đặt vấn đề Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi.Tràn dịch màng phổi thanh tơ là dịch tiết có phản ứng Rivalta dương tính và lượng protein trên 30g/l [ 54]. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi không khó nhưng chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn: do lao, do ung thư và một số nguyên nhân khác. Tỷ lệ tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 5% - 30% các trường hợp [ 64]. Theo Sahn S.A (1998) nguyên nhân gây TDMP do ung thư tại phổi chiếm 36% [ 59]. ở Việt Nam theo Hoàng Long Phát TDMP do ung thư chiếm 34,8% [ 34]. Theo Hà Văn Như (1989) trong 290 bệnh nhân TDMP có tới 78,6% là do lao [ 31]. Có nhiều phương pháp xác định nguyên nhân như: vi sinh học, sinh hóa DMP, tế bào học DMP, mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi… [ 12], [19], [ 55]. Phương pháp vi sinh để chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao như soi tìm trực khuẩn kháng cồn - kháng toan hay phương pháp nuôi cấy tìm trực khuẩn lao. Hiện nay áp dụng phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction) là phương pháp chẩn đoán phân tử, trong việc chẩn đoán nguyên nhân do lao với ưu điểm là cho kết quả nhanh. Trong chẩn đoán TDMP do ung thư bằng tế bào học( TBH) DMP chỉ đạt dương tính 25% - 50% [ 45]. Phương pháp mô bệnh học được thực hiện chủ yếu bằng kỹ thuật sinh thiết màng phổi (STMP) với kim Castelain, Abrams, Tru-cut. STMP có hiệu quả cao trong chẩn đoán TDMP do lao vì tỷ lệ tìm thấy nang lao tới 70% 75% [50], trường hợp TDMP khu trú xác định chính xác vị trí, số lượng dịch trong màng phổi có ý nghĩa tới sự thành công và làm giảm tỷ lệ tai biến. Việc sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một kỹ thuật chẩn đoán tiên tiến cho phép tạo ảnh cấu trúc không gian 3 chiều có nhiều ưu điểm cho ta xác định vị trí tính chất của dịch màng phổi. Ngoài ra còn cho phép xác định tổn thương phức tạp của phổi hoặc màng phổi đặc biệt tràn dịch số lượng ít mà X - quang thường không nhìn thấy được. Triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ theo căn nguyên gây TDMP thanh tơ, tuy nhiên bệnh nhân thường có các biểu hiện: ho, đau tức ngực, khó thở, hội chứng 3 giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm).... Do vậy chẩn đoán nguyên nhân TDMP thanh tơ còn gặp nhiều khó khăn, để góp phần làm rõ thêm lâm sàng - cận lâm sàng và căn nguyên gây bệnh chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên gây bệnh của TDMP thanh tơ ” với 2 mục tiêu sau: 1- Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi thanh tơ. 2- Nhận xét nguyên nhân gây bệnh của tràn dịch màng phổi thanh tơ.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội Bùi hng thịnh Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v căn nguyên gây bệnh của Trn dịch mng phổi thanh tơ luận văn thạc sỹ y học H nội - 2010 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội Bùi hng thịnh Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v căn nguyên gây bệnh của Trn dịch mng phổi thanh tơ Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60.70.20 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: Pgs. Ts. ngô quý châu H nội - 2010 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép tôi thực hiện đề tài này tại Bệnh viện. Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiến hành đề tài. PGS.TS. Ngô Quý Châu - Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai - Trưởng khoa Hô Hấp - Trưởng bộ môn Nội tổng hợp - ngườ i thầy đã giành nhiều công sức chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. GS. TS Nguyễn Việt Cồ, PGS.TS Trần Hoàng Thành, PGS. TS Phạm Minh Thông, TS. Hoàng Hồng Thái, TS. Chu Thị Hạnh đã chỉ bảo tận tình góp cho nhiều ý kiến quý báu giúp cho thành công của luận văn. TS. Phan Thu Phương đã bổ xung ý kiến, tạo điều kiện và động viên tôi trong những lúc khó khăn để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Tôi chân thành cảm ơn: Tập thể TS, ThS, BS và các nhân viên khoa Hô Hấp, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi đạt được kết quả này. Các Khoa, Phòng, Ban của Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam đã tạo điều kiện cho tôi cả về vật chất và tinh thần trong quá trình học tập và nghiên cứu. Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã hợp tác nhiệt tình. Cuối cùng tôi xin bày t ỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ông, bà, cha mẹ, anh chị em, bạn bè, vợ và con gái tôi đã luôn động viên, khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu luận v¨n này. Hà Nội, ngày 07 tháng 10 năm 2010 Học viên thực hiện Bïi H−ng ThÞnh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của tôi, do chính tôi thực hiện. Những kết quả trong nghiên cứu này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào. Hà Nội, ngày 07 tháng 10 năm 2010 Học viên thực hiện Bïi H−ng ThÞnh Mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan 3 1.1. Sơ lợc giải phẫu, sinh lý học, sinh lý bệnh và các yếu tố nguy cơ 3 1.1.1. Giải phẫu màng phổi 3 1.1.2. sinh lý học màng phổi 4 1.1.3. Sinh lý bệnh 7 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ 7 1.2. Tình hình về nguyên nhân TDMP thanh tơ 8 1.2.1. Nguyên nhân do ung th 9 1.2.2. Nguyên nhân do lao 10 1.3. Triệu chứng lâm sàng của TDMP thanh tơ 10 1.3.1. Triệu chứng toàn thân 11 1.3.2.Triệu chứng cơ năng 11 1.3.3. Triệu chứng thực thể 11 1.4. Về đặc điểm cận lâm sàng 12 1.4.1. Xét nghiệm vi sinh 12 1.4.2. Tính chất dịch màng phổi 13 1.4.3. Màu sắc dịch màng phổi 13 1.4.4. Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi 13 1.4.5. Xét nghiệm PCR BK dịch màng phổi 15 1.4.6. Xét nghiệm mô bệnh học (sinh thiết màng phổi) 15 1.4.7. X - quang phổi 17 1.4.8. Siêu âm màng phổi 19 1.4.9. Chụp CLVT trong TDMP thanh tơ 21 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 25 2.1. Đối tợng nghiên cứu 25 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang tiến cứu. 27 2.2.2. Phơng pháp thu thập thông tin 27 2.2.3. Phơng pháp xử lý số liệu. 32 2.2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 33 3.1. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 33 3.2. Nguyên nhân 35 3.3. Lâm sàng và cận lâm sàng 37 3.3.1. Lâm sàng 37 3.3.2. Cận lâm sàng 40 Chơng 4: Bàn luận 54 4.1. Đặc điểm chung TDMP thanh tơ 54 4.1.1.Tuổi và giới. 54 4.1.2. Về nghề nghiệp 56 4.2. Bàn về căn nguyên gây bệnh của TDMP thanh tơ 56 4.3. Bàn về lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP thanh tơ 57 4.3.1. Lâm sàng 57 4.3.2. Cận lâm sàng 59 Kết luận 72 Tài liệu tham khảo Phụ lục Các chữ viết tắt BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân Clvt : Cắt lớp vi tính CĐ : Chẩn đoán HC : Hội chứng K : Ung th L% : Tỷ lệ bạch cầu lympho MBH : Mô bệnh học NN : Nguyên nhân N% : Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính Stmp : Sinh thiết màng phổi Tbh : Tế bào học Tdmp : Tràn dịch màng phổi Danh mục các bảng Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới 33 Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp 34 Bảng 3.4. Phân bố nguyên nhân TDMP theo tuổi 35 Bảng 3.5. Chẩn đoán xác định về căn nguyên TDMP theo giới 36 Bảng 3.6. Diễn biến bệnh theo nguyên nhân (n =100) 37 Bảng 3.7. Triệu chứng toàn thân (n=100) 37 Bảng 3.8. Triệu chứng cơ năng (n=100) 38 Bảng 3.9.Triệu chứng thực thể (n=100). 