dưới phát điểm - Viêm họng, viêm amidan mạn tính điểm Lâm sàng nghi có biểu của VMDƯ cộng từ điểm trở lên BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== TRẦN THÁI SƠN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị MIễN DịCH ĐặC HIệU TRẻ -14 TUổI MắC BệNH VIÊM MũI Dị øNG DO DÞ NGUY£N DERMATOPHAGOIDES PTERONYSSINUS Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TSKH Vũ Thị Minh Thục GS.TS Phạm Văn Thức HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập hồn thành luận án, tơi nhận giúp đỡ tận tình của thầy giáo, đồng nghiệp, gia đình bè bạn Tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội, Viện Y học biển, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương thầy cô giáo nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn giúp đỡ tơi śt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới GS.TSKH Vũ Thị Minh Thục, GS.TS Phạm Văn Thức, những người thầy dành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành luận án cách tốt nhất Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc, tập thể khoa Tai Mũi Họng, khoa Miễn dịch - Dị ứng - Khớp phụ huynh bệnh nhi Bệnh viện Nhi Trung ương giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi thời gian thu thập sớ liệu hồn thành luận án Ći tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình bạn bè của tơi – những người ln động viên, khích lệ tơi śt q trình học tập nghiên cứu Xin gửi lời chào trân trọng! Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018 NGHIÊN CỨU SINH Trần Thái Sơn LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Thái Sơn, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan: Đây luận án bản thân trực tiếp thực dưới hướng dẫn của Thầy GS.TSKH Vũ Thị Minh Thục GS.TS Phạm Văn Thức Cơng trình khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp thuận của sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật những cam kết Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2018 Người viết cam đoan Trần Thái Sơn DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT APC ARIA BN DC DN HPQ IL ISAAC LPMD MBN MDĐH SCIT SIT SLIT TMH TNSS VMDƯ WAO WHO Antigen presenting cell (Tế bào trình diện kháng nguyên) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (Hội nghị viêm mũi dị ứng tác động đối với bệnh hen) Bệnh nhân Dendritic cells (Tế bào tua) Dị nguyên Hen phế quản Interleukin The international study of asthma and allergies in childhood (Nghiên cứu Quốc tế Hen Dị ứng ở trẻ em) Liệu pháp miễn dịch Mạt bụi nhà Miễn dịch đặc hiệu Subcutaneous immunotherapy (Miễn dịch đặc hiệu đường tiêm dưới da) Specific immunotherapy- SIT (Điều trị miễn dịch đặc hiệu) Sublingual immunotherapy (Miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi) Tai Mũi Họng Total Nasal Symptom Score (Tổng số điểm triệu chứng mũi) Viêm mũi dị ứng World Allergy Organization (Tổ chức dị ứng Thế giới ) World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC BỆNH VMDƯ .3 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu, khái niệm, phân loại bệnh VMDƯ .3 1.1.2 Tỷ lệ VMDƯ ở trẻ em 1.1.3 Tình hình mắc bệnh VMDƯ theo tuổi giới 1.1.4 VMDƯ tiền sử dị ứng bản thân, gia đình .9 1.1.5 Liên quan giữa VMDƯ số nguyên nhân tai mũi họng 12 1.2 SINH LÝ BỆNH HỌC VMDƯ 14 1.2.1 Đáp ứng miễn dịch VMDƯ .14 1.2.2 Cơ chế của VMDƯ 15 1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 19 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 19 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng .22 1.4 MẠT BỤI NHÀ GÂY VMDƯ 28 1.4.1.Thành phần gây dị ứng bụi nhà 28 1.4.2 Thành phần của mạt bụi nhà gây dị ứng .28 1.4.3 Cơ chế bệnh sinh của dị nguyên MBN .29 1.5 ĐIỀU TRỊ VMDƯ .30 1.5.1 Giáo dục bệnh nhân 30 1.5.2 Điều trị không đặc hiệu [44] .30 1.5.3 Phòng tránh dị nguyên 31 1.5.4 Điều trị đặc hiệu liệu pháp miễn dịch đặc hiệu 31 Chương 38 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .38 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 38 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 