2.2.2. Ph−ơng pháp thu thập thông tin
Tất cả bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu đ−ợc thu thập dữ kiện theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
* Hỏi bệnh
- Tuổi - Giới - Địa chỉ
- Ngày vào viện - Lý do vào viện
* Các dấu hiệu về lâm sàng
+ Triệu chứng toàn thân
- Cơ thể mệt mỏi gầy sỳt cõn.
- Thân nhiệt chia theo các mức độ sau
• Không sốt: ≤ 37,5 0 C.
• Sốt nhẹ: 37,60 < t0 ≤ 380C.
• Sốt vừa: 3801 ≤ t0 < 390C.
• Sốt cao: ≥ 390C.
+ Triệu chứng cơ năng
- Đau tức ngực.
- Ho khan, ho khạc đờm hoặc máu.
+ triệu chứng thực thể.
- Lồng ngực vồng lên - Lồng ngực bình th−ờng.
- Lồng ngực xẹp.
- Hội chứng 3 giảm: rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm.
* Cận lâm sàng.
+ Xét nghiệm máu
- Công thức máu: hồng cầu, hematocrit, huyết sắc tố, số l−ợng bạch cầu, thành phần bạch cầu và số l−ợng tiểu cầu.
- Máu đông, máu chảy, tốc độ máu lắng (mm) 1h, 2h. - Đông máu cơ bản.
- Hoá sinh máu: điện giải đồ, ure, creatinin, glucose
+ Xét nghiệm đờm.
- Ph−ơng pháp lấy đờm:
1. Súc miệng bằng n−ớc sạch tr−ớc khi khạc đờm. 2. Hít sâu, thở mạnh.
3. Ho sâu khạc mạnh từ trong lồng ngực, khạc nhiều lần 4. Nhổ đờm vào lọ đủ 2 ml hoặc nhiều hơn.
5. Không lấy n−ớc bọt hoặc n−ớc mũi. 6. Đóng lắp lọ đờm.
7. Đặt lọ đờm vào nơi quy định tr−ớc 7h 30phút sáng.
- Nuôi cấy định danh vi khuẩn, AFB 3 lần, PCR - BK, cấy MGIT. + Xét nghiệm phản ứng Mantoux:
Tiêm trong da mặt tr−ớc cẳng tay 10IU Tuberculin PPD đọc kết quả sau 72 giờ.
- Âm tính đ−ờng kính sẩn <10mm.
- D−ơng tính nhẹ đ−ờng kính sẩn từ 10 - 15 mm.
- D−ơng tính trung bình đ−ờng kính sẩn từ 16 - 20 mm. - D−ơng tính mạnh đ−ờng kính sẩn trên 20 mm.
+ Xét nghiệm DMP:
- Sinh hóa: phản ứng Rivalta, định l−ợng protein. - Xét nghiệm tế bào học:
• Có tế bào ung th− chẩn đoán TDMP do ung th−.
• Có nhiều lympho bào nghĩ đến do lao. - PCR - BK, cấy MGIT.
- Xét nghiệm MBH qua STMP: tổn thương nang lao điển hình →
do lao, tổn th−ơng tế bào ác tính → do ung th−. + Sinh thiết hạch, nội soi màng phổi nếu có. + Đo chức năng thông khí, điện tâm đồ.
* Xquang phổi phổi thẳng
X – quang phổi đ−ợc chụp tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch mai. + TDMP tự do: mờ góc s−ờn hoành, có đ−ờng cong Damoiseau. + TDMP khu trú: đám mờ của dịch ở vị trí bất kỳ.
+ TDMP vách hoá thành các ổ, có dầy dính: ranh giới giữa vùng mờ và vùng lành không rõ ràng, không có đ−ờng cong Damoiseau.
+ Tổn th−ơng nhu mô phối hợp thâm nhiễm, hang lao… + Hình ảnh u phổi và di căn thả bóng, huỷ x−ơng s−ờn…
* Siêu âm màng phổi
Siêu âm MP đ−ợc thực hiện tại phòng siêu âm khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.
