Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở trẻ 6 14 tuổi mắc bệnh viêm mũi dị ứng do dị nguyên dermatophagoides

Hiện nay chưa có nhiều tác giả thực hiệnnghiên cứu về tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng VMDƯ cũng như hiệu quả điều trịmiễn dịch đặc hiệu bằng phương pháp SLIT ở trẻ em với các dị nguyê

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là một trong những bệnh rất thường gặp củađường hô hấp Hiện nay, VMDƯ đang ngày một gia tăng cả ở các nước pháttriển và đang phát triển (10 - 15% dân số) [1] Mặc dù VMDƯ không phải làbệnh lý gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng nó làm ảnh hưởng nhiều đếnchất lượng cuộc sống Người bệnh thường xuyên bị mệt mỏi, đau đầu, mất tậptrung, mất ngủ dẫn đến giảm khả năng học tập và lao động Nếu không điềutrị, bệnh có thể dẫn đến các biến chứng như hen phế quản, viêm xoang, polypmũi, viêm họng, viêm tai thanh dịch… Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO)bệnh dị ứng đã tăng gấp đôi trong hơn 20 năm qua làm ảnh hưởng đến khoảng

500 triệu bệnh nhân trên toàn thế giới [2] Chi phí hàng năm của VMDƯ ướctính gần từ 2-5 tỷ đô la Mỹ theo giá trị năm 2003 [3]

Tại Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức nghiên cứu Quốc tế về hen vàdị ứng trẻ em ở Hà Nội và TPHCM cho thấy, tỷ lệ học sinh tại Hà Nội mắcbệnh là 34,9% và tại TPHCM là 41,5% Khoảng 20% dân số cả nước đangphải sống chung với căn bệnh này Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ dịứng và VMDƯ ở độ tuổi lao động (từ 20 đến 59) chiếm tới 41%; tuổi họcđường (6 đến 19) là 36%; hậu quả là làm mất 2 triệu ngày đến trường hàngnăm và mất 6 triệu ngày làm việc [4],[5],[6]

Hiện nay, điều trị bệnh VMDƯ theo hướng điều trị miễn dịch đặc hiệu(specific immunotherapy- SIT) bao gồm điều trị miễn dịch đặc hiệu đườngdưới lưỡi (SLIT) và điều trị miễn dịch đặc hiệu đường tiêm dưới da (SCIT) lànhững phương pháp điều trị đang được áp dụng làm thay đổi sự phát triển tựnhiên của bệnh dị ứng [7],[8],[9],[10] Điều trị miễn dịch đặc hiệu đường tiêmdưới da (SCIT) tuy mang lại hiệu quả nhưng không thuận tiện, đặc biệt là đốivới trẻ em Điều trị bằng phương pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủphác đồ và lịch trình điều trị, bệnh nhân phải tiêm thuốc tại cơ sở y tế và theo

dõi ít nhất 30 phút sau khi tiêm Do đó bệnh nhân có thể xảy ra những phảnứng phụ và nguy cơ sốc phản vệ do tiêm thuốc [11] Trên thế giới đã có nhiềunghiên cứu cho thấy điều trị bằng phương pháp SLIT có hiệu quả, có tính antoàn hơn, thuận tiện cho người bệnh trong việc tuân thủ chế độ điều trị nênhiệu quả điều trị được cải thiện rõ rệt sau 6 tháng đến 1 năm theo dõi [12],[13] Nhiều nghiên cứu khác như: Tseng [14], Yonekura và cộng sự [15], DeBot và cộng sự [16], Aydogan và cộng sự [17]… cũng đã khẳng định đượchiệu quả điều trị VMDƯ bằng phương pháp SLIT.

Việc ứng dụng điều trị MDĐH bằng phương pháp SLIT ở Việt Namđược thực hiện từ năm 1986 và đạt được nhiều kết quả rất khả quan Nghiêncứu của Vũ Minh Thục và cộng sự trong 5 năm gần đây bằng phương phápSLIT trên các bệnh nhân hen phế quản, VMDƯ ở tuổi trưởng thành cho thấyliệu pháp này đã cải thiện tốt các triệu chứng lâm sàng cũng như giảm nhucầu sử dụng thuốc từ 60-80% [18] Hiện nay chưa có nhiều tác giả thực hiệnnghiên cứu về tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng VMDƯ cũng như hiệu quả điều trịmiễn dịch đặc hiệu bằng phương pháp SLIT ở trẻ em với các dị nguyên khácnhau vì vậy đánh giá tỷ lệ mắc bệnh và hiệu quả điều trị VMDƯ bằng phươngpháp SLIT ở trẻ trong độ tuổi từ 6 - 14 tuổi là hết sức cần thiết do đây là lứa

tuổi có tỷ lệ mắc cao.Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu

ở trẻ 6 - 14 tuổi mắc bệnh Viêm mũi dị ứng do dị nguyên Dermatophagoides Pteronyssinus” nhằm mục tiêu:

1 Điều tra tỷ lệ mắc bệnh VMDƯ ở trẻ 6-14 tuổi khám tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và Viện Y học biển.

2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VMDƯ ở trẻ 6-14 tuổi.

3 Đánh giá hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở trẻ 6-14 tuổi mắc bệnh VMDƯ do dị nguyên Dermatophagoides Pteronyssinus

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 DỊCH TỄ HỌC BỆNH VMDƯ

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu, khái niệm, phân loại bệnh VMDƯ

1.1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh VMDƯ

Năm 1565, Leonardo Botallo, một bác sĩ nổi tiếng người Pháp trở thànhngười châu Âu đầu tiên mô tả các triệu chứng dị ứng theo mùa Ông mô tảmột tập hợp các triệu chứng nhức đầu, hắt hơi và ngứa mũi, trong số đó pháthiện có sự hiện diện của hoa hồng Ông gọi hiện tượng dị ứng này là “viêmlong hoa hồng” (rose catarrh) Các triệu chứng ở mũi như là một phản ứng vớihoa hồng đã được nhắc lại bởi các nhà khoa học trong suốt thế kỷ thứ mườisáu Tuy nhiên, hoa hồng bị đổ lỗi vì sự dễ thấy của họ Các chất gây dị ứngthực tế là cây bị ô nhiễm, cỏ và cỏ dại bây giờ được biết là có liên quan đến dịứng theo mùa [19]

Năm 1600, bác sĩ người Bỉ là Jan Baptista van Helmont mô tả "hensuyễn mùa hè", đây là một bước tiến mới để nhận ra dị ứng theo mùa

Năm 1700, VMDƯ theo mùa như hiện nay được biết đến Thuật ngữ "sốt

cỏ khô" thay thế "hoa hồng lạnh" Các bác sĩ tin rằng dị ứng theo mùa là mộtcăn bệnh quý tộc bởi vì nó được chẩn đoán phổ biến nhất trong số các tầnglớp thượng lưu [19]

Bệnh VMDƯ lần đầu tiên được mô tả chi tiết nhất bởi Bostock ở bệnh việnGuy, London vào tháng 3 năm 1819 mà người ta hay gọi là viêm mũi mùa(Hayfever) và sau này khi tìm được nguyên nhân được gọi là sốt cỏ khô [20].Năm 1872, Morryill Wyman ở trường Y khoa Harvard phát hiện ra phấnhoa cỏ lưỡi chó là nguyên nhân gây bệnh sốt mùa nên bệnh còn có tên là sốt

cỏ khô Đây là bệnh VMDƯ theo mùa có căn nguyên là phấn hoa [20]

Năm 1902, Richet và Portier phát hiện sốc phản vệ, đặt cơ sở khoa họccho hướng nghiên cứu các bệnh dị ứng trên thực nghiệm và lâm sàng Pháthiện này được giải thưởng Nobel năm 1913 [19].

Năm 1906, C.Von Pirquet, một bác sĩ nhi khoa người Áo lần đầu tiên đã

sử dụng thuật ngữ dị ứng (Allergy) để chỉ khả năng phản ứng đặc hiệu đối vớichất ngoại lai của cơ thể mẫn cảm [19]

Năm 1921, Prausnitz và Kustner chứng minh sự có mặt trong huyết thanh

và tác dụng của “yếu tố dẫn truyền mẫn cảm da” mà họ gọi là Reagin [19]

Năm 1936, lĩnh vực dị ứng trong tai mũi họng (TMH) ra đời với sự xuấtbản cuốn sách của tác giả K Hansel, người Pháp, nhan đề “Dị ứng mũi và cácxoang cạnh mũi” Ông cũng là người đầu tiên nghiên cứu các rối loạn cơ năngcủa mũi và nghiên cứu liều điều trị tối ưu cho mỗi dị nguyên đặc hiệu [19].Năm 1966, hai tác giả Ishzaka và Johanson mới xác định được bản chấtcủa Reagnin chính là IgE [21], vai trò của IgE gắn liền với bệnh lý VMDƯ và

là cơ sở cho việc chẩn đoán và điều trị đặc hiệu căn bệnh này [19]

Thời gian từ 1980 - 1990, nhiều tác giả của châu Mỹ và châu Âu đềuchứng minh bệnh dị ứng trong đó có VMDƯ thực chất là là một hội chứngviêm có sự tham gia của nhiều tế bào viêm (đại thực bào, tế bào mast,eosinophil, neutrophil ), các chất trung gian hoá học tiên phát (histamin,serotonin, yếu tố hoá ứng động ), các chất trung gian hoá học thứ phát(cytokin, interleukin, leucotrien, prostaglandine ), hệ thần kinh tiết cholin, hệthần kinh adrenergic, hệ NANC (non adrenergic non cholinergic), các phân tửkết dính (ICAM-1, ICAM-2)

Tại Việt Nam, VMDƯ đã được đề cập đến trong chẩn đoán và điều trị từnhững năm 1969, tuy nhiên, thời kỳ này mới chỉ dừng ở việc chẩn đoán vàđiều trị triệu chứng là chủ yếu Những năm sau đó hàng loạt các công trình

nghiên cứu về VMDƯ của các tác giả Nguyễn Năng An, Nguyễn Văn Hướng, VũMinh Thục, Phan Quang Đoàn, Phạm Văn Thức, Trịnh Mạnh Hùng, đã gópphần làm rõ thêm về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đưa ra các phương phápchẩn đoán và điều trị trong đó có điều trị bằng MDĐH [22], [23], [24], [25], [26]

1.1.1.2 Khái niệm bệnh VMDƯ

VMDƯ là tình trạng viêm niêm mạc mũi biểu hiện bởi các triệu chứngchảy mũi, hắt hơi, tắc mũi, ngứa mũi do phản ứng viêm qua trung gian IgEgây ra khi tiếp xúc với dị nguyên Các triệu chứng có thể mất đi tự nhiên hoặc

do điều trị, thường kèm theo tình trạng viêm kết mạc dị ứng đặc trưng bởingứa, chảy nước mắt, đỏ mắt, thậm chí sưng nề mắt (theo ARIA 2008)

1.1.1.3 Phân loại VMDƯ

VMDƯ theo mùa (seasonal allergic rhinitis) hoặc sốt cỏ khô (hay fever):liên quan tới nhiều dị nguyên khác nhau như phấn hoa hoặc các bào tử nấm.VMDƯ quanh năm (perennial allergic rhinitis): thường xuyên gây nên bởicác dị nguyên trong nhà như mạt bụi, các loại côn trùng, lông da động vật… VMDƯ nghề nghiệp (occupational allergic rhinitis): VMDƯ do tiếp xúcvới một chất hoặc nhiều tác nhân tại nơi làm việc như những công nhân nhàmáy dệt len, sản xuất sợi bông

Tuy nhiên, việc chia ra như vậy chưa được hoàn toàn thỏa đáng vì:

Chẩn đoán phân biệt giữa các triệu chứng VMDƯ theo mùa và VMDƯquanh năm thường là rất khó

Tiếp xúc với một số loại dị nguyên trước đó từ lâu

Tiếp xúc với một số loại dị nguyên quanh năm không phải cố định trongsuốt thời gian một năm

Vấn đề quan trọng nhất hiện nay các bệnh nhân đã bị dị ứng với cácphấn hoa và các dị nguyên quanh năm

Bởi vậy, sự thay đổi quan trọng nhất trong việc phân chia ra VMDƯ được

sử dụng thuật ngữ “intermittent allergic rhinitis” viêm mũi gián đoạn (thỉnhthoảng) và “persistent allergic rhinitis” VMDƯ dai dẳng [27],[28],[29],[30].Phân loại VMDƯ theo ARIA (2008), dựa vào các thông số về triệu chứng và chấtlượng cuộc sống, khoảng thời gian bệnh tồn tại và được chia làm hai loại :

•Triệu chứng của viêm mũi gián đoạn:

- Dưới 4 ngày/ tuần

- Hoặc dưới 4 tuần/ năm

•Triệu chứng của VMDƯ dai dẳng:

- Trên 4 ngày/ tuần

- Hoặc trên 4 tuần/ năm

Tình trạng bệnh được dựa vào mức độ trầm trọng, triệu chứng và chấtlượng cuộc sống, chia làm ba giai đoạn:

•Nhẹ: giấc ngủ bình thường và:

- Không ảnh hưởng hoạt động bình thường hàng ngày, thể thao, giải trí

- Làm việc và học tập bình thường

- Không có triệu chứng khó chịu

•Trung bình - nặng: một hay nhiều triệu chứng sau:

- Mất ngủ

- Ảnh hưởng hoạt động hàng ngày, thể thao, giải trí

- Cản trở làm việc, học tập

- Có các triệu chứng khó chịu

Viêm mũi gián đoạn (intermittent)

- Dưới 4 ngày / tuần

- Hoặc dưới 4 tuần / năm

VMDƯ dai dẳng (persistent)

- Trên 4 ngày/ tuần

- Hoặc trên 4 tuần/ năm

Nhẹ:

Giấc ngủ bình thường và:

- Không ảnh hưởng hoạt động bình

thường hàng ngày, thể thao, giải trí

- Cản trở làm việc, học tập

- Có các triệu chứng khó chịu

Bảng 1.1 Phân loại VMDƯ theo ARIA (2008) [27].

1.1.2 Tỷ lệ VMDƯ ở trẻ em

Ở trẻ em từ 6 đến 14 tuổi là thời kỳ đang phát triển về thể chất cũng nhưtâm sinh lý, khi mắc VMDƯ sẽ ảnh hưởng nhiều tới quá trình phát triển củatrẻ Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Chức và cộng sự, trong lứa tuổi họcsinh phổ thông trung học, tỷ lệ VMDƯ là 19,3% VMDƯ thường ảnh hưởngđến chất lượng cuộc sống ở trẻ trong đó có các hoạt động vui chơi, ngủ và họctập

Nghiên cứu quốc tế về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em (ISAAC) để tìmnguyên nhân dị ứng ở trẻ em trên các quần thể khác nhau chia làm 3 giai đoạn(1992 -1996; 1998 - 2004; 2000 - 2003) , đã chỉ ra rằng VMDƯ hay gặp ở độtuổi 13-14 tuổi chiếm 39,7% Các quốc gia có tỷ lệ trẻ mắc VMDƯ thấp là:

Indonexia, Anbani, Romani, Georgia và Hy Lạp Trong khi đó các nước có tỷ

lệ rất cao là Australia, New Zealan và Vương quốc Anh Cùng trong giai đoạnnày, theo điều tra quốc gia cho thấy VMDƯ mãn tính ở người lớn phổ biếnhơn ở trẻ em

Chương trình nghiên cứu dịch tễ VMDƯ trên trẻ em trong độ tuổi đếntrường giai đoạn 2002 - 2003 của ISAAC, tại Anh cho thấy tỷ lệ VMDƯ ở trẻ

13 - 14 tuổi chiếm 15,3%; tỷ lệ này ở trẻ 6-7 tuổi chiếm 10,1%, tăng so vớigiai đoạn 1992 – 1996

Có thể nói, VMDƯ là một trong những bệnh rất thường gặp của đường hôhấp Hiện nay, VMDƯ có xu hướng ngày một gia tăng cả ở các nước phát triển

và đang phát triển Đây cũng là nguyên nhân làm giảm chất lượng cuộc sốngcủa người bệnh, tăng thời gian nghỉ học của học sinh, làm tăng chi phí cho nền

y tế Tỷ lệ VMDƯ có thể khác nhau tuỳ theo từng nghiên cứu: tác giả VũTrung Kiên cho thấy tỷ lệ VMDƯ chung là 23,6% còn tỷ lệ VMDƯ ở lứa tuổihọc sinh phổ thông trung học chiếm 19,3%, còn theo Nguyễn Ngọc Chức vàcộng sự nghiên cứu tại Thái Bình năm 2007 cho biết tỷ lệ VMDƯ thấp hơn tạithành phố Cần Thơ trong đó trẻ em từ 13 - 14 tuổi chiếm 5,7%, tỷ lệ này thấphơn so với các thành phố khác trong cả nước

1.1.3 Tình hình mắc bệnh VMDƯ theo tuổi và giới

1.1.3.1 Đặc điểm VMDƯ theo độ tuổi

VMDƯ có thể gặp ở mọi lứa tuổi khác nhau, theo tác giả Vũ Trung

Kiên, Vũ Minh Thục thực hiện nghiên cứu tại Thái Bình cho thấy có 23,0%học sinh bị VMDƯ được phát hiện qua khám lâm sàng, trong đó nhóm tuổi 11tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 18,5%, thấp nhất là nhóm tuổi 13 tuổi chiếm17,4% Tỷ lệ học sinh VMDƯ ở Hải Phòng là 24,0%, trong đó nhóm 11 tuổichiếm tỷ lệ cao nhất 37,0%, thấp nhất là nhóm 13 tuổi chiếm 19,3% (p< 0,01) Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Chức và

cộng sự và nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải, Phạm Thị Minh Hồng cũngcho thấy không thấy sự khác biệt về lứa tuổi trong VMDƯ trẻ em Như vậy

tỷ lệ VMDƯ có xu hướng giảm dần theo lứa tuổi đặc biệt ở nhóm trẻ từ 12-14 là nhóm học sinh THCS bắt đầu dậy thì, do đó yếu tố nội tiết cũng là mộttrong những nguyên nhân gây nên bệnh VMDƯ

1.1.3.2 Đặc điểm VMDƯ theo giới tính

VMDƯ xảy ra ở cả hai giới, một số nghiên cứu trên thế giới và Việt

Nam ở người lớn không thấy có sự khác biệt giữa tỷ lệ nam - nữ Tuy nhiên

có sự khác biệt khá rõ khi nghiên cứu ở quần thể trẻ em mắc bệnh này Năm

2013 Vũ Trung Kiên, Vũ Minh Thục chứng minh rằng tỷ lệ học sinh mắcVMDƯ là 23,6% trong đó học sinh nữ mắc VMDƯ cao hơn học sinh nammột cách có ý nghĩa thống kê Các tác giả giải thích rằng các trẻ em namthường hiếu động và thường tiếp xúc với môi trường bên ngoài hơn các họcsinh nữ nên sự mẫn cảm lớn hơn ở trẻ em nữ Ngoài ra, VMDƯ còn liên quanđến các thời điểm trong một năm, các triệu chứng của VMDƯ xuất hiện theo cáctháng trong năm như tháng 10, tháng 11 và tháng 12 Thời tiết lạnh, khô của cáctháng 10, tháng 11 và tháng 12 làm niêm mạc mũi phù nề, tăng tiết Mặt khác,theo các kết quả nghiên cứu, lượng mạt bụi nhà tăng cao vào các tháng 10,11,12(1712 con/ gram bụi nhà) Đây là loại dị nguyên hay gặp gây VMDƯ ở ViệtNam [25]

1.1.4 VMDƯ và tiền sử dị ứng bản thân, gia đình

Khai thác tiền sử dị ứng là phương pháp rất quan trọng dễ tiến hành và làphương pháp đầu tiên trong chẩn đoán dị ứng giúp định hướng đến một loạihoặc một nhóm dị nguyên là nguyên nhân gây bệnh

1.1.4.1 Tiền sử bản thân

Tiền sử về dị ứng của bản thân và gia đình như nổi mề đay, hen phếquản, nhức nửa đầu, phù Quink là những yếu tố cần tìm hiểu để chẩn đoánbệnh Cơ chế của hiện tượng này là do các chất trung gian hóa học được giảiphóng trong phản ứng quá mẫn sẽ tới các cơ quan đích gây ra các bệnh khácnhau như hen phế quản, viêm kết mạc, mày đay nên bệnh nhân bị VMDƯ

dễ bị các bệnh dị ứng khác Theo nghiên cứu của Nguyễn Năng An có tới43,24% bệnh nhân VMDƯ trong tiền sử có mắc các bệnh như hen phế quản,

mề đay, eczema, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn , một báo cáo nữa cho thấy có60% bệnh nhân VMDƯ có tiền sử dị ứng cá nhân Ngoài ra, các tình trạngviêm kết mạc, viêm mũi mạn tính và mày đay cũng hay gặp trong tiền sử dịứng cá nhân và có yếu tố cơ địa dị ứng trong tiền sử bệnh phù hợp vớinghiên cứu của nhiều tác giả khác ,

1.1.4.2 Tiền sử gia đình

VMDƯ là bệnh của hệ thống miễn dịch có tính chất di truyền do vậy

việc phát hiện tiền sử dị ứng gia đình có ý nghĩa rất quan trọng là điều kiệncần thiết để hướng tới việc chẩn đoán xác định bệnh dị ứng Tuy nhiên, nhiềubác sĩ lâm sàng chưa thực sự quan tâm và khai thác triệt để tiền sử mắc bệnhcủa từng thành viên trong các gia đình nên độ tin cậy không cao Dị ứng là do

di truyền kết hợp với phơi nhiễm hay tiếp xúc với các dị nguyên, cho nên dù

có tiền sử dị ứng gia đình rõ, nhưng bệnh dị ứng của cá nhân có xảy ra haykhông và ở mức độ nào thì còn phải phụ thuộc nhiều yếu tố VMDƯ là mộtbệnh do rối loạn đáp ứng miễn dịch của cơ thể khi tiếp xúc với dị nguyên cótrong môi trường sống, sự rối loạn này thể hiện ở các mức độ khác nhau và ởcác vị trí khác nhau trong cơ thể Như vậy, khi cơ thể mẫn cảm tiếp nhận đầyđủ lượng dị nguyên gây kích thích sẽ gây bệnh Vì vậy, song song với khaithác tiền sử gia đình thì khai thác tiền sử dị ứng cá nhân là việc rất quan trọngđặc biệt là với các bệnh dị ứng có tính chất nghề nghiệp Nếu đã có cơ địa dịứng với bụi trong sản xuất như bụi lông vũ, bụi bông, hoặc với nhiều loại bụikhác thì sẽ có khả năng mắc bệnh nặng hơn khi làm việc ở môi trường có cáctác nhân này ,

Các kết quả nghiên cứu cho thấy yếu tố gen di truyền đóng vai trò quantrọng đối với bệnh dị ứng nói chung và VMDƯ nói riêng Có khoảng 70% cáccặp song sinh cùng trứng bị các bệnh dị ứng chung, 40% các cặp song sinh kháctrứng có cùng 1 loại dị ứng Nghiên cứu của Vazquez Nava trên 58 bệnh nhânVMDƯ cho thấy 56,8% số bệnh nhân có tiền sử dị ứng gia đình Theo P.BBoggs, nếu cả bố mẹ đều có cơ địa dị ứng thì tỷ lệ con sẽ bị dị ứng là 50% -75%; nếu chỉ có bố hoặc mẹ có cơ địa dị ứng thì tỷ lệ con mắc là 25%-50%;khoảng 10% đứa trẻ mắc bệnh khi cả bố và mẹ không có tiền sử dị ứng

Một số nghiên cứu cũng báo cáo rằng có xấp xỉ 60% bệnh nhân VMDƯ

do dị nguyên lông vũ có tiền sử dị ứng cá nhân rõ rệt, trong đó phần lớn là bị

mày đay (43,26%) và viêm kết mạc mùa xuân (24,19%) Đặc biệt có 22,33%số bệnh nhân mắc 2 bệnh dị ứng chưa kể VMDƯ Như vậy, nếu cả bố và mẹcùng mắc bệnh dị ứng thì con cái có nguy cơ bị mắc bệnh cao hơn nên trongthực hành lâm sàng, việc khai thác tiền sử dị ứng gia đình có thể tiên đoánđược phần nào khả năng mắc của người bệnh.

1.1.5 Liên quan giữa VMDƯ và một số nguyên nhân tai mũi họng

Nếu như tình trạng ô nhiễm không khí do khói bụi khiến tỷ lệ VMDƯtăng cao thì VMDƯ còn bắt nguồn từ những nguyên nhân khác như: ditruyền, dị ứng với dị nguyên (phấn hoa, mùi vị, bụi, nấm, hóa chất, lôngthú…) hoặc bất thường cấu trúc vách ngăn mũi Tìm hiểu mối liên quan giữadị dạng vách ngăn mũi với VMDƯ, trong nghiên cứu của Vũ Trung Kiên thấynhững học sinh có dị dạng vách ngăn mũi có tỷ lệ VMDƯ là 52,9% cao gấp4,7 lần những học sinh không có dị dạng vách ngăn mũi

Dị hình của cuốn và vách ngăn gây thay đổi sự lưu thông của dòngkhông khí trong hốc mũi, là gai kích thích, làm sự mẫn cảm của niêm mạcmũi với các kích thích tăng lên Sự kích thích cơ học và sự thay đổi dòng khí

cơ học của dị hình cuốn và vách ngăn làm giảm khả năng loại bỏ các tiểu hạt(bản chất một số là dị nguyên) có trong không khí làm cho bệnh nhân dễ bị kíchthích gây VMDƯ Hiện nay, số người bị vẹo vách ngăn chiếm một tỷ lệ khôngnhỏ trong dân số Việt Nam, nguyên nhân thường do bẩm sinh hoặc mắc phải(chấn thương ) Trường hợp bị vẹo vách ngăn nhưng chưa ảnh hưởng tới hoạtđộng sinh lý của mũi thì bên cạnh việc điều trị bằng thuốc, người bệnh cần giữ

vệ sinh mũi thật tốt để tránh biến chứng Khi đã có biến chứng VMDƯ, bệnhnhân cần phải phẫu thuật để chỉnh lại phần vách ngăn mũi

Viêm tai giữa (VTG) cấp tính là bệnh rất hay gặp ở trẻ em Nguyên nhânchủ yếu do bệnh ở mũi họng, trong đó có cả nguyên nhân do VMDƯ Nếuđược điều trị sớm và đúng cách, bệnh sẽ khỏi vã không có biến chứng Tỷ lệ

VTG: từ 5% đến 6% (tổng số dân) VTG có thể ảnh hưởng sức nghe Bệnh cóthể gây những biến chứng nguy hiểm tính mạng VTG không lây lan, nhưngARI (nhiễm khuẩn đường hô hấp trên), vấn đề dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân,môi trường có thể ảnh hướng đến VMDƯ Bệnh có nhiều dạng lâm sàngkhác nhau tuỳ: tuổi, thể trạng, nguyên nhân, tổn thương, tiến triển , [33].Chảy máu mũi là tai biến thường gặp trong sinh hoạt hằng ngày, baogồm tất cả các trường hợp máu chảy từ mũi ra ngoài hoặc xuống họng Chảymáu mũi không phải là một bệnh, mà là triệu chứng của nhiều bệnh do nhiềunguyên nhân gây nên, trong đó có viêm mũi Khoảng 60% trên tổng số ngườitrưởng thành có ít nhất một lần chảy máu mũi, nhưng chỉ khoảng 6% đến bác

sĩ Chảy máu mũi hay gặp ở mùa khô do độ ẩm không khí giảm, có ảnh hưởngđến sinh lý niêm mạc mũi

1.2 SINH LÝ BỆNH HỌC VMDƯ

1.2.1 Đáp ứng miễn dịch trong VMDƯ

VMDƯ là bệnh lí do rối loạn đáp ứng miễn dịch của cơ thể với nhiềuyếu tố của môi trường sống xảy ra tại mũi Sự kết hợp giữa các yếu tố nội sinh(gen di truyền, mất cân bằng cơ chế điều hoà miễn dịch) và yếu tố ngoại sinh(dị nguyên, môi trường sống ) là bản chất của bệnh

1.2.1.1 Đáp ứng miễn dịch ở niêm mạc mũi

Lớp biểu mô thực sự là hàng rào bảo vệ niêm mạc mũi chống lại sự xâmnhập của các yếu tố gây bệnh từ bên ngoài như vi khuẩn, siêu vi, dị nguyên Nhờ hoạt động thanh thải của hệ lông - nhầy mà dị nguyên và các chất ônhiễm bám vào mặt ngoài niêm mạc mũi bị chất nhầy giữ lại và đẩy trôixuống họng Lớp dịch nhầy mũi cũng chứa các chất đặc biệt như lyzozyme(15% - 30%), lactoferin (2% - 4%), IgG (2% - 4%), IgA tiết (15%), IgA (1%),IgM (<1%), chất ức chế men tiêu đạm (10%), interferon Lớp hạ niêm mạc

là tuyến phòng thủ thứ hai

Nhiều cơ chế hoạt động khác nhau (sinh hoá, miễn dịch ) kết hợp chặtchẽ với miễn dịch đặc hiệu tại chỗ, bạch cầu đa nhân, đại thực bào hoạt độngmạnh hơn lên nhờ các bổ thể và opsonin Bình thường, vai trò của miễn dịchdịch thể và miễn dịch tế bào tại chỗ đảm nhiệm nhưng khi niêm mạc mũi bịviêm, vai trò chủ yếu lại là các globulin miễn dịch huyết thanh thoát quathành mạch tới bảo vệ

Trong đáp ứng miễn dịch dịch thể, sự tham gia của các kháng thể IgA,IgG, IgM, IgE, đặc biệt là vai trò quan trọng của IgA tiết có tác dụng chốngnhiễm khuẩn và phòng ngừa dị ứng Trong đáp ứng miễn dịch tế bào, các tếbào có thẩm quyền miễn dịch tham gia vào cơ chế bảo vệ niêm mạc mũi Cáctương bào ở lớp hạ niêm mạc tổng hợp các kháng thể IgA, IgG, IgE Các tếbào lympho của niêm mạc có khả năng tổng hợp các lymphokin chống lại tácnhân gây bệnh

1.2.1.2 Rối loạn đáp ứng miễn dịch

Rối loạn đáp ứng miễn dịch thể hiện qua sự tổng hợp các kháng thể vàhoạt động của các tế bào

Năm 1986, Mosmann và CS thấy sự tồn tại của 2 dưới nhóm tế bàolympho T là Th1, Th2 và hoạt động của chúng qua các cytokin chúng tiết ra

Ở người bình thường, lympho T (CD4+Th0) hoạt hoá thành lympho T(CD4+Th1) Ở người có cơ địa dị ứng, dưới tác động của dị nguyên, đáp ứngmiễn dịch thiên về tạo thành Th2 [45], [46] Trong bệnh lý VMDƯ, vai trò củaIgE đã được nghiên cứu từ lâu và ngày nay càng được tìm hiểu kỹ hơn về tínhđặc hiệu cũng như việc sản xuất IgE tại mũi

1.2.2 Cơ chế của VMDƯ

- Giai đoạn mẫn cảm: Dị nguyên lần đầu tiên xâm nhập vào cơ thể

mẫn cảm tạo ra các IgE đặc hiệu với dị nguyên Giai đoạn này chưa có biểuhiện triệu chứng lâm sàng

Hình 1.1: Sinh lý bệnh của VMDƯ

- Giai đoạn tức thì: xảy ra trong 10 -15 phút khi cơ thể tiếp xúc lại với

dị nguyên đã mẫn cảm Các triệu chứng hắt hơi, chảy mũi, ngạt mũi là dokết quả gắn kết giữa IgE và dị nguyên làm hoạt hoá tế bào mast ở niêm mạcmũi Các chất trung gian hoá học giải phóng ra từ các hạt trong tế bào nhưhistamin, tryptase Các chất trung gian mới hình thành có nguồn gốc từmàng tế bào như leucotrien (LTB4, LTC4), prostaglandin Các chất trunggian có nguồn gốc từ lipid như yếu tố hoạt hoá tiểu cầu cũng xuất hiện Đặctính sinh học của tất cả các chất này là gây dãn mạch, tăng tính thấm thànhmạch dẫn đến ngạt mũi Các tuyến nhầy mũi tăng tiết Các dây thần kinhhướng tâm bị kích thích làm ngứa mũi, hắt hơi Các chất trung gian (đặc biệt

là histamin) kích thích sợi thần kinh hướng tâm và sợi trục giải phóng cácneuropeptit tại chỗ (chất P và tachykinin) Những chất này lại kích thích tếbào mast thoát hạt Ngoài ra, dị nguyên làm lympho T (CD4+Th0) hoạt hoáthành lympho T (CD4+Th2)

- Giai đoạn muộn: xảy ra từ 2- 48 giờ Đáp ứng tế bào chiếm ưu thế do

sự tương tác giữa các tế bào dưới ảnh hưởng của các cytokin Tính chất đặctrưng của viêm dị ứng là sự tích tụ tại chỗ các tế bào viêm như lympho TCD4, eosinophil, basophil, neutrophil Trong đó, eosinophil giải phóng ramột số lượng rất lớn các protein cơ bản gây độc tế bào biểu mô đường hôhấp và sự có mặt của các ion kích thích tế bào mast thoát hạt

Tất cả các biểu hiện trên đều do các cytokin điều biến Ngoài các tếbào lympho T, cytokin còn được tiết ra từ các tế bào mast, basophil, đại thựcbào và tế bào biểu mô, IL4 kích thích lympho B tăng sản xuất IgE, tăng bộc

lộ các phân tử kết dính (ICAM) ở thành mạch để thu hút các eosinophil đến

mô tổ chức, chuyển lympho Th0 thành lympho Th2, bộc lộ các thụ thể IgE

có ái lực thấp (CD23), ức chế tạo thành IFNγ, kích thích monocyte biệt hoáthành tế bào trình diện kháng nguyên IL13 kích thích lympho B sản xuất IgE,

bộc lộ thụ thể IgE có ái lực thấp (CD23), hoạt hoá tế bào nội mô bộc lộ phân

tử kết dính để thu hút các tế bào viêm tới tổ chức IL5 có đặc tính chọn lọcđối với eosinophil bao gồm kích thích biệt hoá và trưởng thành của cáceosinophil từ tuỷ xương, hoạt hoá các eosinophil và làm tăng thời gian sốngcủa nó ở tổ chức

Các triệu chứng của VMDƯ là do tình trạng viêm gây ra bởi các đáp ứngmiễn dịch qua trung gian IgE đối với dị nguyên đường khí Đáp ứng miễndịch phức tạp bao gồm sự giải phóng các chất trung gian gây viêm và hoạthóa và tập hợp các tế bào viêm tới niêm mạc mũi

Sự tiếp xúc dị nguyên dẫn tới sự trình diện của dị nguyên này bởi các tếbào trình diện kháng nguyên tới các tế bào T-lymphocyte Các tế bào T nàyđược gọi là tế bào Th2, giải phóng cytokine, đặc biệt là interleukin IL-4 vàIL-13, chúng thúc đẩy quá trình tạo ra kháng thể IgE đặc hiệu cho dị nguyênnày Quá trình chung này được gọi là hiện tượng mẫn cảm (sensitizingphenomenon) Khi bệnh nhân bị mẫn cảm, nếu tiếp xúc lại với dị nguyên sẽtạo ra dị nguyên liên kết với IgE để khởi phát một loạt các quá trình mà kếtquả là tạo ra các triệu chứng của VMDƯ Đáp ứng miễn dịch này được chialàm 2 pha: Pha sớm và pha muộn

Pha sớm hoặc tức thì, đáp ứng bắt đầu trong vài phút sau khi tiếp xúc vớidị nguyên Dị nguyên được hít vào, đưa lên niêm mạc và liên kết với IgE gây

ra sự mất hạt tế bào mast Tế bào mast giải phóng một số các chất trung giantổng hợp từ trước và mới hình thành để dẫn tới các triệu chứng đặc trưng củaVMDƯ Các chất trung gian được hình thành từ trước giải phóng ra bao gồmhistamine, tryptase, chymase và kininogenase

Các chất trung gian mới được hình thành bao gồm prostaglandin D2,cytokine, leukotrienes C4, D4 và E4 Ngoài gây ra các triệu chứng trực tiếp,các chất trung gian đồng thời cũng tham gia huy động các tế bào viêm vào

trong niêm mạc mũi, thiết lập nên đáp ứng pha muộn

Các tuyến nhầy được kích thích để tiết ra các dẫn xuất và các hợp chất

mà làm giãn nở hệ tĩnh mạch mũi, dẫn tới làm đầy các tĩnh mạch hình sin vàtắc mũi Các chất trung gian đồng thời cũng kích thích các dây thần kinh cảmgiác, tạo ra triệu chứng ngứa mũi

Các tế bào B sản xuất IgE đặc hiệu dị nguyên IgE đặc hiệu dị nguyênliên kết với các tế bào mast ở niêm mạc mũi Dị nguyên hít vào liên kết vớiIgE đặc hiệu trên các mastocyst, gây ra giải phóng các chất trung gian tế bào.Các chất trung gian này tạo ra (1) các triệu chứng pha sớm (chảy mũi, hắt hơi,ngứa, và tắc mũi) và (2) tập trung các tế bào eosinophil, basophils vàneutrophil cho đáp ứng pha muộn

Trong đáp ứng pha muộn, sự xung huyết mũi trở nên nổi bật hơn Cácchất trung gian từ tế bào mast hoạt động trên các tế bào màng trong để thúcđẩy sự biểu hiện các phân tử bám trên tế bào mạch máu mà làm cho quá trìnhbám của các leukocytes tuần hoàn lên các tế bào màng trong dễ dàng hơn.Ngoài ra, các chất hấp dẫn hóa học như IL-5 thúc đẩy sự thâm nhiễm của cáceosinophils, neutrophils, basophils, lymphocytes và macrophages Tế bàoleukocytes sau đó di trú vào trong niêm mạc mũi Các tế bào leucocytes viêmnày duy trì lâu hơn phản ứng viêm mũi

Eosinophil là tế bào chủ yếu trong quá trình mãn tính của VMDƯ.Eosinophil giải phóng ra một số chất trung gian tiền viêm, bao gồm cationicprotein, eosinophil peroxidase, protein cơ bản chính và các cysteinylleukotriene Chúng cũng giải phóng ra các cytokine viêm như IL-3, IL-5, IL-

13, nhân tố kích tích nhóm granylocyte-macrophage, nhân tố hoạt hóa tiểuhuyết cầu, và nhân tố hoại tử u

Đợt VMDƯ khác cũng phức tạp và phản ánh sự tác động qua lại giữa

các tế bào viêm và các chất trung gian chúng giải phóng Các đợt này dẫn đếnquá trình viêm mãn tính và sẽ tạo ra một hiệu quả tăng thêm (ví dụ như saukhi tiếp xúc lặp lại, lượng dị nguyên cần thiết để tạo ra 1 đáp ứng dị ứng sẽgiảm xuống).

Quá trình viêm mũi có liên hệ với VMDƯ có thể gây ra sự tắc của đườngống dẫn của xoang (sinus ostiomeatal unit), tạo điều kiện cho sự xâm nhiễmcủa virus và vi khuẩn vào xoang Các thể khác của VMDƯ là viêm tai giữa(otitis media), hen, viêm kết mạc dị ứng và viêm mũi xoang, giai đoạn muộn

có thể dẫn đến viêm mũi xoang có polyp mũi

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng

1.3.1.1 Các triệu chứng cơ năng

Khai thác kỹ lưỡng tiền sử bệnh là căn cứ để phân biệt đây là mộtVMDƯ thực sự hay chỉ là đợt cấp của viêm mũi do lạnh hoặc do căn nguyênkhác Triệu chứng điển hình của VMDƯ quanh năm là tắc ngạt mũi, các triệuchứng hắt hơi thành tràng, chảy mũi và ngứa mũi đi kèm theo nhưng khôngnổi trội như trong VMDƯ theo mùa (do phấn hoa) VMDƯ quanh năm nhấtthiết phải có từ hai triệu chứng trở lên (trong số các triệu chứng hắt hơi, ngứamũi, chảy mũi, ngạt mũi), biểu hiện hơn một giờ mỗi ngày ngoài đợt nhiễm virút, 100% số bệnh nhân đều có tam chứng hắt hơi, chảy mũi, ngạt mũi

Các triệu chứng ngạt mũi, chảy mũi, hắt hơi, ngứa mũi là do cơ chế bệnhsinh của VMDƯ quanh năm đó được chứng minh rõ ràng VMDƯ gồm 2 pha:pha nhanh (15 - 20 phút) và pha chậm (2 - 48 giờ) Pha nhanh xảy ra do hoạtđộng của các chất trung gian hoá học (chủ yếu là histamin) giải phóng từ sựthoát hạt của các tế bào mast có gắn dị nguyên và IgE trên bề mặt Kết quảcủa hiện tượng đó là xuất hiện các triệu chứng hắt hơi, ngứa mũi, ngạt mũi,chảy mũi Pha chậm của đáp ứng dị ứng là do sự thâm nhiễm các tế bào viêm

như eosinphil, basophil tại niêm mạc mũi [31],

Các tế bào này giải phóng ra kinin, leucotrien, histamin và một loạt cácchất trung gian khác khiến cho triệu chứng viêm thêm dai dẳng Sự thâmnhiễm các tế bào trên vào biểu mô mũi từ máu tuần hoàn là do các phân tử kếtdính VCAM-1, E-selectin xuất hiện ở nội mô thành mạch được điều tiết bởicytokin Phản xạ thần kinh đóng một vai trò trong đáp ứng dị ứng bằng chấttrung gian dẫn truyền thần kinh và một phần hoạt hóa lymphoT

Tắc ngạt mũi là do viêm dị ứng gây giãn mạch phù nề và bị ảnh hưởngbởi tư thế do yếu tố thần kinh phó giao cảm tại mũi hoặc bị nặng hơn do yếutố tâm lý Triệu chứng ngạt mũi hai bên liên tục, không hoàn toàn là hay gặpnhất Chảy mũi có thể có hoặc không kèm theo cơn hắt hơi BN thường chảydịch trong do viêm dị ứng làm tăng tính thấm thành mạch và tăng hoạt độngcủa các tuyến tiết nhầy ở niêm mạc mũi

Ngứa mũi, hắt hơi thành tràng thường gặp ở VMDƯ do phấn hoa và giaiđoạn đầu của VMDƯ quanh năm do mạt bụi nhà qua cơ chế đặc hiệu và khôngđặc hiệu (kích thích thần kinh cảm giác tới từ dây thần kinh tam thoa qua thầnkinh mắt và thần kinh hàm trên) Ở bệnh nhân VMDƯ do mạt bụi nhà, thườngsố lượng dị nguyên tiếp xúc đều đều và không quá lớn, đột ngột như VMDƯtheo mùa nên triệu chứng ngứa mũi, hắt hơi không nổi trội Tóm lại, VMDƯ domạt bụi nhà thường đầy đủ cả 3 triệu chứng, nổi bật nhất là ngạt mũi, bệnh nặnglên khi có đợt nhiễm khuẩn Triệu chứng cơ năng tại mũi gồm:

- Ngứa mũi: thường là triệu chứng báo hiệu, mức độ tùy thuộc từng bệnhnhân, có thể lan lên hoặc xuống Các nghiên cứu cho thấy khoảng 85%bệnh nhân có triệu chứng ngứa mũi ở mức độ trung bình và nặng

- Hắt hơi: thành từng tràng liên tục khoảng 5- 10 lần liên tiếp, thường dophản xạ gây nên nhưng cũng có thể do nhiều nguyên nhân khác

- Chảy nước mũi: là triệu chứng quan trọng xuất hiện sau cơn ngứa mũi,

hắt hơi Thường là chảy nước mũi loãng trong như nước lã, có khithành giọt và tăng số lượng khi thay đổi thời tiết Nếu chảy nước nhầyvàng đục thì phải nghĩ đến bội nhiễm.

- Ngạt tắc mũi: thường không điển hình, có thể ngạt từng lúc, từng bênhay tắc mũi hoàn toàn cả hai bên

Các triệu chứng ngoài mũi bao gồm:

- Tại mắt: chảy nước mắt, đỏ mắt, ngứa mắt và nề quanh mắt

- Ngứa miệng, họng, da và một số vùng khác

- Cuốn mũi phù nề, nhất là cuốn dưới Đây là nguyên nhân gây tắc mũi

- Nhiều dịch xuất tiết nhầy trong

Nhiều nghiên cứu cho thấy hầu hết các bệnh nhân đều có tình trạng

niêm mạc phù nề ở các mức độ, không có bệnh nhân nào có tình trạng niêmmạc mũi bình thường [33]

Tình trạng cuốn mũi dưới:

Bệnh nhân thường có cuốn mũi dưới quá phát, trong đó chủ yếu ở mức

độ quá phát nhẹ [35] Sự quá phát, thoái hóa của niêm mạc cuốn mũi khôngnằm trong bệnh cảnh của phản ứng dị ứng (kiểu reagin) tại mũi mà đượccoi là hậu quả chung của một quá trình bệnh lý kéo dài tại đây Do sự thiếuhiểu biết về thuốc co mạch (bệnh nhân thường tự nhỏ mũi các loại thuốc comạch trong một thời gian dài mà không hề có sự hướng dẫn của bác sĩ, đã

gây ra sự tổn thương niêm mạc mũi rất khó hồi phục, còn gọi là viêm mũi

do thuốc Nhận định này cũng phù hợp với nhiều tác giả khác như: PhạmVăn Thức , Vũ Minh Thục , Nguyễn Trọng Tài , Calderon và cộng sự

Niêm mạc mũi nhợt Quá phát cuốn dưới mũi phải

Quá phát mỏm móc, bóng sàng trái Polyp khe giữa trái

Hình 1.2: Một số biểu hiện của VMDƯ qua hình ảnh nội soi mũi

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.3.2.1 Các test in vivo

Test dị ứng được tiến hành để xác định những dị nguyên nào có liênquan tới các triệu chứng bệnh mà sẽ được gồm cả chế độ miễn dịch điều trị.Test chỉ được tiến hành ngoài giai đoạn cấp của bệnh để tránh hiện tượngdương tính giả và đảm bảo trước 2 tuần bệnh nhân không được dùng các loạithuốc chống dị ứng Bao gồm:

a Test lẩy da

Test lẩy da là xét nghiệm cơ bản và được thực hiện đầu tiên để chẩn đoándị ứng Kết quả của test lẩy da là một căn cứ quan trọng cho kế hoạch chẩn

đoán và điều trị đặc hiệu bệnh dị ứng Dị nguyên được đưa qua da bằng mộtkim chích chuẩn (đầu nhọn của kim chỉ dài 1mm không gây tổn thương lớp

hạ bì) không gây chảy máu Nếu các tế bào mast ở dưới da của BN mang trên

bề mặt chúng các IgE đặc hiệu với dị nguyên này thì các tế bào sẽ thoát hạtgây ra phản ứng sẩn ngứa trong 10 -15 phút sau Đây là test rất chính xác và

có độ nhậy cao nếu thực hiện đúng tiêu chuẩn

Việc thực hiện test luôn kèm theo chứng âm và chứng dương để thamkhảo Dương tính giả có thể thấy ở chứng âm khi có tổn thương da tại chỗhoặc phản ứng vận mạch không đặc hiệu Âm tính giả có thể thấy ở chứngdương khi người bệnh sử dụng một số thuốc hoặc chiết xuất dị nguyên bị biếnchất hay da bị mất nước Khi không có phản ứng ở chứng âm thì một nốt sẩnnhỏ đường kính trung bình từ 3mm trở lên kết hợp với quầng đỏ và ngứađược coi là đáp ứng miễn dịch dương tính

Test lẩy da đang có xu hướng thay thế các test da khác vì có độ đặc hiệucao và dễ thực hiện Tiến hành test lẩy da, rất hiếm gặp một tai biến nhỏ nàoxảy ra bởi vì đây là phương pháp chẩn đoán đặc hiệu vừa có độ an toàn, đơngiản, vừa có độ chính xác cao [32]

b Test kích thích mũi

Test kích thích mũi là phương pháp rất nhạy cảm và có giá trị trong chẩnđoán dị ứng đặc hiệu Tuy nhiên, đối với bệnh viêm mũi mạn tính, phươngpháp này dùng nhiều trong nghiên cứu hoặc để chẩn đoán bệnh dị ứng nghềnghiệp hơn là sử dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày

Đa số các tác giả đều cho rằng nếu test kích thích mũi làm đúng qui cách

sẽ cho kết quả tuyệt vời và phù hợp với test lẩy da Test kích thích mũi là đưadị nguyên vào mũi rồi phân tích một cách khách quan các hậu quả xẩy ra qua

sự quan sát và các phép đo

Ghi chép các phản ứng của niêm nhầy mũi như hắt hơi từng tràng, chảy

mũi, ngạt mũi khi có dị nguyên cho thấy sự có mặt của các kháng thể dị ứnglàm thay đổi niêm dịch mũi Nghiên cứu đánh giá các chỉ số lâm sàng làphương pháp đơn giản nhất của test kích thích mũi nhưng ít khách quan hơn

vì các biểu hiện đó có thể gặp khi không có sự kích thích của dị nguyên và chỉxuất hiện trong vài phút

BN viêm mũi nói chung dễ xuất hiện các triệu chứng khi có thay đổi vềnhiệt độ, độ ẩm, chất kích thích và tâm sinh lý Tất cả các yếu tố này kíchthích cơ chế không đặc hiệu gây hắt hơi, chảy mũi, ngạt mũi Điều kiện thựchiện test càng chặt chẽ càng loại bớt các kích thích không đặc hiệu này

Để đảm bảo tính khách quan và giá trị của test kích thích mũi, điều kiệntrước khi thử test phải đảm bảo các yêu cầu sau:

- BN trong giai đoạn ổn định về lâm sàng: hố mũi thông thoáng, niêmnhầy mũi ở tình trạng ổn định khi khám

- BN không dùng các thuốc điều trị dị ứng: dừng ít nhất trước 3 ngày đốivới corticoid xịt tại chỗ, thuốc co mạch; dừng ít nhất trước 15 ngày đối vớicác thuốc kháng histamin

- Thực hiện test trong phòng yên tĩnh, có nhiệt độ và độ ẩm thích hợp

BN được giải thích để tránh yếu tố tâm lý lo lắng, căng thẳng và nghỉ ngơi 30phút trước khi thử test

1.3.2.2 Các test in vitro

Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu.

Một nghiên cứu đã chứng minh rằng: trước điều trị 100% bệnh nhânVMDƯ do dị nguyên D.pte (n=47) có phản ứng tiêu bạch cầu dương tính ởcác mức độ khác nhau Sau 24 tháng LPMD, không còn bệnh nhân nào cóphản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu ở mức độ (++++) Có 14 bệnh nhân(29,76%) có mức độ tiêu hủy bạch cầu về âm tính Mức độ dương tính củaphản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu có xu hướng giảm dần về (+) đến (++) chiếm65,95%, chỉ còn 4,25 % ở mức (+++) Kết quả của nghiên cứu chỉ số tiêu

bạch cầu đặc hiệu là tương đương với kết quả nghiên cứu của Vũ Minh Thục,Phạm Văn Thức và cộng sự

Nồng độ IgE huyết thanh

Do vai trò của kháng thể IgE gắn liền với bệnh lý dị ứng týp I (theo phânloại của Gell và Coombs 1962) gồm các bệnh như VMDƯ, hen phế quản,viêm da dị ứng nên việc định lượng IgE là cần thiết Tuy nhiên, nồng độ IgEthay đổi giữa người dị ứng với một dị nguyên và người dị ứng với nhiều dịnguyên

Nồng độ IgE ở bệnh nhân dị ứng chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố

Hình 1.3: Các yếu tố môi trường và di truyền liên quan đáp ứng IgE

với dị nguyên

* Nguồn: theo Richard F Lockey, Dennis K.Ledford (2008)

IgE gắn liền với bệnh lý VMDƯ và là cơ sở cho việc chẩn đoán và điều trị đặc hiệu căn bệnh này

* Sự sản xuất IgE ở:

Sản xuất IgE ở người mang tính cơ địa và di truyền rõ rệt, nó tùy thuộc

đường vào của KN của từng người dẫn đến nồng độ IgE ở các cá thể có sựkhác biệt Ở những người có cơ địa dị ứng, IgE cũng rất khác nhau: có 8% bịdị ứng trong tổng số những người có nồng độ dưới 60 UI/ml, con số này ởnhóm có nồng độ 60-200, 250-450 UI/ml tương ứng là: 20% và 40% Những

trường hợp có nồng độ IgE trên 450 UI/ml thì hầu hết bị dị ứng Nếu cha mẹ

không bị dị ứng thì có khoảng 14% số con có thể mắc dị ứng Nếu hoặc cha,hoặc mẹ bị dị ứng thì số con mắc dị ứng là 30%; nếu cả hai cha mẹ bị dị ứngthì số con mắc dị ứng là 50%

* Định lượng IgE gián tiếp, có nhiều phương pháp khác nhau gồm:

Phản ứng ngưng kết hồng cầu thụ động (Boyden)

Phản ứng phân hủy mastocyte

Phản ứng phân hủy basophil (phản ứng Shelley)

Phản ứng ngưng kết bạch cầu

Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu

Phản ứng chuyển dạng lympho

Trong các phương pháp trên, phản ứng phân huỷ mastocyte và phản ứngtiêu bạch cầu đặc hiệu được tiến hành phổ biến nhất ở các trung tâm chẩn đoán

và điều trị bệnh dị ứng đường hô hấp ở nước ta hiện nay Đây là phương phápđơn giản, ít tốn kém, có độ đặc hiệu và độ nhậy tương đối cao từ 72%-75,78%

* Định lượng IgE trực tiếp: Đây là phương pháp đặc biệt có giá trị trong chẩn

đoán dị ứng Phương pháp này bổ sung và khẳng định chẩn đoán đặc biệt khi test lẩy da không thực hiện được

Nồng độ IgG huyết thanh

Sự thay đổi nồng độ IgG huyết thanh là một chỉ tiêu nghiên cứu củaMDĐH Kháng thể IgG được coi là kháng thể bảo vệ thay thế cho kháng thểdị ứng IgE Ngày nay, việc nghiên cứu các kháng thể đặc hiệu cho thấy vai trò

của MDĐH đối với dị nguyên gây bệnh dị ứng.

Một số nghiên cứu về IgG trong huyết thanh trước và sau điều trịMDĐH chỉ ra mối liên quan giữa cải thiện triệu chứng lâm sàng và tăngnồng độ IgG huyết thanh sau điều trị Nồng độ IgG huyết thanh đặc hiệu mà

cụ thể là IgG4 đặc hiệu là một tiêu chuẩn để đánh giá hiệu quả của MDĐH.Nồng độ các kháng thể thuộc lớp IgG tăng sau điều trị đi đôi với hiệu quả tốtcủa MDĐH

Một số tác giả nghiên cứu sự biến đổi của các nhóm IgG, IgG1và IgG4đặc hiệu trước và sau MDĐH cho thấy không phải tất cả các kháng thể nàyđều tăng khi điều trị có hiệu quả mà chỉ một hoặc hai trong số đó tăng lên[58], [60] Sự tăng sinh các kháng thể thuộc lớp IgG này có tác dụng bảo vệ

cơ thể: ngăn chặn không cho IgE gắn vào các tế bào mast và basophil do đókhông gây ra hiện tượng thoát hạt của tế bào.Vì vậy tăng tổng hợp IgG là mộtphần trong đáp ứng có lợi do MDĐH mang lại

Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng không những MDĐH làm tăng nồng

độ kháng thể có khả năng tranh chấp với IgE tại các thụ thể của tế bàomastocyte và bạch cầu basophil là IgG4 trong huyết thanh, mà nó còn làm giảmsản xuất IgE thông qua việc điều hoà hoạt động của các dưới nhóm Th1 vàTh2 LPMD có tác dụng chuyển Th0 thành Th1, chuyển Th2 thành Th0 [41]

Sự tăng lên của nồng độ IgG cùng với sự giảm xuống của IgE sau điều trị sovới trước điều trị chứng tỏ đáp ứng miễn dịch thay đổi, thể hiện bằng chỗ cáctest lẩy da, test kích thích mũi, giảm hẳn mức độ dương tính Tất cả những thay đổinày phù hợp với việc các triệu chứng lâm sàng tốt lên sau điều trị so với trướcđiều trị như:

- Tình trạng niêm mạc mũi trở về bình thường cao

- Tình trạng cuốn mũi dưới ít thay đổi sau điều trị

- Hiệu quả lâm sàng tốt và khá sau điều trị chiếm tỷ lệ cao

- Mức độ sử dụng thuốc điều trị không đặc hiệu giảm nhiều

1.4 MẠT BỤI NHÀ GÂY VMDƯ

1.4.1.Thành phần gây dị ứng trong bụi nhà

Câu hỏi đặt ra đối với các nhà dị ứng học là chỉ một chất kháng nguyênđặc biệt duy nhất có trong bụi nhà gây ra dị ứng, hoặc triệu chứng do dị ứnggây ra có thể do một trong những chất đã được thừa nhận là đáng nghi ngờnhất, đó là những con mạt trong bụi nhà Mọi thành phần trong bụi nhà đều cóthể là nguyên nhân của những triệu chứng, các loại côn trùng khác và phâncủa chúng, nhất là con gián, cũng như những mảnh vụn ở lông, da của các vậtnuôi trong nhà như chó, mèo Và thực tế đã chứng minh nhiều người có cơđịa dị ứng lại thường dễ bị cảm ứng với nhiều thành phần trong bụi nhà của

họ và có thể phản ứng với mạt bụi nhà, bào tử nấm, phấn hoa và nước tiểu củamèo [25], [42]

1.4.2 Thành phần của mạt bụi nhà gây ra dị ứng

Mạt bụi nhà là một loài mạt thuộc lớp nhện, kích thước rất nhỏ khoảng1/4 mm, mắt thường con người không thể nhìn thấy được, mạt nhà là tác nhângây ra phần lớn trường hợp bị dị ứng, đặc biệt là dị ứng da như nổi mẫn đỏ,sưng tấy, ngứa ngáy Người thường bị dị ứng với hạt tròn phân mạt Một conmạt sản sinh ra một lượng phân khoảng 200 lần trọng lượng cơ thể nó, hạttròn phân mạt chứa tiềm năng gây dị ứng cao chỉ có trong thời gian ngắn ngủicủa cuộc đời nó Khi thải ra ngoài, được không khí mang đi khi các vật dùngnhư thảm đệm, các đồ đạc.v.v bị xáo lộn Với kích thước siêu nhỏ (phải nhìnqua kính hiển vi mới thấy) những tiểu thể trên rất dễ hít vào mũi và phổi, ở đó

nó làm khởi phát triệu chứng dị ứng, mật độ quần thể bọ sống trong nhà quyếtđịnh mức độ vấn đề mà bạn phải đương đầu với những tiểu thể phân chúng.Mặc dù xác những con bọ chết có thể được không khí mang đi, nhưng chúng

không góp gì đáng kể cho việc bị dị ứng với MBN [42], [43]

Hình 1.4: Vai trò của dị nguyên MBN trong cơ chế bệnh lý

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh của dị nguyên MBN

Cơ chế bệnh sinh của dị nguyên mạt bụi nhà về cơ bản giống với cơ chế

dị ứng nói chung, gồm 3 giai đoạn là giai đoạn mẫn cảm, giai đoạn tức thì và

giai đoạn muộn

+ Giai đoạn mẫn cảm: DN lần đầu tiên xâm nhập vào cơ thể mẫn cảm

tạo ra các kháng thể IgE đặc hiệu với DN (chưa có biểu hiện lâm sàng)

+ Giai đoạn tức thì: Xảy ra nhanh sau khi cơ thể tiếp xúc lại với DN đã

gây mẫn cảm khoảng vài phút đến vài chục phút Các triệu chứng như hen,ngạt mũi là do kết quả gắn kết giữa IgE và DN làm hoạt hóa tế bào mast ởniêm mạc mũi và đến quá trình tiết ra các chất trung gian hoá học Các chấtnày gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch dẫn đến phù nề, ngạt mũi Cáctuyến nhầy mũi tăng tiết Các dây thần kinh hướng tâm bị kích thích làm ngứamũi, hắt hơi

+ Giai đoạn muộn: thường xảy ra từ 2 - 48 giờ Có sự đáp ứng tế bào

chiếm ưu thế do sự tương tác giữa các tế bào dưới ảnh hưởng của các cytokin.Tính chất đặc trưng của HPQ, VMDƯ là sự tích tụ tại chỗ các tế bào viêm

như lympho TCD4, eosinophil, basophil, neutrophil Trong đó, eosinophil giảiphóng ra một lượng rất lớn các protein cơ bản gây độc tế bào biểu mô đường

hô hấp và sự có mặt của các ion kích thích tế bào mast thoát hạt dưới sự thamgia của các cytokin điều biến Ngoài các tế bào lympho T, cytokin còn tiết ra

từ các tế bào mast, basophil, đại thực bào và tế bào biểu mô IL-4 kích thíchlympho B tăng sản xuất IgE, tăng bộc lộ các phân tử kết dính (ICAM) ở thành

mạch để thu hút eosinophil đến mô tổ chức

1.5 ĐIỀU TRỊ VMDƯ

VMDƯ là bệnh gây ra bởi nhiều yếu tố kết hợp, vì vậy nguyên tắc điềutrị bao gồm: giáo dục bệnh nhân, điều trị hỗ trợ, phòng tránh tiếp xúc với dịnguyên và điều trị đặc hiệu trong đó điều trị miễn dịch đặc hiệu đường dướilưỡi là quan trọng, hiệu quả và an toàn nhất [38],[44]

1.5.1 Giáo dục bệnh nhân

Cần phải giáo dục, tuyên truyền cho bệnh nhân và cha mẹ bệnh nhân hiểubiết để tham gia và tuân thủ cách điều trị, tự bản thân họ biết cách phòng tránh dịnguyên hoặc tự làm giảm nồng độ dị nguyên trong môi trường sống Bệnh nhânnên biết thời điểm nào dùng thuốc là hợp lý và tự họ điều chỉnh thuốc để đềphòng các triệu chứng có thể xảy ra, hạn chế tác dụng phụ của thuốc đồng thờităng cường thể dục liệu pháp, chế độ sinh hoạt và ăn uống lành mạnh để tăngcường sức đề kháng cũng như không lạm dụng các thuốc co mạch tại chỗ

1.5.2 Điều trị không đặc hiệu [44].

- Kháng histamine: là thuốc chính để điều trị VMDƯ nhẹ và ngắt quãng,

nó làm giảm cơ bản các triệu chứng ngứa mũi, chảy nước mắt, chảy nước mũi

và hắt hơi Tuy nhiên, tác dụng phụ đáng kể là ảnh hưởng đến cảm giác, sựtập trung liên tục, khả năng xử lý thông tin và điều khiển tinh thần

- Thuốc chống xung huyết (decongestants): Các thuốc này làm giảm sự

tắc mũi nhưng không có hiệu quả đáng kể đối với các triệu chứng khác củaviêm mũi Các tác dụng phụ đáng kể như nóng nảy, mất ngủ, tính dễ bị kíchthích, đau đầu, tăng huyết áp, tim đập nhanh và mạch đập nhanh

- Corticosteroid xịt mũi: Corticosteroid xịt mũi làm cải thiện các triệu

chứng như hắt hơi, ngứa mũi, chảy mũi và xung huyết mũi Tác dụng phụ

thường thấy nhất là chảy máu cam, mà xảy ra ở khoảng 10% số bệnh nhân

- Thuốc kháng cholinergics: Thuốc kháng cholinergics hiệu quả trong điều

trị chảy nước mũi do quá trình tiết tuyến mũi phụ thuộc vào cholinergics Tácdụng phụ là kích thích mũi, đóng vảy và thỉnh thoảng có chảy máu cam nhẹ

- Chất ổn định tế bào Mast (Cromolyn): kìm hãm sự phân hủy của các tế

bào mast mẫn cảm Cromolyn chỉ hiệu quả hơn nếu được dùng trước khi tiếpxúc với dị nguyên, ví dụ khi điều trị trước mùa dị ứng Tuy nhiên thuốc phảidùng nhiều lần trong ngày nên đôi khi không thuận tiện cho bệnh nhân

- Chất kháng Leukotriene receptor: thường dùng cho các bệnh nhân

không thể dùng corticosteroid xịt mũi hoặc antihistamine hoặc có thể dùngnhư một thuốc bổ sung cho các bệnh nhân VMDƯ không kiểm soát được vớicorticosteroid xịt mũi

1.5.3 Phòng tránh dị nguyên

Đây được coi là bước đầu của phương pháp điều trị VMDƯ Tránh cácdị nguyên trong nhà bao gồm thay đổi môi trường sống để làm giảm sự tiếpxúc với mạt bụi, lông vật nuôi và nấm mốc Tuy nhiên, phòng tránh hoàntoàn thì rất khó thực hiện và có thể chỉ tránh được một phần, đặc biệt trongcác trường hợp như phấn hoa từ thực vật, cỏ dại và nấm mốc [11], [38]

1.5.4 Điều trị đặc hiệu bằng liệu pháp miễn dịch đặc hiệu

Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu (MDĐH) (specific immunotherapy - SIT)

bằng dị nguyên (DN) đã được chứng minh có hiệu quả cao để kiểm soát các

triệu chứng VMDƯ do nhiều dị nguyên đường khí khác nhau, bao gồm mạtbụi, dị nguyên lông mèo, phấn cây, cỏ và cỏ dại [31], [38] Liệu pháp MDĐHtiêm dưới da đã xuất hiện khoảng gần 100 năm nay Một điều trị mới hơn, ít

có nguy cơ hơn, bằng cách sử dụng một chất gây dị ứng được đặt dưới lưỡi.Phương pháp giải mẫn cảm dưới lưỡi, là một phương pháp thay thế cho tiêmcho dưới da (phương pháp giải mẫn cảm dưới da) Nó từng bước trở nên phổbiến, ở châu Âu và các nơi khác trên thế giới Nó có thể có khả năng gây racác phản ứng hệ thống ít hơn so với phương pháp giải mẫn cảm qua da Trongkhuôn khổ đề tài này, chúng tôi chủ yếu đề cập đến vấn đề nghiên cứu là điềutrị miễn dịch đặc hiệu dị nguyên mạt bụi nhà theo phương pháp dùng đườngdưới lưỡi [41]

* Cơ sở miễn dịch

Những đối tượng dị ứng có sự mất cân bằng giữa các lympho bào Th1 vàTh2 theo hướng tăng lympho bào Th2 Các cytokin này gây ra sự hoạt hóabạch cầu ái toan và gây ra sự chuyển isotyp sang sản xuất IgE Có một số tiểuquần thể tế bào T thể hiện chức năng điều tiết gọi là Treg (T regulator) Tồntại hai loại Treg chính: một loại đại diện bởi Treg bẩm sinh, ức chế đáp ứngchống lại chính cơ thể và loại tế bào Treg thích ứng, kiểm soát và điều chỉnhđáp ứng chống lại các chất ngoại lai, bao gồm cả các dị nguyên Ở những đốitượng bình thường, các tế bào Treg gây ra trạng thái dung nạp miễn dịch, và

sự dung nạp này bị phá vỡ trong hai bệnh: tự miễn dịch và bệnh dị ứng.Những đối tượng không dị ứng có thể có đáp ứng miễn dịch với các dịnguyên, nhưng đáp ứng này thể hiện bằng các kháng thể không hại IgG vàIgA, ngược lại những đối tượng dị ứng đáp ứng bằng kháng thể IgE Như vậy,liệu pháp miễn dịch đặc hiệu là một biện pháp duy nhất hiện nay có thể làmchuyển hướng đáp ứng miễn dịch theo hướng phenotyp Th1 [41]

* Cơ chế của liệu pháp MDĐH:

LPMD đặc hiệu làm thay đổi đáp ứng miễn dịch bằng cách tăng cườngcon đường Th1 và hoạt hóa hệ thống điều tiết Hoạt hóa hệ thống điều tiết chủyếu là do sản xuất IL-10 và TGF-β, liên quan đến sự sản xuất IgA và IgG thay

vì sản xuất IgE, tăng các dưới lớp IgG, đặc biệt là IgG4 Các tác động này baogồm khả năng ức chế sự kết hợp các phức hợp dị nguyên - IgE vào tế bào B,phong bế trình diện dị nguyên và hoạt hóa lympho bào T đặc hiệu dị nguyên,ngăn chặn sự hoạt hóa phụ thuộc dị nguyên - IgE của các bạch cầu ái kiềm.Tác động này của IgG có thể được giải thích bằng sự cạnh tranh với phức hợpIgE - dị nguyên hoặc bằng tác động thông qua thụ thể IgG [41]

* Liệu pháp miễn dịch đường dưới lưỡi (Sublingual immunotherapy - SLIT)

Liệu pháp này đã được các nhà nghiên cứu ở nước Anh đã sử dụng điềutrị VMDƯ từ năm 1986 Họ đã dùng các liều dị nguyên thấp của một chiếtxuất dị nguyên trong một thử nghiệm mù kép và đã thu được các kết quả tíchcực Năm 1990, phương pháp này đã được một nhóm nghiên cứu ở Ý kiểm tralại bằng cách sử dụng các liều cao hơn nhiều nhưng vẫn không cao tới mức đểđạt được kết quả tối ưu Kể từ đó tất cả các nghiên cứu đều sử dụng LPMDđường dưới lưỡi Có thể nói rằng LPMD đường dưới lưỡi đã đạt được các mụctiêu chính: hiệu quả điều trị và tính an toàn [45]

Hình 1.5: Cơ chế tác động của SLIT

*Nguồn: Giovanni Pasalacqua et al (2007)[45]

* Cơ chế tác dụng của liệu pháp MDĐH đường dưới lưỡi:

Các cơ chế tác động của LPMD đường dưới lưỡi không giống với nhữngcơ chế tác động của miễn dịch đường tiêm Mặc dù cả hai đường dẫn thuốcđều tạo ra tác dụng tương tự lên viêm dị ứng ở các cơ quan đích, nhưng “mô”

là nơi mà trị liệu miễn dịch tương tác với hệ miễn dịch lại khác nhau Niêmmạc miệng có tổ chức đặc trưng các tế bào trình diện kháng nguyên (APC) và

tế bào có tua (DC) Do vậy khả năng kích thích miễn dịch và sự dung nạpmiễn dịch cũng khác biệt Trong qua trình LPMD đường dưới lưỡi, tế bàoLangerhans bên trong niêm mạc miệng bắt dị nguyên sau đó chúng trưởngthành và di cư đến các hạch lympho gần đó, các hạch Lympho này tạo điềukiện thuận lợi cho sự sản xuất các kháng thể IgG và tạo ra các lympho bào cóhoạt tính ức chế phản ứng dị ứng [41], [45]

* Liều lượng và cách dùng:

Cũng như trong các dạng liệu pháp miễn dịch, mục tiêu trong việc chọnliều là cung cấp đủ lượng chất gây dị ứng để tạo ra lợi ích tối đa, đồng thờihạn chế các tác dụng phụ Việc giảm liều dưới mức cần thiết để đạt hiệu quảlâm sàng mà không gây tác dụng không mong muốn cho bệnh nhân Liều tối

ưu của các liệu pháp miễn dịch được dựa trên các nghiên cứu phản ứng liềuđược kiểm soát giả dược, mù đôi, ở đó có nhiều mức độ liều lượng xác địnhđể xác định liều đạt được sự cân bằng tối ưu về hiệu quả và tần số bất lợi Tuynhiên, việc xác định liều tối ưu của liệu pháp miễn dịch rất phức tạp do khóxác định lượng kháng nguyên được phân phối trong nhiều nghiên cứu [46],[47] Các nghiên cứu hiệu quả SLIT cũng được thực hiện ở nhiều quốc giavới các sản phẩm kháng nguyên có thể không có sẵn ở các khu vực khác trênthế giới Vì vậy, trong thực tế cho cả tiêm và SLIT liều thường dùng là liều tối

ưu cho một kháng nguyên cụ thể phải được ước tính hoặc ngoại suy bằngcách sử dụng dữ liệu sẵn có tốt nhất, và được công nhận rộng rãi hiệu quả, antoàn là mối quan tâm tối đa và một loạt các liều đã được công bố đã cho thấyhiệu quả và an toàn [47],[48]

Tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương thường dùng loại nồng độ 1000

PNU/ml; 10.000 PNU/ml Theo tác giả Bousquet: thuốc sử dụng vào buổisáng lúc đói, thuốc bơm trực tiếp vào dưới lưỡi và để yên trong vòng 2 phúttrước khi nuốt Thuốc được sử dụng theo kiểu tăng liều hàng ngày cho đến khiđạt được liều duy trì Thời gian thường kéo dài 1 tháng Thì duy trì: Liều duytrì được sử dụng là 4 liều Nồng độ 10.000 PNU/ml đã được chứng tỏ trongcác thử nghiệm lâm sàng có đối chứng là nồng độ thích hợp nhất để nhanhchóng đạt được liều tích lũy hiệu quả [27]

* Tính an toàn của liệu pháp:

Trong một tổng quan tất cả nghiên cứu đã công bố về LPMD đường dưới

lưỡi và kết luận rằng phản ứng phản vệ chưa bao giờ xảy ra Các tác giả cũng

đã kiểm tra một thực tế rất gây ngạc nhiên: tần suất phản ứng, hầu như là cục

bộ và tồn tại trong thời gian ngắn, xảy ra sau LPMD đường dưới lưỡi lại caohơn đáng kể (p <0,01) ở các liều dị nguyên thấp so với các liều dị nguyên cao

Sự bất thường rõ rệt này theo các tác giả có thể được giải thích bởi khả năng

là các liều dị nguyên thấp tương tác với IgE của niêm mạc miệng một cáchhiệu quả hơn so với các liều cao; các liều thấp dường như tạo lại phản ứng tựnhiên tương tự diễn ra trong phản ứng gọi là dị ứng miệng [41] Nhiều nghiêncứu đã không cho thấy chống chỉ định điều trị LPMD đường dưới lưỡi ở trẻ

em dưới 5 tuổi Ngày nay chúng ta biết rằng phương pháp điều trị LPMDđường dưới lưỡi dung nạp rất tốt ở trẻ em nhỏ Hiện nay, các báo cáo về phảnứng hệ thống trầm trọng do dùng LPMD đường dưới lưỡi rất hiếm gặp Mặc

dù có không nhiều nghiên cứu so sánh trực tiếp, nhưng hiện nay người ta tinrằng LPMD đường dưới lưỡi có hiệu quả ngang bằng, nhưng an toàn hơnLPMD đường dưới da [41], [44], [48]

Một số nghiên cứu điều trị bằng liệu pháp miễn dịch đường dưới lưỡi đãtiến hành tại Việt Nam cũng chứng minh hiệu quả vượt trội cả về lâm sàng vàcận lâm sàng cũng như ảnh hưởng lâu dài của liệu pháp, tuy nhiên các đốitượng nghiên cứu đều là bệnh nhân người lớn Năm 2006, Ngô Thanh Bìnhbáo cáo kết quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng dodị nguyên lông vũ trong 24 tháng điều trị MDĐH đường dưới lưỡi cho thấy tỷ

lệ điều trị thành công ở mức cao: 79,07%, trong đó loại tốt là 48,84% và loạikhá: 30,23% [49] Nguyên Duy Hùng và cộng sự (2011) cho thấy liệu phápMDĐH đường dưới lưỡi cũng cải thiện được chất lượng cuộc sống ở ngườilớn bị VMDƯ [50] và gần đây nhất là báo cáo về hiệu quả của điều trị MDĐHđường dưới lưỡi trên bệnh nhân Hen phế quản do mạt bụi nhà của nhóm tácgiả Nguyễn Hoàng Phương, Nguyễn Quang Đoàn (2018) [51]

Như vậy, liệu pháp miễn dịch trong đó phương pháp dùng dưới lưỡi làphương pháp duy nhất có thể đem lại khả năng làm thuyên giảm lâu dài, vĩnhviễn phần lớn hoặc tất cả các triệu chứng dị ứng bằng cách tác động trực tiếp lên

hệ miễn dịch Mặc dù, hiệu quả liệu pháp miễn dịch không phải kéo dài suốtcuộc đời, nhưng có tới 80%-90% bệnh nhân điều trị đúng cách có thể ngừng trịliệu miễn dịch sau 3-5 năm mà vẫn duy trì được tình trạng thoải mái [18], [48]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện qua 2 giai đoạn:

Giai đoạn 1 được thực hiện tại khoa Tai Mũi Họng, khoa Miễn dịch Dị ứng Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương vàViện Y học biển nhằm xác định tỷ lệ mắc bệnh và nghiên cứu đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng của bệnh viêm mũi dị ứng

Giai đoạn 2 được thực hiện tại Viện Y học biển nhằm đánh giá hiệu quảđiều trị miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi ở bệnh nhân VMDƯ do D.Pteronyssinu sau thời gian điều trị là 24 tháng

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

- Giai đoạn 1: được thực hiện từ 01/2011 đến 12/2011 nhằm xác định tỷ

lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm mũi dị ứng

- Giai đoạn 2: được thực hiện từ 2012 - 2014 nhằm đánh giá hiệu quảđiều trị miễn dịch đặc hiệu ở trẻ em VMDƯ

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu về tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnhVMDƯ tại 03 Bệnh viện gồm: Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Tai MũiHọng Trung ương, Viện Y học biển: là bệnh nhi tuổi từ 6 -14 tuổi được chẩnđoán viêm mũi dị ứng

- Đối tượng nghiên cứu hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở trẻ emmắc VMDƯ: là 51 trẻ mắc VMDƯ do dị nguyên D Pteronyssinus

* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu về tỷ lệ, đặc điểm lâm

- Tiền sử dị ứng cá nhân và gia đình:

Cá nhân đã có các cơn VMDƯ như trên nhiều năm, ngoài ra cá nhân vàgia đình có thể mắc các bệnh dị ứng khác hoặc không

- Cận lâm sàng: có test lẩy da dương tính với một hoặc một số dị nguyên.

* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu bệnh VMDƯ

- Có đủ các tiêu chuẩn của trẻ viêm mũi dị ứng trong độ tuổi từ 6 -14tuổi như trên

- Có test kích thích mũi dương tính với dị nguyên D Pteronyssinus

* Tiêu chuẩn loại trừ

- BN mắc các bệnh tim mạch, gan thận, hô hấp

cho ngừng uống thuốc trước 2 tuần rồi chọn vào nhóm nghiên cứu nếu có đủtiêu chuẩn lựa chọn.

- BN và gia đình từ chối tham gia

- Điều kiện tham gia nghiên cứu: Đồng ý tham gia nghiên cứu và đủ điềukiện điều trị ngoại trú tối thiểu là 24 tháng (đối với bệnh nhân thử nghiệm lâmsàng MDĐH đường dưới lưỡi)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tỷ lệ mắc VMDƯ, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnhviêm mũi dị ứng: sử dụng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang.Nghiên cứu hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu: sử dụng phương phápnghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tự đối chứng trước và sau can thiệp nhằm sosánh các đặc điểm cận lâm sàng, cận lâm sàng để đánh giá hiệu quả điều trịMDĐH đường dưới lưỡi ở bệnh nhân VMDƯ do D Pteronyssinus

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

* Cỡ mẫu nghiên cứu phục vụ mục tiêu 1

Chọn toàn bộ số liệu tại 03 Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, Viện Y học biển từ 01/2011 đến 12/2011

* Cỡ mẫu nghiên cứu phục vụ mục tiêu 2.

n: là số bệnh nhân tối thiểu cần có

Z1-α/2 = 1,96 (ứng với độ tin cậy 95%)

d = 0,04 (sai số tối thiểu cho phép)

DEF =2 Hiệu ứng thiết kế lấy bằng 2

P=0,2: là tỷ lệ mắc VMDƯ ước tính ở bệnh nhân tại cộng đồng qua một