38 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 38 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 40 2.2.3 Biến số nghiên cứu phương pháp thu thập thông tin 43 2.2.4 Các kỹ thuật áp dụng nghiên cứu 44 2.3 VẬT LIỆU SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 48 2.3.1 Dị nguyên D.pteronyssinus sử dụng điều trị dưới lưỡi .48 2.3.2 Test lẩy da xác định dị nguyên (Prick test) .49 2.3.3 Test kích thích mũi (Nasal provocation test) .51 2.3.4 Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu .51 2.3.5 Định lượng IgE toàn phần 52 2.3.6 Định lượng IgG toàn phần huyết thanh: 52 2.3.7 Máy móc trang thiết bị nghiên cứu .53 2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 53 2.4.1 Thiết kế mẫu phiếu điều tra .53 2.4.2 Thử nghiệm phiếu điều tra 53 2.4.3 Tập huấn điều tra viên .54 2.4.4 Thu thập số liệu 54 2.5 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU .54 2.5.1 Nhập số liệụ .54 2.5.2 Phân tích số liệu 55 2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 56 Chương 59 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 59 3.1.1 Thông tin đối tượng nghiên cứu 59 3.1.2 Phân bố tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng 59 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH VIÊM MŨI DỊ ỨNG .63 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm mũi dị ứng .64 3.2.2 Dị ứng với số dị nguyên ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng .66 3.2.3 Đặc điểm IgE IgG máu trẻ bị bệnh viêm mũi dị ứng 70 3.2.4 Các bệnh dị ứng kèm theo ở trẻ mắc bệnh viêm mũi dị ứng 72 3.2.5 Đặc điểm tiền sử phơi nhiễm ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng 73 3.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU ĐƯỜNG DƯỚI LƯỠI 75 3.3.1 Triệu chứng bệnh viêm mũi dị ứng sau điều trị 75 3.3.2 Các triệu chứng thực thể bệnh viêm mũi dị ứng sau điều trị 82 3.3.3 Hiệu quả cận lâm sàng 85 Chương 89 BÀN LUẬN 89 4.1 ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ TỶ LỆ MẮC VIÊM MŨI DỊ ỨNG 89 4.1.1 Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng 89 4.2 ĐẶC ĐIỀM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VMDƯ 94 4.2.1 Triệu chứng năng, thực thể của VMDƯ .94 4.2.2 Dị ứng với số dị nguyên ở bệnh nhân VMDƯ 99 4.2.3 Đặc điểm IgE IgG máu ở trẻ VMDƯ 101 4.2.4 Các bệnh dị ứng kèm theo ở trẻ mắc VMDƯ 103 4.2.5 Đặc điểm tiền sử phơi nhiễm ở bệnh nhân VMDƯ 105 4.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MDĐH ĐƯỜNG DƯỚI LƯỠI Ở TRẺ VMDƯ DO DỊ NGUYÊN D PTERONYSSINUS 107 4.3.1 Hiệu quả lâm sàng 108 4.3.2 Hiệu quả cận lâm sàng 113 KẾT LUẬN .118 KIẾN NGHỊ .120 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ .1 ĐƯỢC CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN .1 Trần Thái Sơn, Vũ Thị Minh Thục, Phạm Văn Thức (2017) Đánh giá hiệu lâm sàng bệnh nhân Viêm mũi dị ứng dị nguyên D.pt lứa tuổi 6-14 tuổi điều trị phương pháp miễn dịch đặc hiệu đường lưỡi Tạp chí Y Học cộng đồng, số 41, 45-49 Trần Thái Sơn, Vũ Thị Minh Thục, Phạm Văn Thức cộng (2017) Thay đổi số chỉ tiêu miễn dịch bệnh nhân Viêm mũi dị ứng dị nguyên D.pteronyssinus lứa tuổi 6-14 tuổi sau 24 tháng điều trị phương pháp miễn dịch đặc hiệu đường lưỡi Tạp chí Y học cộng đồng, Số 41, 49 - 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO .2 HÀ NỘI - 2018 .28 LỜI CẢM ƠN 29 LỜI CAM ĐOAN 30 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 31 PHỤ LỤC 35 DANH MỤC CÁC BẢNG 36 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 38 PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại VMDƯ theo ARIA (2008) [27] Bảng 2.1: Phương pháp chọn lựa số ca bệnh vào nghiên cứu .42 Bảng 2.2: Biến số nghiên cứu phương pháp thu thập thông tin .43 Bảng 2.3: Liệu trình GMC với DP đường nhỏ lưỡi 46 Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ dương tính test lẩy da 50 Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng ba bệnh viện 59 Bảng 3.2: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo tuổi 60 Bảng 