Thăm khám siêu âm ở các bình diện khác nhau: t− thế bệnh nhân nằm, ngồi. Lần l−ợt thăm khám các vị trí: vùng đáy phổi, thành ngực tr−ớc, sau và bên.
Nhận xét và ghi chép về các dấu hiệu siêu âm.
+ Hình ảnh TDMP tự do: ổ trống âm hình liềm phía trên cơ hoành khi bệnh nhân đ−ợc khám ở t− thế nằm ngửa.
+ Hình ảnh TDMP có vách ngăn: nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc các ổ th−a âm có hình dạng và kích th−ớc khác nhau, ngăn cách giữa các ổ dịch là các vách (thể hiện là các dải tăng âm nằm trong khoang màng phổi).
+ Hình ảnh TDMP khu trú: ổ trống âm hoặc th−a âm thành mỏng hay dầy nằm ở các vị trí bất kỳ, ít thay đổi khi bệnh nhân chuyển t− thế.
+ Hình ảnh dầy dính màng phổi khi thấy đ−ờng tăng âm màng phổi dầy >3mm. Không thấy ổ trống âm và không thấy sự tr−ợt của hai đ−ờng tăng âm màng phổi khi thở.
* Chụp cắt lớp vi tính phổi
Bệnh nhân đ−ợc chụp cắt lớp vi tinh phổi tại khoa chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Bạch Mai.
* Kỹ thuật chụp CLVT
+ Máy chụp CLVT Siemens Emosion. + Chuẩn bị bệnh nhân tr−ớc chụp.
- Những bệnh nhân có chỉ định chụp CLVT sẽ đ−ợc tiến hành hỏi bệnh sử và khám lâm sàng tỷ mỉ, đ−ợc làm xét nghiệm th−ờng quy đầy đủ.
- Giải thích cho bệnh nhân hợp tác.
- Hỏi kỹ tiền sử dị ứng nếu có phải dự phòng dị ứng thuốc cản quang tiêm tr−ớc khi tiêm thuốc cản quang cho bệnh nhân 1 ống solumedrol hoặc depersolon (tiêm tĩnh mạch chậm)
- Tháo bỏ các vật dụng bằng kim loại và vật ép có tính chất cản quang ở vùng định chụp.
- Đ−a bệnh nhân lên bàn máy và cố định .
Khi có tình trạng phản ứng thuốc cản quang gây hạ huyết áp phải xử lý khẩn tr−ơng và theo dõi sát.
* Tiến hành chụp: chụp CLVT tr−ớc và sau tiêm thuốc cản quang. Trong thời gian chụp, bệnh nhân phải hít sâu, nín thở, hai tay để vòng lên đầu trong thời gian thực hiện lớp cắt.
* Các lớp cắt liên tiếp cách nhau 10mm, đôi khi cắt lớp mỏng hơn. Kết quả của chụp CLVT:
- Hình ảnh TDMP. - Hình ảnh xẹp phổi.
- Xẹp phổi thuỳ d−ới trái hoặc thuỳ trên trái. - Xẹp phổi thụ động d−ới TDMP.
- Xẹp phổi hình tròn...
- Dấu hiệu tổn th−ơng thành ngực.
- Dấu hiệu huỷ x−ơng đòn hoặc x−ơng s−ờn.
- Hình ảnh hạch rốn phổi, hạch trung thất cùng bên hoặc khác bên tổn th−ơng.
- Hình ảnh dày màng phổi, mảng vôi hoá màng phổi. - Hình ảnh u phổi, u màng phổi.
- Độ dày lớp dịch.
Tất cả cận lâm sàng đ−ợc khai thác trong bệnh án khi vào viện cùng với sự theo dõi diễn diến lâm sàng hàng ngày.
+ Các bệnh đã mắc tr−ớc khi vào viện. + Tuyến tr−ớc chẩn đoán nguyên nhân.
+ Tiền sử bệnh tại phổi nh− COPD, áp xe phổi, TKMP, TDMP, giãn phế quản, u ở phổi ....
+ Tiền sử bệnh ngoài phổi và yếu tố liên quan nh− đái tháo đ−ờng, xơ gan, tăng HA...
+ Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, thời gian hút, tính chỉ số bao/ năm. - Cách qui đổi thuốc lá sợi, thuốc lào:
1g thuốc sợi = 1 điếu thuốc lá 5 điếu thuốc lào = 1 điếu thuốc lá
Nh− vậy 100 gam thuốc lào t−ơng đ−ơng 100 điếu thuốc lá
- Khai thác số l−ợng thuốc hút (tính ra số bao) trung bình trong một ngày của từng giai đoạn (bao/ngày).
- Số bao/ ngày x số năm hút = số bao/năm theo từng giai đoạn nếu việc hút thuốc lá không liên tục và có lúc bỏ thuốc.
- Tiếp đến cộng tổng số bao năm của các giai đoạn để tính số bao năm chung.
2.2.3. Ph−ơng pháp xử lý số liệu.
Số liệu thu thập đ−ợc xử lý trên máy tính bằng ch−ơng trình phần mềm
SPSS 16.0 với các thuật toán thống kê y học.
2.2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Các thông tin thu đ−ợc của đối t−ợng chỉ nhằm mục đích nghiên cứu
Ch−ơng 3
Kết quả nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu từ 1 - 2010 đến 8 - 2010 tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi đã tiến hành thu thập đ−ợc 100 bệnh nhân có chẩn đoán TDMP thanh tơ điều trị nội trú không có bệnh nhân nào bị loại khỏi nghiên cứu phù hợp với tiêu chuẩn đ−a ra nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt
ngang.
3.1. Đặc điểm của đối t−ợng nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới
Nam Nữ Tổng Giới Tuổi n % n % n % < 20 6 9,4 0 0 6 6,0 21 – 30 20 31,2 15 41,7 35 35 31 – 40 8 12,5 7 19,4 15 15 41 – 50 10 15,6 2 5,6 12 12 51 – 60 4 6,2 3 8,3 7 7 ≥ 61 16 25 9 25 25 25 Tổng 64 100 36 100 100 100
Nhận xét:
- Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 16 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 86 tuổi. - Độ tuổi gặp nhiều nhất là 21- 30 chiếm 35%. Tiếp đến là độ tuổi trên 60 chiếm 25%.
- Tuổi trung bình: 42,90 ± 20,82
- Trong số 100 bệnh nhân có 64 bệnh nhân nam và 36 bệnh nhân nữ tỷ lệ nam so với nữ gần gấp 2 lần.
Khác biệt giữa nam và nữ có ý nghĩa thống kê với p = 0,035 < 0,05.
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp
Nam Nữ Tổng số Giới Nghề nghiệp n % n % n % Làm ruộng 27 42,2 14 38,9 41 41 Tự do 9 14,1 11 30,6 20 20 Cán bộ 13 20,3 5 13,9 18 18
Học sinh, sinh viên 9 14,1 4 11,1 13 13
Công nhân 5 7,8 1 2,8 6 6
Tổng 64 100 36 100 100 100
Nhận xét:
TDMP theo nghề nghiệp gặp ở tất cả các ngành nghề nh−ng có sự phân bố không đều ở các nghề:
- 41/100 bệnh nhân làm ruộng chiếm tỉ lệ cao nhất 41%, trong đó tỷ lệ nam so với nữ = 2/1.
- 20/100 bệnh nhân làm nghề tự do chiếm 20%, trong đó tỷ lệ nam so với nữ là nh− nhau.
- Các nghề khác nh− học sinh, sinh viên, cán bộ, cán bộ h−u số bệnh nhân chiếm tỷ lệ thấp nh−ng về giới thì tỷ lệ nam nhiều hơn so với nữ.
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến TDMP thanh tơ
Các yếu tố nguy cơ n %
Hút thuốc lá, lào 39 81,25
Tiếp xúc hoá chất 1 2,08
Bệnh kèm theo 8 16,67
Tổng 48 100
Nhận xét:
Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy:
+ 48/100 bệnh nhân có yếu tố nguy cơ liên quan đến tràn dịch màng phổi, 52 bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh.
- 39/48 bệnh nhân tiếp xúc trực tiếp với thuốc lá chiếm 81,25%.
- 8/48 bệnh nhân liên quan các bệnh kèm theo nh− tăng HA, đái tháo đ−ờng, suy thận ... chiếm 16,67%.
- Chỉ có 1 tr−ờng hợp tiếp xúc hóa chất chiếm 2,08%.
3.2. Nguyên nhân
Nhận xét:
- Nguyên nhân do lao: có 77/100 bệnh nhân chiếm tỉ lệ cao nhất 77,0% th−ờng gặp ở nhóm trẻ tuổi từ 21 – 40.
- Do ung th−: có 9/100 bệnh nhân chiếm 9,0% th−ờng gặp ở nhóm cao tuổi trên 60 tuổi.
- Do các nguyên nhân khác chủ yếu viêm mạn tính: có 14/100 bệnh nhân chiếm 14% phân bố đều ở các nhóm tuổi.
Bảng 3.5. Chẩn đoán xác định về căn nguyên TDMP theo giới
Lao K NN khác Tổng CĐ Giới n % n % n % n (%) Nam 47 47 6 6 11 11 64 64 Nữ 30 30 3 3 3 3 36 36 Nhận xét:
Trong 100 bệnh nhân có 64 bệnh nhân nam, có 36 bệnh nhân nữ. CĐ Nhóm tuổi Lao K NN khác Tổng < 20 5 0 1 6 21 – 30 33 0 2 35 31 – 40 11 2 2 15 41 – 50 8 0 4 12 51 – 60 4 1 2 7 ≥ 61 16 6 3 25 Tổng 77 9 14 100
- Do lao: có 77 bệnh nhân trong đó 47bệnh nhân nam chiếm 61%, 30 bệnh nhân nữ chiếm 39%.
- Do ung th−: có 9 bệnh nhân trong đó 6 bệnh nhân nam chiếm 66,7%, 3 bệnh nhân nữ chiếm 33,3%.
- Do nguyên nhân khác: có 14 bệnh nhân trong đó 11 bệnh nhân nam chiếm 78,6%, 3 bệnh nhân nữ chiếm 21,4%.
3.3. Lâm sàng và cận lâm sàng 3.3.1. Lâm sàng 3.3.1. Lâm sàng
Bảng 3.6. Diễn biến bệnh theo nguyên nhân(n =100)
Lao K NN khác Tổng CĐ Diễn biến n % n % n % n % > 1 tuần 7 9,1 0 0 0 0 7 7 1 tuần 64 83,2 6 66,7 13 92,8 83 83 > 2 tuần 6 7,8 3 33,3 1 7,1 10 10 Nhận xét:
- 83/100 bệnh nhân chiếm 83% có diễn biến bệnh trong thời gian 1 - 2 tuần, trong đó do lao có 64 bệnh nhân.
- Số bệnh nhân diễn biến < 1 tuần và trên 2 tuần chiếm tỷ lệ thấp.
Nhận xét:
+ Triệu chứng mệt mỏi gày sút cân gặp ở tất cả các nguyên nhân. - Trong đó do ung th−, tất cả các bệnh nhân (9/9) đều mệt mỏi, gầy sút. - Do lao có 35/77 bệnh nhân lao chiếm 45,5 %.
- Do nguyên nhân khác chủ yếu do viêm có 5/14 bệnh nhân chiếm 35,7% số bệnh nhân viêm.
+ Về nhiệt độ:
- ở nhóm bệnh nhân do lao chủ yếu gặp ở nhiệt độ từ nhẹ và trung bình có 50/77 bệnh nhân chiếm 65%.
- ở nhóm bệnh do ung th− th−ờng không có sốt
- ở nhóm bệnh do nguyên nhân khác th−ờng gặp sốt nhẹ và vừa có 8/14 bệnh nhân chiếm 57,1%.
- Nhiệt độ trung bình là: 37,4 ± 0,78.
Bảng 3.8. Triệu chứng cơ năng (n=100)
Lao K NNkhác CĐ Triệu chứng n =77 % n = 9 % n =14 % Mệt mỏi,gầy sút 35 45,5 9 100 5 35,7 < 37 26 33,8 7 77,8 6 42,9 37,1- 38 34 44,2 2 22,2 3 21,4 38,1- 39 16 20,8 0 0 5 35,7 Nhiệt độ (°C) >39 1 1,3 0 0 0 0
Lao K NN khác CĐ Cơ năng n % n % n % Ho 55 71,4 8 88,9 11 78,6 Khó thở 51 66,2 8 88,9 11 78,6 Tức ngực 63 81,8 9 100 13 92,9 Nhận xét:
Triệu chứng ho, khó thở và đau ngực gặp ở tất cả các nguyên nhân TDMP thanh tơ đây cũng chính là nguyên nhân chính để bệnh nhân đến khám bệnh.
- Đau tức ngực: do ung th− có 9/9 bệnh nhân, do lao có 63/77 bệnh nhân, do nguyên nhân khác có 13/14 bệnh nhân.
- Ho: th−ờng gặp do lao có 55/77 bệnh nhân, do ung th− có 8/9 bệnh nhân, do nguyên nhân khác 11/14 bệnh nhân.
- Khó thở: do lao có 51/77 bệnh nhân, do ung th− có 8/9 bệnh nhân, do nguyên nhân khác 11/14 bệnh nhân.
Bảng 3.9.Triệu chứng thực thể (n=100). Lao K NN khác Tổng CĐ Triệu chứng n % n % N % n % HC 3 giảm 77 100 9 100 14 100 100 100 Vồng 3 3,9 4 44,4 0 0 7 7 BT 71 92,2 5 55,6 13 92,9 89 89 Lồng ngực Xẹp 3 3,9 0 0 1 7,1 4 4
Nhận xét:
+ Hội chứng 3 giảm gặp ở tất cả trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu 100%. + Khám lồng ngực thấy: - 89/100 bệnh nhân có lồng ngực bình th−ờng chiếm 89,0%. Trong đó: Do lao có 71 bệnh nhân. Do ung th− có 5 bệnh nhân.
Nguyên nhân khác có 13 bệnh nhân.
- 4/100 bệnh nhân có lồng ngực xẹp chiếm 4,0%. 3.3.2. Cận lâm sàng Bảng 3.10. Kết quả phản ứng Mantoux Lao K NN khác Tổng CĐ Mantoux n % n % n % n % Âm tính (mm) 24 31,2 9 100 13 92,9 46 46 10-14 34 44,2 0 0 1 7,1 35 35 15-19 15 19,4 0 0 0 0 15 15 D−ơng tính (mm) >20 4 5,2 0 0 0 0 4 4 Nhận xét:
+ Phản ứng Mantoux âm tính ở nhóm nguyên nhân do ung th− và do nguyên nhân khác gặp nhiều hơn nhóm nguyên nhân do lao.
+ Phản ứng Mantoux d−ơng tính: 54/100 bệnh nhân chủ yếu gặp ở nhóm nguyên nhân do lao có 53 bệnh nhân chiếm 53%.
- D−ơng tính (+) có 34/77 BN chiếm 44,2% do lao - D−ơng tính (++) có 15/77 BN chiếm 19,4% do lao - D−ơng tính (+++) có 4/77 BN chiếm 5,2% do lao
Bảng 3.11. Kết quả công thức máu
Lao K NN khác Tổng CĐ Chỉ số n % n % n % n % < 4 2 2,6 0 0 1 7,1 3 3 4 - 10 59 76,6 8 88,9 8 57,1 75 75 BC (G/L) > 10 16 20,8 1 11,1 5 35,7 22 22 < 45 2 2,6 1 11,2 2 14,3 5 5 45 - 75 64 83,1 4 44,4 10 71,4 78 78 N(%) > 75 11 14,3 4 44,4 2 14,3 17 17 < 25% 63 81,8 8 88,9 8 57,1 79 79 25 - 45 13 16,9 0 0 5 35,7 18 18 L (%) > 45 1 1,3 1 11,1 1 7,1 3 3 Nhận xét:
Trong kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy:
Số l−ợng bạch cầu từ 4 - 10 chiếm tỷ lệ cao nhất (75%).