39 Bảng 3.10. Kết quả phản ứng Mantoux 40 Bảng 3.12. Tốc độ máu lắng 1 h 42 Bảng 3.13. Tốc độ máu lắng 2h 42 Bảng 3.14. Màu sắc của DMP trong nghiên cứu 43 Bảng 3.15. Kết quả protein dịch màng phổi 44 Bảng 3.16. Kết quả xét nghiệm PCR -BK dịch màng phổi 45 Bảng 3.18. Kết quả tế bào học dịch màng phổi do lao (n =77) 46 Bảng 3.19. Kết quả xét nghiệm TBH dịch màng phổi do ung th 46 Bảng 3.20. Kết quả mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi 47 Bảng 3.21. Kết quả siêu âm màng phổi 48 Bảng 3.22. X - quang phổi 48 Bảng 3.23. Vị trí của TDMP trên X - quang phổi 49 Bảng 3.24. Tổn thơng phối hợp trên X - quang phổi 50 Bảng 3.25. Tổn thơng phối hợp trên phim chụp CLVT 51 Bảng 3. 26. Độ dày lớp dịch trên CLVT 52 Bảng 3. 27. Vị trí TDMP trên CLVT 52 Danh mục các hình Hình 1.1: TDMP bên trái mức độ trung bình 18 Hình 1.2: TDMP bên phải mức độ nhiều 18 Hình 1.3: Tràn dịch màng phổi trên cửa sổ trung thất 23 Hình 1.4: Tràn dịch màng phổi trên cửa sổ nhu mô 23 1 đặt vấn đề Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi.Tràn dịch màng phổi thanh tơ là dịch tiết có phản ứng Rivalta dơng tính và lợng protein trên 30g/l [ 54]. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi không khó nhng chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn: do lao, do ung th và một số nguyên nhân khác. Tỷ lệ tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 5% - 30% các trờng hợp [ 64]. Theo Sahn S.A (1998) nguyên nhân gây TDMP do ung th tại phổi chiếm 36% [ 59]. ở Việt Nam theo Hoàng Long Phát TDMP do ung th chiếm 34,8% [ 34]. Theo Hà Văn Nh (1989) trong 290 bệnh nhân TDMP có tới 78,6% là do lao [ 31]. Có nhiều phơng pháp xác định nguyên nhân nh: vi sinh học, sinh hóa DMP, tế bào học DMP, mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi [ 12], [19], [ 55]. Phơng pháp vi sinh để chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao nh soi tìm trực khuẩn kháng cồn - kháng toan hay phơng pháp nuôi cấy tìm trực khuẩn lao. Hiện nay áp dụng phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction) là phơng pháp chẩn đoán phân tử, trong việc chẩn đoán nguyên nhân do lao với u điểm là cho kết quả nhanh. Trong chẩn đoán TDMP do ung th bằng tế bào học( TBH) DMP chỉ đạt dơng tính 25% - 50% [ 45]. [...]... đoán nguyên nhân TDMP thanh tơ còn gặp nhiều khó khăn, để góp phần làm rõ thêm lâm sàng - cận lâm sàng và căn nguyên gây bệnh chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên gây bệnh của TDMP thanh tơ với 2 mục tiêu sau: 1- Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi thanh tơ 2- Nhận xét nguyên nhân gây bệnh của tràn dịch màng phổi. .. lan tràn bạch huyết ở nhu mô phổi - Di căn ung th vào màng phổi gây tổn thơng trực tiếp biểu hiện sự tăng sản của tế bào ung th thay thế lớp trung biểu mô màng phổi Lâm sàng thờng biểu hiện dịch máu và hay gặp tế bào ung th trong dịch màng phổi Ung th màng phổi nguyên phát (u trung biểu mô ác tính) có đặc điểm là kém biệt hoá về mô bệnh học, dịch màng phổi rất nhiều và tái phát nhanh, màu sắc có thể vàng... của trọng lực, áp lực vận chuyển dịch của mao mạch màng phổi tạng sẽ là -10 cmH20 Do vậy mao mạch màng phổi tạng có khuynh hớng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng Trong điều kiện sinh lý dịch thấm ra từ đầu mút mao mạch màng phổi thành đợc vào khoang màng phổi và hấp thu một phần ở mao mạch màng phổi tạng Còn phần lớn đợc hấp thu qua bạch mạch ở lá thành [28],[52] Bình thờng dịch. .. với dịch màng phổi đôi khi có khó khăn, ngời ta phân biệt bằng dấu hiệu vòm hoành nghĩa là phân tích tơng quan giữa dịch và vòm hoành, dịch màng phổi khu trú ở ngoại vi của đỉnh vòm hoành và nhìn thấy ở sau vòm hoành bọc lấy vùng gan (khi tràn dịch bên gan), còn là dịch cổ chớng thì khu trú ở giữa chu vi của vòm hoành, tỷ trọng dịch màng phổi cao hơn dịch màng bụng [42] + Tràn dịch màng phổi một bên... 3 chiều có nhiều u điểm cho ta xác định vị trí tính chất của dịch màng phổi Ngoài ra còn cho phép xác định tổn thơng phức tạp của phổi hoặc màng phổi đặc biệt tràn dịch số lợng ít mà X - quang thờng không nhìn thấy đợc Triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ theo căn nguyên gây TDMP thanh tơ, tuy nhiên bệnh nhân thờng có các biểu hiện: ho, đau tức ngực, khó thở, hội chứng 3 giảm (rung thanh giảm, gõ đục,... trong một nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ dơng tính của AFB trong đờm bằng phơng pháp nhuộm soi trực tiếp là 3,16% [38] 1.4.2 Tính chất dịch màng phổi Dịch màng phổi thanh tơ là dịch tiết có phản ứng Rivalta dơng tính và lợng protein trên 30g/l Theo Light (1998) dịch tiết có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau đây [54] - Tỷ lệ protein dịch màng phổi / protein máu lớn hơn 0,5 - Nồng độ LDH dịch màng phổi cao... đờng di căn của ung th đến màng phổi theo hai cách: - Viêm bạch mạch ung th dới màng phổi có đặc điểm lan tràn các mạch bạch huyết dới màng phổi, trong khi lớp trung biểu mô màng phổi không bị xâm nhập Viêm bạch mạch dới màng phổi là biểu hiện lan tràn ung th vú, ống tiêu hoá, tuyến giáp Lâm sàng thấy TDMP nhiều, tái phát nhanh, trên phim Xquang phổi thẳng thấy hình ảnh lới cả 2 bên trờng phổi biểu... phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Gồm 100 bệnh nhân TDMP thanh tơ đợc điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01- 2010 đến 8 - 2010 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Các tiêu chuẩn để chẩn đoán TDMP thanh tơ - X - quang phổi, CLVT ngực hoặc siêu âm màng phổi có hình ảnh TDMP - Chọc dò màng phổi có dịch - Tính chất dịch là dịch tiết có phản ứng Rivalta dơng tính và lợng... trung tính 30 40 g/l - Tràn mủ màng phổi: Chọc hút dịch màng phổi có mủ đặc hoặc vàng đục 27 Xét nghiệm tế bào học chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính - Trn mỏu mng phi - Bệnh phổi do lao, ung th và nguyên nhân khác mà không có TDMP 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang tiến cứu 2.2.2 Phơng pháp thu thập thông tin Tất cả bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu đợc thu thập dữ... chanh hay là dịch máu 10 1.2.2 Nguyên nhân do lao - TDMP do lao đã đợc Laennec mô tả từ lâu Năm 1907 Kelsh Wailard lần đầu tiên tìm thấy BK trong dịch màng phổi - Cơ chế bệnh sinh của tràn dịch màng phổi do lao theo Turiaf J và CS (1975) có hai giả thuyết: + Giả thuyết thứ nhất cho rằng TDMP do lao là hậu quả trực khuẩn lao đi vào khoang màng phổi, giả thuyết này dựa vào cấy dịch màng phổi tìm thấy . sàng, cận lâm sàng và căn nguyên gây bệnh của TDMP thanh tơ với 2 mục tiêu sau: 1- Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi thanh tơ. 2- Nhận xét nguyên nhân gây bệnh. đoán nguyên nhân TDMP thanh tơ còn gặp nhiều khó khăn, để góp phần làm rõ thêm lâm sàng - cận lâm sàng và căn nguyên gây bệnh chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, . nghề nghiệp 56 4.2. Bàn về căn nguyên gây bệnh của TDMP thanh tơ 56 4.3. Bàn về lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP thanh tơ 57 4.3.1. Lâm sàng 57 4.3.2. Cận lâm sàng 59 Kết luận 72 Tài liệu