3.3: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo khu vực sống 61 Bảng 3.4: Các triệu chứng bệnh viêm mũi dị ứng 64 Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể bệnh viêm mũi dị ứng 64 Bảng 3.6: Các triệu chứng họng, phổi, phế quản bệnh viêm mũi dị ứng 65 Bảng 3.7: Triệu chứng toàn thân 65 Bảng 3.8: Thời gian mắc viêm mũi dị ứng theo mùa .65 Bảng 3.9: Test lẩy da với dị nguyên D pteronyssinus 66 Bảng 3.10: Test lẩy da với dị nguyên D Farinae 67 Bảng 3.11: Test lẩy da với dị ngun lơng chó .68 Bảng 3.12: Test lẩy da với dị nguyên lông mèo 68 Bảng 3.13: Test lẩy da với dị nguyên gián 69 Bảng 3.14: Test lẩy da với dị nguyên nấm Aspergiluss mix 69 Bảng 3.15: Test lẩy da với dị nguyên bụi nhà 69 Bảng 3.16: Kết thử test với nhiều dị nguyên khác 70 Bảng 3.17: Nồng độ IgE máu 70 Bảng 3.18: Nồng độ IgG máu 71 Bảng 3.19: Tỷ lệ hen phế quản bệnh nhân mắc bệnh viêm mũi dị ứng .72 Bảng 3.20: Tỷ lệ eczema bệnh nhân viêm mũi dị ứng .72 Bảng 3.21: Tỷ lệ dị ứng thức ăn bệnh nhân viêm mũi dị ứng 72 Bảng 3.22: Tỷ lệ tiền sử dị ứng thuốc bệnh nhân viêm mũi dị ứng 73 Bảng 3.23: Tiền sử gia đình bệnh nhân viêm mũi dị ứng 73 Bảng 3.24: Phơi nhiễm với lơng chó bệnh nhân viêm mũi dị ứng 74 Bảng 3.25: Phơi nhiễm với lông mèo bệnh nhân viêm mũi dị ứng 74 Bảng 3.26: Phơi nhiễm với khói thuốc lá, thuốc lào .75 Bảng 3.27: Triệu chứng ngứa mũi thời điểm trước sau điều trị 24 tháng 76 Bảng 3.28: Triệu chứng hắt thời điểm trước sau điều trị 24 tháng 79 Bảng 3.29: Triệu chứng chảy mũi thời điểm trước sau điều trị 24 tháng .81 Bảng 3.30: Triệu chứng ngạt mũi thời điểm trước sau điều trị 24 tháng .82 Bảng 3.31: Mức độ thay đổi niêm mạc mũi sau điều trị 24 tháng 83 Bảng 3.32:Sự thay đổi tình trạng trước sau điều trị 24 tháng 84 Bảng 3.33: Hiệu lâm sàng sau điều trị miễn dịch đặc hiệu sau 24 tháng .84 Bảng 3.34: Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu trước sau điều trị 24 tháng .87 Bảng 3.35: Thay đổi nồng độ IgE toàn phần trước sau điều trị 87 Bảng 3.36: Nồng độ IgG toàn phần huyết trước sau điều trị 87 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo giới tính 61 Biểu đồ 3.2: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo tháng năm 62 Biểu đồ 3.3: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo mùa năm 63 Biểu đồ 3.4: Đánh giá mức độ bệnh theo ARIA .66 Biểu đồ 3.5: Triệu chứng ngứa mũi thời điểm sau điều trị 76 Biểu đồ 3.6: Triệu chứng hắt thời điểm trước sau điều trị .78 Biểu đồ 3.7: Triệu chứng chảy mũi thời điểm trước sau điều trị 80 Biểu đồ 3.8: Triệu chứng ngạt mũi thời điểm trước sau điều trị 81 Biểu đồ 3.9 Triệu chứng thực thể bệnh viêm mũi dị ứng sau điều trị 83 Biểu đồ 3.10: Biểu thời điểm trước sau điều trị 84 Biểu đồ 3.11: Test kích thích mũi thời điểm trước sau điều trị .86 Biểu đồ 3.12: Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu thời điểm điều trị 86 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Sinh lý bệnh VMDƯ 15 Hình 1.2: Một số biểu VMDƯ qua hình ảnh nội soi mũi 22 Hình 1.3: Các yếu tố mơi trường di truyền liên quan đáp ứng IgE với dị nguyên 25 Hình 1.4: Vai trò dị nguyên MBN chế bệnh lý 29 Hình 1.5: Cơ chế tác động SLIT 34 Hình 2.1: Hướng dẫn cách nhỏ dị nguyên vào đường lưỡi 47 Hình 2.2: Dị nguyên D.Pteronyssinus, D.farinae mạt bụi nhà 50 Hình 2.3: Dị ngun lơng mèo, lơng chó, nấm gián 51 Hình 2.4: Sơ đồ nghiên cứu điều trị VMDƯ MDĐH đường lưỡi 58 ... cận lâm sàng đánh giá hiệu điều trị miễn dịch đặc hiệu trẻ - 14 tuổi mắc bệnh Viêm mũi dị ứng dị nguyên Dermatophagoides Pteronyssinus” nhằm mục tiêu: Điều tra tỷ lệ mắc bệnh VMDƯ trẻ 6- 14 tuổi. .. Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Viện Y học biển Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh VMDƯ trẻ 6- 14 tuổi Đánh giá hiệu điều trị miễn dịch đặc hiệu trẻ 6- 14. .. lệ mắc bệnh hiệu quả điều trị VMDƯ phương pháp SLIT ở trẻ độ tuổi từ - 14 tuổi hết sức cần thiết lứa tuổi có tỷ lệ mắc cao.Vì vậy, chúng tơi thực đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận