ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là một trong những bệnh rất thường gặp của đường hô hấp. Hiện nay, VMDƯ đang ngày một gia tăng cả ở các nước phát triển và đang phát triển (10 - 15% dân số) [1]. Mặc dù VMDƯ không phải là bệnh lý gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng nó làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống. Người bệnh thường xuyên bị mệt mỏi, đau đầu, mất tập trung, mất ngủ dẫn đến giảm khả năng học tập và lao động. Nếu không điều trị, bệnh có thể dẫn đến các biến chứng như hen phế quản, viêm xoang, polyp mũi, viêm họng, viêm tai thanh dịch…. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) bệnh dị ứng đã tăng gấp đôi trong hơn 20 năm qua làm ảnh hưởng đến khoảng 500 triệu bệnh nhân trên toàn thế giới [2]. Chi phí hàng năm của VMDƯ ước tính gần từ 2-5 tỷ đô la Mỹ theo giá trị năm 2003 [3]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức nghiên cứu Quốc tế về hen và dị ứng trẻ em ở Hà Nội và TPHCM cho thấy, tỷ lệ học sinh tại Hà Nội mắc bệnh là 34,9% và tại TPHCM là 41,5%. Khoảng 20% dân số cả nước đang phải sống chung với căn bệnh này. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ dị ứng và VMDƯ ở độ tuổi lao động (từ 20 đến 59) chiếm tới 41%; tuổi học đường (6 đến 19) là 36%; hậu quả là làm mất 2 triệu ngày đến trường hàng năm và mất 6 triệu ngày làm việc [4],[5],[6]. Hiện nay, điều trị bệnh VMDƯ theo hướng điều trị miễn dịch đặc hiệu (specific immunotherapy- SIT) bao gồm điều trị miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi (SLIT) và điều trị miễn dịch đặc hiệu đường tiêm dưới da (SCIT) là những phương pháp điều trị đang được áp dụng làm thay đổi sự phát triển tự nhiên của bệnh dị ứng [7],[8],[9],[10]. Điều trị miễn dịch đặc hiệu đường tiêm dưới da (SCIT) tuy mang lại hiệu quả nhưng không thuận tiện, đặc biệt là đối với trẻ em. Điều trị bằng phương pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ phác đồ và lịch trình điều trị, bệnh nhân phải tiêm thuốc tại cơ sở y tế và theo dõi ít nhất 30 phút sau khi tiêm. Do đó bệnh nhân có thể xảy ra những phản ứng phụ và nguy cơ sốc phản vệ do tiêm thuốc [11]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị bằng phương pháp SLIT có hiệu quả, có tính an toàn hơn, thuận tiện cho người bệnh trong việc tuân thủ chế độ điều trị nên hiệu quả điều trị được cải thiện rõ rệt sau 6 tháng đến 1 năm theo dõi [12],[13]. Nhiều nghiên cứu khác như: Tseng [14], Yonekura và cộng sự [15], De Bot và cộng sự [16], Aydogan và cộng sự [17]… cũng đã khẳng định được hiệu quả điều trị VMDƯ bằng phương pháp SLIT. Việc ứng dụng điều trị MDĐH bằng phương pháp SLIT ở Việt Nam được thực hiện từ năm 1986 và đạt được nhiều kết quả rất khả quan. Nghiên cứu của Vũ Minh Thục và cộng sự trong 5 năm gần đây bằng phương pháp SLIT trên các bệnh nhân hen phế quản, VMDƯ ở tuổi trưởng thành cho thấy liệu pháp này đã cải thiện tốt các triệu chứng lâm sàng cũng như giảm nhu cầu sử dụng thuốc từ 60-80% [18]. Hiện nay chưa có nhiều tác giả thực hiện nghiên cứu về tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng VMDƯ cũng như hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu bằng phương pháp SLIT ở trẻ em với các dị nguyên khác nhau vì vậy đánh giá tỷ lệ mắc bệnh và hiệu quả điều trị VMDƯ bằng phương pháp SLIT ở trẻ trong độ tuổi từ 6 - 14 tuổi là hết sức cần thiết do đây là lứa tuổi có tỷ lệ mắc cao.Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở trẻ 6 - 14 tuổi mắc bệnh Viêm mũi dị ứng do dị nguyên Dermatophagoides Pteronyssinus” nhằm mục tiêu: 1. Điều tra tỷ lệ mắc bệnh VMDƯ ở trẻ 6-14 tuổi khám tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và Viện Y học biển. 2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VMDƯ ở trẻ 6-14 tuổi. 3. Đánh giá hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở trẻ 6-14 tuổi mắc bệnh VMDƯ do dị nguyên Dermatophagoides Pteronyssinus.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THÁI SƠN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU Ở TRẺ - 14 TUỔI MẮC BỆNH VIÊM MŨI DỊ ỨNG DO DỊ NGUYÊN DERMATOPHAGOIDES PTERONYSSINUS LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) những bệnh rất thường gặp của đường hô hấp Hiện nay, VMDƯ ngày gia tăng cả ở nước phát triển phát triển (10 - 15% dân số) [1] Mặc dù VMDƯ không phải bệnh lý gây nguy hiểm đến tính mạng làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống Người bệnh thường xuyên bị mệt mỏi, đau đầu, mất tập trung, mất ngủ dẫn đến giảm khả học tập lao động Nếu khơng điều trị, bệnh có thể dẫn đến biến chứng hen phế quản, viêm xoang, polyp mũi, viêm họng, viêm tai dịch… Theo Tổ chức Y tế giới (WHO) bệnh dị ứng tăng gấp đôi 20 năm qua làm ảnh hưởng đến khoảng 500 triệu bệnh nhân toàn giới [2] Chi phí hàng năm của VMDƯ ước tính gần từ 2-5 tỷ đô la Mỹ theo giá trị năm 2003 [3] Tại Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức nghiên cứu Quốc tế hen dị ứng trẻ em ở Hà Nội TPHCM cho thấy, tỷ lệ học sinh Hà Nội mắc bệnh 34,9% TPHCM 41,5% Khoảng 20% dân số cả nước phải sớng chung với bệnh Bệnh có thể gặp ở lứa tuổi, tỷ lệ dị ứng VMDƯ ở độ tuổi lao động (từ 20 đến 59) chiếm tới 41%; tuổi học đường (6 đến 19) 36%; hậu quả làm mất triệu ngày đến trường hàng năm mất triệu ngày làm việc [4],[5],[6] Hiện nay, điều trị bệnh VMDƯ theo hướng điều trị miễn dịch đặc hiệu (specific immunotherapy- SIT) bao gồm điều trị miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi (SLIT) điều trị miễn dịch đặc hiệu đường tiêm dưới da (SCIT) những phương pháp điều trị áp dụng làm thay đổi phát triển tự nhiên của bệnh dị ứng [7],[8],[9],[10] Điều trị miễn dịch đặc hiệu đường tiêm dưới da (SCIT) mang lại hiệu quả không thuận tiện, đặc biệt đối với trẻ em Điều trị phương pháp đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ phác đồ lịch trình điều trị, bệnh nhân phải tiêm th́c sở y tế theo dõi nhất 30 phút sau tiêm Do bệnh nhân có thể xảy những phản ứng phụ nguy sốc phản vệ tiêm thuốc [11] Trên giới có nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị phương pháp SLIT có hiệu quả, có tính an tồn hơn, thuận tiện cho người bệnh việc tuân thủ chế độ điều trị nên hiệu quả điều trị cải thiện rõ rệt sau tháng đến năm theo dõi [12], [13] Nhiều nghiên cứu khác như: Tseng [14], Yonekura cộng [15], De Bot cộng [16], Aydogan cộng [17]… cũng khẳng định hiệu quả điều trị VMDƯ phương pháp SLIT Việc ứng dụng điều trị MDĐH phương pháp SLIT ở Việt Nam thực từ năm 1986 đạt nhiều kết quả rất khả quan Nghiên cứu của Vũ Minh Thục cộng năm gần phương pháp SLIT bệnh nhân hen phế quản, VMDƯ ở tuổi trưởng thành cho thấy liệu pháp cải thiện tốt triệu chứng lâm sàng cũng giảm nhu cầu sử dụng thuốc từ 60-80% [18] Hiện chưa có nhiều tác giả thực nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng VMDƯ cũng hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu phương pháp SLIT ở trẻ em với dị nguyên khác đánh giá tỷ lệ mắc bệnh hiệu quả điều trị VMDƯ phương pháp SLIT ở trẻ độ tuổi từ - 14 tuổi hết sức cần thiết lứa tuổi có tỷ lệ mắc cao.Vì vậy, thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá hiệu điều trị miễn dịch đặc hiệu trẻ - 14 tuổi mắc bệnh Viêm mũi dị ứng dị nguyên Dermatophagoides Pteronyssinus” nhằm mục tiêu: Điều tra tỷ lệ mắc bệnh VMDƯ trẻ 6-14 tuổi khám Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Viện Y học biển Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh VMDƯ trẻ 6-14 tuổi Đánh giá hiệu điều trị miễn dịch đặc hiệu trẻ 6-14 tuổi mắc bệnh VMDƯ dị nguyên Dermatophagoides Pteronyssinus Chương TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC BỆNH VMDƯ 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu, khái niệm, phân loại bệnh VMDƯ 1.1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh VMDƯ Năm 1565, Leonardo Botallo, bác sĩ tiếng người Pháp trở thành người châu Âu mô tả triệu chứng dị ứng theo mùa Ơng mơ tả tập hợp triệu chứng nhức đầu, hắt ngứa mũi, sớ phát có diện của hoa hồng Ông gọi tượng dị ứng “viêm long hoa hồng” (rose catarrh) Các triệu chứng ở mũi phản ứng với hoa hồng nhắc lại bởi nhà khoa học suốt kỷ thứ mười sáu Tuy nhiên, hoa hồng bị đổ lỗi dễ thấy của họ Các chất gây dị ứng thực tế bị ô nhiễm, cỏ cỏ dại bây giờ biết có liên quan đến dị ứng theo mùa [19] Năm 1600, bác sĩ người Bỉ Jan Baptista van Helmont mô tả "hen suyễn mùa hè", bước tiến mới để nhận dị ứng theo mùa Năm 1700, VMDƯ theo mùa biết đến Thuật ngữ "sốt cỏ khô" thay "hoa hồng lạnh" Các bác sĩ tin dị ứng theo mùa bệnh q tộc bởi chẩn đốn phổ biến nhất số tầng lớp thượng lưu [19] Bệnh VMDƯ lần được mô tả chi tiết nhất bởi Bostock ở bệnh viện Guy, London vào tháng năm 1819 mà người ta hay gọi viêm mũi mùa (Hayfever) sau tìm được nguyên nhân được gọi sốt cỏ khô [20] Năm 1872, Morryill Wyman ở trường Y khoa Harvard phát phấn hoa cỏ lưỡi chó nguyên nhân gây bệnh sớt mùa nên bệnh cịn có tên sớt cỏ khơ Đây bệnh VMDƯ theo mùa có ngun phấn hoa [20] Năm 1902, Richet Portier phát sốc phản vệ, đặt sở khoa học cho hướng nghiên cứu bệnh dị ứng thực nghiệm lâm sàng Phát giải thưởng Nobel năm 1913 [19] Năm 1906, C.Von Pirquet, bác sĩ nhi khoa người Áo lần sử dụng thuật ngữ dị ứng (Allergy) để khả phản ứng đặc hiệu đối với chất ngoại lai của thể mẫn cảm [19] Năm 1921, Prausnitz Kustner chứng minh có mặt huyết tác dụng của “yếu tố dẫn truyền mẫn cảm da” mà họ gọi Reagin [19] Năm 1936, lĩnh vực dị ứng tai mũi họng (TMH) đời với xuất bản cuốn sách của tác giả K Hansel, người Pháp, nhan đề “Dị ứng mũi xoang cạnh mũi” Ông cũng người nghiên cứu rối loạn của mũi nghiên cứu liều điều trị tối ưu cho dị nguyên đặc hiệu [19] Năm 1966, hai tác giả Ishzaka Johanson mới xác định bản chất của Reagnin IgE [21], vai trò của IgE gắn liền với bệnh lý VMDƯ sở cho việc chẩn đoán điều trị đặc hiệu bệnh [19] Thời gian từ 1980 - 1990, nhiều tác giả của châu Mỹ châu Âu chứng minh bệnh dị ứng có VMDƯ thực chất là hội chứng viêm có tham gia của nhiều tế bào viêm (đại thực bào, tế bào mast, eosinophil, neutrophil ), chất trung gian hoá học tiên phát (histamin, serotonin, yếu tớ hố ứng động ), chất trung gian hoá học thứ phát (cytokin, interleukin, leucotrien, prostaglandine ), hệ thần kinh tiết cholin, hệ thần kinh adrenergic, hệ NANC (non adrenergic non cholinergic), phân tử kết dính (ICAM-1, ICAM-2) Tại Việt Nam, VMDƯ đề cập đến chẩn đoán điều trị từ những năm 1969, nhiên, thời kỳ mới dừng ở việc chẩn đoán điều trị triệu chứng chủ yếu Những năm sau hàng loạt cơng trình nghiên cứu VMDƯ của tác giả Nguyễn Năng An, Nguyễn Văn Hướng, Vũ Minh Thục, Phan Quang Đoàn, Phạm Văn Thức, Trịnh Mạnh Hùng, góp phần làm rõ thêm nguyên nhân, chế bệnh sinh, đưa phương pháp chẩn đoán điều trị có điều trị MDĐH [22], [23], [24], [25], [26] 1.1.1.2 Khái niệm bệnh VMDƯ VMDƯ tình trạng viêm niêm mạc mũi biểu bởi triệu chứng chảy mũi, hắt hơi, tắc mũi, ngứa mũi phản ứng viêm qua trung gian IgE gây tiếp xúc với dị nguyên Các triệu chứng có thể mất tự nhiên điều trị, thường kèm theo tình trạng viêm kết mạc dị ứng đặc trưng bởi ngứa, chảy nước mắt, đỏ mắt, chí sưng nề mắt (theo ARIA 2008) 1.1.1.3 Phân loại VMDƯ VMDƯ theo mùa (seasonal allergic rhinitis) sốt cỏ khô (hay fever): liên quan tới nhiều dị nguyên khác phấn hoa bào tử nấm VMDƯ quanh năm (perennial allergic rhinitis): thường xuyên gây nên bởi dị nguyên nhà mạt bụi, loại côn trùng, lông da động vật… VMDƯ nghề nghiệp (occupational allergic rhinitis): VMDƯ tiếp xúc với chất nhiều tác nhân nơi làm việc những công nhân nhà máy dệt len, sản xuất sợi Tuy nhiên, việc chia chưa hoàn toàn thỏa đáng vì: Chẩn đốn phân biệt giữa triệu chứng VMDƯ theo mùa VMDƯ quanh năm thường rất khó Tiếp xúc với sớ loại dị ngun trước từ lâu Tiếp xúc với sớ loại dị nguyên quanh năm không phải cố định suốt thời gian năm Vấn đề quan trọng nhất bệnh nhân bị dị ứng với phấn hoa dị nguyên quanh năm Bởi vậy, thay đổi quan trọng nhất việc phân chia VMDƯ sử dụng thuật ngữ “intermittent allergic rhinitis” viêm mũi gián đoạn (thỉnh thoảng) “persistent allergic rhinitis” VMDƯ dai dẳng [27],[28],[29],[30] Phân loại VMDƯ theo ARIA (2008), dựa vào thông số triệu chứng chất lượng sống, khoảng thời gian bệnh tồn chia làm hai loại : Triệu chứng của viêm mũi gián đoạn: - Dưới ngày/ tuần - Hoặc dưới tuần/ năm Triệu chứng của VMDƯ dai dẳng: - Trên ngày/ tuần - Hoặc tuần/ năm Tình trạng bệnh dựa vào mức độ trầm trọng, triệu chứng chất lượng sống, chia làm ba giai đoạn: Nhẹ: giấc ngủ bình thường và: - Khơng ảnh hưởng hoạt động bình thường hàng ngày, thể thao, giải trí - Làm việc học tập bình thường - Khơng có triệu chứng khó chịu Trung bình - nặng: hay nhiều triệu chứng sau: - Mất ngủ - Ảnh hưởng hoạt động hàng ngày, thể thao, giải trí - Cản trở làm việc, học tập - Có triệu chứng khó chịu Viêm mũi gián đoạn (intermittent) VMDƯ dai dẳng (persistent) - Dưới ngày / tuần - Trên ngày/ tuần - - Hoặc tuần/ năm Hoặc dưới tuần / năm Nhẹ: Trung bình - nặng: Giấc ngủ bình thường và: Một hay nhiều triệu chứng sau: - - Mất ngủ Khơng ảnh hưởng hoạt động bình thường hàng ngày, thể thao, giải trí - Làm việc học tập bình thường - Khơng có triệu chứng khó chịu - Ảnh hưởng hoạt động hàng ngày, thể thao, giải trí - Cản trở làm việc, học tập - Có triệu chứng khó chịu Bảng 1.1 Phân loại VMDƯ theo ARIA (2008) [27] 1.1.2 Tỷ lệ VMDƯ trẻ em Ở trẻ em từ đến 14 tuổi thời kỳ phát triển thể chất cũng tâm sinh lý, mắc VMDƯ ảnh hưởng nhiều tới trình phát triển của trẻ Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Chức cộng sự, lứa tuổi học sinh phổ thông trung học, tỷ lệ VMDƯ 19,3% VMDƯ thường ảnh hưởng đến chất lượng sớng ở trẻ có hoạt động vui chơi, ngủ học tập Nghiên cứu quốc tế hen bệnh dị ứng ở trẻ em (ISAAC) để tìm nguyên nhân dị ứng ở trẻ em quần thể khác chia làm giai đoạn (1992 -1996; 1998 - 2004; 2000 - 2003) , VMDƯ hay gặp ở độ tuổi 13-14 tuổi chiếm 39,7% Các q́c gia có tỷ lệ trẻ mắc VMDƯ thấp là: Indonexia, Anbani, Romani, Georgia Hy Lạp Trong nước có tỷ lệ rất cao Australia, New Zealan Vương quốc Anh Cùng giai đoạn này, theo điều tra quốc gia cho thấy VMDƯ mãn tính ở người lớn phổ biến ở trẻ em Chương trình nghiên cứu dịch tễ VMDƯ trẻ em độ tuổi đến trường giai đoạn 2002 - 2003 của ISAAC, Anh cho thấy tỷ lệ VMDƯ ở trẻ 13 - 14 tuổi chiếm 15,3%; tỷ lệ ở trẻ 6-7 tuổi chiếm 10,1%, tăng so với giai đoạn 1992 – 1996 Có thể nói, VMDƯ những bệnh rất thường gặp của đường hơ hấp Hiện nay, VMDƯ có xu hướng ngày gia tăng cả ở nước phát triển phát triển Đây cũng nguyên nhân làm giảm chất lượng sống của người bệnh, tăng thời gian nghỉ học của học sinh, làm tăng chi phí cho y tế Tỷ lệ VMDƯ có thể khác tuỳ theo nghiên cứu: tác giả Vũ Trung Kiên cho thấy tỷ lệ VMDƯ chung 23,6% tỷ lệ VMDƯ ở lứa tuổi học sinh phổ thơng trung học chiếm 19,3%, cịn theo Nguyễn Ngọc Chức cộng nghiên cứu Thái Bình năm 2007 cho biết tỷ lệ VMDƯ thấp thành phớ Cần Thơ trẻ em từ 13 - 14 tuổi chiếm 5,7%, tỷ lệ thấp so với thành phố khác cả nước 1.1.3 Tình hình mắc bệnh VMDƯ theo tuổi giới 1.1.3.1 Đặc điểm VMDƯ theo độ tuổi VMDƯ có thể gặp ở lứa tuổi khác nhau, theo tác giả Vũ Trung Kiên, Vũ Minh Thục thực nghiên cứu Thái Bình cho thấy có 23,0% học sinh bị VMDƯ phát qua khám lâm sàng, nhóm tuổi 11 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 18,5%, thấp nhất nhóm tuổi 13 tuổi chiếm 17,4% Tỷ lệ học sinh VMDƯ ở Hải Phòng 24,0%, nhóm 11 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 37,0%, thấp nhất nhóm 13 tuổi chiếm 19,3% (p< 0,01) 10 Kết quả tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Chức cộng nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải, Phạm Thị Minh Hồng cũng cho thấy không thấy khác biệt lứa tuổi VMDƯ trẻ em Như tỷ lệ VMDƯ có xu hướng giảm dần theo lứa tuổi đặc biệt ở nhóm trẻ từ 12 -14 nhóm học sinh THCS bắt đầu dậy thì, yếu tớ nội tiết cũng những nguyên nhân gây nên bệnh VMDƯ 1.1.3.2 Đặc điểm VMDƯ theo giới tính VMDƯ xảy ở cả hai giới, số nghiên cứu giới Việt Nam ở người lớn khơng thấy có khác biệt giữa tỷ lệ nam - nữ Tuy nhiên có khác biệt rõ nghiên cứu ở quần thể trẻ em mắc bệnh Năm 2013 Vũ Trung Kiên, Vũ Minh Thục chứng minh tỷ lệ học sinh mắc VMDƯ 23,6% học sinh nữ mắc VMDƯ cao học sinh nam cách có ý nghĩa thớng kê Các tác giả giải thích trẻ em nam thường hiếu động thường tiếp xúc với môi trường bên học sinh nữ nên mẫn cảm lớn ở trẻ em nữ Ngoài ra, VMDƯ liên quan đến thời điểm năm, triệu chứng của VMDƯ xuất theo tháng năm tháng 10, tháng 11 tháng 12 Thời tiết lạnh, khô của tháng 10, tháng 11 tháng 12 làm niêm mạc mũi phù nề, tăng tiết Mặt khác, theo kết quả nghiên cứu, lượng mạt bụi nhà tăng cao vào tháng 10,11,12 (1712 con/ gram bụi nhà) Đây loại dị nguyên hay gặp gây VMDƯ ở Việt Nam [25] 1.1.4 VMDƯ tiền sử dị ứng thân, gia đình Khai thác tiền sử dị ứng phương pháp rất quan trọng dễ tiến hành phương pháp chẩn đoán dị ứng giúp định hướng đến loại nhóm dị nguyên nguyên nhân gây bệnh 1.1.4.1 Tiền sử thân Trạng thái niêm mạc mũi Tình trạng ćn dưới Nhợt nhạt, phù nề, sũng ướt Q phát nhiều, khơng đáp ứng với thuốc co mạch Nhợt nhạt, phù nề nhẹ Quá phát nhẹ, cịn đáp ứng với th́c co mạch Bình thường Bình thường Thang cho điểm đánh giá triệu chứng mũi Bent Weeke Niels Mygind, Đan Mạch 1985 Cơ năng: Có biểu thường gặp - Ngứa mũi thường xuyên Nếu có điểm - Hắt thường xuyên Nếu có điểm - Chảy mũi Nếu có điểm - Ngạt mũi đợt Nếu có điểm - Ho, ngứa họng thường xuyên Nếu có điểm - Đỏ, ngứa mắt đợt Nếu có điểm - Phản ứng mũi ở nơi làm việc ( biểu rõ ở nhà Nếu có điểm nghỉ làm.) Thực thể: - Niêm mạc mũi nhợt nhạt điểm - Phù nề cuốn niêm mạc mũi điểm - Polype mũi điểm - Đọng nhiều dịch nhầy mũi điểm - Cuốn dưới phát điểm - Viêm họng, viêm amidan mạn tính điểm Lâm sàng nghi có biểu của VMDƯ cộng từ điểm trở lên BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== TRN THI SN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị MIễN DịCH ĐặC HIệU TRẻ -14 TUổI MắC BƯNH VI£M MịI DÞ øNG DO DÞ NGUY£N DERMATOPHAGOIDES PTERONYSSINUS Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TSKH Vũ Thị Minh Thục GS.TS Phạm Văn Thức HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập hồn thành luận án, tơi nhận giúp đỡ tận tình của thầy giáo, đồng nghiệp, gia đình bè bạn Tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phịng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội, Viện Y học biển, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương thầy giáo nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn giúp đỡ tơi śt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới GS.TSKH Vũ Thị Minh Thục, GS.TS Phạm Văn Thức, những người thầy dành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành luận án cách tốt nhất Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc, tập thể khoa Tai Mũi Họng, khoa Miễn dịch - Dị ứng - Khớp phụ huynh bệnh nhi Bệnh viện Nhi Trung ương giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho thời gian thu thập sớ liệu hồn thành luận án Ći tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn tới gia đình bạn bè của – những người động viên, khích lệ tơi śt q trình học tập nghiên cứu Xin gửi lời chào trân trọng! Hà Nội, ngày tháng năm 2018 NGHIÊN CỨU SINH Trần Thái Sơn LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Thái Sơn, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan: Đây luận án bản thân trực tiếp thực dưới hướng dẫn của Thầy GS.TSKH Vũ Thị Minh Thục GS.TS Phạm Văn Thức Cơng trình không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các sớ liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp thuận của sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật những cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Người viết cam đoan Trần Thái Sơn DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT APC ARIA Antigen presenting cell ( Tế bào trình diện kháng nguyên) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma BN DC DN HPQ IL ISAAC (Hội nghị viêm mũi dị ứng tác động đối với bệnh hen) Bệnh nhân Dendritic cells ( Tế bào tua) Dị nguyên Hen phế quản Interleukin The international study of asthma and allergies in childhood LPMD MBN MDĐH SCIT SIT SLIT TMH TNSS VMDƯ WAO WHO (Nghiên cứu Quốc tế Hen Dị ứng ở trẻ em) Liệu pháp miễn dịch Mạt bụi nhà Miễn dịch đặc hiệu Subcutaneous immunotherapy (Miễn dịch đặc hiệu đường tiêm dưới da) Specific immunotherapy- SIT (Điều trị miễn dịch đặc hiệu) Sublingual immunotherapy (Miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi) Tai Mũi Họng Total Nasal Symptom Score (Tổng số điểm triệu chứng mũi) Viêm mũi dị ứng World Allergy Organization (Tổ chức dị ứng Thế giới ) World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 DỊCH TỄ HỌC BỆNH VMDƯ .3 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu, khái niệm, phân loại bệnh VMDƯ .3 1.1.2 Tỷ lệ VMDƯ ở trẻ em 1.1.3 Tình hình mắc bệnh VMDƯ theo tuổi giới 1.1.4 VMDƯ tiền sử dị ứng bản thân, gia đình .9 1.1.5 Liên quan giữa VMDƯ số nguyên nhân tai mũi họng 11 1.2 SINH LÝ BỆNH HỌC VMDƯ 13 1.2.1 Đáp ứng miễn dịch VMDƯ .13 1.2.2 Cơ chế của VMDƯ 14 1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .19 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 19 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng .22 1.4 MẠT BỤI NHÀ GÂY VMDƯ 28 1.4.1.Thành phần gây dị ứng bụi nhà 28 1.4.2 Thành phần của mạt bụi nhà gây dị ứng .28 1.4.3 Cơ chế bệnh sinh của dị nguyên MBN .29 1.5 ĐIỀU TRỊ VMDƯ .30 1.5.1 Giáo dục bệnh nhân 30 1.5.2 Điều trị không đặc hiệu 30 1.5.3 Phòng tránh dị nguyên 31 1.5.4 Điều trị đặc hiệu liệu pháp miễn dịch đặc hiệu 31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .37 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 37 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 37 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 37 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 39 2.2.3 Biến số nghiên cứu phương pháp thu thập thông tin 42 2.2.4 Các kỹ thuật áp dụng nghiên cứu 43 2.3 VẬT LIỆU SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 47 2.3.1 Dị nguyên D.pteronyssinus sử dụng điều trị dưới lưỡi .47 2.3.2 Test lẩy da xác định dị nguyên 48 2.3.3 Test kích thích mũi .50 2.3.4 Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu .50 2.3.5 Định lượng IgE toàn phần 51 2.3.6 Định lượng IgG toàn phần huyết thanh: 51 2.3.7 Máy móc trang thiết bị nghiên cứu .52 2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU .52 2.4.1 Thiết kế mẫu phiếu điều tra .52 2.4.2 Thử nghiệm phiếu điều tra 52 2.4.3 Tập huấn điều tra viên .53 2.4.4 Thu thập số liệu 53 2.5 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU .53 2.5.1 Nhập số liệụ .53 2.5.2 Phân tích sớ liệu 54 2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 57 3.1.1 Thông tin đối tượng nghiên cứu 57 3.1.2 Phân bố tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng 57 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH VIÊM MŨI DỊ ỨNG 61 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm mũi dị ứng .62 3.2.2 Dị ứng với số dị nguyên ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng .65 3.2.3 Đặc điểm IgE IgG máu trẻ bị bệnh viêm mũi dị ứng 69 3.2.4 Các bệnh dị ứng kèm theo ở trẻ mắc bệnh viêm mũi dị ứng 70 3.2.5 Đặc điểm tiền sử phơi nhiễm ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng 72 3.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU ĐƯỜNG DƯỚI LƯỠI 74 3.3.1 Triệu chứng bệnh viêm mũi dị ứng sau điều trị 74 3.3.2 Các triệu chứng thực thể bệnh viêm mũi dị ứng sau điều trị 81 3.3.3 Hiệu quả cận lâm sàng 84 Chương 4: BÀN LUẬN .88 4.1 ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ TỶ LỆ MẮC VIÊM MŨI DỊ ỨNG .88 4.1.1 Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng 88 4.2 ĐẶC ĐIỀM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VMDƯ .93 4.2.1 Triệu chứng năng, thực thể của VMDƯ .93 4.2.2 Dị ứng với số dị nguyên ở bệnh nhân VMDƯ 98 4.2.3 Đặc điểm IgE IgG máu ở trẻ VMDƯ 100 4.2.4 Các bệnh dị ứng kèm theo ở trẻ mắc VMDƯ 102 4.2.5 Đặc điểm tiền sử phơi nhiễm ở bệnh nhân VMDƯ 105 4.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MDĐH ĐƯỜNG DƯỚI LƯỠI DO DỊ NGUYÊN D PTERONYSSINUS 107 4.3.1 Hiệu quả lâm sàng 108 4.3.2 Hiệu quả cận lâm sàng 113 KẾT LUẬN 118 KIẾN NGHỊ .120 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại VMDƯ theo ARIA .7 Bảng 2.1: Phương pháp chọn lựa số ca bệnh vào nghiên cứu 41 Bảng 2.2: Biến số nghiên cứu phương pháp thu thập thơng tin 42 Bảng 2.3: Liệu trình GMC với DP đường nhỏ dưới lưỡi 45 Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ dương tính của test lẩy da 49 Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng ba bệnh viện .57 Bảng 3.2: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo tuổi .58 Bảng 3.3: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo khu vực sống 59 Bảng 3.4: Các triệu chứng của bệnh viêm mũi dị ứng 62 Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể bệnh viêm mũi dị ứng .62 Bảng 3.6: Các triệu chứng họng, phổi, phế quản bệnh viêm mũi dị ứng 63 Bảng 3.7: Triệu chứng toàn thân .63 Bảng 3.8: Thời gian mắc viêm mũi dị ứng theo mùa 64 Bảng 3.9: Test lẩy da với dị nguyên D pteronyssinus 65 Bảng 3.10: Test lẩy da với dị nguyên D Farinae 65 Bảng 3.11: Test lẩy da với dị nguyên lơng chó 66 Bảng 3.12: Test lẩy da với dị nguyên lông mèo 66 Bảng 3.13: Test lẩy da với dị nguyên gián 