4.3.1. Lâm sàng
4.3.1.1. Triệu chứng toàn thân
- Do lao
Nguyễn Đình Kim và cộng sự (1991) khi nghiên cứu 356 bệnh nhân TDMP do lao thấy 81% có sốt [21].
Phạm Thị Hòa Mỹ, Nguyễn Ngọc Hùng (1994) sốt vừa và nhẹ gặp 82% tr−ờng hợp trong đó chủ yếu sốt về chiều chiếm 88% [30].
Trần Văn Sáu (1996) gặp 92% bệnh nhân sốt [38], Vũ Thị Hạnh (2001) gặp 81,1% tr−ờng hợp sốt trong đó sốt về chiều chiếm 71% [10]. Đặng Hùng Minh (2002) gặp 86,2% trong đó sốt nhẹ và vừa chiếm 68,9% [27], Theo Tr−ơng Huy H−ng (2004) sốt gặp 75,6% trong đó sốt về chiều chiếm 57,8% [14].
Nghiên cứu của chúng tôi thấy 66,3% bệnh nhân có sốt trong đó sốt nhẹ và vừa chiếm 65% chỉ có một tr−ờng hợp sốt cao.
Theo Richard W Light (2001) thì phần lớn bệnh nhân sốt, nh−ng nhiệt độ bình th−ờng cũng không loại trừ chẩn đoán qua một nghiên cứu thấy có 7/49 bệnh nhân không sốt [55].
- Do ung th−
Th−ờng bệnh nhân không sốt có chăng thì chỉ sốt nhẹ chiếm 22,2% phù hợp kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả theo Hà Văn Nh− TDMP do ung th− sốt chiếm 21,2% [31], Trần Văn Sáu (1996) sốt chiếm 27,2% [38].
Triệu chứng mệt mỏi gầy sút do ung th− chiếm cao nhất.
4.3.1.2. Triệu chứng cơ năng
Phạm Thị Hòa Mỹ, Nguyễn Ngọc Hùng (1994) qua nghiên cứu thấy đau ngực gặp 100%, ho 91% trong đó ho khan chiếm 70% [30].
Theo Trần Văn Sáu (1996) đau ngực gặp 100% khó thở gặp 95% ho gặp 89% [38].
Theo Tr−ơng Huy H−ng (2004) nghiên cứu 45 bệnh nhân thấy: đau ngực gặp 95,6%, ho gặp 91,1% và khó thở gặp 82,2% [14].
Theo Trịnh Thị H−ơng (2003) thấy khó thở gặp 78,2%, đau ngực76,7%, ho khan 46,8%, ho có đờm 27,8% [17].
Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân của chúng tôi nhận thấy
Đau ngực 100% bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán do ung th− th−ờng đau âm ỉ bệnh nhân có cảm giác tức nặng ở một vùng ngực và đau tăng dần dùng thuốc giảm đau không đỡ, trong lao đau ngựcchiếm 81,8%.
Khó thở không chỉ xuất hiện khi l−ợng dịch nhiều mà còn phụ thuộc vào sự xuất hiện của DMP. Đau ngực cũng làm cho bệnh nhân khó thở.Trong lao khó thở chiếm 66,2% trong ung th− chiếm 88,9%, trong nguyên nhân khác chiếm 78,6%.
Kết quả này cũng t−ơng tự với kết quả của nhiều tác giả trên.
4.3.1.3. Triệu chứng thực thể
Về triệu chứng thực thể của TDMP theo nhiều tác giả thấy th−ờng gặp lồng ngực mất cân đối, rì rào phế nang giảm hoặc mất gõ đục, rung thanh giảm…
Nghiên cứu của chúng tôi thấy 100% các tr−ờng hợp có hội chứng 3 giảm. Kết quả này cũng t−ơng tự nh− kết quả của Trần Văn Sáu (1996) và Tr−ơng Huy H−ng (2004) cũng gặp 100% tr−ờng hợp. Tuy nhiên đây cũng là triệu chứng giúp gợi ý chẩn đoán bệnh.
Dấu hiệu lồng ngực chủ yếu gặp lồng ngực bình th−ờng chiếm 89% tất cả các nguyên nhân cũng t−ơng tự nh− kết quả của Lê Thị Thanh Mai (2003) [26].
4.3.2. Cận lâm sàng
4.3.2.1. Phản ứng Mantoux
Chúng tôi nhận thấy rằng phản ứng Mantoux âm tính gặp ở nhóm nguyên nhân do ung th− và do nguyên nhân khác chủ yếu do viêm nhiều hơn nhóm nguyên nhân do lao phù hợp với kết quả của Đỗ Châu Hùng (1995) phản ứng Mantoux âm tính trong TDMP do ung th− có độ nhạy 80% và độ đặc hiệu là 71% [11].
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì phản ứng Mantoux d−ơng tính ở nhóm TDMP do lao có 53/77 bệnh nhân gặp 68,8%, kết quả này cũng t−ơng tự nh− kết quả của Nguyễn Ngọc Hùng (1996) gặp 67,3% do lao [12] và Nguyễn Xuân Triều (1994) thấy 67% phản ứng d−ơng tính do lao [45].
Theo Hà Văn Nh− (1989) có 82,3% bệnh nhân TDMP do lao có phản ứng d−ơng tính, còn theo Hoàng Minh và Trần Văn Sáu (1995) tỷ lệ này gặp 97,81% [29].
Phản ứng Mantoux là một phản ứng miễn dịch không đặc hiệu, nó không có giá trị chẩn đoán xác định mà chỉ có giá trị gợi ý đến nguyên nhân do lao, đối với những ng−ời trẻ tuổi mà phản ứng d−ơng tính mạnh hoặc những bệnh nhân tr−ớc đây có phản ứng âm tính mà bây gìơ thấy d−ơng tính thì rất có giá trị quyết định đến điều tri theo h−ớng lao.
4.3.2.2. Công thức máu và tốc độ máu lắng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Công thức máu:
Trong nghiên cứu của chúng tôi số l−ợng bạch cầu bình th−ờng chiếm cao nhất trong các nhóm nguyên nhân.
Số l−ợng bạch cầu trên 10 G/L của nguyên nhân do lao và ung th− có tỷ lệ thấp. Kết quả này cũng t−ơng tự nh− nghiên cứu của Đỗ Châu Hùng (1994), theo Phạm Thị Hòa Mỹ số l−ợng bạch cầu bình th−ờng chiếm 88% các tr−ờng hợp do lao [30].
Trong chẩn đoán nguyên nhân do viêm thì bạch cầu ở máu ngoại vi trên 10 G/L chiếm 35,7%.
+ Về tốc độ máu lắng
Theo nghiên cứu của chúng tôi thấy:
- Tốc độ máu lắng sau 1h tăng trên 30 mm ở TDMP do lao chiếm 75,4%, do ung th− chiếm 44,4% do nguyên nhân viêm chiếm 78,5%, giá trị trung bình của tốc độ máu lắng sau1 h: 44,48 ± 21,59 mm
- Với tốc độ máu lắng sau 2 h tăng trên 30 mm ở TDMP do lao 97,4% do ung th− 88,9% và nguyên nhân khác 92,9%, giá trị trung bình của tốc độ máu lắng sau 2h: 62,63 ± 20,39 mm.
Kết quả này t−ơng tự nh− Trịnh Thị H−ơng (2003) thấy máu lắng sau 1h trên 30 mm do lao là 76% [17].
Hoàng Minh và Trần Văn Sáu (1995) thấy tốc độ máu lắng sau 1h trên 30 mm do lao là 89,12% [29].
Đặng Hùng Minh (2002) thấy tốc độ máu lắng sau1h trên 30 mm là 82,8% [27].
Phạm Thị Hòa Mỹ (1994) máu lắng sau 1h > 30 mm gặp 93% [30].
4.3.2.3 AFB trong dịch màng phổi
Xét nghiệm chẩn đoán vi sinh tìm trực khuẩn lao trong dịch màng phổi có giá trị chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao.
Ph−ơng pháp soi trực tiếp với kỹ thuật nhuộm Ziehl- Neelsen tìm AFB trong dịch màng phổi là ph−ơng pháp thích hợp ở các n−ớc có thu nhập thấp là ph−ơng pháp đơn giản chi phí ít tốn kém, cho kết quả nhanh, tuy nhiên đây là ph−ơng pháp có hiệu quả thấp.
Theo Nguyễn Đình Kim và cộng sự (1991), Trần Văn Sáu (1996) nhận thấy nhuộm soi trực tiếp tìm AFB trong DMP cho kết quả âm tính 100% [21;38].
Ngô Quý Châu (2003) thấy xét nghiệm vi sinh DMP không phát hiên đ−ợc tr−ờng hợp nào AFB d−ơng tính với ph−ơng pháp nhuộm soi trực tiếp [3].
Qua nghiên cứu của chúng tôi thấy ở 100 BN đều đ−ợc xét nghiệm DMP tìm AFB đều cho kết quả âm tính 100% kết quả này t−ơng tự. nh− nghiên cứu trên.
43.2.4. Phản ứng Rivalta và protein trong DMP
Trong nghiên cứu chúng tôi thấy phản ứng Rivalta d−ơng tính 100% các tr−ờng hợp.
Định l−ợng Protein > 30g/l cũng gặp 100% ở tất cả các nguyên nhân. Nồng độ Protein DMP trung bình là: 48,01 ± 9,89 g/l.
Theo Hoàng Minh và Trần Văn Sáu (1995) có 86,96% bệnh nhân TDMP do lao có phản ứng Rivalta d−ơng tính, có Protein > 30 g/l và có 13,4% Rivalta d−ơng tính nh−ng Protein DMP < 30g/l [29].
Theo Nguyễn Xuân Triều (1991) qua phân tích 30 tr−ờng hợp thấy tất cả đều có phản ứng Rivalta d−ơng tính và protein >30g/l [44].
Theo Đặng Hùng Minh (2002) nhận thấy phản ứng Rivalta d−ơng tính 100% còn Protein DMP nhận thấy có 4,3% (2 bệnh nhân) có Protein <30g/l [27].
Phản ứng Rivalta tuy không đặc hiệu cho một loại nguyên nhân TDMP nào nh−ng lại có giá trị gợi ý đó là dịch thấm hay dịch tiết. Tuy nhiêm để kết luận dịch thấm hay dịch tiết cần làm thêm xét nghiệm nh− Protein, LDH DMP trên lâm sàng th−ờng kết hợp giữa Rivalta và Protein dịch màng phổi.
Theo Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử D−ơng (1999) [20], sở dĩ Protein <30g/l nh−ng phản ứng Rivalta d−ơng tính là do trong thành phần DMP có một loại Protein đặc biệt quyết định tạo ra kết tủa trong phản ứng Rivalta hoặc trong DMP không đ−ợc vô khuẩn.
4.3.2.5 Bàn về kết quả xét ngiệm PCR – BK DMP
Theo kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy: 17/100 BN có PCR - BK d−ơng tính những bệnh nhân này đều đ−ợc chẩn đoán nguyên nhân do lao chiếm 22,1% trong tổng số lao.
Tuy nhiên độ nhậy thấp nên phát hiện kháng nguyên Mycobacterium tubeculois còn hạn chế.
Theo Hoàng Thị Ph−ợng (1999) độ nhạy của phản ứng là 73,3%, độ đặc hiệu là 100% [36]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo Đặng Hùng Minh (2002) độ nhạy của phản ứng là 37,9% và độ đặc hiệu là 100% [27].
Theo Trịnh Thị H−ơng (2003) có 16,2% bệnh nhân TDMP có PCR - BK DMP d−ơng tính trong đó có 11/32 bệnh nhân TDMP do lao có kết quả d−ơng tính chiếm 34,3% [17].
Đây là xét nghiệm có độ nhạy cao hơn so với ph−ơng pháp tìm vi khuẩn bằng soi kính hoặc nuôi cấy.
−u điểm của ph−ơng pháp này là cho kết quả nhanh tuy nhiên có một số hạn chế nh− không cho biết vi khuẩn lao còn sống hay đã chết. D−ơng tính giả do nhiễm vi khuẩn từ ngoài vào, âm tính giả do trong bệnh phẩm có chất ức chế ADN polymerase, hoặc có một tỷ lệ nhỏ Mycobacterium tuberculosis trong phân tử.
Kết quả của chúng tôi cùng t−ơng tự nh− một số tác giả trên.
4.3.2.6. Bàn về tế bào học dịch màng phổi
Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy thành phần dịch màng phổi chủ yếu là lympho bào tiếp đến là tế bào trung biểu mô, bạch cấu đa nhân trung tính thoái hóa, tế bào viêm và tế bào ung th−.
+ Đối với xét nghiệm TBH TDMP nguyên nhân do lao
Qua bảng 3.18 nhận thấy chẩn đoán nguyên nhân do lao có 60/77 bệnh nhân xét nghiệm TBH có lympho bào trong DMP chiếm 77,9%.
Nh− vậy tế bào lympho rất quan trọng nếu tỷ lệ lympho bào >70% kết hợp phản ứng Mantoux d−ơng tính rất gợi ý chẩn đoán nguyên nhân do lao.
Theo Bùi Xuân Tám (1999) [40] và Nguyễn Xuân Triều (1994) [45] chỉ số lympho bào >70% trong TDMP do lao có độ nhạy là 61% và độ đặc hiệu là 63% lớn hơn TDMP do ung th− với độ nhạy 37% và độ đặc hiêu 39%.
Có 8/77 bệnh nhân có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá chiếm 10,4% những bệnh nhân này triệu chứng nh− sốt 38-39°C, trên phim CLVT có hình ảnh đám mờ và đều đ−ợc điều trị bằng kháng sinh thông th−ờng tr−ớc khi đến viện.
+ Đối với xét nghiệm TBH TDMP nguyên nhân do ung th−
Xét nghiệm để tìm tế bào ung th− DMP đối với bệnh nhân nghi ngờ TDMP do ung th− là rất quan trọng, theo Tô Kiều Dung và cộng sự (2001) tìm thấy tế bào ung th− trong DMP đạt 27,5% [8] .
Theo Nguyễn Ngọc Hùng thì độ nhạy là 53,9% [12], Nguyễn Xuân Triều là 35% [46].
Theo Hoàng Đình Cầu (2000) thấy tỷ lệ d−ơng tính tế bào ung th− từ 20- 25% [2].
Đặng Hùng Minh (2002) có 7,1% có tế bào ung th− trong dịch màng phổi [27].
Trịnh Thị H−ơng (2003) tìm thấy TB ung th− trong DMP là 23,8% [17]. Kết quả thu đ−ợc theo bảng 3.19 nhận thấy có tế bào ung th− là 7/9 bệnh nhân chiếm 77,8% trong tổng số bệnh nhân ung th−.
4.3.2.7. Bàn về mô bệnh học trong STMP
+ Đối với mô bệnh học TDMP do lao
Trong tổng số 77 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán nguyên nhân do lao thì mô bệnh học xác định đ−ợc 69 tr−ờng hợp chiếm 89,6% có nang lao điển hình trung tâm là chất hoại tử bắt màu toan, xung quanh là tế bào bán liên và tế bào khổng lồ Langghans, xen kẽ là các lympho bào và tế bào xơ.
Ngoài ra còn gặp 8 tr−ờng hợp đ−ợc mô bệnh học có tổn th−ơng viêm mạn tính các xét nghiệm khác nghĩ nhiều đến nguyên nhân do lao nh− xét
nghiệm PCR - BK dịch màng phổi có 5 tr−ờng hợp, cấy MGIT có 3 tr−ờng hợp.
Theo Germouty. J và cộng sự (1972) khi STMP 132 bệnh nhân gặp tỷ lệ d−ơng tính giả 0,36% [66].
Theo Nguyễn Ngọc Hùng (1996) với STMP để chẩn đoán nguyên nhân do lao gặp 6,7% nang lao điển hình và 93,3% nang lao không điển hình tỷ lệ thấy nang lao điển hình của chúng tôi cao hơn là vì bệnh nhân đến sớm và làm sinh thiết màng phổi sớm khi có điều kiện, th−ờng trong 1 tuần khi bị bệnh và ch−a đ−ợc điều trị lao đã STMP nên các tổn th−ơng ch−a biến đổi nhiều và ch−a đến giai đoạn thoái lui của bệnh.
Nhận định trên cũng phù hợp với Bùi Xuân Tám (1999) cho rằng với nguyên nhân do lao thì STMP càng sớm càng tốt sẽ giúp chẩn đoán hiệu quả cao hơn [39].
Theo Đặng Hùng Minh (2002) thấy 59% tr−ờng hợp có nang lao điển hình [27].
+ Týp mô bệnh học TDMP do ung th−
Với các bệnh nhân TDMP do ung th− đ−ợc chẩn đoán bằng STMP đã xác định đ−ợc 7 tr−ờng hợp là ung th− trong đó:
Có 5 tr−ờng hợp ung th− biểu mô tuyến. Có 1 truờng hợp ung th− biểu mô tế bào nhỏ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Có 1 tr−ờng hợp ung th− biểu mô vảy không sừng hóa.
Theo Đặng Hùng Minh (2002) khi STMP xác đinh đ−ợc 19,1% là do ung th− và cũng đã định dạng đ−ợc typ [27].
Theo Chrétien J (1990) thì có tới 90% ung th− màng phổi là do di căn của ung th− từ phổi hoặc di căn ngoài phổi vào và u trung biểu mô ác tính chỉ gặp 2-5% [65].
Theo Nguyễn Xuân Triều (1994) trong nghiên cứu STMP phân loại mô bệnh học xác định đ−ợc 77% các típ ung th−, 23% ung th− không phân loại mô bệnh đ−ợc [45].
Nh− vậy, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ phân loại mô bệnh học của ung th− trong nghiên cứu này thấp hơn so với các tác giả có lẽ do số mẫu của chúng tôi ch−a nhiều.
Theo Trịnh Thị H−ơng (2003) khi STMP xác định đ−ợc 23,4% là ung th− [17].
4.3.2.8. Bàn vế hình ảnh siêu âm màng phổi
Theo bảng 3.21 nhận thấy TDMP tự do có 78/100 bệnh nhân chiếm cao nhất (78%) trong đó do lao có 62/77 bệnh nhân chiếm 80%, tiếp đến do nguyên nhân khác có 11/14 bệnh nhân chiếm 78,6%.
Số BN tràn dịch khu trú và vách hóa chiếm tỷ lệ thấp có 22/100 bệnh nhân chiếm 22% nếu không có siêu âm để xác định đúng vị trí ổ dịch thì sẽ khó tiến hành STMP trên những bệnh nhân này.
Nhờ có siêu âm xác định chính xác hình dáng ổ dịch, đo đ−ợc kích th−ớc ổ dịch, khoảng cách từ lá thành đến lá tạng tránh đ−ợc các tai biến sinh thiết khi chỉ dựa và lâm sàng hay X - quang nh− chọc không trúng ổ dịch, sinh thiết vào lá tạng gây tràn khí màng phổi,hoặc chọc vào ổ dịch có kích th−ớc nhỏ không đủ dịch để STMP.
Ngoài ra siêu âm giúp tránh các mạch máu gian s−ờn để khi sinh thiết không gây chẩy máu nhiều vào khoang màng phổi.
Trong nghiên cứu chúng tôi gặp các hình ảnh siêu âm sau: ổ trống âm hoàn toàn, các ổ âm vang không đều xen kẽ các dải tăng âm (ổ có vách ngăn) không gặp tr−ờng hợp nào có hình ảnh u màng phổi.
Theo Nguyễn Văn Bản (1999) nếu chọc DMP khu trú dựa vào Xquang và lâm sàng thì độ nhạy 28% còn nếu chọc dịch dựa vào h−ớng dẫn của siêu âm thì độ nhạy 97,4%[1].
Theo Targhetta A.R và CS (1992) chọc hút DMP trong tr−ờng hợp TDMP khu trú d−ới h−ớng dẫn của siêu âm có kết quả chính xác tới 93% [67]
Theo Đặng Hùng Minh (2002) qua nghiên cứu 29 bệnh nhân do lao thấy 31% TDMP tự do, 17,2% TDMP khu trú [27], theo Trịnh Thị H−ơng (2003) có 63,7% TDMP tự do và 36,3% TDMP khu trú và vách hóa [17].
4.3.2.9. Bàn vế hình ảnh X - quang phổi chuẩn
+ Vị trí TDMP
Theo Nguyễn Đình Kim và cộng sự (1991) nghiên cứu 356 bệnh nhân nhận thấy TDMP bên phải chiếm tỷ lệ 50%, TDMP bên trái chiếm 46% và TDMP 2 bên chiếm 4% [21].
Đặng Hùng Minh (2002) nhận thấy TDMP bên phải chiếm 55,2% và TDMP bên trái chiếm 44,8% [27].
Valdes L và cộng sự (1998) nghiên cứu 254 bệnh nhân TDMP do lao nhận thấy TDMP bên phải chiếm tỷ lệ 55,9%, TDMP bên trái chiếm 42,5% và 2 bên chiếm 1,6% [63].
Follador EC và cộng sự (1991) nhận thấy TDMP 1 bên gặp 43/44 tr−ờng hợp chiếm 97,7% [50]. Theo Baud D (1995) TDMP do lao th−ờng 1 bên mức độ trung bình [63].
Theo Tr−ơng Duy H−ng (2004) nhận thấy 26/45 bệnh nhân TDMP bên phải chiếm 57,8%, 19/45 bệnh nhân TDMP bên trái chiếm 42,8% [14]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy TDMP bên phải có 55/100 bệnh nhân chiếm 55%, TDMP bên trái có 36/100 bệnh nhân chiếm 36% và TDMP 2 bên có 9 bệnh nhân chiếm 9% cùng t−ơng tự nh− kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trên.
+ Mức độ TDMP
Theo Bùi Xuân Tám (2001) cho rằng nếu X - quang phổi chuẩn chỉ nhìn