ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp được chia thành nhóm nguyên phát và thứ phát. Tăng huyết áp nguyên phát ch iếm 90-95% các trường hợp và các yếu tố liên quan nó vẫn chưa được biết. Tăng huyết áp thứ phát hiếm gặp hơn, chiếm 5-10% các trường hợp. Trong đó, hẹp động mạch thận là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất. Hẹp động mạch thận được định nghĩa dựa vào tỷ lệ phần trăm đường kính đoạn động mạch thận hẹp nhất so với đường kính đoạn động mạch thận tham chiếu. Theo Hiệp hội Đ iện quang Hoa Kỳ, được coi là hẹp động mạch thận khi tỷ lệ này ≥ 50% và hẹp có ý nghĩa kh i tỷ lệ ≥ 70% [85]. Tăng huyết áp do hẹp động mạch thận ch ỉ chiếm khoảng 2% ở nhóm bệnh nhân nguy cơ tim mạch thấp nhưng ch iếm tới 40% ở nhóm nguy cơ t im mạch cao và là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong [84]. Khoảng 90% trường hợp hẹp động mạch thận là do nguyên nhân xơ vữa [84]. Mức độ hẹp động mạch thận tăng nhanh nếu bệnh nhân có hẹp động mạch thận được phát hiện trước đó. Ngh iên cứu của Zier ler, RE cho thấy, sau 3 năm có 7% trường hợp hẹp < 60% đường kính động mạch t hận sẽ tắc hoàn toàn, tr ong kh i rất hiếm gặp ở những trường hợp động mạch thận bình t hường [150]. Hậu quả lâm sàng của hẹp động mạch thận bao gồm khó khăn trong k iểm soát huyết áp, suy thận t iến tr iển hoặc các bất thường liên quan đến t im [84], [126]. Có ba phương pháp điều trị hẹp động mạch thận: nội khoa, ngoại khoa và can thiệp nội mạch. Điều trị nộ khoa là phương pháp điều trị nền cho tất cả bệnh nhân hẹp động mạch thận [78]. Tuy nhiên, các biến chứng do thuốc có thể gặp như tăng K+ máu [17], hoặc suy thận cấp [91], [132], nhất là khi có hẹp nặng động mạch thận hai bên. Phương pháp phẫu thuật hiện nay ít được chỉ định do sự phát triển của phương pháp can thiệp qua da [63]. Những bệnh nhân hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ, nong bằng bóng là b iện pháp điều tr ị cho kết quả tốt [54], [61]. Đối với những trường hợp hẹp động mạch thận có triệu chứng do xơ vữa, đặt stent là sự chọn hợp lý nhất [87]. Đặt stent động mạch thận tốt hơn so với nong bóng đơn thuần, đặc biệt với tổn thương hẹp lỗ vào [61]. Trước đây, stent động mạch thận được thiết kế trên hệ thống dây dẫn đường có đường kính lớn hơn (0,035 inch) và thiết diện thành stent dày hơn. Hiện nay, stent động mạch thận có thành mỏng hơn, được đưa qua hệ thống dây dẫn 0,014 inch giúp giảm các biến chứng cũng như tăng tỷ lệ thành công của phương pháp can thiệp động mạch thận qua da [146]. Ở Việt Nam, một số trung tâm can thiệp lớn ở các bệnh viện như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 … đã tiến hành can thiệp động mạch thận khoảng từ năm 2006. Một số tác giả đã báo cáo kết quả bước đầu [11], [13]. Tuy nhiên, còn nhiều sự không thống nhất về hiệu quả của phương pháp này trong kiểm soát huyết áp cũng như các biến chứng ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận. Vì vậy, chúng tôi tiến hành ngh iên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận bằng phương pháp can thiệp qua da” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc đi ểm l âm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm tổn thương về hình thái học động mạch thận ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận được chỉ định can thiệp qua da. 2. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch thận qua da ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận trong 6 tháng.
BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒ NG VIỆN NGHIÊN CỨ U KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀ NG 108 LÊ VĂN CƯỜNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP QUA DA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 ĐẶ T VẤN Đ Ề Tăng huyết áp chia thành nhóm nguyên phát thứ phát Tăng huyết áp nguyên phát ch iếm 90-95% trường hợp yếu tố liên quan chưa biết Tăng huyết áp thứ phát gặp hơn, chiếm 510% trường hợp Trong đó, hẹp động mạch thận nguyên nhân thường gặp Hẹp động mạch thận định nghĩa dựa vào tỷ lệ phần trăm đường kính đoạn động mạch thận hẹp so v ới đường kính đoạn động mạch thận tham chiếu Theo Hiệp hội Đ iện quang Ho a Kỳ, coi hẹp động mạch thận tỷ lệ ≥ 50% hẹp có ý nghĩa kh i tỷ lệ ≥ 70% [85] Tăng huyết áp hẹp độ ng mạch thận ch ỉ chiếm khoảng 2% nhóm b ệnh nh ân nguy tim mạch thấp ch iếm tới 0% nhóm nguy t im mạch cao nguy ên nh ân gây tăng t ỷ lệ tử von g [84] Khoảng 90% trường hợp hẹp động m ạch thận d o ngu yên nhân x vữa [ 84] Mức độ h ẹp đ ộng m ạch thận t ăng nh anh b ệnh nhân có hẹp đ ộng m ạch thận phát h iện trước Ngh iên cứu Zier ler, RE cho th ấy, sau năm có 7% trường hợp hẹp < 60% đường kính độn g mạch t hận tắc h oàn toàn, tr ong k h i g ặp trư ờng h ợp đ ộng m ạch thận bình t hường [1 50] Hậu lâm sàng hẹp động m ạch thận b ao gồm khó kh ăn k iểm soát h uyết áp, suy thận t iến tr iển bất thường liên qu an đến t im [84], [126] Có ba phương pháp điều trị hẹp động mạch thận: nội khoa, ngoại khoa can thiệp nộ i mạch Điều trị nộ i khoa phương pháp điều tr ị cho tất bệnh nhân h ẹp động m ạch thận [78] Tuy nhiên, biến chứng thuốc gặp tăng K+ máu [17], suy thận cấp [91], [132], có hẹp nặng động mạch thận hai bên Phương pháp phẫu thuật h iện n ay định phát triển c phương pháp can thiệp qua da [63] Những bệnh nhân hẹp động mạch thận lo ạn sản xơ cơ, nong bóng b iện pháp điều tr ị cho kết tốt [54], [61] Đối với trường hợp hẹp động mạch thận có triệu chứng xơ vữa, đặt stent chọn hợp lý [87] Đặt stent động mạch thận tốt so với nong bóng đ ơn thuần, đặc biệt v ới tổn thương hẹp lỗ vào [61] Trước đây, stent động mạch thận thiết kế hệ thống dây dẫn đường có đường kính lớn (0,035 inch) thiết diện thành stent dày Hiện nay, stent động mạch thận có thành mỏng hơn, đưa qua hệ thống dây dẫn 0,014 inch giúp giảm biến chứng tăng tỷ lệ thành công phương pháp can thiệp động mạch thận qua da [146] Ở Việt Nam, số trung tâm can thiệp lớn bệnh viện Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh v iện Ch ợ Rẫy, Bệnh v iện Trung ương Quân đội 108 … tiến hành can thiệp động mạch thận khoảng từ năm 2006 Một số tác giả báo cáo kết bước đầu [11], [13] Tuy nhiên, nhiều không thống hiệu phương pháp kiểm soát huyết áp biến chứng bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận Vì vậy, tiến hành ngh iên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điề u trị bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận phương pháp can thiệp qua da” với mục tiêu: Khảo sát đ ặc ểm l âm sàng, cận lâm sà ng đặc điểm tổn thư ơng hình thái học động mạ ch thậ n b ệnh nhâ n tăng hu yết p có h ẹp động mạch thậ n định ca n thiệp qu a da Đánh giá kết can thiệp động mạch thận qua da bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận tháng CHƯƠ NG TỔ NG Q UA N 1.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh THA hẹp động mạch thận 1.1.1 Dịch tễ hẹp động mạch thận Hẹp động mạch thận (ĐMT) xơ vữa (hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch) bệnh tương đố i phổ b iến, mảng xơ vữa xuất ph át từ động mạch chủ kéo dài vào lỗ Đ MT [138] Ở bệnh nhân tăng huyết áp (THA), hẹp ĐMT chiếm khoảng 3% đến 5% [8], [14] Tỷ lệ hẹp ĐMT chiếm 49% người có huyết áp bình thường 77% trường hợp THA 50 tuổi giải phẫu tử thi [30] Tuổi yếu tố dự đoán kh ả h ẹp ĐMT [29] Nghiên cứu Coen, G 269 bệnh nhân THA và/hoặc suy thận (không bệnh nhu mô thận), tỷ lệ hẹp ≥ 50% đường kính Đ MT nhóm tuổi 50-59, 60-69, ≥ 70 tuổi 11%, 18% 23% [32] Nghiên cứu Tanemoto, M cộng 546 bệnh nhân T HA Nhật Bản nh ận thấy tuổ i trung bình bệnh nhân hẹp ĐMT cao h ơn có ý ngh ĩa thống kê so với nhóm không h ẹp (67,7 ± 10,8 so với 60,2 ± 10,8, p < 0,001) [125] Hẹp Đ MT thư ờng gặp nhóm b ệnh nhân có nguy cao, bệnh nhân T HA kh ó k iểm soát, b ệnh nhân hẹp độ ng m ạch vành ho ặc bệnh động mạch ngoại b iên [29] Trong ng h iên cứu Dav is, RP 434 b ệnh nhân trưởng thành T HA n hận th có 32% số trường hợp có hẹp đáng kể Đ MT hầu hết trường hợp khó k iểm soát h uyết áp [37] Rih al CS nhận t hấy 37,1% bệnh nh ân h ẹp Đ MT có h ẹp ≥ 50% đường kính động mạch vành ( ĐMV) [99] Trong kh i đó, hẹp Đ MT chiếm 59% bệnh nhân có bệnh độn g mạch ngoại b iên [63] Ở Việt Nam, trường hợp hẹp Đ MT đầu t iên phát h iện năm 1963 [3] Năm 1977, Đặng Văn Ấn báo cáo trường hợp T HA h ẹp ĐMT phương pháp chụp ĐMT chọn lọc máy X quang chụp hàng loạt [3] Về tỷ lệ hẹp Đ MT, theo Hà Văn Ng ạc, chiếm 4,7% trường hợp THA đ iều trị t ại Bệnh viện Bạch Mai [3] 1.1.2 Nguyên nhân hẹp động mạch thận Xơ vữa nguy ên nhân 90% trường hợp hẹp ĐMT người trưởng thành [30], [50] Tổn thương xơ vữa gây hẹp ĐMT xảy bên hai bên [87] Khi lòng động mạch bị hẹp làm giảm tưới máu tới thận dẫn đến phản ứng tăng tiết renin gây T HA THA lại thúc đẩy xơ vữa tạo thành vòng xoắn bệnh lý đẩy nhanh người bệnh đến biến chứng nguy hiểm [94] Do vậy, hẹp ĐMT xơ vữa thường gặp người cao tuổi kèm bệnh lý đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh ĐMV mạch máu ngoại biên Hình 1.1 Hẹp lỗ vào động mạch thận trái xơ vữa [33] Loạn sản xơ chiếm khoảng 10% trường hợp hẹp ĐMT [30], [54] Tổn thương ĐMT trường hợp thường đoạn th ân, rốn thận, nhánh tận c ĐMT hẹp hai bên Nữ giới chiếm tỷ lệ cao nam thường gặp người trẻ tuổi Dựa vào tổn thương mô bệnh học, loạn sản xơ ĐMT phân chia thành loạn sản nộ i mạc, trung mạc ngoại mạc [54] Trong đó, nhóm trung mạc lại chia thành nhóm: loạn sản trung mạc (medial f ibroplasia) thường gặp lâm sàng (chiếm 85%) với hình ảnh đặc trưng “chuỗ i tràng hạt”, lo ạn sản nội mạc ngoại mạc gặp Hình 1.2 Hình ảnh hẹp động mạch thận loạn sản xơ Chuỗi “tràng hạt” loạn sản xơ lớp trung mạc (hình trái) [124] Nguyên nhân hẹp Đ MT g ặp bệnh Takayashu, xơ hoá sau phúc mạc bóc tách nội mạc từ động mạch chủ lan vào ĐMT [1], [63] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp hẹp động mạch thận 1.1.3.1 Mô hình thực nghiệm gây tăng huyết áp hẹp động m ạch thận Nghiên cứu chế THA hẹp Đ MT Goldblatt cs tiến hành thực nghiệm kẹp b ên hai b ên Đ MT từ năm 1930 [86] Có cách khác gây THA thực nghiệm kẹp ĐMT với c lip, bao gồm mô hình K – C (2 thận – clip), K – 1C (1 thận – clip) K – 2C (2 thận – clip) [112] Trong mô hình thực nghiệm 2K – 1C, giảm áp lực tưới máu thận kẹp clip bên, thận đố i b ên bình thường Thực nghiệm K – C, cặp c lip Đ MT bên, thận đối bên cắt bỏ Đối với mô hình 2K – 2C, kẹp clip hai Đ MT Qua mô hình này, THA pha sớm (2 – tuần) pha muộn (9 tuần) nghiên cứu đưa giả thiết chế THA hẹp ĐMT người (sơ đồ 1.1) Tuy nhiên, chế THA người có hay hẹp ĐMT phức tạp bao gồm: hoạt hóa hệ thần kinh g iao cảm, não bộ, hoạt hóa mạch oxygen, bất thường đàn hồi lớp nội mạc, tổn thương nhu mô thận THA th iếu máu thận [62] Nghiên cứu lâm sàng cho thấy bệnh nhân hẹp ĐMT mà có THA không thiếu máu thận, có chứng mức độ hoạt hóa ren in g iống với nhóm THA hẹp ĐMT có tỷ lệ thấp cải thiện HA sau tái tưới máu ĐMT [127] Có thể giải thích bệnh nhân có hẹp ĐM thận không gây thiếu máu thận kèm THA tiên phát THA bệnh nhu mô thận – tuần – tuần P II P III (pha trung gian) (pha muộn) P I (pha sớm) P hụ thuộc renin Renin Th ể tích h u y ết tươn g P hụ thuộc thể tích Reni n Angiote nsin Ald o Renin steron Th ể tích h u y ết tươn g Renin Angiotensin Ald o steron Tăng huyết áp Sơ đồ 1.1 Các chế khác THA hẹp động mạch thận [149] THA theo mô hình 2K – 1C chia làm giai đoạn: pha I (pha sớm) sau – tuần; pha II (pha trung gian), xuất – tuần pha III (pha muộn) xuất THA sau kẹp động mạch thận từ tuần thứ Pha I II có đặc điểm THA phụ thuộc renin có tăng nồng độ renin máu Pha III THA phụ thuộc thể tích, nồng độ renin máu trở bình thường, THA tiếp diễn tăng thể tích máu vai trò hệ renin – angiotensin – aldosterone chỗ H A T T (m m H Ban đầu Thời gian (t uần) Biểu đồ 1.1 Thay đổi huyết áp tâm thu với mô hình THA 2K – 1C [112] Mô hình 2K – 1C (hẹp ĐMT bên) thỏ thực clip b ằng bạc v ới kíc h thước khác c ặp ĐMT b ên không đụng chạm vào ĐMT đối bên Biểu đồ 1.1 mô tả thay đổi huyết áp thời gian 16 tuần tiến hành thực nghiệm HATT tăng dần 10 tuần đầu sau giảm nh ẹ tuần t iếp theo Tuy nh iên, mức độ THA phụ thuộc vào nh iều + + yếu tố kích thước loại clip, vị trí kẹp ĐMT, tỷ lệ Na /K thức ăn nước uống … Trong hẹp ĐMT bên này, renin tiết từ thận có hẹp động mạch kích thích t iết aldosterone từ tuyến thượng thận [127] Aldosterone gây giữ muối nước Mặt khác, thận bên đối diện đáp ứng với tăng th ể tích huyết tương (lợi tiểu áp lực) cách tăng tiết ren in gây vòng xoáy THA phụ thuộc angiotensin Giảm tưới máu thận T ăng hệ reninangiotensin T ăng tưới máu thận Giảm hệ renin-angiotensin T ăng tiết Na+ (lợi tiểu áp lực) T ăng renin T ăng angiotensin T ăng aldosterone T HA phụ thuộc angiotensin II Sơ đồ 1.2 Cơ chế THA hẹp động mạch thận bên [127] Trong mô hình 1K – 1C 2K – C (hẹp ĐMT hai bên), thận đối bên phẫu thuật cắt bỏ THA thường nặng trường hợp thận đối bên cắt bỏ tuần trước cặp ĐMT clip [112] Hơn nữa, T HA mô hình xảy nhanh so với mô hình 2K – 1C Trong trường hợp hẹp này, chế ban đầu tương tự hẹp bên Khi ĐMT đối bên bị hẹp, tượng lợi n iệu áp lực, tải thể tích dẫn tới g iảm t iết renin gây THA phụ thuộc thể tích [127] Cơ chế THA phụ thuộc thể tích c huyển thành phụ thuộc angiotensin giảm thể tích Điều tr ị lợi tiểu tích cực gây giảm thể tích trì tiết renin (THA kháng lợi t iểu) Hẹp hai bên Hẹp ĐMT Giảm tưới máu thận T ăng hệ renin-angiotensin, T ăng renin Rối loạn tiết muối nước T ăng angiotensin, T ăng aldosterone Ức chế renin-angiotensin Angiotensin II thấp bình thường Quá tải thể tích T HA Sơ đồ 1.3 Cơ chế THA hẹp động mạch thận hai bên [127] 1.1.3.2 Vai trò hệ renin – angiotensin - aldosteron Hẹp Đ MT dẫn đến g iảm dòng máu tới thận bên b ị hẹp làm cho áp lực tiểu động mạch đến cầu thận bị giảm, kích thích tế bào cạnh cầu thận tăng sản xuất renin làm tăng ren in lưu hành máu [29], [49], [127] Renin có tác dụng chuyển angiotensinogen (là protein huyết có nguồn gốc từ gan) thành ang iotensin I Dưới t ác dụng men chuyển (converting enzyme) có mao mạch phổi, angiotensin I chuyển thành angiotensin II có nhiều tác dụng gây THA [127]: Trên mạch máu: co tiểu động mạch sát mao mạch Kích thích lớp cầu lớp vỏ thượng thận tiết aldosteron Kích thích trực tiếp lên ống thận làm tăng tái hấp thu Na+ Kích thích vùng não thất IV (postrema) vùng có tế bào nhậy cảm với tác dụng angiotensin II, làm tăng trương lực mạch máu tăng sức cản ngoại vi dẫn đến THA Kích thích cúc tận thần kinh giao cảm tăng tiết noradrenalin Động mạch can thiệp: Phải Vị trí can thiệp: Lỗ vào Trái Cả hai bên Thân Đường vào: Động mạch đùi phải trái Động mạch quay phải trái Dây dẫn can thiệp: 0.014 0.018 Số lượng……….cái Bóng nong: Kích thước …………mm Áp lực nong:………… atm Stent: Kích thước:……….mm Áp lực lên bóng:……atm Kỹ thuật: Nong bóng đơn Stent trực tiếp Nong bóng + Stent Số lượng cản quang:…………ml Thời gian thực thủ thuật:…….phút Thời gian chiếu tia: ……….phút Đánh giá kết quả: Thành công kỹ thuật: Không có Thành công lâm sàng: Không có Thất bại: Không có Nguyên nhân thất bại: Nong bóng Đưa w ire Đưa stent Khác…………………………………………………………… Biến chứng: Tử vong Tách động mạch chủ Tụ máu vị trí đường vào huyết c ần truyền máu Tách ĐMT Suy thận cấp đường kính……cm Xuất huyết ổn bụng Số lượng………đơn v ị Đau hông lưng Xuất Biến c hứng khác: ………………………………………………………………………… TỬ VO NG TRO NG THỜI GIAN THEO DÕI Không có Thời điểm :……… tháng Nguyên nhân tử vong:……………………………………………………… Hà Nội, ngày…… tháng…… năm………… NGƯỜI NHẬ P DỮ LIỆU VÀO BỆNH Á N MẪ U MỤC LỤC ĐẶ T VẤN Đ Ề CHƯƠ NG TỔ NG QUA N 1.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh THA hẹp động mạch thận 1.1.1 Dịch tễ hẹp động mạch thận 1.1.2 Nguyên nhân hẹp động mạch thận 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp hẹp động mạch thận 1.2 Chẩn đoán hẹp động mạch thận 11 1.2.1 Lâm sàng 11 1.2.2 Cận lâm sàng 12 1.3 Điều trị hẹp động mạch thận 21 1.3.1 Điều trị nội khoa 21 1.3.2 Phẫu thuật 23 1.3.3 Can thiệp động mạch thận qua da 25 1.4 Ng h iên cứu tr ong ngo ài nước v ề đ iều tr ị h ẹp độ ng m ạch th ận 28 1.4.1 Một số ngh iên cứu g iới 28 1.4.2 Một số nghiên cứu Việt Nam 33 CHƯƠ NG ĐỐI TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN CỨ U 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.1.3 Thời gian địa đ iểm nghiên c ứu 36 2.2 Phương pháp nghiên cứu .36 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .36 2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu 36 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 36 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu .38 2.2.5 Kỹ thuật khống chế sai số 55 2.2.6 Xử lý số liệu .55 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 56 CHƯƠ NG KẾT Q UẢ NGHIÊN CỨ U 58 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 58 3.1.1 Đặc điểm nhân trắc 58 3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 61 3.2 Lâm sàng cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 62 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 62 3.2.2 Cận lâm sàng 67 3.3 Kết can thiệp động mạch thận qua da 72 3.3.1 Các thông số liên quan đến kỹ thuật can thiệp 72 3.3.2 Kết sớm sau can thiệp 76 3.3.3 Kết theo dõi dọc theo thời gian 78 CHƯƠ NG BÀN LUẬ N 92 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 92 4.1.1 Đặc điểm nhân trắc 92 4.1.2 Đặc điểm tiền sử .93 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 95 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 95 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 99 4.3 Kết can thiệp động mạch thận qua da 102 4.3.1 Về kỹ thuật can thiệp động mạch thận 102 4.3.2 Kết sớm sau can thiệp động mạch thận 105 4.3.3 Kết theo dõi dọc sau can thiệp động mạch thận 109 KẾT LUẬN 127 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 127 1.1 Đặc điểm lâm sàng 127 1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 127 Kết can thiệp động mạch thận qua da 128 2.1 Tỷ lệ thành công biến chứng sớm 128 2.2 Theo dõi sau can thiệp tháng 128 KI ẾN NGHỊ 129 TÀI LI ỆU THA M KHẢO DANH SÁC H BỆNH NHÂ N NGHIÊN CỨ U DANH MỤC BẢ NG Trang Bảng 2.1 Thuốc hạ huyết áp tính theo liều sở 40 Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp Hội Tim mạch học Việt Nam .52 Bảng 3.1 Tỷ lệ giới nhóm nghiên cứu .58 Bảng 3.2 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 59 Bảng 3.3 Phân nhóm tuổi theo giới nhóm nghiên cứu .59 Bảng 3.4 Chỉ số khối thể nhóm nghiên cứu 60 Bảng 3.5 Tiền sử nhóm nghiên cứu 61 Bảng 3.6 Các triệu chứng nhóm nghiên cứu 62 Bảng 3.7 Đặc điểm huyết động nhóm nghiên cứu 63 Bảng 3.8 Đặc điểm số huyết áp trước can thiệp 64 Bảng 3.9 Đặc điểm tuổi phát tăng huyết áp 64 Bảng 10 Đặc điểm thời gian tăng huyết áp 65 Bảng 3.11 Đặc điểm huốc hạ huyết áp nhóm nghiên cứu 66 Bảng 3.12 Các xét nghiệm nhóm nghiên cứu 67 + Bảng 3.13 Tỷ lệ hạ nồng độ K máu nhóm nghiên cứu .68 Bảng 3.14 Các thông số siêu âm Doppler động mạch thận 69 Bảng 3.15 Đặc điểm tổn thương động mạch thận DSA .71 Bảng 3.16 Các thông số dây dẫn, bóng stent .74 Bảng 3.17 Các kỹ thuật can thiệp động mạch thận 75 Bảng 3.18 Số lượng thuốc cản quang sử dụng can thiệp 76 Bảng 19 Tỷ lệ thành công giải phẫu thủ thuật .76 Bảng 3.20 Các biến chứng sớm sau can thiệp 77 DANH MỤC BẢ NG Trang Bảng 21 Thay đổi số huyết áp số thuốc hạ huyết áp sau can thiệp 79 Bảng 3.22 Thay đổi huyết áp theo mức độ huyết áp trước can thiệp 80 Bảng 3.23 Liên quan tuổi, giới tỷ lệ cải thiện huyết áp 82 Bảng 3.24 Liên quan g iữa thông số huyết áp trước can thiệp tỷ lệ cải thiện huyết áp 82 Bảng 3.25 Mố i liên qu an g iữa bên hẹp Đ MT, ĐTĐ protein n iệu v ới tỷ lệ cải thiện huyết áp 83 Bảng 3.26 Mối liên quan g iữa nồng độ creatinin máu, MLCT, số RRI với tỷ lệ cải thiện huyết áp 84 Bảng 3.27 Mối liên quan g iữa nồng độ NT – ProBNP máu với tỷ lệ cải th iện huyết áp 84 Bảng 3.28 Sự thay đổi số creatinin sau can thiệp 85 Bảng 3.29 Tỷ lệ thay đổi creatinin sau tháng 85 Bảng 3.30 Liên quan tuổi giới với thay đổi nồng độ creatinin máu 86 Bảng 3.31 Liên quan g iữa ĐTĐ, protein niệu bên hẹp động mạch thận với thay đổi nồng độ creatinin máu 86 Bảng 3.32 Liên quan nồng độ creatin in máu, MLCT 87 c hỉ số RRI với thay đổi nồng độ creatinin máu .87 Bảng 3.33 Liên quan số huyết áp .88 với thay đổi nồng độ creatinin máu 88 Bảng 3.34 Liên quan g iữa nồng độ NT – Pro BNP máu v ới thay đổ i nồng độ creatinin máu .88 Bảng 3.35 Các yếu tố liên quan tới tái hẹp stent động mạch thận .90 Bảng 4.1 Tái hẹp stent động mạch thận/siêu âm Doppler tác giả 122 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1 Hẹp lỗ vào động mạch thận trái xơ vữa Hình 1.2 Hình ảnh hẹp động mạch thận loạn sản xơ Hình 1.3 Hình ảnh xạ hình thận .13 Hình 1.4 Hình ảnh động mạch thận phải trái siêu âm Doppler 14 Hì nh 1.5 Đo tốc độ đỉnh siêu âm Dop p ler động m ạch thận 16 Hình 1.6 Hình ảnh chụp cắt lớp đa dãy động mạch thận 17 Hình 1.7 Hình ảnh hẹp động mạch thận loạn sản xơ phim cộng hưởng từ 18 Hình 1.8 Hình ảnh hẹp động mạch thận xơ vữa CHT 19 Hình 1.9 Chụp không chọn lọc động mạch thận trước sau đặt stent 20 Hình 1.10 Góc xuất phát động mạch thận 20 Hình 1.11 Phẫu thuật bóc mảng xơ vữa động mạch thận 24 Hình 1.12 Bắc cầu động mạch thận từ đoạn động mạch chủ nhân tạo 25 Hình 1.13 Đặt stent động mạch thận với dụng cụ bảo vệ huyết khối 27 Hình 2.1 Máy DSA phòng can thiệp mạch 37 Hình 2.2 Dụng cụ sử dụng chụp can thiệp động mạch thận 38 Hình 2.3 Đường vào động mạch đùi động mạch cánh tay .43 Hình 2.4 Góc chụp động mạch thận thường qui nghiêng trái 20 độ 44 Hình 2.5 Đánh giá mức độ hẹp động mạch thận .45 Hình 2.6 Chọn ống thông can thiệp phù hợp với độ cong động mạch chủ 45 Hình 2.7 Can thiệp hẹp động mạch thận phải “No - touch technique” 46 DANH MỤC HÌNH Hình 2.8 Can thiệp động mạch thận “Telescoping technique” .47 Trang Hình 2.9 Can thiệp động mạch thận “Kissing balloon technique” 48 Hình 2.10 Kỹ thuật can thiệp động mạch thận qua đường động mạch đùi .50 Hình 3.1 Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch thận trái .69 Hình 3.2 Hình ảnh hẹp nặng, đồng tâm lỗ vào động mạch thận trái 70 Hình 3.3 Chụp can thiệp động mạch thận qua đường động mạch quay 73 Hình canmạch thiệp thận độngphải mạch thậncông qua đường động mạch Hình 3.5.3.4 ĐặtChụp stentvà động thành 77 DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Trang Sơ đồ 1.1 Các chế khác THA hẹp động mạch thận Biểu đồ 1.1 Thay đổi huyết áp tâm thu mô hình THA K – 1C Sơ đồ 1.2 Cơ chế THA hẹp động mạch thận bên Sơ đồ 1.3 Cơ chế THA hẹp động mạch thận hai bên Biểu đồ 1.2 Thay đổi HATT nồng độ renin máu mô hình 2K – 1C 10 Sơ đồ 1.4 Qui trình chẩn đoán hẹp động mạch thận 21 Sơ đồ 1.5 Qui trình điều trị THA hẹp động mạch thận 23 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .57 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới 58 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tuổi 60 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tiếng thổi động mạch thận 63 + Biểu đồ 3.4 Nồng độ K máu nhóm nghiên cứu 68 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ thận teo siêu âm 70 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ đường vào động mạch 72 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ “cải thiện huyết áp” sau tháng 81 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ tái hẹp stent sau tháng siêu âm Doppler .89 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ tử vong sau tháng can thiệp động mạch thận .91 CÁC CHỮ VIẾT T ẮT TRONG LUẬN ÁN Tiếng Việt CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp v i tính ĐMT : Động mạch thận ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Đái tháo đường HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương MLCT : Mức lọc cầu thận NMCT : Nhồi máu tim RLLM : Rối loạn lip id THA : máu Tăng huyết áp Tiếng Anh AHA : Amer ican Heart Association (Hội Tim mạch BMI : DSA : RRI : Hoa Kỳ) Body Mass Index (Chỉ số khối thể) Dig ital Subtraction Angiography (Chụp mạch số hóa xóa nền) Renal Resistance Index (Chỉ số sức cản động mạch thận) ... áp có hẹp động mạch thận Vì vậy, tiến hành ngh iên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điề u trị bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận phương pháp can thiệp qua. .. giá kết can thiệp động mạch thận qua da bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận tháng CHƯƠ NG TỔ NG Q UA N 1.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh THA hẹp động mạch thận 1.1.1 Dịch tễ hẹp động mạch. .. nặng động mạch thận hai bên Phương pháp phẫu thuật h iện n ay định phát triển c phương pháp can thiệp qua da [63] Những bệnh nhân hẹp động mạch thận lo ạn sản xơ cơ, nong bóng b iện pháp điều