67 Bảng 3.14: Test lẩy da với dị nguyên nấm Aspergiluss mix 67 Bảng 3.15: Test lẩy da với dị nguyên bụi nhà .68 Bảng 3.16: Kết quả thử test với nhiều dị nguyên khác .68 Bảng 3.17: Nồng độ IgE máu .69 Bảng 3.18: Nồng độ IgG máu 69 Bảng 3.19: Tỷ lệ hen phế quản ở bệnh nhân mắc bệnh viêm mũi dị ứng 70 Bảng 3.20: Tỷ lệ eczema ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng .70 Bảng 3.21: Tỷ lệ dị ứng thức ăn ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng 71 Bảng 3.22: Tỷ lệ tiền sử dị ứng thuốc ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng 71 Bảng 3.23: Tiền sử gia đình ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng 72 Bảng 3.24: Phơi nhiễm với lơng chó ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng 72 Bảng 3.25: Phơi nhiễm với lông mèo ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng 73 Bảng 3.26: Phơi nhiễm với khói thuốc lá, thuốc lào .73 Bảng 3.27: Triệu chứng ngứa mũi thời điểm trước sau điều trị 24 tháng 75 Bảng 3.28: Triệu chứng hắt thời điểm trước sau điều trị 24 tháng 77 Bảng 3.29: Triệu chứng chảy mũi thời điểm trước sau điều trị 24 tháng 79 Bảng 3.30: Triệu chứng ngạt mũi thời điểm trước sau điều trị 24 tháng 80 Bảng 3.31: Mức độ thay đổi của niêm mạc mũi sau điều trị 24 tháng 82 Bảng 3.32: Sự thay đổi tình trạng cuốn dưới trước sau điều trị 24 tháng 83 Bảng 3.33: Hiệu quả lâm sàng sau điều trị miễn dịch đặc hiệu sau 24 tháng 83 Bảng 3.34: Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu trước sau điều trị 24 tháng 86 Bảng 3.35: Thay đổi nồng độ IgE toàn phần trước sau điều trị 86 Bảng 3.36: Nồng độ IgG toàn phần huyết trước sau điều trị 87 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo giới tính .59 Biểu đồ 3.2: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo tháng năm 60 Biểu đồ 3.3: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo mùa năm 61 Biểu đồ 3.4: Đánh giá mức độ bệnh theo ARIA 64 Biểu đồ 3.5: Triệu chứng ngứa mũi thời điểm sau điều trị 74 Biểu đồ 3.6: Triệu chứng hắt thời điểm trước sau điều trị 76 Biểu đồ 3.7: Triệu chứng chảy mũi thời điểm trước sau điều trị 78 Biểu đồ 3.8: Triệu chứng ngạt mũi thời điểm trước sau điều trị 80 Biểu đồ 3.10: Biểu cuốn dưới thời điểm trước sau điều trị 82 Biểu đồ 3.11: Test kích thích mũi thời điểm trước sau điều trị .84 Biểu đồ 3.12: Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu thời điểm điều trị 85 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Sinh lý bệnh của VMDƯ 15 Hình 1.2: Một sớ biểu của VMDƯ qua hình ảnh nội soi mũi 22 Hình 1.3: Các yếu tớ mơi trường di truyền liên quan đáp ứng IgE với dị nguyên 25 Hình 1.4: Vai trị của dị ngun MBN chế bệnh lý .29 Hình 1.5: Cơ chế tác động của SLIT 33 Hình 2.1: Hướng dẫn cách nhỏ dị nguyên vào đường dưới lưỡi .46 Hình 2.2: Dị nguyên D.Pteronyssinus, D.farinae mạt bụi nhà .49 Hình 2.3: Dị ngun lơng mèo, lơng chó, nấm gián 50 Hình 2.4: Sơ đồ nghiên cứu điều trị VMDƯ MDĐH đường dưới lưỡi 56 ... cận lâm sàng đánh giá hiệu điều trị miễn dịch đặc hiệu trẻ - 14 tuổi mắc bệnh Viêm mũi dị ứng dị nguyên Dermatophagoides Pteronyssinus? ?? nhằm mục tiêu: Điều tra tỷ lệ mắc bệnh VMDƯ trẻ 6- 14 tuổi. .. Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Viện Y học biển Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh VMDƯ trẻ 6- 14 tuổi Đánh giá hiệu điều trị miễn dịch đặc hiệu trẻ 6- 14. .. lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm mũi dị ứng - Giai đoạn 2: thực từ 2012 - 2 014 nhằm đánh giá hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở trẻ em VMDƯ 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu -